Embolisationstherapie von Tumoren und vaskulären Läsionen des Gesichtsschädels und der Hirnbasis* Von L. H e ~ i s e urzd r /M. König Iiisliliil fiir
Hi~diologieiiiid Nuklt~iiriiirdi/iiid ~ : rIiulir-l'iiivc:rsilki Hoc.hurn iin
K n a p p s c ~ h i l r l s k r a n k ~ n h aI,angciidrccr ii~
Zusammenhssung Es wird über die Ziele und Ergebnisse d e r f.~rnbolisationstherapievon vaskulären Läsioiien und stark vaskularisierten 'l'umoren d e s Gesichtsschädels und der Hirnbasis bei 28 Patienten berichtet. Die Vorteile der Kathetertechnik gegenü bcr anderen Vrrfahren z u r Reduzierung d e r Tuniordurclibluturig sirid aufgrurid d e r Effektivität, Superselektivität und Wiederholbarkeit d e r Maßnahme evident, wie a n h a n d von Fallbeispielen gezeigt wird. Von 31 interventionellen Eingriffen w a r e n 27 erfolgreich, Komplikationen traten niir in einem Fall auf. Die Ernbolisation stark vaskularisierter Prozesse irn Bereich von Gesichtsschädel und Hirnbasis stellt ein s e h r effektives Behandlungsverfahren d a r bei Blutungskomplikationen und als präoperative Maßnahme zur Verbesserung der Operationsbedingiingen. Mögliche Risiken lassen sich durch eine subtile angiographische Diagnostik erkennen und weitgehend vermeiden. T h e r a p e u t i c a r t e r i a l embolization of t u m o r s a n d vascular lesions i n t h e m a x illofacialregion u l l-h a s -e--.-a n d-s k.-. P
P
Tlie article reports on goals a n d results of therapeutic embolization in a total of 2 8 patients witli vascular lesions of the skull base and maxillofacial region. Compared to other procediires of vascular occlusion the technique of arterial embolization offers crucial advantages, siiice, by using a microcatheter System under fluoroscopic control. it is m o r e effective a n d extremelv selective. In terins of the reduction of vascular degree, i7 oiit of 31 interventions w e r e classified a s "successful", with only one patient developing a complication. Therapeutic embolization is very useful in the treatment of liighly vascularized tumors arid vascular lesions of the inaxillofacial region a n d skull base, whether in cases of hemorrhagic complications o r a s a preoperative method to improve visiialization and complete tumor excision. A high degree of technical practice in the performance of superselective angiography is essential to reduce the risk of inadvertent embolization of unconcerned vessels.
Fortschr. Röntgenstr. 152,5 (1 990) 544-549 O Georg'i'hieme Verlag Stuttgart . New York
Stark vaskularisiertc: Prozesse d e s Gcsichtsschädels und d e r Hiriibasis bieteri häufig uriabhärigig von d e r histologischen Struktur besondere therapeutische Probleme. Die Tendenz zum lokal invasiven Wachstum und die starke intraoperativc Rlutiingsneigiing erschweren riicht sellen radikale operative MaBnahrnen, w a s die bekannte Hezidivhäufigkeit geraßreicher T u m o r e n erklärt. Andererseits sind Ulutungskomplikationen vaskulärer 1,äsionen. insbesondere bei Hämangiomen, mit akut lebensbedrohlichcm Vcrlaiif'bekannt (10, 11. 14, 17). Die präoperative Angiographit: mit anschließcndcr Embolisation d e r turnorversorgerideri GeTaße hat sich bei Härnangiomen, Angiofibromen und Glomustumoren b e w ä h r t urid die Möglichkeiten einer kurativen Therapie erweitert (16. 18). Rci inoperablen Prozessen oder bei Blutungskomplikationen bietet die Embolisation allein oder kombiniert mit aridereii Therapiestrategien die Möglichkeit einer palliativen oder eventuell auch kurativen Behandlung (1.19). Krankengut und Methode
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Von .Januar 1987 bis August 1989 wiirderi 28 Patieiiteii irn Alter von 16-80 Jahren (männlich 14, weiblich 14, L)urchschnittsaltcr 55 Jahre) mit stark vaskularisierten tuinorösen Prozessen bzw. AV-Mnlformationen des Cesichi.sschädels oder cler Hiriibasis dein Iiistitut iür Radiologie und Xuklearmedizin der Huhr-Universität Bochum im Knappschaftskrankcnhaus Langendreer zur Embolisation zugewieseii. L)ie mit einer Ausnahme bei nlleii Patienten durchgeführte Computertomogrnphie inil i . v . Kontrastrriittelgabe und die in einigen Fällen zusätzlich durchgeführte MH-Untersuchung brachten entscheidende Hinweise auf den Vaskiilarisationsgrnd der Prozesse. Zwei I'aticntcn wurden aulgruiid der Klinik iiiid des CT-Befundes als inoperabel eingestuft, so daß die Embolisation allein einem palliativen Ziel diente. Embolisationcn von Angiomen und Aneurysmen der Hirnarterieii sind i i i diese Arialyse nicht eiribezogen. Generell ging der eigentlichen Embolisationsbehandlung eine ausführliche angiographische Diagnostik in DSATechnik voraus. Unter Berücksichtiguiig von Wiederliolungs- bzw. Ergänz~ingseingriiieri wurden irisgesamt 31 Interventionen durchgeführt. ausnahmslos in Scldinger-Technik über einen trnnsfenioraleii Zugang. Das Eiiibolisationsrriaterial wurde überwiegend über ein Koaxialkathetersystem appliziert. bestehend aus einem 5F- oder 6F-AngiographickathctRr mit Sidewinder-ll- oder Hendhiinter-Konfiguratioii u n d aus eiriern Iririenkatheter vom Typ
H e r r n Prof. Ur. GerdEriedrnannzum 65. (;r:burtslnggewidiriet.
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(Lcitcr: Prof. Dr. L. I-leuscr)
Embolrsaironstheraptr uon Turnoreri urid ciaskular erz Lusroncn des Ges~chtsschadelsund der H ~ r n b n s ~ s
Fortschr Rontgenstr 152.5 545
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P -
INIK HUREER. NasopharyngealesAngiofibrom mlt Abb. 1 a-e arterieller VersorgungausAsten einer kraftigen A maxillaris (c--) (a)
17.10. V.
Emb.
Abb. 1 b
Tumorblush undvenöser Abstrom.
Abb. 1 C Nach EmbolisationVerschluß der Tumorgefäße unter Erhalt der Maxillarisäste.Spitze des Innenkatheters (4). Abb. 1d Kontrollangiographie 5 Tagespäter: partielle RekanalisationderTumorgefaße. Abb. 1e Nach erneuter Embolisation kompletter Verschluß der distalenA. maxillaris.
