Übersichten Endoluminale Strahlentherapie hochsitzender Gallenwegskarzinome M. Fromme und W. Kruis
Malignome d e r ableitenden Gallenwege k o m m e n bei Autopsiestudien in einer Häufigkeit von 0 , 0 1 - 0 , 4 6 % vor (31); bei operativen Eingriffen a m Gallengangssystem sind sie in 0 , 3 - 1 , 8 % d e r Fälle zu finden (4, 10). Überwiegend h a n d e l t es sich dabei u m A d e n o k a r z i n o m e (14, 31). In den letzten J a h r e n h a t die Zahl bereits klinisch diagnostizierter Malignome aufgrund d e r m o d e r n e n bildgebenden Verfahren z u g e n o m m e n (12, 23). So ist i n s b e s o n d e r e d u r c h d e n Einsatz der Sonographie eine r a s c h e differentialdiagnostische Unterscheidung zwischen einem P a r e n c h y m - u n d einem Obstruktionsikterus möglich; die e r g ä n z e n d e Röntgendarstellung d e r ableitenden Gallenwege auf e n d o s k o p i s c h - t r a n s p a pillärem W e g oder mittels p e r k u t a n e r t r a n s h e p a t i s c h e r Cholangiographie läßt die g e n a u e Lokalisation des Abflußhindernisses u n d seiner A u s d e h n u n g e r k e n n e n . Eine präzise t o p o g r a p h i s c h e Z u o r d n u n g des T u m o r s ist u n t e r t h e r a p e u t i s c h e n u n d prognostischen Aspekten von b e s o n d e r e r Bedeutung, d a unterschiedliche T h e r a p i e a n s ä t z e mit kurativer oder palliativer Zielsetzung Einfluß auf die Überlebensrate d e r Patienten h a b e n .
Externe und interne Bestrahlung Der Einsatz d e r S t r a h l e n t h e r a p i e in d e r B e h a n d l u n g m a l i g n e r T u m o r e n d e r Gallenwege war zunächst auf die externe Bestrahlung b e s c h r ä n k t , in Kombination mit chirurgischen Eingriffen z u r Drainierung d e r okkludierten prästenotischen Gallenwege ( 1 1 , 18). N a c h d e m aufgrund t e c h n i s c h e r Verb e s s e r u n g e n in den siebziger J a h r e n d e r p e r k u t a n e t r a n s h e p a t i s c h e Zugang z u m Gallenwegssystem k o m p l i k a t i o n s ä r m e r g e w o r d e n w a r (25, 27), g e w a n n e n die auf diese Art u n d Weise elegant durchzuführ e n d e n diagnostischen u n d t h e r a p e u t i s c h e n Maßn a h m e n r a s c h a n Bedeutung. So lag d e r Gedanke
Dtsch. m e d . W s c h r . 1 1 5 (1990), 1 0 2 6 - 1 0 3 0 © Georg T h i e m e Verlag Stuttgart N e w York
n a h e , die Vorteile einer palliativen p e r k u t a n e n Galleableitung mit einer lokalen S t r a h l e n t h e r a p i e zu verb i n d e n , u m eine möglichst h o h e Strahlendosis a n den T u m o r zu b r i n g e n u n d damit d a s umliegende Gewebe weitestgehend zu s c h o n e n . Diese Technik d e r Afterloading-Therapie w u r d e e r s t m a l s 1 9 3 5 d u r c h Walters u n d Olson (35) postoperativ mit Radium sowie von Fletcher u n d Mitarbeitern (8, 9) seit 1 9 7 8 p e r k u t a n - t r a n s h e p a t i s c h mit Iridium-192 durchgeführt. Erstaunlich ist, d a ß lange Zeit ausschließlich d e r p e r k u t a n - t r a n s h e p a t i s c h e Zugang gewählt w u r d e , obwohl n a c h d e r Einführung d e r e n d o s k o p i s c h e n Papillotomie im J a h r 1 9 7 3 d e r t r a n s p a p i l l ä r e W e g sich als w e n i g e r komplikationsträchtig e r w i e s e n h a t t e (13). So h a b e n e r s t m a l s 1 9 8 4
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Medizinische Klinik 1 (Direktor: Prof. Dr. V. Diehl) d e r Universität Köln
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Phillip u n d Mitarbeiter (29) eine t r a n s p a p i l l ä r e intraduktale Bestrahlung mit einer modifizierten nasobiliären Sonde v o r g e n o m m e n , die n a c h Abschluß der S t r a h l e n t h e r a p i e gegen eine E n d o p r o t h e s e ausget a u s c h t w u r d e (Abbildung 1).
