G Model NEUCHI-598; No. of Pages 4
ARTICLE IN PRESS Neurochirurgie xxx (2014) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Décompression du nerf médian assistée par endoscopie dans le syndrome pronateur et le syndrome de Kiloh-Nevin : technique chirurgicale Endoscopically assisted decompression of the median nerve in the pronator and Kiloh-Nevin syndrome: Surgical technique F.M.P. Leclère ∗ , D. Bignion , T. Franz , L. Mathys , E. Vögelin Service de chirurgie plastique, chirurgie de la main et des nerfs périphériques, hôpital universitaire, Inselspital Berne, université de Berne, Freiburgstrasse, 3010 Berne, Suisse
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Historique de l’article : Rec¸u le 18 juillet 2013 Rec¸u sous la forme révisée le 21 octobre 2013 Accepté le 13 novembre 2013 Disponible sur Internet le xxx Keywords: Endoscopy Pronator teres syndrome Kiloh-Nevin syndrome Nerve compression Nerve constriction Hourglass-like constrictions
a b s t r a c t State of the art. – The proximal median nerve compression syndrome includes the pronator teres and the Kiloh-Nevin syndrome. This article presents a new surgical technique of endoscopic assisted median nerve decompression. Material and surgical technique. – Endoscopic scissor decompression of the median nerve is always performed under plexus anaesthesia. It includes 6 key steps documented in this article. We review the indications and limitations of the surgical technique. Results. – Since 2011, three clinical series have highlighted the advantages of this technique. Functional and subjective results are discussed. We also review the limitations of the technique and its potential for future development. Conclusion. – Although clinical results after endoscopic assisted decompression of the median nerve appear excellent they still need to be compared with conventional techniques. Clinical studies are likely to develop primarily due to the mini-invasive nature of this new surgical technique. © 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
r é s u m é Mots clés : Endoscopie Syndrome pronateur Syndrome de Kiloh-Nevin Compression nerveuse Constrictions nerveuses
État de l’art. – Le syndrome de compression proximale du nerf médian regroupe le syndrome du rond pronateur et le syndrome de Kiloh-Nevin. Cet article présente une nouvelle technique chirurgicale de décompression proximale du nerf médian assistée par endoscopie. Matériel et technique chirurgicaux. – La décompression endoscopique par ciseaux du nerf médian est réalisée dans chaque cas sous anesthésie plexique. Elle comprend 6 étapes clés documentées dans cet article. Nous revenons sur les indications et les limites de la technique chirurgicale. Résultats. – Depuis 2011, trois études cliniques ont souligné les avantages de cette technique. Les résultats fonctionnels et subjectifs sont discutés. Nous revenons sur les limites de la technique et ses possibilités de développement futur. Conclusion. – Les premiers résultats cliniques après décompression endoscopique du nerf médian dans sa partie proximale sont excellents. Ils doivent encore être comparés à ceux des techniques conventionnelles. Les études cliniques vont probablement se développer largement du fait du caractère mini-invasif de cette technique chirurgicale. © 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction ∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected], [email protected] (F.M.P. Leclère).
Outre le syndrome du canal carpien et le syndrome de compression ulnaire au coude, d’autres syndromes de compressions nerveuses plus rares existent au niveau du membre supérieur.
0028-3770/$ – see front matter © 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2013.11.004
Pour citer cet article : Leclère FMP, et al. Décompression du nerf médian assistée par endoscopie dans le syndrome pronateur et le syndrome de Kiloh-Nevin : technique chirurgicale. Neurochirurgie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2013.11.004
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Il s’agit notamment de la compression du nerf médian proximal décrit dès 1951 (syndrome du rond pronateur [1]) et du nerf interosseux antérieur (syndrome de Kiloh-Nevin [2]). Ces deux types de compression représentent moins d’un pourcent de toutes les neuropathies compressives du nerf médian [3]. Le traitement médical comprenant des corticostéroïdes et une immobilisation permet en général de juguler les symptômes. Si la symptomatologie persiste malgré un traitement médical bien conduit chez un patient compliant, un traitement chirurgical est nécessaire afin de libérer les sites de compressions nerveuses. Dans le cas particulier des constrictions proximales du nerf médian, liées à des sites de compressions ou purement idiopathiques, l’intervention chirurgicale devra être rapidement réalisée. Depuis les premiers travaux de Tsai et al. [4], la décompression de nerfs assistée par endoscopie n’a cessé de se développer et représente une alternative fiable et reproductible à la technique chirurgicale conventionnelle. Dans un précédent article, nous avons présenté notre expérience à propos de la décompression du nerf cubital assistée par endoscopie [5]. Nous avons également soulevé la possibilité d’appliquer cette technique pour les syndromes de compressions nerveuses plus rares au membre supérieur [6]. Après une première évaluation sur le cadavre frais de la technique assistée par endoscopie pour la décompression du nerf médian (données non publiées), nous sommes passés avec succès aux premières applications cliniques [7]. Dans cet article, nous revenons sur les étapes clés de la technique chirurgicale assistée par endoscopie pour la décompression proximale du nerf médian. Les premiers résultats cliniques issus de la littérature sont ensuite présentés [7,8]. La discussion revient sur les nombreux avantages de cette technique mini-invasive. Elle en souligne les limites mais également les perspectives de développement futur. 2. Matériel et technique chirurgicale 2.1. Matériel utilisé La décompression endoscopique du nerf médian est réalisée dans chaque cas sous anesthésie plexique et garrot. Le matériel comprend un endoscope (endoscope 30◦ /4 mm, Allemagne) (Fig. 1), un spéculum éclairant, une pince bipolaire endoscopique, une paire de ciseaux de Metzenbaum, une pince à tunnéliser et des tampons montés.
