( ~ Masson, Paris. Ann Fr Anesth Reanim,
ARTICLE ORIGINAL
9: ~106-109, 1990
Evaluation du risque de complications pulmonaires apr s chirurgie abdominale Risk of pulmonary complications after abdominal surgery C. JAYR *, J.L. BOURGAIN *, A. MOLLIE **, Ph. LASSER ***, J. TRUFFA-BACHI * • Service d'Anesthesie, Cedex
** Service de Statistiques Medicales, *** Service de Chirurgie, Institut Gustave-Roussy, 94805 Villejuif
RI~SUMI~: La morbidit6 d'origine pulmonaire 6tant importante apr~s une chirurgie abdominale, cette 6tude a cherch6 h 6valuer les facteurs favorisant les complications pulmonaires p0stop6ratoires, cn portant une attention particuli~re ~ leur d6finition. Cent quarante-six patients ont 6t6 inclus darts cette 6tude prospective et les complications pulmonaires ont 6t6 s6par6es en complications cliniques (bronchite), radiologiques (at61ectasie) et gazom6triques (PaO2 < 70 mmHg). Les complications cliniques (23 %) ne sont pas corr616es aux complications radiologiques (57 %) ou gazom6triques (46 %) ; elles surviennent surtout chez les patients ayant des ant6c6dents respiratoires pr6op6ratoires et leurs facteurs pr6dictifs sont : le sexe masculin, une hypox6mie et une diminution du VEMS pr6op6ratoires. Les complications radiologiques sont fortement corr616es h l'hypox6mie et surviennent avec la m6me fr6quence chez les sujets ayant ou n'ayant pas d'ant6c6dents respiratoires (57 % contre 53 % ) ; elles sont d'autant plus fr6quentes que les patients sont hg6s. Mots-cl6s : P O U M O N S : complications ; C H I R U R G I E
: abdominale.
INTRODUCTION
MATERIEL ET MI=THODES
L e s c o m p l i c a t i o n s p u l m o n a i r e s ( C P ) s o n t fr6q u e n t e s apr6s la c h i r u r g i e a b d o m i n a l e [4, 11]. L e u r i n c i d e n c e et l e u r s f a c t e u r s pr6dictifs v a r i e n t d ' u n a u t e u r a l ' a u t r e , s e l o n la m 6 t h o d e d ' 6 t u d e et les c r i t 6 r e s q u i o n t servi ~ leurs d 6 f i n i t i o n s . L e u r s 6 m i o l o g i e i n c l u t d e s s i g n e s c l i n i q u e s de t y p e b r o n c h i q u e d a n s 8 ~ 62 % des cas, des s i g n e s r a d i o l o g i q u e s d e t y p e at61ectasie p o u r 20 ta 54 % [1, 11], des a l t 6 r a t i o n s d e s gaz d u s a n g a r t 6 r i e l ( h y p o x 6 m i e ) et des e x p l o r a t i o n s f o n c t i o n n e l l e s r e s p i r a t o i r e s ( s y n d r o m e restrictif) [2]. Les f a c t e u r s de r i s q u e [10] s o n t , c l a s s i q u e m e n t , l'fige, le s~xe m a s c u l i n , les a n t 6 c 6 d e n t s de t a b a g i s m e et d e m a l a d i e p u l m o n a i r e [4], l ' o b 6 s i t 6 et la c h i r u r g i e a b d o m i n a l e s u s - o m b i l i c a l e [1]. L e b u t de cette 6 t u d e p r o s p e c t i v e est d e q u a n t i f i e r l ' i n c i d e n c e des C P apr6s c h i r u r g i e a b d o m i n a l e chez l ' a d u l t e , s e l o n leurs d6finitions (clinique, radiologique, spirom6t r i q u e et g a z o m 6 t r i q u e ) , d e corr61er 6 v e n t u e l l e m e n t ces crit~res e n t r e e u x et d e r e c h e r c h e r des facteurs favorisants pr6op6ratoires.
Cent cinquante malades devant subir une chirurgie intraabdominale pour cancer (rectum, colon, estomac, vessie) avec incision m6diane sus et sub-ombilicale ont 6t6 inclus de faqon prospective. Le Comit6 local d'6thique a approuv6 le protocole de recherche (Commission de Recherche Clinique). Apr~s information, tous les patients ont donn6 leur consentement pour y participer. En 6tude pr6op6ratoire, ont 6t6 pris en compte les explorations fonctionneltes respiratoires (VEMS, CV), les gaz du sang art6riel, la notion de bronchite chronique et la consommation tabagique. Les patients avaient des ant6c6dents respiratoires lorsqu'il existait : une bronchite chronique, un VEMS ou une CV inf6rieure a 60 % de la th6orique ou une gazom6trie anormale en rapport avec l'gtge. En 6tude postop6ratoire ont 6t6 6valu6es : 1. les complications pulmonaires cliniques (CPC) par deux m6decins, observateurs ind6pendants. Chaque signe avait un coefficient : fi~vre = 1, toux = 1, expectorations purulentes = 2, ronchi = 3, foyer ~t l'auscultation = 2. Chaque jour, la somme des points de chacun des signes 6tait effectu6e et une complication 6tait d6cr6t6e pour un score sup6rieur ou 6gal ta 3 pendant deux jours cons6cutifs. 2. les complications pulmonaires radiologiques (CPR) par un radiologue ind6pendant de l'6tude clinique (at61ectasie lamel-
Re~u le 13 juillet 1989, accept6 apr6s r6vision le 5 janvier 1990.
