Annales de dermatologie et de vénéréologie (2014) 141, 181—185
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
MÉMOIRE ORIGINAL
Évaluation de l’hypnose à visée antalgique dans la photothérapie dynamique : étude pilote Evaluation of hypnosis in pain management during photodynamic therapy: A pilot study C. Paquier-Valette ∗, E. Wierzbicka-Hainaut, V. Cante, S. Charles , G. Guillet Service de dermatologie, CHU de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, 86000 Poitiers, France Rec ¸u le 21 avril 2013 ; accepté le 29 octobre 2013 Disponible sur Internet le 6 d´ ecembre 2013
MOTS CLÉS Hypnose ; Antalgie ; Photothérapie dynamique ; Hypno-analgésie ; Douleur
∗
Résumé Introduction. — La douleur est le principal effet indésirable de la photothérapie dynamique (PTD) et peu de moyens analgésiques efficaces sont actuellement disponibles. Notre objectif était d’évaluer l’efficacité de l’hypno-analgésie dans la PTD. Patients et méthodes. — D’août 2011 à février 2013, une séance d’hypno-analgésie était proposée à des patients nécessitant une séance de PTD pour le traitement de lésions cancéreuses ou précancéreuses. À la fin de la séance, la douleur était évaluée à l’aide d’une échelle numérique (EN) cotée de 0 à 10. Résultats. — Douze patients, d’un âge moyen de 74,6 ans, ont été inclus. L’indication de la PTD était des kératoses actiniques chez 9 patients, 1 maladie de Bowen du gland, 1 maladie de Paget mammaire et 1 papulose bowénoïde du gland. L’hypno-analgésie était efficace chez 8 patients, avec une EN moyenne de 2,9/10. Six de ces 8 patients avaient eu une séance antérieure sans hypnose avec une EN moyenne de 8,3/10. Discussion. — L’hypnose semble être intéressante dans le contrôle de la douleur induite par la PTD. C’est un moyen simple, peu coûteux, dénué d’effets secondaires, qui agit à la fois sur la douleur et sur l’anxiété du patient. Pour améliorer l’utilisation de l’hypno-analgésie en PTD, il faudrait mieux connaître les facteurs prédictifs de douleur, savoir comment sélectionner au mieux les patients « sensibles » à l’hypnose et encourager la formation des infirmières et des médecins à cette méthode. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Paquier-Valette).
0151-9638/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2013.10.046
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KEYWORDS Hypnosis; Antalgic; Hypnoanalgesia; Photodynamic therapy; Pain
C. Paquier-Valette et al.
Summary Background. — Pain is the main adverse effect of photodynamic therapy (PDT) and few effective analgesic methods are currently available. Our aim was to evaluate the efficacy of hypnoanalgesia with the use of PDT. Patients and methods. — Between August 2011 and February 2013, a hypnoanalgesia session was proposed to patients requiring PTD for the treatment of (pre)carcinomatous lesions. At the end of the hypnosis session, patients evaluated their pain on a numeric pain scale (NPS) of 0 to 10. Results. — Twelve patients of average age 74.6 years were included. The indication for PDT was actinic keratosis (AK) in 9 patients, 1 Bowen’s disease of the penis, 1 mammary Paget’s disease and 1 bowenoid papulosis of the penis. Hypnoanalgesia was effective in 8 patients with a mean pain evaluation score of 2.9/10 on the NPS. Six of these 8 patients had previously undergone treatment by PDT without hypnosis and with an average pain score of 8.3/10. Discussion. — Hypnoanalgesia appears to be of value for pain management with PTD. This method is simple, inexpensive and devoid of side effects, and it is active on both pain and anxiety. To improve the use of hypnoanalgesia in PDT, it would be necessary to have better knowledge of the predictive factors for pain in PDT, to determine how to best select patients ‘‘sensitive’’ to hypnosis, and to encourage the training of nurses and doctors in this method. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
