Originalarbeit

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Ethik in der psychiatrischen Forschung

Autor

Hanfried Helmchen

Institut

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, CBF, Charité – Universitätsmedizin Berlin

Schlüsselwörter

Zusammenfassung

" Ethik psychiatrischer ●

Forschung

" Einwilligung nach Aufklärung ● " Einwilligungsfähigkeit ● " Nutzen-Risiko-Bewertung ● " nicht einwilligungsfähige ●

Patienten Keywords

" ethics of psychiatric research ● " informed consent ● " capacity to consent ● " benefit-risk-evaluation ● " incompetent research ●

participants

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1369939 Psychiat Prax 2014; 41, Supplement 1: S31–S37 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1611-8332 Korrespondenzadresse Prof. Dr. Hanfried Helmchen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, CBF, Charité – Universitätsmedizin Berlin Eschenallee 3 14050 Berlin [email protected]

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Die Übersicht stellt die Ergebnisse einer Buchpublikation [1] zu ethischen Problemen psychiatrischer Forschung sowie deren Rahmenbedingungen vor. Der Bedarf an gesellschaftlich geforderter Forschung kann nur gedeckt werden, wenn jeder Forschungspatient ausreichend gegen Risiken und Belastungen geschützt ist. Solche For-

Gesellschaftlicher Kontext !

Der Heidelberger Privat-Dozent Alexander Mitscherlich hatte im Auftrag der Arbeitsgemeinschaft Westdeutscher Ärztekammern den Nürnberger Ärzteprozess vom 9.12.1946 – 19.7.1947 beobachtet und 1949 zusammen mit Fred Mielke den Bericht darüber unter dem Titel „Wissenschaft ohne Menschlichkeit“ herausgegeben [2]. Der Bericht erreichte die Öffentlichkeit aber nicht, weshalb ihn Mitscherlich als „Medizin ohne Menschlichkeit“ 1960 in erweiterter Fassung erneut publizierte [3]. Das gleiche Schicksal erlitten Alice Platen-Hallermund, die als Mitglied der von Mitscherlich geleiteten ärztlichen Beobachterkommission „Die Tötung Geisteskranker in Deutschland“ beschrieb und 1948 veröffentlichte [4] sowie die erst 1965 mögliche Publikation der Beschreibung des Hungersterbens während des Krieges in der Anstalt Egelfing-Haar durch Gerhard Schmidt [5]. Erst als in den 1970er-Jahren eine weniger befangene junge Generation begann, sich kritisch mit Medizinverbrechen im Nationalsozialismus auseinanderzusetzen und insbesondere verbrecherische Humanexperimente nicht als isolierte Taten einzelner nationalsozialistischer Ärzte ansah, sondern darstellte, dass sie aus dem Geiste naturwissenschaftlicher Medizin und einem inhumanen Menschenbild hervorgegangen seien, Ein-

schungsintervention ist ethisch nur vertretbar, wenn ▶ ihr Nutzen-Risiko-Verhältnis vernünftig und gerechtfertigt sowie ▶ die Einwilligung nach Aufklärung gültig ist. Dabei von grundlegender Bedeutung sind Fragen zur Einwilligungsfähigkeit sowie Probleme der Nutzen-Risiko-Bewertung, vor allem von Individualnutzen versus gesellschaftlichem Nutzen.

stellungen, die auch nach dem Kriege noch weiterwirkten, geriet die klinische Forschung mit Patienten unter kritische Beobachtung der Öffentlichkeit [6]. Verstärkt wurde diese Tendenz durch die rapide und expansive Zunahme klinischer Forschung nach dem Zweiten Weltkrieg, die trotz ihrer unbestreitbaren Erfolge durch Zwischenfälle und Fehlverhalten von Forschern auch Kritik auf sich zog. Vor diesem angedeuteten historischen Hintergrund berechtigter Kritik an klinischer Forschung sowie der hinzukommenden antipsychiatrischen Infragestellung der Psychiatrie wurde besonders Forschung mit psychisch Kranken als Instrumentalisierung der „Schwächsten der Schwachen“ verteufelt, nachdem die 1997 vom Europarat verabschiedete Biomedizinkonvention Forschung mit nicht einwilligungsfähigen Patienten als Ausnahmeregelung zugelassen hatte [7]. Nicht zuletzt in der Auseinandersetzung mit der kritischen Öffentlichkeit haben zahlreiche Gremien in den letzten 2 Dekaden die ethischen Implikationen klinischer und speziell auch psychiatrischer Forschung untersucht und ihren normativen, d. h. rechtlichen und ethischen Rahmen herausgearbeitet. Eine Übersicht mit detaillierten Differenzierungen und Begründungen dazu einschließlich ihrer klinischen Konkretisierung durch Beiträge von Kollegen aus 9 psychiatrischen Forschungsgebieten habe ich kürzlich als

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Ethics in Psychiatric Research

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Psychiatrische Forschung !