Tires a part: C. Jayr.
COMPLICATIONS PULMONAIRES ET CHIRURGIE ABDOMINALE
laire ou microat61ectasie, at61ectasie au moins 6gale h u n segm e n t pulmonaire ou macroat61ectasie, 6 p a n c h e m e n t pleural). 3. les complications pulmonaires gazom6triques (CPG), d6finies par u n e PaO2 inf6rieure h 70 m m H g en air ambiant, au moins une lois dans les cinq premiers jours postop6ratoires. 4. les complications pulmonaires spirom6triques (CPS) mesur6es au lit du malade avec un spirom6tre Vitalograph : CV inf6rieure ~ 40 % de la valeur th6orique. Les seuils de PaO 2 et de C V ont 6t6 choisis d'apr6s les m o y e n n e s de la litt6rature [2]. Les patients ont 6t6 anesth6si6s par l'association flunitraz6p a m et v6curonium. L'analg6sie pouvant modifier l'incidence des CP, les patients ont 6t6 randomis6s en deux groupes : un groupe recevant l'analg6sie par vole p6ridurale (marcaine 0,25 %) en perop6ratoire, suivie d ' u n e analg6sie postop6ratoire par morphine p6ridurale (2 m g / 1 2 h), et un groupe recevant l'analg6sie i.v. avec du fentanyl en perop6ratoire, suivie de morphine sous-cutan6e, ~ la d e m a n d e (10 m g / 4 h, si n6cessaire). La kin6sith6rapie pulmonaire postop6ratoire 6tait syst6matique pour t o u s l e s malades, deux fois par jour. L'analyse statistique s'est faite en deux 6tapes. En premier lieu, une analyse univari6e a consist6 ~ 6valuer la relation statistique entre la variable d6pendante (pr6sence ou non d ' u n e complication p0stop6ratoire) et les variables explicatives prises u n e h une, par le test du X2. Les variables explicatives comprenaient : - - les caract6ristiques du malade (poids, sexe, ~ge, ant6c6dents cliniques) ; - - les explorations fonctionnelles respiratoires ( E F R ) et gaz du sang pr6op6ratoires ; le type d'intervention chirurgicale et d'anesth6sie. E n second lieu, une analyse discriminante (analyse multivari6e) pratiqu6e avec le logiciel B M D P sur V A X 11/785 a permis de pr6ciser les variables explicatives li6es b_ la complication postop6ratoire, en tenant compte des liaisons internes entre variables explicatives. En effet, certaines liaisons avec la complication postop6ratoire, mises en 6vidence par I'analyse univari6e, disparaissent grace h l'analyse multivari6e, ces liaisons n'6tant que le reflet de relations entre variables explicatives. De plus, cette analyse a permis de calculer la fonction discriminante P entre les deux groupes : pr6sence et absence de complication postop6ratoire, h I'aide des variables explicatives li6es ~ la complication postop6ratoire. Lorsque l'on a c h o i s i un crit~re de pr6diction de la complication postop6ratoire, on peut 6valuer la qualit6 de ce crit~re en d6finissant : les vrai-positifs (VP) par les malades qui ont le crit6re et la complication ; les vrai-n6gatifs (VN) par ceux qui n'ont ni le crit6re ni la c o m p l i c a t i o n ; les faux-positifs (FP) qui ont le crit6re mais pas la complication; les faux-n6gatifs (FN) qui n ' o n t pas le qrit~re mais la complication. Ainsi, nous avons pu d6finir la sensibilit6 : V P / ( V P + FN), la sp6cificit6 : V N / (VN + FP), la valeur pr6dictive positive (VPP) : V P / (VP + FP) et la valeur pr6dictive n6gative ( V P N ) : V N / (VN + F N ) . - -
RESULTATS Cent quarante six malades d'glge moyen de 59 + 11 anS et de poids moyen 66 + 13 kg ont 6t6 retenus dans l'analyse statistique (tableau I). I1 n'existait aucune diff6rence significative entre les complications pulmonaires de Fun ou l'autre g r o u p e d'analg6sie, quel que soit le crit6re choisi. T o u s l e s malades confondus, l'incidence des CPC 6tait de 23 %, celle des CPR de 57 %, celle des
107
CPS de 3 0 % et celle des CPG de 4 6 % (tableau II). Les patients aux ant6c6dents respiratoires ont 6t6 plus fr6quemment sujets h des complications cliniques mais on a observ6 la m6me fr6quence de complications radiologiques que chez les sujets sains (tableau II). Les r6sultats des examens cliniques des deux m6decins 6talent tr6s reproductibles. Les CPC 6talent faiblement corr616es aux CPS (p < 0,02). Les CPR 6talent corr616es aux CPG (p = 0,006). Les CPC survenaient plus souvent chez les hommes (p < 0,001) et ies patients ayant une PaO2 (p < 0,05) ou un VEMS (p < 0,01) pr6op6ratoire plus faible (tableau III). Tableau I. - - Caracteristiques preop6ratoires des malades
Age (ans)
Groupe I n = 74
Groupe II n = 72
60 + 11
59 + 11
Sexe ( H o m m e s / F e m m e s )
46/28
37/35
Poids (kg)
66 + 13
66 + 13
Fumeurs
n = 33 45 %
n = 30 42 %
PaO2 ( m m H g )
84 _+ 10
84 + 12
VEMS (1 - s -1)
2,6 + 0,8
2,4 _+ 0,9
Les valeurs sont des moyennes _+ SD. Groupe I : groupe de malades recevant l'analg6sie par vole p6ridurale. Groupe n : groupe de malades recevant l'analg6sie par vole parent6rale.