Fig. 2. Schéma de l’incision cutanée pour la décompression proximale du nerf médian. Drawing of the skin incision for the proximal decompression of the median nerve.
2.3. Technique chirurgicale La technique comprend les 6 étapes clés suivantes qui sont à chaque fois documentées. 2.3.1. Incision cutanée Une incision longitudinale de 2–3 cm est pratiquée sur la face palmaire 3 cm distale par rapport au pli de flexion du coude. Elle est médiale par rapport au tendon du muscle biceps et suit l’intervalle entre le relief de la masse des fléchisseurs et celui du muscle brachio-radialis (BR) (Fig. 2). 2.3.2. Mise en évidence du nerf médian À l’aide des lunettes grossissantes, la dissection est effectuée à travers le plan sous-cutané, en préservant la veine basilique, jusqu’au fascia antébrachial. Ce dernier est ouvert. Le lacertus fibrosus est identifié et sectionné, si besoin est. Les rétractions médiale du muscle rond pronateur (pronator teres [PT]) et latérale du muscle BR permettent de mettre en évidence le nerf médian sur une longueur de 2 cm. 2.3.3. Début de la neurolyse grâce au spéculum Après tunnélisation sous-cutanée proximale et distale, un spéculum est introduit tout d’abord dans le plan superficiel afin de compléter l’ouverture du fascia dans la partie proximale (en particulier au niveau des insertions humérale et ulnaire du PT) comme dans la partie distale (Fig. 3). Dans le plan profond, la neurolyse du nerf médian est réalisée jusqu’à 5–7 cm en proximale comme
2.2. Installation du patient Le patient est installé en décubitus dorsal. Le bras est placé en supination sur une table à bras. Le garrot est placé de manière stérile afin de réaliser une décompression la plus proximale possible.
Fig. 1. Endoscope utilisé pour la décompression proximale du nerf médian. Endoscope used for decompression of the median nerve.
Fig. 3. Début de neurolyse du nerf médian à l’aide du spéculum (flèche noire : nerf médian, flèche blanche : réseau veineux). Neurolysis of the median nerve under speculum (black arrow: median nerve; white arrow: veins).
Pour citer cet article : Leclère FMP, et al. Décompression du nerf médian assistée par endoscopie dans le syndrome pronateur et le syndrome de Kiloh-Nevin : technique chirurgicale. Neurochirurgie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2013.11.004
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2.3.6. Pansement Un bandage élastique est prescrit pendant 4 semaines. Les patients doivent éviter l’activité sportive pendant 3 mois. Il leur est conseillé de maintenir le bras élevé pendant les premiers jours car les effets de la gravité pourraient causer un œdème douloureux et inconfortable. 3. Discussion
Fig. 4. Neurolyse du nerf médian sous endoscopie. Neurolysis of the median nerve under endoscopy.
en distale. Une attention particulière est accordée ici aux arcades vasculaires, possibles sites de compression.
2.3.4. Utilisation de l’endoscope pour compléter la neurolyse L’endoscope est ensuite introduit dans le plan superficiel et permet l’ouverture complémentaire du fascia en proximale comme en distale (Fig. 4). Placé dans le plan profond, ce dernier permet de compléter la neurolyse en proximale avec mise en évidence et ouverture des sites de compressions : extension proximale de l’aponévrose bicipitale, arcades vasculaires, ou encore ligament de Struthers. Dans la partie distale, il permet une neurolyse du nerf médian et du nerf interosseux antérieur jusqu’à 15 cm distalement. Les sites de compressions habituelles (bandes et arcades fibreuses du PT ou du fléchisseur superficiel, FDS) sont ici aussi facilement mis en évidence et éliminés.
2.3.5. Documentation Dans un souci médico-légal, après décompression complète, le nerf est systématiquement photographié dans sa partie proximale comme dans sa partie distale ; en particulier, il faut prendre soin de documenter la décompression du nerf interosseux antérieur. La peau est ensuite refermée par 2-3 points séparés de fil non résorbable.
