[Evaluation of a structured smoking cessation program for primary care medicine].

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Evaluierung eines strukturierten Tabakentwöhnungsprogramms für die ärztliche Praxis Evaluation of a structured smoking cessation program for primary care medicine Autoren

A. Jähne1 T. Rüther2 H. Deest3 H. Gehrig4 J. de Zeeuw5 A. Alberti6 K. Mulzer7

Institut

1 Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg 2 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Ludwig-Maximilians-Universität München 3 Praxis für Innere und Arbeitsmedizin, Hamburg 4 Praxis für Zahn-, Mund- & Kieferheilkunde, Kandel 5 Medizinische Klinik 1, Petrus-Krankenhaus, Wuppertal 6 Alberti Konzept.gesundheit, Neunkirchen a. Br. 7 Johnson & Johnson GmbH, Medical Affairs OTC, Neuss

Hintergrund: Obwohl 9 von 10 Hausärzten der Tabakentwöhnung einen hohen Stellenwert einräumen, wird Raucherentwöhnung im Praxisalltag kaum angewandt. Gründe dafür sind meist Zeitmangel, fehlende Vergütung und geringe Kenntnisse. Ziel war es daher, eine einfache, strukturierte und zeiteffektive Therapie zur Tabakentwöhnung (EINFACH ERFOLGREICH RAUCHFREI) zu entwickeln. Dazu wurden in ihrer Wirksamkeit geprüfte, leitlinienbasierte Therapieelemente kombiniert und ihre Anwendung mithilfe eines Gesprächsleitfadens vereinfacht. Methode: In einer nicht-interventionellen, multizentrischen Studie sollte bei den teilnehmenden Ärzten die Integrierbarkeit des Konzepts, die Abstinenzquote der Patienten zum Ende der Behandlung nach 12 Wochen und die Zufriedenheit der Anwender getestet werden. Ergebnisse: An der Studie nahmen 44 niedergelassene Ärzte aus der hausärztlichen Versorgung mit insgesamt 184 Patienten teil. Die mittlere Gesamtbeobachtungsdauer betrug 12,8 Wochen.

Alle Teilnehmer erhielten vom Arzt eine individuelle, an den Rauchkonsum adaptierte Nikotinersatztherapie, die im Mittel über 10 Wochen angewandt wurde. Zum Abschluss der Therapie, im Durchschnitt 12,1 Wochen nach dem Rauchstopptag, waren 48,4 % aller Patienten kontinuierlich rauchfrei. Die Kombination aus strukturierter Beratung und Nikotinsubstitution im Programm zeigte eine einfache Integration in den Praxisalltag, eine hohe Haltequote der Patienten und eine gute Anwendungszufriedenheit bei den Ärzten und Patienten. Die gute Abstinenzquote könnte auf eine Auswahl motivierter Patienten, die kontinuierliche ärztliche Betreuung über die ersten Wochen und die individuelle Nikotinersatztherapie zurückgeführt werden. Schlussfolgerung: Diese Untersuchung zeigt die Integrierbarkeit und das mögliche Potenzial einer strukturierten Tabakentwöhnung in der hausärztlichen Praxis. Die Ergebnisse dieser Studie sollten jedoch unter höheren methodischen Bedingungen und mit größeren Fallzahlen überprüft werden.

n

Schlüsselwörter Tabakentwöhnung Primärversorgung Hausarzt Nikotinersatztherapie therapeutisches Nikotin

q q q q q

Keywords smoking cessation primary care general practitioner nicotine replacement therapy therapeutic nicotine

q q q q q

eingereicht 14.03.2013 akzeptiert 08.08.2013

Hintergrund und Zielsetzung ▼ Etwa 50–60 % der regelmäßigen Raucher sind anhand klinischer Kriterien tabakabhängig. Dies steht der spontanen Beendigung des Konsums entgegen [20, 22]. Dennoch unternehmen 21 % der Raucher innerhalb eines 12-Monats-Zeitraums mindestens einen ernsthaften Versuch, das Rauchen einzustellen. Etwa 66 % der Raucher wählen immer noch den sog. „kalten Entzug“ als Methode der Wahl [11], obwohl nur rund 3 % der Aufhörwilligen damit eine stabile Abstinenz erzielen [23]. Als derzeit effektivste Methode in der Tabakentwöhnung gilt die Kombination aus ärztlicher Beratung und medikamentöser Unterstützung, z. B. durch therapeutisches Nikotin, Bupropion oder Vareniclin [2, 3, 5, 13]. Therapeutisches

Suchtmedizin Originalarbeit | Original article

Nikotin (Nikotinersatztherapie, NET) gehört zu den First-Line-Produkten [2, 3, 5, 13, 33]. Einzelne Nikotinpräparate verdoppeln im Vergleich zu Placebo die Abstinenzwahrscheinlichkeit, werden die Produkte kombiniert – wie in zahlreichen Leitlinien empfohlen – steigt die Wirksamkeit auf das 2,2- bis 3,6-Fache [13]. Die Tabakentwöhnung besitzt für die meisten Ärzte in der Primärversorgung eine große Bedeutung: 9 von 10 Hausärzten halten Raucherentwöhnung für wichtig und sehen auch die Umsetzung von Maßnahmen in der eigenen Praxis als bedeutend an [28]. Darüber hinaus sucht die Mehrheit der Raucher (80 %) mindestens ein-

