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Neurophysiol Clin (1992) 22, 369-384 © Elsevier, Paris

M~moire original

Aspects des potentieis 6voqu6s dans l'infection par le VIH H Somma-Mauvais, G Farnarier l Serv&e de neurologie (Pr JL Gastaut), hfpital Sainte-Marguerite, 13274 Marseille, Cedex 9; 2Service d'explorations fonctionnelles du systbme nerveux (Pr Y MilleO, hfpital de La Timone, 13385 Marseille, Cedex 5, France (Regu le 18 d6cembre 1991 ; accept6 le 22 septembre 1992)

R~sum~ - La revue des donn6es disponibles sur l'6tude des potentiels 6voqu6s chez les patients infect6s

par le VIH montre de nombreuses anomalies aussi bien chez les sujets asymptomatiques sans sida que chez les sujets pr6sentant un sida avec ou sans atteinte neurologique patente. Les potentiels 6voqu6s visuels (PEV) montrent une augmentation de la latence de l'onde P100 chez 22°70 des sujets asymptomatiques et chez 26o70 des sujets symptomatiques pour le VIH; les potentiels 6voqu6s auditifs pr6coces (PEA-p) montrent une augmentation de la latence interpic I-V chez 16°70 des sujets asymptomatiques et chez 32070 des sujets symptomatiques ; les potentiels 6voqu6s somesth6siques (PES) par stimulation du nerf m6dian montrent une augmentation du temps de conduction central chez 6°7o des sujets asymptomatiques et chez 11o7o des sujets symptomatiques ; les potentiels 6voqu6s somesth6siques (PES) par stimulation du nerf tibial post6rieur montrent une augmentation du temps de conduction central chez 4% des sujets asymptomatiques et chez 45 °70 des sujets symptomatiques; les potentiels 6voqu6s moteurs (PEM) par stimulation magn6tique montrent une augmentation du temps de conduction central moteur chez 46% des sujets asymptomatiques. sida / potentiels @voqu6s

S u m m a r y - M u l t i m o d a l e v o k e d potentials in H I V infection. The study o f the literature data on the mul-

timodal evoked potentials in H I V infected patients shows many abnormalities as well in asymptomatic subjects without AIDS as in AIDS subjects with or without neurological signs. Visual evoked potentials (VEPs) reveal prolonged PlO0 wave latency in 22% o f H I V asymptomatic subjects and in 26% o f H I V symptomatic subjects; brainstem auditory evoked potentials (BAEPs) reveal an increase o f the interpeak latency I-V in 16% o f asymptomatic subjects and in 32 % o f symptomatic subjects; somatosensory evoked potentials (SEPs) by median nerve stimulation reveal prolonged central conduction time in 6% o f asymptomatic subjects and in 11% o f symptomatic subjects; somatosensory evoked potentials (SEPs) by tibial nerve stimulation reveal prolonged central conduction time in 4% o f asymptomatic subjects and in 45 % o f symptomatic subjects," motor evoked potentials (MEPs) by magnetic stimulation reveal prolonged central motor conduction time in 46% o f asymptomatic subjects. A I D S / e v o k e d potentials