Dans cet article, nous avons présenté de manière détaillée la technique chirurgicale de décompression endoscopique du nerf médian et du nerf interosseux antérieur dans le syndrome du rond pronateur et le syndrome de Kiloh-Nevin. Nous avons souligné la possibilité de mettre en évidence les sites de compressions, voire de constrictions de ces nerfs de manière mini-invasive. Ce type de technique chirurgicale a été introduite dès 1999 par Tsai et al. pour le nerf ulnaire. Depuis leur publication princeps [4], deux méthodes endoscopiques ont été développées au laboratoire comme en clinique : les techniques de décompression par couteaux [9] et par ciseaux [5,10–12]. Malgré des résultats parfois excellents rapportés dans la littérature, les techniques de décompression endoscopique par couteaux sont dangereuses en raison de la taille volumineuse des instruments utilisés et le risque corollaire de lésions nerveuses. À l’inverse, la technique utilisant des ciseaux décrits pour la première fois par Porcellini et al. en 2005 [10] et popularisée par Hoffmann et Siemionow [12] est beaucoup plus facile et plus sûre à adapter pour le syndrome de compression ou de constriction du nerf médian. Comme le montre le Tableau 1, trois équipes ont jusqu’ici pratiqué cette intervention. Une étude pionnière sur 10 cadavres a été réalisée par Keiner et al. [13]. Elle a démontré la faisabilité de la technique malgré le manque d’ergonomie des instruments utilisés. Elle rapporte la première intervention chez un patient. Une étude plus large menée par Lee et al. a été réalisée sur 13 patients [8]. Tous ont été traités par endoscopie pour décompression du nerf médian et interosseux, sans nécessité de conversion vers la technique à ciel ouvert. L’endoscopie permettait toujours de mettre en évidence les sites de compression : bandes aponévrotiques autour du PT dans 9 cas, et arcade fibreuse du FDS dans 4 cas. Parmi les complications, on retrouvait une paralysie transitoire du nerf interosseux antérieur résolu après 4 semaines, un hématome, et une réaction allergique au pansement adhésif traitée avec des stéroïdes oraux. La durée de suivi moyenne était de 22 mois. Tous les patients mettaient en avant une amélioration de leur symptomatologie avec disparition totale des paresthésies dans chaque cas. Ces résultats étaient clairement confirmés par la comparaison des score moyens DASH (score permettant d’évaluer la fonction neuro-musculo-articulaire du membre supérieur ; les questions portent sur les activités de la vie quotidienne et la sévérité des symptômes, le travail, le sport et l’activité musicale (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand]) [14] : 6 (extrêmes 0–21) après l’opération contre 57 (extrêmes 18–82) en préopératoire. Une
Tableau 1 Études cliniques retrouvées dans la littérature sur la technique endoscopique de décompression proximale du nerf médian. Clinical studies found in the literature dealing with endoscopic decompression of the proximal median nerve. Études cliniques
Année
Patients
Complications
Suivi (mois)
Score DASH Pre-op
Post-op
Keiner et al. Lee et al.
2011 2012
1 13
3 22
– 57
– 6
Leclère et al.
2013
2
– 1 hématome 1 paralysie transitoire du NIA 1 réaction allergique au pansement 1 CRPS II
6
46
17
NIA : nerf interosseux antérieur ; CRPS : algodystrophie ; DASH : score permettant d’évaluer la fonction neuro-musculo-articulaire du membre supérieur ; les questions portent sur les activités de la vie quotidienne et la sévérité des symptômes, le travail, le sport et l’activité musicale. NIA: anterior interosseous nerve; CRPS: Complex Regional Pain Syndrome; DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand.
Pour citer cet article : Leclère FMP, et al. Décompression du nerf médian assistée par endoscopie dans le syndrome pronateur et le syndrome de Kiloh-Nevin : technique chirurgicale. Neurochirurgie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2013.11.004
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troisième étude menée par Leclère et al. sur 6 patients dont deux atteints de syndrome de compression proximale du nerf médian [7]. Cette équipe a bien montré la parfaite adaptabilité du matériel conc¸u initialement pour la décompression du nerf ulnaire au coude. Après une expérience chez plus de 250 patients pour ce dernier type de décompression, elle a pu adapter la technique à la décompression proximale du nerf médian ici présenté mais également à la décompression du nerf radial. Parmi les deux interventions sur le nerf médian, aucune n’a nécessité de conversion vers la technique à ciel ouvert. La durée de suivi moyenne était de 6 mois. Malgré le développement d’un syndrome de douleur chronique chez un des deux patients, cette étude met clairement en avant les bénéfices liés à cette