229
Endoskopische B-mode-Sonographie in der Diagnostik von Kopf- und Haistumoren W. Heppt', H. Lutz , W. Issing 2, M. Lindenberger
B-rnode-Sonographie mit zunebmend besserer Bildqualirdr
Zusammenfassung
-
Unrersuchungen an 40 Patienten mit malignen Larynx- und/oder Pharynxtumoren zeigen Emsarzmoglichkeiten der endoskopischen B-mode-Sonographic in der HNO-Heilkunde auf. Die zur Zeir verfüghaters Gerftre erweitern nur bei Oropharynx-, speziellen Rezidivtumoren und tumordsen GefdRinfiltrationen die diagnosrische Aussagekraft der erablierren bildgebenden Verfahren. Vor- und Nachreile der Methode sowie Fallberichre werden demonstriert.
Endoscopic Ultrasonography in Diagnosis of Malignant Head and Neck Tumours
Examination of 40 patients with malignant laryngeal and/or pharyngeal rumours shows the possibility of urihsing endoscopic B-mode-sonography in ENT. The currently available devices enhance diagnostic certainty of the established radiographic methods only in cases involving oropharyngeal or certain recurrent rumours and blood vessel infiltration. The pros and cons of endoscopic ulrrasonography as well as case studies are discussed.
Einleitung
liegen die endoskopische Sonographie ungeeignet oder uberflussig erscheinen. In Anbetrachr der heute verfügbaren weiterentwickelten Ulrraschall-Endoskope stelir sich jedoch
die Frage, ob die diagnostischen Moglichkeiten der erwahnren bildgebenden Verfahren im Rahmen des Staging maligner Pharynx- und Larynxrumoren durch diese Unrersuchungsmerhode ergdnzr werden konnen.
Methode
Urn die Wertigkeir der endoskopisehen Sonographie irn Rahmen des prhoperariven Staging maligner Pharynx- und
Larynxtumoren beurteilen zu kdnnen, wurden nacb Erlernen der Methode 40 Turnorparienten (Tab. 1) unrersuehr. Therapeutisch war bei den rneisren Patienten prirnhr em kuranver operanver Emgriff rndglieh. Andernfalls erfoigre priioperativ eine Chernorherapie oder bei Inoperabilirär eine Cherno- und/oder Radiorherapie. Qualirift und Aussagekraft der endosonographischen Turnordarsrellung wurden in Korrelarion mit klmnischern Refund, Ergebnissen anderer bildgebender Verfabren und in vielen Fallen mit operativern Sims bzw. Histologic geserzr.
Tab.1 1-Einteilung der unlersuchten lumorpalienten (N=40) Anzahl (N)
Region (N)
1-Einteilung
Epipharynx-CA
2
Dach, Seitwand (1) Knocheninliltralion (1)
12(1) 14(1)
Oropharynx-CA
15
lonsillenregion (8)
12(4) 13(3) 14(1) 12(4) 13(2) 14(1)
Die endoskopische Sonographie wird seit Beginn der 80cr Jahre speziell in der Gastroenrerologie (1, 2, 3, 5) eingesetzt. Der Untersucher besirzt hierbei die Moglichkeir, mittels einer in der Spitze eines Fiberendoskopes integrierten Ulrraschallsonde Schleimhaut und ti eferliegende anatomische Strukruren sonographisch zu differenzieren.
Zungengrund (7)
Hypopharynx-CA
7
Beachtung (4). Appararive und anwendungstechnische Schwierigkeiten, aber auch die rasante Entwicklung von Computer-, Kernspinromographie und transkuraner Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 229—233 Georg Thierne Verlag Srutrgart New York
Sinus pirilormis (6)
Hypopharynxhinlerwand (1)
In der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde fand diese spezielle U ntersuchungstechnik bislang nur vereinzelr
—____________
Larynx-CA
16
Glottis (5)
Supraglottis (11)
(N)
11(1) 12(3) 13(2) 12(1) 12(3) 13(2) 11(2) 12(4) 13(3) 14(2)
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
I lJniversiriirs-Hals-Nasen-Ohrenklinik Heidelberg (GeschäfrsfOhrender Direkror: Prof. Dr. H. Weidaoer) lflinik ond Poliklinik für HNO-Kranke der Universitür MOnchen (Direktor: Prof. Dr. E. Kastenbauer) 3HNO-KIinik der Universiràr Ulm (Direktor: Prof. Dr. R. Pfalz)
230 LaryngoRhino-Otol. 70(1991)
genflber der radiàren für den ösophagus konzipierten U!traschallsonde der Fa. Olympus als vorteilbaft heraus. Dennoch gelang es auch mit dieser Sonde in einigen Fallen aufgrund technischer Unzulãnglichkeiten (Sondendurchmesser, Ultraschallfrequenz) nicht, Schleimhauttumoren darzustellen. So konnten aufgrund der engen anatomischen Verhältnisse kein glottischer und nur 4 supraglottische Larynxtumoren abgebildet werden. Schwierigkeiten ergaben sich ebenfalls bei der Untersuchung der Hypopharynxtumoren. Nur 3 der insgesamt 7 Befunde 1iefen sich sichtlich darstellen. Demgegenuber waren alle 15 Oro-
pharynx- und beide Epipharynxtumorcn endosonographisch diagnostizierbar. Von Nachteil gegenGber dem Gerät der Fa. Olympus war der 5MHz-Schallkopf der Picker-Sonde, der sich für den mittleren und tiefen, weniger jedoch oberflächlichen Eindringbereich eignete. Die Sonde des OlympusGeràtes mit wahibaren Frequenzen von 7,5 oder 12 MHz
llltraschall—Endoscope 5 MHz—CONVEX 60 ° mit Optik Abb. 1
Flexibles Ultraschallendoskop mit elektronischem konvexem Schallkopf (Fa. Picker).
