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Die endoskopische Appendektomie in Gynäkologie und Geburtshilfe F.Dreßler: 11. Zockler. D.llaatz. P. Hörn er

Zusammen fass ung Die Endoskopie biet et die Möglichkeit, eine umfassende DifTerentiald ia gn ostik mit der zur ückhaltenden invasi ven Th er api e der Appe ndicitis zu verbinden . Desh alb ist sie be i akute n oder chro nisch rezidiviere nden Unterba uchbeschwe rde n die Methode der Wahl. In den Jahren 19 87 bis 1990 wurden 99 Patientinnen appe nde ktom iert . 67 von ihn en mittels endos kopische r Abdom ina lchirurg ie. In diesem Kollektiv waren Pati entinnen mit Endometriose (4), Schwang ere (4) und Patientinnen mit entzündliche n Adn exprozessen (6). Intraoperati ve Komplik ation en tr at en nicht auf. Bei 4 Patientinnen je doch entwickelten sich er nste . entzün dliche Komplikati on en postop erativ. Die Erwa rt ungen und Einsc hrän kunge n für die endos kopisch e Therapie bei Appe ndizitis we rde n a nha nd der Erge bnisse diskutiert. Endoscopic Appe ndectomy in Gynaecology a mi Ohstetrics

skoptsch tät iger Chirurg und Serum als e ndoskop isch täti ger Gynä kologe verläßliche Method en zur endos kopische n Appende ktomie erarbeitet hatten und über grö ße re Se rien diese r Oper atioo beri chtet worde n ist (11,1 3, 14,33, 40). Wir mußten jedoc h in un se rem eigene n Krank en gut feststellen. daß die chirurgische Th erapie des Darmes a nde re n Gesetze n folgt. Zum inde st erö ffnet in uns e rem Benb achtun gsgut die e ndos kopische Appe nde kto mie nicht den Weg in e ine früh e Mobilisa tion ohn e nennenswerte Besch wer den ode r in die rasch e postop er ative Entlassung am 3. Tage post operation em . Ande re rse its ist die Möglichk eit zur Verbindung der endos kopische n Diagno stik a uch mit der zurückha ltende n invasiven Therapie der e ndoskop ischen Appendektomi e ein wichtige r portschritt ge rade bei de r Differen zierung der gynä kologische n und ch irurgischen Er kra nkunge n des Unte rba uches. Es wird desh alb üb er un sere Er fahrunge n mit der endoskopische n The rap ie des e rkra nkte n Blindd armes in Gynäkologie uod Geburts hilfe a us den Jahren 19 87 bis 1990 ber icht et. ß eobachtungsgut und Me thodi k

Fro m 1987 to 1990, 99 pati ents we re tr eated for a ppendicitis, 67 pa tien ts we re trea ted by endos cop ic appendectom y, 32 patients underw ent laparotom y for a ppe ndecto my. Among th ese 67 patients we found 4 pati ents with endome trios is, 6 with pelvic inflammatory disaase. and 4 pr egnant pati ents. In no cas e did we have difficulties during th e lap aroscop ic oper ation ; only 4 patients de velop ed severe inflammator y com plications during th e postoper ative period . For this rea son , we do not perform a prophylactic a ppe ndectom y during gynaecological lap aroscopie s . We rec ommend ca re ful postoperative tr eatment afte r lap a roseopi e appendectom y.

Die endoskoplsch e Th erapie gyoä kologische r Erkrankun gen hat eine Rei he von Vorteilen der endos kopische n Abd om ina lchiru rgie vor der Laparotomi e erw iese n - ve rminde rte postoperative Besch werd en , ras cher e Mobilisation der Pati entin. geringe re postop er ative Adh äsion en . Ähnliche Erfolge erwartete n wir von der endos kopische n Appendektom ie - nachd em Götz a ls e ndo-

Gebu rts h. u. Frauen heilk. 52 (199 2) 51-55 I© Georg Thie me Verlag Stuttga rt . New York

