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Zur Leistungsb ewertung lumbal er Bandscheib en schäden nach Chemonukleolyse K. i"On IHld,

n: I.ö chte

Aka demisc hes Le hrkra nken ha us dl'r Wt>St läliSf"ht>n Willwlms-l 'n i\ f'l"I ilä t \l "n stprfl .... it.. r: Prof Ur. K von Wildl

Ocr Beh an dlungswe rt der wenig Invas tven perk utanen Nukleolyse für das thera pieresistente lumbale Nervenwurzetkompressionssyndrom bei lumbalem Ba ndscheibenvorfall ist trotz guter und seh r gute r Langzene rgebntsse in 60 bis 80% der Pat ient en in der Litera tur nicht unumst ritten. Hier bei betrifft die Diskussion einerseits d ie ta tsä chliche Wirksamkeit de r int rad iskai ap päzte rten Enzyme un d dere n lokale Aktivität bezüglich der erw ünschten. dauer ha ften Nervenwurzeidekompressio n. Zu m an de ren wird der d ieser xtethode zugeschriebene Vorzug einer geri ngeren und verkürzten postoperativen Morbidit ät und früheren beru flichen Rehabilitation im vergleich zu der offenen Bandscheibenoperation vor allem bei körpe rlich schwer arbeitenden Berufsgruppen infrage gestellt. Entsprechendes gilt rur die heute alternativ zur Chemonukleolyse stark propagierte perkutan e Bandscheibenabsaugung und Xukleotornie. Nur etwa 10 %unserer Patienten mit the ra pieresi ste ntem lumbalen Nerven ....urzetkompressfonssynd rom infolge eines Bandscheibenvorfalls sind für eines dieser wenig Invas iven Thera pieverfahr en geeignet. Die ChI'rnonukleolyse erb rachte. gemesse n an dem Grad der Rückbildung tschtalgterormer Beschwerden un d neurologischer Störungen. be i rund 85% de r beha ndelten Patienten ein gutes bzw. ein befriedigend es Endergebnis. Diese Langzetter gebnlsse lassen sich nicht au f die berufliche Hehabil itation übertragen, wie die Kata mnesen von 133 Patienten erga ben. von denen wir 108 Patienten im Mittel 31 Mon ate nach de r Nukleolyse nachu ntersuchen konnten. w ähr end bei den Gru ppen der Selbstä nd igen. Bea mten. Auszub ilden de n und Angest ellten da s neu rologische Langzeitergeb nis mit de r berufl ichen Rehabilita tion weitgehe nd übe rei nstim mten . entsprac h der . Mißerfolg- bezüg lich der sozialen Siutation bei -IO% der Arbeiter und 50 % de r Rentner nicht den objektiven ü ntersucbungsbefunde n. sonde rn sozialen Umweltein flüssen . Oie Leistungsbeschreibung wird für das Gesamt kollekuv unter dem Gesichtspunkt des wenig lnvastven Beha ndlungsver fa hrens und im Vergleich mit de r offenen lumbalen Bandscheibenoperat ion aufgezeigt.

Evaluatio n ur the I'ffiracy ur lu mha r disk pr otruslon followin C:'\1. In spite of th e good ur exceltem long-tcrm results in 60 % to 80 % of the cas es re ported in th e litera ture. the efflcacy of the less Invas tve percuta neous nucleolysrs in the treatmen t of thera py-reststant Iumbar com pression of the nerve root in pati en ts with lumba r disk protru sion still remains contro versial. On the one hand . there is dtscusston abou t the actua l effecuveness of the enzymes Injected an d their loca l acuvi ty in bri nging about the desir ed long-Iasting nerve-roc r decompression. On the other hand. the presu med advanteg e ofhe rnethod is questioned . 11 is sa id that posto perative morbidity is decreased and shortened . an d that job rehabilitation is feste r. espectelly with people perfonning hard physical work. More recently. the same can be said for the much-va unted method of percuta neous automated d iskectomy and nucleotomy . 11 was only possible to use thesc 1('55 invastve treatment technlq ues with a pprox . 10 % ofthe author' patients with th erap y-reststant lumbar com presston syndr omes of th e ne rve root ca used by disk prc trusl on. In 85 % of all pattents treated. CNI. produced a good or saus racrory rc suh as rega rds the relief'of sciatica and neurologica l dis turba nees . These long-term resuns ca nno t be tran sferred to job-reha bilitation results . as a critical revtew of t:n cases ha s shown. The authors were able to examln o tOll of the 133 pa tients apprnx. one yea r afte r nucleolysts . In the group ur busines smen. government offletals. whtte-coüar we rkers. an d st ude nts. there was a corre lalion between longter m neurologica l resuns an d jo b re habilitatton. The tneffecuveness of this treatme nt as rege rds the socta l snuauon of -10 % of th e blue-ccllar workers a nd 50 % of the pen sioners was not due to the objecuve exa minanu n results but to influences in the sectel envirc nment.The present review of the efficacy of the less mvasive treatment techniques compared with open lumba r dis k surgery took the tota l patient collecuve into account. Key-words Lumbar disc - Protrusion - Chemolysts

