Rec¸u le : 30 aouˆt 2013 Accepte´ le : 23 avril 2014 Disponible en ligne 16 juin 2014

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Me´moire original

E´valuation d’un dispositif de pre´vention de l’obe´site´ chez des enfants scolarise´s dans des zones urbaines sensibles Evaluation of an obesity prevention program for school-aged children in deprived urban areas P. Franc¸oisa,*,b, A. Guyomarda, D. Baudetc, D. Dubois-Fabingc, S. Boussugesd, F. Perrine, A. Seigneurina,b a Unite´ d’e´valuation me´dicale, poˆle sante´ publique, pavillon Taillefer, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble, France b Laboratoire TIMC-IMAG CNRS, universite´ Grenoble 1, pavillon Taillefer, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble, France c Association de gestion des centres de sante´ AGECSA, 162, Galerie-de-l’Arlequin, 38100 Grenoble, France d Service municipal de sante´ scolaire, 33, rue Joseph-Chanrion, 38000, Grenoble, France e Direction sante´ publique environnementale de la ville de Grenoble, 33, rue Joseph-Chanrion, 38000 Grenoble, France

Summary Objective. Increasing prevalence of obesity particularly affects underprivileged families and children. This study aimed to estimate the efficiency of an obesity prevention program for school-aged children in deprived urban areas. Methods. This was an intervention trial with a before-and-after comparison of a cohort of school-aged children in preschool and primary school in three deprived urban areas in Grenoble, France. All school-aged children in the first and third year of preschool and the third year of primary school during the 2008–2009 and 2009– 2010 school years, whose parents agreed to participate in the study, were included. Children were seen again 2 years later. The staff of the school health service measured and weighed the children during a medical check-up, thus determining their body mass index (BMI) and Z score. A school doctor suggested specific care to the parents of overweight children. A lifestyle questionnaire was completed. The primary outcome was changes in BMI and the Z score over 2 years. The secondary outcome was changes in lifestyle and eating habits. Results. A total of 2434 children were included in the screening campaign. Of the 2434 children included in screening, 1824 children were reviewed and evaluated at 2 years. At inclusion, overweight prevalence increased with age, from 6.4% in the first year of preschool to 21.9% in the third year of primary school. More than 60% of overweight children had a high social vulnerability score.

Re´sume´ Objectif. La pre´valence de l’obe´site´ augmente, en particulier dans les familles en situation pre´caire. Cette e´tude avait pour but d’e´valuer l’efficacite´ d’un dispositif de pre´vention de l’obe´site´ chez des enfants scolarise´s dans des zones urbaines sensibles (ZUS). Me´thodes. Il s’est agi d’un essai d’intervention avec comparaison avant/apre`s d’une cohorte d’enfants scolarise´s dans les e´coles de maternelles et e´le´mentaires, de 3 quartiers en ZUS de Grenoble. Ont e´te´ inclus dans l’e´tude les enfants scolarise´s en 2008–2009 et 2009– 2010. Le personnel du service de sante´ scolaire a mesure´ et pese´ les enfants lors de la visite me´dicale. Le me´decin scolaire a propose´ une prise en charge spe´cifique aux parents des enfants en exce`s ponde´ral et les enfants ont e´te´ revus 2 ans plus tard. Le crite`re de jugement principal e´tait l’e´volution de l’indice de masse corporelle (IMC) et du Z-score a` 2 ans. Re´sultats. Parmi les 2434 enfants inclus dans le dispositif de de´pistage, 1824 enfants ont e´te´ revus et e´value´s a` 2 ans. A` l’inclusion, la pre´valence de l’exce`s ponde´ral augmentait avec l’aˆge, passant de 6,4 % en petite section de maternelle a` 21,9 % en cours e´le´mentaire. Sur l’ensemble de la cohorte, la pre´valence de l’exce`s ponde´ral a augmente´ de 13,8 a` 21,5 % en 2 ans (p < 0,001). Chez les 252 enfants de´piste´s en exce`s ponde´ral, l’IMC moyen a augmente´ de 20 kg/m2 a` 21,8 kg/m2 (p < 0,001), de meˆme que le Z-score moyen qui passait de 2,72 a` 2,9 (p < 0,001).

* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (P. Franc¸ois). http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.04.026 Archives de Pe´diatrie 2014;21:727-735 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

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Archives de Pe´diatrie 2014;21:727-735

P. Franc¸ois et al.

Prevalence of overweight increased from 13.8% to 21.5% in 2 years in the entire cohort (P < 0.001). In the 252 overweight children, the mean BMI increased from 20 kg/m2 to 21.8 kg/m2 (P < 0.001), as did the mean Z score, which increased from 2.72 to 2.9 (P < 0.001). There was no significant interaction depending on whether the family physician was in private practice or employed by a health center. According to their eating habits, fewer of the overweight children had a snack in the morning and more had a school lunch. More than half of the children thought they had improved their eating habits. They played more sports (30% versus 49.5%). Conclusion. This study failed to demonstrate that incentive for medical management of excess weight had an effect on the shortterm (2 years) evolution of the children’s corpulence. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Conclusion. Cette e´tude a montre´ qu’une incitation a` une prise en charge me´dicale de l’obe´site´ n’avait pas d’effet sur l’e´volution a` court terme (2 ans) de la corpulence des enfants. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

1. Introduction

selon que le me´decin de famille e´tait un me´decin des centres de sante´ ou un me´decin libe´ral.