In den Ja hre n 1987 bis 1990 wu rd en in den Abteilungen für Gynäko logie u nd Gebu rt smed izin unse re r Klinik 99 Pati entinnen a ppend ektc miert. Da s Alte r d iese r Pat ientinn en lag zw ischen 15 un d 67 .Jahre n. Bei 32 Pati entin nen erfolgte die Appe ndektomie per I.apa rotom ie. 67 Pat ien tinnen wu rden mit den Meth oden der en doskopischen Abdom ina lchir urgie appe ndektomiert . Von diesen wa ren 4 3 zu nächst mit einer gynäkclogi sehe n Diagnose in unser e Klinik aufgen omme n worden . 24 Pati en tinn en wurden u ns aus chirurgischen Kliniken zur Klärung d er Differenüaldi agnose ode r zur schone nden Appendektomie üb erwiesen. Das operati ve Vorge he n or ien tierte sich an de r Method ik Semms in der Modifikatio n von Götz. Gelegen tlich wu rde hiervon ab weichend der Appe nd ixstu mpf durch eine Tabak sbeutelnah t versen kt oder eine zusätzliche Abdee kung des Appe ndixstumpfes dur ch eine n Tropfen Fibrinkleber ange st rebt. Nach Extrak tio n des Blindd armes wu rde d ie Bau chh öhl e intraoperativ mit 3000 bis 4000 ml a ngewä rm ter phys iologischer Kochsa lzlösu ng ges pült. Postoper ati v folgte bei pr imär fieb er haften Verlä ufen. wie Peri toni tis . perforierte r Appendizitis, perityphlitische rn Absze ß, über dr ei intraperiton ea le Spüld ra ins die kontinuierliche , entgiftende, intr aperi toneale Dauer s pülu ng (9. 34). In d iesen Fällen begannen wir a uch ber eits wä h re nd der Oper ation mit der a nti biotische n Th erapi e. Genere ll wurde eine Ant ibiotikaBehandl un g nicht durchgefüh rt. Schwa ngere lagerten wir zu r Operat ion in beton ter Linksseite nlage . Die unt eren Tro kar -Einst iche or ientiert en sich a n der Lage des Blindd armes. Postopera tiv erfolgte keine 'Io kolyse.

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Abteilung für Gynäkologie (Leiter Prof. Dr. med. P. Börn er) und Abteilung für Geburts medizin (Leiter Pn v- Doz. Dr. med. K. Vetter) der Frauenklinik des Krankenhauses Berlin-Neukölln

Geburtsh, u. Fmuenheilk . 52 (1992) präoperative Diagnosen Appendizitis/Adnexitis

f: Dreß ler; R. Zöckler, D. Rou tz , P. Bömer

histologische Diagnosen

n = 45

Endometriose

n· 8

Adhäsionen

n· 8

zystische Adnextumoren Sonstige(EU/ M. Crohn)

n· 4 n· 2

akute Entzündungszeichen chronisch entzündliche Veränderungen postentzündliche Fibrosen Endemetriese unauffälliger Blinddarm

n·28

(41,8 %)

n = 26

(38,8 %)

n· 6

( 9,0 %1

n· 4 n· 3

( 6,0 %1 ( 4,5 %1

Tab. 2 Häufigkeit der Appendektomie per Laparotomie und per Laparoskopie in denJahren 1987 - 1990.

1987 endoskopische Appendektomie Laparotomie zur Appendektomie

I

20

1988

1989

1990

10 8

23 3

33 1

Ergeb nisse Ind ikationen Hä ufigste Indi kati on zur dia gnostisch-operativen Lap a roskopie wa r d ie Klärung der Differentiald iagnose Appendizitis/ Adnexi tis . Ande re Verdac htsd ia gnose n, wie Endo me triose , Adhäs ionsbesc hwe rde n, zyst isc he r Ad nex tumo r, Extra uteringra vidit ä t, Morbu s Crohn führ te n deutlich se lte ne r zur La parosk opie (Tabel le 1).

Zugang zur Appendix In 32 Fä lle n wurde lap a rotom ier t. In 67 Fälle n erfolgte die Appende ktom ie mittels e ndoskopisc he r Abdo m ina lchirurgie. Wie bei vielen gynä kologische n Erkra n kunge n hat mit zu ne hme nde r Übung die operative Lap arosk opie die Lapa rot omi e we itgehe nd verdrä ngt. 1987 führten wir eine e ndoskoptsche Appende ktomie und 20 App endektom ien mit La parotomie du rch . 1990 führten wir 33 e ndos kopische Appe nde kto mien und ei ne Appe nde ktomie mittels Lap arotomi e du rch (Tabelle 2). In keinem Fa ll wurde die Endoskop ie in e ine Lap a rotomie üb erfüh rt.