technique : mise en évidence aisée et décompression complète de toutes les structures compressives [15], sans perturber la vascularisation du nerf, tout en laissant le lit du nerf intact, technique peu invasive et très appréciée par les patients. Malgré les premiers résultats excellents présentés dans la littérature, les études cliniques semblent se confronter aux limites suivantes. D’abord le nombre de patients atteints de ce type de syndrome de compression syndrome reste limité et pour la majorité d’entre eux un traitement médical bien conduit permet le plus souvent de recouvrer la fonction nerveuse. Ensuite, corollaire du petit nombre de patients, il est difficile également de diffuser la technique avec succès et de réaliser des études prospectives contrôlées. Enfin, à côté de la rareté des syndromes de compression nerveuse, deux autres aspects expliquent le faible développement de cette nouvelle technique endoscopique. Le prix de l’équipement était initialement prohibitif. L’abordabilité des nouveaux instruments, leur amortissement rapide et les avantages mentionnés ci-dessus devraient contribuer à une plus large utilisation de cet outil puissant. Certains auteurs ont également déjà mis en évidence la longue courbe d’apprentissage des techniques endoscopiques ou arthroscopiques [16]. La simplicité et la praticité de ce type d’endoscope permet maintenant une courbe d’apprentissage rapide et en toute sécurité. 4. Conclusion La technique chirurgicale de décompression endoscopique du nerf médian dans sa partie proximale décrite ici est une méthode très appréciée par les patients atteints de syndrome pronateur et syndrome de Kiloh-Nevin. Les premiers résultats cliniques sont excellents mais doivent encore être comparés à ceux des techniques conventionnelles. Les études cliniques vont probablement
se développer largement du fait du caractère mini-invasif de cette technique chirurgicale. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Seyffarth H. Primary myosis in the M. pronator teres as cause of lesion of the N. medianus (the pronator syndrome). Acta Psychiatr Neurol Scand Suppl 1951;74:251–4. [2] Kiloh LG, Nevin S. Isolated neuritis of the anterior interosseous nerve. Br Med J 1952;1:850–1. [3] Mercier R, Lonnie R. Pronator syndrome. In: Fred F, editor. Ferri’s Clinical Advisor 2010. Maryland Heights, Missouri, USA: Mosby/Elsevier; 2010 [MD Consult. Elsevier, Inc. 10 Dec. 2009] http://www.mdconsult.com/das/book/ body/174984473-4/928098314/2088/531.html#4-u1.0-B978-0-323-056090.00025-3–sc0295 10938 [4] Tsai TM, Chen IC, Majd ME, Lim BH. Cubital tunnel release with endoscopic assistance: results of a new technique. J Hand Surg [Am] 1999;24:21–9. [5] Leclère FM, Manz S, Unglaub F, Cardenas E, Hahn P. Endoscopic decompression of the ulnar nerve in the cubital tunnel syndrome: about 55 patients. Neurochirurgie 2011;57:73–7. [6] Leclère FM, Germain MA, Hahn P. Neurolyse microchirurgicale du nerf ulnaire assistée par endoscopie dans le syndrome cubital au coude, 11. Paris: Académie Nationale de Chirurgie; 2012. p. 007–11 [ISSN 1634-0647]. [7] Leclère FM, Bignion D, Franz T, Mathys L, Vögelin E. Endoscopically assisted nerve decompression of rare nerve compression syndrome at the upper extremity. Arch Orthop Trauma Surg 2013;133:575–82. [8] Lee AK, Khorsandi M, Nurbhai N, Dang J, Fitzmaurice M, Herron KA. Endoscopically assisted decompression for pronator syndrome. J Hand Surg [Am] 2012;37:1173–9. [9] Carlier Y, Prové S, Desmoineaux P, Boisrenoult P, Beaufils P. Décompression in situ du nerf ulnaire au coude par technique endoscopique : à propos de 22 cas. Rev Chir Orthop Traumatol 2005;2:91–6. [10] Porcellini G, Paladini P, Campi F, Merolla G. Arthroscopic neurolysis of the ulnar nerve at the elbow. Chir Organi Mov 2005;90:191–200. [11] Bultmann C. Ergebnisse der endoskopischen Dekompression des Nervus ulnaris bei Kubitaltunnelsyndrome. Handchir Mikrochir Plast Chir 2009;41:28–34. [12] Hoffmann R, Siemionow M. The endoscopic management of cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Eur Vol 2006;31:23–9. [13] Keiner D, Tschabitscher M, Welschehold S, Oertel J. Anterior interosseous nerve compression syndrome: is there a role for endoscopy? Acta Neurochir (Wien) 2011;153:2225–9. [14] Jester A, Harth A, Wind G, Germann G, Sauerbier M. Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) questionnaire: determining functional activity profiles in patients with upper extremity disorders. J Hand Surg [Br] 2005;30:23–8. [15] Dang AC, Rodner CM. Unusual compression neuropathies of the forearm, part II: median. Nerv J Hand Surg 2009;34A:1915–20. [16] Falcone MO, Wavreille G, Limousin M, Chantelot C, Fontaine C. Complications de l’arthroscopie de poignet en début d’expérience. Paris: Communication GEM; 2009.