Bibliografie DOI 10.1055/s-0033-1349646 Online Publikation: 28.10.2013 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 0:127–133 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Dr. med. Andreas Jähne Universitätsklinikum Freiburg Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Hauptstr. 5 79104 Freiburg Tel. 0761/270-65010 Fax 0761/270-69660 eMail andreas.jaehne@ uniklinik-freiburg.de

Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt! n

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Zusammenfassung ▼


Identifikation aufhörbereiter Raucher Planen des Rauchstopps (Basistermin) Anamnese/Tabakanamnese · Stärkung der Änderungsmotivation · Festlegen des Rauchstopptags · Medikationsempfehlung Rauchstopp (RST) Entwöhnen und Stabilisieren (3 Termine + 3, + 14, + 28 Tage nach Rauchstopp) · Erfahrungen · Medikationsanpassung · Entzugssymptomatik · Rückfallprophylaxe

Methoden Rekrutierung der Ärzte Hausärztlich tätige Ärzte wurden über Anzeigen in Fachzeitschriften (Print und Online) rekrutiert. Die teilnehmenden Ärzte erhielten ein Honorar von 100 Euro pro vollständig dokumentiertem Patientenfall. Allen teilnehmenden Ärzten wurde ein Leitfaden zum Tabakentwöhnungsprogramm zugesandt.

Medikation · 12 Wochen Nikotinsubstitution · Nikotinpflaster als Basismedikation · Bei starker Abhängigkeit zusätzliches Nikotinpräparat ad lib.

Abschluss (12 Wochen nach Rauchstopp) Rückschau und Vorschau · Ende bzw. Anpassen der Medikation · Stabilisierung Rauchfreiheit · Rückfallprophylaxe

Abb. 1 Ablauf der strukturierten Tabakentwöhnung [25].

mal jährlich ihren Hausarzt auf [27]. Trotzdem wird Raucherentwöhnung von Hausärzten selten angewandt. Mühlig et al. [28] identifizierten in einer epidemiologischen Versorgungsstudie mit 872 Hausärzten eine skeptische Einschätzung der Ärzte bezüglich der Patientenmotivation und -compliance sowie der Effektivität verfügbarer Therapien. Des Weiteren wurden Zeitaufwand, Abrechenbarkeit und Vergütung als Hindernisse einer erfolgreichen Tabakentwöhnung genannt. Um den ärztlichen Anforderungen einer praxisorientierten Tabakentwöhnung zu entsprechen und die Anwendung von medikamentösen und beratenden Interventionen im Alltag zu erleichtern, wurde ein einfaches und zeiteffektives, strukturiertes Tabakentwöhnungsprogramm (EINFACH ERFOLGREICH RAUCHFREI) entwickelt [25]. Dazu wurden einzelne, in ihrer Wirksamkeit geprüfte, leitlinienbasierte Therapieelemente – wie ärztliche Beratung und Nikotinsubstitution – kombiniert und ihre Anwendung mittels eines Gesprächsleitfadens vereinfacht. Therapieinhalte waren die Identifikation aufhörbereiter Raucher, die Stärkung der Änderungsmotivation, an den Abhängigkeitsgrad adaptierte Nikotinsubstitution, die Bewältigung von Entzugssymptomen und eine Rückfallprophylaxe. Das Tabakentwöhnungsprogramm ist seit Oktober 2010 für Ärzte verschiedener Fachrichtungen kostenfrei zugänglich und beinhaltet bis zu 5 kurze Beratungstermine über insgesamt 14 Wochen. Als medikamentöse Therapie können Bupropion, Vareniclin und therapeutisches Nikotin zur Anwendung kommen. Im Rahmen der hier geschilderten Beobachtung sollten nur die Erfahrungen der Ärzte und Patienten mit therapeutischem Nikotin untersucht werden.

Programm und Methoden ▼ Strukturiertes Tabakentwöhnungsprogramm Das strukturierte Tabakentwöhnungsprogramm kombiniert über einen Zeitraum von 14 Wochen eine ärztliche Beratung mit medikamentöser Unterstützung (q Abb. 1) [25].

Patientenauswahl (Ein- und Ausschlusskriterien) In die nichtinterventionelle, multizentrische Studie wurden Patienten aufgenommen, die 3 täglich rauchten, 3 zum Rauchstopp motiviert, 3 mindestens 18 Jahre alt und 3 nicht schwanger waren, 3 gemäß Therapieentscheidung des Arztes therapeutisches Nikotin erhalten sollten, 3 bei denen keine Kontraindikationen gemäß der Fachinformationen vorlagen und 3 die in den letzten 4 Wochen vor Studieneinschluss keinen Rauchstopp mit medikamentöser Unterstützung unternommen hatten. Alle Patienten wurden über Art und Ziel der Studie aufgeklärt. Die Studienteilnahme war freiwillig. Von allen teilnehmenden Patienten wurde eine schriftliche Einverständniserklärung erhoben. Ein positives Ethikvotum wurde vor Beginn der Studie erteilt.