Bisherige Erfahrungen mit der Strahlentherapie Wie aus Tabelle 1 ersichtlich ist, gibt es bislang bei 114 Patienten Erfahrungen mit der intraduktalen S t r a h l e n t h e r a p i e . Zumeist h a n d e l t es sich u m kleinere Fallzahlen; die größte Patientenzahl (n = 30) u n t e r s u c h t e n Karani u n d Mitarbeiter (17) ü b e r den p e r k u t a n - t r a n s h e p a t i s c h e n Zugang. Levitt u n d Mitarbeiter (22) w ä h l t e n bei i h r e n 24 Fällen ausschließlich den endoskopisch-transpapillären Weg. Der Vergleich d e r einzelnen Publikationen zeigt erhebliche Unterschiede in der Art des malignen T u m o r s , des B e s t r a h l u n g s m o d u s u n d der Überlebenszeit. So finden sich in d e r Mehrzahl der Fälle cholangiozelluläre Karzinome des Ductus choledoc h u s u n d d e r Hepaticusgabel; b e h a n d e l t w u r d e n
Strahlentherapie
hochsitzender
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j e d o c h a u c h Patienten mit Stenosierung d e r ableitend e n Gallenwege infolge eines P a n k r e a s - oder Gallenb l a s e n k a r z i n o m s sowie okkludierender L y m p h k n o t e n m e t a s t a s e n bei T u m o r e n des Gastrointestinaltraktes. Bei k n a p p d e r Hälfte d e r Patienten w u r d e eine kombinierte i n t e r n e u n d e x t e r n e Bestrahlung durchgeführt, lediglich Karani u n d Mitarbeiter (17) b e s c h r ä n k t e n sich auf die alleinige intraduktale I r i d i u m - 1 9 2 - T h e r a p i e . Die e n d o l u m i n a l applizierten S t r a h l e n d o s e n lagen z w i s c h e n 17 u n d 94 Gy bei einer B e s t r a h l u n g s d a u e r z w i s c h e n 24 u n d 177 Stunden. Die meisten E r f a h r u n g e n gibt es mit Dosen zwischen 40 u n d 60 Gy bei einer V e r w e i l d a u e r d e r Strahlenquelle von 4 8 - 9 0 Stunden. Die extern applizierte S t r a h l e n m e n g e betru g z w i s c h e n 22,5 u n d 44,5 Gy; die meisten Bestrahlungen w u r d e n im h ö h e r e n Dosisbereich durchgeführt (13, 15, 16, 22, 24, 26). Die Ü b e r l e b e n s d a u e r der Patienten w u r d e mit 4 - 1 6 , 8 M o n a t e n a n g e g e b e n ; im Mittel
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In diesen Studien w u r d e der T h e r a pieerfolg im wesentlichen an d e r Überlebenszeit g e m e s s e n ; differenzierte A n g a b e n z u r Rückbildung von T u m o r g r ö ß e u n d M e t a s t a s e n liegen bis auf eine kasuistische Mitteilung (28) nicht vor. Die K r a n k e n haussterblichkeit betru g 4 % , die Komplikationsrate, h a u p t s ä c h l i c h infolge Cholangiitis oder Prothesenokklusion, lag bei 3 0 - 4 0 % (17, 22). Der Gallefluß w u r d e e n t w e d e r d u r c h eine biliodigestive Anastom o s e , eine p e r k u t a n e t r a n s h e p a t i s c h e Drainage oder eine E n d o p r o t h e s e aufrechterhalten (17, 22).
Was ist chirurgisch möglich? Betrachtet m a n die chirurgischen Ther a p i e e r g e b n i s s e , so k ö n n e n n u r e t w a 1 0 - 2 0 % d e r Patienten aufgrund d e r Tumorlokalisation u n d -ausd e h n u n g radikal operiert w e r d e n (3, 5, 21). In einer von Broe u n d C a m e r o n (5) veröffentlichten Sammelstudie mit 565 Patienten k o n n t e n u r in 1 5 % der Fälle eine T u m o r r e s e k t i o n erfolgen. Blumgart u n d Mitarbeiter (3) e r r e i c h t e n mit e i n e m s e h r aggressiven chiru r g i s c h e n V o r g e h e n bei Klatskin-Tumoren (Abbild u n g 2) eine Resektionsrate von 2 0 % . Mit der Entfern u n g des T u m o r s v e r l ä n g e r t sich die Überlebenszeit d e r Patienten; so g e b e n Broe u n d C a m e r o n (5) eine mittlere Ü b e r l e b e n s d a u e r von r u n d 22 M o n a t e n an, Blumgart u n d Mitarbeiter (3) von 17 Monaten. In Einzelfällen k ö n n e n Überlebenszeiten von 5 J a h r e n u n d m e h r erreicht w e r d e n (3, 5, 21). Ist eine radikale Operation des T u m o r s nicht möglich, so k a n n als alternatives chirurgisches T h e r a p i e k o n z e p t eine Bypass-Operation, sei es als biliodigestive A n a s t o m o s e , sei es als »verlorener« Drain, durchgeführt w e r d e n , u m die Folgen eines Obstruktionsikterus hinauszuschieben. Dadurch k a n n die Überlebenszeit d e r Patienten von im Durchschnitt 3 - 4 M o n a t e n o h n e ableitende Palliation auf e t w a 8 bis 9 Monate verlängert w e r d e n (5, 3 3 , 34). Durch eine e x t e r n e Radiotherapie v e r l ä n g e r t sich die Ü b e r l e b e n s d a u e r n o c h zusätzlich. Lees u n d Mitarbeiter (21) erreichten bei z e h n b e s t r a h l t e n Patienten mit Klatskin-Tumoren eine Überlebenszeit von 20,4 Monaten, bei n i c h t b e s t r a h l t e n Patienten von 6 Monaten. W h e e l e r u n d Mitarbeiter (36) k o n n t e n bei n e u n Patienten, die einer zusätzlichen Radiotherapie u n t e r z o g e n w o r d e n w a r e n , eine v e r b e s s e r t e kumulative Ü b e r l e b e n s d a u e r in den ersten 16 M o n a t e n nachweisen.
I n s g e s a m t b e t r ä g t die Operationsletalität in diesen Studien 7 - 2 8 % (3, 5, 2 1 , 36) mit einer Morbidität von 3 7 % (5). In d e r G r u p p e d e r Patienten mit r a d i k a l e r T u m o r r e s e k t i o n w a r keine h ö h e r e Letalität zu v e r z e i c h n e n ; d a s ist auf die Selektion d e r Patienten u n d z u m Teil auf die Tumorlokalisation z u r ü c k z u f ü h r e n (3, 5).