La pre´valence de l’obe´site´ infantile a augmente´ de fac¸on pre´occupante dans le monde entier [1–5]. Elle a atteint un taux important dans les pays de´veloppe´s [4] avec 10 % d’enfants en exce`s ponde´ral, dont un quart d’obe`ses. Les populations en situation pre´caire sont les plus touche´es par ce phe´nome`ne [6], la pre´valence de l’obe´site´ infantile e´tant inversement associe´e au statut socioe´conomique, que celui-ci soit mesure´ par le niveau d’e´tude ou par la cate´gorie socioprofessionnelle [7,8]. La pre´vention de l’obe´site´ est donc devenue un enjeu de sante´ publique. Les actions mene´es de`s l’enfance peuvent permettre l’identification pre´coce de l’obe´site´ afin d’e´viter un re´el impact sur la sante´ de l’individu. En France, les pouvoirs publics se sont engage´s dans des projets expe´rimentaux afin de faire face a` l’e´volution pre´occupante de ce proble`me, tout en contribuant a` la re´duction des ine´galite´s de sante´. Un des objectifs prioritaires du Programme national nutrition sante´ (PNNS), mis en place en 2001 par le ministe`re de la Sante´, e´tait de re´duire la pre´valence de l’obe´site´ infantile [9]. La ville de Grenoble a mis en place un dispositif expe´rimental de de´pistage pre´coce de l’obe´site´ afin d’inciter a` une prise en charge coordonne´e et multidisciplinaire des soins dans les quartiers populaires, notamment par l’implication du service municipal de sante´ scolaire et de l’Association de gestion des centres de sante´ (AGECSA). L’expe´rimentation vise ainsi une stabilisation ou une diminution de la pre´valence de l’exce`s ponde´ral des enfants de´piste´s par la mise en place d’actions sanitaires de proximite´ et gratuites. L’objectif de cette e´tude e´tait d’e´valuer l’efficacite´ du programme de de´pistage sur l’e´volution de la corpulence et des habitudes de vie d’une cohorte d’enfants scolarise´s dans les zones urbaines sensibles (ZUS) de la ville de Grenoble. Un objectif secondaire e´tait de comparer l’e´volution des enfants

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2. Mate´riels et me´thodes 2.1. Sche´ma d’e´tude Il s’est agi d’un essai d’intervention avec comparaison avant/ apre`s d’une cohorte d’enfants scolarise´s dans toutes les e´coles de maternelle et e´le´mentaires, des 3 quartiers classe´s en ZUS de la ville de Grenoble, et suivis pendant 2 ans.

2.2. Population Ont e´te´ inclus dans l’e´tude tous les enfants scolarise´s dans les quartiers de Villeneuve, Mistral et Abbaye-Jouhaux en petite section, grande section de maternelle et en cours e´le´mentaire de deuxie`me anne´e (CE2), pour les anne´es scolaires 2008– 2009 (anne´e 2009) et 2009–2010 (anne´e 2010), et dont les parents acceptaient de participer a` l’e´tude. Les enfants ont e´te´ revus 2 ans plus tard, en grande section de maternelle, cours e´le´mentaire de premie`re anne´e (CE1) et cours moyen de deuxie`me anne´e (CM2). Ont e´te´ exclus secondairement les enfants qui n’avaient pas e´te´ revus apre`s deux ans pour cause de de´me´nagement, changement d’e´cole, redoublement, saut de classe, etc.

2.3. L’intervention Le dispositif de de´pistage a e´te´ re´alise´ par les infirmie`res et les me´decins du service de sante´ scolaire qui ont mesure´ et pese´ les enfants lors de la visite me´dicale faite a` l’e´cole. Ils ont de´termine´ l’indice de masse corporelle (IMC) et son Z-score qui ont e´te´ interpre´te´s en fonction du sexe et de l’aˆge suivant deux seuils de la norme de l’International Obesity Task Force (IOTF) [10–12]. Ces seuils correspondaient aux centiles 25 et