gestattete dagegen auch die Abbildung oberflächlicher Schleimhauttumoren.
Anhand von einigen Beispielen maligner Die endoskopischc Sonographie erfolgtc prinzipiel! im Rahmcn einer direkten Laryngoskopie oder PharynxinspekIon in Intubationsnarkose. Das Ultraschall-Endoskop wurde meist nach Einsetzen eines Mundsperrers eingefuhrt, bei Larynxtumoren wenn moglich — durch em groIes Kleinsasser- oder Weerda-Rohr vorgeschoben.
Wir vcrwendeten 2 Ultraschall-Endoskope, deren wmchtigste technmschc Daten Tab. 2 zu entnehmen sind. Beide Geräte
wiesen neben dem sonographischen und optischen Teil auch einen Arbeitskanal zur Entnahmc von Probeexzisionen auf, der im Rahmen dieser Studie jedoch nicht genutzt wurde. Die Ankopplung der Ultraschallsonden erfolgte mittels einer je nach anatomischer Situation ausdehnbaren Wasservorlaufstrecke. Spül- und Saugvorrichtungen der Endoskope waren nur in den Fallen von Nöten, in denen die Sonde nicht unter direkter Sicht plaziert wcrden konnte. Die Aufnahmen jedes Patienten wurden videodokurnennert und mm Ansch1uI an die Untersuchung nochmals speziell auf bestimmte Fragestellungen iiberarbeitet.
Pharynx- und Larynxtumoren sollen Bildqualitãt und diagnostische Aussagekraft der von uns favorisierten PickerSonde im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren demonstriert werden. Alle Abbildungen zeigen Aufnahmen in 1,Sfacher VergroI.erung. Oropharynx — insbesondere Zungengrundtumoren lieIen sich endosonographisch suffizient darstellen. Die diagnostische Aussagekraft war in vielen Fallen sogar besser als die entsprechender CT-Aufnahmen. In cmigen Fallen erwies sich die Endosonographie auch gegender transkutanen B-mode-Sonographie als vorteilhaft, da der durch das Hyoid verursachte störende Schallschatten fehite. Die Ankopplung der Sonde erfolgte teilweise Unter Sicht, teilweise unter digitaler FGhrung. Der endoskopische Teil der Sonde war bei Turnoren dieser Lokalisation nicht erforderlich. Abb. 2a zeigt einen endosonographischen Langsschnitt des Zungengrundes. Klar ist das von der Zungenoberfläche am Bildoberrand die Tiefe infiltrierende
Tumorwachstum erkennbar. Die Tumordarstellung 1st Ergcbnisse
_____________________
Bei Darstellung der Pharynx- und Larynxtumoren erwies sich das Gerãt der Fa. Picker (Abb. 1) als
miberlegen. Insbesondere der an der Endoskopspitze seitlich
angebrachte konvexe Schallkopf, der em der transkutanen B-mode-Sonographie vergleichbares Bud lieferte und eine kontrolliertere Ankopplung an die anatomischen Strukturen von Larynx und Pharynx gewahrleistete, stelite sich ge-
Auch Nasopharynxtumoren — insbesondere deren Tiefenausdehnung — können mittels der flexiblen Sonden beurteilt werden. So lief sich der kernspintomographische Verdacht (Abb. 3 b) eincr Schadelbasisinfiltration durch em nasopharyngeales Karzinom endosonographisch sichern. Abb. 3 a zeigt sonographisch ci-
nen echoarmen Tumor, der in der Tiefe den hellen, der
Tab. 2 Getestete B-mode-Ultraschallendoskope
Fa. Picker (Endoskop, Prototyp) Fa. Olympus (Fibergastroskop)
nicht durch den bei der transkutanen Sonographie vorhandenen Hyoidschatten Gberlagert. Zum Vergleich das CT (Abb. 2b) desselben Zungengrundtumors mit rechtsseitiger Lymphknotenmetastase.