Tracker 18. tlicrmit w a r i n der Kegel eine weit distale. superseleklive Soridieruiig der Tiiiiiorgefaße möglich (Abb.4). Als Embolisationsmaterialien kamen Polyvinylalkoliol (Ivalon) oder Terbal m i t unlcrschiodlichcr Partikclgröße. Histoacryl gemischt mit Lipiodol u n d Plati~i-Miriispiralanzur Anwendung.
Ergebnisse Die 28 behandelten Patienten sind bezüglich der Art ihrer Tumoren und Gefaßprozesse in Tab. 1 auigeführt. Die Gruppe der Meningeome zeigte Tumorlokalisationen am l'entorium, an der Schädelbasis und im Bereich der Konvexität mit zum Teil erheblicher knöcherner Beteiligung. Sämtliche Hämangiome waren im (;esichtsschidel lokalisiert, die AV-Fistel betraf OrbitageCaße. Als große und stark vaskularisierte Weichteilprozesse mit ausgedehnten Destruktionen der Schädel kalotte imponierten die Metastasen und das Fibrosarkomrezidiv. Insgesamt vier Patienten wurden in1 Anschluß an die Embolisation nicht operiert; ein Patient mit einem Meningeom verweigerte die Zustimmung. Je ein Patient mit einem ausgedehnten Clomustumorrczidiv und
Tab. 1 Art der Tumoren und Gefaßprozesse bei 28durch Katheterembolisation behandelten Patienten.
1 Anzahl
Art der Lasion
Meningeome Hämangiome Glomustumoren(inkl. Rezidive) Angiofibrome Angiosarkom Fibrosarkom-Rezidiv Adenoid-zystischesKarzinom Metastasen AV-Fistel
18 4
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7 2 1 1 1 3 1
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mit einem Angiosarkom galten als inoperabel. Hier schloß sich eine Bestratilung bzw. eine kombinierte Radio-/Chemotherapie dem interventionellen Eingriff an. Der Patient mit der AV-Fistel der Orbita konnte kurativ mittels Embolisation behandelt werden, so daß sich die Operation eriibrigte. Bei 25 von 28 Patienten wurde das Ziel einer weitestgehenden bis kompletten Okklusion der pathologischeri Gefaße primär erreicht. Mehrfacheingriffe waren nur ausnahmsweise erforderlich, so daß insgesamt 31 Interventio-
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Fortschr Rontgenstr 15%5
L Heuser und M Konrg
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Abb.2a-d SelektivesA.-carotisexterna-Angiogrammmit Darstellung eines Unterkieferhämangiomsvom High-flow-Typ.Arterieller Zufluß uber die A. facialis (0)und A. alveolaris inferior ( 4 )(a).
Abb. 2 C Kontrollangiogramm nach Embolisation: kompletter Ver schluß des Hamangioms.
Abb.2d Computertomographische Darslelluna des Embolisations. materials in der~andibula(t -).
nen durchgeführt wurden. Unter Berücksichtigung eines ursprünglich erfolgreich behandelten Patienten mit einem Glomustumor. dessen nochmalige Embolisation nach dem Auftreten eines Rezidivs nicht gelang, blieben von 31 Interventionen vier erfolglos. Bei drei von diesen Eingriffen wurde kein Embolisationsmaterial appliziert, während bei einem der vier Patienten nach lnjektion von Ivalon-Partikeln Kon~plikationenauftraten. Die Ursachen nicht erfolgreicher Eingriffe, einschließlich der aufgetretenen Kornplikationen, sind in Tab. 2 aufgeführt. Bei den übrigen Patienten ergaben sich keinerlei Komplikationen. Die vereinzelt nach erfolgreicher Gefaßokklusion angegebenen Schmerzen waren vorübergehender Natur und rncdikamentös gut beherrschbar. Rei mehr als der Hälfte aller Interverilionen mit Einsatz von Ernbolisationsmaterial (16 von 28) war durch alleinige lnjektion von Ivalon-Partikeln oder l'erbal der gewünschte Gefaßverschluß zu erzielen, jedoch kam es in einem Fall zu einer baldigen Revaskularisation (Fallbericht 2). In acht Fällen wurden verschiedene Materialien kombiniert (Tab.3), wobei nach primärer Blockade der kapillaren Ebene durch Ivalon-Partikel Histoacryl oder Minispiralen proximal in die zumeist relativ weiten turnorversorgenden Gefäße applizierl wurden. Dic: Effektivität
Tab.2
Ursachen nicht erfolgreicher Eingriffe und Komplikationen.
Art der Läsion
Ursachennicht erfolgreicher Eingriffe
Komplikationen
2 ~lomustumorrezidiveImultiple Gefäße mit groß- I kalibrigen Anastomosen zur A. vertebralis Meningeom GefäBwand-Dissektion in der A. carotis externa Glomustumor Embolisatverschleppung von der A. carotis externa zur A. vertebralis über Anastomosen/Kleinhirninfarkte - -
Verwendetes Embolisationsmaterial bei 28 Interventionen.
Tab.3 Material
lvalon Terbal Histoacryl Ivalon + Histoacryl Ivalon + Minispiralen lvalon + Histoacryl + Minispiralen
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Abb.2 b Sondierungder A. alveo laris inferior zur superselektiven Embolisation.
+ 1 3 3 4 1
Embolisationstherapie von Tumoren und i~uskulärenLäsionen des Gesichlsschädels und der Hirtzbasis . .
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/.ortschr. Höntgenstr. 152.5 547
Abb.3 a-d Ausgedehntes Tentoriurnrneningeom mit zentraler Nekrose (a). Abb. 3 b Übersichtsangiogramm der linken A. carotis:Tumowersorgungüber die A. occipitalis(M).
Abb. 3 d Nach kapillärer Blockade und zusätzlicher proximaler Okklusion der A. occipitalisdurch drei Minispiralen (0) weitgehende Ausschaltungder Tumorgefäße.
d e r präoperativen Embolisation hinsichtlich einer intraoperativ geringeren Biutungsneigung und einer entsprechend besseren Übersichtlichkeit d e s Operationssitus wurde von d e n Operateuren subjektiv durchweg bestätigt. Bei zwei wegen akuter Blutungskomplikationen behandelten Patienten konnte durch die Embolisation die Blutung rasch zum Stillstarid gebracht werden. Postoperativ traten keine auffalligen Komplikationen auf.