Tableau II. - - Complications pulmonaires postoperatoires : r61e des antec6dents respiratoires NBPC n = 131
BPC n = 15
Total n = 146
19 57 24 35 4 44 30
60 53 27 33 7 71 27
23 57
(%)
Complications cliniques Complications radiologiques micro-at61ectasies • macro-at61ectasies • 6panchement pleural Complications gazom6triques Complications spirom6triques •
(%)
(%)
46 30
NBPC : patients sans ant6c6dents respiratoires. BPC : patients avec ant6c6dents respiratoires.
Tableau III. - - Variables pr6operatoires liees & la complication clinique awes ajustement par analyse discriminante Variables ind6pendantes Pa02 pr60p6ratoire (mmHg) H0mmes (%) VEMS (1. s i) Lcs valeurssontdcs moyennes-+ SD. n =nombre de malades.
Complication clinique Global Non Oui n = 104 n = 33 n = 137
86 + 11
78 -+ 8
84 +_ 10
0,035
50
88
59
0,0004
2,6 + 0,8 2,1 _+.0,8 2,5 +_0,8
0,0024
108
L'analyse discriminante a permis de relier la probabilit6 de complications cliniques aux param~tres pr6dictifs pr6op6ratoires par la fonction discriminante P = 1,087 VEMS + 0,064 PaO2 - 8,014, pour les sujets du sexe masculin (VEMS : 1/sec et PaO2: mmHg). Dans cette 6quation, lorsque l'on remplace VEMS et PaO2 par les variables mesur6es en pr6op6ratoire, on obtient pour chaque patient la valeur P. Lorsque P est n6gatif, les malades qui ont subi des complications sont bien class6s avec une sensibilit6 de 76 % et une sp6cificit6 de 75 % ; la valeur pr6dictive positive du test est de 63 % et l a valeur pr6dictive n6gative de 85 %. La PaO2 6tant affect6e d'un coefficient plus faible que le VEMS, l'6cart de la valeur de la PaO2 entre les sujets qui ont subi des complications et ceux qui n'en ont pas connu est plus imp0rtante que celle du VEMS. Les deux valeurs (VEMS et PaO2) ont un pouvoir additif pour la pr6diction. Enfin, si les complications pulmonaires radiologiques et gazom6triques 6taient plus fr6quentes chez les sujets ~g6s (p < 0,05), les complications pulmonaires spirom6triques 6taient plus fr6quentes chez les hommes (p < 0,0001). Pour les complications radiologiques, la sensibilit6 et la sp6cificit6 de l'~ge 6taient m6diocres (59 % et 60 % respectivement).
DISCUSSION
Dans la litt6rature, l'incidence des complications pulmonaires apr6s chirurgie abdominale est appr6ci6e diff6remment selon les crit6res choisis. En ne consid6rant que les 6tudes prospectives, off les crit6res d'inclusion et les d6finitions des CP sont pr6cis6s, nous trouvons pour les CPC: 23 % [1], 2 1 % [10] et 23 % dans notre 6tude ; pour les CPR : 57 %[1], 54 % [11], 65 % [4] et 57 % dans notre 6tude. Pour l'hypox6mie et le syndrome restrictif postop6ratoires, les auteurs se limitent quantifier les modifications de valeur. Ainsi la chute de 10 & 20 % de la PaO 2 et la chute de la spirom6trie de 50 ~ 60 % sont similaires dans la plupart des 6tudes [2, 8] et concordent avec les n6tres (9 %, 49 % respectivement). Lorsque les d6finitions sont diff6rentes, la fr6quence des complications ne peut pas &re compar6e : dur6e de la ventilation artificielle [5] ou association des crit6res [10] par exemple. L'importance de la classification des complications respiratoires est soulign6e par WI~EN et coll. [11], qui ont montr6 que les signes cliniques collect6s d'une faqon r6trospective n'6taient pas corr616s aux signes radiologiques et gazom6triques. Dans notre 6tude, les CPC sont seulement corr616es aux CPS et les CPR aux CPG. I I n e semble donc pas logique d'associer les CPR aux CPC. Parall61ement la fr6quence des CPC est nettement
