Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33 (2014) 648–654
Article original
E´pide´miologie des arreˆts cardiaques extrahospitaliers recense´s en Basse-Normandie par le registre Re´AC Epidemiology of out-of-hospital sudden cardiac arrest in « Basse-Normandie » according to Re´AC registry G. Zamparini a,*,b,c, C. Bule´on a,c, D. Bonnieux a,c, H. De Facq Regent a,c, G. Oriot a,c, O. Rebet a,c, B. Al Afandi a,c, X. Arrot a,c, A.-S. Genain Soulier a,c, L. Halbout a,c, D. Harel a,c, T. Leraitre a,c, M. Moneron a,c, J.-L. Ge´rard a,b, J.-L. Hanouz a,b, GR-Re´ACc a
De´partement de re´animations et d’anesthe´sie ; SAMU–SMUR, CHU de Caen, avenue de la Coˆte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France EA.4650–Signalisation, e´lectrophysiologie et imagerie des le´sions d’ische´mie reperfusion myocardique, UFR de me´decine, universite´ Caen Basse-Normandie, avenue de la Coˆte-de-Nacre, 14032 Caen cedex, France c Groupe de recherche Re´AC, 59120 Loos, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 19 novembre 2013 Accepte´ le 21 octobre 2014 Disponible sur Internet le 15 novembre 2014
Objectif. – Recenser a` partir du registre Re´AC, les arreˆts cardiaques extrahospitaliers survenus sur l’agglome´ration caennaise afin d’e´tudier l’e´pide´miologie et d’analyser nos pratiques professionnelles. Type d’e´tude. – E´tude observationnelle et prospective, monocentrique. Patients et me´thodes. – De mars 2012 a` mars 2013, nous avons recense´ 151 patients. Les parame`tres de´mographiques, les de´lais, les the´rapeutiques et le devenir des patients ont e´te´ analyse´s a` partir des donne´es saisies dans le registre Re´AC. Selon le type de variable e´tudie´e, l’analyse statistique a utilise´ le test de Mann et Whitney ou du Chi2. Re´sultats. – Apre`s exclusion de 22 patients (absence de re´animation spe´cialise´e et transport a` « cœur arreˆte´ »), 129 arreˆts cardiaques ont e´te´ analyse´s : 107 (83 %) d’origine me´dicale et 22 (17 %) d’origine traumatique. Un te´moin direct e´tait pre´sent pour 94 (73 %) d’entre eux. Les gestes e´le´mentaires de survie e´taient de´bute´s pour 59 (46 %) des patients et un conseil te´le´phonique e´tait de´livre´ par le me´decin re´gulateur pour 47 (36 %) d’entre eux. Apre`s une re´animation cardiopulmonaire spe´cialise´e, 74 (57 %) patients sont de´ce´de´s sur place. Sur les 55 patients arrive´s vivants a` l’hoˆpital, 39 (71 %) sont de´ce´de´s en re´animation et 16 (29 %) sont sortis vivants de l’hoˆpital, dont 14 (88 %) avec un pronostic neurologique favorable. Conclusion. – Le registre national Re´AC nous a permis d’analyser les donne´es e´pide´miologiques concernant les arreˆts cardiaques dans notre centre. Ce registre nous a e´galement permis de mettre en e´vidence des axes de prises en charge perfectibles dont il faudra tenir compte pour ame´liorer nos pratiques professionnelles. ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Arreˆt cardiaque extrahospitalier E´pide´miologie E´valuation des pratiques professionnelles
A B S T R A C T
Keywords: Out-of-hospital sudden cardiac arrest Epidemiology Assessment of professional practices
Objective. – Identify from the Re´AC registry, out-of-hospital sudden cardiac arrest in Caen and it’s suburbs, to study epidemiology and assess our medical practices. Study design. – Observational, prospective and monocentric study. Patients and methods. – From March 2012 to March 2013, we identified 151 patients. Demographic parameters, delays until treatment, drugs given and patient outcomes were analyzed from the Re´AC data registry. Depending on the variable studied, the statistical analysis used Mann-Whitney or the Chi2 tests.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Zamparini). http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.10.015 0750-7658/ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Results. – Twenty-two patients were excluded (no resuscitation attempt and patients who were transported to hospital with chest compressions only, in the absence of spontaneous circulation). One hundred and twenty-nine sudden cardiac arrests were analyzed: 107 (83%) with medical origin and 22 (17%) with traumatic origin. Direct witnesses were present for 94 (73%) of them. Basic life support actions were begun for 59 (46%) patients and a telephone advice was issued by the medical response team for 47 (36%) of them. After an advanced life support, 74 (57%) patients died on the spot. Of the 55 patients reaching the hospital alive, 39 (71%) died in the intensive care unit and 16 (29%) were discharged alive from hospital, of whom 14 (88%) with a favorable neurological outcome. Conclusion. – Re´AC national registry has allowed us to analyze epidemiological data on out-of-hospital sudden cardiac arrests in our center. This register has also allowed us to highlight areas for improvement. They should be taken into account to improve our medical practices. ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Abre´viations
dresser un e´tat des lieux relatif a` l’e´pide´miologie et a` la prise en charge des AC dans le Calvados. 3. Patients et me´thodes
AC FV GES IOT RACS Re´AC Samu SCA ST+ Smur TV
arreˆt cardiaque fibrillation ventriculaire gestes e´le´mentaires de survie intubation orotrache´ale retour a` une activite´ cardiaque spontane´e registre e´lectronique des arreˆts cardiaques service d’aide me´dicale urgente syndrome coronarien aigu avec sus-de´calage du segment ST structure mobile d’urgence et de re´animation tachycardie ventriculaire
2. Introduction La prise en charge de l’arreˆt cardiaque (AC) est un enjeu majeur de sante´ publique. Aux E´tats-Unis (281 millions d’habitants), on estime que 155 000 personnes pre´senteront un AC durant une anne´e civile, dont 60 000 rythmes en fibrillation ventriculaire (FV) [1]. La survie globale est de 8,4 % ; 17,7 % si le patient pre´sente une FV [1]. En Europe (729 millions d’habitants), il existe un registre europe´en des arreˆts cardiaques (EuReCa) qui retrouve une disparite´ en termes d’incidence, de re´animation et de survie globale en cas d’AC [2]. On estime a` 275 000/an le nombre d’AC (dont 123 000 FV/an) [3]. La survie y est de 10,7 % (tous rythmes confondus) et 21 % en cas de FV [3]. En France, on estime entre 40 000 et 50 000 le nombre de morts subites. Une e´tude multicentrique franc¸aise ayant inclus 2894 patients victimes d’un AC extrahospitalier a e´te´ publie´e en 2008 [4]. Il existait 2396 asystolies (83 %), 267 rythmes choquables (9 %) et 231 rythmes spontane´s et efficaces (8 %) [4]. Il n’existe pas d’autre e´tude qui se soit inte´resse´e pre´cise´ment aux donne´es e´pide´miologiques franc¸aises relatives a` cette pathologie. Cette he´te´roge´ne´ite´ mondiale et europe´enne a conduit depuis janvier 2012 a` la cre´ation d’un registre national franc¸ais sur l’arreˆt cardiaque, baptise´ « Re´AC ». L’objectif de ce registre est de recenser et d’analyser de manie`re statistique l’ensemble des donne´es e´pide´miologiques relatives a` la prise en charge des AC extrahospitaliers sur l’ensemble du territoire franc¸ais (me´tropole et DOM-TOM). Ce registre est destine´ a` tous les praticiens ayant une activite´ dans les urgences pre´hospitalie`res (Samu/Smur). La participation est volontaire, de´clarative, mais doit eˆtre exhaustive. C’est dans cette de´marche globale que s’est inscrit notre centre (Samu 14–Smur de Caen), de mars 2012 a` mars 2013, afin de
Notre e´tude s’est de´roule´e de mars 2012 a` mars 2013, apre`s accord du comite´ d’e´thique local. Elle s’inscrivait dans une e´tude nationale multicentrique initie´e par le groupe de recherche Re´AC. 3.1. Crite`res d’inclusion et de non-inclusion E´tait inclus de manie`re prospective et observationnelle tout AC extrahospitalier pris en charge par le Smur de Caen. Cela repre´sentait une superficie de 3400 km2 autour de Caen et une population estime´e a` 250 000 habitants. N’e´tait pas inclus dans cette e´tude : tout AC extrahospitalier pour lequel aucune re´animation me´dicale spe´cialise´e n’e´tait entreprise par l’e´quipe du Smur de Caen ; tout AC ayant be´ne´ficie´ d’un transport dit « a` cœur arreˆte´ » en vue de la pose d’une assistance circulatoire a` vise´e the´rapeutique, en urgence, au bloc ope´ratoire. 3.2. Renseignement des donne´es Toutes les donne´es de l’e´tude ont e´te´ renseigne´es dans le registre informatique Re´AC. Les principales variables quantitatives analyse´es sont re´sume´es dans la Fig. 1. Par convention, T0 correspondait a` l’heure suppose´e de l’AC, T1 correspondait a` l’heure de l’appel des premiers secours et T2 a` l’arrive´e du Smur sur les lieux de l’AC. Le no-flow correspondait a` la pe´riode pendant laquelle le de´bit cardiaque e´tait nul (et donc, par de´finition, avant la re´alisation de toute re´animation cardiopulmonaire (RCP) par un tiers). Le lowflow e´tait de´fini par la pe´riode de bas de´bit cardiaque (c’est-a`-dire, entre le moment ou` une RCP e´tait de´bute´e, et le retour a` une activite´ cardiaque spontane´e). Ces deux variables sont exprime´es en minute(s) dans le texte. D’autre part, nous avons se´pare´ la re´animation de l’AC en deux temps. Le premier se de´roulait entre l’heure suppose´e de l’AC (T0) et l’arrive´e du Smur sur les lieux de l’e´ve´nement (T2) et e´tait de´fini par le terme de « re´animation non me´dicalise´e ». Le second, dit « re´animation me´dicalise´e », se de´roulait de T2 jusqu’au retour a` une activite´ cardiaque spontane´e (RACS) ou le constat du de´ce`s du patient par le me´decin. La survie a` court terme e´tait de´finie par la survenue d’un RACS en pre´hospitalier. Pour chaque AC, plusieurs variables qualitatives e´taient recueillies en rapport : avec le patient, la tierce personne te´moin de l’AC et l’anamne`se pre´ce´dant l’AC ;
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Fig. 1. Principales variables quantitatives analyse´es en fonction de T0 (heure suppose´e de l’ACR), de T1 (appel des secours par un tiers) et de T2 (arrive´e du Smur). GES : gestes e´le´mentaires de survie ; DEA : de´fibrillateur entie`rement automatise´ ; DSA : de´fibrillateur semi-automatique ; RACS : retour a` une activite´ cardiaque spontane´e.