Opera tionsze it Bei 67 e ndoskopisch a ppend e ktom ierten Pa tie ntinn en sc hwa nkte die Operati onszeit zw ischen 25 und 45 Minuten. Die du rch sch nittliche Ope rationsdauer betrug 35 Minute n.

Ilist ologische Diagnosen * Unte r 67 a us klinische r Sicht weg en "Append iziti s" e ntfernte n Blind dä rme n fan den sich nur 3 una uffä llige Blindd ärm e. In 4 Fällen lag eine Endomet riose Die histologisch e Aufa r bei tung unse rer Operationsp räp arate erfo lgte im Path ologisch -histologischen Institut un se res Kra nke nha uses/ Leite r Pro f. Ur. med . I! Kraus e. Wir dan ken Her rn Professor Krause für s ubtile Diagn ostik und fre un dliche Gene hmigung der Publikat ion .

Tab. 1 Gegenüberstellungder präoperativen undpostoperativ-histologischen Diagnosen bei67 endoskopischen Appendektomien.

des Blindda rm es vor. In Zusa mme nha ng mit Entzündunge n des Blindda rmes sta nde n 28 ak ute Appendizitis-Fä lle, 26 chronisch-e ntzündliche Verä nde runge n, 6 post entzü ndliehe I'ibrose n ('labelle 1). Sonderbeo bachtungen Bei 4 Patien ti nnen mu ßte in der ScluoangerschaJt wege n e ine r Appendizitis oder wege n des Verdach tes a uf Appendizitis eine La pa roskopi e d urchgeführt we rde n. In 2 Fällen konnte eine Appendizitis a usgesc hlosse n we rde n , bei 2 Pati entinnen wurde eine Appe nde ktom ie bei a kute r Appendizitis durch gefüh rt. Der Appe nd izit isAussc hluß erfolgte in der 12. bzw. 32. SSW; die Appe nde ktomi en erfolgte n in der 16. bzw. 25. SSW. Bei 2 Pa tien tinnen muß te 2 bzw, 4 Wochen nach Abort wegen a kuter Appendizitis eine Appe ndek tomie durch geführt we rde n. De r postopera tive Ver lauf wa r bei den Appende ktomien in der Gra vid itä t komplikat ions los . Ein Endometriosebefall des Blindd arm es führte bei 4 Patie ntinnen zur Appe nde ktomie. Ein pe rforierter Appendix a uf dem Boden einer Endometriose konnte von uns nicht beobach tet werde n. Im Rah men der e ndos koptschon Th er api e entzündlicher Adnex proz esse wa r bei 6 Pat ient inne n eine Appe nde ktomie erforde rlich. Bei 2 von diesen Pati en tinn en wurde gleichze itig ei ne Salpingekto mie wege n Pyosal pinx durchgefüh rt. Die postop e rative n Verläufe waren kom plikat ionslos. Bei 3 weite ren Pati en tinnen fand s ich im kleinen Becken ein postentzündlich es Orga nkonglom er at ohne e ine a kute e ntzündliche Verä nde rung im Bereich des innere n Genita le. Nach a usgedehnt er Adhas tolyse und I.ösu ng des Blindd armes a us dem Konglome ra t e rfolgte die Appende ktom ie. Histologisch fa nd en s ich chro nisch-rezidivierende entzündliche Ve rä nderun gen der Appendix. Die postoperati ven Ve rläufe wa re n kom plikationslos . Bei 10 Patien tinn en fa nden wir chro nischrezidivier en de Schme rzzus tä nde bei eine r narbig-fixierten, a ber endos kopisch reizlosen Appendix. Zur Beh ebung der Schme rzz us tä nde erfolgte die Appende ktom ie. Eine Nac hunte rs uchung ze igte bei 5 Patientinnen eine unve rä nderte Schme rzsy mpto mat ik (7, 30). Wir haben da raulhin diese Ind ikati on zur Appende ktomie a ufgege be n. 2 Patientinne n wa re n älte r als 60 Jahre. Bei diesen Pa tien tinn en e rga b sich präopcra tiv kein sic here r Hinweis a uf ei ne Appe ndizitis - typisch larviener Verlau f der Appe nd izitis der Greisin (31)! Die Oper a tion und

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der postop erati ve Verlauf ges taltete n sich kompltk ationslos.