Studienablauf und Erhebungsinstrumente Die vorgesehene Gesamtbeobachtungsdauer pro Patient betrug 14 Wochen (2wöchige Vorbereitung auf den Rauchstopp plus 12-wöchige Behandlungsdauer). Die Erhebungszeitpunkte und -instrumente umfassten: 3 eine Arztbefragung vor Dokumentation des ersten Patienten: ärztliche Erfahrung in der Tabakentwöhnung, Praxisgröße 3 eine Aufnahmeuntersuchung des Patienten ca. 2 Wochen vor Rauchstopptag: soziodemografische Daten, Begleiterkrankungen, Bewertung der Schwere der Erkrankung auf einer 5-Punkt-Likert-Skala zwischen „überhaupt nicht krank“ und „sehr schwer krank“, Tabakanamnese, Abhängigkeitsgrad gemessen am Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit [18]; Motivation bzw. Zuversicht des Patienten rauchfrei zu werden (10-Punkte-Skala: 1=nicht wichtig, 10=sehr wichtig), geplanter Rauchstopptag, Medikationsempfehlung (Produkt, Dosisstärke) 3 drei Verlaufskontrollen ca. 3, 14 und 28 Tage nach Rauchstopptag: Datum, Art (Arzt bzw. Mitarbeiter, in der Praxis bzw. telefonisch) und Dauer des Gesprächs, Rauchstatus, Auftreten und Stärke von Rauchverlangen und Entzugssymptomen, unerwünschte Ereignisse (UE), therapeutisches Nikotin (Dauer, Änderung oder Abbruch der Medikation, Zufriedenheit mit der Anwendung) 3 eine Abschlussuntersuchung 12 Wochen nach Rauchstopptag: Datenerhebung analog Verlaufskontrolle; zusätzlich: kontinuierliche Abstinenz, gemessen als ≤ 5 Zigaretten seit Rauchstopptag mittels Patientenbefragung [35]; Beurteilung der medikamentösen Therapie aus Arztsicht, Einschätzung des Patientennutzens zu therapeutischem Nikotin und zur Betreuung im Rahmen des Programms

Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 127–133 · A. Jähne et al., Evaluierung eines strukturierten …


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Medikamente Als medikamentöse Therapie standen gemäß Programm folgende Nikotinprodukte zur Auswahl: 16h-Pflaster (25 mg, 15 mg, 10 mg), Kaugummi (2 mg, 4 mg), Microtab (2 mg) und Inhaler (10 mg). Die Auswahl des passenden Medikaments mit der zugehörigen Dosierung und Anwendungsdauer (12 Wochen) oblag dem Arzt und sollte individuell und abhängig vom bisherigen Rauchkonsum und dem Grad der Tabakabhängigkeit erfolgen. Dosierung und Anwendung richteten sich nach den Fachinformationen [12]. Für stark abhängige Patienten gab es die Möglichkeit einer höher dosierten Nikotinsubstitution (z. B. Pflaster + Kaugummi ad lib.), wie diese in Leitlinien empfohlen wird [3, 13]. Die Kosten für die Medikation (ca. 260 Euro für 12 Wochen) mussten vom Patienten selbst getragen werden. Zielparameter 1. Integrierbarkeit des strukturierten Tabakentwöhnungsprogramms in den Praxisalltag, gemessen anhand der Anzahl und Zeitpunkte der Termine, Notwendigkeit zusätzlicher Termine, Haltequote der Patienten in der Studie, Compliance bezüglich Anwendungsdauer der Medikation 2. Erfolg der Therapie, gemessen als kontinuierliche Tabakabstinenz der Patienten bei Abschluss der Therapie 3. Zufriedenheit der Ärzte und der Patienten mit dem Tabakentwöhnungsprogramm Statistik und Auswertung Die primären Analysen zur Tabakabstinenz erfolgten gemäß der Intention-To-Treat (ITT). Zur Datenverarbeitung und statistischen Analyse wurde das Programmsystem SAS verwendet. Der Schwerpunkt der statistischen Auswertung lag auf der zusammenfassenden und detaillierten Beschreibung durch deskriptive Verfahren (Berechnung von Mittelwerten, Standardabweichungen, Auszählen von Häufigkeiten). Alle inferenzstatistischen Tests hatten explorativen Charakter und dienten nicht der konfirmatorischen Prüfung vor der Untersuchung formulierter Hypothesen.