Pour citer cet article : Leclère FMP, et al. Décompression du nerf médian assistée par endoscopie dans le syndrome pronateur et le syndrome de Kiloh-Nevin : technique chirurgicale. Neurochirurgie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2013.11.004
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Décompression du nerf médian assistée par endoscopie dans le syndrome pronateur et le syndrome de Kiloh-Nevin : technique chirurgicale Endoscopically assisted decompression of the median nerve in the pronator and Kiloh-Nevin syndrome: Surgical technique F.M.P. Leclère ∗ , D. Bignion , T. Franz , L. Mathys , E. Vögelin Service de chirurgie plastique, chirurgie de la main et des nerfs périphériques, hôpital universitaire, Inselspital Berne, université de Berne, Freiburgstrasse, 3010 Berne, Suisse
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Historique de l’article : Rec¸u le 18 juillet 2013 Rec¸u sous la forme révisée le 21 octobre 2013 Accepté le 13 novembre 2013 Disponible sur Internet le xxx Keywords: Endoscopy Pronator teres syndrome Kiloh-Nevin syndrome Nerve compression Nerve constriction Hourglass-like constrictions
a b s t r a c t State of the art. – The proximal median nerve compression syndrome includes the pronator teres and the Kiloh-Nevin syndrome. This article presents a new surgical technique of endoscopic assisted median nerve decompression. Material and surgical technique. – Endoscopic scissor decompression of the median nerve is always performed under plexus anaesthesia. It includes 6 key steps documented in this article. We review the indications and limitations of the surgical technique. Results. – Since 2011, three clinical series have highlighted the advantages of this technique. Functional and subjective results are discussed. We also review the limitations of the technique and its potential for future development. Conclusion. – Although clinical results after endoscopic assisted decompression of the median nerve appear excellent they still need to be compared with conventional techniques. Clinical studies are likely to develop primarily due to the mini-invasive nature of this new surgical technique. © 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
r é s u m é Mots clés : Endoscopie Syndrome pronateur Syndrome de Kiloh-Nevin Compression nerveuse Constrictions nerveuses
État de l’art. – Le syndrome de compression proximale du nerf médian regroupe le syndrome du rond pronateur et le syndrome de Kiloh-Nevin. Cet article présente une nouvelle technique chirurgicale de décompression proximale du nerf médian assistée par endoscopie. Matériel et technique chirurgicaux. – La décompression endoscopique par ciseaux du nerf médian est réalisée dans chaque cas sous anesthésie plexique. Elle comprend 6 étapes clés documentées dans cet article. Nous revenons sur les indications et les limites de la technique chirurgicale. Résultats. – Depuis 2011, trois études cliniques ont souligné les avantages de cette technique. Les résultats fonctionnels et subjectifs sont discutés. Nous revenons sur les limites de la technique et ses possibilités de développement futur. Conclusion. – Les premiers résultats cliniques après décompression endoscopique du nerf médian dans sa partie proximale sont excellents. Ils doivent encore être comparés à ceux des techniques conventionnelles. Les études cliniques vont probablement se développer largement du fait du caractère mini-invasif de cette technique chirurgicale. © 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction ∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected], [email protected] (F.M.P. Leclère).
Outre le syndrome du canal carpien et le syndrome de compression ulnaire au coude, d’autres syndromes de compressions nerveuses plus rares existent au niveau du membre supérieur.
0028-3770/$ – see front matter © 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2013.11.004
Pour citer cet article : Leclère FMP, et al. Décompression du nerf médian assistée par endoscopie dans le syndrome pronateur et le syndrome de Kiloh-Nevin : technique chirurgicale. Neurochirurgie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2013.11.004
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Il s’agit notamment de la compression du nerf médian proximal décrit dès 1951 (syndrome du rond pronateur [1]) et du nerf interosseux antérieur (syndrome de Kiloh-Nevin [2]). Ces deux types de compression représentent moins d’un pourcent de toutes les neuropathies compressives du nerf médian [3]. Le traitement médical comprenant des corticostéroïdes et une immobilisation permet en général de juguler les symptômes. Si la symptomatologie persiste malgré un traitement médical bien conduit chez un patient compliant, un traitement chirurgical est nécessaire afin de libérer les sites de compressions nerveuses. Dans le cas particulier des constrictions proximales du nerf médian, liées à des sites de compressions ou purement idiopathiques, l’intervention chirurgicale devra être rapidement réalisée. Depuis les premiers travaux de Tsai et al. [4], la décompression de nerfs assistée par endoscopie n’a cessé de se développer et représente une alternative fiable et reproductible à la technique chirurgicale conventionnelle. Dans un précédent article, nous avons présenté notre expérience à propos de la décompression du nerf cubital assistée par endoscopie [5]. Nous avons également soulevé la possibilité d’appliquer cette technique pour les syndromes de compressions nerveuses plus rares au membre supérieur [6]. Après une première évaluation sur le cadavre frais de la technique assistée par endoscopie pour la décompression du nerf médian (données non publiées), nous sommes passés avec succès aux premières applications cliniques [7]. Dans cet article, nous revenons sur les étapes clés de la technique chirurgicale assistée par endoscopie pour la décompression proximale du nerf médian. Les premiers résultats cliniques issus de la littérature sont ensuite présentés [7,8]. La discussion revient sur les nombreux avantages de cette technique mini-invasive. Elle en souligne les limites mais également les perspectives de développement futur. 2. Matériel et technique chirurgicale 2.1. Matériel utilisé La décompression endoscopique du nerf médian est réalisée dans chaque cas sous anesthésie plexique et garrot. Le matériel comprend un endoscope (endoscope 30◦ /4 mm, Allemagne) (Fig. 1), un spéculum éclairant, une pince bipolaire endoscopique, une paire de ciseaux de Metzenbaum, une pince à tunnéliser et des tampons montés.