Wertigkeit der präoperativen Entzü nd ungsparameter Die präoper ati v bestimmten Entzü ndungsparam eter e RP und Leuko zytenzahl fand en wir bei eine r histologisch nachgewiesen en akuten Append izitis in 90 % der Fä lle patholo gisch verä nde rt. Bei histologisch chronisch-rezidivierend en Appe ndizitiden fand en sich diese Entzü ndungspa ramete r nur in 35 % der Beobachtungen pathol ogisch verä nde rt. Als pathol ogisch betracht en wir eine n e HP-Wert > 2 und /oder eine Leuko zytenzah l > 10000.

Postoperative Komplikationen Bei 67 endoskopische n Appendektomien beob acht eten wir 12 fieb erhafte postoperati ve Ve rläufe. Diese machten eine Antibi otika-Th er api e erforde rlich. Dadurc h konn te bei 8 Pati entinnen die Dau er des Fieb ers auf 2 Tage begr enzt we rde n. Bei 4 Patientinne n traten trotz Antibiotika ernste postoperati ve Komp likationen ein: Bei eine r Patientin enwic kelte sich ein Bauchdeckena bszeß im Tro kareinstich. Dieser mußte ope rativ revidiert we rde n. Bei eine r Patientin wurde wege n eine r Stumpfinsuffizienz eine Lap arotomi e erforderlich. Es wu rde eine er neute Stumpfna ht durchgeführt. Bei dieser Patientin entw ickelte sich dann ein Bau chd ecken ab szeß . Bei 2 Pati entinn en mu ßten Abszesse am Zökumpol operativ revidiert we rde n - einmal erfolgte eine Laparotomie mit Abszeße rö ffnung und Drain age des Absze ßbettes ; ein ma l er folgte eine Laparoskop ie mit Absze ßerö ffnu ng, Absaugung und int ra ope rationealer Massivs pülung. Eine 5. Patientin wurde unter dem Verdac ht einer intraabdomina len Absze ß bildung nach endo skopische r Appende ktomie zur Chirurgische n Klinik unseres Krank enh au ses verlegt. Die Komplikation konnte abe r durch Antibiotika beh errscht we rde n. Auf der Suche nach den Ursachen dieser schwere n posto pe rativen Komplikation en wurde n folgen de Faktor en analysiert: Operationstechnik (10. 43): Bei 67 endoskopisehen Appe ndektomien wurde in 17 Fällen der Stum pf de r Appe ndix mit Taba ksbeute lna ht vers orgt. Bei eine r Patientin fand sich eine schwe re postop erative Komplik ation . Bei 50 a ndere n Pati entinnen wurde der Appendixstumpf koaguliert. Bei 3 Patientinnen kam es zu schwe re n postop erati ven Komplikationen. Postoperati ve entgiftende Massivsp ülung. Nac h 67 endos kopische n Appe ndektomien wurde in 17 Fä llen kein e Intrap entonele entgifte nde Mass ivspülung an gelegt. In dieser Gruppe entwickelten sich 2 schwe re postoper ati ve Komplikatione n. Bei 40 Appe ndektomie n erfolgte eine Inten sivspülung. Hier entwic kelten sich 2 schwe re postoper ati ve Komplikationen . Antibiotika: Bei 15 von 67 Patientinnen wu rde bereits intr aoper ativ mit eine r Antibiotika-Prophylaxe begonnen . In diesem Kollektiv finden sich nur 2 leichtfieb erhafte postoperati ve Ve rläufe. Schwe re postop er ative

Geburtsh . u. Frauenheilk. 52 (1992)