Ergebnisse ▼ Arzt- und Patientencharakteristika Basisdaten und Vorerfahrungen der Ärzte 177 Ärzte bekundeten zunächst ihr Interesse an einer Teilnahme. Nach Zusendung der Unterlagen inkl. zu erwartendes Honorar entschlossen sich 44 der Interessenten zu einer Teilnahme. Die Gründe für die Nichtteilnahme wurden nicht erhoben. Hinsichtlich der Praxisgröße lagen 69,1 % der Praxen im Bereich zwischen 800 und 2000 Scheinen. Pro Arzt wurden durchschnittlich 4,2 Patienten rekrutiert. 77,3 % der 44 Ärzte hatten bereits früher an einer Fortbildung zur Tabakentwöhnung teilgenommen, 60,5 % fühlten sich in der Entwöhnung „ziemlich sicher“, 27,9 % nur „mehr oder weniger sicher“. Trotz der angegebenen Vorkenntnisse führten bisher mehr als die Hälfte (54,5 %) der Ärzte keine oder nur unregelmäßig (0–5 Patienten/Jahr) Raucherentwöhnung durch.

Tab. 1 Basisdaten und Tabakanamnese der Patienten (N = 184; SD: Standardabweichung). Mittelwert ± SD Männer

59,8 %

Alter (Jahre)

48,4 ± 12,6

BMI

25,6 ± 4

Alter bei Beginn des Rauchens (Jahre)

17,7 ± 4,7

Täglicher Rauchkonsum Zigaretten/Tag

20,4 ± 8,7

Anteil der Raucher > 20 Zigaretten/Tag

33,7 %

Fagerström-Wert*

5,1 ± 2,1

Weitere Raucher im familiären Umfeld**

69,8 %

Frühere Aufhörversuche („ja“)*

58,2 %

Anzahl der Aufhörversuche*

3,0 ± 2,6

* N=183 ** N=182

Demografische Daten der Patienten In die Studie wurden zwischen dem 01. April 2011 und dem 30. Juni 2012 184 Patienten aufgenommen. Demografische Daten der rekrutierten Patienten sind q Tab. 1 zu entnehmen. Begleiterkrankungen und Begleitmedikation Von den 184 Patienten hatten 63 % mindestens eine Begleiterkrankung, am häufigsten waren Atemwegserkrankungen (35,9 %), Herz- und Gefäßerkrankungen (24,5 %), Depression (10,3 %) und Diabetes mellitus (7,1 %). 21,7 % der Patienten gaben an, regelmäßig Alkohol zu konsumieren, je ein Patient war wegen Alkoholmissbrauchs bzw. wegen einer anderen Abhängigkeit in ärztlicher Behandlung. 48,4 % der Patienten erhielten mindestens eine (internistische) Begleitmedikation. Ein knappes Drittel der Patienten (29,5 %) wurden von ihrem Arzt als „mäßig krank“ bis „deutlich krank“ eingestuft. Motivation der Patienten Für 73,8 % der Patienten war es wichtig bis sehr wichtig (8–10 Punkte), rauchfrei zu werden. Dagegen waren nur 59 % mehr oder weniger zuversichtlich (4–7 Punkte), dass ihnen der Rauchstopp auch gelingen würde.

Integrierbarkeit des Programms in die Praxis Alle 184 Patienten absolvierten die Aufnahmeuntersuchung. Von jeweils 175 (95,1 %), 168 (91,3 %) und 157 (85,3 %) bzw. 146 (79,5 %) Patienten lagen Daten zu den 3 empfohlenen Verlaufskontrollen (an den Tagen 3, 14 und 28 nach Rauchstopp) bzw. zur Abschlussuntersuchung vor. Der Rauchstopptag wurde im Median 3 Tage (0,25-Quantil 1, 0,75-Quantil 11) nach der Aufnahmeuntersuchung festgelegt. Die nachfolgenden Kontrolltermine fanden jeweils 1, 2, 3 bzw. 7 Tage später als empfohlen statt (q Tab. 2). Die Gespräche wurden überwiegend vom Arzt selbst (87,1 ± 1,9 %) und in der Praxis (61,1 ± 1,8 %) geführt. Die Verlaufskontrollen erfolgten häufiger telefonisch (38,9 ± 1,8 %) als das Abschlussgespräch (28,3 %). Im Mittel dauerten die Gespräche etwa 10,2 ± 0,5 Minuten.

Auswahl und Dauer der Studienmedikation Alle 184 Patienten erhielten bei der Aufnahmeuntersuchung eine individuelle Medikationsempfehlung für therapeutisches Nikotin. Am häufigsten als Einzelpräparat eingesetzt wurden Pflaster (30,4 %), gefolgt von Kaugummi (21,2 %), Inhaler (6,0 %) und Microtab (3,8 %). Die Kombination von Pflaster mit einem zusätzlichen Ni-



3 eine Arztbefragung nach Dokumentation des letzten Patienten: Gesamtbeurteilung des Tabakentwöhnungsprogramms (Integration in den Praxisalltag, Einhaltung der Terminvorgaben, zeitlicher und personeller Aufwand) sowie Nutzen und Praktikabilität der Unterlagen bzw. Probleme mit diesen (mit Freitextfeldern)