Fig. 2. Schéma de l’incision cutanée pour la décompression proximale du nerf médian. Drawing of the skin incision for the proximal decompression of the median nerve.
2.3. Technique chirurgicale La technique comprend les 6 étapes clés suivantes qui sont à chaque fois documentées. 2.3.1. Incision cutanée Une incision longitudinale de 2–3 cm est pratiquée sur la face palmaire 3 cm distale par rapport au pli de flexion du coude. Elle est médiale par rapport au tendon du muscle biceps et suit l’intervalle entre le relief de la masse des fléchisseurs et celui du muscle brachio-radialis (BR) (Fig. 2). 2.3.2. Mise en évidence du nerf médian À l’aide des lunettes grossissantes, la dissection est effectuée à travers le plan sous-cutané, en préservant la veine basilique, jusqu’au fascia antébrachial. Ce dernier est ouvert. Le lacertus fibrosus est identifié et sectionné, si besoin est. Les rétractions médiale du muscle rond pronateur (pronator teres [PT]) et latérale du muscle BR permettent de mettre en évidence le nerf médian sur une longueur de 2 cm. 2.3.3. Début de la neurolyse grâce au spéculum Après tunnélisation sous-cutanée proximale et distale, un spéculum est introduit tout d’abord dans le plan superficiel afin de compléter l’ouverture du fascia dans la partie proximale (en particulier au niveau des insertions humérale et ulnaire du PT) comme dans la partie distale (Fig. 3). Dans le plan profond, la neurolyse du nerf médian est réalisée jusqu’à 5–7 cm en proximale comme
2.2. Installation du patient Le patient est installé en décubitus dorsal. Le bras est placé en supination sur une table à bras. Le garrot est placé de manière stérile afin de réaliser une décompression la plus proximale possible.
Fig. 1. Endoscope utilisé pour la décompression proximale du nerf médian. Endoscope used for decompression of the median nerve.
Fig. 3. Début de neurolyse du nerf médian à l’aide du spéculum (flèche noire : nerf médian, flèche blanche : réseau veineux). Neurolysis of the median nerve under speculum (black arrow: median nerve; white arrow: veins).
Pour citer cet article : Leclère FMP, et al. Décompression du nerf médian assistée par endoscopie dans le syndrome pronateur et le syndrome de Kiloh-Nevin : technique chirurgicale. Neurochirurgie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2013.11.004
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2.3.6. Pansement Un bandage élastique est prescrit pendant 4 semaines. Les patients doivent éviter l’activité sportive pendant 3 mois. Il leur est conseillé de maintenir le bras élevé pendant les premiers jours car les effets de la gravité pourraient causer un œdème douloureux et inconfortable. 3. Discussion
Fig. 4. Neurolyse du nerf médian sous endoscopie. Neurolysis of the median nerve under endoscopy.
en distale. Une attention particulière est accordée ici aux arcades vasculaires, possibles sites de compression.
2.3.4. Utilisation de l’endoscope pour compléter la neurolyse L’endoscope est ensuite introduit dans le plan superficiel et permet l’ouverture complémentaire du fascia en proximale comme en distale (Fig. 4). Placé dans le plan profond, ce dernier permet de compléter la neurolyse en proximale avec mise en évidence et ouverture des sites de compressions : extension proximale de l’aponévrose bicipitale, arcades vasculaires, ou encore ligament de Struthers. Dans la partie distale, il permet une neurolyse du nerf médian et du nerf interosseux antérieur jusqu’à 15 cm distalement. Les sites de compressions habituelles (bandes et arcades fibreuses du PT ou du fléchisseur superficiel, FDS) sont ici aussi facilement mis en évidence et éliminés.
2.3.5. Documentation Dans un souci médico-légal, après décompression complète, le nerf est systématiquement photographié dans sa partie proximale comme dans sa partie distale ; en particulier, il faut prendre soin de documenter la décompression du nerf interosseux antérieur. La peau est ensuite refermée par 2-3 points séparés de fil non résorbable.