Was ist endoskopisch möglich? Aufgrund der chirurgischen Ergebnisse erschien es sinnvoll, n a c h Verfahren zu s u c h e n , die eine Galleableitung u n d B e s t r a h l u n g ermöglichen u n d gleichzeitig Letalität u n d Komplikationsrisiko v e r r i n g e r n sowie die Lebensqualität v e r b e s s e r n . Dazu boten sich die Verfahren der p e r k u t a n - t r a n s h e p a t i s c h e n u n d e n d o s k o p i s c h - r e t r o g r a d e n Gallenw e g s d r a i n a g e an, die sich vorteilhaft mit d e r intraduktalen I r i d i u m - 1 9 2 - B e s t r a h l u n g des T u m o r s verb i n d e n lassen. Die Letalität b e t r u g bei beiden Verfahr e n 4 % (17, 28). Bei den t r a n s p a p i l l ä r b e h a n d e l t e n Patienten t r a t ein Todesfall d u r c h einen z e r e b r o v a s k u l ä r e n Insult auf; er w a r nicht auf die t r a n s p a p i l l ä r e D r a i n a g e z u r ü c k z u f ü h r e n (22). Die Komplikationsr a t e von e t w a 4 0 % infolge Cholangiitis oder Prothes e n v e r s c h l u ß w a r bei b e i d e n P a t i e n t e n g r u p p e n gleich (15, 20). Die g e n a n n t e n Zahlen s t i m m e n mit d e n A n g a b e n in d e r Literatur z u r palliativen Gallenw e g s d r a i n a g e ü b e r e i n ( 1 , 17, 33). Eine h ö h e r e Komplikationsrate infolge d e r t e m p o r ä r e n i n t r a d u k t a l e n B e s t r a h l u n g ist nicht zu befürchten. Im Vergleich mit d e r p e r k u t a n e n B e s t r a h l u n g liegt ein Vorteil in d e r
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sind bei den cholangiozellulären K a r z i n o m e n 8 - 1 0 Monate zu verzeichnen. Molt u n d Mitarbeiter (24) stellten bei i h r e n Patienten mit e t w a 4,5 M o n a t e n sowohl bei p r i m ä r e n biliären als a u c h bei m e t a s t a tisch bedingten m a l i g n e n Stenosen die kürzeste Ü b e r l e b e n s d a u e r fest. Karani u n d Mitarbeiter (17) k o n n t e n bei i h r e n Patienten mit ausschließlich cholangiozellulären K a r z i n o m e n die längste Ü b e r l e b e n s d a u e r mit durchschnittlich 16,8 M o n a t e n n a c h weisen.
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k ü r z e r e n Bestrahlungszeit, die durchschnittlich 48 S t u n d e n d a u e r t , g e g e n ü b e r der fraktionierten extern e n Bestrahlung, die W o c h e n b e a n s p r u c h t (28). Z u d e m sind lokale S t r a h l e n s c h ä d e n in F o r m einer h ä m o r r h a g i s c h e n Gastritis oder einer Duodenalobstruktion b e s c h r i e b e n w o r d e n (34), die bei der Afterl o a d i n g - T h e r a p i e v e r m i e d e n w e r d e n k ö n n e n . Es k a n n lediglich zu einer lokalen Strahlenfibrose komm e n (28). W e n n i m m e r möglich, sollte w e g e n der n i e d r i g e r e n Komplikationsrate u n d der geringeren Belästigung des Patienten d e r endoskopisch t r a n s p a pilläre Z u g a n g gewählt w e r d e n .
Ausblick Die e n d o l u m i n a l e Iridium-192-Therapie m a l i g n e r G a l l e n w e g s t u m o r e n stellt somit ein vielv e r s p r e c h e n d e s alternatives B e h a n d l u n g s k o n z e p t zu d e n chirurgisch-palliativen T h e r a p i e v e r f a h r e n dar. Weitere E r f a h r u n g e n sind j e d o c h n o c h notwendig, u n d d u r c h vergleichende U n t e r s u c h u n g e n m ü s s e n die o p t i m a l e n T h e r a p i e b e d i n g u n g e n geklärt w e r d e n . Vor allem a b e r m u ß die Frage b e a n t w o r t e t w e r d e n , ob hinsichtlich d e r Überlebenszeiten Unterschiede bestehen. W i r d a n k e n Prof. Dr. P h i l l i p , W u p p e r t a l , für d i e Ü b e r l a s s u n g d e r A b b i l d u n g 1.