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Beurteilung der Betreuung und medikamentösen Therapie durch den Patienten generelle Zufriedenheit mit der Betreuung (keine Angabe N = 5)

36,9

Gespräche mit Arzt/Mitarbeitern waren hilfreich (keine Angabe N = 3)

51,1

43,4

schriftliche Patientenunterlagen waren hilfreich (keine Angabe N = 5)

48,3

36,2

medikamentöse Behandlung war hilfreich (keine Angabe N = 3)

37,3

Nikotinersatztherapie war verträglich (keine Angabe N = 4)

36,6

Beurteilung der Nikotinersatztherapie durch den Arzt pro behandeltem Patienten Nikotinersatztherapie war wirksam (keine Angabe N = 3)

13,4

21,0

0

10

20

7,0

50,4

5,7 1,4

39,7

35,2

12,8

52,1

30

40

50

60

2,1

unzureichend

31,5

39,0

Nikotinersatztherapie war gut in den Praxisalltag integrierbar (keine Angabe N = 4)

9,9

befriedigend

42,6

Therapieempfehlungen wurden vom Patienten eingehalten (keine Angabe N = 5)

4,9 13,4

51,4

gut

2,8

9,8

35,9

40,6

Nikotinersatztherapie war verträglich (keine Angabe N = 5)

14,9

42,7

sehr gut

3,6

7,7 0,7

46,1

42,7

Nikotinersatztherapie war wirksam (keine Angabe N = 4)

8,5

8,5 12,0

70

80

90

0,7

100

Anteil der Patienten bzw. der Arztbeurteilungen in %

Abb. 2 Beurteilung der Betreuung und der medikamentösen Therapie im Rahmen des Tabakentwöhnungsprogramms durch den Patienten und ärztliche Beurteilung der Nikotinersatztherapie pro behandeltem Patienten zum Zeitpunkt der Abschlussuntersuchung. N=146, Angaben in %.

Tab. 2 Zeitpunkt der Verlaufskontrollen und der Abschlussuntersuchung (in Tagen, relativ zum Rauchstopptag).

Die kontinuierliche Tabakabstinenz für alle Patienten lag 12,1 Wochen nach Rauchstopptag bei 48,4 % (89 /184). Wurden nur die vorhandenen Datensätze zur Abschlussuntersuchung bewertet (N = 146 Patienten), so erzielten 60,9 % (80/146) komplette Rauchfreiheit seit dem Rauchstopptag.

Kontrolle

N

0,25-Quantil

Median

0,75-Quantil

1. Verlaufskontrolle

173

4

4

5


168

15

16

20

Sicherheit/Unerwünschte Arzneimittelwirkungen


155

29

31

36

Optionale

14

20

51,5

65

2

77

78

80

145

84

91

103

Es gab keine schwerwiegenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Insgesamt wurden 23 Nebenwirkungen bei 14 Patienten (7,6 %) dokumentiert. Die häufigsten Nebenwirkungen (≥ 1 % aller Patienten) waren Glossodynie und Stomatitis (je 3/184, 1,6 %) sowie Geschmacksstörung und Ekzem an der Pflasterapplikationsstelle (je 2/184, 1,1 %). Von den Patienten mit unerwünschter Arzneimittelwirkung setzten 6 die Medikation fort, 2 (1,1 %) reduzierten die Dosis, 5 (2,7 %) brachen die Nikotinersatztherapie ab und ein Patient mit allergischer Dermatitis (0,5 %) beendete die Studie gänzlich.

Verlaufskontrolle 1 Optionale Verlaufskontrolle 2 Abschlussuntersuchung

kotinprodukt (Kaugummi, Inhaler, Microtab) wurde für 33,1 % der Patienten gewählt. Die Dosierung der Nikotinpräparate wurde an den Rauchkonsum der Patienten angepasst: Raucher mit einem Konsum von > 20 Zigaretten täglich erhielten bei Pflasterempfehlung zu 92,5 % die höchste Dosierung (25 mg Nikotinpflaster). Im Mittel wendeten die Patienten die Studienmedikation für 10 ± 6,3 Wochen an (N=175, 9 Patienten ohne Angabe). 39,4 % nutzten die Medikamente für weniger als 10 Wochen, 53,7 % für 10 bis 16 Wochen und 6,9 % für länger als 16 Wochen.

Tabakabstinenz nach Therapieende Die mittlere Beobachtungsdauer betrug über die gesamte Zeit 12,8 ± 5,8 Wochen (N=175, 9 Patienten ohne Angabe) und 12,1 ± 5,7 Wochen ab dem Rauchstopptag. Nur 22 (12 %) der 184 Patienten beendeten die Studie vorzeitig. Gründe hierfür waren persönliche Belastung/Stress (6, 3,3 %), zu geringe Wirkung/fehlende Motivation oder Compliance (10, 5,4 %), nicht mehr notwendig/keine Entzugssymptome/rauchfrei (5, 2,7 %), Nebenwirkung allergische Dermatitis (1, 0,5 %) und andere Gründe (3, 1,6 %) (Angabe der Häufigkeit, Mehrfachnennung möglich).