Fall 1: 1hjährigcr Patient mit eiriern juvenilen nasopharyngcalcn Angiofibrurri. Ini Angiogramm der rechten A. carotis externa Darstcllung eines TurnorgeraRkonvolutcs am Epipharynxdach mit Versorgung übcr cine kräftige A. maxillaris (Abb. 1 a U. b). Nach Embolisatioii iiiit lvalon komplctter Verschliiß der Tumorgekße (Abb. 1 C). Bei der Wiedervorstelliing fünf Tage spätcr zur Embolisation kleinerer Zuflüsse von kontralateral Kontrollangiographie der rechten A. iiiaxillaris mit dcm Befund einer parlielleri Rekaiinlisation (Abb. 1 d). Erneut erfolgreiche Embolisation mit definitivem VerschluU dcr distalen A. maxillaris durch lnjoktion von Ilistoacryl (Abb. 1 e).
Fall 2: 25jhhrignr Mann. bei dem es ini Raliiiien einer zahnärztlichcn Untersuchurig zu einer massivcn. spritzendrii Blutung aus niiier Zahnflcischtasche im rechtrn Ilnterkicfor-
Seitenzahii-Bereich rirckommen war. Bei der notfallmäl3iaen Angiographie ~ e s t ä t b nder ~ Diagnose eines arterioveriöceii Hämangioms der Mandibula mit Zuflüssen aus der A. facialis und A. alveolaris inferior sowie erheblichem Shuiit-Volumen (Abb. 2 a). Nach Verschluß der A. facialis mit lvalon superselektive Sondierung dcr A. alveolaris inrerior (Abb. 2 b) und sukzessive Embolisation mit Ivalon. 3 Minispiralen und zuletzt Histoacryl wegen sehr weit proxirrial abzweigender und sich nur in zwischenzeitigen Kontrollserien darstellender Kollateraläste. Abschließende Kontrollanaiographic mit Nachweis einer vollständigen Ausschaltung der Tumorgeiäße (Abb. 2 C). ~ o r n ~ u t e r t o m o ~ r a ~ h i sche Darstcllung des Embolisatiorismaterials in der Mandibula (Abb. 2 d). Das ;nmittclbarc Sistieren der Bluturig erlaubte eine clcktive Operation bei lokaler ßlutleere mit radikaler Ausräumung des Hämangioms unter Erhalt der Maiidibula und särntlichcr Zähne. Fall 3: 52jähriger Patieiit mit der computcrtomographischen Diagnose eines großcn linksseitigen Tenturiiiiiimeningcorns mit supra- und iniratentorieller Ausdehnung (Abb. 3 a). In der Angiographie Darstellung des geraßreichen Tumors mit Versorgung iiberwiegend durch den Hamus rnastoideus der A. occipitalis (Abb. 3 b U. C). Nach Embolisation des Kapillarbetts mit Ivalon-Partikeln zusätzlicher CeraßverscliluU distal der obcrcn zervikalen Muskeläste durch drci Minispiralen. Eine geringe Restvcrsorgung über die A. ineningea mcdia wurde belassen (Abb. 3 d). Dcr l'umor konnte ansctiließeiid ohne wesentliche Blutungsrieiguiig vollsthndig rcsczicrt werden.
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Abb. 3 C Selektive Sondierungdes Ramus rnastoideus der A. occipitalis.
Forlschr Rontgenstr 152.5
L Heuser urzd M Konlg Abb.4 a-d Ubersichtsangiogramm der A. carotis externa nach computertomographischerDarstellungeines der Klivuskante rechts pararnedian aufsitzenden stark KM-affinen Tumors (Meningeom) iai. Abb. 4 b Selektive Darstellungder A. pharyngea ascendens mit Turnorversorgungüber den Ramus neuromeningealis (t). Abb.4 C SuperselektiveSondierungdesdistalen Ramus neurorneningealis.Katheterspitze(0). Abb.4 d Nach Ernbolisationselektiveurid kornplette Ausschaltungder TumorgefäRe.
Diskussion Stark vaskularisierte Tumoren des Cesichtsschädels und der Hirnbasis stellen oft sowohl der] Patienten als auch den Operateur vor erhebliche Probleme. werin entweder spontan oder intraoperativ starke Blutungen auftreten. Diese können den Patienteri quoad vitam gefährden oder aber das Operationsergebnis hinsichtlich Radikalität und Schonung wichtiger Strukturen einschränken. Die eventuell in großer Zahl erforderlichen Bluttransfusionen sind zudem mit Infektiorisrisiken behaftet. Hier erhält die interventionelle Radiologie mit der Möglichkeit der superselektiven Gefaßembolisation eine zunehmende Bedeutung in der Reihe operativer und radio- bzw. chemotherapeutischer Verfahren. Sowohl bei kurativem als auch palliativem Behandlungskonzept ist eine Kombination mit den klassischen Therapieformen, in Einzelfällen aber auch eine alleinige Embolisation indiziert. Im Vergleich mit der verbreiteten proximalen Ligatur der A. carotis externa. deren EfTekt durch die Wiederauffüllung des distalen Gefaßsystems über Kollateralen oft unzureichend ist (14), wird durch die Embolisation ein Gefaßverschluß auf der Ebene des Tumorkapillarbetts erzielt. Im Gegensatz zur intraoperativen Injektion von Histoacryl bietet die Katheterembolisation die Möglichkeit der superselektiven und angiographisch kontrollierbsren Okklusion tumorversorgender Gefäße. Außerdem erlaubt das Verfah-
ren beiin späteren Auftreten eines Rezidivs eine erneute angiographische Diagnostik mit nochmaliger Ernbolisationstherapie (4). Für einige relativ häufige gefäßreiche Tumoren lind AV-Malformationen des Gesichtsschädels und der Hirnbasis liegen bereits gute Erfahrungen mit der präoperativen Ernbolisation vor (2-5, 8, 9. 12, 13, 15). Im Vordergrund des Interesses stehen dabei Angiofibrome. Glomustumoren, Hämangiome und Meningeome, die auch in dem von uns untersuchten Krankengut zusammerigenommen zahlenmäßig deutlich (21 von 28) überwiegen. Jedoch auch seltenere Prozesse lassen sich erfolgreich therapieren, wenn der Vaskularisationsgrad und die Lokalisation Grundlagen für dic Indikation darstellen. Bei 27 von 31 Eingriffen war die Embolisation nach angiographischen Kriterien erfolgreich, bei zwei Patienten mit Blutungskomplikationen führte das Ergebnis zu einer eindeutigen Stabilisierung der klinischen Situation. In den übrigen Fällen mit nachfolgender Operation bestätigte sich die Beurteilung intraoperativ. Die subjektiven Einschätzungen der Chirurgen decken sich durchweg mit den beschriebenen Erfahrungen bezüglich einer guten Tumorresektabilität und eines geringeren Bedarfs an Bluttransfusionen (4, 12, 15, 18). Auffallig ist, daß unter den nicht durchführbaren bzw. mit Komplikationen einhergehenden Eingriffen drt?i Glomustumoren vorlagen, davon zwei als ausge-