Forschung in der Psychiatrie ist Forschung für und mit1 Patienten. Ethisch relevant ist vor allem, ob der potenzielle Forschungsteilnehmer einwilligungsfähig ist oder nicht und ob Forschung mit oder ohne potenziellen individuellen Nutzen für die beteiligten Patienten durchgeführt werden soll. Angetrieben wird der aufwendige Forschungsprozess ▶ durch den Wunsch von Patienten nach optimierter Behandlung, ▶ durch Ärzte, die mittels Optimierung ihrer Mittel helfen wollen und/oder ▶ durch die wissenschaftliche Neugier von Ärzten, die wissen wollen, und keineswegs zuletzt ▶ durch ökonomische Interessen sowie ▶ durch gesetzliche Vorgaben. Klinische Forschung wird als Intervention bei Patienten verstanden, die mit wissenschaftlichen Methoden auf überindividuelles Wissen zielt und damit über den individuellen Nutzen für den teilnehmenden Patienten hinausgeht, also immer auch „fremdnützig“ ist. Solche Forschungsintervention ist ethisch nur vertretbar, wenn ▶ ihr Nutzen-Risiko-Verhältnis vernünftig und gerechtfertigt und ▶ die Einwilligung nach Aufklärung gültig ist. Diese allgemeinen Formulierungen weisen darauf hin, dass es keine spezielle Ethik psychiatrischer Forschung gibt, sondern dass die Ethik klinischer Forschung auch in der psychiatrischen Forschung gilt – allerdings mit einigen psychiatriespezifischen Akzentuierungen. So ist die Frage nach der Einwilligungsfähigkeit (s. Feststellung der Einwilligungsfähigkeit) hier besonders relevant, da sie einerseits die Grundvoraussetzung für die Forschungsteilnahme eines Patienten ist, sie andererseits jedoch bei psychisch Kranken häufiger als in der somatischen Medizin beeinträchtigt ist.

Das „ethische Paradoxon der klinischen Forschung“ !

Es ist nicht einfach, die individuell wie gesellschaftlich begründete Forderung nach wissenschaftlich gesichertem Wissen durch Forschung mit dem Schutz der Forschungsteilnehmer gegen Risiken und Belastungen in Übereinstimmung zu bringen. Das ethische Paradoxon der klinischen Forschung verdeutlicht die Problematik [8]: ▶ aus Sicht von Patienten und Angehörigen mag es unethisch erscheinen, einen Patienten als Forschungsprobanden mit einer potenziell unwirksamen oder riskanten Versuchsintervention zu belasten; ▶ aber aus allgemeiner Sicht und insbesondere der der Zulassungsbehörden ist es ebenso unethisch, Patienten in der täglichen Praxis einer Intervention mit ungeprüfter Wirksamkeit und unbekannten Risiken auszusetzen.

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Statt der verbreiteten Formulierung „Forschung an Kranken“ wird hier die „Forschung mit Kranken“ vertreten, da ja das individuelle Subjekt zur Teilnahme an Forschung gebeten wird bzw. gewonnen und nicht an ihm als einem Objekt geforscht werden soll.

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Forschungsbedarf !

Faktisch ist der Bedarf an evidenzbasiertem, d. h. wissenschaftlich gesichertem Wissen groß, besonders bei psychischen Krankheiten, ▶ die chronisch-progredient und langwierig verlaufen, ▶ nicht oder nur unbefriedigend behandelbar sind, ▶ zu schwerwiegenden Minderungen der Lebensqualität der Erkrankten wie auch ihrer Angehörigen führen, und ▶ in beachtlicher Häufigkeit auftreten. Eine Forderung zur Deckung dieses Forschungsbedarfs ergibt sich ▶ faktisch aus der im SGB V begründeten sozialrechtlichen Pflicht, nur wirksame, d. h. evidenzbasierte, also wissenschaftlich kontrollierte Interventionen anzuwenden und ▶ indirekt aus der normativen Begrenzung der Forschung durch Rechtsvorschriften, so insbesondere aus dem Arzneimittelgesetz (AMG) sowie aus ethischen Regelwerken wie der Deklaration von Helsinki, die genaue Regeln zum Schutz von Teilnehmern an unverzichtbarer Forschung festgelegt haben. Dieser Bedarf an gesellschaftlich geforderter Forschung kann näherungsweise nur gedeckt werden, wenn jeder in ein Forschungsprojekt einbezogene Kranke ausreichend gegen Risiken, Belastungen und Unannehmlichkeiten geschützt ist. Ausreichend meint ein mittels ethischer Prinzipien definiertes und gesellschaftlich akzeptiertes Maß. Dies gilt besonders für sog. vulnerable Populationen, als welche psychisch Kranke und vor allem nicht einwilligungsfähige Patienten angesehen werden.