avec la re´animation non spe´cialise´e (nature des gestes e´le´mentaires de survie entrepris, guidage te´le´phonique du tiers par le me´decin re´gulateur) et la re´animation me´dicale spe´cialise´e ; avec le devenir du patient (service d’accueil hospitalier, diagnostic final retenu, devenir de la victime a` sa sortie de re´animation et pronostic neurologique grade´ par le score « Cerebral Performance Categories Scale » Annexe1).
3.3. Analyse statistique Les variables quantitatives sont exprime´es, en fonction de leurs distributions, en moyenne e´cart-type ou me´diane [intervalle interquartile]. La comparaison entre variables continues a e´te´ re´alise´e par un test t de Student ou un test non parame´trique de Mann et Whitney selon la normalite´ de la distribution de la variable. Les variables qualitatives sont exprime´es en effectif (%). Lorsqu’elles e´taient en nombre suffisant, elles ont e´te´ compare´es graˆce a` un test de Chi2. Le seuil de significativite´ e´tait fixe´ a` 0,05. L’analyse des pratiques professionnelles a e´te´ rendue possible graˆce aux recommandations europe´ennes de 2010 concernant la re´animation de l’AC [5,6].
4. Re´sultats 4.1. Population e´tudie´e De mars 2012 a` mars 2013, nous avons recense´ 151 AC sur Caen et sa pe´riphe´rie. Pour 18 (12 %) d’entre eux, une e´quipe Smur s’est rendue aupre`s de la victime, mais n’a pas juge´ raisonnable de de´buter une re´animation spe´cialise´e. Quatre autres patients (3 %) ayant be´ne´ficie´ d’un transport a` cœur arreˆte´ vers l’hoˆpital pour pose en urgence d’une circulation extracorporelle a` vise´e the´rapeutique ont e´te´ e´galement exclus. Notre analyse a donc porte´ sur un effectif total de 129 patients. Les donne´es concernant la population e´tudie´e sont re´sume´es dans le Tableau 1. Deux (1 %) AC concernaient des enfants de 2 et 9 ans. Notons que 10 (8 %) patients pre´sentaient une de´pendance pour les gestes de la vie quotidienne et que 3 (2 %) e´taient en fin de vie. Les ante´ce´dents du patient sont connus pour 92 (71 %) AC et les traitements pour 81 (63 %) AC (Tableau 1). 4.2. Anamne`se de l’arreˆt cardiaque Une e´tiologie me´dicale est a` l’origine de 107 (83 %) AC. Dans ce cas, la symptomatologie pre´ce´dant l’AC e´tait retrouve´e dans 53
G. Zamparini et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33 (2014) 648–654 Tableau 1 Caracte´ristiques de la population e´tudie´e.
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Tableau 2 Principaux parame`tres e´value´s lors de la re´animation de l’AC extrahospitalier.
Variables
Nombre (%)
Variables
Aˆge (anne´es)
60 18
De´lai d’alerte (min)
2 [1–6]
Sexe homme/femme
100 (78 %)/29 (22 %)
Te´moin direct, pre´sent lors de la survenue de l’AC
94 (73 %)
Ante´ce´dents Non connus Connus Aucun Hypertension arte´rielle Coronaropathie Diabe`te Insuffisance cardiaque Troubles du rythme Valvulopathie Insuffisance respiratoire Cancer
Aide te´le´phonique par le Samu
47 (36 %)
37 (29 %) 92 (71 %) 19 (21 %) 36 (39 %) 23 (25 %) 15 (16 %) 16 (17 %) 15 (16 %) 3 (3 %) 14 (15 %) 2 (2 %)
Initiation imme´diate des GES
59 (46 %)
Contenu des GES (si initie´s par un tiers) n = 59 Massage cardiaque externe Ventilation DEA DSA grand public Choc de´livre´ par DEA ou DSA
58 (98 %) 23 (39 %) 17 (29 %) 6 (10 %) 5 (8 %)
Traitement au long cours Non connus Connus Aucun Beˆta-bloquants IEC Inhibiteurs calciques Diure´tiques Statines Anti-agre´geants plaquettaires Anticoagulants Psychotropes
48 (37 %) 81 (63 %) 19 (23 %) 26 (32 %) 6 (7 %) 10 (12 %) 20 (25 %) 11 (14 %) 28 (35 %) 15 (19 %) 18 (22 %)
E´tiologie suppose´e de l’AC Me´dicale Traumatique
107 (83 %) 22 (17 %)
Les donne´es sont pre´sente´es en nombre (%) ou moyenne e´cart-type. IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion ; AC : arreˆt cardiaque.
(50 %) AC. Il s’agissait en premier lieu d’une dyspne´e ou d’une douleur thoracique : respectivement 16 (15 %) AC et 12 (11 %) AC. L’AC e´tait d’origine traumatique pour 22 (17 %). Le me´canisme le plus fre´quemment rencontre´ e´tait l’AC hypoxique par pendaison : 8 (36 %) des AC d’origine traumatique, suivi par le traumatisme craˆnien isole´ et le polytraumatisme : respectivement 6 (27 %) et 5 (23 %) des AC d’origine traumatique.
De´lai d’intervention du Smur T1–de´part Smur (min) T1–arrive´e sur les lieux (min)
4 [2–6] 15 [12–20]
Acce`s aux voies ae´riennes supe´rieures Intubation orotrache´ale (IOT) T1–succe`s d’IOT (min) IOT difficile/impossible Inhalation pulmonaire
128 (96 %) 19 [13–27] 16 (12 %)/1 (1 %) 27 (21 %)
Solute´ de remplissage Recours a` un solute´ de remplissage Dose cumule´e (mL) Dose de cristalloı¨de (mL) Dose de colloı¨de (mL)
47 (36 %) 1000 [500–1500] 625 [500–1000] 1000 [500–1000]
Adre´naline Administration d’adre´naline T1–1re injection d’adre´naline (min) Dose moyenne d’adre´naline (mg) Dose moyenne d’adre´naline par injection (mg) Amines IVSE
115 (89 %) 18 [15–25] 5 3,4 1 0,4 27 (49 % des RACS)
Amiodarone Administration d’amiodarone 1re injection d’amiodarone (mg)
26 (20 %) 300 [150–300]
AC : arreˆt cardiaque ; IOT : intubation orotrache´ale ; T1 : appel du Samu par un tiers ; T2 : arrive´e du Smur sur les lieux ; DEA : de´fibrillateur entie`rement automatise´ ; DSA : de´fibrillateur semi-automatique ; RACS : retour a` une activite´ cardiaque spontanne´e ; Smur : structure mobile d’urgence et de re´animation. Les donne´es sont exprime´es en nombre (%), ou moyenne e´cart-type, ou me´diane [intervalle interquartile]. Le succe`s d’intubation orotrache´ale e´tait de´finit par l’enregistrement d’un chiffre de PETCO2.
4.3. Re´animation pre´hospitalie`re de l’arreˆt cardiaque Les principaux re´sultats sont pre´sente´s dans le Tableau 2. Notre e´tude retrouvait 109 (84 %) rythmes non choquables et 20 (16 %) rythmes choquables. Lors de la survenue de l’AC, un te´moin e´tait pre´sent dans 94 (73 %) AC. Il s’agissait le plus souvent d’un membre de la famille : 70 (54 %) AC, ou d’un passant novice en matie`re de re´animation cardiopulmonaire : 31 (24 %) AC. Un massage cardiaque externe e´tait entrepris pour 63 (49 %) AC, une ventilation pour 23 (18 %) AC, et le recours a` un DSA ou DEA pour 23 (18 %) AC. Dans ce cas, un choc e´lectrique externe a e´te´ de´livre´ pour 5 (4 %) AC. Lorsque les gestes e´le´mentaires de survie (GES) e´taient imme´diatement mis en œuvre, on retrouvait un tiers initie´ en matie`re de re´animation cardiopulmonaire dans un nombre significativement plus important de cas : 33/97 (34 %) RCP imme´diates en cas de tiers novice vs 26/32 (81 %) RCP imme´diates en cas de tiers initie´ ; p < 0,001. De plus, si des manœuvres de ventilation e´taient entreprises, il est a` noter que dans 74 % des cas, elles e´taient initie´es par un tiers familiarise´ aux GES. Nous observions e´galement que la survie e´tait significativement meilleure si le tiers avait e´te´ initie´ aux manœuvres de secourisme (Tableau 3). Apre`s reconnaissance de l’AC par un tiers, le Smur quittait sa base au bout de 4 [2–6] minutes. La distance moyenne a`
parcourir par l’e´quipe me´dicale e´tait de 13 8 kilome`tres avec un temps me´dian de 11 [8–15] minutes. Une fois le Smur arrive´ sur les lieux de l’AC, la dure´e me´diane pour re´aliser une intubation orotrache´ale (IOT) e´tait de 4 [2–6] minutes. Cette dure´e e´tait identique pour l’injection de la premie`re dose d’adre´naline : 4 [2–6] minutes. En ce qui concerne l’usage d’amiodarone, nous avons constate´ que la posologie initiale e´tait errone´e pour 7 AC (27 % des cas) puisque seulement 150 mg e´taient administre´s contre les 300 mg recommande´s. Il n’y avait pas d’erreur de posologie lors de la seconde injection.