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Eml>o/isationstherapie von Tlinzoren und rlaskulärert 1.äsionen des (;csiclztsschädcls und der Hir~ihasis -. ..-P ~.. - --. .--
Fortschr. Rönlgenslr. 152,5 549
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dehnte Rezidivc. Sic wurdcn über zahlreiche Gefaße mit multiplen Anastomosen z u m Vertebraliskreislau~versorgt. Diese Anastomosen sind bei allen Embolisationen irn I Dauis. K. H.: Ernbolization of epistaxis and juvcnilc nasopharyngoalangiofibromas.Arnnr..l.Rocntgenol148(1987)209 -218 Bereich d e r A. pharyngea ascendens und d e r A. occ:ipitalis Vraarne. .I. W . C;. Pulnam. M. J . C. Wake. E. 8. RolJe: als potentielles Risiko einer Hirnstamm- oder Kleinhirriein'I'herapeuticarterialembolisationofvascularlesionsinthe rnaxilbolie zu sehen. Gerade lur die lynipanojugulären Paraganlofacial glionie sind kornplexe Versorgungsinuster mit Anastomoregiori. Br. .I. Oral. Maxillol'ac. Surg. 25 (1987) 181 -1 94 son zwischeri Ästen d e r A. carotis externa und intrakranicl:: Garcia-Ceruigon. E.. S. Bien, D. Riifenucht, C. 7'hurel, L). HeiziIen Gefaßen bekannt. die irn Fall ~ i n c sRezidivs verstärkt ne, I'. Tran Ba Hccy. J. J. Merlarzd: Pro-operativ ombolixntion ol' rekrutiert werden (6).Jedoch auch wiihrend d e r Erribolisaiiaso-pharyiigenl nngiolibroriias. Neuroradiolog) 30 (1988) lion kann es mit vermindertem Steel-Effekt durch den 556-560 'I'umor zii einer verrnelirleii Perfusion dieser Anastomosen ticrsdorfl M.. /LI.Harnoir. P. Mathurin: lntarats do I'crnbolisotiori preol>eral.oireet de la toirioderisitornetrie a Iiaute defiriition mit d e r Gefahr d e r Embolisationsverschleppung in Hirngedans la chirurgie des turneurs glomiques tympanojugulairc. &Be korriineii. Dies w a r wahrscheinlich d e r Grund für die Acta Otorhinolaryngol. Bclg. 38.1 (1984) 65 75 einzige aufgetretene Komplikation, bei d e r ein Palienl Vlalhach Van, V.. R. T. Ifigashidn. C. 8.Hirshirna, C. M'. Hnrmehrere kleine zerebelläre Infarkte erlitt. Für die Tumordin: Arteriovenous fistula of the internal rnaxillary artery: treatemholisa.tion auf kapillärer Ebene haben sich Ivalon-Partimcnt with traiisartcrial crnbolization. Radiology 168 (1988) kcl aufgrund d e r relativ leichten llandhabung bewährt. Es 443-445 erscheirit jedoch günstig. kaliberstarke tumorvcrsorgcnde I, Lasjac~nias. I?, A. b'erenstein: Surgical neuroangiography. Vol. Gefaße anschließend zusätzlich mit Histoacryl oder Spira1. Springcr. Ncw York 1987 len zu verschließen. d a sonst vereinzelt offenbar doch mit ' 1,asjaunias. P.. A. Rerensleirr: Siirgical neuroangiograpliy. Vol. 2. Springer, New York 1987 Revaskularisationen zu rechnen ist. sei e s durch eine " Lasjaunias, P.: Nasopharyngeal angiofibromas: I-iazards ol' rasche Eröffnung von Seitenästen oder durch eine Rekanaeiiibolisation. Radiology 136 (1980) 119-123 lisation durch spontane Thrornbolyse (7). Die alleinige Ver'' Manelfe. Cl., P. Lasjaunias, J. Hi~scalleda:Preoperative ernbowendung von Ivalon-Partikeln ernpliehlt sich d a h e r insbelization of intracranial mcningiomas. A.INR 7 (1986) 963-972 sondere z u r präoperativen Tumorembolisation mit nicht Mncnnsh, J. D., M. D. Oluen: Central cavernoiis hernangioma zu großem zeitlichen Abstand zum chirurgischen Eingriff. of the mandible: reoort of cases. J. Oral Surrerv - 30 11972) 293.- 296 Für die Mehrzahl der Patienten mit stark Mclntosh, W. A . , J. F. Lotunie, B. M. Berezotuski: Haemangiovaskularisierten 'l'umoren und AV-Malforrnationen d e s ma of the rnandible. Viagnosis and management. J . Laryngol. Otol. 99 (1985) 913-917 (;esichtsschädels und d e r Hirnbasis ist die präoperative I' Richter, I f . P.. W . Schachenmnyr: Preoperativeernbolization of superselektive Ernbolisation eine efiektive und gewinnintracranial rneningiomas. Neurosurgery 1 3 (1983) 261-268 bringende ~ ~ ß Weitere ~ Indikationell ~ h ~ergeben ~ sich . I Z Sclzunzader. M.. .I. Gilsbach. W. Seeger. tl. D. Mennel. K. in Verbiridung mit anderen -l-herapieverfahren als Voigt: Techniken und Ergebnisse bei Meningeom-Ernbolisatioauch in besonderen Fällen für ihren alleinigen Einsatz. nen. Arch. l'sychiatr. Nervenkr. 227 (1979) 241-260 Smith. H. W.: Hemangioiiia of the ,laws. Review of literalure aiid report of a case. Arch. Otolaryng. 70 (1959) 579-587 '"alavanis, A.: Preoperative embolization of thc head and ncck: indications, patienlselection. goals,and precautioiis. AJNR 7 (1986) 943-952 "' Valavanis, A.. L. L'lodius: Der Beitrag der Neuroradiologic zur ErfassungundBehandlungvon Ciesichtstiämangiomen.Schweiz. nied. Wschr. 113 (1983) 281 -289 l 7 Yeoman, C. M.: Management of haemangiorna involving facial. mandibular and pharyngeal structures. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 25 (1987) 195-203 Ih Younq. N. M., E. J. Russol, H. J. Wiet, E. M. Monsell: Supcrselective embolization of glornus jugulare turnors. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 97 (1988) 613-620 I" Zakrzewska, J. M.: Angiosarcoma of tho maxilla - a case report and review of the Iiterature includiiig angiosarcoma of tlie rnaxillary sinus. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 24 (1986) 286-292 l4
Prob ßr. 1.. Heuser Institut für Radiologie und Nuklearmedizin der Ruhr-Universität Bochum im Knappschaftskrankcnhaus In der Schornau 23/25 D-4630 Bochurn 7