Schadelbasis entsprechenden Reflexstreifen durchbricht.
Frequenz (MHz)
Sonde
Durchmesser (mm)
5
elektronisch konvex
12
7,5/12
mechanisch radiär
13
Wie bereits erwähnt ergaben sich bei der Ultraschall-Endoskopie des Hypopharynx und Larynx
Schwierigkeiten, da die Plazierung der Ultraschallsonde nur zum Teil unter endoskopischer Kontrolle moglich war, und die getesteten Geràte meist einen zu groen Durchmesser aufwiesen. Nur in wenigen Fallen gelang eine gute Darstellung wie die eines supraglottischen Larynxkarzi-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
W. Lieppt und Mitarb.
Endoskopische B-niode-Sonographie bei Kopf- und Ilalstumoren
Zungengrundtumors. Echoarmer Tumor (TU), der von der Zungenoberflche am Bildoberrand ausgehend die Tiefe infiltriert (Pfeile).
Abb. 3 a Endosonographische Darstelung etnes nasopharyngealen Karzinoms. Der echoarme Tumor durchbricht den hellen, der Schdelbasis entsprechenden Reflexstreifen (Pfeil). Verdacht auf Knocheninfiltration.
Abb.2b Axiales Computertomogramm desselben Patienten (vgl. Abb. 2 a). Zungengrundtumor (Pfeile) und rechtsseitige Lymphknotenmetastase (Fadenkreuz).
noms in Abb. 4 a. Der endosonographische Lãngsschnitt
zeigt einen echoarmen bis an das Kehlkopfknorpelgerust
reichenden Tumor. Am linken Bildrand steilt sich der Schallschatten des Ventriculus Morgagni, am rechten die kraniale Begrenzung des Tumors dar. Das CT desseiben Pa-
tienten mit rechtsseitigem Taschenbandtumor ist auf
Abb. 3 b Sagittales Kernspintomogramm desselben Patienten (vgl. Abb. 3 a). Nasopharyngeales Karzinom (Stern) mit Verdacht auf Schbdelbasisinfiltration (Pfeile).
massen hin. Im vorhegenden Fall bestand computertomographisch ebenfalls der Verdacht einer tumorösen GefiIinfiltration. Die GefäIe waren trotz Kontrastmittelgabe nicht sicher abgrenzbar (Abb. 5 b).
Diskussion
Abb. 4 b zu sehen.
Eine wertvolle Ergänzung im Rahmen der Tumordiagnostik bietet die Endosonographie bei der Beurteilung von GefäIinfiltrationen durch Lymphknotenmetastasen. Die GefäIverlãufe der Karotiden und vor allem an der medialen Seite der GefäIscheide lokalisierte Infiltrationen sind mit dieser Untersuchungsmethode erstaunlich gut zu differenzieren. Teilweise nicht abgrenzbare echoreiche Gefã1bãnder bzw. echoleere Gefäflumina weisen wie in Abb. 5 a auf eine Infiltration der Karotisäste durch Tumor-
Die endoskopische Sonographie ist, wie die angefuhrten Beispiele verdeutlichen, in der Lage, die präoperative Tumordiagnostik der bislang etablierteri budgebenden Verfahren bei bestimmten Fragestellungen in sinnvoller Weise zu ergänzen. Die derzeit verfugbaren Geräte haben jedoch den Nachteil nicht speziell für den HNO-Bereich, sondern meist für internistische Fragestellungen konzipiert zu scm. Insofern ergeben sich bei der endosonographischen Darstellung von Pharynx- und Larynxtumoren gerätetechnisch bedingte Schwierigkeiten. Die Ultraschall-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Abb.2a Endosonographischer Langsscbnitt eines
Larvngo-RJino-OtoI. 70(1991) 231
Abb.4a Endosonographischer Langsschnitt ames supraglottischen Larynxkarzinoms rechts. Der echoarme Tumor reicht in der Tiefe bis an das KehlkopfknorpelgerUst (heller Reflexstreifen). Links (2 Pfeile) Schallschatten der Ventriculus Morgagni, rechis (1 Pfeil) kraniale Begrenzung des Tumors.
Abb.4b Axiales Computertomogramm desselben Patienten (vgl. Abb. 4 a). Larynx mit rechtsseitigem Taschenbandtumor (Stern).