Strahlentherapie
hochsitzender
Gallenwegskarzinome
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Literatur 1 Arlart, I. P., P. H. von Dewitz, W. Fritz: E r f a h r u n g e n m i t d e r p r ä o p e r a t i v e n u n d palliativen p e r k u t a n e n t r a n s h e p a t i s c h e n C h o l a n g i o d r a i n a g e (PTCD). F o r t s c h r . R ö n t g e n s t r . 1 4 4 (1986), 267. 2 Back, K., S. H a n n a , B. Langer: M a n a g e m e n t of c a r c i n o m a of t h e e x t r a h e p a t i c bile ducts. C a n a d . J. Surg. 21 (1978), 5 4 2 . 3 B l u m g a r t , H. L., I. S. Benjamin, N. S. Hadjis, R. Beazley: Surgical a p p r o a c h e s to C h o l a n g i o c a r c i n o m a at confluence of h e p a t i c d u c t s . Lancet 1981/1, 6 6 . 4 B r a u n , L.: Z u m Risiko o p e r a t i v e r Eingriffe a n Gallenblase u n d G a l l e n w e g e n . C h i r u r g 58 (1987), 4 1 3 . 5 Broe, P. J., J. L. C a m e r o n : T h e M a n a g e m e n t of P r o x i m a l Biliary T r a c t T u m o r s (Year Book Medical P u b l i s h e r s : 1 9 8 1 ) . 6 C a m e r o n , J. L., B. W. Gayler, G. D. Z u i d e m a : T h e u s e of silastic t r a n s h e p a t i c s t e n t s in b e n i g n a n d m a l i g n a n t biliary s t r i c t u r e s . A n n . Surg. 1 8 8 (1978), 5 5 2 . 7 Classen, M., J. G r e e n e n , K. K a w a i : N o n s u r g i c a l Biliary Drain a g e (Springer: B e r l i n - H e i d e l b e r g - N e w Y o r k - T o k y o 1 9 8 4 ) , 29. 8 Fletcher, M. S., J. L. D a w s o n , P. G. W h e e l e r , D. Brinkley, H. N u n n e r l e y , R. Williams: T r e a t m e n t of h i g h bileduct c a r c i n o m a by i n t e r n a l r a d i o t h e r a p y w i t h i r i d i u m - 1 9 2 - w i r e . L a n c e t 1981/11, 1 7 2 . 9 Fletcher, M. S., D. Brinkley, J. L. D a w s o n , H. N u n n e r l e y , R. W i l l i a m s : T r e a t m e n t of h i l a r c a r c i n o m a by bile d r a i n a g e c o m b i n e d w i t h i n t e r n a l r a d i o t h e r a p y u s i n g i r i d i u m - 1 9 2 - w i r e . Brit. J.Surg. 70(1983), 733. 10 G o l d e n b e r g , I. S.: C a r c i n o m a of t h e biliary t r a c t . A m e r . J. Surg. 86(1953),292. 11 G r e e n , N.. W . P. Mikkelsen, J. A. K e r n e n : C a n c e r of t h e c o m m o n h e p a t i c bile d u c t s : Palliative r a d i o t h e r a p y . Radiology 1 0 9 (1973), 6 8 7 . 12 Grill, W.: Die P r o g n o s e d e r K a r z i n o m e d e r a b l e i t e n d e n Gallenw e g e . F o r t s c h r . Med. 9 9 (1981), 1 1 7 4 . 13 Herskovic, A., D. H e a s t o n , M. Engler, Ph. D. R. F i s h b u r n , R. Scott J o n e s , K. T. Noell: I r r a d i a t i o n of biliary c a r c i n o m a . Radiology 139 (1981), 2 1 9 . 14 J o s e p h , T., Jr. F e r r u c c i , P. R. Mueller: I n t e r v e n t i o n a l r a d i o l o g y of t h e biliary t r a c t . G a s t r o e n t e r o l o g y 8 2 ( 1 9 8 2 ) , 9 7 4 . 15 J o h n s o n , D. W., C. Safai, D. R. Goffinet: M a l i g n a n t o b s t r u c t i v e jaundice. Treatment with external b e a m and intracavitary r a d i a t i o n t h e r a p y . Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 11 (1985), 411. 16 J o n e s , R. S., W. Chitwood, D. K. H e a s t o n , A. M. H e r s k o v i c : T h e c o m b i n e d u s e of p e r c u t a n e o u s t r a n s h e p a t i c d r a i n a g e a n d i r r a d i a t i o n of c a r c i n o m a of t h e e x t r a h e p a t i c bile d u c t s . C o n t e m p . Surg. 22 (1983), 5 9 . 17 K a r a n i , J., M. Fletcher, D. Brinkley, R. D a w s o n , H. N u n n e r l e y : I n t e r n a l biliary d r a i n a g e a n d local r a d i o t h e r a p y w i t h i r i d i u m 1 9 2 - w i r e in t r e a t m e n t of h i l a r c a r c i n o m a . Clin. Radiol. 3 6 (1985), 6 0 3 . 18 Kopelson, G., L. H a r i s i a d i s , P. T r e t t e r , Ch. C h a n g : T h e role of r a d i a t i o n t h e r a p y in c a n c e r of t h e e x t r a h e p a t i c biliary s y s t e m . An analysis of t h i r t e e n p a t i e n t s a n d a r e v i e w of t h e l i t e r a t u r e on t h e effectiveness of s u r g e r y , c h e m o t h e r a p y a n d r a d i o t h e r a p y . Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2 (1977), 8 8 3 . 19 K ü h n e r , W., E. F r i m b e r g e r , L. Stölzle, J. W e i n g a r t , R. Ottenj a n n : T r a n s p a p i l l ä r e biliäre D r a i n a g e n . Z. G a s t r o e n t . 2 2 (1984), 5 7 . 20 Kuwayti, K., A. H. B a g g e n s t o s s , M. H. Stauffer: C a r c i n o m a of t h e m a j o r i n t r a h e p a t i c a n d e x t r a h e p a t i c bile d u c t s exclusive of t h e papilla vateri. Surg. Gynec. Obstet. 1 0 4 (1957), 3 5 7 . 21 Lees, C. D., A. Z a p o l a n s k i , A. C o o p e r m a n , R. H e r m a n n : Carcin o m a of t h e bile ducts. Surg. Gynec. Obstet. 1 5 1 (1980), 1 9 3 . 22 Levitt, M. D., B. H. L a u r e n c e , F. C a m e r o n , P. F. Klemp: T r a n s p a p i l l a r y i r i d i u m - 1 9 2 - w i r e in t h e t r e a t m e n t of m a l i g n a n t bile duct o b s t r u c t i o n . Gut 29 (1988), 1 4 9 . 23 Malchow-Muller, A., P. M a t z e n , B. B j e r r e g a a r d : C a u s e s a n d c h a r a c t e r i s t i c s of 5 0 0 consecutive c a s e s of j a u n d i c e . S c a n d . J. G a s t r o e n t . 1 6 ( 1 9 8 1 ) , 1.