370

H Somma-Mauvais, G Farnarier

Introduction L'atteinte du syst6me nerveux, central et p6riph6rique, au cours de l'infection par le virus de l'immunod6ficience humaine (VIH), a 6t6 largement d6montr6e par de nombreux auteurs. Cette atteinte peut ~tre li6e fl des infections opportunistes, elle peut ~tre tr~s pr6coce et li6e au virus lui-m~me; celui-ci a 6t6 isol6 dans des fragments de tissu nerveux et dans le LCR (L6vy et al, 1985; H o et al, 1985). Les 6tudes anatomopathologiques r6alis6es chez des sujets infect6s par le VIH ont montr6 une atteinte neurologique chez 80°70 des sujets autopsi6s, 40°70 seulement des sujets atteints pr6sentent des manifestations neurologiques patentes (L6vy etal, 1985), ce qui laisse supposer l'existence d'un trbs grand nombre de 16sions sans expression clinique. L'atteinte du syst6me nerveux central pr6domine au niveau des structures sous-corticales, dans la substance blanche profonde, les noyaux gris centraux, le thalamus, le tronc c~r6bral et la moelle ~pini6re. L'6tude des potentiels 6voqu6s (PE) permet la mise en 6vidence d'anomalies pr6coces suspect6es cliniquement n'ayant pas fair leur preuve avec les autres explorations paracliniques, elle permet aussi la d6tection de 16sions infracliniques. L'6tude longitudinale, par des enregistrements r6p6t6s, permet d'6valuer l'6volutivit6 de l'atteinte neurologique au cours de la progression de l'affection et de v6rifier la valeur pronostique de cet examen. Les modalit6s les plus couramment utilis6es dans l'6tude de cette pathologie sont: les potentiels 6voqu6s visuels (PEV), les potentiels 6voqu6s auditifs pr6coces (PEA-p), les potentiels 6voqu6s somesth6siques (PES) et les potentiels 6voqu6s moteurs (PEM). Nous n'avons pris en compte ici que les travaux comportant une 6tude suffisamment d6taill6e pour permettre des comparaisons entre les techniques utilis6es, les populations explor6es et les r6sultats obtenus, ce qui n'est g6n6ralement pas le cas des abstracts, des r6sum6s ou des lettres. La confrontation des donn6es est cependant difficile, du fait de la diversit6 des patients 6tudi6s. Certains r6sultats concernent des sujets asymptomatiques, d'autres des sujets symptomatiques avec ou sans signes neurologiques. La distinction entre sujets asympt0matlques ~ ' " et sujets symptomatiques n'est pas toujours tr6s nette: certaine~ publications anciennes ne prennent pas en compte la classification du Center for disease control (CDC) (1986). De plus, certaines populations 6tudi6es comprennent des sujets toxicomanes chez lesquels, des facteurs toxiques ou m6dicamenteux peuvent influer sur l'aspect des r6ponses obtenues. On peut cependant d6gager de l'ensemble des r6sultats de la litt6rature, l'analyse d'un certain nombre d'anomalies des potentiels 6voqu6s, qui sont suffisamment fr6quentes pour pouvoir ~tre recherch6es syst6matiquement chez les sujets infect6s par le VIH.

Aspects des potentiels ~voqu~s visuels Les protocoles de stimulation et d'enregistrement sont tr~s semblables dans les diff~rentes 6tudes. I1 s'agit de stimulations visuelles structur6es par damiers noirs et blancs

PE et infection VIH

371

r6versibles d61ivr6es ~t une fr6quence de 0,7 & 2 Hz, certains auteurs utilisant des formats variables (de 30 & 15 min). Les 61ectrodes d'enregistrement sont situ6es en 0 2 , Oz et O1 du syst~me international 10/20, en r6f6rence Fz (ou parfois Cz). Le temps d'analyse est de 250/t 500 ms avec une bande passante de 0,5 ou 1 Hz ~ 100 Hz. La principale anomalie d6crite est l'allongement de la latence de l'onde P100 (fig 1), cette anomalie peut ~tre unilat6rale ou bilat6rale, sym6trique ou asym6trique en fonction de l'oeil stimul6. L'6tude de la morphologie des r6ponses montre parfois des ondes mal structur6es avec un aspect , d6synchronis~, rendant impossible la mesure de certains param~tres: composantes habituelles non identifiables (fig 2), r6ponses de faible amplitude, ou marne r6ponse absente, (fig 3). Ces anomalies sont d6crites/t tousles stades 6volutifs : chez les sujets asymptomatiques, ne pr6sentant pas de signe de sida, aussi bien que chez les patients pr6sentant un sida avdr6, avec ou sans atteinte neurologique clinique (tableau I). Elles sont relativement abondantes chez les sujets asymptomatiques (17/76 = 22%) et n'augmentent que mod6r6ment lors de la progression de la maladie (38/145 = 26%). Lorsque l'aspect morphologique des r6ponses est pris en compte, les anomalies ne sont trouv6es que chez cinq patients sur 127 (4%). L'aspect d6grag6 des r6ponses n'est trouv6 que chez les malades ~t un stade avanc6 de la maladie.

2~5~V

I~ 50 mr

I Fig 1. PEV-Damier. Allongementde la latence de l'onde P 100. P 142, enregistrementen Oz, r6f6rence Fz.