L’effet indésirable le plus fréquent de la photothérapie dynamique est la survenue de douleurs lors de l’illumination qui concerne 97 % des patients selon Waters et al. [1,2]. La douleur est généralement intense, parfois même intolérable, pouvant conduire à l’arrêt prématuré de la séance chez certains patients. Son mécanisme est complexe et imparfaitement élucidé mais semble intéresser à la fois une intense stimulation des terminaisons nerveuses et des altérations tissulaires [1]. Cette douleur est largement imprévisible, même si certains facteurs de risque ont récemment été mis en évidence : la localisation de la zone traitée (extrémité céphalique et muqueuse), l’étendue de la zone traitée et le type des lésions concernées (les plus douloureuses étant les kératoses actiniques) [3]. Les moyens antalgiques disponibles sont peu nombreux et présentent souvent des inconvénients. Le refroidissement à l’air ou à l’eau de la zone traitée a un pouvoir analgésique limité et pourrait diminuer l’efficacité de la PTD [4,5]. L’application de topiques anesthésiants est déconseillée car l’interaction entre ces anesthésiants et la crème d’acide aminolévulinique (ALA) ou de méthyl-aminolévulinate (MAL) pourrait diminuer l’efficacité du traitement [6]. Les injections locales d’anesthésiques sont relativement efficaces mais douloureuses par elles-mêmes et la dose totale de produit injectable est limitée [7]. Les blocs anesthésiques ont montré une bonne efficacité mais ils nécessitent du matériel, de l’expérience, et restent invasifs donc potentiellement pourvoyeurs d’effets secondaires [8,9]. L’inhalation de protoxyde d’azote est intéressante, avec une action à la fois sur l’anxiété et la douleur, mais reste peu étudiée dans cette indication [10]. La prise en charge de la douleur lors des séances de PTD n’apparaît donc pas satisfaisante et le développement de nouvelles techniques est souhaitable. L’hypnose est une pratique d’utilisation montante en médecine dans la prise en charge des douleurs aiguës ou chroniques. Elle consiste à réorganiser l’attention du patient
du monde extérieur vers la subjectivité du sujet, de manière à modifier la perception du temps et modifier les sensations corporelles. Elle a montré son efficacité pour réduire l’anxiété et la douleur dans de nombreuses situations : céphalées, brûlures, cancer, problèmes dentaires, lombalgies chroniques. . . [11]. Son intérêt a également été montré dans la réalisation de gestes invasifs tels que les techniques de radiologie interventionnelle ou les injections palmaires de toxine botulique A [12—14]. L’objectif de notre étude était d’évaluer l’efficacité de l’hypno-analgésie lors des séances de photothérapie dynamique.
Patients et méthodes Nous avons mené une étude prospective et monocentrique au centre hospitalo-universitaire de Poitiers entre août 2011 et février 2013. Étaient inclus des patients nécessitant une séance de PTD pour le traitement de lésions cutanées cancéreuses ou précancéreuses, et ayant des facteurs de risque de survenue de douleurs lors de l’illumination : nombre élevé de champs à traiter, localisation à l’extrémité céphalique ou aux muqueuses, kératoses actiniques étendues. L’hypno-analgésie leur était proposée préalablement à la séance, lorsque le traitement par PTD était décidé, et un accord oral était obtenu pour chacun. Les critères d’exclusion étaient les contre-indications habituelles de la PTD (porphyrie, hypersensibilité à la substance active, à l’arachide, au parahydroxybenzoate de méthyle ou de propyle, patients mineurs, femmes enceintes ou allaitantes, patients pratiquant des séances d’irradiation ultraviolette). Le jour de la séance de PTD, le topique photosensibilisant (Metvixia® , acide delta-aminolévulinique) était appliqué sous pansement occlusif et opaque sur les lésions décapées à la curette. Trois heures après l’application, le patient était installé dans la salle où avait lieu la séance de PTD, prêt à l’illumination (allongé, lunettes de protection
Évaluation de l’hypnose à visée antalgique dans la photothérapie dynamique Tableau 1
183
Comparaison entre les patients avec hypnose réussie ou non.
Âge moyen Hommes/Femmes EN moyenne EN moyenne des séances antérieures Nombre de champs traités Indications (n)
Réussite n=8
Échec n=4
77 6/2 2,9 8,3 2,25 Kératoses actiniques (5) papulose bowénoïde du gland (1) Maladie de Bowen du gland (1) Maladie de Paget du sein (1)
72 2/2 9 9 3,5 Kératoses actiniques (4)
EN : échelle numérique de la douleur.