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Malignome d e r ableitenden Gallenwege k o m m e n bei Autopsiestudien in einer Häufigkeit von 0 , 0 1 - 0 , 4 6 % vor (31); bei operativen Eingriffen a m Gallengangssystem sind sie in 0 , 3 - 1 , 8 % d e r Fälle zu finden (4, 10). Überwiegend h a n d e l t es sich dabei u m A d e n o k a r z i n o m e (14, 31). In den letzten J a h r e n h a t die Zahl bereits klinisch diagnostizierter Malignome aufgrund d e r m o d e r n e n bildgebenden Verfahren z u g e n o m m e n (12, 23). So ist i n s b e s o n d e r e d u r c h d e n Einsatz der Sonographie eine r a s c h e differentialdiagnostische Unterscheidung zwischen einem P a r e n c h y m - u n d einem Obstruktionsikterus möglich; die e r g ä n z e n d e Röntgendarstellung d e r ableitenden Gallenwege auf e n d o s k o p i s c h - t r a n s p a pillärem W e g oder mittels p e r k u t a n e r t r a n s h e p a t i s c h e r Cholangiographie läßt die g e n a u e Lokalisation des Abflußhindernisses u n d seiner A u s d e h n u n g e r k e n n e n . Eine präzise t o p o g r a p h i s c h e Z u o r d n u n g des T u m o r s ist u n t e r t h e r a p e u t i s c h e n u n d prognostischen Aspekten von b e s o n d e r e r Bedeutung, d a unterschiedliche T h e r a p i e a n s ä t z e mit kurativer oder palliativer Zielsetzung Einfluß auf die Überlebensrate d e r Patienten h a b e n .
Externe und interne Bestrahlung Der Einsatz d e r S t r a h l e n t h e r a p i e in d e r B e h a n d l u n g m a l i g n e r T u m o r e n d e r Gallenwege war zunächst auf die externe Bestrahlung b e s c h r ä n k t , in Kombination mit chirurgischen Eingriffen z u r Drainierung d e r okkludierten prästenotischen Gallenwege ( 1 1 , 18). N a c h d e m aufgrund t e c h n i s c h e r Verb e s s e r u n g e n in den siebziger J a h r e n d e r p e r k u t a n e t r a n s h e p a t i s c h e Zugang z u m Gallenwegssystem k o m p l i k a t i o n s ä r m e r g e w o r d e n w a r (25, 27), g e w a n n e n die auf diese Art u n d Weise elegant durchzuführ e n d e n diagnostischen u n d t h e r a p e u t i s c h e n Maßn a h m e n r a s c h a n Bedeutung. So lag d e r Gedanke
Dtsch. m e d . W s c h r . 1 1 5 (1990), 1 0 2 6 - 1 0 3 0 © Georg T h i e m e Verlag Stuttgart N e w York
n a h e , die Vorteile einer palliativen p e r k u t a n e n Galleableitung mit einer lokalen S t r a h l e n t h e r a p i e zu verb i n d e n , u m eine möglichst h o h e Strahlendosis a n den T u m o r zu b r i n g e n u n d damit d a s umliegende Gewebe weitestgehend zu s c h o n e n . Diese Technik d e r Afterloading-Therapie w u r d e e r s t m a l s 1 9 3 5 d u r c h Walters u n d Olson (35) postoperativ mit Radium sowie von Fletcher u n d Mitarbeitern (8, 9) seit 1 9 7 8 p e r k u t a n - t r a n s h e p a t i s c h mit Iridium-192 durchgeführt. Erstaunlich ist, d a ß lange Zeit ausschließlich d e r p e r k u t a n - t r a n s h e p a t i s c h e Zugang gewählt w u r d e , obwohl n a c h d e r Einführung d e r e n d o s k o p i s c h e n Papillotomie im J a h r 1 9 7 3 d e r t r a n s p a p i l l ä r e W e g sich als w e n i g e r komplikationsträchtig e r w i e s e n h a t t e (13). So h a b e n e r s t m a l s 1 9 8 4
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Medizinische Klinik 1 (Direktor: Prof. Dr. V. Diehl) d e r Universität Köln
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Fromme,
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Phillip u n d Mitarbeiter (29) eine t r a n s p a p i l l ä r e intraduktale Bestrahlung mit einer modifizierten nasobiliären Sonde v o r g e n o m m e n , die n a c h Abschluß der S t r a h l e n t h e r a p i e gegen eine E n d o p r o t h e s e ausget a u s c h t w u r d e (Abbildung 1).