Zufriedenheit der Ärzte und Patienten mit der Therapie Die Mehrheit der Patienten (88 %, N = 146) war mit der Betreuung im Rahmen des Tabakentwöhnungsprogramms zufrieden (q Abb. 2). Die Nikotinersatztherapie bewerteten mehr als zwei Drittel der Ärzte als gut verträglich und als effektiv in der Linderung von Entzugssymptomen (q Abb. 2). Die Therapieempfehlungen wurden vom Patienten zu 78,7 % gut eingehalten. Am Ende der Studie gaben 75 % der Ärzte (33 /44) eine Gesamtbewertung ab. Davon bewerteten 97 % das Tabakentwöhnungsprogramm mit den Anleitungen zur Gesprächsführung und den zugehörigen Materialien als hilfreich. Die Ärzte befanden das Programm als „klar und strukturiert“ (18 Nennungen) sowie als „leicht und praxistauglich umzusetzen“ (15 Nennungen). Als einzelne Probleme wurden u. a. angeführt: „individuelle Probleme des Patienten (3 Nennungen), „Medikation für Patienten recht teuer“ (2 Nennungen) sowie „Probleme bei Compliance“, „Abhängigkeit des Patienten“ und „zu große Abstände der Visi-



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Diskussion ▼ Ziel der Beobachtungsstudie war es, die Anwendbarkeit und den Erfolg hinsichtlich Tabakabstinenz und Zufriedenheit eines strukturierten Programms zur Tabakentwöhnung unter Alltagsbedingungen zu prüfen. Das Programm ist nach unserem Wissensstand das erste sich speziell an den Bedürfnissen der Primärärzte orientierende Programm zur Raucherentwöhnung im Einzelsetting. Die vorliegenden Daten zeigen eine gute Integrierbarkeit des vorgegebenen Therapieschemas in den primärärztlichen Versorgungsalltag. Die Adhärenz an das Therapiekonzept war hoch: Alle Patienten erhielten eine Medikationsempfehlung und vereinbarten einen Rauchstopptag, 80 % der Patienten hielten die empfohlenen 4 Nachfolgetermine ein. Der zeitliche Aufwand lag pro Termin bei etwa 10 Minuten. Bei einer guten Haltequote von 88 % betrug die durchschnittliche Gesamtbeobachtungsdauer 12,8 Wochen. Die Mehrheit der Studienpatienten und der Ärzte bewertete das Tabakentwöhnungsprogramm als hilfreich. Nach Abschluss der Therapie, etwa 12 Wochen nach Rauchstopptag, waren knapp die Hälfte der insgesamt 184 Teilnehmer kontinuierlich rauchfrei. Die gute Abstinenzquote lässt sich unserem Ermessen nach auf mehrere Gründe zurückführen: 1. Die hier eingesetzten Methoden zur Tabakentwöhnung, kontinuierliche ärztliche Betreuung mit individualisierter Nikotinersatztherapie, gelten gemäß den Leitlinien als höchst effektiv [13]. Tønnesen et al. [34] erzielten mit minimaler Unterstützung und hochdosiertem 16h-Nikotinpflaster eine 3-Monatsabstinenzquote von 34 %, bei Sachs et al. [32] erreichten die Teilnehmer mit allgemeiner, ärztlicher Beratung und unterstützendem 16h-Nikotinpflaster eine Quote von 45 %; die höchste Effektivität von 65,7 % erzielten Herrera et al. [19] durch die Kombination von intensiver psychotherapeutischer Behandlung plus an den Rauchkonsum adaptierter Nikotinersatztherapie. 2. Die verordneten Nikotinpräparate waren gut verträglich: Nur bei 7,6 % der Patienten wurden Nebenwirkungen dokumentiert (am häufigsten lokale Reizungen von Mund, Rachen und Haut). Fast 80 % der Ärzte waren mit der Therapietreue ihrer Patienten bezüglich der Medikation zufrieden. Eine ausreichend hoch und lang dosierte Nikotinersatztherapie wird in medizinischen Leitlinien stets gefordert [3, 5, 13], findet außerhalb klinischer Studien jedoch häufig keine adäquate Umsetzung [4, 16, 31]. Eine kurze Anwendungsdauer ist in einigen Studien mit einer geringen Wirksamkeit assoziiert [4, 31]. Im Rahmen dieser Studie wendeten die Patienten die empfohlene Medikation im Mittel über 10 Wochen an. Diese lange Anwendungsdauer spricht für die unterstützende Wirkung der regelmäßigen Verlaufskontrollen auch nach dem Rauchstopp. 3. Hinreichend motivierte Patienten wagen mit größerer Wahrscheinlichkeit einen Rauchstoppversuch [6]. Obwohl die Patienten nicht mit der primären Absicht einer Tabakentwöhnung ih-