~0 ms

2~5p.'V" I ~ SOm~

PIO0

Fig 2. PEV-Damier. R6ponse et tardive. P147, enregistrement en Oz, r6f6rence Fz.

Fig 3. PEV-Damier. Absence de r6ponse. Enregistrementen Oz, r6f6rence Fz.

372

H Somma-Mauvais, G Farnarier

Tableau I. Nombre de r6ponses anormales des potentiels 6voqu6s visuels (PEV) chez les patients VIH asymptomatiques et chez les patients VIH symptomatiques. Asymptomatiques

P100 Morphologie

Smith et al (1988)

Malessa et al (1989)

Cazzullo et al Farnarier et al (1990) (1990)

0/12

11/31

5/18

1/5

/

/

/

0/15

Total

17/76 (22070) 0/15 (0070)

Comiet al (1987)

Helweg-Larsen et al (1988)

Farnarier et al (1990)

Total

P100

5/17

4/18

29/110

Morphologie

2/17

7

3/110

38/145 (26°70) 5/127 (4070)

Symptomatiques

P 1oo: augmentation de la latence de l'onde P 100; morph01ogie : anomalies morphologiques des r6ponses (of texte).

I1 faut noter que la grande disparit6 des r6sultats d6crits dans la litt6rature provient en majeure partie de la disparit6 des populations: l'6tude des groupes a s y m p t o matiques (Smith et al, 1988; Farnarier et S o m m a - M a u v a i s , 1990) qui correspondent au stade II de la classification du C D C est parfois 6tendue ~t celle des sujets appartenant au stade I I I du C D C (lymphad6nopathie g6n6ralis6e) (Malessa et al, 1989; Cazzullo et al, 1990); le n o m b r e d ' a n o m a l i e s varie de ce fait, selon les auteurs, pour les groupes asymptomatiques, de 0°70 (Smith et al, 1988) ~t 37°70 (Malessa et al, 1989). Chez les patients pr6sentant des signes cliniques d'infection par le V I H , l'6tude de C o m i et al (1987) c o m p r e n d des sujets au stade IV du C D C (stade de sida av6r6), avec et sans signe neurologique d'afteinte du syst6me nerveux central; l'6tude d ' H e l w e g - L a r s e n et al (1988) c o m p r e n d des patients au stade IV de la maladie avec ou sans atteinte du syst6me nerveux p6riph6rique.

Aspects des potentieis ~voqu~s auditifs pr~coces Les stimulations sont des clics altern6s, d61ivr6s unilat6ralement/l chacune des deux oreilles, ~t une intensit6 variant entre 75 et i00 dB S P L et it une fr6quence de r6currence de 8 ~t 20 Hz. Les 61ectrodes d'enregistrement se situent soit au niveau des oreilles droite et gauche, soit au niveau des mastoides droite et gauche et sont reli6es ~t une 61ectrode plac6e sur le vertex (Cz). La b a n d e passante est, selon les auteurs, situ6e entre 80 a 100 H z et 2 000 ~ 3 000 Hz.

PE et infection VIH

373

Les a n o m a l i e s d6crites c o n c e r n e n t : - l ' a l l o n g e m e n t des latences absolues des ondes I et V (fig 4) ou, plus r a r e m e n t leur r a c c o u r c i s s e m e n t , de fa~on uni- ou b i l a t 6 r a l e ; - l ' a l l o n g e m e n t des latences interpics I - III, I I I - V et s u r t o u t I - V (fig 5); - la d i m i n u t i o n de l ' a m p l i t u d e de l ' o n d e V ou d u r a p p o r t d ' a m p l i t u d e I / V (fig 6) ; - l ' a b s e n c e de r6ponse m e s u r a b l e (fig 7). Le p r i n c i p a l p a r a m ~ t r e , retenu p a r la p l u p a r t des auteurs (tableau II), est la latence interpic I - V, r e p r 6 s e n t a n t le t e m p s de c o n d u c t i o n de la p a r t i e distale du n e f f a u d i t i f jusqu'& la p a r t i e sup6rieure du t r o n c c6r6bral (colliculus inf6rieur). Elle est allong6e chez 14 des 87 patients a s y m p t o m a t i q u e s sans sida (16%) et chez 46 des 146 patients s y m p t o m a t i q u e s (32%). C o m i e t al (1987) t r o u v e n t un a l l o n g e m e n t plus fr6quent de l ' i n t e r v a l l e interpic I - I I I que de l ' i n t e r v a l l e interpic III - V. L o r s q u ' e l l e s o n t 6t6 recherch6es, les a n o m a l i e s m o r p h o l o g i q u e s des r6ponses et les a n o m a l i e s d u r a p p o r t d ' a m p l i t u d e I / V s o n t rares.