Bisherige Erfahrungen mit der Strahlentherapie Wie aus Tabelle 1 ersichtlich ist, gibt es bislang bei 114 Patienten Erfahrungen mit der intraduktalen S t r a h l e n t h e r a p i e . Zumeist h a n d e l t es sich u m kleinere Fallzahlen; die größte Patientenzahl (n = 30) u n t e r s u c h t e n Karani u n d Mitarbeiter (17) ü b e r den p e r k u t a n - t r a n s h e p a t i s c h e n Zugang. Levitt u n d Mitarbeiter (22) w ä h l t e n bei i h r e n 24 Fällen ausschließlich den endoskopisch-transpapillären Weg. Der Vergleich d e r einzelnen Publikationen zeigt erhebliche Unterschiede in der Art des malignen T u m o r s , des B e s t r a h l u n g s m o d u s u n d der Überlebenszeit. So finden sich in d e r Mehrzahl der Fälle cholangiozelluläre Karzinome des Ductus choledoc h u s u n d d e r Hepaticusgabel; b e h a n d e l t w u r d e n
Strahlentherapie
hochsitzender
Gallenwegskarzinome
j e d o c h a u c h Patienten mit Stenosierung d e r ableitend e n Gallenwege infolge eines P a n k r e a s - oder Gallenb l a s e n k a r z i n o m s sowie okkludierender L y m p h k n o t e n m e t a s t a s e n bei T u m o r e n des Gastrointestinaltraktes. Bei k n a p p d e r Hälfte d e r Patienten w u r d e eine kombinierte i n t e r n e u n d e x t e r n e Bestrahlung durchgeführt, lediglich Karani u n d Mitarbeiter (17) b e s c h r ä n k t e n sich auf die alleinige intraduktale I r i d i u m - 1 9 2 - T h e r a p i e . Die e n d o l u m i n a l applizierten S t r a h l e n d o s e n lagen z w i s c h e n 17 u n d 94 Gy bei einer B e s t r a h l u n g s d a u e r z w i s c h e n 24 u n d 177 Stunden. Die meisten E r f a h r u n g e n gibt es mit Dosen zwischen 40 u n d 60 Gy bei einer V e r w e i l d a u e r d e r Strahlenquelle von 4 8 - 9 0 Stunden. Die extern applizierte S t r a h l e n m e n g e betru g z w i s c h e n 22,5 u n d 44,5 Gy; die meisten Bestrahlungen w u r d e n im h ö h e r e n Dosisbereich durchgeführt (13, 15, 16, 22, 24, 26). Die Ü b e r l e b e n s d a u e r der Patienten w u r d e mit 4 - 1 6 , 8 M o n a t e n a n g e g e b e n ; im Mittel
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In diesen Studien w u r d e der T h e r a pieerfolg im wesentlichen an d e r Überlebenszeit g e m e s s e n ; differenzierte A n g a b e n z u r Rückbildung von T u m o r g r ö ß e u n d M e t a s t a s e n liegen bis auf eine kasuistische Mitteilung (28) nicht vor. Die K r a n k e n haussterblichkeit betru g 4 % , die Komplikationsrate, h a u p t s ä c h l i c h infolge Cholangiitis oder Prothesenokklusion, lag bei 3 0 - 4 0 % (17, 22). Der Gallefluß w u r d e e n t w e d e r d u r c h eine biliodigestive Anastom o s e , eine p e r k u t a n e t r a n s h e p a t i s c h e Drainage oder eine E n d o p r o t h e s e aufrechterhalten (17, 22).
Was ist chirurgisch möglich? Betrachtet m a n die chirurgischen Ther a p i e e r g e b n i s s e , so k ö n n e n n u r e t w a 1 0 - 2 0 % d e r Patienten aufgrund d e r Tumorlokalisation u n d -ausd e h n u n g radikal operiert w e r d e n (3, 5, 21). In einer von Broe u n d C a m e r o n (5) veröffentlichten Sammelstudie mit 565 Patienten k o n n t e n u r in 1 5 % der Fälle eine T u m o r r e s e k t i o n erfolgen. Blumgart u n d Mitarbeiter (3) e r r e i c h t e n mit e i n e m s e h r aggressiven chiru r g i s c h e n V o r g e h e n bei Klatskin-Tumoren (Abbild u n g 2) eine Resektionsrate von 2 0 % . Mit der Entfern u n g des T u m o r s v e r l ä n g e r t sich die Überlebenszeit d e r Patienten; so g e b e n Broe u n d C a m e r o n (5) eine mittlere Ü b e r l e b e n s d a u e r von r u n d 22 M o n a t e n an, Blumgart u n d Mitarbeiter (3) von 17 Monaten. In Einzelfällen k ö n n e n Überlebenszeiten von 5 J a h r e n u n d m e h r erreicht w e r d e n (3, 5, 21). Ist eine radikale Operation des T u m o r s nicht möglich, so k a n n als alternatives chirurgisches T h e r a p i e k o n z e p t eine Bypass-Operation, sei es als biliodigestive A n a s t o m o s e , sei es als »verlorener« Drain, durchgeführt w e r d e n , u m die Folgen eines Obstruktionsikterus hinauszuschieben. Dadurch k a n n die Überlebenszeit d e r Patienten von im Durchschnitt 3 - 4 M o n a t e n o h n e ableitende Palliation auf e t w a 8 bis 9 Monate verlängert w e r d e n (5, 3 3 , 34). Durch eine e x t e r n e Radiotherapie v e r l ä n g e r t sich die Ü b e r l e b e n s d a u e r n o c h zusätzlich. Lees u n d Mitarbeiter (21) erreichten bei z e h n b e s t r a h l t e n Patienten mit Klatskin-Tumoren eine Überlebenszeit von 20,4 Monaten, bei n i c h t b e s t r a h l t e n Patienten von 6 Monaten. W h e e l e r u n d Mitarbeiter (36) k o n n t e n bei n e u n Patienten, die einer zusätzlichen Radiotherapie u n t e r z o g e n w o r d e n w a r e n , eine v e r b e s s e r t e kumulative Ü b e r l e b e n s d a u e r in den ersten 16 M o n a t e n nachweisen.
I n s g e s a m t b e t r ä g t die Operationsletalität in diesen Studien 7 - 2 8 % (3, 5, 2 1 , 36) mit einer Morbidität von 3 7 % (5). In d e r G r u p p e d e r Patienten mit r a d i k a l e r T u m o r r e s e k t i o n w a r keine h ö h e r e Letalität zu v e r z e i c h n e n ; d a s ist auf die Selektion d e r Patienten u n d z u m Teil auf die Tumorlokalisation z u r ü c k z u f ü h r e n (3, 5).