mises en place, pansements retirés et surplus de topique nettoyé). La séance d’hypnose débutait alors, réalisée par une infirmière formée à cette méthode, en respectant les étapes suivantes : induction, dissociation ou « état hypnotique », suggestion post-hypnotique, puis sortie de l’état hypnotique. L’infirmière pratiquant l’hypnose encourageait le malade, selon une trame standardisée utilisant la métaphore de l’escalier, à se détendre et à focaliser son attention sur une situation agréable (plus on grimpe les marches, plus on s’installe dans un état de relaxation et de bienêtre). Elle demandait également au patient de se concentrer sur sa respiration et de faire un signe de la main quand il se sentirait prêt à débuter la séance. Si besoin, le discours était adapté aux réactions du patient afin d’améliorer l’adhésion à l’hypnose. Une fois le patient en état de « transe hypnotique », jugé sur sa respiration (lente et régulière) et sur ses manifestations (signe de la main), la séance de PTD était débutée. La lampe (Aktilite® ) était placée à une distance de 4 travers de doigts de la zone à traiter. Elle délivrait une lumière rouge visible avec une longueur d’onde moyenne de 635 nm et une intensité de 37 J/cm2 , pour une durée d’exposition de 8 minutes par champ traité. L’« état hypnotique » était maintenu pendant toute la durée de l’illumination, avec un contact verbal ininterrompu, plus ou moins accompagné d’un contact physique (mains). Une fois la séance terminée, l’infirmière invitait le patient à sortir de l’état hypnotique. La douleur était alors évaluée par échelle numérique entre 0 (absence de douleur) et 10 (maximum de douleur imaginable). Il a été démontré une bonne corrélation entre l’échelle numérique de la douleur (EN) et l’échelle visuelle analogique (EVA) [15]. L’hypnose était considérée comme un échec si l’EN restait supérieure ou égale à 5/10. Les pauses éventuelles faites lors de la séance étaient notées. Si le patient avait déjà subi la même intervention (au niveau de la même zone) sans hypnose, on lui demandait d’évaluer de 0 à 10 la douleur ressentie lors de cette séance antérieure.
Résultats Douze patients, 8 hommes et 4 femmes, ont été recrutés sur une période de 18 mois (août 2011 à février 2013). Leur moyenne d’âge était de 74,6 ans (62 à 85 ans). L’indication
de la PTD était représentée par des kératoses actiniques (KA) chez 9 patients (8 en région céphalique et 1 au niveau des avant-bras), 1 maladie de Paget mammaire, 1 papulose bowénoïde du gland et 1 maladie de Bowen du gland. Le nombre de champs traités était en moyenne de 2,7 (1 à 4). L’hypnose a été jugée efficace chez 8 des 12 patients (EN ≤ 5), avec une moyenne d’EN à 2,9/10 (1 à 5). Aucun de ces patients n’a nécessité de pause pendant l’illumination. Le nombre de champs traités était en moyenne de 2,25 (1 à 3). L’indication de la séance était représentée par des KA dans 5 cas, 1 maladie de Paget mammaire, 1 papulose bowénoïde du gland et 1 maladie de Bowen du gland. Ce groupe comprenait 6 hommes et 2 femmes, avec un âge moyen de 77 ans. L’un de ces patients a été pris en charge à la fois par hypnose et inhalation de protoxyde d’azote pour une maladie de Bowen du gland, en raison de sa localisation et d’un caractère très érosif, avec une excellente efficacité (EN à 1). Six des 8 patients avaient déjà eu une séance de PTD antérieurement avec une EN moyenne de 8,3/10 (5 à 10), contre 3,2/10 sous hypnose (2 à 5). L’hypnose a été jugée inefficace chez 4 patients (EN > 5), avec une EN moyenne de 9/10 (8 à 10). Ce groupe comprenait 2 hommes et 2 femmes, avec un âge moyen de 72 ans. Tous étaient traités pour des KA, 3 au niveau du visage et 1 au niveau des avant-bras. Le nombre moyen de champs traités était de 3,5 (4 champs chez 3 patients, 2 chez le quatrième). La douleur a nécessité l’interruption de l’illumination au bout de 2 à 4 minutes sur chaque champ chez une patiente traitée pour des KA des avant-bras. Deux de ces patients avaient déjà eu une séance de PTD antérieurement avec une EN moyenne à 9/10. Le Tableau 1 permet de comparer les caractéristiques des patients chez qui l’hypnose a réussi ou non.