Neuroc hirurgta 33 (1990) 162- 168 Ci GeurgThieme Verlag Stuttgart - NewYork

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zu samm enfassung

Zur Leislllngsbewerl/lllg tvmtater Bandscheibenschäden nach ChemOlwk/eo/yse

Nach den Statistiken de r Krankenka ssen und Rentenver sicherungsan stalt en der Bund esr epu blik Deutschland erfolgen ca . 20% aller krankheitsbedingten Arbeitsnied erlegungen und ca. 50% der vorzei tig gestellten Rentena nt räge derzeit wegen ban dscheibenbedingter Erkrankungen (13). So verwund ert es nicht. daß in dem Bericht des Bundesgesundheitsmin isterium s degener ative Erkranku ngen a m Bewegungsapparat eine bevorzu gte SteIlung bei den chro nischen Leiden einnehmen. Hierbei betrelTen na hezu zwei Drittel aller ban dscheibenbedingten Erkr ank ungen die Lendenwi rbelsäule (LWS) (17.18 . 20). Män ne r erkranken an einem ope rations bedürft igen bandsch eibenbedingten lum balen Nerven wurzelkomp ressio nssyndrom etwa s häufiger und . mit eine m Häufigkeitsgipfel um das 40 . Lebensjahr, eine Lebensdekade früher als Fra uen (13). Hiera us erklä rt sich die besondere Bed eutung des lumbalen Band scheibenvorfalls für die beruflich-soziale Situation des Erwerbsfähigen , abe r auch der Kran kenkassen und Rentenversicher ungsträ ger. Die Diskolyse wurde du rch L. SmUh (1964) mit intr adiskaler Chymo pa pain-Applikation für die Beha ndlung de s lumbalen Bandscheibenvorfalls eingeführt . Entsprechend seinem Vorschlag bezeichnen wir heute die Beha ndlungsmethode allgemein als Chemon ukleolyse (CNLj . Als entscheidende Vorzüge der CN L sah man den verkürzten stati onären Aufenhalt bzw. die ambul ant e Behan dlung mit n ur kur zfristiger Arbeitsunfähigkeit. Eine zusätzliche Funktionsbeeinträchtigung durch Operationswunden und Schmerzen sowie eine perlradik uläre postoperative Na rbenbildung entfallen, so da ß eine längere Immobilisa tion nicht erforderlich erscheint. Der Enth us iasmus. mit dem die CN L von Orthopäd en und Neurochiru rgen auch in der Bundesr epublik. nach Zulassung der Enzyme 1983 du rch das Bundesgesund heits amt. in die Behandlung de s lumbalen Band scheibenvor falls übernommen wur de (2. 8, 15. 26) entsprac h de m in a nderen europäischen Staa ten (1) und vor allem in Norda merika (6.7, 10, 11. 17. 22. 23.24. 28 ). Die Langzeiter gebnisse nach CNL werden beson ders hinsichtlich auch der wied er err eichten Leistun gsfähigkeit . in der Literatur durchaus kontr over s diskutiert (8. 9. 11. 17. 22. 24). Es erscheint dah er angezeigt. die sozia le Situatio n als einen wesent liche n Teilas pekt des Therapieerfolges einer kritischen Betrachtung von Langzeitergebnissen nach CNl aufgru nd katamn estischer Unte rs uchungen- von 206 Patienten zu a nalysieren. Pa tienten und Methoden Die katam nes tlsc hen Untersuchu nge n beschränken sich auf die 206 Patienten, die seit der Einführung der CNLvom 14 . 12. 1983 bis zum 24. 12 . 1986 in unse rer Abteilung mit dieser Methode behandelt wurden. Als Indikation zur CNLgalt der nachgewiesene. raumfo rdernde, lumbale Bandsc heibe nvorfall. de r eine subakute oder ch ronisch e lumbale Nervenwurzelreizung oder -kompression veru rsacht mit de n klinisc hen Zeiche n einer typischen l.um boischialgie in Verbindung mit segmental begre nzten Gefühlsstö rungen un d Pa resen vom Kraftgrad IVbei einer flinfteiligen Kräftes kala. voraus gese tzt eine intensive und nac hweislic h ausreichende konservative Therapie - in de r Regel unte r Einsc hluß