Zeitgeist !

Wenn Gesetze als Ausdruck gesellschaftlicher Akzeptanz normativer Regeln angesehen werden, dann ist die eugenisch begründete und gesetzlich fixierte Sterilisationspolitik vieler nordeuropäischer und der meisten US-amerikanischen Staaten in der ersten Hälfte des vergangenen Jahrhunderts ein Beispiel für die Wirkungen des sich wandelnden Zeitgeistes. Erst die schrecklichen Folgen des von den Nationalsozialisten unmittelbar nach der Machtübernahme 1933 verabschiedeten und mit radikal-inhumaner Konsequenz und bürokratischer Perfektion mittels Zwangssterilisation in die Praxis umgesetzten Erbgesundheitsgesetzes führten nach 1945 zur Aufhebung dieser Gesetze (aber z. B. in Schweden erst 1976) [9]. Analog waren die im Nürnberger Ärzteprozess verurteilten Humanexperimente Folgen einer Einstellung, die in Unmenschlichkeit kulminierte, die aber nicht so isoliert war, wie die Distanzierung von den in Nürnberg verurteilten Ärzten glauben machen sollte. Denn die Überschreitung von Grenzen der Menschlichkeit durch manche Zielsetzungen des Erkenntnisgewinns für die Gesellschaft und Methoden der Objektivierung, Standardisierung und risikoreicher Interventionen führten auch nach 1945 zu moralisch so fragwürdigen Humanexperimenten, dass allmählich eine ethische Diskussion in Gang kam, die bis heute anhält und zu einem differenziert ausgebauten gesetzlichen Schutz von Forschungsteilnehmern geführt hat. „Der Berliner Psychiater Albert Moll hat für seine 1902 erschienene ‚Medizinische Ethik‘ [10] mehr als 600 Veröffentlichungen über Versuche mit Menschen aus den Jahren 1890 – 1900 gesammelt, die seiner Meinung nach nicht therapeutische Versuche waren. Er schätzt die Zahl der in Wirklichkeit durchgeführten Experimente auf ‚viele Tausend‘“ ([11] S. 102). Trotzdem scheint das

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„Ethik psychiatrischer Forschung“ publiziert [1]. Die Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen:

ärztliche Bewusstsein für die ethische Dimension von Humanversuchen noch nicht sehr entwickelt und verbreitet gewesen zu sein. Eine Kodifizierung ethischer Normen für klinische Forschung begann erst als Reaktion auf Skandale. So reagierte das preußische Ministerium der Geistlichen, Unterrichts- und Medizinangelegenheiten auf die in der Presse scharf kritisierten Versuche des Direktors der Breslauer Universitätshautklinik Albert Neisser mit der weltweit ersten „Anweisung an die Vorsteher der Kliniken, Polikliniken und sonstigen Krankenanstalten“ vom 29.12.1900, die Versuche an Minderjährigen verbot und die Einwilligung des Patienten nach seiner Aufklärung forderte. ▶ Albert Neisser, der damals anerkannte Entdecker des Gonococcus hatte 1892 bei jungen Prostituierten versucht, durch Injektion des Serums von Syphiliskranken einen Syphilisschutz aufzubauen. Jedoch entwickelten 4 von 8 Frauen eine Syphilis, die Neisser auf das Gewerbe der Frauen zurückführte, während seine öffentlichen Kritiker ihm vorwarfen, 8 (zumal arme) Menschen der Gefahr einer Syphilis ausgesetzt zu haben. In der so erzwungenen Gerichtsverhandlung wurde Neisser zu einer Geldstrafe verurteilt, weil er den Versuch ohne Zustimmung der Patienten gemacht hatte [11]. ▶ Der Wiener Psychiater Julius Wagner von Jauregg, der sich jahrzehntelang mit der symptomvermindernden Wirkung von Fieber auf psychopathologische Syndrome beschäftigt hatte, kam 1916 angesichts eines mit einer akuten progressiven Paralyse eingelieferten Soldaten und eines gleichzeitig aufgenommenen Kranken mit einer Malaria auf den Einfall, ersteren mit den rezidivierenden Fieberschüben von Malaria zu behandeln, indem er ihn mit dem Blut des letzteren infizierte. Über eine Einwilligung dieser Patienten wurde nichts bekannt. Da von den ersten 10 (allerdings einige davon mit der bösartigen Malaria tropica und nicht der weniger gefährlichen Malaria tertiana) geimpften Paralysepatienten 4 Patienten starben, sah ein schwedischer Psychiater dies als kriminelles Vorgehen an und verzögerte als Mitglied des Nobelkommittees die Verleihung des Nobelpreises. Nachdem jedoch die Malariatherapie gegen die damals in psychiatrischen Kliniken häufige und nicht behandelbare progressive Paralyse erfolgreich eingesetzt werden konnte, sich innerhalb weniger Jahre weltweit verbreitete und damit als therapeutischer Durchbruch anerkannt wurde, erhielt ihr Entdecker 1927 dann doch den Nobelpreis, den ersten für einen Psychiater [12, 13]. 1928 trug der Abgeordnete Julius Moses im Reichstag Versuche an sterbenden Kindern im akademischen Krankenhaus Düsseldorf und an gesunden Kindern in der Universitätsklinik Halle vor, aber erst 1930 beschäftigte sich der Reichsgesundheitsrat mit dem Thema [11]. Daraus folgten 1931 „Richtlinien für neuartige Heilbehandlungen und die Vornahme wissenschaftlicher Untersuchungen am Menschen“ des Reichsinnenministeriums [14]. Jedoch verhinderte auch diese klare ministerielle Anweisung nicht die grausamen Experimente nationalsozialistischer Ärzte, deretwegen einige von ihnen im Nürnberger Prozess zum Tode verurteilt wurden. Die für diesen Prozess aufgestellten und nach 1947 als Nürnberger Kodex [3] S. 172f.) bekannt gewordenen Normen bestätigten das Erfordernis einer freiwilligen und aufgeklärten Einwilligung zu jeder Forschungsteilnahme von Menschen („Einwilligungs-Modell“). Dieser Kodex war insofern ein wesentlicher Fortschritt, als er nicht nur das Prinzip der freiwilligen und aufgeklärten Einwilligung als verbindlich bekräftigte, sondern es durch die weltweite Publizität der Nürnberger Prozesse auch öffentlich machte. Dies war deshalb ein erheblicher