Discussion Notre étude suggère que l’hypnose est un outil intéressant pour la prévention de la douleur lors des séances de PTD. Aucune étude jusqu’à présent n’a évalué l’hypnose dans cette situation. L’hypnose est une technique montante en médecine et en particulier dans la prise en charge de la douleur. Une métaanalyse parue en 2000 a montré que l’hypnose permettait
184 une réduction de la douleur dans de multiples situations : céphalées, brûlures, cancer, problèmes dentaires, lombalgies chroniques. . .[11]. Plusieurs auteurs se sont également intéressés à l’hypnose à visée analgésique dans la réalisation de gestes transcutanés, démontrant une réduction à la fois de l’anxiété et de la douleur, notamment en radiologie interventionnelle [12,13,16]. Une méta-analyse parue en 2013, portant sur 34 essais randomisés et 2597 patients, a montré que l’hypnose avait un effet bénéfique dans les procédures médicales et chirurgicales à la fois sur le stress émotionnel, la douleur, la consommation de substances pharmacologiques, la durée d’intervention, les constantes et le temps de récupération [13]. En dermatologie, une étude en particulier a permis de montrer l’intérêt de l’hypnose lors d’injections palmaires de toxine botulique A, autre procédure dermatologique réputée douloureuse. Dans cette étude portant sur 15 patients, Maillard et al. ont montré une bonne efficacité de l’hypnose chez 13 patients, avec une EN moyenne de 2,52/10. Parmi ces 13 patients, 4 avaient déjà eu le même geste antérieurement sous inhalation de protoxyde d’azote. Parmi ces 4 patients, 3 ont vu leur douleur passer de 8 sous protoxyde d’azote à 3 sous hypnose, et le dernier malade de 7 à 1 [14]. Dans notre étude, une proportion un peu plus faible de patients (8/12) étaient sensibles à l’hypnose. L’échec de l’hypnose chez 4 de nos patients peut s’expliquer par différents facteurs. Les malades étaient âgés en moyenne de 74,6 ans ; or les personnes âgées pourraient être moins sensibles à l’hypnose du fait d’une croyance limitée en cette technique peu répandue antérieurement, ou à cause d’un certain degré de presbyacousie gênant l’interaction avec l’hypnotiseur. Deux des 4 patients chez qui l’hypnose a été un échec avaient déjà eu une séance de PTD antérieurement sans moyen antalgique efficace : la mémoire de la douleur ressentie pourrait empêcher la bonne relaxation du patient et sa sensibilité à l’hypnose. À l’inverse de l’étude de Maillard et al., l’opérateur de la séance de PTD et l’hypnotiseur étaient deux personnes distinctes : cela pourrait amener un certain degré d’incoordination entre PTD et hypnose et limiter l’adhésion du patient. Parmi les patients traités pour des KA, seuls 5 sur 9 ont été sensibles à l’hypnose, avec un nombre de champs traités, notablement plus bas dans le groupe des patients sensibles (2,8 vs 3,5). En pratique courante, lorsque de nombreux champs de KA sont traités, il s’agit souvent de champs de cancérisation avec de très nombreuses KA confluentes, pouvant expliquer des douleurs particulièrement intenses et difficiles à maîtriser. On peut aussi penser qu’en cas de grand nombre de champs traités, l’hypnotiseur a du mal à maintenir un état de transe hypnotique suffisamment prolongé pour être efficace. Malgré tout, les résultats sont encourageants, avec obtention d’une bonne analgésie chez deux tiers de nos patients. On peut être surpris que nous ayons défini l’hypnose comme étant efficace à partir d’une EN ≤ 5, puisque le seuil habituel de douleur acceptable est ≤ 3. Nous avons fait ce choix car seuls deux patients avaient une EN située entre 3 et 5, et ceux-ci ont vu leur douleur passer respectivement de 9 et 8 sans hypnose à 5 et 4 sous hypnose, révélant une certaine efficacité. Les avantages de l’hypnose sont nombreux : absence d’effets secondaires, faible coût, absence de matériel
C. Paquier-Valette et al. nécessaire, action à la fois sur l’anxiété et la douleur. Les inconvénients sont la nécessité d’une formation longue et soigneuse de l’opérateur (caractère opérateur dépendant), la faible sensibilité de certains patients à l’hypnose, la nécessité de disposer d’un endroit calme et de temps. Afin d’améliorer la prise en charge antalgique par hypnose, il faudrait mieux connaître les facteurs prédictifs de douleurs en PTD (nécessité d’études prospectives), savoir identifier les patients « sensibles » à l’hypnose et encourager la formation des infirmières et des médecins à cette technique en dermatologie. L’utilisation d’échelles, telles que l’Hypnotic Induction Profile ou l’échelle de susceptibilité hypnotique de Stanford, permettrait de mieux identifier les patients potentiellement « sensibles » à l’hypnose et d’orienter les patients n’ayant pas le profil requis vers d’autres méthodes antalgiques. Il serait également utile d’organiser une consultation « pré-hypnose » de préparation afin de mieux guider la séance en fonction de l’histoire de chaque patient. Les limites de notre étude sont le faible effectif, le caractère non comparatif (il serait utile de comparer l’hypnose à une autre technique antalgique), un biais de confusion possible chez les patients ayant eu deux séances de PTD, une sans hypnose et l’autre avec. On pourrait ainsi opposer à notre étude que la douleur était moins importante lors de la deuxième séance de PTD chez ces patients, non pas en raison de l’hypnose, mais parce que les lésions avaient déjà été en partie traitées par la première séance de PTD. Cependant, l’évaluation de la douleur étant très largement variable entre les individus, il nous semble que la meilleure comparaison possible impose que le patient soit son propre contrôle, en dépit des biais que cela induit. Malgré ses limites, cette étude suggère donc l’utilité de l’hypnose dans la prise en charge de la douleur en PTD. Des études complémentaires randomisées et comparatives sont toutefois indispensables pour préciser son efficacité, et notamment écarter la possibilité d’un effet placebo associé à la procédure infirmière visant à induire un état hypnotique.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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MÉMOIRE ORIGINAL