Tableau 3 Relation entre le caracte`re « novice » ou « initie´ » du tiers aux GES et l’instauration d’une re´animation cardiopulmonaire imme´diate. Effet sur le RACS et la survie.
RCP imme´diate avec GES RACS Survie a` la sortie de l’hoˆpital
Tiers « novice » (n = 97)
Tiers « initie´ » (n = 32)
p
33 (34 %) 38 (39 %) 8 (8 %)
26 (81 %) 17 (53 %) 8 (25 %)
< 0,001 0,23 0,02
Les donne´es sont pre´sente´es en nombre (%). RCP : re´animation cardiopulmonaire ; GES : gestes e´le´mentaires de survie ; RACS : retour a` une activite´ cardiaque spontane´e.
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4.4. Devenir des patients re´anime´s en pre´hospitalier Cinquante-cinq (43 %) patients victimes d’un AC en pre´hospitalier sont arrive´s vivants a` l’hoˆpital. Ils e´taient accueillis majoritairement dans un service de re´animation ou sur table de coronarographie : respectivement 33 (60 %) AC arrivant a` l’hoˆpital et 11 (20 %) AC. Les principales variables d’inte´reˆt pronostique releve´es en pre´hospitalier et a` l’arrive´e a` l’hoˆpital sont pre´sente´es dans les Tableaux 4 et 5. A` la sortie de re´animation, les patients pre´sentaient un bon pronostic neurologique puisque 14 (88 %) des 16 AC sortant vivants de l’hoˆpital pre´sentaient un score CPC de 1 ou de 2. Les e´tiologies retenues a` l’origine de l’AC sont pre´sente´es dans le Tableau 6. Nous avons observe´ que la survie dans le groupe des AC d’origine cardiaque e´tait significativement meilleure que dans le groupe des AC d’origine non cardiaque (p = 0,01). 5. Discussion Au-dela` des caracte´ristiques de´mographiques et me´dicales concernant l’AC, notre travail a, d’une part, permis d’analyser les diffe´rents maillons de la prise en charge extrahospitalie`re des AC dans notre centre, et d’autre part, de proposer certaines pistes d’ame´lioration. En premier lieu, notre e´tude souligne l’importance de la formation du grand public aux GES. Ainsi, notre e´tude retrouvait que l’AC survenait devant un te´moin direct dans 73 % des cas. Malheureusement, les gestes e´le´mentaires de survie (GES) n’e´taient initie´s que pour 46 % d’entre eux. Cependant, ce pourcentage peut eˆtre en grande partie ame´liore´ par la formation du grand public aux manœuvres de secourisme. Ainsi, dans notre e´tude, nous avons constate´ que 81 % du public ayant e´te´ pre´alablement forme´s aux GES de´butaient sans de´lai une RCP. De plus, nous avons observe´ que la survie e´tait supe´rieure dans le groupe initialement pris en charge par un tiers initie´ aux manœuvres de secourisme. Ces re´sultats corroborent ceux retrouve´s dans une me´ta-analyse de 2010 [7]. Malheureusement, en France, le grand public est peu familiarise´ a` ces manœuvres de secourisme. Notre e´tude plaide en ce sens puisque lorsque l’AC survenait devant un te´moin direct, on constatait que ce dernier e´tait novice en matie`re de RCP dans 75 % des cas. C’est ici que le me´decin re´gulateur a un roˆle fondamental a` jouer puisqu’il devrait demander au te´moin d’initier sans de´lai ces GES. Il devrait e´galement le guider jusqu’a` l’arrive´e des secours spe´cialise´s, car il est de´montre´ que cela ame´liore les chances de survie a` long terme [5]. Cette ne´cessite´ est souligne´e dans notre e´tude par le fait que 84 % des AC recense´s pre´sentaient un rythme initial non choquable. Cela renforce l’inte´reˆt d’une RCP imme´diate et bien conduite. Malheureusement, dans notre cohorte, le me´decin re´gulateur ne guidait les GES que dans 36 % des cas. Ce re´sultat pe´joratif a conduit a` l’instauration d’une e´valuation des pratiques Tableau 4 Principales variables d’inte´reˆt pronostique releve´es en pre´hospitalier.
RCP imme´diate avec GES Conseils te´le´phoniques par Samu PETCO2 (mmHg) No-flow (min) Dose moyenne d’adre´naline (mg)
De´ce`s sur place (n = 74)
RACS en pre´hospitalier (n = 55)
p
26 (35 %) 24 (32 %) 16 [10–28] 11 [5–15] 63
34 (62 %) 19 (35 %) 30 [21–42] 3 [0–8] 22
< 0,01 0,80 < 0,001 < 0,0001 < 0,0001
Les donne´es sont exprime´es en nombre (%), ou me´diane [intervalle interquartile], ou moyenne e´cart-type. PETCO2 : pression te´le´-expiratoire en CO2 ; IVSE : intraveineux de´livre´ a` la seringue e´lectrique.
Tableau 5 Principales variables d’inte´reˆt pronostique e´value´es a` l’arrive´e a` l’hoˆpital. Impact sur la survie des patients a` court terme (colonne de gauche) et a` moyen terme (colonne de droite).
RCP imme´diate avec GES Conseils te´le´phoniques par SAMU GCS PAS (mmHg) PAD (mmHg) SpO2 (%) PETCO2 (mmHg) No-flow (min) Low-flow (min) Pupilles are´actives Dose moyenne d’adre´naline (mg) Ne´cessite´ d’amines IVSE
RACS de´ce´dant a` l’hoˆpital (n = 39)
RACS sortant vivant de l’hoˆpital (n = 16)
p
23 (59 %) 14 (36 %) 3 [3] 113 28 70 22 82 15 30 15 5 [0–10] 21 [16–30] 27 (70 %) 32 19 (49 %)
11 (69 %) 5 (31 %) 8 [5–11] 123 32 76 19 89 19 37 16 2 [0–4] 13 [9–19] 2 (13 %) 11 2 (13 %)
0,46 0,75 0,02 0,32 0,28 0,09 0,31 0,10 0,01 < 0,001 < 0,001 0,02
Les donne´es sont exprime´es en nombre (%), ou me´diane [intervalle interquartile], ou moyenne e´cart-type. GCS : Glasgow Coma Score ; SpO2 : saturation pe´riphe´rique en oxyge`ne ; PETCO2 : pression te´le´-expiratoire en CO2 ; IVSE : intraveineux de´livre´ a` la seringue e´lectrique.
professionnelles au sein de notre service afin d’optimiser ce volet de la prise en charge pre´hospitalie`re et d’en e´valuer les conse´quences a` moyen terme. Enfin, notons qu’il existe un de´lai incompressible entre le de´clenchement et l’arrive´e des secours. Dans notre e´tude, ce de´lai moyen e´tait de 17 9 minutes. Il se situait dans la moyenne nationale puisqu’il avait e´te´ e´value´ a` 16 9 minutes en 2008 [4]. L’ensemble de ces donne´es soulignent, d’une part, l’importance de la formation du grand public aux GES, et d’autre part, la ne´cessite´ par le me´decin re´gulateur de guider au mieux ces manœuvres de secourisme dans l’attente d’une re´animation cardiopulmonaire spe´cialise´e. Rappelons qu’une minute sans massage cardiaque externe e´quivaut a` une re´duction de 10 % du pronostic de survie [5]. En ce qui concerne le versant respiratoire de la RCP, plusieurs e´tudes concluent sur le be´ne´fice d’un MCE seul, par rapport a` une strate´gie conventionnelle associant MCE et manœuvres a` vise´e respiratoire (type bouche-a`bouche), notamment pour les AC de moins de 15 minutes [8,9]. Cependant, notre e´tude retrouve un AC de cause respiratoire dans 26 % des cas. Cela concernait les AC pre´ce´de´s par une dyspne´e
Tableau 6 E´tiologies retenues a` l’origine de l’AC. E´tiologie retenue de l’AC
Non retrouve´e
Tout RACS confondus (n = 55)
6 (11 %)
AC d’origine cardiaque Syndrome coronarien aigu Trouble du rythme isole´ Dysplasie arythmoge`ne du ventricule droit Autre
22 17 3 1
AC d’origine non cardiaque Respiratoire Pendaison Neurologique Polytraumatisme Intoxication me´dicamenteuse et alcool Autres
27 9 3 4 3 2
(40 %) (31 %) (5 %) (2 %)
1 (2 %) (49 %) (16 %) (5 %) (7 %) (6 %) (4 %)
6 (11 %)
RACS de´ce´dant a` l’hoˆpital (n = 39)
RACS sortant vivant de l’hoˆpital (n = 16)
6 (15 %)
–
11 (28 %) 10 (26 %) 1 (2 %) –
11 (69 %) 7 (44 %) 2 (13 %) 1 (6 %)
–
1 (6 %)
22 (57 %) 8 (21 %) 3 (8 %) 4 (10 %) 1 (3 %) 2 (5 %)
5 (31 %) 1 (6 %) – – 2 (13 %) –
4 (10 %)
2 (12 %)
Les donne´es sont pre´sente´es en nombre (%). AC : arreˆt cardiaque.