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Zusammenhssung Es wird über die Ziele und Ergebnisse d e r f.~rnbolisationstherapievon vaskulären Läsioiien und stark vaskularisierten 'l'umoren d e s Gesichtsschädels und der Hirnbasis bei 28 Patienten berichtet. Die Vorteile der Kathetertechnik gegenü bcr anderen Vrrfahren z u r Reduzierung d e r Tuniordurclibluturig sirid aufgrurid d e r Effektivität, Superselektivität und Wiederholbarkeit d e r Maßnahme evident, wie a n h a n d von Fallbeispielen gezeigt wird. Von 31 interventionellen Eingriffen w a r e n 27 erfolgreich, Komplikationen traten niir in einem Fall auf. Die Ernbolisation stark vaskularisierter Prozesse irn Bereich von Gesichtsschädel und Hirnbasis stellt ein s e h r effektives Behandlungsverfahren d a r bei Blutungskomplikationen und als präoperative Maßnahme zur Verbesserung der Operationsbedingiingen. Mögliche Risiken lassen sich durch eine subtile angiographische Diagnostik erkennen und weitgehend vermeiden. T h e r a p e u t i c a r t e r i a l embolization of t u m o r s a n d vascular lesions i n t h e m a x illofacialregion u l l-h a s -e--.-a n d-s k.-. P
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Tlie article reports on goals a n d results of therapeutic embolization in a total of 2 8 patients witli vascular lesions of the skull base and maxillofacial region. Compared to other procediires of vascular occlusion the technique of arterial embolization offers crucial advantages, siiice, by using a microcatheter System under fluoroscopic control. it is m o r e effective a n d extremelv selective. In terins of the reduction of vascular degree, i7 oiit of 31 interventions w e r e classified a s "successful", with only one patient developing a complication. Therapeutic embolization is very useful in the treatment of liighly vascularized tumors arid vascular lesions of the inaxillofacial region a n d skull base, whether in cases of hemorrhagic complications o r a s a preoperative method to improve visiialization and complete tumor excision. A high degree of technical practice in the performance of superselective angiography is essential to reduce the risk of inadvertent embolization of unconcerned vessels.
Fortschr. Röntgenstr. 152,5 (1 990) 544-549 O Georg'i'hieme Verlag Stuttgart . New York
Stark vaskularisiertc: Prozesse d e s Gcsichtsschädels und d e r Hiriibasis bieteri häufig uriabhärigig von d e r histologischen Struktur besondere therapeutische Probleme. Die Tendenz zum lokal invasiven Wachstum und die starke intraoperativc Rlutiingsneigiing erschweren riicht sellen radikale operative MaBnahrnen, w a s die bekannte Hezidivhäufigkeit geraßreicher T u m o r e n erklärt. Andererseits sind Ulutungskomplikationen vaskulärer 1,äsionen. insbesondere bei Hämangiomen, mit akut lebensbedrohlichcm Vcrlaiif'bekannt (10, 11. 14, 17). Die präoperative Angiographit: mit anschließcndcr Embolisation d e r turnorversorgerideri GeTaße hat sich bei Härnangiomen, Angiofibromen und Glomustumoren b e w ä h r t urid die Möglichkeiten einer kurativen Therapie erweitert (16. 18). Rci inoperablen Prozessen oder bei Blutungskomplikationen bietet die Embolisation allein oder kombiniert mit aridereii Therapiestrategien die Möglichkeit einer palliativen oder eventuell auch kurativen Behandlung (1.19). Krankengut und Methode
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Von .Januar 1987 bis August 1989 wiirderi 28 Patieiiteii irn Alter von 16-80 Jahren (männlich 14, weiblich 14, L)urchschnittsaltcr 55 Jahre) mit stark vaskularisierten tuinorösen Prozessen bzw. AV-Mnlformationen des Cesichi.sschädels oder cler Hiriibasis dein Iiistitut iür Radiologie und Xuklearmedizin der Huhr-Universität Bochum im Knappschaftskrankcnhaus Langendreer zur Embolisation zugewieseii. L)ie mit einer Ausnahme bei nlleii Patienten durchgeführte Computertomogrnphie inil i . v . Kontrastrriittelgabe und die in einigen Fällen zusätzlich durchgeführte MH-Untersuchung brachten entscheidende Hinweise auf den Vaskiilarisationsgrnd der Prozesse. Zwei I'aticntcn wurden aulgruiid der Klinik iiiid des CT-Befundes als inoperabel eingestuft, so daß die Embolisation allein einem palliativen Ziel diente. Embolisationcn von Angiomen und Aneurysmen der Hirnarterieii sind i i i diese Arialyse nicht eiribezogen. Generell ging der eigentlichen Embolisationsbehandlung eine ausführliche angiographische Diagnostik in DSATechnik voraus. Unter Berücksichtiguiig von Wiederliolungs- bzw. Ergänz~ingseingriiieri wurden irisgesamt 31 Interventionen durchgeführt. ausnahmslos in Scldinger-Technik über einen trnnsfenioraleii Zugang. Das Eiiibolisationsrriaterial wurde überwiegend über ein Koaxialkathetersystem appliziert. bestehend aus einem 5F- oder 6F-AngiographickathctRr mit Sidewinder-ll- oder Hendhiinter-Konfiguratioii u n d aus eiriern Iririenkatheter vom Typ
H e r r n Prof. Ur. GerdEriedrnannzum 65. (;r:burtslnggewidiriet.
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(Lcitcr: Prof. Dr. L. I-leuscr)
Embolrsaironstheraptr uon Turnoreri urid ciaskular erz Lusroncn des Ges~chtsschadelsund der H ~ r n b n s ~ s
Fortschr Rontgenstr 152.5 545
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INIK HUREER. NasopharyngealesAngiofibrom mlt Abb. 1 a-e arterieller VersorgungausAsten einer kraftigen A maxillaris (c--) (a)
17.10. V.
Emb.
Abb. 1 b
Tumorblush undvenöser Abstrom.
Abb. 1 C Nach EmbolisationVerschluß der Tumorgefäße unter Erhalt der Maxillarisäste.Spitze des Innenkatheters (4). Abb. 1d Kontrollangiographie 5 Tagespäter: partielle RekanalisationderTumorgefaße. Abb. 1e Nach erneuter Embolisation kompletter Verschluß der distalenA. maxillaris.