• Unter Hinzuziehung von Teilergebnissen einer Dissertation von cand . med. \'Il . L öchre an der wesrr. wtlheims-Universität Münster

163

einer mindestens äwochigen stationären Krankenhausbehandlung - hatte zu keiner wese ntlichen. blei ben den Besserung de r Schmerzsympto matik und Rückbildung der neurologische n Ausfalle geftihrt. Eine CNLwar kontraind iziert nach erfolglose r Diskolyse ode r offenen Bandsc heibenoperation im gleichen Segment und hei dem Nachweis oder dringendem Verdacht eines sequestrierten Bandscheibenvorfalls. sow ie bei einem weitgehend aufgebrauchten Bandscheibenraum infolge fortgeschrittene r Osteochondrose und Spondylarthrose, einer kausal im Vordergrund ste henden knöchernen Emengung oder Spondylolisthesis und im Falle einer Segmentinsta bilität. Ein Konus- ode r Caudasynd rom und akute. rasch progrediente Paresen vom Kraftgrad 1Il und wen iger sind fiir eine C:.J Labsolute Kontraindikationen. Die von uns geübte Technik de rC:'JL, die beobachteten Komplikationen sowie die prä- und postoperative Diagnostik und Therapie wurden an anderer Stelle ausführlich beschrieben (26). Von 206 Patien ten mit CNLkonnten die Katamn esen erho ben und ausgewertet we rden: Sie betrafen 128 Männer (62.1%) und 78 Frauen (37,9%1 entspreche nd einem Verhältnis von 1,6/1; Durchschnittsalter 42.5 Jahre. llie rbei wa ren die jüngste Patte ntin 17 Ja hre . der älteste Pat ien t 74 Jah re alt . Bei 177 Patienten (110 Männe r/67 Frauen) wurde die CNI. in einer Höhe (85,9%), bei 26 Patienten (16 Männer/ lO Fr auen] in 2 Höhen (12.6 %) und bei 2 Fra uen und 1 Mann (1.5%1 in eine r Höhe kombiniert mit einer offenen Bandscheibenoe pration in einer 2. !l öhe mit je 4 000 bis 4 400 l. E. Chymopapain ( Discase~1 ausgeftihrt. Blieb der gewünsc hte Therapieerfolg aus oder zeigte sich eine Zuna hme neurologischer Störungen nac h C:'JL wie bei 33 unserer Patienten (16%) wa r die offene Nervenwu rzeldekom pression angezeigt. Zwei andere Patienten wurden später nach er folgreicher CNL wegen eines Bandscheiben vorfalls in einem anderen Segment übe r eine interla minäre Fensterung operiert. Alle Patienten wu rden direkt nach dem Eingriff mobilisiert und erhielten eine gezielte physioth erapeutischc Behan dlung inform stabilisierender isometrischer und Haltungsübungen ab dem erste n postope rativen Tag. ergänzt durch lokale wärrnc-. meist aber durch Kälteth er apie. gefolgt von wa rmen Wa nnen bäd ern und bei länger an hal tende r Lumbago von Gehübungen im Gehwagen ode r im Bewegungsbad. 172 Patie nten (83.5%) haben nac h der C:.J L eine Anschlußheilbehandlung in Anspruch genommen. Insgesamt 199 der 206 Patien ten konnte n mit einem Fragebogen zu ihrer Befindlichkeit nac h CNL angesc hrie ben we rde n. Geantwortet ha ben 133 Patienten. Von diesen haben wir 109 Patie nten (67 Männer und 42 Frauen). im Mittel 31 Monate nach dem Eingri ff. am bulan t nach untersucht . Hierun ter 91 Patienten ausschließlic h nach Cr.:J., 4 Patiente n nac h CNI. und offener Bandsc heibenoperation sowie 13 Patienten. die später wegen einer erfolglosen CNL offen operiert worde n ware n. Von 109 zurüc kgeschickten Fragebögen ware n 20 lücken haft oder unzu reic hend ausgefüllt. so daß fiir die Auswertung schließlich 89 persönliche Einschätzungen ber ücksichtigt werden konnten. folgende Themenko mple xe betreffend: 1. Bildung und Beruf, 2. Rentena nspru ch. 3. sportliche Aktivitäten. 4 . subjektive Einschätzu ng der Restbesc hwerden. 5. Nachbetreuung. 6. Er folgsbeurteilung durc h den Patienten. Fü r die Bewertu ng standen 3 xcten zur Verfligung. gut , befriedigend und unbe friedigend. Als Therapieer folge wu rde die Bewertung gut und befriedigend. als Mißerfolg die Bewertung unbefriedigend eingestuft.