ren Arzt aufgesucht hatten, waren 60 % zu einem Rauchstopp bereit, was sich mit Ergebnissen anderer Studien deckt [7]. Die Ärzte wurden im Rahmen der Studie angeleitet, durch ein kurzes Screening mit 3 Fragen die Patientenmotivation zu ermitteln und motivierte Patienten bevorzugt aufzunehmen. Die Studie hat verschiedene Limitationen: Randomisierte, kontrollierte Studien (RCT) sind der Standard in der evidenzbasierten Medizin, um die Effektivität einer Intervention gegenüber einer anderen zu messen. Während die interne Validität hoch ist, ist die Übertragbarkeit auf den Praxisalltag eingeschränkt. Untersuchungen unter realitätsgetreuen Bedingungen sind hilfreich, um die Ergebnisse aus RCT zu bestätigen [15]. Im vorliegenden Fall wurde ein nicht-interventionelles Design gewählt, um die Umsetzbarkeit eines Tabakentwöhnungsprogramms im Praxisalltag zu untersuchen. Das Fehlen einer Kontrollgruppe kann Verzerrungen wie Selektions- oder Informationsbias bedingen [14]. In unserer Studie nahmen von 177 zunächst interessierten Ärzten nur 44 aktiv teil. Dies könnte zur Selektion von Ärzten mit besonderem Interesse an der Tabakentwöhnung geführt haben. Tatsächlich wiesen etwa drei Viertel der Ärzte bereits Vorerfahrungen in der Raucherentwöhnung auf, nur weniger als die Hälfte therapierte jedoch regelmäßig. Schließlich erhielten die teilnehmenden Ärzte aufgrund des nicht-interventionellen Charakters vorab keine Schulungen auf das Programm. Die Genauigkeit der Daten, Selbstaussagen zur Umsetzung und eine kritische Bewertung der Materialien legen jedoch ausreichende Programmadhärenz nahe. Der Nachbeobachtungszeitraum ist mit 3 Monaten nach dem Rauchstopp kurz und der Praktikabilität der Studiendurchführung in der hausärztlichen Praxis geschuldet. Nach Hughes et al. [23] finden die meisten Rückfälle innerhalb der ersten Wochen nach dem Rauchstopp statt. Die 3-Monats-Abstinenz kann so zumindest eine gute Abschätzung des langfristigen Therapieerfolgs liefern. Trotzdem bleibt das Fehlen einer überprüften, langfristigen Abstinenz eine Limitation der Studie. Weiterhin liegen uns nur die Aussagen und Einschätzungen der Ärzte zur Patientenbefindlichkeit, Medikationsanwendung und zur Rauchfreiheit vor. Hierdurch entstandene Verzerrungen können nicht ausgeschlossen werden. Untersuchungen zeigen jedoch, dass auch mündlich gewonnene Aussagen zur Rauchfreiheit verlässlich sind [17]. Eine Limitation ergibt sich auch aus der ausschließlichen Verwendung von Nikotinpräparaten im Rahmen dieser Untersuchung. Die Therapieleitlinien empfehlen neben Nikotinpräparaten auch Vareniclin und Bupropion zur Tabakentwöhnung [2, 3, 5, 13]. Alle drei Medikamente sind effektiv. Um die Indikationsstellung für Medikamente zur Tabakentwöhnung für die, in der Raucherberatung häufig unerfahrenen, Primärärzte möglichst einfach zu halten, wurde in der vorliegenden Praxisstudie zunächst nur therapeutisches Nikotin ausgewählt. Therapeutische Nikotinpräparate sind bisher bezüglich Sicherheit und Verträglichkeit am besten untersucht [9]. Nebenwirkungen bei den rezeptfreien Nikotinpräparaten sind relativ gering, überwiegend mild und lokaler Natur [29]. Auch bei chronisch erkrankten Patienten kann therapeutisches Nikotin sicher angewandt werden [21, 26, 29]. Gemäß bisheriger Studienlage weisen Bupropion und Vareniclin eine gewisse Rate kardiovaskulärer und neuropsychiatrischer Nebenwirkungen auf [8, 24]. Daher unterliegen beide verschreibungspflichtigen Medikamente zusätzlichen Anwendungsbeschränkungen und Wechselwirkungen, welche die Anwendung aufwendiger gestaltet hätten. Obwohl nach Ab-



ten“ (je 1 Nennung). Alle 33 Ärzte fanden, dass das Therapieschema gut in den Alltag zu integrieren und der zeitliche und personelle Aufwand insgesamt angemessen sei.