Tracker 18. tlicrmit w a r i n der Kegel eine weit distale. superseleklive Soridieruiig der Tiiiiiorgefaße möglich (Abb.4). Als Embolisationsmaterialien kamen Polyvinylalkoliol (Ivalon) oder Terbal m i t unlcrschiodlichcr Partikclgröße. Histoacryl gemischt mit Lipiodol u n d Plati~i-Miriispiralanzur Anwendung.
Ergebnisse Die 28 behandelten Patienten sind bezüglich der Art ihrer Tumoren und Gefaßprozesse in Tab. 1 auigeführt. Die Gruppe der Meningeome zeigte Tumorlokalisationen am l'entorium, an der Schädelbasis und im Bereich der Konvexität mit zum Teil erheblicher knöcherner Beteiligung. Sämtliche Hämangiome waren im (;esichtsschidel lokalisiert, die AV-Fistel betraf OrbitageCaße. Als große und stark vaskularisierte Weichteilprozesse mit ausgedehnten Destruktionen der Schädel kalotte imponierten die Metastasen und das Fibrosarkomrezidiv. Insgesamt vier Patienten wurden in1 Anschluß an die Embolisation nicht operiert; ein Patient mit einem Meningeom verweigerte die Zustimmung. Je ein Patient mit einem ausgedehnten Clomustumorrczidiv und
Tab. 1 Art der Tumoren und Gefaßprozesse bei 28durch Katheterembolisation behandelten Patienten.
1 Anzahl
Art der Lasion
Meningeome Hämangiome Glomustumoren(inkl. Rezidive) Angiofibrome Angiosarkom Fibrosarkom-Rezidiv Adenoid-zystischesKarzinom Metastasen AV-Fistel
18 4
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7 2 1 1 1 3 1
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mit einem Angiosarkom galten als inoperabel. Hier schloß sich eine Bestratilung bzw. eine kombinierte Radio-/Chemotherapie dem interventionellen Eingriff an. Der Patient mit der AV-Fistel der Orbita konnte kurativ mittels Embolisation behandelt werden, so daß sich die Operation eriibrigte. Bei 25 von 28 Patienten wurde das Ziel einer weitestgehenden bis kompletten Okklusion der pathologischeri Gefaße primär erreicht. Mehrfacheingriffe waren nur ausnahmsweise erforderlich, so daß insgesamt 31 Interventio-
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L Heuser und M Konrg
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Abb.2a-d SelektivesA.-carotisexterna-Angiogrammmit Darstellung eines Unterkieferhämangiomsvom High-flow-Typ.Arterieller Zufluß uber die A. facialis (0)und A. alveolaris inferior ( 4 )(a).
Abb. 2 C Kontrollangiogramm nach Embolisation: kompletter Ver schluß des Hamangioms.
Abb.2d Computertomographische Darslelluna des Embolisations. materials in der~andibula(t -).
nen durchgeführt wurden. Unter Berücksichtigung eines ursprünglich erfolgreich behandelten Patienten mit einem Glomustumor. dessen nochmalige Embolisation nach dem Auftreten eines Rezidivs nicht gelang, blieben von 31 Interventionen vier erfolglos. Bei drei von diesen Eingriffen wurde kein Embolisationsmaterial appliziert, während bei einem der vier Patienten nach lnjektion von Ivalon-Partikeln Kon~plikationenauftraten. Die Ursachen nicht erfolgreicher Eingriffe, einschließlich der aufgetretenen Kornplikationen, sind in Tab. 2 aufgeführt. Bei den übrigen Patienten ergaben sich keinerlei Komplikationen. Die vereinzelt nach erfolgreicher Gefaßokklusion angegebenen Schmerzen waren vorübergehender Natur und rncdikamentös gut beherrschbar. Rei mehr als der Hälfte aller Interverilionen mit Einsatz von Ernbolisationsmaterial (16 von 28) war durch alleinige lnjektion von Ivalon-Partikeln oder l'erbal der gewünschte Gefaßverschluß zu erzielen, jedoch kam es in einem Fall zu einer baldigen Revaskularisation (Fallbericht 2). In acht Fällen wurden verschiedene Materialien kombiniert (Tab.3), wobei nach primärer Blockade der kapillaren Ebene durch Ivalon-Partikel Histoacryl oder Minispiralen proximal in die zumeist relativ weiten turnorversorgenden Gefäße applizierl wurden. Dic: Effektivität
Tab.2
Ursachen nicht erfolgreicher Eingriffe und Komplikationen.
Art der Läsion
Ursachennicht erfolgreicher Eingriffe
Komplikationen
2 ~lomustumorrezidiveImultiple Gefäße mit groß- I kalibrigen Anastomosen zur A. vertebralis Meningeom GefäBwand-Dissektion in der A. carotis externa Glomustumor Embolisatverschleppung von der A. carotis externa zur A. vertebralis über Anastomosen/Kleinhirninfarkte - -
Verwendetes Embolisationsmaterial bei 28 Interventionen.
Tab.3 Material
lvalon Terbal Histoacryl Ivalon + Histoacryl Ivalon + Minispiralen lvalon + Histoacryl + Minispiralen
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Abb.2 b Sondierungder A. alveo laris inferior zur superselektiven Embolisation.
+ 1 3 3 4 1
Embolisationstherapie von Tumoren und i~uskulärenLäsionen des Gesichlsschädels und der Hirtzbasis . .
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/.ortschr. Höntgenstr. 152.5 547
Abb.3 a-d Ausgedehntes Tentoriurnrneningeom mit zentraler Nekrose (a). Abb. 3 b Übersichtsangiogramm der linken A. carotis:Tumowersorgungüber die A. occipitalis(M).
Abb. 3 d Nach kapillärer Blockade und zusätzlicher proximaler Okklusion der A. occipitalisdurch drei Minispiralen (0) weitgehende Ausschaltungder Tumorgefäße.
d e r präoperativen Embolisation hinsichtlich einer intraoperativ geringeren Biutungsneigung und einer entsprechend besseren Übersichtlichkeit d e s Operationssitus wurde von d e n Operateuren subjektiv durchweg bestätigt. Bei zwei wegen akuter Blutungskomplikationen behandelten Patienten konnte durch die Embolisation die Blutung rasch zum Stillstarid gebracht werden. Postoperativ traten keine auffalligen Komplikationen auf.