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ou une fausse route alimentaire, ainsi que les AC traumatiques conse´cutifs a` une pendaison. Ainsi, bien que moins souvent re´alise´, le versant respiratoire de la RCP n’est probablement pas a` ne´gliger pour ce type d’AC. En ce qui concerne la re´animation spe´cialise´e, l’acce`s aux voies ae´riennes supe´rieures (VAS) e´tait de 240 [120–360] secondes. Ce de´lai paraissait comparable a` celui de´crit aux E´tats-Unis (246 secondes [177–367]) [10]. Cependant, l’attitude consistant a` recourir a` une intubation orotrache´ale pre´coce et syste´matique lors d’un AC reste de´battue par de nombreux auteurs. En effet, la re´alisation d’une intubation orotrache´ale induit un arreˆt des compressions thoraciques [10–13]. Hasegawa et al. [11] ont sugge´re´ qu’une ventilation manuelle simple par insufflateur manuel induisait une meilleure survie et un meilleur pronostic neurologique par rapport au recours a` une ventilation me´canique. D’autres auteurs proposent un recours a` l’intubation orotrache´ale dans un deuxie`me temps (apre`s 5 a` 10 minutes de re´animation spe´cialise´e) [13]. De plus, l’IOT n’est pas de´nue´ de complications. Notre e´tude retrouvait 21 % d’inhalation pulmonaire et 13 % d’intubation difficile. Ce nombre important d’intubations difficiles retrouve´ dans notre e´tude sugge´rait la bonne maıˆtrise de son algorithme par le me´decin urgentiste. Il nous paraıˆt e´galement important d’insister sur la ne´cessite´ de limiter la dure´e d’arreˆt des compressions thoraciques durant la re´alisation de ce geste technique. En ce qui concerne les the´rapeutiques engage´es lors de la phase pre´hospitalie`re, l’injection d’adre´naline e´tait relativement pre´coce : 4 [2–6] minutes. Plusieurs e´tudes concordent pour affirmer que l’administration pre´coce d’adre´naline est associe´e a` un plus grand nombre de RACS [14–17]. Cependant, il existe une discordance dans les e´tudes quant a` l’effet de l’adre´naline sur la survie a` long terme et sur le pronostic neurologique. Ainsi, certaines e´tudes sugge`rent l’absence de be´ne´fice a` l’injection pre´coce d’adre´naline sur la survie et la re´cupe´ration neurologique [15–17] alors qu’une autre retrouve graˆce a` une analyse multivarie´e des donne´es, un meilleur devenir neurologique [14]. En l’e´tat actuel des connaissances me´dicales, il est recommande´ d’administrer 1 mg d’adre´naline toutes les 3 a` 5 minutes [5]. Il est bien pre´cise´ que cette injection ne doit pas faire arreˆter les compressions thoraciques [5]. Dans notre cohorte, nous avons constate´ plusieurs erreurs quant a` la posologie d’amiodarone administre´e dans le cadre de TV ou de FV persistantes. En effet, pour 7 (24 %) des 29 patients pre´sentant un trouble du rythme persistant, la premie`re dose d’amiodarone e´tait insuffisante (150 mg contre les 300 mg recommande´s [5]). Cela souligne la ne´cessite´ d’une actualisation des connaissances sur ce point particulier dans notre centre. Notre cohorte comptait 17 syndromes coronariens aigus avec sus-de´calage du segment ST (SCA ST+). Le recours pre´coce aux antiagre´gants plaquettaires est un des piliers du traitement pre´hospitalier du SCA ST+ puisqu’il est associe´ a` une re´duction significative de la mortalite´ dans cette pathologie [18,19]. Cependant, seulement 11 (65 %) de ces patients be´ne´ficiaient d’une the´rapeutique extrahospitalie`re par antiagre´gant plaquettaire. Ce constat e´tait encore plus alarmant lorsque l’on s’inte´ressait a` l’he´parinothe´rapie puisque cette dernie`re n’e´tait administre´e que pour 6 (35 %) AC compliquant un SCA ST+. Cela pointe un axe de perfectionnement certain pour notre centre. Il faut e´galement noter que dans le cadre des SCA ST+ de moins de 12 heures, une revascularisation pre´coce, ide´alement par angioplastie coronaire, est significativement associe´e a` une meilleure survie [5]. Ne´anmoins, dans notre cohorte, seulement 65 % des AC ressuscite´s compliquant un SCA ST+ allaient directement sur une table de coronarographie. Il nous paraıˆt important de mettre en œuvre les moyens ne´cessaires afin d’ame´liorer la
653
proportion de coronarographies re´alise´es en urgence dans le cadre de cette pathologie. 6. Conclusion Cette e´tude a permis graˆce au registre e´lectronique national des arreˆts cardiaques (Re´AC) d’analyser les donne´es e´pide´miologiques en rapport avec l’arreˆt cardiaque pre´hospitalier sur Caen et sa pe´riphe´rie. Dans cette e´tude, 12 % des patients sortaient vivants de l’hoˆpital, dont 88 % avec un pronostic neurologique favorable. Notre e´tude retrouvait les variables de bon pronostic a` court et moyen terme classiquement de´crites dans la litte´rature. De plus, ce travail souligne l’importance d’une formation du grand public a` la re´animation cardiopulmonaire, facteur impactant significativement sur la survie des patients. Cette dernie`re doit par ailleurs eˆtre syste´matiquement guide´e par le me´decin re´gulateur, jusqu’a` l’arrive´e des secours spe´cialise´s. Cette e´tude nous a e´galement permis de confronter nos pratiques me´dicales aux recommandations europe´ennes actuellement disponibles sur cette the´matique et de de´gager des axes de prise en charge perfectibles, ainsi que des mesures correctrices qui feront l’objet d’e´valuations dans le futur. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Annexe 1. Score Cerebral Performance Categories Scale (CPC)
Score CPC
De´finition
1
Patient conscient, alerte, ne pre´sentant aucun de´ficit neurologique ou psychologique, ou un de´ficit mineur De´ficit neurologique mode´re´, n’hypothe´quant pas l’autonomie dans la vie quotidienne Patient conscient, avec de´ficits impliquant une de´pendance dans la vie quotidienne Coma, e´tat ve´ge´tatif Mort ce´re´brale ou de´ce`s
2 3 4 5
Un score CPC a` 1 ou 2 signe une e´valuation neurologique favorable, compatible avec une autonomie dans la vie quotidienne.
Re´fe´rences [1] Rea TD, Eisenberg MS, Sinibaldi G, White RD. Incidence of EMS-treated outof-hospital cardiac arrest in the United States. Resuscitation 2004;63: 17–24. [2] Gra¨sner JT, Herlitz J, Koster RW, Rosell-Ortiz F, Stamatakis L, Bossaert L. Quality management in resuscitation – Towards a European cardiac arrest registry (EuReCa). Resuscitation 2011;82:989–94. [3] Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TD. Incidence of EMS-treated out-ofhospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation 2005;67:75–80. [4] Gueugniaud PY, David JS, Chanzy E, Hubert H, Dubien PY, Mauriaucourt P, et al. Vasopressin and epinephrine vs epinephrine alone in cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2008;359:21–30. [5] Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010;81:1219–76. [6] Koster RW, Baubin MA, Bossaert LL, Caballero A, Cassan P, Castre´n M, et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010. Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2010;81:1277–92. [7] Sasson C, Rogers MA, Dahl J, Kellermann AL. Predictors of survival from out-ofhospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:63–81. [8] SOS-KANTO study group. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study. Lancet 2007;369:920–6.
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G. Zamparini et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33 (2014) 648–654
[9] Iwami T, Kawamura T, Hiraide A, Berg RA, Hayashi Y, Nishiuchi T, et al. Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only resuscitation for patients with out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2007;116:2900–7. [10] Wang HE, Simeone SJ, Weaver MD, Callaway CW. Interruptions in cardiopulmonary resuscitation from paramedic endotracheal intubation. Ann Emerg Med 2009;54:645–52. [11] Hasegawa K, Hiraide A, Chang Y, Brown DF. Association of prehospital advanced airway management with neurologic outcome and survival in patients with out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2013;309:257–66. [12] Wang HE, Yealy DM. Managing the airway during cardiac arrest. JAMA 2013;309:285–6. [13] Bobrow BJ, Spaite DW. Do not pardon the interruption. Ann Emerg Med 2009;54:653–5. [14] Nakahara S, Tomio J, Nishida M, Morimura N, Ichikawa M, Sakamoto T. Association between timing of epinephrine administration and intact neurologic
[15] [16] [17]
[18]
[19]
survival following out-of-hospital cardiac arrest in Japan: a population-based prospective observational study. Acad Emerg Med 2012;19:782–92. Callaway CW. Epinephrine for cardiac arrest. Curr Opin Cardiol 2013;28: 36–42. Arntz HR, Breckwoldt J. Cardiac resuscitation: epinephrine to treat cardiac arrest – A double-edged sword. Nat Rev Cardiol 2012;9:380–2. Koscik C, Pinawin A, McGovern H, Allen D, Media DE, Ferguson T. Rapid epinephrine administration improves early outcomes in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2013;84:915–20. Freimark D, Matetzky S, Leor J, Boyko V, Barbash IM, Behar S, et al. Timing of aspirin administration as a determinant of survival of patients with acute myocardial infarction treated with thrombolysis. Am J Cardiol 2002;89:381–5. Barbash I, Freimark D, Gottlieb S, Hod H, Hasin Y, Battler A, et al. Outcome of myocardial infarction in patients treated with aspirin is enhanced by prehospital administration. Cardiology 2002;98:141–7.