Fortschritt, weil die – wie erwähnt – in Deutschland vorausgegangenen Anweisungen die unmenschlichen Versuche nicht verhinderten, wohl nicht zuletzt deswegen, weil sie den deutschen Ärzten weitgehend unbekannt blieben. Jedenfalls fehlte es an einer Einübung in die darin festgelegten ethischen Prinzipien und an einer Sensibilisierung für die heute bekannten, sozialpsychologisch interpretierten Prozesse des Abrutschens in eine unethische Forschungspraxis [15 – 18]. Ähnliche Entwicklungen vollzogen sich auch in anderen Ländern. So lösten in den USA Henry Knowles Beecher 1966 mit seiner Publikation „Ethics and clinical research“ und das Bekanntwerden des Tuskegee-Experiments 1972 eine breite öffentliche Diskussion aus, die 1974 zur Bildung einer „National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research“ (Belmont Report [19]) und 1981 zur „President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research“ [20] führte. ▶ Beecher hatte bei einer Analyse von 100 Publikationen des Jahres 1964 in einer führenden wissenschaftlichen Zeitschrift nicht weniger als 12 Beispiele humanmedizinischer Forschung gefunden, die er als unethisch beschrieb. In 22 von 50 weiteren gesammelten und näher analysierten Studien, u. a. auch mit geistig behinderten Kindern, beurteilte er deren ethische Implikationen als diskussionswürdig, fragwürdig oder nicht akzeptabel [21]. ▶ Mit dem Tuskegee-Experiment (1932 – 1972) wollten Ärzte der US-Gesundheitsbehörde (PHS) den natürlichen Verlauf der unbehandelten Syphilis bei 399 erkrankten Menschen studieren. Es gilt als Beispiel menschenverachtender Versuchsdurchführung, da die Versuchspersonen – arme analphabetische Afroamerikaner – mit kleinen Vergünstigungen zur Teilnahme verführt und weder über die Diagnose und den Zweck der Untersuchung aufgeklärt, noch wirksam behandelt wurden. Obwohl die Forschungsergebnisse bereits in den 50er-Jahren ausführlich publiziert wurden [22, 23], kam es zu öffentlicher Empörung erst, nachdem Tageszeitungen die Studie 1972 bekannt machten. Sie führte zu Forderungen nach informed consent, Schutzmaßnahmen für vulnerable Personen, und Prüfung durch Ethikkommissionen als Voraussetzungen für Forschung mit Menschen. Im Laufe des letzten Jahrhunderts hat der Zeitgeist das Gleichgewicht zwischen Individuum und Gesellschaft von extremer Gemeinschaftsorientierung zum absoluten Vorrang der Selbstbestimmung des Individuums verschoben und dabei auch die Begrenzung dieser Schwankungsbreite durch Gebote der Menschlichkeit und der Würde des Menschen nicht immer beachtet, ja bei mancher Forschung und besonders im Nationalsozialismus grob missachtet.