Endoskope sind für die Anwendung in Rachen und Larynx zu lang und unhandlich, ihr Sondendurchmesser ist zu groI und nur einige Geräte haben zur Abbildung oberflächlicher Schleimhauttumoren erforderliche 7,5 oder 12 MHz Schallköpfe. Die Ankopplung an die Schleimhaut mittels Wasser-
vorlaufstrecke ist insbesondere in Larynx und Hypopharynx aufgrund der engen anatomischen Verhãltnisse und gro1en Sondendurchmesser nahezu unmoglich.
Em weiterer Nachteil ist darin zu sehen, da die anfangs sehr schwierigen und zeitraubenden Untersuchungen aus untersuchungstechnischen Gründen in Narkose durchgefiihrt werden soliten. Lediglich zur Diagnostik von Rezidivtumoren laryngektomierter Patienten (4) und von Oro- bzw. Epipharynxtumoren scheint die Anwendung in Lokalanästhesie moglich. Die Plazierung der Ultraschallsonden erfordert nur in bestimmten Situationen wie bei der
Abb. 5 a Endosonographischer Langsschnitt dorA. Carotis externa und hrer Aste. Echoreiche Gefbl3bbnder bzw. echoleere GefbBumina teilweise durch echoarme Tumorareale nicht abgrenzbar (Pfeile). Sonographischer Verdacht der Getbl3infiltration intraoperativ und histologisch bestatigt.
Abb.5b Axiales Computertomogramm desselben Patienten (vgl. Abb. 5 a). In Zungengrundhohe groBe Lymphknotenmetastase (LK) rechts zervikal mit Verdachi auf tumorose GefaBiniiltration (Pfeil). Gefai3e troiz Kontrastmittelgabe nicht sicher abgrenzbar.
Rezidivdiagn ostik
nach Laiyngektomie oder Darstellung
tiefer gelegener Phaiynx- und Larynxtumoren die endoskopische Kontrolle; andernfalls (z. B. Oro- und Epipharynxtumoren) erfolgt sie unter direkter Sicht oder digitaler Führung. Trotz der vielen Nachteile sprechen wichtige Kriterien für den forcierten Einsatz in Zukunft techruisch weiterentwickelter B-mode-Ultraschallendoskope. Die Vor-
teile liegen in der guten Darstellung oberflàchlicher Schleimhauttumoren und deren Tiefenausdehnung sowie in der Erkennung metastatischer Gefäfinfiltrationen. Das Untersuchungsverfahren ist jedoch nicht nur in der prãoperativen Diagnostik, sondern wie bereits berichtet (4) auch im Rahmen der Rezidiverkennung von besonderem Wert, da sonographisch oft eine gute Differenzierung zwischen Rezidivtumor- und Narbengewebe gelingt. Weitere Vorteile
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
W. Heppt und Mitarb.
232 Laryngo-Khino-Otol. 70 (1991)
Endosk.opische B-mode-Sonographie bei Kopf- und Haistumoren
beexzisionen sowie die fehiende Strahienbelastung.
Zum gcgenwärtigen Zeitpunkt sind die Anwcndungsmoglichkeiten aufgrund der geschilderten Nachteile auf bcstimmte Fragestc!lungen wie Darstellung von Oropharynxtumoren, Rezidiverkennung hei laryngektomierten Patienten und Nachweis tumoröser GefäIinfi1tra-
tionen beschränkt. Nach Erfullung der entsprechenden technischen Anforderungen stelit die Endosonographie in Zukunft jedoch em wichtiges bildgebendes Verfahren zur Routinediagnostik von Pharynx- und Larynxtumoren dar.
Literatur 1 Caletti, G. C., L. Bolondi, L. Zani, G. Labo. Technique of cndoscopie ultrasonography investigation: oesophagus, stomach and duodenum. Scand.J. Gastrocntcrol. Suppl. 123 (1986) 1—5 2 Hirala, K., S. Mima, M. Fukuda: High-resolution ultrasonography in cancer diagnosis-advances and indication of intraluminal sonography. Gan. To. Kagaku. Ryoho. 13 (1986) 1661—1667 Shorvon, P. J., W. R. Lees, K. A. Frost, P. B. Cotton: Upper gastro-
intestinal endoscopic ultrasonography in gastroentcrology. Br. J. Rad., 60(1987)429—438 Westho [en, W., A. Kauch fuss: Endoskopische B-mode-Sonographie des Halses. Laryng. Rhinol. Otol. 65 (1986) 559—561 Yasuda, K., H. Mukai, E. Cho, M. Nakajima, K. Kawai: The Use of Endoscopic Ultrasonography in the Diagnosis and Staging of Carcinoma of the Papilla of Vater. Endoscopy 20 (1988) 218—222
IJniv.-HNO-Klinik Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 D-6900 Heidelberg
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
sind schnelle Verfugharkeit, bedarfsadaptierte Schnittführung, die Möglichkeit sonographisch kontrollierter Pro-
Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 233
Endoskopische B-mode-Sonographie in der Diagnostik von Kopf- und Haistumoren W. Heppt', H. Lutz , W. Issing 2, M. Lindenberger
B-rnode-Sonographie mit zunebmend besserer Bildqualirdr
Zusammenfassung
-
Unrersuchungen an 40 Patienten mit malignen Larynx- und/oder Pharynxtumoren zeigen Emsarzmoglichkeiten der endoskopischen B-mode-Sonographic in der HNO-Heilkunde auf. Die zur Zeir verfüghaters Gerftre erweitern nur bei Oropharynx-, speziellen Rezidivtumoren und tumordsen GefdRinfiltrationen die diagnosrische Aussagekraft der erablierren bildgebenden Verfahren. Vor- und Nachreile der Methode sowie Fallberichre werden demonstriert.