Article original
E´pide´miologie des arreˆts cardiaques extrahospitaliers recense´s en Basse-Normandie par le registre Re´AC Epidemiology of out-of-hospital sudden cardiac arrest in « Basse-Normandie » according to Re´AC registry G. Zamparini a,*,b,c, C. Bule´on a,c, D. Bonnieux a,c, H. De Facq Regent a,c, G. Oriot a,c, O. Rebet a,c, B. Al Afandi a,c, X. Arrot a,c, A.-S. Genain Soulier a,c, L. Halbout a,c, D. Harel a,c, T. Leraitre a,c, M. Moneron a,c, J.-L. Ge´rard a,b, J.-L. Hanouz a,b, GR-Re´ACc a
De´partement de re´animations et d’anesthe´sie ; SAMU–SMUR, CHU de Caen, avenue de la Coˆte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France EA.4650–Signalisation, e´lectrophysiologie et imagerie des le´sions d’ische´mie reperfusion myocardique, UFR de me´decine, universite´ Caen Basse-Normandie, avenue de la Coˆte-de-Nacre, 14032 Caen cedex, France c Groupe de recherche Re´AC, 59120 Loos, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 19 novembre 2013 Accepte´ le 21 octobre 2014 Disponible sur Internet le 15 novembre 2014
Objectif. – Recenser a` partir du registre Re´AC, les arreˆts cardiaques extrahospitaliers survenus sur l’agglome´ration caennaise afin d’e´tudier l’e´pide´miologie et d’analyser nos pratiques professionnelles. Type d’e´tude. – E´tude observationnelle et prospective, monocentrique. Patients et me´thodes. – De mars 2012 a` mars 2013, nous avons recense´ 151 patients. Les parame`tres de´mographiques, les de´lais, les the´rapeutiques et le devenir des patients ont e´te´ analyse´s a` partir des donne´es saisies dans le registre Re´AC. Selon le type de variable e´tudie´e, l’analyse statistique a utilise´ le test de Mann et Whitney ou du Chi2. Re´sultats. – Apre`s exclusion de 22 patients (absence de re´animation spe´cialise´e et transport a` « cœur arreˆte´ »), 129 arreˆts cardiaques ont e´te´ analyse´s : 107 (83 %) d’origine me´dicale et 22 (17 %) d’origine traumatique. Un te´moin direct e´tait pre´sent pour 94 (73 %) d’entre eux. Les gestes e´le´mentaires de survie e´taient de´bute´s pour 59 (46 %) des patients et un conseil te´le´phonique e´tait de´livre´ par le me´decin re´gulateur pour 47 (36 %) d’entre eux. Apre`s une re´animation cardiopulmonaire spe´cialise´e, 74 (57 %) patients sont de´ce´de´s sur place. Sur les 55 patients arrive´s vivants a` l’hoˆpital, 39 (71 %) sont de´ce´de´s en re´animation et 16 (29 %) sont sortis vivants de l’hoˆpital, dont 14 (88 %) avec un pronostic neurologique favorable. Conclusion. – Le registre national Re´AC nous a permis d’analyser les donne´es e´pide´miologiques concernant les arreˆts cardiaques dans notre centre. Ce registre nous a e´galement permis de mettre en e´vidence des axes de prises en charge perfectibles dont il faudra tenir compte pour ame´liorer nos pratiques professionnelles. ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Arreˆt cardiaque extrahospitalier E´pide´miologie E´valuation des pratiques professionnelles
A B S T R A C T
Keywords: Out-of-hospital sudden cardiac arrest Epidemiology Assessment of professional practices
Objective. – Identify from the Re´AC registry, out-of-hospital sudden cardiac arrest in Caen and it’s suburbs, to study epidemiology and assess our medical practices. Study design. – Observational, prospective and monocentric study. Patients and methods. – From March 2012 to March 2013, we identified 151 patients. Demographic parameters, delays until treatment, drugs given and patient outcomes were analyzed from the Re´AC data registry. Depending on the variable studied, the statistical analysis used Mann-Whitney or the Chi2 tests.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Zamparini). http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.10.015 0750-7658/ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Results. – Twenty-two patients were excluded (no resuscitation attempt and patients who were transported to hospital with chest compressions only, in the absence of spontaneous circulation). One hundred and twenty-nine sudden cardiac arrests were analyzed: 107 (83%) with medical origin and 22 (17%) with traumatic origin. Direct witnesses were present for 94 (73%) of them. Basic life support actions were begun for 59 (46%) patients and a telephone advice was issued by the medical response team for 47 (36%) of them. After an advanced life support, 74 (57%) patients died on the spot. Of the 55 patients reaching the hospital alive, 39 (71%) died in the intensive care unit and 16 (29%) were discharged alive from hospital, of whom 14 (88%) with a favorable neurological outcome. Conclusion. – Re´AC national registry has allowed us to analyze epidemiological data on out-of-hospital sudden cardiac arrests in our center. This register has also allowed us to highlight areas for improvement. They should be taken into account to improve our medical practices. ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Abre´viations
dresser un e´tat des lieux relatif a` l’e´pide´miologie et a` la prise en charge des AC dans le Calvados. 3. Patients et me´thodes
AC FV GES IOT RACS Re´AC Samu SCA ST+ Smur TV
arreˆt cardiaque fibrillation ventriculaire gestes e´le´mentaires de survie intubation orotrache´ale retour a` une activite´ cardiaque spontane´e registre e´lectronique des arreˆts cardiaques service d’aide me´dicale urgente syndrome coronarien aigu avec sus-de´calage du segment ST structure mobile d’urgence et de re´animation tachycardie ventriculaire
2. Introduction La prise en charge de l’arreˆt cardiaque (AC) est un enjeu majeur de sante´ publique. Aux E´tats-Unis (281 millions d’habitants), on estime que 155 000 personnes pre´senteront un AC durant une anne´e civile, dont 60 000 rythmes en fibrillation ventriculaire (FV) [1]. La survie globale est de 8,4 % ; 17,7 % si le patient pre´sente une FV [1]. En Europe (729 millions d’habitants), il existe un registre europe´en des arreˆts cardiaques (EuReCa) qui retrouve une disparite´ en termes d’incidence, de re´animation et de survie globale en cas d’AC [2]. On estime a` 275 000/an le nombre d’AC (dont 123 000 FV/an) [3]. La survie y est de 10,7 % (tous rythmes confondus) et 21 % en cas de FV [3]. En France, on estime entre 40 000 et 50 000 le nombre de morts subites. Une e´tude multicentrique franc¸aise ayant inclus 2894 patients victimes d’un AC extrahospitalier a e´te´ publie´e en 2008 [4]. Il existait 2396 asystolies (83 %), 267 rythmes choquables (9 %) et 231 rythmes spontane´s et efficaces (8 %) [4]. Il n’existe pas d’autre e´tude qui se soit inte´resse´e pre´cise´ment aux donne´es e´pide´miologiques franc¸aises relatives a` cette pathologie. Cette he´te´roge´ne´ite´ mondiale et europe´enne a conduit depuis janvier 2012 a` la cre´ation d’un registre national franc¸ais sur l’arreˆt cardiaque, baptise´ « Re´AC ». L’objectif de ce registre est de recenser et d’analyser de manie`re statistique l’ensemble des donne´es e´pide´miologiques relatives a` la prise en charge des AC extrahospitaliers sur l’ensemble du territoire franc¸ais (me´tropole et DOM-TOM). Ce registre est destine´ a` tous les praticiens ayant une activite´ dans les urgences pre´hospitalie`res (Samu/Smur). La participation est volontaire, de´clarative, mais doit eˆtre exhaustive. C’est dans cette de´marche globale que s’est inscrit notre centre (Samu 14–Smur de Caen), de mars 2012 a` mars 2013, afin de
Notre e´tude s’est de´roule´e de mars 2012 a` mars 2013, apre`s accord du comite´ d’e´thique local. Elle s’inscrivait dans une e´tude nationale multicentrique initie´e par le groupe de recherche Re´AC. 3.1. Crite`res d’inclusion et de non-inclusion E´tait inclus de manie`re prospective et observationnelle tout AC extrahospitalier pris en charge par le Smur de Caen. Cela repre´sentait une superficie de 3400 km2 autour de Caen et une population estime´e a` 250 000 habitants. N’e´tait pas inclus dans cette e´tude : tout AC extrahospitalier pour lequel aucune re´animation me´dicale spe´cialise´e n’e´tait entreprise par l’e´quipe du Smur de Caen ; tout AC ayant be´ne´ficie´ d’un transport dit « a` cœur arreˆte´ » en vue de la pose d’une assistance circulatoire a` vise´e the´rapeutique, en urgence, au bloc ope´ratoire. 3.2. Renseignement des donne´es Toutes les donne´es de l’e´tude ont e´te´ renseigne´es dans le registre informatique Re´AC. Les principales variables quantitatives analyse´es sont re´sume´es dans la Fig. 1. Par convention, T0 correspondait a` l’heure suppose´e de l’AC, T1 correspondait a` l’heure de l’appel des premiers secours et T2 a` l’arrive´e du Smur sur les lieux de l’AC. Le no-flow correspondait a` la pe´riode pendant laquelle le de´bit cardiaque e´tait nul (et donc, par de´finition, avant la re´alisation de toute re´animation cardiopulmonaire (RCP) par un tiers). Le lowflow e´tait de´fini par la pe´riode de bas de´bit cardiaque (c’est-a`-dire, entre le moment ou` une RCP e´tait de´bute´e, et le retour a` une activite´ cardiaque spontane´e). Ces deux variables sont exprime´es en minute(s) dans le texte. D’autre part, nous avons se´pare´ la re´animation de l’AC en deux temps. Le premier se de´roulait entre l’heure suppose´e de l’AC (T0) et l’arrive´e du Smur sur les lieux de l’e´ve´nement (T2) et e´tait de´fini par le terme de « re´animation non me´dicalise´e ». Le second, dit « re´animation me´dicalise´e », se de´roulait de T2 jusqu’au retour a` une activite´ cardiaque spontane´e (RACS) ou le constat du de´ce`s du patient par le me´decin. La survie a` court terme e´tait de´finie par la survenue d’un RACS en pre´hospitalier. Pour chaque AC, plusieurs variables qualitatives e´taient recueillies en rapport : avec le patient, la tierce personne te´moin de l’AC et l’anamne`se pre´ce´dant l’AC ;
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Fig. 1. Principales variables quantitatives analyse´es en fonction de T0 (heure suppose´e de l’ACR), de T1 (appel des secours par un tiers) et de T2 (arrive´e du Smur). GES : gestes e´le´mentaires de survie ; DEA : de´fibrillateur entie`rement automatise´ ; DSA : de´fibrillateur semi-automatique ; RACS : retour a` une activite´ cardiaque spontane´e.