Der normative Kontext !

Die ethischen Implikationen klinischer Forschung mit psychisch Kranken haben sich entsprechend der Entwicklung des Behandlungsbedarfs differenziert: 1. von Forschung ausschließlich mit einwilligungsfähigen und einwilligenden Personen („Einwilligungsmodell“, z. B. Nürnberger Kodex); 2. zur Forschung auch mit krankheitsbedingt nicht einwilligungsfähigen Patienten, wenn sie einen direkten potenziellen individuellen Nutzen („Nutzenmodell“, z. B. AMG;) erwarten lässt und der gesetzliche Vertreter eingewilligt hat; Helmchen H. Ethik in der … Psychiat Prax 2014; 41, Supplement 1: S31–S37

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Zur Verbindlichkeit von Normen !

Der normative Rahmen psychiatrischer Forschung konkretisiert sich einerseits in ethischen Prinzipien und Regeln zahlreicher Deklarationen, Leitlinien, Stellungnahmen usw., andererseits in gesetzlichen Vorschriften. Rechtsverbindlich sind allein Gesetze und sie konkretisierende und umsetzende staatliche Verordnungen, während Deklarationen, Leitlinien/Standards, Empfehlungen und Stellungnahmen rechtlich unverbindlich sind, auch wenn sie wie die ethischen Normen der Deklaration von Helsinki oder der nationalen Zulassungsbehörden die Vertretbarkeit humanmedizinischer Forschung und ihre Begrenzungen geprägt und auch den Gesetzgeber beeinflusst haben. Es ist zu erwarten, dass unbestimmte Begriffe aus normativen Texten nicht verschwinden werden. Aber es ist zu hoffen, dass Fachgesellschaften sie durch Ankerbeispiele konkretisieren, um ihren Auslegungsspielraum zu begrenzen.

Ethikkommissionen !

Die Berufsordnung verpflichtet Ärzte in Deutschland, sich bei Forschungsvorhaben mit Menschen durch eine zum Schutz der Forschungsteilnehmer nach Landesrecht gebildete unabhängige Ethikkommission beraten zu lassen. Diese medizinischen Ethikkommissionen haben nicht nur zu beraten, sondern auch zu bewerten, ob das Forschungsvorhaben ethisch vertretbar und rechtlich zulässig ist. Ethisch relevant sind dabei vor allem die 1. Nutzen-Risiko-Bewertung, 2. Inhalt und Verfahren der Einwilligung nach Aufklärung, und 3. die wissenschaftliche Qualität. In Deutschland wird die Arbeit der Ethikkommissionen als hilfreich angesehen, weshalb die im Entwurf der Europäischen Union zur Neufassung der Richtlinie für Gute Klinische Praxis (GCP) vorgesehene Abschaffung der Pflicht, sich durch eine Ethikkommission beraten zu lassen, hier abgelehnt wird [26]2.

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Für aktuelle Informationen danke ich Herrn Prof. Hasford, dem Vorsitzenden des Arbeitskreises Deutscher Medizinischer Ethikkommissionen.

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Die Nutzen-Risiko-Bewertung !

Die Nutzen-Risiko-Bewertung eines Forschungsprojekts ist nur probabilistisch möglich und für Kontexteinflüsse offen, da die Kriterien von Nutzen und Risiken oft nur unzureichend quantitativ definiert sind. Offen ist auch die Frage, ob überhaupt und wie individuelle gegen gesellschaftliche Nutzen und Risiken abgewogen werden können. Algorithmische Ansätze zur Strukturierung des Bewertungsprozesses sollen die Bewertung standardisieren [27] und eine vorerst nur mögliche pragmatische Prüfung auf 3 Stufen soll das Ergebnis der Nutzen-Risiko-Bewertung validieren: 1. Der Forscher soll begründen, warum er das Verhältnis von möglichen Risiken und Belastungen zum erwarteten Nutzen seiner geplanten Forschung als vertretbar, d. h. als vernünftig und gerechtfertigt, ansieht. 2. Dann hat die zuständige Ethikkommission dieses Verhältnis und die Bewertung des Forschers im Hinblick auf rechtliche und ethische Normen sowie mit (nötigenfalls hinzugezogener) professioneller Expertise zu prüfen und ihre Gründe – zumindest bei Forschung mit nicht einwilligungsfähigen Patienten – nicht nur bei Ablehnung, sondern auch bei Zustimmung zum Forschungsplan und insbesondere zu den ethischen Argumenten des Forschers mitzuteilen. 3. Schließlich soll der potenzielle Forschungsteilnehmer oder sein autorisierter Vertreter die Argumente des institutionell als vertretbar gebilligten Nutzen-Risiko-Verhältnisses der geplanten Forschungsintervention im Hinblick auf seine eigenen Idiosynkrasien, Werte und Interessen bewerten; danach kann er in die Forschungsteilnahme einwilligen, wenn ihm das Nutzen-Risiko-Verhältnis für ihn selbst vertretbar erscheint.