Évaluation de l’hypnose à visée antalgique dans la photothérapie dynamique : étude pilote Evaluation of hypnosis in pain management during photodynamic therapy: A pilot study C. Paquier-Valette ∗, E. Wierzbicka-Hainaut, V. Cante, S. Charles , G. Guillet Service de dermatologie, CHU de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, 86000 Poitiers, France Rec ¸u le 21 avril 2013 ; accepté le 29 octobre 2013 Disponible sur Internet le 6 d´ ecembre 2013
MOTS CLÉS Hypnose ; Antalgie ; Photothérapie dynamique ; Hypno-analgésie ; Douleur
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Résumé Introduction. — La douleur est le principal effet indésirable de la photothérapie dynamique (PTD) et peu de moyens analgésiques efficaces sont actuellement disponibles. Notre objectif était d’évaluer l’efficacité de l’hypno-analgésie dans la PTD. Patients et méthodes. — D’août 2011 à février 2013, une séance d’hypno-analgésie était proposée à des patients nécessitant une séance de PTD pour le traitement de lésions cancéreuses ou précancéreuses. À la fin de la séance, la douleur était évaluée à l’aide d’une échelle numérique (EN) cotée de 0 à 10. Résultats. — Douze patients, d’un âge moyen de 74,6 ans, ont été inclus. L’indication de la PTD était des kératoses actiniques chez 9 patients, 1 maladie de Bowen du gland, 1 maladie de Paget mammaire et 1 papulose bowénoïde du gland. L’hypno-analgésie était efficace chez 8 patients, avec une EN moyenne de 2,9/10. Six de ces 8 patients avaient eu une séance antérieure sans hypnose avec une EN moyenne de 8,3/10. Discussion. — L’hypnose semble être intéressante dans le contrôle de la douleur induite par la PTD. C’est un moyen simple, peu coûteux, dénué d’effets secondaires, qui agit à la fois sur la douleur et sur l’anxiété du patient. Pour améliorer l’utilisation de l’hypno-analgésie en PTD, il faudrait mieux connaître les facteurs prédictifs de douleur, savoir comment sélectionner au mieux les patients « sensibles » à l’hypnose et encourager la formation des infirmières et des médecins à cette méthode. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Paquier-Valette).
0151-9638/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2013.10.046
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KEYWORDS Hypnosis; Antalgic; Hypnoanalgesia; Photodynamic therapy; Pain
C. Paquier-Valette et al.
Summary Background. — Pain is the main adverse effect of photodynamic therapy (PDT) and few effective analgesic methods are currently available. Our aim was to evaluate the efficacy of hypnoanalgesia with the use of PDT. Patients and methods. — Between August 2011 and February 2013, a hypnoanalgesia session was proposed to patients requiring PTD for the treatment of (pre)carcinomatous lesions. At the end of the hypnosis session, patients evaluated their pain on a numeric pain scale (NPS) of 0 to 10. Results. — Twelve patients of average age 74.6 years were included. The indication for PDT was actinic keratosis (AK) in 9 patients, 1 Bowen’s disease of the penis, 1 mammary Paget’s disease and 1 bowenoid papulosis of the penis. Hypnoanalgesia was effective in 8 patients with a mean pain evaluation score of 2.9/10 on the NPS. Six of these 8 patients had previously undergone treatment by PDT without hypnosis and with an average pain score of 8.3/10. Discussion. — Hypnoanalgesia appears to be of value for pain management with PTD. This method is simple, inexpensive and devoid of side effects, and it is active on both pain and anxiety. To improve the use of hypnoanalgesia in PDT, it would be necessary to have better knowledge of the predictive factors for pain in PDT, to determine how to best select patients ‘‘sensitive’’ to hypnosis, and to encourage the training of nurses and doctors in this method. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
L’effet indésirable le plus fréquent de la photothérapie dynamique est la survenue de douleurs lors de l’illumination qui concerne 97 % des patients selon Waters et al. [1,2]. La douleur est généralement intense, parfois même intolérable, pouvant conduire à l’arrêt prématuré de la séance chez certains patients. Son mécanisme est complexe et imparfaitement élucidé mais semble intéresser à la fois une intense stimulation des terminaisons nerveuses et des altérations tissulaires [1]. Cette douleur est largement imprévisible, même si certains facteurs de risque ont récemment été mis en évidence : la localisation de la zone traitée (extrémité céphalique et muqueuse), l’étendue de la zone traitée et le type des lésions concernées (les plus douloureuses étant les kératoses actiniques) [3]. Les moyens antalgiques disponibles sont peu nombreux et présentent souvent des inconvénients. Le refroidissement à l’air ou à l’eau de la zone traitée a un pouvoir analgésique limité et pourrait diminuer l’efficacité de la PTD [4,5]. L’application de topiques anesthésiants est déconseillée car l’interaction entre ces anesthésiants