C. JAYR ET COLL.
plus importante chez les sujets ayant des ant6c6dents respiratoires que chez les sujets sans ant6c6dent, alors que leur taux de complications radiologiques est similaire. L'association entre les ant6c6dents respiratoires et l'aggravation postop6ratoire des signes de bronchite est bien document6e dans les 6tudes ant6rieures [9]. TAHIR et coll. [8] ont clairement d6montr6 que la r6duction des volumes pulmonaires 6tait corr616e ~t la diminution de la course diaphragmatique. La succession : r6duction des volumes, at61ectasie, augmentation des zones pulmonaires h bas rapport ventilation-perfusion et hypox6mie semble bien 6tablie [2]. Apr6s chirurgie sus-ombilicale, il existe une dysfonction du diaphragme, non restaur6e par la morphine en p6ridurale [6] et responsable du syndrome restrictif, des at61ectasies et de l'hypox6mie postop6ratoires [8]. La forte corr61ation entre CPR et CPG s'int6gre dans ce cadre physiopathologique. Dans notre 6tude, les complications de type m6canique n'ont pas de facteur pr6dictif, en dehors de l'~ge, quels que soient les ant6c6dents des malades. Les malades bronchopathes ne sont pas plus p6nalis6s que les sujets sains en terme de complications radiologiques. Ceci peut s'expliquer si l'on admet l'hypoth6se que la dysfonction diaphragmatique postop6ratoire [6] est identique, quel que soit le pass6 respiratoire du patient. I1 est possible que la qualit6 des soins, en particulier la kin6sith6rapie postop6ratoire, ait 6t6 diff6rente dans ces deux groupes et qu'elle ait eu une influence sur les CPR. Cet 6cueil parah n6anmoins difficilement 6vitable pour des raisons 6thiques. Par ailleurs, aucun malade n'avait b6n6fici6 d'une kin6sith6rapie pr6op6ratoire. Enfin, la diff6rence importante du nombre des malades entre les deux groupes, selon leurs ant6c6dents respiratoires, donne de la faiblesse ~ l'interpr6tation des r6sultats. Pour ces raisons, nous n'avons pas fait de comparaison statistique et le tableau I I n e donne que les valeurs des pourcentages dans chacun des deux groupes et le pourcentage global. Cependant, si l'on veut faire le test statistique d u X2 pour comparer les pourcentages des complications cliniques, radiologiques, gazom6triques et spirom6triques, les conditions de validit6 de ce test sont que les effectifs th6oriques du tableau II doivent tous 6tre sup6rieurs ou 6gaux h 5. De plus, lorsque l'effectif th6orique minimal n'est pas inf6rieur ~ 2, il es t possible de corriger la valeur du test ×2, en appliquant la correction de Yates. S'il y a accord sur la nature des facteurs de risques cliniques pr6cit6s, il s'av6re difficile de d6terminer un ou des crit6res objectifs qui puissent pr6dire de fa~on satisfaisante I'apparition d'une complication respiratoire. NuNN et coll. [5] ont 6tudi6, r6trospectivement, 42 patients ayant des ant6c6dents de bronchopneumopathie chronique obstructive s6v6re et ayant subi 53 interventions chirurgicales de tous types. Les meilleurs
COMPLICATIONS PULMONAIRES ET CHIRURGIE ABDOMINALE
crit6res de pr6diction de la ventilation m6canique postop6ratoire 6talent la PaO2 et l'existence d'une dyspn6e pr6op6ratoire. Un seuil de PaO2 de 55 mmHg a 6t6 d6termin6 comme pr6dictif des CP. En fait, sur 12 malades ayant une PaO2 pr6op6ratoire inf6rieure fi 55 mmHg, quatre OAt fait une complication et aucun patient fi la PaO 2 sup6rieure fi 55 mmHg n'a eu de ventilation m6canique postop6ratoire. Darts ces conditions, la sensibilit6 de la PaO2 est de 100 %, la sp6cificit6 de 83 %, la valeur pr6dictive n6gative de 100 %, mais la valeur pr6dictive positive n'atteint que 33 % (un tiers des patients ayant une PaO2 pr6op6ratoire inf6rieure fi 55 mmHg a 6t6 ventil6 en postop6ratoire). Dans notre 6tude, en reprenant la fonction discriminante P = 1,087 VEMS + 0,064 PaO2 - 8,014 chez les hommes, la valeur moyenne du VEMS pr6op6ratoire de nos malades est de 2,5 1 • s -t. On calcule que P sera n6gatif pour une valeur de PaO2 inf6rieure ou 6gale fi 82 mmHg. Les caract6ristiques de la pr6diction seront : une sensibilit6 de 76 %, une sp6cificit6 de 75 %, une VPP de 63 % et une VPN de 85 %. La diff6rence d e s r6sultats de pr6diction entre ces deux 6tudes s'explique par des crit~res d'inclusion diff6rents. En effet, NUNN et coll. OAt seulement 6tudi6 des patients ayant un VEMS pr6op6ratoire inf6rieur fi 1 I . s -1 et le crit6re de complication respiratoire postop6ratoire correspondait fi la n6cessit6 de ventilation m6canique. Darts notre 6tude, t o u s l e s patients 6taient inclus, quelles que soient leurs valeurs spirom6triques pr6op6ratoires, et les complications respiratoires 6taient d6finies diff6remmeAt. En conclusion, les crit6res de d6finition influent nettement sur la fr6quence des complications respiratoires aprSs chirurgie abdominale pour cancer. L'absence de corr61ation entre certaines de ces complications , comme CPC et CPR, justifie leur s6paration dans les 6tudes 6pid6miologiques et dans l'6valuation des facteurs pr6dictifs. D'un point de vue statistique, il semble logique d'envisager s6par6ment les complications cliniques de type bronchique (encombrement, fi6vre, expectoration) survenant chez des patients aux ant6c6dents de pathologic respiratoire (VEMS et PaO2 basses) et les complications radiologiques volontiers associ6es ~ une hypox6mie dont l'incidence n'est influenc6e que par l'fige. I1 parait indispensa-
109
ble de bien 6valuer l'incidence des complications respiratoires postop6ratoires, avant d'envisager une strat6gie th6rapeutique.
Remerciements: Les auteurs remercient J. GUERY et les 6quipes des services de Chirurgie, Radiologie, Biologic et Pharmacie pour leur aide efficace.
Ce travail a 6t6 r6alis6 grfice h une aide financi~re n ° 85D14 de la Commission de Recherche Clinique de l'Institut Gustave-Roussy et pr6sent6 en partie au CongrSs de l'American Society of Anesthesiologists (San Francisco, octobre 1988).