Pre´vention de l’obe´site´ infantile

30 des courbes de corpulence infantile, et de´finissaient respectivement le surpoids et l’obe´site´. Les enfants se situant audessus d’un de ces seuils ont e´te´ conside´re´s en exce`s ponde´ral. Leurs parents ont e´te´ convoque´s a` un entretien avec le me´decin scolaire pour eˆtre sensibilise´s aux proble`mes de sante´ lie´s a` cet e´tat et incite´s a` en parler a` leur me´decin traitant afin qu’il leur propose une prise en charge personnalise´e. Un courrier d’alerte a e´te´ envoye´ au me´decin traitant afin de l’informer de l’e´tat d’exce`s ponde´ral de l’enfant. En l’absence de re´ponse du me´decin confirmant la prise en charge de l’enfant, le service de sante´ scolaire faisait une relance par te´le´phone aupre`s de la famille. Les me´decins pouvaient orienter l’enfant vers un programme nutrition propose´ gratuitement par les centres de sante´ de l’AGESCA. Ce programme pluridisciplinaire coordonne´ comportait un suivi me´dical, un suivi de l’enfant et de sa famille par une die´te´ticienne, et faisait intervenir un enseignant en activite´ physique adapte´e et une psychologue.

2.4. Recueil des donne´es Lors de la visite d’inclusion, les infirmie`res ou le me´decin scolaire ont recueilli, chez tous les enfants, le sexe, l’aˆge, le poids et la taille et les ont saisis dans un tableau Excel. Graˆce au logiciel Calimco, l’IMC et le Z-score e´taient calcule´s automatiquement [13]. Au cours de l’entrevue avec le me´decin scolaire, les familles des enfants en exce`s ponde´ral devaient renseigner un questionnaire sur les habitudes de vie et un questionnaire sur l’environnement socioe´conomique de l’enfant. Le questionnaire sur les habitudes de vie portait sur les comportements alimentaires (fre´quence de prise hebdomadaire de petits de´jeuners, le´gumes et fruits, grignotages, etc.), sur les activite´s physiques et sportives (type, dure´e, fre´quence) et sur les loisirs a` domicile (te´le´vision, Internet). Le questionnaire sur l’environnement socioe´conomique e´valuait le niveau de vulne´rabilite´ sociale de la famille par le score d’e´valuation de la pre´carite´ et des ine´galite´s de sante´ dans les centres d’examens de sante´ (EPICES) [14]. L’e´valuation a` deux ans comportait le recueil des meˆmes donne´es biome´triques : sexe, aˆge, poids, taille, IMC et Z-score chez tous les enfants. Pour les enfants qui e´taient en exce`s ponde´ral lors de la visite initiale, les parents e´taient convoque´s pour renseigner a` nouveau le questionnaire sur les habitudes de vie, et devaient donner leur opinion sur l’ame´lioration ou non des habitudes alimentaires de leur enfant. De plus, ils devaient renseigner des questions sur la prise en charge me´dicale de l’exce`s ponde´ral de leur enfant : mise en place d’un suivi du proble`me, fre´quence du suivi et e´tat actuel (en cours, termine´ ou abandon).

2.5. Analyse L’e´volution sur deux ans des donne´es biome´triques a e´te´ e´tudie´e sur l’ensemble de la cohorte, de meˆme que l’e´volution sur deux ans des habitudes de vie des enfants en exce`s ponde´ral. Pour ces enfants, l’e´volution a e´te´ compare´e selon

le type de prise en charge (me´decin de famille salarie´ d’un centre de l’AGECSA ou libe´ral). Ces comparaisons ont e´te´ faites a` l’aide des tests statistiques de Chi2, de Student, de Mac Ne´mar, de tendance et d’interaction. Les tests ont parfois ne´cessite´ la transformation de variables ordinales a` 4 cate´gories en variables binaires. Selon la distribution des variables, les re´sultats sont exprime´s par la me´diane et l’intervalle interquartile (IQ) ou par la moyenne et l’e´cart-type (ET). L’analyse des donne´es a e´te´ effectue´e graˆce au logiciel Stata 9.0. Le seuil de significativite´ choisi pour les tests a e´te´ de p < 0,05.

3. Re´sultats 3.1. Population e´tudie´e Deux mille quatre cent cinquante-neuf enfants e´taient scolarise´s en petite et grande section de maternelle et en CE2 en 2009 et 2010 (fig. 1) ; 25 enfants ont e´te´ exclus car ils n’avaient pas be´ne´ficie´ de la visite me´dicale ; 2434 enfants ont donc e´te´ inclus dans le dispositif de de´pistage. Parmi eux, 610 enfants n’ont pas e´te´ revus en 2011 et 2012. Ces exclusions e´taient dues a` des de´me´nagements, des changements d’e´cole, des redoublements ou des sauts de classe. L’e´tude de la cohorte a donc porte´ sur 1824 enfants ayant e´te´ examine´s en 2009 ou 2010 et e´value´s en 2011 ou 2012, soit 74,9 % des enfants vus a` la visite d’inclusion. Parmi les 252 enfants de´piste´s en exce`s ponde´ral, un questionnaire sur les habitudes de vie a e´te´ renseigne´ par les parents pour 226 enfants lors de la visite d’inclusion et pour 184 d’entre eux lors de la visite d’e´valuation. Un questionnaire EPICES a e´te´ renseigne´ pour 153 enfants en exce`s ponde´ral a` la visite d’inclusion et des renseignements sur la prise en charge de l’exce`s ponde´ral ont e´te´ obtenus pour 184 enfants a` la visite d’e´valuation.