et la crème d’acide aminolévulinique (ALA) ou de méthyl-aminolévulinate (MAL) pourrait diminuer l’efficacité du traitement [6]. Les injections locales d’anesthésiques sont relativement efficaces mais douloureuses par elles-mêmes et la dose totale de produit injectable est limitée [7]. Les blocs anesthésiques ont montré une bonne efficacité mais ils nécessitent du matériel, de l’expérience, et restent invasifs donc potentiellement pourvoyeurs d’effets secondaires [8,9]. L’inhalation de protoxyde d’azote est intéressante, avec une action à la fois sur l’anxiété et la douleur, mais reste peu étudiée dans cette indication [10]. La prise en charge de la douleur lors des séances de PTD n’apparaît donc pas satisfaisante et le développement de nouvelles techniques est souhaitable. L’hypnose est une pratique d’utilisation montante en médecine dans la prise en charge des douleurs aiguës ou chroniques. Elle consiste à réorganiser l’attention du patient
du monde extérieur vers la subjectivité du sujet, de manière à modifier la perception du temps et modifier les sensations corporelles. Elle a montré son efficacité pour réduire l’anxiété et la douleur dans de nombreuses situations : céphalées, brûlures, cancer, problèmes dentaires, lombalgies chroniques. . . [11]. Son intérêt a également été montré dans la réalisation de gestes invasifs tels que les techniques de radiologie interventionnelle ou les injections palmaires de toxine botulique A [12—14]. L’objectif de notre étude était d’évaluer l’efficacité de l’hypno-analgésie lors des séances de photothérapie dynamique.
Patients et méthodes Nous avons mené une étude prospective et monocentrique au centre hospitalo-universitaire de Poitiers entre août 2011 et février 2013. Étaient inclus des patients nécessitant une séance de PTD pour le traitement de lésions cutanées cancéreuses ou précancéreuses, et ayant des facteurs de risque de survenue de douleurs lors de l’illumination : nombre élevé de champs à traiter, localisation à l’extrémité céphalique ou aux muqueuses, kératoses actiniques étendues. L’hypno-analgésie leur était proposée préalablement à la séance, lorsque le traitement par PTD était décidé, et un accord oral était obtenu pour chacun. Les critères d’exclusion étaient les contre-indications habituelles de la PTD (porphyrie, hypersensibilité à la substance active, à l’arachide, au parahydroxybenzoate de méthyle ou de propyle, patients mineurs, femmes enceintes ou allaitantes, patients pratiquant des séances d’irradiation ultraviolette). Le jour de la séance de PTD, le topique photosensibilisant (Metvixia® , acide delta-aminolévulinique) était appliqué sous pansement occlusif et opaque sur les lésions décapées à la curette. Trois heures après l’application, le patient était installé dans la salle où avait lieu la séance de PTD, prêt à l’illumination (allongé, lunettes de protection
Évaluation de l’hypnose à visée antalgique dans la photothérapie dynamique Tableau 1
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Comparaison entre les patients avec hypnose réussie ou non.
Âge moyen Hommes/Femmes EN moyenne EN moyenne des séances antérieures Nombre de champs traités Indications (n)
Réussite n=8
Échec n=4
77 6/2 2,9 8,3 2,25 Kératoses actiniques (5) papulose bowénoïde du gland (1) Maladie de Bowen du gland (1) Maladie de Paget du sein (1)
72 2/2 9 9 3,5 Kératoses actiniques (4)
EN : échelle numérique de la douleur.
mises en place, pansements retirés et surplus de topique nettoyé). La séance d’hypnose débutait alors, réalisée par une infirmière formée à cette méthode, en respectant les étapes suivantes : induction, dissociation ou « état hypnotique », suggestion post-hypnotique, puis sortie de l’état hypnotique. L’infirmière pratiquant l’hypnose encourageait le malade, selon une trame standardisée utilisant la métaphore de l’escalier, à se détendre et à focaliser son attention sur une situation agréable (plus on grimpe les marches, plus on s’installe dans un état de relaxation et de bienêtre). Elle demandait également au patient de se concentrer sur sa respiration et de faire un signe de la main quand il se sentirait prêt à débuter la séance. Si besoin, le discours était adapté aux réactions du patient afin d’améliorer l’adhésion à l’hypnose. Une fois le patient en état de « transe hypnotique », jugé sur sa respiration (lente et régulière) et sur ses manifestations (signe de la main), la séance de PTD était débutée. La lampe (Aktilite® ) était placée à une distance de 4 travers de doigts de la zone à traiter. Elle délivrait une lumière rouge visible avec une longueur d’onde moyenne de 635 nm et une intensité de 37 J/cm2 , pour une durée d’exposition de 8 minutes par champ traité. L’« état hypnotique » était maintenu pendant toute la durée de l’illumination, avec un contact verbal ininterrompu, plus ou moins accompagné d’un contact physique (mains). Une fois la séance terminée, l’infirmière invitait le patient à sortir de l’état hypnotique. La douleur était alors évaluée par échelle numérique entre 0 (absence de douleur) et 10 (maximum de douleur imaginable). Il a été démontré une bonne corrélation entre l’échelle numérique de la douleur (EN) et l’échelle visuelle analogique (EVA) [15]. L’hypnose était considérée comme un échec si l’EN restait supérieure ou égale à 5/10. Les pauses éventuelles faites lors de la séance étaient notées. Si le patient avait déjà subi la même intervention (au niveau de la même zone) sans hypnose, on lui demandait d’évaluer de 0 à 10 la douleur ressentie lors de cette séance antérieure.