S:{

Komplikation en traten unt er intraoperati v begonn en er Antibiotika-The ra pie nicht auf. Allerdings wurde n 11 von 15 dieser Patientinnen neben den Antib iotika postoperati v auch mit ein er entgiftenden Mass ivsp ülung beha ndelt. 4 von 15 Patientinnen erhielten eine alleinige Antib iotikaThe ra pie. Entzündungsgrad der Appendix und postopera tive Komplikationen : 3 schwe re postop erative Komplikationen fand en sich bei histologisch nachgewiesen er ulcer ös/phlegmen öser Appe ndizitis; eine schwe re postoperative Komplik ation fand sich bei histologisch nachgewiesene r fibri nös-chronischer Appendizitis. Allgemeine Entzündungspa ra mete r und postop erative Komplikation en: Unsere schwere n postop erat iven Komplikation en finden sich sä mtlich bei Patientinnen , die pr äop erati v eine deutliche Erhöhung der Entzündungsp arameter aufwies en - es wurden jeweils CRP-Werte > 2 und eine Leuko zyten zahl > 10000 gefunden. Ande re rseits sa hen wir bei solche n erhöhte n Entzündungs parametern auch 5 leicht-fieberhafte postop erati ve Komplikatio nen und 22 komplik ationslose postoper ative Verläufe!

Diskussion Die endos kopische Appe ndek tomie hat sich auch in unser er Hand als eine sichere. einfach zu erlernend e Operat ionsmet hode erw iese n. Wenn ein umfan greiches endoskopisches Instrumentariu m vorha nde n ist . kön nen auch fortgeschritten e, entz ündliche Komplikationen im Umfeld der Appendix kunstge recht therap iert werden . Die Schwierigkeiten der Stellung eine r sicheren Appendizitis-Diag nose sind aus der Literatur hin länglich bekannt (2. 5. 27. 28. 36.42). Sie bedin gen bei jungen Fra uen die überdurchschn ittlich hoh e Rate der umsonst ausge führte n Appende ktomien. In einzelne n Kollektiven sind bis zu 25 % reizloser Appendizitis unter der Verdachtsdiagnose einer ak ute n Appe ndizitis per Lap arotomie entfernt worden. Wir hab en 3 von 67 Patientinn en bei histologisch un auffälliger Appendix ap pe nde ktomie rt (4. 5 %). Andere rseits enthä lt d ie überseh en e perforie rte Appe ndizitis insbeson dere für alte Patientin nen und Schwa ngere immer noch tödliche Risiken (1.1 8. 19. 22 . 23. 26.32. 34). Wenn hier auch der br eiter e Einsatz der Sonogra phie (2.1 6. 24. 29. 37. 39) die pr äoperati ve DiagnosesteIlung verbessern wird, so bietet heute doch nur die invasive Diagnostik mittels Lap aro skopie (41. 46) Siche rheit durch einen schone nden und direkten Zugang der Zökumregton . Sie gestattet in ein drucksvoller Weise die exa kte Inspektion des gesa mte n Abdomin alr aumes - umfassen der als es durch eine Prob e-Lap aro tom ie möglich wä re. Dab ei erwiese n sich weder eine fortgeschritten e Schwangersc haft . noch das Alter der Patientin , noch der Verdac ht auf einen ausgede hnten entzündliche n Prozeß im Bauchra um als Kontrai ndikation für den Einsatz der Laparoskopie. Somit brin gt uns die diagnostische Laparoskopie dem Ziel einer frü hen Appe ndizitis-Diagnose näh er. Eine solche früh e Appendizitis-Diagnose ist in den Risiko-

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Die endoskopische Appendektomie in Gynäkologie und Geburtshilfe

Gebar/s h. a. Fraaenheilk. 52 (1992)

Gru ppe n der alten Patien tinn en und der Schwa ngeren un erl äßll ch . Für die Gru ppe der jungen Pati en tinnen hat un s die l.ap aroskopie allerdings auch gelehrt . da ß kon serva tiv-a bwa rte nde s Vorgehe n zur spo nta ne n Rückbildung der entzündlichen Prozesse der Appendi x führ en kann . Wiederholt sahen wir bei wegen a nde re r Grunde rkra nkunge n a usgeführte r Laparoskopi en Restzustä nd e a bgela ufener entzündlicher Veränderungen am Zökumpol. Wir gehen desh alb von eine r nicht bekannten Rate spontaner Abheilunge n entzündlicher Verä nderungen der Appendi x a us (4. 35. 45). Ein aus der Sicht junger Patientinn en deut licher Vort eil der endoskopisch en Th era pie best eh t in der geringen Traumatisierung der Hau t. Junge Patientinn en schä tze n im Hinbli ck a uf die heut ige Mode die Vo rzüge der Laparoskopi e vor der Laparotomie.