Fall 1: 1hjährigcr Patient mit eiriern juvenilen nasopharyngcalcn Angiofibrurri. Ini Angiogramm der rechten A. carotis externa Darstcllung eines TurnorgeraRkonvolutcs am Epipharynxdach mit Versorgung übcr cine kräftige A. maxillaris (Abb. 1 a U. b). Nach Embolisatioii iiiit lvalon komplctter Verschliiß der Tumorgekße (Abb. 1 C). Bei der Wiedervorstelliing fünf Tage spätcr zur Embolisation kleinerer Zuflüsse von kontralateral Kontrollangiographie der rechten A. iiiaxillaris mit dcm Befund einer parlielleri Rekaiinlisation (Abb. 1 d). Erneut erfolgreiche Embolisation mit definitivem VerschluU dcr distalen A. maxillaris durch lnjoktion von Ilistoacryl (Abb. 1 e).
Fall 2: 25jhhrignr Mann. bei dem es ini Raliiiien einer zahnärztlichcn Untersuchurig zu einer massivcn. spritzendrii Blutung aus niiier Zahnflcischtasche im rechtrn Ilnterkicfor-
Seitenzahii-Bereich rirckommen war. Bei der notfallmäl3iaen Angiographie ~ e s t ä t b nder ~ Diagnose eines arterioveriöceii Hämangioms der Mandibula mit Zuflüssen aus der A. facialis und A. alveolaris inferior sowie erheblichem Shuiit-Volumen (Abb. 2 a). Nach Verschluß der A. facialis mit lvalon superselektive Sondierung dcr A. alveolaris inrerior (Abb. 2 b) und sukzessive Embolisation mit Ivalon. 3 Minispiralen und zuletzt Histoacryl wegen sehr weit proxirrial abzweigender und sich nur in zwischenzeitigen Kontrollserien darstellender Kollateraläste. Abschließende Kontrollanaiographic mit Nachweis einer vollständigen Ausschaltung der Tumorgeiäße (Abb. 2 C). ~ o r n ~ u t e r t o m o ~ r a ~ h i sche Darstcllung des Embolisatiorismaterials in der Mandibula (Abb. 2 d). Das ;nmittclbarc Sistieren der Bluturig erlaubte eine clcktive Operation bei lokaler ßlutleere mit radikaler Ausräumung des Hämangioms unter Erhalt der Maiidibula und särntlichcr Zähne. Fall 3: 52jähriger Patieiit mit der computcrtomographischen Diagnose eines großcn linksseitigen Tenturiiiiiimeningcorns mit supra- und iniratentorieller Ausdehnung (Abb. 3 a). In der Angiographie Darstellung des geraßreichen Tumors mit Versorgung iiberwiegend durch den Hamus rnastoideus der A. occipitalis (Abb. 3 b U. C). Nach Embolisation des Kapillarbetts mit Ivalon-Partikeln zusätzlicher CeraßverscliluU distal der obcrcn zervikalen Muskeläste durch drci Minispiralen. Eine geringe Restvcrsorgung über die A. ineningea mcdia wurde belassen (Abb. 3 d). Dcr l'umor konnte ansctiließeiid ohne wesentliche Blutungsrieiguiig vollsthndig rcsczicrt werden.
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Abb. 3 C Selektive Sondierungdes Ramus rnastoideus der A. occipitalis.
Forlschr Rontgenstr 152.5
L Heuser urzd M Konlg Abb.4 a-d Ubersichtsangiogramm der A. carotis externa nach computertomographischerDarstellungeines der Klivuskante rechts pararnedian aufsitzenden stark KM-affinen Tumors (Meningeom) iai. Abb. 4 b Selektive Darstellungder A. pharyngea ascendens mit Turnorversorgungüber den Ramus neuromeningealis (t). Abb.4 C SuperselektiveSondierungdesdistalen Ramus neurorneningealis.Katheterspitze(0). Abb.4 d Nach Ernbolisationselektiveurid kornplette Ausschaltungder TumorgefäRe.
Diskussion Stark vaskularisierte Tumoren des Cesichtsschädels und der Hirnbasis stellen oft sowohl der] Patienten als auch den Operateur vor erhebliche Probleme. werin entweder spontan oder intraoperativ starke Blutungen auftreten. Diese können den Patienteri quoad vitam gefährden oder aber das Operationsergebnis hinsichtlich Radikalität und Schonung wichtiger Strukturen einschränken. Die eventuell in großer Zahl erforderlichen Bluttransfusionen sind zudem mit Infektiorisrisiken behaftet. Hier erhält die interventionelle Radiologie mit der Möglichkeit der superselektiven Gefaßembolisation eine zunehmende Bedeutung in der Reihe operativer und radio- bzw. chemotherapeutischer Verfahren. Sowohl bei kurativem als auch palliativem Behandlungskonzept ist eine Kombination mit den klassischen Therapieformen, in Einzelfällen aber auch eine alleinige Embolisation indiziert. Im Vergleich mit der verbreiteten proximalen Ligatur der A. carotis externa. deren EfTekt durch die Wiederauffüllung des distalen Gefaßsystems über Kollateralen oft unzureichend ist (14), wird durch die Embolisation ein Gefaßverschluß auf der Ebene des Tumorkapillarbetts erzielt. Im Gegensatz zur intraoperativen Injektion von Histoacryl bietet die Katheterembolisation die Möglichkeit der superselektiven und angiographisch kontrollierbsren Okklusion tumorversorgender Gefäße. Außerdem erlaubt das Verfah-
ren beiin späteren Auftreten eines Rezidivs eine erneute angiographische Diagnostik mit nochmaliger Ernbolisationstherapie (4). Für einige relativ häufige gefäßreiche Tumoren lind AV-Malformationen des Gesichtsschädels und der Hirnbasis liegen bereits gute Erfahrungen mit der präoperativen Ernbolisation vor (2-5, 8, 9. 12, 13, 15). Im Vordergrund des Interesses stehen dabei Angiofibrome. Glomustumoren, Hämangiome und Meningeome, die auch in dem von uns untersuchten Krankengut zusammerigenommen zahlenmäßig deutlich (21 von 28) überwiegen. Jedoch auch seltenere Prozesse lassen sich erfolgreich therapieren, wenn der Vaskularisationsgrad und die Lokalisation Grundlagen für dic Indikation darstellen. Bei 27 von 31 Eingriffen war die Embolisation nach angiographischen Kriterien erfolgreich, bei zwei Patienten mit Blutungskomplikationen führte das Ergebnis zu einer eindeutigen Stabilisierung der klinischen Situation. In den übrigen Fällen mit nachfolgender Operation bestätigte sich die Beurteilung intraoperativ. Die subjektiven Einschätzungen der Chirurgen decken sich durchweg mit den beschriebenen Erfahrungen bezüglich einer guten Tumorresektabilität und eines geringeren Bedarfs an Bluttransfusionen (4, 12, 15, 18). Auffallig ist, daß unter den nicht durchführbaren bzw. mit Komplikationen einhergehenden Eingriffen drt?i Glomustumoren vorlagen, davon zwei als ausge-