BtBLIOGRAPHIE
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ABSTRACT : Pulmonary complications are frequent after abdominal surgery. The goal of this study was to evaluate the incidence and the predisposing factors of the postoperative pulmonary complications with a particular attention to their definitions. It included 146 patients. The respiratory complications were separated into clinical complications (bronchitis), radiological complications (atelectasis) and hypoxaemia (PaO2 < 70 mmHg). Clinical complications (23 %) were correlated neither with radiological complications (57 %) nor hypoxaemia (46 %). They particularly occurred in patients with a preoperative history of respiratory disease. Preoperative risk factors were males, low PaO2 and decreased FEV I. Radiological complications were strongly correlated with postoperative hypoxaemia. Their incidence was not affected by a previous history of respiratory disease. Both radiological complications and hypoxaemia were predicted by age.
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Evaluation du risque de complications pulmonaires apr s chirurgie abdominale Risk of pulmonary complications after abdominal surgery C. JAYR *, J.L. BOURGAIN *, A. MOLLIE **, Ph. LASSER ***, J. TRUFFA-BACHI * • Service d'Anesthesie, Cedex
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MATERIEL ET MI=THODES
L e s c o m p l i c a t i o n s p u l m o n a i r e s ( C P ) s o n t fr6q u e n t e s apr6s la c h i r u r g i e a b d o m i n a l e [4, 11]. L e u r i n c i d e n c e et l e u r s f a c t e u r s pr6dictifs v a r i e n t d ' u n a u t e u r a l ' a u t r e , s e l o n la m 6 t h o d e d ' 6 t u d e et les c r i t 6 r e s q u i o n t servi ~ leurs d 6 f i n i t i o n s . L e u r s 6 m i o l o g i e i n c l u t d e s s i g n e s c l i n i q u e s de t y p e b r o n c h i q u e d a n s 8 ~ 62 % des cas, des s i g n e s r a d i o l o g i q u e s d e t y p e at61ectasie p o u r 20 ta 54 % [1, 11], des a l t 6 r a t i o n s d e s gaz d u s a n g a r t 6 r i e l ( h y p o x 6 m i e ) et des e x p l o r a t i o n s f o n c t i o n n e l l e s r e s p i r a t o i r e s ( s y n d r o m e restrictif) [2]. Les f a c t e u r s de r i s q u e [10] s o n t , c l a s s i q u e m e n t , l'fige, le s~xe m a s c u l i n , les a n t 6 c 6 d e n t s de t a b a g i s m e et d e m a l a d i e p u l m o n a i r e [4], l ' o b 6 s i t 6 et la c h i r u r g i e a b d o m i n a l e s u s - o m b i l i c a l e [1]. L e b u t de cette 6 t u d e p r o s p e c t i v e est d e q u a n t i f i e r l ' i n c i d e n c e des C P apr6s c h i r u r g i e a b d o m i n a l e chez l ' a d u l t e , s e l o n leurs d6finitions (clinique, radiologique, spirom6t r i q u e et g a z o m 6 t r i q u e ) , d e corr61er 6 v e n t u e l l e m e n t ces crit~res e n t r e e u x et d e r e c h e r c h e r des facteurs favorisants pr6op6ratoires.
Cent cinquante malades devant subir une chirurgie intraabdominale pour cancer (rectum, colon, estomac, vessie) avec incision m6diane sus et sub-ombilicale ont 6t6 inclus de faqon prospective. Le Comit6 local d'6thique a approuv6 le protocole de recherche (Commission de Recherche Clinique). Apr~s information, tous les patients ont donn6 leur consentement pour y participer. En 6tude pr6op6ratoire, ont 6t6 pris en compte les explorations fonctionneltes respiratoires (VEMS, CV), les gaz du sang art6riel, la notion de bronchite chronique et la consommation tabagique. Les patients avaient des ant6c6dents respiratoires lorsqu'il existait : une bronchite chronique, un VEMS ou une CV inf6rieure a 60 % de la th6orique ou une gazom6trie anormale en rapport avec l'gtge. En 6tude postop6ratoire ont 6t6 6valu6es : 1. les complications pulmonaires cliniques (CPC) par deux m6decins, observateurs ind6pendants. Chaque signe avait un coefficient : fi~vre = 1, toux = 1, expectorations purulentes = 2, ronchi = 3, foyer ~t l'auscultation = 2. Chaque jour, la somme des points de chacun des signes 6tait effectu6e et une complication 6tait d6cr6t6e pour un score sup6rieur ou 6gal ta 3 pendant deux jours cons6cutifs. 2. les complications pulmonaires radiologiques (CPR) par un radiologue ind6pendant de l'6tude clinique (at61ectasie lamel-
Re~u le 13 juillet 1989, accept6 apr6s r6vision le 5 janvier 1990.
Tires a part: C. Jayr.