Feststellung der Einwilligungsfähigkeit !

Voraussetzung für die Gültigkeit einer Einwilligung ist nicht nur eine ausreichende Aufklärung, sondern auch die Einwilligungsfähigkeit des potenziellen Forschungsteilnehmers. Sie festzustellen ist wichtig, um einen nicht einwilligungsfähigen Patienten nicht mit einer Verantwortung zu überlasten, die er nicht tragen kann. Aber die Feststellung ist schwierig und bedarf der Erfahrung und Sorgfalt. Denn zum einen ist die Einwilligungsfähigkeit in der Regel weder plötzlich noch vollständig aufgehoben. Zum anderen muss sie im Hinblick auf einen konkreten Sachverhalt festgestellt werden und hängt von dessen Komplexität und Bedeutung ab. Sie ist also nur graduiert (in Ausprägungsgraden) und relational (in Bezug auf) und nur in dieser Hinsicht, nicht aber global als vorhanden oder nicht vorhanden zu bestimmen. Zur Feststellung der Einwilligungsfähigkeit besteht ein erheblicher Forschungsbedarf, denn multidimensional ausgerichtete Erhebungsinstrumente sind wegen des Zeitbedarfs nur selten praktikabel, während Kurzskalen keineswegs alle für die Einwilligung relevanten Komponenten, insbesondere intentionale und emotionale Komponenten der Einwilligung erfassen; einige sind darauf fokussiert, Einstellungen von Verwandten und Pflegepersonen und die persönliche Abhängigkeit von ihnen zu erfassen. Jedoch werden Zweifel geäußert, dass alle diese Dimensionen der Einwilligungsfähigkeit in einer einzigen Skala oder überhaupt messend erfasst werden können.

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3. um nicht einwilligungsfähige akute Notfallpatienten in dringend notwendige Forschungsprojekte auch ohne sofortigen Einwilligungsersatz einbeziehen zu können, sind ethisch begründete und rechtlich vertretbare Wege gefunden worden. Zudem müssen mögliche Risiken bei Forschung mit nicht einwilligungsfähigen Patienten minimiert werden („Risikominimierungsmodell“, z. B. Heidelberger Modell [24]); 4. Kontrovers wird Forschung mit nicht einwilligungsfähigen Patienten ohne potenziellen individuellen, aber wenigstens gruppenspezifischem Nutzen diskutiert; sie erscheint ethisch vertretbar nur, wenn nicht mehr als minimale Risiken zu erwarten sind. Trotz weiterentwickelter Schutzkriterien („Schutzkriterienmodell“, z. B. ZEKO [25]) ist aber in Deutschland ausschließlich gruppenspezifische Forschung nur mit Kindern rechtlich zulässig, nicht aber mit nicht einwilligungsfähigen Erwachsenen. Insgesamt gilt: Je fraglicher der Nutzen für die einbezogenen Patienten ist und je vulnerabler sie sind, umso stärker müssen die Vorkehrungen zu ihrem Schutz sein.

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Therapeutische Fehlwahrnehmung !

Die Forschungsintervention muss bei der Aufklärung des Patienten eindeutig von seiner Behandlung und Versorgung getrennt werden, um eine „therapeutische Fehlwahrnehmung“ zu vermeiden, d. h. dass der Patient die Forschungsintervention nicht als Standardmaßnahme verkennt. Anderenfalls dürfte die Gültigkeit der Einwilligung infrage stehen.

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„privacy“ und „access“, d. h. einerseits dem Recht auf Vertraulichkeit und Sicherheit dieser Daten und andererseits dem großen Bedarf zur Nutzung dieser gespeicherten Daten für Forschungszwecke, konnte bisher – wie am Beispiel der Nutzung von Daten aus Biobanken ausgeführt (Deutscher Ethikrat 2010 [29]) – trotz zahlreicher spezifizierender Regeln noch nicht optimal gelöst werden.