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Einleit ung

Neurochim rgia 33 (1990)

Neurochirurgia 33 (1990)

K von Wild, W. Löchte Grundgesamtheit aller CNL-Patienten (Dez. '83 bis Dez. '86)

Anzahl der untersuchten Patienten n=109 4a) '= en

Abb.1 Zusammensetzung der Grundgesamtheiten in der Studie Angaben zur beruflichen/ sozialen Situation n=88

r

67 Männer

Neurologischer Befund

Berufliche/ soziale Situation

Theapieerfolg 78,9%

Mißerfolg

Die Leistungsbewertung erfolgte nach folgenden Kriterien: 1. „Gut": volle Berufsfähigkeit ohne oder mit geringen Einschränkungen in dem erlernten oder einem neuen Beruf oder nach Umschulung sowie eine deutliche Verbesserung bzw. Stabilisierung der körperlichen Leistungsfähigkeit in Beruf und Freizeit (z. B. Sport). 2. „Befriedigend": Berufsfähigkeit trotz Einschränkungen und geringerer Belastbarkeit wieder hergestellt, bei Überbelastung Auftreten von geringer Beschwerdesymptomatik, die durch Schonung (Entspannungsübungen) oder Analgetika (z. B. Aspirin) günstig beeinflußt werden kann; keine weitere Verschlechterung der körperlichen Leistungsfähigkeit bzw. leichte Verbesserung des präoperativen Zustandes; erhaltene sportliche Aktivität, jedoch Ausweichen auf weniger belastende Sportarten. 3. „Unbefriedigend": Arbeitslos bzw. erwerbsunfähig durch Aufgabe des Arbeitsplatzes aufgrund fortdauernden klinisch relevanter Beschwerden; stark eingeschränkte Erwerbsfähigkeit und Berufsunfähigkeit wegen Lumbago, Lumboischialgien oder Postdiskektomiesyndrom; Berufsunfähigkeit, Zeit- oder Dauerrente infolge der lumbalen Bandscheibenerkrankung.

Arbeiter

Beamte Angestellte

Abb. 2

Frauen

-Lit Azubi Selbständige

Männer Schüler Student

Anteil der sozialen Gruppen innerhalb des Patientenkollektivs mit CNL 100%

100%

100%

100%

gut befriedigend - unbefriedigend

Erfolg

Langzeitergebnisse nach CNL

Berufsgruppen

Abb.1 zeigt das Gesamtergebnis bezüglich der objektivierbaren neurologischen Untersuchungsbefunde und der Angaben zur beruflichen-sozialen Situation. Abb. 2 verdeutlicht durch eine differenzierte Aufgliederung die katamnestischen Angaben zur beruflichen-sozialen Situation von 88 Patienten. Die berufliche und soziale Rehabilitation der Patienten ist in prozentualer Verteilung der betroffenen Berufsgruppen aus Abb. 3a und b ersichtlich. In Abb. 3b ist das Berufsbild der Hausfrau dem der Arbeiter zugeordnet, während Schüler, Auszubildende und Studenten gesondert aufgeführt sind; in Abb. 3b wurde die Gruppe der Hausfrauen gesondert aufgeführt. Abb. 4 dient dem Vergleich der objektiven neurologischen Befunde bei entsprechender Differenzierung der einzelnen Berufsgruppe, während in Abb. 5a und b die Endergebnisse durch Selbsteinschätzung aufgezeigt werden.

Mißerfolg

10%

t 32.3% 50 Arbeiter Angestellte Beamte Selbständige

Abb. 3a

Azubi

Studenten Schüler

Leistungsbeschreibung nach CNL

X 100

'-l- 67,7%

gut und befriedigend _ unbefriedigent

50 35,5 % 22,5 % 9,7%

0 7% 97 % 9 ' 12,9% Untergruppe -1- 32,3% 50

Erfolg Mißerfolg

Männer beruftätige HausFrauen frauen

1 Gruppe der Arbeiter

Abb. 3b Berufliche und soziale Situationsbeurteilung nach der Chemonukleolyse in der Gruppe der Arbeiter

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Neurochirurgia 33 (1990)