Endoscopic Ultrasonography in Diagnosis of Malignant Head and Neck Tumours
Examination of 40 patients with malignant laryngeal and/or pharyngeal rumours shows the possibility of urihsing endoscopic B-mode-sonography in ENT. The currently available devices enhance diagnostic certainty of the established radiographic methods only in cases involving oropharyngeal or certain recurrent rumours and blood vessel infiltration. The pros and cons of endoscopic ulrrasonography as well as case studies are discussed.
Einleitung
liegen die endoskopische Sonographie ungeeignet oder uberflussig erscheinen. In Anbetrachr der heute verfügbaren weiterentwickelten Ulrraschall-Endoskope stelir sich jedoch
die Frage, ob die diagnostischen Moglichkeiten der erwahnren bildgebenden Verfahren im Rahmen des Staging maligner Pharynx- und Larynxrumoren durch diese Unrersuchungsmerhode ergdnzr werden konnen.
Methode
Urn die Wertigkeir der endoskopisehen Sonographie irn Rahmen des prhoperariven Staging maligner Pharynx- und
Larynxtumoren beurteilen zu kdnnen, wurden nacb Erlernen der Methode 40 Turnorparienten (Tab. 1) unrersuehr. Therapeutisch war bei den rneisren Patienten prirnhr em kuranver operanver Emgriff rndglieh. Andernfalls erfoigre priioperativ eine Chernorherapie oder bei Inoperabilirär eine Cherno- und/oder Radiorherapie. Qualirift und Aussagekraft der endosonographischen Turnordarsrellung wurden in Korrelarion mit klmnischern Refund, Ergebnissen anderer bildgebender Verfabren und in vielen Fallen mit operativern Sims bzw. Histologic geserzr.
Tab.1 1-Einteilung der unlersuchten lumorpalienten (N=40) Anzahl (N)
Region (N)
1-Einteilung
Epipharynx-CA
2
Dach, Seitwand (1) Knocheninliltralion (1)
12(1) 14(1)
Oropharynx-CA
15
lonsillenregion (8)
12(4) 13(3) 14(1) 12(4) 13(2) 14(1)
Die endoskopische Sonographie wird seit Beginn der 80cr Jahre speziell in der Gastroenrerologie (1, 2, 3, 5) eingesetzt. Der Untersucher besirzt hierbei die Moglichkeir, mittels einer in der Spitze eines Fiberendoskopes integrierten Ulrraschallsonde Schleimhaut und ti eferliegende anatomische Strukruren sonographisch zu differenzieren.
Zungengrund (7)
Hypopharynx-CA
7
Beachtung (4). Appararive und anwendungstechnische Schwierigkeiten, aber auch die rasante Entwicklung von Computer-, Kernspinromographie und transkuraner Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 229—233 Georg Thierne Verlag Srutrgart New York
Sinus pirilormis (6)
Hypopharynxhinlerwand (1)
In der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde fand diese spezielle U ntersuchungstechnik bislang nur vereinzelr
—____________
Larynx-CA
16
Glottis (5)
Supraglottis (11)
(N)
11(1) 12(3) 13(2) 12(1) 12(3) 13(2) 11(2) 12(4) 13(3) 14(2)
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
I lJniversiriirs-Hals-Nasen-Ohrenklinik Heidelberg (GeschäfrsfOhrender Direkror: Prof. Dr. H. Weidaoer) lflinik ond Poliklinik für HNO-Kranke der Universitür MOnchen (Direktor: Prof. Dr. E. Kastenbauer) 3HNO-KIinik der Universiràr Ulm (Direktor: Prof. Dr. R. Pfalz)
230 LaryngoRhino-Otol. 70(1991)
genflber der radiàren für den ösophagus konzipierten U!traschallsonde der Fa. Olympus als vorteilbaft heraus. Dennoch gelang es auch mit dieser Sonde in einigen Fallen aufgrund technischer Unzulãnglichkeiten (Sondendurchmesser, Ultraschallfrequenz) nicht, Schleimhauttumoren darzustellen. So konnten aufgrund der engen anatomischen Verhältnisse kein glottischer und nur 4 supraglottische Larynxtumoren abgebildet werden. Schwierigkeiten ergaben sich ebenfalls bei der Untersuchung der Hypopharynxtumoren. Nur 3 der insgesamt 7 Befunde 1iefen sich sichtlich darstellen. Demgegenuber waren alle 15 Oro-
pharynx- und beide Epipharynxtumorcn endosonographisch diagnostizierbar. Von Nachteil gegenGber dem Gerät der Fa. Olympus war der 5MHz-Schallkopf der Picker-Sonde, der sich für den mittleren und tiefen, weniger jedoch oberflächlichen Eindringbereich eignete. Die Sonde des OlympusGeràtes mit wahibaren Frequenzen von 7,5 oder 12 MHz
llltraschall—Endoscope 5 MHz—CONVEX 60 ° mit Optik Abb. 1
Flexibles Ultraschallendoskop mit elektronischem konvexem Schallkopf (Fa. Picker).