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Schließen möchte ich mit zusammenfassenden Empfehlungen, wie Forschungsbereitschaft in der Öffentlichkeit zu fördern ist, nach meiner Auffassung durch 1. Verhinderung unzulässiger (finanzieller wie ideologischer oder persönlicher) Einflüsse auf die Unabhängigkeit des Forschers mittels eindeutiger, eingeübter und supervidierter Verhaltensregeln: möglich war Sensibilisierung für ethisch einwandfreies wissenschaftliches Arbeiten zwar schon immer durch prägende Vorbilder, die jedoch heute, nachdem Forschung zu einem ständig wachsenden Gesellschaftsbereich und essenziellen Wirtschaftsfaktor geworden ist, nicht mehr flächendeckend vorhanden sind; deswegen wird engmaschige Supervision aller Forschungsabläufe – von der Forschungsidee und dem Forschungsplan über die Durchführung der Forschung bis zur Publikation der Ergebnisse – sowie Einübung der Standards ethischen Verhaltens einschließlich der Qualitätskontrolle von Forschung und der Äquivalenz von Leistung und Gegenleistung in der unverzichtbaren Zusammenarbeit mit der Industrie als notwendig angesehen. Gute wissenschaftliche Praxis („good scientific practice“: GSP) soll zu einer Kultur wissenschaftlichen Arbeitens führen, die für die „normative Struktur von Wissenschaft“ [30] durch dokumentierte Transparenz, Allgemeingültigkeit, ideelle und materielle Unabhängigkeit, prinzipielle und institutionalisierte Skepsis sensibilisiert; denn Verlust öffentlichen Vertrauens ist ein gesellschaftliches Risiko, das den Gewinn hilfreichen Wissens für die Gesellschaft beeinträchtigt oder gar verhindert. 2. Information über mögliche Interessenkonflikte aller am Forschungsprozess Beteiligten, um Verdächtigungen den Boden zu entziehen; aber ebenso deutlich ist tatsächliches Fehlverhalten wie betrügerische Herstellung oder Fälschung von wissenschaftlichen Daten oder vielfältige Formen des Plagiierens von Ideen oder Publikationen anderer Forscher wie auch von Sponsoren zu sanktionieren. Die Sicherung einer Kultur wissenschaftlichen Arbeitens wird durch Leitlinien unterstützt, die führende Forschungsinstitutionen in der letzten Dekade entwickelt haben. So hat die MaxPlanck-Gesellschaft (MPG) bereits 1997 Regeln zum Verfahren in Fällen von Verdacht auf wissenschaftliches Fehlverhalten aufgestellt, 2000 fortgeschrieben und 2010 durch eine „Information und Regeln über die verantwortliche Nutzung wissenschaftlicher Freiheit und den Umgang mit wissenschaftlichen Risiken“ [31] ergänzt. 1998 hat die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) – ausgehend von einem spektakulären Fall von wissenschaftlichem Betrug – „Leitlinien zur Sicherung guter wissenschaftlicher Praxis“ [32] durch ethisches Verhalten in der Wissenschaft publiziert. In der Schweiz hat die ETH Zürich 2009 „Richtlinien für Integrität in der Forschung und gute wissenschaftliche Praxis“ [33] bekannt gemacht. Führende Forschungsinstitutionen wie die Harvard Medical School mit ihrem Dean for Faculty and Research Integrity Harvard

Die wissenschaftliche Validität des Forschungsprojekts muss durch eindeutige Fragestellung, angemessene Methodik und Praktikabilität sowie transparente Analyse der Befunde gesichert sein. Anderenfalls belastet es die Forschungsteilnehmer umsonst, ist also unethisch. Eine durch solche Prüfung wissenschaftlich begründete Ablehnung einer Hypothese ist genauso wichtig wie ihre Bestätigung, da sie weitere frustrane Versuche überflüssig machen und personale wie finanzielle Ressourcen schonen kann.

Heilversuch, kontrollierter klinischer Versuch, placebokontrollierter Versuch !

Die historische Entwicklung vom individuellen Heilversuch zum kontrollierten klinischen Versuch spiegelt sich in der aktuellen Frage, ab welcher Zahl von Wiederholungen eines individuellen Heilversuchs eine Forschungsstudie beginnt. Voraussetzung für die ethische Vertretbarkeit einer kontrollierten klinischen Forschungsintervention ist, dass die Wahrscheinlichkeit von Nutzen und Risiken zwischen Testgruppe und Standardgruppe gleich ist („equipoise“). Detailliert habe ich dieses Problem anhand der vielfältigen ethischen Fragen zu placebokontrollierten klinischen Prüfungen analysiert [28]. Übrigens muss ein Patient auch bei einem individuellen Heilversuch über dessen experimentellen Charakter aufgeklärt werden.

„Nichtinterventionelle“ Studien !