avec la re´animation non spe´cialise´e (nature des gestes e´le´mentaires de survie entrepris, guidage te´le´phonique du tiers par le me´decin re´gulateur) et la re´animation me´dicale spe´cialise´e ; avec le devenir du patient (service d’accueil hospitalier, diagnostic final retenu, devenir de la victime a` sa sortie de re´animation et pronostic neurologique grade´ par le score « Cerebral Performance Categories Scale » Annexe1).
3.3. Analyse statistique Les variables quantitatives sont exprime´es, en fonction de leurs distributions, en moyenne e´cart-type ou me´diane [intervalle interquartile]. La comparaison entre variables continues a e´te´ re´alise´e par un test t de Student ou un test non parame´trique de Mann et Whitney selon la normalite´ de la distribution de la variable. Les variables qualitatives sont exprime´es en effectif (%). Lorsqu’elles e´taient en nombre suffisant, elles ont e´te´ compare´es graˆce a` un test de Chi2. Le seuil de significativite´ e´tait fixe´ a` 0,05. L’analyse des pratiques professionnelles a e´te´ rendue possible graˆce aux recommandations europe´ennes de 2010 concernant la re´animation de l’AC [5,6].
4. Re´sultats 4.1. Population e´tudie´e De mars 2012 a` mars 2013, nous avons recense´ 151 AC sur Caen et sa pe´riphe´rie. Pour 18 (12 %) d’entre eux, une e´quipe Smur s’est rendue aupre`s de la victime, mais n’a pas juge´ raisonnable de de´buter une re´animation spe´cialise´e. Quatre autres patients (3 %) ayant be´ne´ficie´ d’un transport a` cœur arreˆte´ vers l’hoˆpital pour pose en urgence d’une circulation extracorporelle a` vise´e the´rapeutique ont e´te´ e´galement exclus. Notre analyse a donc porte´ sur un effectif total de 129 patients. Les donne´es concernant la population e´tudie´e sont re´sume´es dans le Tableau 1. Deux (1 %) AC concernaient des enfants de 2 et 9 ans. Notons que 10 (8 %) patients pre´sentaient une de´pendance pour les gestes de la vie quotidienne et que 3 (2 %) e´taient en fin de vie. Les ante´ce´dents du patient sont connus pour 92 (71 %) AC et les traitements pour 81 (63 %) AC (Tableau 1). 4.2. Anamne`se de l’arreˆt cardiaque Une e´tiologie me´dicale est a` l’origine de 107 (83 %) AC. Dans ce cas, la symptomatologie pre´ce´dant l’AC e´tait retrouve´e dans 53
G. Zamparini et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33 (2014) 648–654 Tableau 1 Caracte´ristiques de la population e´tudie´e.
651
Tableau 2 Principaux parame`tres e´value´s lors de la re´animation de l’AC extrahospitalier.
Variables
Nombre (%)
Variables
Aˆge (anne´es)
60 18
De´lai d’alerte (min)
2 [1–6]
Sexe homme/femme
100 (78 %)/29 (22 %)
Te´moin direct, pre´sent lors de la survenue de l’AC
94 (73 %)
Ante´ce´dents Non connus Connus Aucun Hypertension arte´rielle Coronaropathie Diabe`te Insuffisance cardiaque Troubles du rythme Valvulopathie Insuffisance respiratoire Cancer
Aide te´le´phonique par le Samu
47 (36 %)
37 (29 %) 92 (71 %) 19 (21 %) 36 (39 %) 23 (25 %) 15 (16 %) 16 (17 %) 15 (16 %) 3 (3 %) 14 (15 %) 2 (2 %)
Initiation imme´diate des GES
59 (46 %)
Contenu des GES (si initie´s par un tiers) n = 59 Massage cardiaque externe Ventilation DEA DSA grand public Choc de´livre´ par DEA ou DSA
58 (98 %) 23 (39 %) 17 (29 %) 6 (10 %) 5 (8 %)
Traitement au long cours Non connus Connus Aucun Beˆta-bloquants IEC Inhibiteurs calciques Diure´tiques Statines Anti-agre´geants plaquettaires Anticoagulants Psychotropes
48 (37 %) 81 (63 %) 19 (23 %) 26 (32 %) 6 (7 %) 10 (12 %) 20 (25 %) 11 (14 %) 28 (35 %) 15 (19 %) 18 (22 %)
E´tiologie suppose´e de l’AC Me´dicale Traumatique
107 (83 %) 22 (17 %)
Les donne´es sont pre´sente´es en nombre (%) ou moyenne e´cart-type. IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion ; AC : arreˆt cardiaque.
(50 %) AC. Il s’agissait en premier lieu d’une dyspne´e ou d’une douleur thoracique : respectivement 16 (15 %) AC et 12 (11 %) AC. L’AC e´tait d’origine traumatique pour 22 (17 %). Le me´canisme le plus fre´quemment rencontre´ e´tait l’AC hypoxique par pendaison : 8 (36 %) des AC d’origine traumatique, suivi par le traumatisme craˆnien isole´ et le polytraumatisme : respectivement 6 (27 %) et 5 (23 %) des AC d’origine traumatique.
De´lai d’intervention du Smur T1–de´part Smur (min) T1–arrive´e sur les lieux (min)
4 [2–6] 15 [12–20]
Acce`s aux voies ae´riennes supe´rieures Intubation orotrache´ale (IOT) T1–succe`s d’IOT (min) IOT difficile/impossible Inhalation pulmonaire
128 (96 %) 19 [13–27] 16 (12 %)/1 (1 %) 27 (21 %)
Solute´ de remplissage Recours a` un solute´ de remplissage Dose cumule´e (mL) Dose de cristalloı¨de (mL) Dose de colloı¨de (mL)
47 (36 %) 1000 [500–1500] 625 [500–1000] 1000 [500–1000]
Adre´naline Administration d’adre´naline T1–1re injection d’adre´naline (min) Dose moyenne d’adre´naline (mg) Dose moyenne d’adre´naline par injection (mg) Amines IVSE
115 (89 %) 18 [15–25] 5 3,4 1 0,4 27 (49 % des RACS)
Amiodarone Administration d’amiodarone 1re injection d’amiodarone (mg)
26 (20 %) 300 [150–300]
AC : arreˆt cardiaque ; IOT : intubation orotrache´ale ; T1 : appel du Samu par un tiers ; T2 : arrive´e du Smur sur les lieux ; DEA : de´fibrillateur entie`rement automatise´ ; DSA : de´fibrillateur semi-automatique ; RACS : retour a` une activite´ cardiaque spontanne´e ; Smur : structure mobile d’urgence et de re´animation. Les donne´es sont exprime´es en nombre (%), ou moyenne e´cart-type, ou me´diane [intervalle interquartile]. Le succe`s d’intubation orotrache´ale e´tait de´finit par l’enregistrement d’un chiffre de PETCO2.
4.3. Re´animation pre´hospitalie`re de l’arreˆt cardiaque Les principaux re´sultats sont pre´sente´s dans le Tableau 2. Notre e´tude retrouvait 109 (84 %) rythmes non choquables et 20 (16 %) rythmes choquables. Lors de la survenue de l’AC, un te´moin e´tait pre´sent dans 94 (73 %) AC. Il s’agissait le plus souvent d’un membre de la famille : 70 (54 %) AC, ou d’un passant novice en matie`re de re´animation cardiopulmonaire : 31 (24 %) AC. Un massage cardiaque externe e´tait entrepris pour 63 (49 %) AC, une ventilation pour 23 (18 %) AC, et le recours a` un DSA ou DEA pour 23 (18 %) AC. Dans ce cas, un choc e´lectrique externe a e´te´ de´livre´ pour 5 (4 %) AC. Lorsque les gestes e´le´mentaires de survie (GES) e´taient imme´diatement mis en œuvre, on retrouvait un tiers initie´ en matie`re de re´animation cardiopulmonaire dans un nombre significativement plus important de cas : 33/97 (34 %) RCP imme´diates en cas de tiers novice vs 26/32 (81 %) RCP imme´diates en cas de tiers initie´ ; p < 0,001. De plus, si des manœuvres de ventilation e´taient entreprises, il est a` noter que dans 74 % des cas, elles e´taient initie´es par un tiers familiarise´ aux GES. Nous observions e´galement que la survie e´tait significativement meilleure si le tiers avait e´te´ initie´ aux manœuvres de secourisme (Tableau 3). Apre`s reconnaissance de l’AC par un tiers, le Smur quittait sa base au bout de 4 [2–6] minutes. La distance moyenne a`
parcourir par l’e´quipe me´dicale e´tait de 13 8 kilome`tres avec un temps me´dian de 11 [8–15] minutes. Une fois le Smur arrive´ sur les lieux de l’AC, la dure´e me´diane pour re´aliser une intubation orotrache´ale (IOT) e´tait de 4 [2–6] minutes. Cette dure´e e´tait identique pour l’injection de la premie`re dose d’adre´naline : 4 [2–6] minutes. En ce qui concerne l’usage d’amiodarone, nous avons constate´ que la posologie initiale e´tait errone´e pour 7 AC (27 % des cas) puisque seulement 150 mg e´taient administre´s contre les 300 mg recommande´s. Il n’y avait pas d’erreur de posologie lors de la seconde injection.