COMPLICATIONS PULMONAIRES ET CHIRURGIE ABDOMINALE
laire ou microat61ectasie, at61ectasie au moins 6gale h u n segm e n t pulmonaire ou macroat61ectasie, 6 p a n c h e m e n t pleural). 3. les complications pulmonaires gazom6triques (CPG), d6finies par u n e PaO2 inf6rieure h 70 m m H g en air ambiant, au moins une lois dans les cinq premiers jours postop6ratoires. 4. les complications pulmonaires spirom6triques (CPS) mesur6es au lit du malade avec un spirom6tre Vitalograph : CV inf6rieure ~ 40 % de la valeur th6orique. Les seuils de PaO 2 et de C V ont 6t6 choisis d'apr6s les m o y e n n e s de la litt6rature [2]. Les patients ont 6t6 anesth6si6s par l'association flunitraz6p a m et v6curonium. L'analg6sie pouvant modifier l'incidence des CP, les patients ont 6t6 randomis6s en deux groupes : un groupe recevant l'analg6sie par vole p6ridurale (marcaine 0,25 %) en perop6ratoire, suivie d ' u n e analg6sie postop6ratoire par morphine p6ridurale (2 m g / 1 2 h), et un groupe recevant l'analg6sie i.v. avec du fentanyl en perop6ratoire, suivie de morphine sous-cutan6e, ~ la d e m a n d e (10 m g / 4 h, si n6cessaire). La kin6sith6rapie pulmonaire postop6ratoire 6tait syst6matique pour t o u s l e s malades, deux fois par jour. L'analyse statistique s'est faite en deux 6tapes. En premier lieu, une analyse univari6e a consist6 ~ 6valuer la relation statistique entre la variable d6pendante (pr6sence ou non d ' u n e complication p0stop6ratoire) et les variables explicatives prises u n e h une, par le test du X2. Les variables explicatives comprenaient : - - les caract6ristiques du malade (poids, sexe, ~ge, ant6c6dents cliniques) ; - - les explorations fonctionnelles respiratoires ( E F R ) et gaz du sang pr6op6ratoires ; le type d'intervention chirurgicale et d'anesth6sie. E n second lieu, une analyse discriminante (analyse multivari6e) pratiqu6e avec le logiciel B M D P sur V A X 11/785 a permis de pr6ciser les variables explicatives li6es b_ la complication postop6ratoire, en tenant compte des liaisons internes entre variables explicatives. En effet, certaines liaisons avec la complication postop6ratoire, mises en 6vidence par I'analyse univari6e, disparaissent grace h l'analyse multivari6e, ces liaisons n'6tant que le reflet de relations entre variables explicatives. De plus, cette analyse a permis de calculer la fonction discriminante P entre les deux groupes : pr6sence et absence de complication postop6ratoire, h I'aide des variables explicatives li6es ~ la complication postop6ratoire. Lorsque l'on a c h o i s i un crit~re de pr6diction de la complication postop6ratoire, on peut 6valuer la qualit6 de ce crit~re en d6finissant : les vrai-positifs (VP) par les malades qui ont le crit6re et la complication ; les vrai-n6gatifs (VN) par ceux qui n'ont ni le crit6re ni la c o m p l i c a t i o n ; les faux-positifs (FP) qui ont le crit6re mais pas la complication; les faux-n6gatifs (FN) qui n ' o n t pas le qrit~re mais la complication. Ainsi, nous avons pu d6finir la sensibilit6 : V P / ( V P + FN), la sp6cificit6 : V N / (VN + FP), la valeur pr6dictive positive (VPP) : V P / (VP + FP) et la valeur pr6dictive n6gative ( V P N ) : V N / (VN + F N ) . - -
RESULTATS Cent quarante six malades d'glge moyen de 59 + 11 anS et de poids moyen 66 + 13 kg ont 6t6 retenus dans l'analyse statistique (tableau I). I1 n'existait aucune diff6rence significative entre les complications pulmonaires de Fun ou l'autre g r o u p e d'analg6sie, quel que soit le crit6re choisi. T o u s l e s malades confondus, l'incidence des CPC 6tait de 23 %, celle des CPR de 57 %, celle des
107
CPS de 3 0 % et celle des CPG de 4 6 % (tableau II). Les patients aux ant6c6dents respiratoires ont 6t6 plus fr6quemment sujets h des complications cliniques mais on a observ6 la m6me fr6quence de complications radiologiques que chez les sujets sains (tableau II). Les r6sultats des examens cliniques des deux m6decins 6talent tr6s reproductibles. Les CPC 6talent faiblement corr616es aux CPS (p < 0,02). Les CPR 6talent corr616es aux CPG (p = 0,006). Les CPC survenaient plus souvent chez les hommes (p < 0,001) et ies patients ayant une PaO2 (p < 0,05) ou un VEMS (p < 0,01) pr6op6ratoire plus faible (tableau III). Tableau I. - - Caracteristiques preop6ratoires des malades
Age (ans)
Groupe I n = 74
Groupe II n = 72
60 + 11
59 + 11
Sexe ( H o m m e s / F e m m e s )
46/28
37/35
Poids (kg)
66 + 13
66 + 13
Fumeurs
n = 33 45 %
n = 30 42 %
PaO2 ( m m H g )
84 _+ 10
84 + 12
VEMS (1 - s -1)
2,6 + 0,8
2,4 _+ 0,9
Les valeurs sont des moyennes _+ SD. Groupe I : groupe de malades recevant l'analg6sie par vole p6ridurale. Groupe n : groupe de malades recevant l'analg6sie par vole parent6rale.
Tableau II. - - Complications pulmonaires postoperatoires : r61e des antec6dents respiratoires NBPC n = 131
BPC n = 15
Total n = 146
19 57 24 35 4 44 30
60 53 27 33 7 71 27
23 57
(%)
Complications cliniques Complications radiologiques micro-at61ectasies • macro-at61ectasies • 6panchement pleural Complications gazom6triques Complications spirom6triques •
(%)
(%)
46 30
NBPC : patients sans ant6c6dents respiratoires. BPC : patients avec ant6c6dents respiratoires.