Zur Leistungsbewertung lumbaler Bandscheibenschäden nach Chemonukleolyse

165

Anzahl X 100

80

100%

100%

100%

30 -1-

72,5%

90,9% gut und befriedigend _ unbefriedigend

gut befriedigend unbefriedigend 20

72,5%

60 10

20%

17,5%

40

Erfolg 0

Erfolg

Mißerfolg

Berufsgruppen

Mißerfolg

9,1 % 27,5%

17,5 %

10 -1Untergruppen

25,8%

berufstätige HausFrauen frauen

25%

Arbeiter Angestellte Beamte Selbständige Azubi Studenten Schüler

Abb. 4a

Neurologische Befundänderung nach CNL-Spätergebnisse

Abb. 4b Arbeiter

Ergebnis der neurologischen Nachuntersuchung in der Gruppe der

100% 100%

100

81,8% 67,7% 55 %

0%

50 %

50

0

18,2 % 31,3%

37,5 % 50

50% 50% Arbeiter Angestellte Beamte Selbständige Azubi Studenten Schüler

Abb. 5a

Männer

Abb. 5b

Gesamtkollektiv

berufstätige Frauen

Hausfrauen

Gruppe der Arbeiter

Abb. 5a u.b Einschätzung des CNL-Behandlungserfolges durch die Patienten

Dauer 1 Monat 1-2 Monate 2-3 Monate 3-6 Monate > 6 Monate

Berufsbild - Leistungsbeschreibung n = 65 (100%) Beamte Angestellte Arbeiter 9 3 4 1 3

(45%) (15%) (20%) (5%) (15%)

8 3 4 6 4

(32%) (12%) (16%) (24%) (16%)

3 1 0 1 3

Tab.1 Dauer der postoperativen Arbeitsunfähigkeit nach CN L

Selbständige

4 (37,5%) (12,5%) 1 (0,0%) 1 (12,5%) (37,5%)

(66,6%) (16,7%) (16,7%)

20 (100%) 25 (100%) 8 (100%) 6 (100%)

Das Endergebnis der Wiedereingliederung

in den Arbeitsprozeß nach CNL zeigen die Tab.1 und 2 differenziert für die betroffenen Berufsgruppen in prozentualer Verteilung. Bezüglich der erreichten Endergebnisse zeigte sich kein Unterschied für den Patient mit CNL und Patienten, bei denen nach einer unzureichenden CNL später offen mikrochirurgisch die Wurzelkompression erfolgte. Deshalb wurden beide Gruppen zusammen bewertet. Besprechung der Ergebnisse Wir Neurochirurgen stellen die Operationsindikation bei dem lumbalen bandscheibenbedingten Nervenwurzelkompressionssyndrom heute ausgesprochen zu-

Tab, 2 Differenzierung der Arbeitsunfähigkeit nach CNL bei 20 Arbeitern

(100%) Dauer 1 Monat 1-2 Monate 2-3 Monate 3-6 Monate > 6 Monate

Arbeiter 5 3 3 1 1

(38,5%) (231%) (23,1 %) (7,7%) (7,7%)

Hausfrauen 2 0 1 0 2

(40%)

berufstätig 2 (100%)

(20%) (40%)

^ 13 (100%) 5 (100%) 2 (100%)

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X 100--

Seumrhirllrgia 33 (19 90)

rü ckha lten d und nur bei den therapierte n Krank heitsbildern , die zu eine r an da uern den. wesentlichen Beeint rächtigung des Allgemeinbefindens und der Leistungsfähigkeit der Patien ten führen 112. 13,1 4,1 9, 26, 27 ) bzw. die Gesu nd heit des Pat ien ten durch eine fortschrei tende schwere Lähmu ng, vor allem Blase n-Mastda rm- und Potenzstörungen wesen tlich beeinträchtigen, bevor irr eversible Schädigunge n aus zu langem konservativen Abwarten resultieren {29). Bei sorgfaltiger Indikationsstellung und geüb ter Punktionstec hn ik füh rt d ie intradiskale Applikation des aktiven Enzyms Chymopa pa in in 60 bis 80 % der Patien ten mit ba ndscheibenbedingter lumbaler Nervenwurz elkompression zu dem erwünschten The ra pieerfolg. wie McCulloch und Macnab (1983) bei Auswertung von meh r als 20000 Chemonu kleolysen und Bouillet (1986 ) zeigen konnten . Die Komplikation srate ist vergleichsweise ausgesprochen gering. So ergab auch die von Bouillet vorgelegte Samme lstu die von 18 92 5 Patien ten aus 155 Abteilungen, hierunter 139 Patienten unse re r Abteilung, nu r in 0,2 % eine gefah rliehe a naphylaktische Schockrea ktion bei 2 % gutartiger allergischer Begfettreak tionen. Eine septische Diszitis wu rde in 0 ,27 %, anhalten de lumbale Muskelsp asmen in 2,8 % beobachtet und je eine Meningitis und ein reflektorischer Ileus. Vorübergehende Sphin kterstöru ngen traten in 0 ,8 %, vorüb ergehende zu sätzliche rad ikulä re Störungen in 0,6 % der Patienten auf. Insgesamt wurden schwerwiegende neurologische Störu ngen nu r be i 15 Patie nten » 0 ,06 % regist riert. Bei u nse ren Patienten haben wir während oder nach CNL keine schwere....regenden Komplikationen gesehen (26). Nac h McCulloch und Ma cnah (1983) kön nen die Patienten einen Monat nach Chem onu kleolyse in ihr en Beru fen als Angestellte , Beamte oder a ls Hausfrauen ihre Arb eit wieder a ufnehmen . Nach 3 Monate n ist de r Patient hinreichend beschwerdefre i und wieder letstu ngsfäh fg nach Rückbildu ng de r neurologischen Störungen. Ein Versagen de r CNL zeigt sich frühzeitig an der Zuna hme der Schmerzsy mptomatik und/ode r der neurologischen Störun gen und wenn der Patient nac h 4 Wochen bis 3 Monate in seinem Beseheverde bild noch nicht wesen tlich gebesse rt ist. Dann ist die Indikation für die olTene mikrochi rurgische Nervenwurzeldekompression gegebe n [6- 9. 11. 15}. } !cCulloch und M acnnb (19831 fanden bei üb er 7 000 Patienten - Durchschnittsalter etwa 40 Ja hre , im Vergleich zu 42 ,S Jahre unse rer Pat ienten - bezügl ich der La ngzeitergebnisse keine Geschlecht sunterschiede . keine Beziehu ng zur Obergewtchtlgken. h ingegen erwartungsge mäß zur Dauer der bestehenden Beschwerdesymptomatik wegen der Zuna hme degene rativer Veränd eru ngen. Hinsichtlich der Wiedereingliederung in den Arbe itspro zeß nach CNLem pfehlen d iese Autoren zwischen der 3. und 6. Woche die Wiederaufnahm e leichter Arbeit un ter Ausschluß von Tätigkeiten in gebeugte r, ged rehte r Kör per haltun g oder mit lieben von Lasten und a b der 8. Woche Tätigkeiten mit schwere r körp erlicher Krafta nstre ngu ng ohne häufiges Bücken, Dreh en oder krafta ufwend igem lieben und Tät igkeiten zu verme iden. d ie mit ausgestreckten Arme n zu verrichten sind. Ab der 12. Woche sind alle schweren kör per lichen Arbeiten wied er erlaubt.