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schluss unserer Untersuchung neuere Untersuchungen zur Sicherheit von Vareniclin veröffentlicht wurden [1, 30], wird die Anwendungssicherheit noch kontrovers diskutiert [10]. Die differenzielle Indikationsstellung der einzelnen Präparate wird noch debattiert und ist nur teilweise durch eine ausreichende Datenlage gesichert. Hier sei auf die aktuell in Überarbeitung befindliche S3-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften verwiesen. Unter Beachtung der Anwendungsbeschränkungen und Interaktionen stellen Vareniclin und Bupropion in der ärztlichen Tabakentwöhnung effektive Therapieoptionen dar. Eine zukünftige Evaluation des Programms mit diesen medikamentösen Therapieoptionen steht noch aus. Schließlich sollten die Ergebnisse dieser unkontrollierten Beobachtung mit größeren Fallzahlen und unter kontrollierten randomisierten Bedingungen überprüft werden.

Fazit ▼ Die Kombination aus ärztlicher Beratung und individuell adaptierter Nikotinsubstitution in einem strukturierten Tabakentwöhnungsprogramm zeigte eine einfache Integration in den ärztlichen Praxisalltag, eine hohe Haltequote der Patienten und eine hohe Anwendungszufriedenheit bei den Ärzten und Patienten. Die erzielte hohe Tabakabstinenz könnte auf eine Selektion zum Rauchstopp motivierter Patienten, eine kontinuierliche ärztliche Betreuung und eine individuelle Nikotinersatztherapie bei therapietreuer Anwendung zurückgeführt werden.

Konsequenz für Klinik und Praxis 3Ein strukturiertes, evidenzbasiertes und praxistaugliches Tabakentwöhnungsprogramm ist in der primärärztlichen Versorgung effizient umzusetzen. 3Therapeutisches Nikotin zur Unterstützung der Tabakentwöhnung ist in einem hausärztlichen Patientenkollektiv mit einem hohen Grad an chronischen Erkrankungen sicher und wirksam. 3Zur flächendeckenden Umsetzung der Tabakentwöhnung in der Primärversorgung sind weitere gesundheitspolitische Anstrengungen hinsichtlich Honorierung und Erstattung sowie breite Schulungsmaßnahmen und Vernetzungsmöglichkeiten nötig.

& Co. KG, Daiichi Sankyo GmbH, GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, Novartis Pharma GmbH und Pfizer Pharma GmbH erhalten. A.A. ist Fachjournalistin und u. a. als freie Mitarbeiterin für Johnson & Johnson GmbH tätig. K.M. ist Mitarbeiter der Johnson & Johnson GmbH und dort in der medizinisch-wissenschaftlichen Abteilung tätig.

Abstract

Evaluation of a structured smoking cessation program for primary care medicine ▼ Background: Despite the fact that 9 of 10 general practitioners in Germany believe that smoking cessation is an important topic structured programs are only rarely offered to patients. Beside a lack of time and missing reimbursement, physician’s limited treatment skills are frequent reasons for this observation. Therefore we aimed to develop a structured, easy to learn and time-effective smoking cessation program for the general practice. Evidence based treatment elements were combined and standardized by a step by step treatment guideline. Methods: In a non-interventional observation we tested the program’s integration in the daily routines of physicians, the rate of continuous tobacco abstinence after 12 weeks and both patient's and physician's satisfaction with the program and the medication. Results: 44 physicians participated in the study. 184 patients were observed over a mean period of 12.8 weeks and were treated with an individually adapted nicotine replacement therapy for 10 weeks. At the end of treatment (12.1 weeks after the target quit date) 48.4 % of the patients reported continuous abstinence. The combination of structured counseling with nicotine substitution in this program was easily implemented in doctor’s practice, induced a high user satisfaction and a long usage of medication. The encouraging abstinence rate could have been influenced by selecting highly motivated patients, by offering structured and regular consultations at fixed intervals over the first weeks and by the treatment with the individually adapted nicotine substitution. Conclusion: This study shows an easy way to implement an individual and structured smoking cessation therapy in primary care medicine in Germany. Nevertheless, the results should be confirmed in larger cohorts and on a higher methodological level.

Hinweis Die Studie wurde von Johnson & Johnson GmbH finanziell unterstützt. Die Abwicklung, das Management, die Datenerfassung und die statistische Auswertung erfolgten durch das Auftragsforschungsinstitut ANFOMED GmbH, Möhrendorf. Autorenerklärung: A.J. erklärt, dass er Vortragshonorare von Pfizer Pharma GmbH und Bristol-Myers Squibb sowie Beraterhonorare von Johnson & Johnson GmbH erhalten hat. T.R. erklärt, dass er Vortrags- und Beraterhonorare von Pfizer Pharma GmbH, Johnson & Johnson GmbH und Janssen Cilag GmbH erhalten hat. H.D. und H.G. erklären, dass sie Vortrags- und Beraterhonorare von Johnson & Johnson GmbH erhalten haben. J.d.Z. erklärt, dass er Beraterhonorare von Boehringer Ingelheim GmbH & Co. KG, Astra Zeneca GmbH und Johnson & Johnson GmbH erhalten hat; ferner hat er Vortragshonorare von Almirall Hermal GmbH, BerlinChemie AG, Boehringer Ingelheim GmbH Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 127–133 · A. Jähne et al., Evaluierung eines strukturierten …


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