Tableau III. - - Variables pr6operatoires liees & la complication clinique awes ajustement par analyse discriminante Variables ind6pendantes Pa02 pr60p6ratoire (mmHg) H0mmes (%) VEMS (1. s i) Lcs valeurssontdcs moyennes-+ SD. n =nombre de malades.
Complication clinique Global Non Oui n = 104 n = 33 n = 137
86 + 11
78 -+ 8
84 +_ 10
0,035
50
88
59
0,0004
2,6 + 0,8 2,1 _+.0,8 2,5 +_0,8
0,0024
108
L'analyse discriminante a permis de relier la probabilit6 de complications cliniques aux param~tres pr6dictifs pr6op6ratoires par la fonction discriminante P = 1,087 VEMS + 0,064 PaO2 - 8,014, pour les sujets du sexe masculin (VEMS : 1/sec et PaO2: mmHg). Dans cette 6quation, lorsque l'on remplace VEMS et PaO2 par les variables mesur6es en pr6op6ratoire, on obtient pour chaque patient la valeur P. Lorsque P est n6gatif, les malades qui ont subi des complications sont bien class6s avec une sensibilit6 de 76 % et une sp6cificit6 de 75 % ; la valeur pr6dictive positive du test est de 63 % et l a valeur pr6dictive n6gative de 85 %. La PaO2 6tant affect6e d'un coefficient plus faible que le VEMS, l'6cart de la valeur de la PaO2 entre les sujets qui ont subi des complications et ceux qui n'en ont pas connu est plus imp0rtante que celle du VEMS. Les deux valeurs (VEMS et PaO2) ont un pouvoir additif pour la pr6diction. Enfin, si les complications pulmonaires radiologiques et gazom6triques 6taient plus fr6quentes chez les sujets ~g6s (p < 0,05), les complications pulmonaires spirom6triques 6taient plus fr6quentes chez les hommes (p < 0,0001). Pour les complications radiologiques, la sensibilit6 et la sp6cificit6 de l'~ge 6taient m6diocres (59 % et 60 % respectivement).
DISCUSSION
Dans la litt6rature, l'incidence des complications pulmonaires apr6s chirurgie abdominale est appr6ci6e diff6remment selon les crit6res choisis. En ne consid6rant que les 6tudes prospectives, off les crit6res d'inclusion et les d6finitions des CP sont pr6cis6s, nous trouvons pour les CPC: 23 % [1], 2 1 % [10] et 23 % dans notre 6tude ; pour les CPR : 57 %[1], 54 % [11], 65 % [4] et 57 % dans notre 6tude. Pour l'hypox6mie et le syndrome restrictif postop6ratoires, les auteurs se limitent quantifier les modifications de valeur. Ainsi la chute de 10 & 20 % de la PaO 2 et la chute de la spirom6trie de 50 ~ 60 % sont similaires dans la plupart des 6tudes [2, 8] et concordent avec les n6tres (9 %, 49 % respectivement). Lorsque les d6finitions sont diff6rentes, la fr6quence des complications ne peut pas &re compar6e : dur6e de la ventilation artificielle [5] ou association des crit6res [10] par exemple. L'importance de la classification des complications respiratoires est soulign6e par WI~EN et coll. [11], qui ont montr6 que les signes cliniques collect6s d'une faqon r6trospective n'6taient pas corr616s aux signes radiologiques et gazom6triques. Dans notre 6tude, les CPC sont seulement corr616es aux CPS et les CPR aux CPG. I I n e semble donc pas logique d'associer les CPR aux CPC. Parall61ement la fr6quence des CPC est nettement
C. JAYR ET COLL.
plus importante chez les sujets ayant des ant6c6dents respiratoires que chez les sujets sans ant6c6dent, alors que leur taux de complications radiologiques est similaire. L'association entre les ant6c6dents respiratoires et l'aggravation postop6ratoire des signes de bronchite est bien document6e dans les 6tudes ant6rieures [9]. TAHIR et coll. [8] ont clairement d6montr6 que la r6duction des volumes pulmonaires 6tait corr616e ~t la diminution de la course diaphragmatique. La succession : r6duction des volumes, at61ectasie, augmentation des zones pulmonaires h bas rapport ventilation-perfusion et hypox6mie semble bien 6tablie [2]. Apr6s chirurgie sus-ombilicale, il existe une dysfonction du diaphragme, non restaur6e par la morphine en p6ridurale [6] et responsable du syndrome restrictif, des at61ectasies et de l'hypox6mie postop6ratoires [8]. La forte corr61ation entre CPR et CPG s'int6gre dans ce cadre physiopathologique. Dans notre 6tude, les complications de type m6canique n'ont pas de facteur pr6dictif, en dehors de l'~ge, quels que soient les ant6c6dents des malades. Les malades bronchopathes ne sont pas plus p6nalis6s que les sujets sains en terme de complications radiologiques. Ceci peut s'expliquer si l'on admet l'hypoth6se que la dysfonction diaphragmatique postop6ratoire [6] est identique, quel que soit le pass6 respiratoire du patient. I1 est possible que la qualit6 des soins, en particulier la kin6sith6rapie postop6ratoire, ait 6t6 diff6rente dans ces deux groupes et qu'elle ait eu une influence sur les CPR. Cet 6cueil parah n6anmoins difficilement 6vitable pour des raisons 6thiques. Par ailleurs, aucun malade n'avait b6n6fici6 d'une kin6sith6rapie pr6op6ratoire. Enfin, la diff6rence importante du nombre des malades entre les deux groupes, selon leurs ant6c6dents respiratoires, donne de la faiblesse ~ l'interpr6tation des r6sultats. Pour ces raisons, nous n'avons pas fait de comparaison statistique