Diese Empfehlungen untersche iden sich nicht von den Erfa h rungen be i Patienten nac h olTener lumbaler Bandscheibenoperation. Oldenkott (19 77) untersuch-

K. 1'0/1 Wild.

~f

Lochte

te die posto pe rat ive Arbeitsfä higkeit von Patie nten. nach ma kroch irurg ische r Operati on und be richtet ein gutes Leistu ngsvermögen in 83 % der in einer Grup pe zusa mme ngefaßte n Beamt en. Angestellten und Selbständigen im Vergleich zu 66 % der Arbe iter un d 6 2% der Hausfra uen . Hierbei verd ient seine Beoba chtu ng besond ers Interesse , daß bei Patienten üb er 50 Ja hre die negat iven Ergebn isse um das Doppelte so hoch waren wie bei de n Patienten unter 50 Ja hren. 1986 berichten Ebeling und Mita rb . über ihre Untersuchungen zu r Arbeitsfähigkeit und Rentena ntr ä gen nach mikroch irurgisc h ope rierten lumbalen Band scheiben vorfa llen von 485 Patienten, von den en 74 % nach 112 Jah r un d 83 % der Patienten nach 1 Jahr wieder gearbeitet ha ben. Zum Zeitpu nkt de r Nachun tersuc hung waren 7 %a rbe itsunfahig, 13%der Patienten hatten einen Rente nant rag geste llt. 74 % de r Patienten a rbeiteten in ihre m prä operative n Beruf, während 19 % einen Tätig keits wechse l vorneh men mußten . Innerhalb des 1. Viert eljah res hatten 61.4 % der Hausfrauen , 60 % der Beamten und 51.1% de r Angeste llten sowie 52,5 % der Selbstä ndigen un d 32, 6 %der Arbeiter ihre Tätigkeit wieder aufge nommen. Bem erken swert h ier, daß die Selbstän digen erst an 4. Stelle ihre Arbe it nac h 3 Mon aten wieder aufnahmen und a n 4. Stelle der Berufsgruppen zu finden sind, die nac h 15 Monaten noch nicht wieder tätig geworden war en. Erst 8% de r Beamten hatt en nach 2 Monaten wied er gea rbei tet, die and eren Berufsgrupp en auße r Arbeiter jedoch zu mehr als 20 %. Die Autore n schließe n hierau s, unter Berücksichtigung auc h der amerikan ischen Literatur, auf einen direkten Zusa mmenhang zwischen der beru flichen und finanziellen Absiehe rurig der Patienten in Abhä ngigkeit von der Arbeit splatzsituation. Diesbezüglich wird a uch der hohe Anteil der Arbeite r mit postoperati ven Ren tenan trägen au f ihr e schwere körperliche Arbe itsbelas tung zurück geführt. Markakis und Bues (19 70) beobachteten nac h makroch iru rgischer Band scheiben oper ati on eine wr edera urnah me der beru flichen Tä tigkeit bei 77,8 % der Selbstä ndigen und Hausfraue n, 40 % der Angeste llten und Beamten sowie 15% der Arbeiter. In ihrer Gegenü ber stellung de r Opera tionse rgebn isse nach makrochirurgische r bzw. mikrochirurgisch er lumbaler Bandscheiben oper ati on be richten Kho und Steudel (1986) die folgende n Zahlen. mak roch iru rgische Ergeb nisse in Klam mern : Arbeitsfähig innerhalb von 2 Monaten waren 20 % (17 %) der Patienten, innerhalb des 1. ha lben Ja hres weiter e 40 % (46 %), wäh rend 18% (16 %) bis zu 1 Jahr a rbe itsunfähig krankgesch rieben wa ren : bei je 7 Patien ten war wegen der Band sche ibenerkran kun g ein Berufswech sel erforderlich; eine Berentung wurde nur zweimal in de r mikrochirurgischen Gru ppe von insgesamt 84 Patienten sowie bei 5 von 93 makrochirurgisc h operierten Pati enten ang egeben, entsp rechend eine m sehr gute n bzw. gute n neurologischen Langzeitergebnis von 81 %.