O2 j 5pV [I,25 gV

V

im~

Z III

-'-

PEA-pr6coces. Allongement des latences absolues des ondes I, III et V. Onde 1 ~ 1,88 ms, onde III/t 4,18 ms, onde V ~t6,23 ms, stimulation de l'oreille gauche, enregistrementen Cz, r6f6renceA1. Fig 4.

PEA-prdcoces. Allongement de la latence interpic I - V . LIP I - V = 4,85 ms, stimulation de l'oreille gauche, enregistrement en Cz, r6f6rence A1. Fig 5.

0,25pV

o,25pvI ]

~ .

I m~ 1 =5

III

V k,,

6. PEA-pr6coces. Inversion du rapport I/V. Stimulations de l'oreille droite, enregistrement en Cz, rdf6rences A2 (en haut) et A1 (en bas).

Fig

PEA-pr6coces. Absence de r6ponse. Stimulation de l'oreille droite, enregistrements en Cz, r6f6rences A2 (en haut) et A1 (en bas). Fig 7.

374

H Somma-Mauvais, G Farnarier

Tableau If. Nombre de r6ponses anormales des potentiels 6voqu6s auditifs pr6coces (PEA-p) chez les patients VIH asymptomatiques et chez les patients VIH symptomatiques.

Asymptomatiques

Smith et al Modessaet al Rosenhall Koralnik Cazzullo Farnarier Total (1988) (1989) et al (1989) et al (1990) et al (1990) et al (1990)

Lat I

/

15/31

/

/

/

/

Lat V

3/12

/

/

/

/

/

Lip I-V

/

/

8/24

4/29

0/18

2/16

Rapport I / V

/

/

1/24

/

0/18

/

Morphologie

/

/

/

/

/

1/16

Symptomatiques

Comi et al (1987)

Helweg-Larsen et al (1988)

Farnarieret al (1990)

Total

0/17 (0%) 14/37 (38%) 46/146 (32°7o) 1/17 (6°70) 3 / 109 (3%)

Lat I

0/17

/

/

Lat V

8/17

6/20

/

Lip I - V

6/17

5/20

35/109

Rapport I - V

1/17

/

/

Morphologie

/

/

3 / 109

15/31 (47070) 3/12 (25070) 14/87 (16070) 1/42 (207o) 1/16 (6070)

Lat I: augmentation de la latence de l'onde I; lat V: augmentation de la latence de l'onde V; Lip I - V: augmentation de la latence interpic I - V; rapport I / V : augmentation du rapport d'amplitude I / V ; morphologie: anomalies morphologiques des r6ponses (cf ten3e).

Les r6sultats sont assez homog6nes, d'une 6tude/l l'autre, pour l'exploration des sujets symptomatiques, notamment en ce qui concerne la latence interpic I - V . Comme pour les potentiels 6voqu6s visuels, les groupes asymptomatiques sont en revanche inhomogbnes, avec des patients appartenant seulement au stade II du CDC pour Smith et al (1988), Koralnik et al (1990) et Farnarier et Somma-Mauvais (1990), et aux groupes II et III pour Malessa et al (1989), Rosenhall et al (1989) et Cazzullo et al (1990). Pour Malessa et al (1989) un certain nombre de sujets pr6sentent un allongement de la latence absolue de I'onde I, souvent associ6 ~ un raccourcissement de |a latence interpic I - V, ce qui t6moigne d'une 16sion de l'appareil auditif p6riph6rique.