Tableau 3 Relation entre le caracte`re « novice » ou « initie´ » du tiers aux GES et l’instauration d’une re´animation cardiopulmonaire imme´diate. Effet sur le RACS et la survie.
RCP imme´diate avec GES RACS Survie a` la sortie de l’hoˆpital
Tiers « novice » (n = 97)
Tiers « initie´ » (n = 32)
p
33 (34 %) 38 (39 %) 8 (8 %)
26 (81 %) 17 (53 %) 8 (25 %)
< 0,001 0,23 0,02
Les donne´es sont pre´sente´es en nombre (%). RCP : re´animation cardiopulmonaire ; GES : gestes e´le´mentaires de survie ; RACS : retour a` une activite´ cardiaque spontane´e.
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4.4. Devenir des patients re´anime´s en pre´hospitalier Cinquante-cinq (43 %) patients victimes d’un AC en pre´hospitalier sont arrive´s vivants a` l’hoˆpital. Ils e´taient accueillis majoritairement dans un service de re´animation ou sur table de coronarographie : respectivement 33 (60 %) AC arrivant a` l’hoˆpital et 11 (20 %) AC. Les principales variables d’inte´reˆt pronostique releve´es en pre´hospitalier et a` l’arrive´e a` l’hoˆpital sont pre´sente´es dans les Tableaux 4 et 5. A` la sortie de re´animation, les patients pre´sentaient un bon pronostic neurologique puisque 14 (88 %) des 16 AC sortant vivants de l’hoˆpital pre´sentaient un score CPC de 1 ou de 2. Les e´tiologies retenues a` l’origine de l’AC sont pre´sente´es dans le Tableau 6. Nous avons observe´ que la survie dans le groupe des AC d’origine cardiaque e´tait significativement meilleure que dans le groupe des AC d’origine non cardiaque (p = 0,01). 5. Discussion Au-dela` des caracte´ristiques de´mographiques et me´dicales concernant l’AC, notre travail a, d’une part, permis d’analyser les diffe´rents maillons de la prise en charge extrahospitalie`re des AC dans notre centre, et d’autre part, de proposer certaines pistes d’ame´lioration. En premier lieu, notre e´tude souligne l’importance de la formation du grand public aux GES. Ainsi, notre e´tude retrouvait que l’AC survenait devant un te´moin direct dans 73 % des cas. Malheureusement, les gestes e´le´mentaires de survie (GES) n’e´taient initie´s que pour 46 % d’entre eux. Cependant, ce pourcentage peut eˆtre en grande partie ame´liore´ par la formation du grand public aux manœuvres de secourisme. Ainsi, dans notre e´tude, nous avons constate´ que 81 % du public ayant e´te´ pre´alablement forme´s aux GES de´butaient sans de´lai une RCP. De plus, nous avons observe´ que la survie e´tait supe´rieure dans le groupe initialement pris en charge par un tiers initie´ aux manœuvres de secourisme. Ces re´sultats corroborent ceux retrouve´s dans une me´ta-analyse de 2010 [7]. Malheureusement, en France, le grand public est peu familiarise´ a` ces manœuvres de secourisme. Notre e´tude plaide en ce sens puisque lorsque l’AC survenait devant un te´moin direct, on constatait que ce dernier e´tait novice en matie`re de RCP dans 75 % des cas. C’est ici que le me´decin re´gulateur a un roˆle fondamental a` jouer puisqu’il devrait demander au te´moin d’initier sans de´lai ces GES. Il devrait e´galement le guider jusqu’a` l’arrive´e des secours spe´cialise´s, car il est de´montre´ que cela ame´liore les chances de survie a` long terme [5]. Cette ne´cessite´ est souligne´e dans notre e´tude par le fait que 84 % des AC recense´s pre´sentaient un rythme initial non choquable. Cela renforce l’inte´reˆt d’une RCP imme´diate et bien conduite. Malheureusement, dans notre cohorte, le me´decin re´gulateur ne guidait les GES que dans 36 % des cas. Ce re´sultat pe´joratif a conduit a` l’instauration d’une e´valuation des pratiques Tableau 4 Principales variables d’inte´reˆt pronostique releve´es en pre´hospitalier.
RCP imme´diate avec GES Conseils te´le´phoniques par Samu PETCO2 (mmHg) No-flow (min) Dose moyenne d’adre´naline (mg)
De´ce`s sur place (n = 74)
RACS en pre´hospitalier (n = 55)
p
26 (35 %) 24 (32 %) 16 [10–28] 11 [5–15] 63
34 (62 %) 19 (35 %) 30 [21–42] 3 [0–8] 22
< 0,01 0,80 < 0,001 < 0,0001 < 0,0001
Les donne´es sont exprime´es en nombre (%), ou me´diane [intervalle interquartile], ou moyenne e´cart-type. PETCO2 : pression te´le´-expiratoire en CO2 ; IVSE : intraveineux de´livre´ a` la seringue e´lectrique.
Tableau 5 Principales variables d’inte´reˆt pronostique e´value´es a` l’arrive´e a` l’hoˆpital. Impact sur la survie des patients a` court terme (colonne de gauche) et a` moyen terme (colonne de droite).
RCP imme´diate avec GES Conseils te´le´phoniques par SAMU GCS PAS (mmHg) PAD (mmHg) SpO2 (%) PETCO2 (mmHg) No-flow (min) Low-flow (min) Pupilles are´actives Dose moyenne d’adre´naline (mg) Ne´cessite´ d’amines IVSE
RACS de´ce´dant a` l’hoˆpital (n = 39)
RACS sortant vivant de l’hoˆpital (n = 16)
p
23 (59 %) 14 (36 %) 3 [3] 113 28 70 22 82 15 30 15 5 [0–10] 21 [16–30] 27 (70 %) 32 19 (49 %)
11 (69 %) 5 (31 %) 8 [5–11] 123 32 76 19 89 19 37 16 2 [0–4] 13 [9–19] 2 (13 %) 11 2 (13 %)
0,46 0,75 0,02 0,32 0,28 0,09 0,31 0,10 0,01 < 0,001 < 0,001 0,02
Les donne´es sont exprime´es en nombre (%), ou me´diane [intervalle interquartile], ou moyenne e´cart-type. GCS : Glasgow Coma Score ; SpO2 : saturation pe´riphe´rique en oxyge`ne ; PETCO2 : pression te´le´-expiratoire en CO2 ; IVSE : intraveineux de´livre´ a` la seringue e´lectrique.
professionnelles au sein de notre service afin d’optimiser ce volet de la prise en charge pre´hospitalie`re et d’en e´valuer les conse´quences a` moyen terme. Enfin, notons qu’il existe un de´lai incompressible entre le de´clenchement et l’arrive´e des secours. Dans notre e´tude, ce de´lai moyen e´tait de 17 9 minutes. Il se situait dans la moyenne nationale puisqu’il avait e´te´ e´value´ a` 16 9 minutes en 2008 [4]. L’ensemble de ces donne´es soulignent, d’une part, l’importance de la formation du grand public aux GES, et d’autre part, la ne´cessite´ par le me´decin re´gulateur de guider au mieux ces manœuvres de secourisme dans l’attente d’une re´animation cardiopulmonaire spe´cialise´e. Rappelons qu’une minute sans massage cardiaque externe e´quivaut a` une re´duction de 10 % du pronostic de survie [5]. En ce qui concerne le versant respiratoire de la RCP, plusieurs e´tudes concluent sur le be´ne´fice d’un MCE seul, par rapport a` une strate´gie conventionnelle associant MCE et manœuvres a` vise´e respiratoire (type bouche-a`bouche), notamment pour les AC de moins de 15 minutes [8,9]. Cependant, notre e´tude retrouve un AC de cause respiratoire dans 26 % des cas. Cela concernait les AC pre´ce´de´s par une dyspne´e
Tableau 6 E´tiologies retenues a` l’origine de l’AC. E´tiologie retenue de l’AC
Non retrouve´e
Tout RACS confondus (n = 55)
6 (11 %)
AC d’origine cardiaque Syndrome coronarien aigu Trouble du rythme isole´ Dysplasie arythmoge`ne du ventricule droit Autre
22 17 3 1
AC d’origine non cardiaque Respiratoire Pendaison Neurologique Polytraumatisme Intoxication me´dicamenteuse et alcool Autres
27 9 3 4 3 2
(40 %) (31 %) (5 %) (2 %)
1 (2 %) (49 %) (16 %) (5 %) (7 %) (6 %) (4 %)
6 (11 %)
RACS de´ce´dant a` l’hoˆpital (n = 39)
RACS sortant vivant de l’hoˆpital (n = 16)
6 (15 %)
–
11 (28 %) 10 (26 %) 1 (2 %) –
11 (69 %) 7 (44 %) 2 (13 %) 1 (6 %)
–
1 (6 %)
22 (57 %) 8 (21 %) 3 (8 %) 4 (10 %) 1 (3 %) 2 (5 %)
5 (31 %) 1 (6 %) – – 2 (13 %) –
4 (10 %)
2 (12 %)
Les donne´es sont pre´sente´es en nombre (%). AC : arreˆt cardiaque.