Was ist endoskopisch möglich? Aufgrund der chirurgischen Ergebnisse erschien es sinnvoll, n a c h Verfahren zu s u c h e n , die eine Galleableitung u n d B e s t r a h l u n g ermöglichen u n d gleichzeitig Letalität u n d Komplikationsrisiko v e r r i n g e r n sowie die Lebensqualität v e r b e s s e r n . Dazu boten sich die Verfahren der p e r k u t a n - t r a n s h e p a t i s c h e n u n d e n d o s k o p i s c h - r e t r o g r a d e n Gallenw e g s d r a i n a g e an, die sich vorteilhaft mit d e r intraduktalen I r i d i u m - 1 9 2 - B e s t r a h l u n g des T u m o r s verb i n d e n lassen. Die Letalität b e t r u g bei beiden Verfahr e n 4 % (17, 28). Bei den t r a n s p a p i l l ä r b e h a n d e l t e n Patienten t r a t ein Todesfall d u r c h einen z e r e b r o v a s k u l ä r e n Insult auf; er w a r nicht auf die t r a n s p a p i l l ä r e D r a i n a g e z u r ü c k z u f ü h r e n (22). Die Komplikationsr a t e von e t w a 4 0 % infolge Cholangiitis oder Prothes e n v e r s c h l u ß w a r bei b e i d e n P a t i e n t e n g r u p p e n gleich (15, 20). Die g e n a n n t e n Zahlen s t i m m e n mit d e n A n g a b e n in d e r Literatur z u r palliativen Gallenw e g s d r a i n a g e ü b e r e i n ( 1 , 17, 33). Eine h ö h e r e Komplikationsrate infolge d e r t e m p o r ä r e n i n t r a d u k t a l e n B e s t r a h l u n g ist nicht zu befürchten. Im Vergleich mit d e r p e r k u t a n e n B e s t r a h l u n g liegt ein Vorteil in d e r
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sind bei den cholangiozellulären K a r z i n o m e n 8 - 1 0 Monate zu verzeichnen. Molt u n d Mitarbeiter (24) stellten bei i h r e n Patienten mit e t w a 4,5 M o n a t e n sowohl bei p r i m ä r e n biliären als a u c h bei m e t a s t a tisch bedingten m a l i g n e n Stenosen die kürzeste Ü b e r l e b e n s d a u e r fest. Karani u n d Mitarbeiter (17) k o n n t e n bei i h r e n Patienten mit ausschließlich cholangiozellulären K a r z i n o m e n die längste Ü b e r l e b e n s d a u e r mit durchschnittlich 16,8 M o n a t e n n a c h weisen.
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k ü r z e r e n Bestrahlungszeit, die durchschnittlich 48 S t u n d e n d a u e r t , g e g e n ü b e r der fraktionierten extern e n Bestrahlung, die W o c h e n b e a n s p r u c h t (28). Z u d e m sind lokale S t r a h l e n s c h ä d e n in F o r m einer h ä m o r r h a g i s c h e n Gastritis oder einer Duodenalobstruktion b e s c h r i e b e n w o r d e n (34), die bei der Afterl o a d i n g - T h e r a p i e v e r m i e d e n w e r d e n k ö n n e n . Es k a n n lediglich zu einer lokalen Strahlenfibrose komm e n (28). W e n n i m m e r möglich, sollte w e g e n der n i e d r i g e r e n Komplikationsrate u n d der geringeren Belästigung des Patienten d e r endoskopisch t r a n s p a pilläre Z u g a n g gewählt w e r d e n .
Ausblick Die e n d o l u m i n a l e Iridium-192-Therapie m a l i g n e r G a l l e n w e g s t u m o r e n stellt somit ein vielv e r s p r e c h e n d e s alternatives B e h a n d l u n g s k o n z e p t zu d e n chirurgisch-palliativen T h e r a p i e v e r f a h r e n dar. Weitere E r f a h r u n g e n sind j e d o c h n o c h notwendig, u n d d u r c h vergleichende U n t e r s u c h u n g e n m ü s s e n die o p t i m a l e n T h e r a p i e b e d i n g u n g e n geklärt w e r d e n . Vor allem a b e r m u ß die Frage b e a n t w o r t e t w e r d e n , ob hinsichtlich d e r Überlebenszeiten Unterschiede bestehen. W i r d a n k e n Prof. Dr. P h i l l i p , W u p p e r t a l , für d i e Ü b e r l a s s u n g d e r A b b i l d u n g 1.