3.2. Pre´valence de l’exce`s ponde´ral Parmi les 2434 enfants inclus dans le dispositif de de´pistage, 968 enfants e´taient en petite section, 822 en grande section et 644 en CE2 (tableau I). Parmi eux, 306 (12,6 %) e´taient en exce`s ponde´ral, dont 9,1 % en surpoids et 3,5 % en obe´site´. Les enfants en exce`s ponde´ral e´taient plus souvent des filles (14,3 %) que des garc¸ons (10,9 %) (p = 0,01). Le plus grand e´cart de pre´valence entre sexe fe´minin et masculin se trouvait en classe de CE2 (19,6 % chez les garc¸ons contre 23,9 % chez les filles). La pre´valence de l’exce`s ponde´ral avait tendance a` augmenter avec l’aˆge (p < 0,001), passant de 6,4 % en petite section a` 12,5 % en grande section et a` 21,9 % en CE2. Parmi ces enfants en exce`s ponde´ral, plus de 60 % avaient un score de pre´carite´ e´leve´, se situant dans les tranches 4 et 5 du score EPICES (tableau II). Le score me´dian et la distribution du score n’e´taient pas significativement diffe´rents selon que l’enfant e´tait suivi par un me´decin de l’AGECSA ou par un me´decin libe´ral.

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2459 enfants scolarisés

25 enfants non examinés

2434 enfants examinés dont 306 en excès pondéral

610 Enfants perdus de vue dont 54 en excès pondéral

1824 Enfants évalués à 2 ans

Evolution de la corpulence

dont 252 en excès pondéral

68 non répondants au questionnaire des habitudes de vie A J0 ou à J+2ans

184 Enfants en excès pondéral répondants au questionnaire des habitudes de vie à J0 et à J+2 ans

Evolution des habitudes de vie

Figure 1. Description de la population e´tudie´e.

3.3. E´valuation a` deux ans 3.3.1. E´volution de la corpulence des enfants Parmi les 1824 enfants e´value´s a` deux ans, 13,8 % e´taient en exce`s ponde´ral a` l’inclusion contre 21,5 % deux ans apre`s (p < 0,001) (tableau III). L’IMC moyen avait augmente´ significativement, passant de 16,1 (et : 2,11) a` la visite d’inclusion a` 16,9 (et : 2,92) a` la visite a` deux ans

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(p < 0,001) (tableau IV). De meˆme, le Z-score moyen e´tait passe´ de 0,29 (et : 1,38) a` 0,60 (et : 1,48) (p < 0,001). L’augmentation de la proportion d’enfants en exce`s ponde´ral e´tait significative dans toutes les sections, mais plus importante pour les enfants passant de petite en grande Section (7,1 % versus 16,3 %, p < 0,001). La proportion d’enfants en surpoids avait augmente´ de 5,3 %, celle d’enfants en obe´site´ de 2,4 %. La pre´valence de l’exce`s ponde´ral avait augmente´ quel que soit le sexe.

Pre´vention de l’obe´site´ infantile

Tableau I Pre´valence de l’exce`s ponde´ral par section, dans la population totale incluse dans le dispositif de de´pistage. Petite section

Grande section

CE 2

p Tendance

Enfants examine´s, n Garc¸ons, n Filles, n

968 482 486

822 428 394

644 296 348

2434 1206 1228

ˆ ge (anne´es), m (ET) A

3,7 (0,3)

5,6 (0,34)

8,5 (0,5)

5,6 (1,95)

Poids (kg), m (ET)

20,9 (6,6)

21,2 (7)

22,1 (7,2)

21,3 (6,9)

Taille (me`tres), m (ET)

1,13 (0,13)

1,13 (0,13)

1,15 (0,14)

1,14 (0,13)

Enfants en exce`s ponde´ral, n (%) Dont : garc¸ons, n (%) Filles, n (%) Dont : surpoids, n (%) Obe´site´, n (%)

62 (6,4) 27 (5,6) 35 (7,2) 44 (4,6) 18 (1,9)

103 (12,5) 46 (10,7) 57 (14,5) 76 (9,3) 27 (3,3)

141 (21,9) 58 (19,6) 83 (23,9) 101 (15,7) 40 (6,2)

< 0,001 0,008 0,001

Total

p Chi 2

306 (12,6) 131 (10,9) 175 (14,3) 221 (9,1) 85 (3,5)

0,01

CE2 : cours e´le´mentaire de 2e anne´e ; n : nombre ; m : moyenne ; ET : e´cart-type. Les p-valeurs proviennent d’un test de tendance et d’un test du Chi2 d’inde´pendance.