Vor diesem Hintergrund zeigen unsere Beobachtungen abweichen d von den dargelegten Ergeb nissen die Diskrep an z zwischen den objektiven ne urologischen Untersuch ungsb efunden un d den verbliebenen schwerwie gende n Störu ngen einerseits und der wiederer reichten Arbeitsfä higkett. vor allem bei den Arbeitern, a ber a uch bei der Gru ppe der Rentn er a nder erseits. Das au sgesproch en

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1M.

Zur Leis/Uflgsbeu'er/Ullg lumtialer Handschetbenschiide n nacti Chemonuk leatgse

Berüc ksichtigt ma n hier zunächst die Absicherung de r Selbständigen und Beamten durch die heute allgem ein übliche Kran kenhaustagegeldversicherung. zeichnet sich eine mehrw öchige Rekonvaleszenz ab unter Ausn utzung der Vorzüge einer ausreichenden Anschlußheilbeh andlung. wobei letztendlich ein gutes bzw. sehr gutes Dauerergebnis festg estellt werden konnte. Bemerkenswert und sehr zu befürworten ist be i den Beamten die praktizierte Möglichkeit einer zunächst verringerten Wochenstundenarbeitszeit für die Daue r von 4 bis 6 Wochen. Durch diesen Arb eitsv ersu ch wird eine frühz eitigere Wiedereingliederung in den Beruf ermöglicht. Bei den Angestellten ist diese versicherungsrechtliche Zwisch enlösung bish er nur in Ausnahmefallen in Absprache mit de n Rentenversicherungsträgern und den Arbeitgebern mög lich gewesen. Die durchschnittliche Dauer der kran kheitsbedi ngten Erwerbsunfähig keit nach CNLunterscheidet sich nicht wesentlich von der nach mikrochirurgischen Band scheibenoperation . Bei den Hausfrauen kann eine weitge he nde körperliche Schonung zu Haus e nicht erwartet werden . weshalb wir bei dieser Berufsgruppe eine Anschlußheilbehandlung sehr befürworten. ersatzweise eine Haushaltshilfe für 4 bis 6 Wochen.

so

Wenn trotz guter bzw . sehr guter ne urologischer Langzeitergebnisse 40 % der Arbeiter bezüglich ihrer Leistungsbeschr eibung im Sinn e der Rentenversicherung als Mißerfolge eingestuft werden mu ßten , so zeichn et sich' hie r einerseit s die derzeitige Situation am Arbe itsmarkt ab , andererseits ab er au ch die Problematik einer objektiven Leistungsbeschreibung von Schwerbeschä digten-Anerkennungsverfahr en und bei Zeit- oder Dauerrentenanträ gen. So heißt es be ispielsweise in eine r abschließenden Begutachtung na ch einer Ans chluß he ilbehandlung in einer LVAKlinik: . berufsfördernde Maßn ah men " sollten unbedingt überprüft werden. da der Patien t schwere körp erliche Ar be it zu verri chten hat und diese ihm nicht zum utbar ist~ ; crrotz dieser Einschränkungen wird Herr A. versuchsweise unter EInhaltung eine r Schonfrist a rbettsfähjg .entlassen" erleichtert hier die objekt ive Leistungsbewer tung ka um und trägt zu de r Darlegung de r tatsächlichen Fun ktionsbeeintr ächtigung weni g bei . Kuhl endnhi (1982) spricht von dem Krankhe itspotential. das durch die Funktionsgem ein schaft Wirbelsäule und Rückenma rk-Nervenwu rzeln . Cauda equina vorgegebe n ist. Bei der Beurteilung post operativer Langzei tergebnisse müssen dahe r dies e morphologisch und funktionell besonders kom plizierten Ve rhältnisse im Bereich des lum balen Spinalkanals mit seiner außerordentlich kompliziert en Biome chanik plastischer Verformbarkeit bzw . elastischer Verformung zentral nervöser Gewebe . der dynamischen Kontakte des zentralen und peripheren Nervensystem s mit der harten umgebenden Struktur. die permanent auf die Struktur einwirkenden Kräfte durch Zug. Spannung.