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Eml>o/isationstherapie von Tlinzoren und rlaskulärert 1.äsionen des (;csiclztsschädcls und der Hir~ihasis -. ..-P ~.. - --. .--
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dehnte Rezidivc. Sic wurdcn über zahlreiche Gefaße mit multiplen Anastomosen z u m Vertebraliskreislau~versorgt. Diese Anastomosen sind bei allen Embolisationen irn I Dauis. K. H.: Ernbolization of epistaxis and juvcnilc nasopharyngoalangiofibromas.Arnnr..l.Rocntgenol148(1987)209 -218 Bereich d e r A. pharyngea ascendens und d e r A. occ:ipitalis Vraarne. .I. W . C;. Pulnam. M. J . C. Wake. E. 8. RolJe: als potentielles Risiko einer Hirnstamm- oder Kleinhirriein'I'herapeuticarterialembolisationofvascularlesionsinthe rnaxilbolie zu sehen. Gerade lur die lynipanojugulären Paraganlofacial glionie sind kornplexe Versorgungsinuster mit Anastomoregiori. Br. .I. Oral. Maxillol'ac. Surg. 25 (1987) 181 -1 94 son zwischeri Ästen d e r A. carotis externa und intrakranicl:: Garcia-Ceruigon. E.. S. Bien, D. Riifenucht, C. 7'hurel, L). HeiziIen Gefaßen bekannt. die irn Fall ~ i n c sRezidivs verstärkt ne, I'. Tran Ba Hccy. J. J. Merlarzd: Pro-operativ ombolixntion ol' rekrutiert werden (6).Jedoch auch wiihrend d e r Erribolisaiiaso-pharyiigenl nngiolibroriias. Neuroradiolog) 30 (1988) lion kann es mit vermindertem Steel-Effekt durch den 556-560 'I'umor zii einer verrnelirleii Perfusion dieser Anastomosen ticrsdorfl M.. /LI.Harnoir. P. Mathurin: lntarats do I'crnbolisotiori preol>eral.oireet de la toirioderisitornetrie a Iiaute defiriition mit d e r Gefahr d e r Embolisationsverschleppung in Hirngedans la chirurgie des turneurs glomiques tympanojugulairc. &Be korriineii. Dies w a r wahrscheinlich d e r Grund für die Acta Otorhinolaryngol. Bclg. 38.1 (1984) 65 75 einzige aufgetretene Komplikation, bei d e r ein Palienl Vlalhach Van, V.. R. T. Ifigashidn. C. 8.Hirshirna, C. M'. Hnrmehrere kleine zerebelläre Infarkte erlitt. Für die Tumordin: Arteriovenous fistula of the internal rnaxillary artery: treatemholisa.tion auf kapillärer Ebene haben sich Ivalon-Partimcnt with traiisartcrial crnbolization. Radiology 168 (1988) kcl aufgrund d e r relativ leichten llandhabung bewährt. Es 443-445 erscheirit jedoch günstig. kaliberstarke tumorvcrsorgcnde I, Lasjac~nias. I?, A. b'erenstein: Surgical neuroangiography. Vol. Gefaße anschließend zusätzlich mit Histoacryl oder Spira1. Springcr. Ncw York 1987 len zu verschließen. d a sonst vereinzelt offenbar doch mit ' 1,asjaunias. P.. A. Rerensleirr: Siirgical neuroangiograpliy. Vol. 2. Springer, New York 1987 Revaskularisationen zu rechnen ist. sei e s durch eine " Lasjaunias, P.: Nasopharyngeal angiofibromas: I-iazards ol' rasche Eröffnung von Seitenästen oder durch eine Rekanaeiiibolisation. Radiology 136 (1980) 119-123 lisation durch spontane Thrornbolyse (7). Die alleinige Ver'' Manelfe. Cl., P. Lasjaunias, J. Hi~scalleda:Preoperative ernbowendung von Ivalon-Partikeln ernpliehlt sich d a h e r insbelization of intracranial mcningiomas. A.INR 7 (1986) 963-972 sondere z u r präoperativen Tumorembolisation mit nicht Mncnnsh, J. D., M. D. Oluen: Central cavernoiis hernangioma zu großem zeitlichen Abstand zum chirurgischen Eingriff. of the mandible: reoort of cases. J. Oral Surrerv - 30 11972) 293.- 296 Für die Mehrzahl der Patienten mit stark Mclntosh, W. A . , J. F. Lotunie, B. M. Berezotuski: Haemangiovaskularisierten 'l'umoren und AV-Malforrnationen d e s ma of the rnandible. Viagnosis and management. J . Laryngol. Otol. 99 (1985) 913-917 (;esichtsschädels und d e r Hirnbasis ist die präoperative I' Richter, I f . P.. W . Schachenmnyr: Preoperativeernbolization of superselektive Ernbolisation eine efiektive und gewinnintracranial rneningiomas. Neurosurgery 1 3 (1983) 261-268 bringende ~ ~ ß Weitere ~ Indikationell ~ h ~ergeben ~ sich . I Z Sclzunzader. M.. .I. Gilsbach. W. Seeger. tl. D. Mennel. K. in Verbiridung mit anderen -l-herapieverfahren als Voigt: Techniken und Ergebnisse bei Meningeom-Ernbolisatioauch in besonderen Fällen für ihren alleinigen Einsatz. nen. Arch. l'sychiatr. Nervenkr. 227 (1979) 241-260 Smith. H. W.: Hemangioiiia of the ,laws. Review of literalure aiid report of a case. Arch. Otolaryng. 70 (1959) 579-587 '"alavanis, A.: Preoperative embolization of thc head and ncck: indications, patienlselection. goals,and precautioiis. AJNR 7 (1986) 943-952 "' Valavanis, A.. L. L'lodius: Der Beitrag der Neuroradiologic zur ErfassungundBehandlungvon Ciesichtstiämangiomen.Schweiz. nied. Wschr. 113 (1983) 281 -289 l 7 Yeoman, C. M.: Management of haemangiorna involving facial. mandibular and pharyngeal structures. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 25 (1987) 195-203 Ih Younq. N. M., E. J. Russol, H. J. Wiet, E. M. Monsell: Supcrselective embolization of glornus jugulare turnors. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 97 (1988) 613-620 I" Zakrzewska, J. M.: Angiosarcoma of tho maxilla - a case report and review of the Iiterature includiiig angiosarcoma of tlie rnaxillary sinus. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 24 (1986) 286-292 l4
Prob ßr. 1.. Heuser Institut für Radiologie und Nuklearmedizin der Ruhr-Universität Bochum im Knappschaftskrankcnhaus In der Schornau 23/25 D-4630 Bochurn 7
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