Résultats Douze patients, 8 hommes et 4 femmes, ont été recrutés sur une période de 18 mois (août 2011 à février 2013). Leur moyenne d’âge était de 74,6 ans (62 à 85 ans). L’indication
de la PTD était représentée par des kératoses actiniques (KA) chez 9 patients (8 en région céphalique et 1 au niveau des avant-bras), 1 maladie de Paget mammaire, 1 papulose bowénoïde du gland et 1 maladie de Bowen du gland. Le nombre de champs traités était en moyenne de 2,7 (1 à 4). L’hypnose a été jugée efficace chez 8 des 12 patients (EN ≤ 5), avec une moyenne d’EN à 2,9/10 (1 à 5). Aucun de ces patients n’a nécessité de pause pendant l’illumination. Le nombre de champs traités était en moyenne de 2,25 (1 à 3). L’indication de la séance était représentée par des KA dans 5 cas, 1 maladie de Paget mammaire, 1 papulose bowénoïde du gland et 1 maladie de Bowen du gland. Ce groupe comprenait 6 hommes et 2 femmes, avec un âge moyen de 77 ans. L’un de ces patients a été pris en charge à la fois par hypnose et inhalation de protoxyde d’azote pour une maladie de Bowen du gland, en raison de sa localisation et d’un caractère très érosif, avec une excellente efficacité (EN à 1). Six des 8 patients avaient déjà eu une séance de PTD antérieurement avec une EN moyenne de 8,3/10 (5 à 10), contre 3,2/10 sous hypnose (2 à 5). L’hypnose a été jugée inefficace chez 4 patients (EN > 5), avec une EN moyenne de 9/10 (8 à 10). Ce groupe comprenait 2 hommes et 2 femmes, avec un âge moyen de 72 ans. Tous étaient traités pour des KA, 3 au niveau du visage et 1 au niveau des avant-bras. Le nombre moyen de champs traités était de 3,5 (4 champs chez 3 patients, 2 chez le quatrième). La douleur a nécessité l’interruption de l’illumination au bout de 2 à 4 minutes sur chaque champ chez une patiente traitée pour des KA des avant-bras. Deux de ces patients avaient déjà eu une séance de PTD antérieurement avec une EN moyenne à 9/10. Le Tableau 1 permet de comparer les caractéristiques des patients chez qui l’hypnose a réussi ou non.