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Dehnung und Druck und der Zeitfaktor im Hinblick auf die Adaptationsfähig keit de r Geweb e berücksichtigt werden . Der elastisch weiche Bandscheibenvorfall st ellt hier bei nu r eine der möglichen , auslösenden Ursachen in der pathobiome chanischen Faktorenkette da r. Hieraus folgt. daß die körperliche Leistungsfäh tgken nicht nu r von dem Erfolg de r pe rkutane n Nukleo lyse abhängt, sondern vielmehr von den diesen EingrilT flan kierenden medtko -mechantschcn Behandlungsmaßnahmen, in aller erster Linie aber von de r Einstellung de s Pat ient en selb st und der von dem Patienten aufgebote nen eigenen sozia lhygienischen Bemühungen eine r neurologischen und beruflichen Rehabilitati on , einschließlich vorbeugender Maßnahmen (17, 22 . 291. Das zeigen unsere Ergebnisse bei den Selbständigen, Beamten, Auszubilden den und Schülern sehr deutlich. Es erscheint dahe r nicht gerechtfertigt , den Wert dieser als leistungsfähig erkannten, wenig invasiven . perkutanen Injektionsmethode nach der berufli chen Reha bilitation des Arbeiters einerseits, des Selbs tändigen und Beamt en andererseits zu beurteilen, wie es nac h unserer Meinung auch nicht gerechtfertigt ist, wegen der hier dargelegten Langzeiter gebnisse die Gruppe der Arb eiter und Rentner von einer CNLoder der heute a lternativ praktizierten perkutanen Nukleotomie (21 ) auszuschließen. Das ab er em pfiehlt ein die letztgenannte Methode erfolgreich pra ktizierender Radiologe 1988 zur Vermeidung ungünstiger Gesamuangzettergebntsse. Vielmehr unterstreicht auch unsere kat amnestische Untersuchung zur Leistungsfähigkeit der Chemonukleolyse ih ren the rapeutische n Wert. Allerdings ist im Hinblick auf die Langzeit prognose und Wiedereing liederung in den Arb ettsprozeß stärker als bisher auf flankie rende Maßnahmen zu ac hten. die nach unseren Erfahrun gen nur durch eine enge Absprache und Befunddi skussion der vor- und na chbehandelnden Hausärzte, vor allem ab er de r Neurologen und Ortho päd en mit dem Operateur erreicht werden kann - ggf. unter Einbeziehung deaArbettgebers - ganz ents prechend den zu fordernden Bemühungen nach olTenen Bandscheibenoperationen. Unse re neurologischen und be ruflich-sozialen Gesamtlangzeitergebnisse nach CNL entsprechen den nach primärer mikroch irurgi sch er Bandscheibenoperationen unter Berücksichtigung der auch diese beeinträchtigenden sozia len Faktoren; diese können in einzelnen Städten und Ländern durc haus seh r unterschiedlich se in und so du rchaus abweichende Btnze lergebn isse für die gleiche Beha ndlungsmethode bewirken .

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gute Ergebnis der beruflichen Rehabilitation von Selbständigen. vor a llem aber der Beamten und Auszubildenden hat uns übe rrascht. Ohne Frage sp iegelt das Langzeitergebnis der beruflichen Rehabilitation nach CNL bei unseren Patienten die de rzeitige Absicherung du rch ges etzlic he Kranken kassen und Rente nversicheru ngen wieder unter besondere r Berücksichtigung der Arbeitsplatzsi tuation.

Xe !/rochiruryia 3311 'J'JO!

Xf'llrocliirurgia 33 f 1990J

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Prof t». K. r on Wild ~{'u rochiru rgi sche Abll'ilunR Cleml' nshos pilal Akadem isches Lehr kra nkenhaus dpr Westfalischen \'....iJhelms·Univl' rsitä l Düesoorgweg 124 44 00 ~l ünstl'r

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