Tableau II Score de pre´carite´ EPICESa des enfants en exce`s ponde´ral et inclus dans le dispositif de de´pistage. Quintiles du score EPICES

Total n = 153 n (%)

Prise en charge Me´decin AGECSA n = 65 n (%)

Prise en charge Me´decin libe´ral n = 88 n (%)

p

1 : [0 ; 7,1 [ 2 : [7,1 ; 16,56 [ 3 : [16,56 ; 30,17 [ 4 : [30,17 ; 48,52 [ 5 : [48,52 ; 100] Med [IQ25–IQ75]

6 (3,92) 28 (18,3) 26 (17,0) 57 (37,3) 36 (23,5) 37,3 [21,9 ; 47,9]

3 (4,6) 9 (13,9) 10 (15,4) 28 (43,1) 15 (23,1) 37,9 [21,9 ; 48,2]

3 (3,4) 19 (21,6) 16 (18,2) 29 (33,0) 21 (23,9) 33,1 [15,7 ; 47,9]

0,63

0,77

AGECSA : Association de gestion des centres de sante´ de la ville de Grenoble ; EPICES : e´valuation de la pre´carite´ et des ine´galite´s de sante´ dans les centres d’examens de sante´ ; Med : me´diane ; IQ : interquartiles. Les p-valeurs proviennent du Chi2 d’inde´pendance et d’un test de Kruskal-Wallis. a Le score EPICES mesure la pre´carite´ sociale d’un individu ou d’une famille par un questionnaire comportant 11 questions concre`tes sur les difficulte´s rencontre´es dans la vie courante. Un coefficient de ponde´ration est attribue´ a` chaque question et les re´ponses permettent de calculer un score variant de 0, absence de pre´carite´ a` 100 (pre´carite´ maximum) [14].

retrouve´ une corpulence normale deux ans plus tard. L’IMC moyen des enfants en exce`s ponde´ral lors de la phase de de´pistage avait augmente´ significativement, passant de 20,0 (et : 2,24) a` l’inclusion a` 21,8 (et : 3,34) deux ans plus tard

Parmi les enfants de corpulence normale lors de la phase de de´pistage, 10,6 % e´taient passe´s en exce`s ponde´ral deux ans apre`s. Parmi les 252 enfants en exce`s ponde´ral a` l’inclusion et incite´s a` une prise en charge, seulement 26 (10,3 %) avaient

Tableau III E´volution de la pre´valence de l’exce`s ponde´ral des enfants a` 2 ans, par section. n (%)

PS

GS

j0

j + 2 ans

p

GS

CE1

j0

j + 2 ans

p

CE2

CM2

j0

j + 2 ans

p

Total j0

p j + 2 ans

Enfants examine´s, n, dont Garc¸ons, n Filles, n

718

611

495

1824

369 349

320 291

230 265

919 905

Enfants en exce`s ponde´ral, n (%), dont Garc¸ons, n (%) Filles, n (%) Surpoids, n (%) Obe´site´, n (%)

51 (7,1)

117 (16,3)

< 0,001

86 (14,1)

125 (20,5)

< 0,001

115 (23,2)

150 (30,3)

< 0,001

252 (13,8)

392 (21,5)

< 0,001

21 (5,7) 30 (8,6) 34 (4,7) 17 (2,4)

45 (12,2) 72 (20,6) 76 (10,6) 41 (5,7)

0,949

39 (12,2) 47 (16,2) 64 (10,5) 22 (3,6)

63 (19,7) 62 (21,3) 92 (15,1) 33 (5,4)

0,971

49 (21,3) 66 (24,9) 83 (16,8) 32 (6,5)

66 (28,7) 84 (31,7) 109 (22,0) 41 (8,3)

0,956

109 (11,9) 143 (15,8) 181 (9,9) 71 (3,9)

174 (18,9) 218 (24,1) 277 (15,2) 115 (6,3)

0,971

0,830

0,894

0,929

0,751

PS : petite section ; GS : grande section ; CE1 : cours e´le´mentaire de 1re anne´e ; CE2 : cours e´le´mentaire de 2e anne´e ; CM2 : cours moyen de 2e anne´e. La p-valeur provient d’un test du Chi2 d’inde´pendance, de Mac Ne´mar ou d’un test d’interaction (re´gression logistique multivarie´e a` ordonne´e a` l’origine ale´atoire) pour le test par sexe.