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ou une fausse route alimentaire, ainsi que les AC traumatiques conse´cutifs a` une pendaison. Ainsi, bien que moins souvent re´alise´, le versant respiratoire de la RCP n’est probablement pas a` ne´gliger pour ce type d’AC. En ce qui concerne la re´animation spe´cialise´e, l’acce`s aux voies ae´riennes supe´rieures (VAS) e´tait de 240 [120–360] secondes. Ce de´lai paraissait comparable a` celui de´crit aux E´tats-Unis (246 secondes [177–367]) [10]. Cependant, l’attitude consistant a` recourir a` une intubation orotrache´ale pre´coce et syste´matique lors d’un AC reste de´battue par de nombreux auteurs. En effet, la re´alisation d’une intubation orotrache´ale induit un arreˆt des compressions thoraciques [10–13]. Hasegawa et al. [11] ont sugge´re´ qu’une ventilation manuelle simple par insufflateur manuel induisait une meilleure survie et un meilleur pronostic neurologique par rapport au recours a` une ventilation me´canique. D’autres auteurs proposent un recours a` l’intubation orotrache´ale dans un deuxie`me temps (apre`s 5 a` 10 minutes de re´animation spe´cialise´e) [13]. De plus, l’IOT n’est pas de´nue´ de complications. Notre e´tude retrouvait 21 % d’inhalation pulmonaire et 13 % d’intubation difficile. Ce nombre important d’intubations difficiles retrouve´ dans notre e´tude sugge´rait la bonne maıˆtrise de son algorithme par le me´decin urgentiste. Il nous paraıˆt e´galement important d’insister sur la ne´cessite´ de limiter la dure´e d’arreˆt des compressions thoraciques durant la re´alisation de ce geste technique. En ce qui concerne les the´rapeutiques engage´es lors de la phase pre´hospitalie`re, l’injection d’adre´naline e´tait relativement pre´coce : 4 [2–6] minutes. Plusieurs e´tudes concordent pour affirmer que l’administration pre´coce d’adre´naline est associe´e a` un plus grand nombre de RACS [14–17]. Cependant, il existe une discordance dans les e´tudes quant a` l’effet de l’adre´naline sur la survie a` long terme et sur le pronostic neurologique. Ainsi, certaines e´tudes sugge`rent l’absence de be´ne´fice a` l’injection pre´coce d’adre´naline sur la survie et la re´cupe´ration neurologique [15–17] alors qu’une autre retrouve graˆce a` une analyse multivarie´e des donne´es, un meilleur devenir neurologique [14]. En l’e´tat actuel des connaissances me´dicales, il est recommande´ d’administrer 1 mg d’adre´naline toutes les 3 a` 5 minutes [5]. Il est bien pre´cise´ que cette injection ne doit pas faire arreˆter les compressions thoraciques [5]. Dans notre cohorte, nous avons constate´ plusieurs erreurs quant a` la posologie d’amiodarone administre´e dans le cadre de TV ou de FV persistantes. En effet, pour 7 (24 %) des 29 patients pre´sentant un trouble du rythme persistant, la premie`re dose d’amiodarone e´tait insuffisante (150 mg contre les 300 mg recommande´s [5]). Cela souligne la ne´cessite´ d’une actualisation des connaissances sur ce point particulier dans notre centre. Notre cohorte comptait 17 syndromes coronariens aigus avec sus-de´calage du segment ST (SCA ST+). Le recours pre´coce aux antiagre´gants plaquettaires est un des piliers du traitement pre´hospitalier du SCA ST+ puisqu’il est associe´ a` une re´duction significative de la mortalite´ dans cette pathologie [18,19]. Cependant, seulement 11 (65 %) de ces patients be´ne´ficiaient d’une the´rapeutique extrahospitalie`re par antiagre´gant plaquettaire. Ce constat e´tait encore plus alarmant lorsque l’on s’inte´ressait a` l’he´parinothe´rapie puisque cette dernie`re n’e´tait administre´e que pour 6 (35 %) AC compliquant un SCA ST+. Cela pointe un axe de perfectionnement certain pour notre centre. Il faut e´galement noter que dans le cadre des SCA ST+ de moins de 12 heures, une revascularisation pre´coce, ide´alement par angioplastie coronaire, est significativement associe´e a` une meilleure survie [5]. Ne´anmoins, dans notre cohorte, seulement 65 % des AC ressuscite´s compliquant un SCA ST+ allaient directement sur une table de coronarographie. Il nous paraıˆt important de mettre en œuvre les moyens ne´cessaires afin d’ame´liorer la
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proportion de coronarographies re´alise´es en urgence dans le cadre de cette pathologie. 6. Conclusion Cette e´tude a permis graˆce au registre e´lectronique national des arreˆts cardiaques (Re´AC) d’analyser les donne´es e´pide´miologiques en rapport avec l’arreˆt cardiaque pre´hospitalier sur Caen et sa pe´riphe´rie. Dans cette e´tude, 12 % des patients sortaient vivants de l’hoˆpital, dont 88 % avec un pronostic neurologique favorable. Notre e´tude retrouvait les variables de bon pronostic a` court et moyen terme classiquement de´crites dans la litte´rature. De plus, ce travail souligne l’importance d’une formation du grand public a` la re´animation cardiopulmonaire, facteur impactant significativement sur la survie des patients. Cette dernie`re doit par ailleurs eˆtre syste´matiquement guide´e par le me´decin re´gulateur, jusqu’a` l’arrive´e des secours spe´cialise´s. Cette e´tude nous a e´galement permis de confronter nos pratiques me´dicales aux recommandations europe´ennes actuellement disponibles sur cette the´matique et de de´gager des axes de prise en charge perfectibles, ainsi que des mesures correctrices qui feront l’objet d’e´valuations dans le futur. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Annexe 1. Score Cerebral Performance Categories Scale (CPC)
Score CPC
De´finition
1
Patient conscient, alerte, ne pre´sentant aucun de´ficit neurologique ou psychologique, ou un de´ficit mineur De´ficit neurologique mode´re´, n’hypothe´quant pas l’autonomie dans la vie quotidienne Patient conscient, avec de´ficits impliquant une de´pendance dans la vie quotidienne Coma, e´tat ve´ge´tatif Mort ce´re´brale ou de´ce`s
2 3 4 5
Un score CPC a` 1 ou 2 signe une e´valuation neurologique favorable, compatible avec une autonomie dans la vie quotidienne.
Re´fe´rences [1] Rea TD, Eisenberg MS, Sinibaldi G, White RD. Incidence of EMS-treated outof-hospital cardiac arrest in the United States. Resuscitation 2004;63: 17–24. [2] Gra¨sner JT, Herlitz J, Koster RW, Rosell-Ortiz F, Stamatakis L, Bossaert L. Quality management in resuscitation – Towards a European cardiac arrest registry (EuReCa). Resuscitation 2011;82:989–94. [3] Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TD. Incidence of EMS-treated out-ofhospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation 2005;67:75–80. [4] Gueugniaud PY, David JS, Chanzy E, Hubert H, Dubien PY, Mauriaucourt P, et al. Vasopressin and epinephrine vs epinephrine alone in cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2008;359:21–30. [5] Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010;81:1219–76. [6] Koster RW, Baubin MA, Bossaert LL, Caballero A, Cassan P, Castre´n M, et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010. Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2010;81:1277–92. [7] Sasson C, Rogers MA, Dahl J, Kellermann AL. Predictors of survival from out-ofhospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:63–81. [8] SOS-KANTO study group. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study. Lancet 2007;369:920–6.
654
G. Zamparini et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33 (2014) 648–654
[9] Iwami T, Kawamura T, Hiraide A, Berg RA, Hayashi Y, Nishiuchi T, et al. Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only resuscitation for patients with out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2007;116:2900–7. [10] Wang HE, Simeone SJ, Weaver MD, Callaway CW. Interruptions in cardiopulmonary resuscitation from paramedic endotracheal intubation. Ann Emerg Med 2009;54:645–52. [11] Hasegawa K, Hiraide A, Chang Y, Brown DF. Association of prehospital advanced airway management with neurologic outcome and survival in patients with out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2013;309:257–66. [12] Wang HE, Yealy DM. Managing the airway during cardiac arrest. JAMA 2013;309:285–6. [13] Bobrow BJ, Spaite DW. Do not pardon the interruption. Ann Emerg Med 2009;54:653–5. [14] Nakahara S, Tomio J, Nishida M, Morimura N, Ichikawa M, Sakamoto T. Association between timing of epinephrine administration and intact neurologic
[15] [16] [17]
[18]
[19]
survival following out-of-hospital cardiac arrest in Japan: a population-based prospective observational study. Acad Emerg Med 2012;19:782–92. Callaway CW. Epinephrine for cardiac arrest. Curr Opin Cardiol 2013;28: 36–42. Arntz HR, Breckwoldt J. Cardiac resuscitation: epinephrine to treat cardiac arrest – A double-edged sword. Nat Rev Cardiol 2012;9:380–2. Koscik C, Pinawin A, McGovern H, Allen D, Media DE, Ferguson T. Rapid epinephrine administration improves early outcomes in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2013;84:915–20. Freimark D, Matetzky S, Leor J, Boyko V, Barbash IM, Behar S, et al. Timing of aspirin administration as a determinant of survival of patients with acute myocardial infarction treated with thrombolysis. Am J Cardiol 2002;89:381–5. Barbash I, Freimark D, Gottlieb S, Hod H, Hasin Y, Battler A, et al. Outcome of myocardial infarction in patients treated with aspirin is enhanced by prehospital administration. Cardiology 2002;98:141–7.