gestattete dagegen auch die Abbildung oberflächlicher Schleimhauttumoren.
Anhand von einigen Beispielen maligner Die endoskopischc Sonographie erfolgtc prinzipiel! im Rahmcn einer direkten Laryngoskopie oder PharynxinspekIon in Intubationsnarkose. Das Ultraschall-Endoskop wurde meist nach Einsetzen eines Mundsperrers eingefuhrt, bei Larynxtumoren wenn moglich — durch em groIes Kleinsasser- oder Weerda-Rohr vorgeschoben.
Wir vcrwendeten 2 Ultraschall-Endoskope, deren wmchtigste technmschc Daten Tab. 2 zu entnehmen sind. Beide Geräte
wiesen neben dem sonographischen und optischen Teil auch einen Arbeitskanal zur Entnahmc von Probeexzisionen auf, der im Rahmen dieser Studie jedoch nicht genutzt wurde. Die Ankopplung der Ultraschallsonden erfolgte mittels einer je nach anatomischer Situation ausdehnbaren Wasservorlaufstrecke. Spül- und Saugvorrichtungen der Endoskope waren nur in den Fallen von Nöten, in denen die Sonde nicht unter direkter Sicht plaziert wcrden konnte. Die Aufnahmen jedes Patienten wurden videodokurnennert und mm Ansch1uI an die Untersuchung nochmals speziell auf bestimmte Fragestellungen iiberarbeitet.
Pharynx- und Larynxtumoren sollen Bildqualitãt und diagnostische Aussagekraft der von uns favorisierten PickerSonde im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren demonstriert werden. Alle Abbildungen zeigen Aufnahmen in 1,Sfacher VergroI.erung. Oropharynx — insbesondere Zungengrundtumoren lieIen sich endosonographisch suffizient darstellen. Die diagnostische Aussagekraft war in vielen Fallen sogar besser als die entsprechender CT-Aufnahmen. In cmigen Fallen erwies sich die Endosonographie auch gegender transkutanen B-mode-Sonographie als vorteilhaft, da der durch das Hyoid verursachte störende Schallschatten fehite. Die Ankopplung der Sonde erfolgte teilweise Unter Sicht, teilweise unter digitaler FGhrung. Der endoskopische Teil der Sonde war bei Turnoren dieser Lokalisation nicht erforderlich. Abb. 2a zeigt einen endosonographischen Langsschnitt des Zungengrundes. Klar ist das von der Zungenoberfläche am Bildoberrand die Tiefe infiltrierende
Tumorwachstum erkennbar. Die Tumordarstellung 1st Ergcbnisse
_____________________
Bei Darstellung der Pharynx- und Larynxtumoren erwies sich das Gerãt der Fa. Picker (Abb. 1) als
miberlegen. Insbesondere der an der Endoskopspitze seitlich
angebrachte konvexe Schallkopf, der em der transkutanen B-mode-Sonographie vergleichbares Bud lieferte und eine kontrolliertere Ankopplung an die anatomischen Strukturen von Larynx und Pharynx gewahrleistete, stelite sich ge-
Auch Nasopharynxtumoren — insbesondere deren Tiefenausdehnung — können mittels der flexiblen Sonden beurteilt werden. So lief sich der kernspintomographische Verdacht (Abb. 3 b) eincr Schadelbasisinfiltration durch em nasopharyngeales Karzinom endosonographisch sichern. Abb. 3 a zeigt sonographisch ci-
nen echoarmen Tumor, der in der Tiefe den hellen, der
Tab. 2 Getestete B-mode-Ultraschallendoskope
Fa. Picker (Endoskop, Prototyp) Fa. Olympus (Fibergastroskop)
nicht durch den bei der transkutanen Sonographie vorhandenen Hyoidschatten Gberlagert. Zum Vergleich das CT (Abb. 2b) desselben Zungengrundtumors mit rechtsseitiger Lymphknotenmetastase.