Die ethischen Implikationen der sog. „nichtinterventionellen“, meist außerklinisch durchgeführten Anwendungsbeobachtungen, Screenings für Forschungszwecke, epidemiologischen Studien und genetischen Untersuchungen liegen nicht nur in der auch hier erforderlichen Nutzen-Risiko-Bewertung, sondern spezifisch darin, dass die Erhebungsmethoden trotz ihres primär „beobachtenden“ Charakters ebenso wie auch erhobene Untersuchungsbefunde psychische Belastungen für die Teilnehmer mit sich bringen können. Dies stellt differenzierte Anforderungen an die Aufklärung wie auch an den Schutz der Vertraulichkeit und Sicherung der erhobenen Daten.

Vertraulichkeit von Forschungsdaten !

Zugang zu und Nutzung von individuellen Gesundheitsdaten sind in Deutschland gesetzlich geschützt; sie unterliegen dem informationellen Selbstbestimmungsrecht und damit der Kontrolle des Individuums. Dementsprechend bedarf auch jegliche Nutzung individueller Gesundheitsdaten für Forschungszwecke der Einwilligung der betroffenen Individuen. Die Spannung zwischen

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Forschung und Öffentlichkeit Wissenschaftliche Validität

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Medical School [34], das Office of Research Integrity (ORI) des US-amerikanischen Gesundheitsministeriums (DHHS) [35] oder das Committee of Publication Ethics (COPE) [36] arbeiten an konzeptueller Klarheit und begrifflicher Präzision des kompliziert und umfangreich gewordenen Prozesses der Sicherung guter wissenschaftlicher Praxis sowie an der Aufdeckung und Sanktionierung von Fehlverhalten. COPE ist ein Zusammenschluss von Herausgebern und Verlagen wissenschaftlicher Zeitschriften, die sich verpflichtet haben, dem Code of Editors zu folgen; COPE bietet auch Beratung bei Fällen von wissenschaftlichem Fehlverhalten an und unterstützt Forschung zur Publikationsethik. Die letztgenannten Institutionen bieten Trainingskurse und Leitlinien an wie z. B. zu Interessenkonflikten, zu „forensischen Werkzeugen“ für das Screening von Abbildungen auf Fälschungen in den Biowissenschaften, zum Vermeiden von Plagiieren, Selbst-Plagiieren und fragwürdigen Schreibpraktiken, publizieren aber auch – wie z. B. das ORI – Listen von Wissenschaftlern, gegen die wegen wissenschaftlichen Fehlverhaltens Strafen (vorzugsweise Ausschluss von weiteren Förderungsgeldern) verhängt wurden. klinische Forschung, die mit klarer Fragestellung und angemessener Methodik zu eindeutigen Ergebnissen führen kann und im Kontext der gegebenen Umstände praktikabel sein muss, da nur wissenschaftlich qualifizierte klinische Forschung ethisch vertretbar (und rechtlich zulässig) ist; öffentlich zugängliche Publikation aller, auch der negativen Forschungsergebnisse, um eine Überschätzung von Forschungsergebnissen durch einen „Publikationsbias“ zu vermeiden (auch sind „negative“, d. h. nicht der Erwartung entsprechende Forschungsergebnisse, die methodisch einwandfrei zustande gekommen sind, ebenso wertvoll wie positive, da sie ethisch fragwürdige Replikationen unnötig machen und finanzielle wie personelle Ressourcen sparen können). klinische Forschung, die durch vertieftes Verständnis von Vulnerabilität ausgezeichnet ist: Forschende Psychiater müssen ihr Wissen um die Verletzlichkeit von Kranken bei der Beurteilung der Einwilligungsfähigkeit von Patienten als potenziellen Forschungsteilnehmern differenziert und explizit einsetzen; Anerkennung von forschungsbasiertem Wissen als öffentliches Gut: Mitglieder der Gesellschaft sollen erkennen, dass sie aus Gründen der Solidarität und Gerechtigkeit medizinische Forschung, u. a. durch Teilnahme an Forschungsprojekten, unterstützen sollen, da so gewonnenes Wissen auch ihnen zugutekommen kann.

Interessenkonflikt !

Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Abstract

Ethics in Psychiatric Research !

This review presents the results of a book [1] on ethical problems of clinical research in psychiatry and its framework. The requirement of societally necessary research can be satisfied only if every research patient is appropriately protected against risks and burdens. A clinical research intervention is acceptable only if Helmchen H. Ethik in der … Psychiat Prax 2014; 41, Supplement 1: S31–S37

▶ its benefit-risk-relationship is reasonable and justified, and ▶ the patient’s informed consent is valid. Basic and only unsatisfactorily solved questions are related to the capacity to consent and to problems in the evaluation of the benefit-risk-relationship, particularly of individual versus societal benefits and risks.

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Originalarbeit

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