F. Dreß ler. R. Zöckler. D. Raa tz. P B öm er

sen jedoch den Verda cht au fkomme n, da ß a bklingende entzündliche Reak tionen nach Appendekto mie weite rlaufen und die Ursache für postoperati ve intra pe ritonea le Adhä sion en sei n könn en . So bleib t noch offen . ob die endoskop ise he Appe ndekto mie hin sichtli ch der Adhäsio nen bessere Ergeb niss e liefe rt als die Appendekto mie per Lapa rot omi e. Literatur 1

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Ot. Ärztebl. 85. Heft 36 [1 988). 1700. Eine kr itisch e Disku ssion ve rla ngt die Kom plikati on sra te der endoskopi schen Appe ndektomie n. Hier mu ß man sic h die aus chirurgische n Eingriffen per Lap arotomi e hervorgeh en den se pt ische n Komp lika tio ne n von ca . 9 % be i einer Gesa mtmorbidität von 11 - 15 % vergege nwä rtigen . Der von un s e rwa rt ete . komplikati onslose postoperative Verla uf trat nich t in dem Ausmaß ein , wie wir ihn von a nderen endos kopisc he n Eingriffen a m inneren Geni ta le gewohnt sind . Vielmeh r sa he n wir bei 4 von 67 Patientinne n sc hw ere postoperative Komplikatio ne n und bei 8 we itere n Patientinnen kurzfristig fieb erhafte postope ra tive Verläufe. Die Urs ac hen dieser Komplika tionen lassen sich nich t einde utig a us ma che n. Im Hinbli ck a uf die Technik der App endektom ie kön ne n wir nich t erke nne n. ob die Stumpfversorgung durch Tabaksb eute lna ht oder die Versiegelung des Appendixstumpfes durch einen Trop fen Fibrink leber die Pr obleml ösun g darstellt. Im Hinblick a uf die Antibiotika fällt auf. daß wir bei intraop er ativ begonnener Anti biotikaGa be keine nenn enswerte n post operati ven Komplikati onen beob ach teten . Wir verab re ichte n in diesen Fällen jew eils 3 x 2 g Gramaxin und 2 x 500 mg Clont intraven ös über 3 Tag e. Die postoperativ entgifte nde , ma ssive Peri tonealspülun g allein konnte in 2 Fällen eine schwe re postope rat ive Komplikatio n ni cht verhinde rn. Ande re rseits erw ies sie sich bei a us gede hnte n e ntzündliche n Prozessen im Zusamme ns piel mit der raschen Antibiotika- Ga be a ls se h r effe ktiv. Unse re Beobacht unge n zwi nge n zu eine r st re nge n Indikation sstellung für die endoskopische Appe nd ektomie. J ed e prophylakti sch e Append ekto m ie im Zuge gynä kologische r Eingriffe lehnen wir a b (25). Auc h die a m bu la nte endoskopische Appendekto mie sc heint uns zum jetzige n Zeitpunkt noch nicht vertretbar. Wir gehe n a llerdings davon a us. da ß mit we ite rgehe nde r Übung die Kom plikat ionsrate deutlich ges enkt werd en kann. Im Rahmen der Endomet riose er sc hei nt un s nu r der a usgede hnt e Befa ll des Blindd arms als Ind ikation zur Appen dekto m ie. Über das Aus ma ß der postoperativen Adhäsion en nach e ndos kopischer Appende ktom ie könn en wir au s eige ner Erfah rung kein e Aus sage n mach en. Die Bewe rtun g der po stop erativen Beschwerd en man ch er Patie ntin nen sowie deu tlich e Ansti ege des C-reaktiven Proteins las-

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