Discussion Notre étude suggère que l’hypnose est un outil intéressant pour la prévention de la douleur lors des séances de PTD. Aucune étude jusqu’à présent n’a évalué l’hypnose dans cette situation. L’hypnose est une technique montante en médecine et en particulier dans la prise en charge de la douleur. Une métaanalyse parue en 2000 a montré que l’hypnose permettait
184 une réduction de la douleur dans de multiples situations : céphalées, brûlures, cancer, problèmes dentaires, lombalgies chroniques. . .[11]. Plusieurs auteurs se sont également intéressés à l’hypnose à visée analgésique dans la réalisation de gestes transcutanés, démontrant une réduction à la fois de l’anxiété et de la douleur, notamment en radiologie interventionnelle [12,13,16]. Une méta-analyse parue en 2013, portant sur 34 essais randomisés et 2597 patients, a montré que l’hypnose avait un effet bénéfique dans les procédures médicales et chirurgicales à la fois sur le stress émotionnel, la douleur, la consommation de substances pharmacologiques, la durée d’intervention, les constantes et le temps de récupération [13]. En dermatologie, une étude en particulier a permis de montrer l’intérêt de l’hypnose lors d’injections palmaires de toxine botulique A, autre procédure dermatologique réputée douloureuse. Dans cette étude portant sur 15 patients, Maillard et al. ont montré une bonne efficacité de l’hypnose chez 13 patients, avec une EN moyenne de 2,52/10. Parmi ces 13 patients, 4 avaient déjà eu le même geste antérieurement sous inhalation de protoxyde d’azote. Parmi ces 4 patients, 3 ont vu leur douleur passer de 8 sous protoxyde d’azote à 3 sous hypnose, et le dernier malade de 7 à 1 [14]. Dans notre étude, une proportion un peu plus faible de patients (8/12) étaient sensibles à l’hypnose. L’échec de l’hypnose chez 4 de nos patients peut s’expliquer par différents facteurs. Les malades étaient âgés en moyenne de 74,6 ans ; or les personnes âgées pourraient être moins sensibles à l’hypnose du fait d’une croyance limitée en cette technique peu répandue antérieurement, ou à cause d’un certain degré de presbyacousie gênant l’interaction avec l’hypnotiseur. Deux des 4 patients chez qui l’hypnose a été un échec avaient déjà eu une séance de PTD antérieurement sans moyen antalgique efficace : la mémoire de la douleur ressentie pourrait empêcher la bonne relaxation du patient et sa sensibilité à l’hypnose. À l’inverse de l’étude de Maillard et al., l’opérateur de la séance de PTD et l’hypnotiseur étaient deux personnes distinctes : cela pourrait amener un certain degré d’incoordination entre PTD et hypnose et limiter l’adhésion du patient. Parmi les patients traités pour des KA, seuls 5 sur 9 ont été sensibles à l’hypnose, avec un nombre de champs traités, notablement plus bas dans le groupe des patients sensibles (2,8 vs 3,5). En pratique courante, lorsque de nombreux champs de KA sont traités, il s’agit souvent de champs de cancérisation avec de très nombreuses KA confluentes, pouvant expliquer des douleurs particulièrement intenses et difficiles à maîtriser. On peut aussi penser qu’en cas de grand nombre de champs traités, l’hypnotiseur a du mal à maintenir un état de transe hypnotique suffisamment prolongé pour être efficace. Malgré tout, les résultats sont encourageants, avec obtention d’une bonne analgésie chez deux tiers de nos patients. On peut être surpris que nous ayons défini l’hypnose comme étant efficace à partir d’une EN ≤ 5, puisque le seuil habituel de douleur acceptable est ≤ 3. Nous avons fait ce choix car seuls deux patients avaient une EN située entre 3 et 5, et ceux-ci ont vu leur douleur passer respectivement de 9 et 8 sans hypnose à 5 et 4 sous hypnose, révélant une certaine efficacité. Les avantages de l’hypnose sont nombreux : absence d’effets secondaires, faible coût, absence de matériel
C. Paquier-Valette et al. nécessaire, action à la fois sur l’anxiété et la douleur. Les inconvénients sont la nécessité d’une formation longue et soigneuse de l’opérateur (caractère opérateur dépendant), la faible sensibilité de certains patients à l’hypnose, la nécessité de disposer d’un endroit calme et de temps. Afin d’améliorer la prise en charge antalgique par hypnose, il faudrait mieux connaître les facteurs prédictifs de douleurs en PTD (nécessité d’études prospectives), savoir identifier les patients « sensibles » à l’hypnose et encourager la formation des infirmières et des médecins à cette technique en dermatologie. L’utilisation d’échelles, telles que l’Hypnotic Induction Profile ou l’échelle de susceptibilité hypnotique de Stanford, permettrait de mieux identifier les patients potentiellement « sensibles » à l’hypnose et d’orienter les patients n’ayant pas le profil requis vers d’autres méthodes antalgiques. Il serait également utile d’organiser une consultation « pré-hypnose » de préparation afin de mieux guider la séance en fonction de l’histoire de chaque patient. Les limites de notre étude sont le faible effectif, le caractère non comparatif (il serait utile de comparer l’hypnose à une autre technique antalgique), un biais de confusion possible chez les patients ayant eu deux séances de PTD, une sans hypnose et l’autre avec. On pourrait ainsi opposer à notre étude que la douleur était moins importante lors de la deuxième séance de PTD chez ces patients, non pas en raison de l’hypnose, mais parce que les lésions avaient déjà été en partie traitées par la première séance de PTD. Cependant, l’évaluation de la douleur étant très largement variable entre les individus, il nous semble que la meilleure comparaison possible impose que le patient soit son propre contrôle, en dépit des biais que cela induit. Malgré ses limites, cette étude suggère donc l’utilité de l’hypnose dans la prise en charge de la douleur en PTD. Des études complémentaires randomisées et comparatives sont toutefois indispensables pour préciser son efficacité, et notamment écarter la possibilité d’un effet placebo associé à la procédure infirmière visant à induire un état hypnotique.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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