Schadelbasis entsprechenden Reflexstreifen durchbricht.
Frequenz (MHz)
Sonde
Durchmesser (mm)
5
elektronisch konvex
12
7,5/12
mechanisch radiär
13
Wie bereits erwähnt ergaben sich bei der Ultraschall-Endoskopie des Hypopharynx und Larynx
Schwierigkeiten, da die Plazierung der Ultraschallsonde nur zum Teil unter endoskopischer Kontrolle moglich war, und die getesteten Geràte meist einen zu groen Durchmesser aufwiesen. Nur in wenigen Fallen gelang eine gute Darstellung wie die eines supraglottischen Larynxkarzi-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
W. Lieppt und Mitarb.
Endoskopische B-niode-Sonographie bei Kopf- und Ilalstumoren
Zungengrundtumors. Echoarmer Tumor (TU), der von der Zungenoberflche am Bildoberrand ausgehend die Tiefe infiltriert (Pfeile).
Abb. 3 a Endosonographische Darstelung etnes nasopharyngealen Karzinoms. Der echoarme Tumor durchbricht den hellen, der Schdelbasis entsprechenden Reflexstreifen (Pfeil). Verdacht auf Knocheninfiltration.
Abb.2b Axiales Computertomogramm desselben Patienten (vgl. Abb. 2 a). Zungengrundtumor (Pfeile) und rechtsseitige Lymphknotenmetastase (Fadenkreuz).
noms in Abb. 4 a. Der endosonographische Lãngsschnitt
zeigt einen echoarmen bis an das Kehlkopfknorpelgerust
reichenden Tumor. Am linken Bildrand steilt sich der Schallschatten des Ventriculus Morgagni, am rechten die kraniale Begrenzung des Tumors dar. Das CT desseiben Pa-
tienten mit rechtsseitigem Taschenbandtumor ist auf
Abb. 3 b Sagittales Kernspintomogramm desselben Patienten (vgl. Abb. 3 a). Nasopharyngeales Karzinom (Stern) mit Verdacht auf Schbdelbasisinfiltration (Pfeile).
massen hin. Im vorhegenden Fall bestand computertomographisch ebenfalls der Verdacht einer tumorösen GefiIinfiltration. Die GefäIe waren trotz Kontrastmittelgabe nicht sicher abgrenzbar (Abb. 5 b).
Diskussion
Abb. 4 b zu sehen.
Eine wertvolle Ergänzung im Rahmen der Tumordiagnostik bietet die Endosonographie bei der Beurteilung von GefäIinfiltrationen durch Lymphknotenmetastasen. Die GefäIverlãufe der Karotiden und vor allem an der medialen Seite der GefäIscheide lokalisierte Infiltrationen sind mit dieser Untersuchungsmethode erstaunlich gut zu differenzieren. Teilweise nicht abgrenzbare echoreiche Gefã1bãnder bzw. echoleere Gefäflumina weisen wie in Abb. 5 a auf eine Infiltration der Karotisäste durch Tumor-
Die endoskopische Sonographie ist, wie die angefuhrten Beispiele verdeutlichen, in der Lage, die präoperative Tumordiagnostik der bislang etablierteri budgebenden Verfahren bei bestimmten Fragestellungen in sinnvoller Weise zu ergänzen. Die derzeit verfugbaren Geräte haben jedoch den Nachteil nicht speziell für den HNO-Bereich, sondern meist für internistische Fragestellungen konzipiert zu scm. Insofern ergeben sich bei der endosonographischen Darstellung von Pharynx- und Larynxtumoren gerätetechnisch bedingte Schwierigkeiten. Die Ultraschall-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Abb.2a Endosonographischer Langsscbnitt eines
Larvngo-RJino-OtoI. 70(1991) 231
Abb.4a Endosonographischer Langsschnitt ames supraglottischen Larynxkarzinoms rechts. Der echoarme Tumor reicht in der Tiefe bis an das KehlkopfknorpelgerUst (heller Reflexstreifen). Links (2 Pfeile) Schallschatten der Ventriculus Morgagni, rechis (1 Pfeil) kraniale Begrenzung des Tumors.
Abb.4b Axiales Computertomogramm desselben Patienten (vgl. Abb. 4 a). Larynx mit rechtsseitigem Taschenbandtumor (Stern).