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Literatur 1 Arlart, I. P., P. H. von Dewitz, W. Fritz: E r f a h r u n g e n m i t d e r p r ä o p e r a t i v e n u n d palliativen p e r k u t a n e n t r a n s h e p a t i s c h e n C h o l a n g i o d r a i n a g e (PTCD). F o r t s c h r . R ö n t g e n s t r . 1 4 4 (1986), 267. 2 Back, K., S. H a n n a , B. Langer: M a n a g e m e n t of c a r c i n o m a of t h e e x t r a h e p a t i c bile ducts. C a n a d . J. Surg. 21 (1978), 5 4 2 . 3 B l u m g a r t , H. L., I. S. Benjamin, N. S. Hadjis, R. Beazley: Surgical a p p r o a c h e s to C h o l a n g i o c a r c i n o m a at confluence of h e p a t i c d u c t s . Lancet 1981/1, 6 6 . 4 B r a u n , L.: Z u m Risiko o p e r a t i v e r Eingriffe a n Gallenblase u n d G a l l e n w e g e n . C h i r u r g 58 (1987), 4 1 3 . 5 Broe, P. J., J. L. C a m e r o n : T h e M a n a g e m e n t of P r o x i m a l Biliary T r a c t T u m o r s (Year Book Medical P u b l i s h e r s : 1 9 8 1 ) . 6 C a m e r o n , J. L., B. W. Gayler, G. D. Z u i d e m a : T h e u s e of silastic t r a n s h e p a t i c s t e n t s in b e n i g n a n d m a l i g n a n t biliary s t r i c t u r e s . A n n . Surg. 1 8 8 (1978), 5 5 2 . 7 Classen, M., J. G r e e n e n , K. K a w a i : N o n s u r g i c a l Biliary Drain a g e (Springer: B e r l i n - H e i d e l b e r g - N e w Y o r k - T o k y o 1 9 8 4 ) , 29. 8 Fletcher, M. S., J. L. D a w s o n , P. G. W h e e l e r , D. Brinkley, H. N u n n e r l e y , R. Williams: T r e a t m e n t of h i g h bileduct c a r c i n o m a by i n t e r n a l r a d i o t h e r a p y w i t h i r i d i u m - 1 9 2 - w i r e . L a n c e t 1981/11, 1 7 2 . 9 Fletcher, M. S., D. Brinkley, J. L. D a w s o n , H. N u n n e r l e y , R. W i l l i a m s : T r e a t m e n t of h i l a r c a r c i n o m a by bile d r a i n a g e c o m b i n e d w i t h i n t e r n a l r a d i o t h e r a p y u s i n g i r i d i u m - 1 9 2 - w i r e . Brit. J.Surg. 70(1983), 733. 10 G o l d e n b e r g , I. S.: C a r c i n o m a of t h e biliary t r a c t . A m e r . J. Surg. 86(1953),292. 11 G r e e n , N.. W . P. Mikkelsen, J. A. K e r n e n : C a n c e r of t h e c o m m o n h e p a t i c bile d u c t s : Palliative r a d i o t h e r a p y . Radiology 1 0 9 (1973), 6 8 7 . 12 Grill, W.: Die P r o g n o s e d e r K a r z i n o m e d e r a b l e i t e n d e n Gallenw e g e . F o r t s c h r . Med. 9 9 (1981), 1 1 7 4 . 13 Herskovic, A., D. H e a s t o n , M. Engler, Ph. D. R. F i s h b u r n , R. Scott J o n e s , K. T. Noell: I r r a d i a t i o n of biliary c a r c i n o m a . Radiology 139 (1981), 2 1 9 . 14 J o s e p h , T., Jr. F e r r u c c i , P. R. Mueller: I n t e r v e n t i o n a l r a d i o l o g y of t h e biliary t r a c t . G a s t r o e n t e r o l o g y 8 2 ( 1 9 8 2 ) , 9 7 4 . 15 J o h n s o n , D. W., C. Safai, D. R. Goffinet: M a l i g n a n t o b s t r u c t i v e jaundice. Treatment with external b e a m and intracavitary r a d i a t i o n t h e r a p y . Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 11 (1985), 411. 16 J o n e s , R. S., W. Chitwood, D. K. H e a s t o n , A. M. H e r s k o v i c : T h e c o m b i n e d u s e of p e r c u t a n e o u s t r a n s h e p a t i c d r a i n a g e a n d i r r a d i a t i o n of c a r c i n o m a of t h e e x t r a h e p a t i c bile d u c t s . C o n t e m p . Surg. 22 (1983), 5 9 . 17 K a r a n i , J., M. Fletcher, D. Brinkley, R. D a w s o n , H. N u n n e r l e y : I n t e r n a l biliary d r a i n a g e a n d local r a d i o t h e r a p y w i t h i r i d i u m 1 9 2 - w i r e in t r e a t m e n t of h i l a r c a r c i n o m a . Clin. Radiol. 3 6 (1985), 6 0 3 . 18 Kopelson, G., L. H a r i s i a d i s , P. T r e t t e r , Ch. C h a n g : T h e role of r a d i a t i o n t h e r a p y in c a n c e r of t h e e x t r a h e p a t i c biliary s y s t e m . An analysis of t h i r t e e n p a t i e n t s a n d a r e v i e w of t h e l i t e r a t u r e on t h e effectiveness of s u r g e r y , c h e m o t h e r a p y a n d r a d i o t h e r a p y . Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2 (1977), 8 8 3 . 19 K ü h n e r , W., E. F r i m b e r g e r , L. Stölzle, J. W e i n g a r t , R. Ottenj a n n : T r a n s p a p i l l ä r e biliäre D r a i n a g e n . Z. G a s t r o e n t . 2 2 (1984), 5 7 . 20 Kuwayti, K., A. H. B a g g e n s t o s s , M. H. Stauffer: C a r c i n o m a of t h e m a j o r i n t r a h e p a t i c a n d e x t r a h e p a t i c bile d u c t s exclusive of t h e papilla vateri. Surg. Gynec. Obstet. 1 0 4 (1957), 3 5 7 . 21 Lees, C. D., A. Z a p o l a n s k i , A. C o o p e r m a n , R. H e r m a n n : Carcin o m a of t h e bile ducts. Surg. Gynec. Obstet. 1 5 1 (1980), 1 9 3 . 22 Levitt, M. D., B. H. L a u r e n c e , F. C a m e r o n , P. F. Klemp: T r a n s p a p i l l a r y i r i d i u m - 1 9 2 - w i r e in t h e t r e a t m e n t of m a l i g n a n t bile duct o b s t r u c t i o n . Gut 29 (1988), 1 4 9 . 23 Malchow-Muller, A., P. M a t z e n , B. B j e r r e g a a r d : C a u s e s a n d c h a r a c t e r i s t i c s of 5 0 0 consecutive c a s e s of j a u n d i c e . S c a n d . J. G a s t r o e n t . 1 6 ( 1 9 8 1 ) , 1.
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