Dans cet article, nous avons présenté de manière détaillée la technique chirurgicale de décompression endoscopique du nerf médian et du nerf interosseux antérieur dans le syndrome du rond pronateur et le syndrome de Kiloh-Nevin. Nous avons souligné la possibilité de mettre en évidence les sites de compressions, voire de constrictions de ces nerfs de manière mini-invasive. Ce type de technique chirurgicale a été introduite dès 1999 par Tsai et al. pour le nerf ulnaire. Depuis leur publication princeps [4], deux méthodes endoscopiques ont été développées au laboratoire comme en clinique : les techniques de décompression par couteaux [9] et par ciseaux [5,10–12]. Malgré des résultats parfois excellents rapportés dans la littérature, les techniques de décompression endoscopique par couteaux sont dangereuses en raison de la taille volumineuse des instruments utilisés et le risque corollaire de lésions nerveuses. À l’inverse, la technique utilisant des ciseaux décrits pour la première fois par Porcellini et al. en 2005 [10] et popularisée par Hoffmann et Siemionow [12] est beaucoup plus facile et plus sûre à adapter pour le syndrome de compression ou de constriction du nerf médian. Comme le montre le Tableau 1, trois équipes ont jusqu’ici pratiqué cette intervention. Une étude pionnière sur 10 cadavres a été réalisée par Keiner et al. [13]. Elle a démontré la faisabilité de la technique malgré le manque d’ergonomie des instruments utilisés. Elle rapporte la première intervention chez un patient. Une étude plus large menée par Lee et al. a été réalisée sur 13 patients [8]. Tous ont été traités par endoscopie pour décompression du nerf médian et interosseux, sans nécessité de conversion vers la technique à ciel ouvert. L’endoscopie permettait toujours de mettre en évidence les sites de compression : bandes aponévrotiques autour du PT dans 9 cas, et arcade fibreuse du FDS dans 4 cas. Parmi les complications, on retrouvait une paralysie transitoire du nerf interosseux antérieur résolu après 4 semaines, un hématome, et une réaction allergique au pansement adhésif traitée avec des stéroïdes oraux. La durée de suivi moyenne était de 22 mois. Tous les patients mettaient en avant une amélioration de leur symptomatologie avec disparition totale des paresthésies dans chaque cas. Ces résultats étaient clairement confirmés par la comparaison des score moyens DASH (score permettant d’évaluer la fonction neuro-musculo-articulaire du membre supérieur ; les questions portent sur les activités de la vie quotidienne et la sévérité des symptômes, le travail, le sport et l’activité musicale (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand]) [14] : 6 (extrêmes 0–21) après l’opération contre 57 (extrêmes 18–82) en préopératoire. Une
Tableau 1 Études cliniques retrouvées dans la littérature sur la technique endoscopique de décompression proximale du nerf médian. Clinical studies found in the literature dealing with endoscopic decompression of the proximal median nerve. Études cliniques
Année
Patients
Complications
Suivi (mois)
Score DASH Pre-op
Post-op
Keiner et al. Lee et al.
2011 2012
1 13
3 22
– 57
– 6
Leclère et al.
2013
2
– 1 hématome 1 paralysie transitoire du NIA 1 réaction allergique au pansement 1 CRPS II
6
46
17
NIA : nerf interosseux antérieur ; CRPS : algodystrophie ; DASH : score permettant d’évaluer la fonction neuro-musculo-articulaire du membre supérieur ; les questions portent sur les activités de la vie quotidienne et la sévérité des symptômes, le travail, le sport et l’activité musicale. NIA: anterior interosseous nerve; CRPS: Complex Regional Pain Syndrome; DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand.
Pour citer cet article : Leclère FMP, et al. Décompression du nerf médian assistée par endoscopie dans le syndrome pronateur et le syndrome de Kiloh-Nevin : technique chirurgicale. Neurochirurgie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2013.11.004
G Model NEUCHI-598; No. of Pages 4
ARTICLE IN PRESS F.M.P. Leclère et al. / Neurochirurgie xxx (2014) xxx–xxx
4
troisième étude menée par Leclère et al. sur 6 patients dont deux atteints de syndrome de compression proximale du nerf médian [7]. Cette équipe a bien montré la parfaite adaptabilité du matériel conc¸u initialement pour la décompression du nerf ulnaire au coude. Après une expérience chez plus de 250 patients pour ce dernier type de décompression, elle a pu adapter la technique à la décompression proximale du nerf médian ici présenté mais également à la décompression du nerf radial. Parmi les deux interventions sur le nerf médian, aucune n’a nécessité de conversion vers la technique à ciel ouvert. La durée de suivi moyenne était de 6 mois. Malgré le développement d’un syndrome de douleur chronique chez un des deux patients, cette étude met clairement en avant les bénéfices liés à cette technique : mise en évidence aisée et décompression complète de toutes les structures compressives [15], sans perturber la vascularisation du nerf, tout en laissant le lit du nerf intact, technique peu invasive et très appréciée par les patients. Malgré les premiers résultats excellents présentés dans la littérature, les études cliniques semblent se confronter aux limites suivantes. D’abord le nombre de patients atteints de ce type de syndrome de compression syndrome reste limité et pour la majorité d’entre eux un traitement médical bien conduit permet le plus souvent de recouvrer la fonction nerveuse. Ensuite, corollaire du petit nombre de patients, il est difficile également de diffuser la technique avec succès et de réaliser des études prospectives contrôlées. Enfin, à côté de la rareté des syndromes de compression nerveuse, deux autres aspects expliquent le faible développement de cette nouvelle technique endoscopique. Le prix de l’équipement était initialement prohibitif. L’abordabilité des nouveaux instruments, leur amortissement rapide et les avantages mentionnés ci-dessus devraient contribuer à une plus large utilisation de cet outil puissant. Certains auteurs ont également déjà mis en évidence la longue courbe d’apprentissage des techniques endoscopiques ou arthroscopiques [16]. La simplicité et la praticité de ce type d’endoscope permet maintenant une courbe d’apprentissage rapide et en toute sécurité. 4. Conclusion La technique chirurgicale de décompression endoscopique du nerf médian dans sa partie proximale décrite ici est une méthode très appréciée par les patients atteints de syndrome pronateur et syndrome de Kiloh-Nevin. Les premiers résultats cliniques sont excellents mais doivent encore être comparés à ceux des techniques conventionnelles. Les études cliniques vont probablement
se développer largement du fait du caractère mini-invasif de cette technique chirurgicale. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Seyffarth H. Primary myosis in the M. pronator teres as cause of lesion of the N. medianus (the pronator syndrome). Acta Psychiatr Neurol Scand Suppl 1951;74:251–4. [2] Kiloh LG, Nevin S. Isolated neuritis of the anterior interosseous nerve. Br Med J 1952;1:850–1. [3] Mercier R, Lonnie R. Pronator syndrome. In: Fred F, editor. Ferri’s Clinical Advisor 2010. Maryland Heights, Missouri, USA: Mosby/Elsevier; 2010 [MD Consult. Elsevier, Inc. 10 Dec. 2009] http://www.mdconsult.com/das/book/ body/174984473-4/928098314/2088/531.html#4-u1.0-B978-0-323-056090.00025-3–sc0295 10938 [4] Tsai TM, Chen IC, Majd ME, Lim BH. Cubital tunnel release with endoscopic assistance: results of a new technique. J Hand Surg [Am] 1999;24:21–9. [5] Leclère FM, Manz S, Unglaub F, Cardenas E, Hahn P. Endoscopic decompression of the ulnar nerve in the cubital tunnel syndrome: about 55 patients. Neurochirurgie 2011;57:73–7. [6] Leclère FM, Germain MA, Hahn P. Neurolyse microchirurgicale du nerf ulnaire assistée par endoscopie dans le syndrome cubital au coude, 11. Paris: Académie Nationale de Chirurgie; 2012. p. 007–11 [ISSN 1634-0647]. [7] Leclère FM, Bignion D, Franz T, Mathys L, Vögelin E. Endoscopically assisted nerve decompression of rare nerve compression syndrome at the upper extremity. Arch Orthop Trauma Surg 2013;133:575–82. [8] Lee AK, Khorsandi M, Nurbhai N, Dang J, Fitzmaurice M, Herron KA. Endoscopically assisted decompression for pronator syndrome. J Hand Surg [Am] 2012;37:1173–9. [9] Carlier Y, Prové S, Desmoineaux P, Boisrenoult P, Beaufils P. Décompression in situ du nerf ulnaire au coude par technique endoscopique : à propos de 22 cas. Rev Chir Orthop Traumatol 2005;2:91–6. [10] Porcellini G, Paladini P, Campi F, Merolla G. Arthroscopic neurolysis of the ulnar nerve at the elbow. Chir Organi Mov 2005;90:191–200. [11] Bultmann C. Ergebnisse der endoskopischen Dekompression des Nervus ulnaris bei Kubitaltunnelsyndrome. Handchir Mikrochir Plast Chir 2009;41:28–34. [12] Hoffmann R, Siemionow M. The endoscopic management of cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Eur Vol 2006;31:23–9. [13] Keiner D, Tschabitscher M, Welschehold S, Oertel J. Anterior interosseous nerve compression syndrome: is there a role for endoscopy? Acta Neurochir (Wien) 2011;153:2225–9. [14] Jester A, Harth A, Wind G, Germann G, Sauerbier M. Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) questionnaire: determining functional activity profiles in patients with upper extremity disorders. J Hand Surg [Br] 2005;30:23–8. [15] Dang AC, Rodner CM. Unusual compression neuropathies of the forearm, part II: median. Nerv J Hand Surg 2009;34A:1915–20. [16] Falcone MO, Wavreille G, Limousin M, Chantelot C, Fontaine C. Complications de l’arthroscopie de poignet en début d’expérience. Paris: Communication GEM; 2009.
Pour citer cet article : Leclère FMP, et al. Décompression du nerf médian assistée par endoscopie dans le syndrome pronateur et le syndrome de Kiloh-Nevin : technique chirurgicale. Neurochirurgie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2013.11.004