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Tableau IV E´volution de la corpulence des enfants. IMC Cohorte (n = 1824) Corpulence normale (n = 1572) Exce`s ponde´ral (n = 252) Selon le type de me´decin traitant AGECSA (n = 92) Suivi Libe´ral (n = 123) Z score Cohorte (n = 1824) Corpulence normale (n = 1572) Exce`s ponde´ral (n = 252) Selon le type de me´decin traitant AGECSA (n = 92) Suivi Libe´ral (n = 123)

j0

j + 2 ans

D

p1

16,1 15,5 20,0

16,9 16,2 21,8

+ 0,80 + 0,64 + 1,79

< 0,001 < 0,001 < 0,001

20,1 20,4

22,0 22,2

+ 1,88 + 1,83

< 0,001 < 0,001

0,29 0,1 2,72

0,60 0,23 2,90

+ 0,31 + 0,33 + 0,19

< 0,001 < 0,001 < 0,001

2,82 2,85

2,99 2,93

+ 0,18 + 0,08

0,023 0,231

p2

0,81

0,32

IMC : indice de masse corporelle ; AGECSA : Association de gestion des centres de sante´ de la ville de Grenoble. Les p-valeurs p1 proviennent d’un test de comparaison de moyennes apparie´es. Les p-valeurs p2 proviennent d’un test d’interaction par re´gression line´aire apparie´e.

(p < 0,001). L’augmentation du Z-score moyen e´tait significative (0,19 points, et : 0,79, p < 0,001). Parmi les 215 enfants pour lesquels le me´decin traitant e´tait connu, 123 e´taient suivis par un me´decin libe´ral ; leur IMC avait augmente´ de 1,83 (et : 2,08) et le Z-score de 0,08 (et : 0,78). Pour les 92 enfants suivis par un me´decin de l’AGECSA l’IMC avait augmente´ de 1,88 (et : 1,93) et le Z-score de 0,18 (et : 0,74). Il n’y avait donc pas de diffe´rence significative d’e´volution de la corpulence entre ces deux modes de prise en charge (p = 0,32 pour le Z score et p = 0,81 pour l’IMC). 3.3.2. E´volution des habitudes de vie des enfants en exce`s ponde´ral Chez les enfants en exce`s ponde´ral lors de la phase de de´pistage, certaines habitudes alimentaires avaient e´volue´ de manie`re significative (tableau V). Ils e´taient moins nombreux a` prendre un gou ˆ ter le matin (48,9 % versus 32,1 %, p < 0,001) mais plus nombreux a` prendre un repas a` la cantine (46,2 % versus 50,5 %, p = 0,03). Le sport encadre´ e´tait pratique´ par le tiers des enfants en exce`s ponde´ral initial contre pre`s de la moitie´ en 2011 ou 2012 (p < 0,001) (tableau VI). La proportion d’enfants regardant la te´le´vision, jouant aux jeux vide´o ou utilisant un ordinateur plus de 1 heure par jour sans e´cole avait augmente´ de 76,1 % a` 78,8 % (p = 0,03).

3.3.3. De´clarations des parents des enfants de´piste´s en exce`s ponde´ral sur la prise en charge du proble`me Les parents ont de´clare´ que les habitudes alimentaires de leur enfant s’e´taient beaucoup (17,9 %) ou partiellement (53,9 %) ame´liore´es (tableau VII) et une majorite´ (61,4 %) des enfants e´taient suivi pour leur poids. La pe´riodicite´ de ce suivi e´tait de 1 a` 2 fois par an pour 19,6 % des enfants, et plusieurs fois par mois pour 4,4 %. Les parents ont e´galement de´clare´ que le

732

suivi de leur enfant e´tait termine´ dans 20,7 % des cas, dont 6,5 % car l’objectif avait e´te´ atteint et 9,2 % pour abandon.

4. Discussion Cette e´tude, re´alise´e chez des enfants issus de populations a` forte pre´carite´ sociale, a montre´ que la pre´valence de l’exce`s ponde´ral augmentait nettement entre la petite section de maternelle (3 ans) et le CE2 (8 ans) pour atteindre 20 % des enfants. Cette pre´valence e´tait plus e´leve´e chez les filles que chez les garc¸ons. Ces donne´es sont concordantes avec d’autres e´tudes re´alise´es en France chez des enfants d’aˆge pre´scolaire et scolaire [15–18]. Elles sont particulie`rement proches des re´sultats d’une e´tude re´alise´e en Angleterre qui a montre´ que la pre´valence de l’exce`s ponde´ral augmentait de 13 % a` 23 % entre la premie`re anne´e de scolarisation et l’aˆge de 6 ans chez les enfants issus de milieux de´favorise´s [7]. L’intervention consistant a` de´pister l’exce`s ponde´ral et a` inciter a` une prise en charge me´dicale ne paraıˆt pas avoir eu d’effet sur l’e´volution a` deux ans de la corpulence des enfants de´piste´s. Nous n’avons pas observe´ de diffe´rences d’effets selon que le me´decin traitant travaillant en libe´ral ou dans un centre de sante´ de l’AGECSA. Ceci peut s’expliquer par le fait que le niveau de vulne´rabilite´ sociale ne semble pas influer sur le choix du me´decin traitant, la distribution du score EPICES e´tant semblable dans les deux populations. Toutefois, les habitudes de vie des enfants en exce`s ponde´ral au de´pistage ont semble´ s’ame´liorer avec une augmentation de 20 % d’enfants pratiquant une activite´ physique encadre´e. Plus de la moitie´ des parents des enfants de´piste´s en surcharge ponde´rale a juge´ que leurs habitudes alimentaires s’e´taient ame´liore´es. Cependant cette e´volution ne peut pas eˆtre attribue´e simplement a` l’intervention car elle peut aussi eˆtre lie´e au de´veloppement naturel de l’enfant au cours