Endoskope sind für die Anwendung in Rachen und Larynx zu lang und unhandlich, ihr Sondendurchmesser ist zu groI und nur einige Geräte haben zur Abbildung oberflächlicher Schleimhauttumoren erforderliche 7,5 oder 12 MHz Schallköpfe. Die Ankopplung an die Schleimhaut mittels Wasser-
vorlaufstrecke ist insbesondere in Larynx und Hypopharynx aufgrund der engen anatomischen Verhãltnisse und gro1en Sondendurchmesser nahezu unmoglich.
Em weiterer Nachteil ist darin zu sehen, da die anfangs sehr schwierigen und zeitraubenden Untersuchungen aus untersuchungstechnischen Gründen in Narkose durchgefiihrt werden soliten. Lediglich zur Diagnostik von Rezidivtumoren laryngektomierter Patienten (4) und von Oro- bzw. Epipharynxtumoren scheint die Anwendung in Lokalanästhesie moglich. Die Plazierung der Ultraschallsonden erfordert nur in bestimmten Situationen wie bei der
Abb. 5 a Endosonographischer Langsschnitt dorA. Carotis externa und hrer Aste. Echoreiche Gefbl3bbnder bzw. echoleere GefbBumina teilweise durch echoarme Tumorareale nicht abgrenzbar (Pfeile). Sonographischer Verdacht der Getbl3infiltration intraoperativ und histologisch bestatigt.
Abb.5b Axiales Computertomogramm desselben Patienten (vgl. Abb. 5 a). In Zungengrundhohe groBe Lymphknotenmetastase (LK) rechts zervikal mit Verdachi auf tumorose GefaBiniiltration (Pfeil). Gefai3e troiz Kontrastmittelgabe nicht sicher abgrenzbar.
Rezidivdiagn ostik
nach Laiyngektomie oder Darstellung
tiefer gelegener Phaiynx- und Larynxtumoren die endoskopische Kontrolle; andernfalls (z. B. Oro- und Epipharynxtumoren) erfolgt sie unter direkter Sicht oder digitaler Führung. Trotz der vielen Nachteile sprechen wichtige Kriterien für den forcierten Einsatz in Zukunft techruisch weiterentwickelter B-mode-Ultraschallendoskope. Die Vor-
teile liegen in der guten Darstellung oberflàchlicher Schleimhauttumoren und deren Tiefenausdehnung sowie in der Erkennung metastatischer Gefäfinfiltrationen. Das Untersuchungsverfahren ist jedoch nicht nur in der prãoperativen Diagnostik, sondern wie bereits berichtet (4) auch im Rahmen der Rezidiverkennung von besonderem Wert, da sonographisch oft eine gute Differenzierung zwischen Rezidivtumor- und Narbengewebe gelingt. Weitere Vorteile
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
W. Heppt und Mitarb.
232 Laryngo-Khino-Otol. 70 (1991)
Endosk.opische B-mode-Sonographie bei Kopf- und Haistumoren
beexzisionen sowie die fehiende Strahienbelastung.
Zum gcgenwärtigen Zeitpunkt sind die Anwcndungsmoglichkeiten aufgrund der geschilderten Nachteile auf bcstimmte Fragestc!lungen wie Darstellung von Oropharynxtumoren, Rezidiverkennung hei laryngektomierten Patienten und Nachweis tumoröser GefäIinfi1tra-
tionen beschränkt. Nach Erfullung der entsprechenden technischen Anforderungen stelit die Endosonographie in Zukunft jedoch em wichtiges bildgebendes Verfahren zur Routinediagnostik von Pharynx- und Larynxtumoren dar.
Literatur 1 Caletti, G. C., L. Bolondi, L. Zani, G. Labo. Technique of cndoscopie ultrasonography investigation: oesophagus, stomach and duodenum. Scand.J. Gastrocntcrol. Suppl. 123 (1986) 1—5 2 Hirala, K., S. Mima, M. Fukuda: High-resolution ultrasonography in cancer diagnosis-advances and indication of intraluminal sonography. Gan. To. Kagaku. Ryoho. 13 (1986) 1661—1667 Shorvon, P. J., W. R. Lees, K. A. Frost, P. B. Cotton: Upper gastro-
intestinal endoscopic ultrasonography in gastroentcrology. Br. J. Rad., 60(1987)429—438 Westho [en, W., A. Kauch fuss: Endoskopische B-mode-Sonographie des Halses. Laryng. Rhinol. Otol. 65 (1986) 559—561 Yasuda, K., H. Mukai, E. Cho, M. Nakajima, K. Kawai: The Use of Endoscopic Ultrasonography in the Diagnosis and Staging of Carcinoma of the Papilla of Vater. Endoscopy 20 (1988) 218—222
IJniv.-HNO-Klinik Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 D-6900 Heidelberg
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
sind schnelle Verfugharkeit, bedarfsadaptierte Schnittführung, die Möglichkeit sonographisch kontrollierter Pro-
Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 233