et le tableau I I n e donne que les valeurs des pourcentages dans chacun des deux groupes et le pourcentage global. Cependant, si l'on veut faire le test statistique d u X2 pour comparer les pourcentages des complications cliniques, radiologiques, gazom6triques et spirom6triques, les conditions de validit6 de ce test sont que les effectifs th6oriques du tableau II doivent tous 6tre sup6rieurs ou 6gaux h 5. De plus, lorsque l'effectif th6orique minimal n'est pas inf6rieur ~ 2, il es t possible de corriger la valeur du test ×2, en appliquant la correction de Yates. S'il y a accord sur la nature des facteurs de risques cliniques pr6cit6s, il s'av6re difficile de d6terminer un ou des crit6res objectifs qui puissent pr6dire de fa~on satisfaisante I'apparition d'une complication respiratoire. NuNN et coll. [5] ont 6tudi6, r6trospectivement, 42 patients ayant des ant6c6dents de bronchopneumopathie chronique obstructive s6v6re et ayant subi 53 interventions chirurgicales de tous types. Les meilleurs
COMPLICATIONS PULMONAIRES ET CHIRURGIE ABDOMINALE
crit6res de pr6diction de la ventilation m6canique postop6ratoire 6talent la PaO2 et l'existence d'une dyspn6e pr6op6ratoire. Un seuil de PaO2 de 55 mmHg a 6t6 d6termin6 comme pr6dictif des CP. En fait, sur 12 malades ayant une PaO2 pr6op6ratoire inf6rieure fi 55 mmHg, quatre OAt fait une complication et aucun patient fi la PaO 2 sup6rieure fi 55 mmHg n'a eu de ventilation m6canique postop6ratoire. Darts ces conditions, la sensibilit6 de la PaO2 est de 100 %, la sp6cificit6 de 83 %, la valeur pr6dictive n6gative de 100 %, mais la valeur pr6dictive positive n'atteint que 33 % (un tiers des patients ayant une PaO2 pr6op6ratoire inf6rieure fi 55 mmHg a 6t6 ventil6 en postop6ratoire). Dans notre 6tude, en reprenant la fonction discriminante P = 1,087 VEMS + 0,064 PaO2 - 8,014 chez les hommes, la valeur moyenne du VEMS pr6op6ratoire de nos malades est de 2,5 1 • s -t. On calcule que P sera n6gatif pour une valeur de PaO2 inf6rieure ou 6gale fi 82 mmHg. Les caract6ristiques de la pr6diction seront : une sensibilit6 de 76 %, une sp6cificit6 de 75 %, une VPP de 63 % et une VPN de 85 %. La diff6rence d e s r6sultats de pr6diction entre ces deux 6tudes s'explique par des crit~res d'inclusion diff6rents. En effet, NUNN et coll. OAt seulement 6tudi6 des patients ayant un VEMS pr6op6ratoire inf6rieur fi 1 I . s -1 et le crit6re de complication respiratoire postop6ratoire correspondait fi la n6cessit6 de ventilation m6canique. Darts notre 6tude, t o u s l e s patients 6taient inclus, quelles que soient leurs valeurs spirom6triques pr6op6ratoires, et les complications respiratoires 6taient d6finies diff6remmeAt. En conclusion, les crit6res de d6finition influent nettement sur la fr6quence des complications respiratoires aprSs chirurgie abdominale pour cancer. L'absence de corr61ation entre certaines de ces complications , comme CPC et CPR, justifie leur s6paration dans les 6tudes 6pid6miologiques et dans l'6valuation des facteurs pr6dictifs. D'un point de vue statistique, il semble logique d'envisager s6par6ment les complications cliniques de type bronchique (encombrement, fi6vre, expectoration) survenant chez des patients aux ant6c6dents de pathologic respiratoire (VEMS et PaO2 basses) et les complications radiologiques volontiers associ6es ~ une hypox6mie dont l'incidence n'est influenc6e que par l'fige. I1 parait indispensa-
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ble de bien 6valuer l'incidence des complications respiratoires postop6ratoires, avant d'envisager une strat6gie th6rapeutique.
Remerciements: Les auteurs remercient J. GUERY et les 6quipes des services de Chirurgie, Radiologie, Biologic et Pharmacie pour leur aide efficace.
Ce travail a 6t6 r6alis6 grfice h une aide financi~re n ° 85D14 de la Commission de Recherche Clinique de l'Institut Gustave-Roussy et pr6sent6 en partie au CongrSs de l'American Society of Anesthesiologists (San Francisco, octobre 1988).
BtBLIOGRAPHIE
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ABSTRACT : Pulmonary complications are frequent after abdominal surgery. The goal of this study was to evaluate the incidence and the predisposing factors of the postoperative pulmonary complications with a particular attention to their definitions. It included 146 patients. The respiratory complications were separated into clinical complications (bronchitis), radiological complications (atelectasis) and hypoxaemia (PaO2 < 70 mmHg). Clinical complications (23 %) were correlated neither with radiological complications (57 %) nor hypoxaemia (46 %). They particularly occurred in patients with a preoperative history of respiratory disease. Preoperative risk factors were males, low PaO2 and decreased FEV I. Radiological complications were strongly correlated with postoperative hypoxaemia. Their incidence was not affected by a previous history of respiratory disease. Both radiological complications and hypoxaemia were predicted by age.