Pre´vention de l’obe´site´ infantile

Tableau V E´volution des habitudes alimentaires des enfants qui e´taient en exce`s ponde´ral a` l’inclusion (n = 184).

Tableau VI E´volution des habitudes de vie des enfants qui e´taient en exce`s ponde´ral a` l’inclusion (n = 184).

Habitudes alimentaires

j0 n (%)

j + 2 ans n (%)

p

Habitudes de vie

Un petit de´jeuner Tous les jours Pas tous les jours

146 (79,4) 31 (16,9)

144 (78,3) 36 (19,6)

0,56

Sport encadre´ Oui Non

Un gouˆter le matin Plus de 1 fois/semaine Jamais

90 (48,9) 79 (42,9)

59 (32,1) 113 (61,4)

< 0,001

Un repas a` la cantine Plus de 1 fois/semaine Jamais

85 (46,2) 89 (48,4)

93 (50,5) 84 (45,7)

0,03

Des grignotages en dehors des repas Plus de 4 fois/semaine 47 (25,5) Moins de 4 fois/semaine 128 (69,6)

48 (26,1) 131 (71,2)

0,08

Des boissons sucre´es Plus de 4 fois/semaine Moins de 4 fois/semaine

72 (39,1) 106 (57,6)

62 (33,7) 117 (63,6)

0,11

Des le´gumes crus et cuits Plus de 4 fois/semaine Moins de 4 fois/semaine

107 (58,2) 70 (38,0)

126 (68,5) 56 (30,4)

0,1

Des fruits Plus de 4 fois/semaine Moins de 4 fois/semaine

140 (46,1) 38 (20,7)

146 (79,4) 37 (20,1)

0,61

Des produits laitiers Tous les jours Pas tous les jours

140 (76,1) 39 (21,2)

149 (81,0) 31 (16,9)

0,5

De la viande, des œufs ou du poisson Tous les jours 96 (52,2) Pas tous les jours 80 (43,5)

106 (57,6) 76 (41,3)

0,48

Des fe´culents Tous les jours Pas tous les jours

j0 n (%)

j + 2 ans n (%)

p

55 (29,9) 123 (66,9)

91 (49,5) 89 (48,4)

< 0,001

(23,4) (46,7)

47 (25,5) 103 (56,0)

0,57

(11,4) (67,4)

30 (16,3) 129 (70,1)

0,68

(53,3) (35,9)

72 (39,1) 103 (56,0)

0,06

(16,3) (76,1)

28 (15,2) 145 (78,8)

0,03

Activite´ physique en plein air Les jours d’e´cole Moins de 1 fois/semaine 43 Plus de 1 fois/semaine 86 Les jours ou` il n’y a pas e´cole Moins de 1 fois/semaine 21 Plus de 1 fois/semaine 124 Te´le´, jeux vide´o, ordinateur Les jours d’e´cole Moins de 1 heure/jour 98 Plus de 1 heure/jour 66 Les jours ou` il n’y a pas e´cole Moins de 1 heure/jour 30 Plus de 1 heure/jour 140

La p-valeur provient d’un test de Mac Ne´mar. La p-valeur du nombre d’« heures/ semaine » provient d’un test de Student.

Tableau VII De´clarations des parents sur l’ame´lioration des habitudes alimentaires et sur le suivi du proble`me de l’exce`s ponde´ral de leur enfants (n = 184 enfants en exce`s ponde´ral a` l’inclusion et dont les parents ont re´pondu au questionnaire). n (%)

71 (38,6) 105 (57,1)

95 (51,6) 86 (46,7)

0,94

La p-valeur provient d’un test de Mac Ne´mar.

des deux anne´es de l’e´tude. En effet, cette pe´riode de passage de l’e´cole maternelle a` l’e´cole primaire voit l’enfant se socialiser et modifier ses gouˆts alimentaires [19]. Nos re´sultats rejoignent ceux d’autres e´tudes [20] qui ont montre´ le succe`s limite´ des programmes de pre´vention de l’obe´site´ chez les enfants scolarise´s. Pour les familles suivies par un centre de sante´ AGECSA on peut supposer qu’il n’y a pas de frein e´conomique a` l’acce`s aux soins et a` un suivi re´gulier car ces centres pratiquent le tiers-payant et proposent un programme de nutrition gratuit. Des facteurs culturels entrent en jeu, particulie`rement dans la repre´sentation de l’obe´site´ qui n’est pas perc¸ue par les parents comme un proble`me de sante´ qui justifierait de changer leurs habitudes de vie [21–23]. L’importance du roˆle des parents dans la mise en place d’une alimentation ade´quate a aussi e´te´ de´montre´e [19,24,25]. Leur soutien et leur influence positive envers

Habitudes alimentaires ame´liore´es En partie Beaucoup

99 (53,9) 33 (17,9)

Enfants suivi pour leur poids

113 (61,4)

Type de suivi Me´decin traitant occasionnel Me´decin traitant consultations spe´cifiques Die´te´ticien Psychologue Gym adapte´e Centre hospitalier

61 34 34 2 2 1

(33,2) (18,5) (18,5) (1,1) (1,1) (0,5)

Pe´riodicite´ 1 a` 2 fois par an 3 a` 4 fois par an Tous les 2 mois Tous les mois Plusieurs fois par mois

36 15 13 14 8

(19,6) (8,2) (7,1) (7,6) (4,4)

Suivi termine´

38 (20,7)

Motif Objectif atteint Abandon

12 (6,5) 17 (9,2)

733

Archives de Pe´diatrie 2014;21:727-735

P. Franc¸ois et al.

l’enfant se re´ve`lent essentiels pour combattre l’exce`s ponde´ral [26–28]. Ces facteurs culturels sont corre´le´s a` des facteurs sociaux, le risque d’exce`s ponde´ral e´tant plus e´leve´ dans les groupes a` faible statut socioe´conomique [22,29]. Les familles vivant dans les zones urbaines sensibles ont beaucoup plus de difficulte´s a` prendre le temps de mettre en place une routine alimentaire de la famille (emplois multiples, difficulte´s relationnelles) [30]. Aux modes de vie inadapte´s a` une alimentation saine, s’ajoutent des visions fausse´es de l’exce`s ponde´ral : les cate´gories modestes et pre´caires associent l’embonpoint chez l’enfant a` une bonne sante´ ainsi qu’a` la preuve de la capacite´ maternelle a` nourrir son enfant, ce qui engendre un sentiment de normalite´ intra-classe [31]. Contrairement aux classes aise´es qui sont sensibilise´es aux normes alimentaires par soucis de bonne sante´ et d’esthe´tique, les classes de´favorise´es priorisent leur alimentation sur le gou ˆ t et associent l’abondance alimentaire a` l’inte´gration sociale. La pre´vention semble donc devoir se faire sur plusieurs niveaux et toucher plusieurs domaines, dont les normes sociales et les valeurs [32]. La principale limite de cette e´tude est le manque de donne´es objectives sur la prise en charge me´dicale de l’exce`s ponde´ral des enfants de´piste´s. En effet, le dispositif d’anonymat des donne´es n’a pas permis de suivre individuellement les enfants en dehors du cadre de la me´decine scolaire. Les donne´es de suivi ont donc e´te´ des donne´es de´claratives obtenues aupre`s des parents. Une autre limite est lie´e a` la dure´e de suivi des enfants (2 ans) qui a e´te´ probablement trop courte pour observer un effet sur l’e´volution de la corpulence. L’expe´rience montre que les programmes de pre´vention de l’obe´site´ infantile peuvent modifier les habitudes de vie mais que l’impact sur la surcharge ponde´rale n’est observe´ qu’a` plus long terme [20,26,32]. En absence de groupe te´moin, on ne peut e´tablir de relation causale entre les effets observe´s, fussent-ils ne´gatifs, et l’intervention. Mais cette e´valuation se situait dans le contexte d’une intervention de pre´vention que la municipalite´ voulait appliquer a` toutes les e´coles de toutes les zones urbaines sensibles de la ville.

5. Conclusion Cette e´tude n’a pas pu montrer qu’une intervention incitant a` une prise en charge me´dicale de l’exce`s ponde´ral avait un effet sur l’e´volution a` court terme (2 ans) de la corpulence des enfants. Les interventions visant a` pre´venir l’obe´site´ infantile devraient prendre en compte les facteurs culturels et sociaux et leur efficacite´ devrait eˆtre e´value´e par un suivi a` long terme.

De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Remerciements Les auteurs remercient les professionnels de la Direction sante´ publique et environnement et du service municipal de sante´

734

scolaire pour leur contribution a` cette e´tude : C. Rouge´, M. Fayard, D. Jenny, M. Mahe´, I. Abel, C. Templier, J. Fine, V. Riccardi, C. Reifs, P. Seris, E. Frossard. Financement : programme finance´ par la De´le´gation Interministe´rielle a` l’Innovation, a` l’Expe´rimentation Sociale et a` l’Economie Sociale (DIIESES).

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