PE et infection VIH

375

Aspects des potentiels ~voqu~s somesth~siques Les s t i m u l a t i o n s p e u v e n t p o r t e r sur les m e m b r e s sup6rieurs e t / o u inf6rieurs. P o u r les m e m b r e s sup6rieurs, la s t i m u l a t i o n est d61ivr6e p a r des 61ectrodes de surface plac6es en r e g a r d du n e r f m 6 d i a n au niveau d u p o i g n e t . Les 61ectrodes de r6ception sont situ6es dans la fosse s u p r a c l a v i c u l a i r e au niveau du p o i n t d ' E r b , au niveau cervical en r e g a r d de la deuxi~me ou de la septi6me vert6bre cervicale, et sur le scalp au niveau des aires pari6tales c o n t r o l a t 6 r a l e s (2 cm en arri~re et 7 c m l a t 6 r a l e m e n t p a r r a p p o r t ~t Cz). L'61ectrode de r6f6rence est plac6e en r e g a r d de F z ou au niveau de l ' 6 p a u l e . P o u r les m e m b r e s inf6rieurs, les s t i m u l a t i o n s sont d61ivr6es p a r des 61ectrodes de surface en r e g a r d du n e r f tibial p o s t 6 r i e u r ~t la cheville. Les 61ectrodes de r6ception sont des 61ectrodes de surface ou des 61ectrodes aiguilles plac6es au niveau d u creux poplit6, de la 12 e vertbbre d o r s a l e et sur le scalp en r e g a r d de l'61ectrode Cz. L'61ectrode de r6f6rence est plac6e sur la cr~te iliaque p o u r la r6ception m6dullaire et au niveau de F z p o u r l'61ectrode corticale. Les stimuli sont des chocs d ' u n e dur6e de 0,1 o u 0,2 ms d61ivr6s ~ une fr6quence de 2 ~ 5 Hz. L ' i n t e n s i t ~ de la s t i m u l a t i o n est fix6e une o u une fois et d e m i le seuil m o t e u r . Le t e m p s d ' a n a l y s e est de 50 & 100 ms, avec u n e dur6e d ' 6 c h a n t i l l o n n a g e de 0,1 h 0,2 ms. Les a n o m a l i e s d6crites c o n c e r n e n t l ' a l l o n g e m e n t des t e m p s de c o n d u c t i o n . Les t e m p s de c o n d u c t i o n p6riph6riques sont repr6sent6s p a r la latence entre le p o i g n e t et le p o i n t d ' E r b p o u r le n e r f m 6 d i a n (fig 8) et p a r la latence entre la cheville et le creux poplit6 p o u r le n e r f tibial post6rieur. Le t e m p s de c o n d u c t i o n spinal est repr6sent6 p a r la diff6rence de latence entre la r6ponse recueillie en D 12 et la r6ponse recueillie au creux poplit6. Le t e m p s de c o n d u c t i o n central est repr6sent6 p a r le t e m p s de N20

L

I

N20 5gv 5 ~V

i

A

NI3

N13

~.~-_~.,~,

,

N9 "~'

~

-

-

L

-

~

~

Fig 8. PES par stimulation du nerf m6dian au poignet. Allongement du temps de conduction p6riph6rique. Stimulations du nerf m6dian droit, enregistrement au point d'Erb (en bas): N = 14 ms, en C VII (au milieu) : N = 18 ms et au niveau pari6tal controlat6ral (en haut): P = 24 ms.

Fig 9. PES par stimulation du nerf m6dian au poignet. Allongement du temps de conduction central. Stimulations du nerf m6dian gauche, enregistrements au point d'Erb (en bas) : N = 9,4 ms, en C VII (au milieu) : N = 13,4 ms et au niveau pari6tal controlat6ral (en haut): N = 23,8 ms.

376

H Somma-Mauvais, G Farnarier

r 5m~

1,25 la'q '

1,1124

}I7

Fig 10. PES par stimulation du nerf tibial post6rieur Ala cheville. Allongement du temps de conduction central. Stimulations du neff tibial post6rieur gauche, enregistrcments au creux poplit6 (en bas): N = 7,6 ms, en T12 (au milieu): N = 22 ms et en Pz (en haut): P = 45 ms.

Fig 11. PES par stimulation du nerf m6dian au poignet. R6ponse corticale abolie. Stimulations du neff m~dian gauche, enregistrements au point d'Erb (en bas): N = 10,4 ms, en C VII (au milieu) : N = 14,8 ms et au niveau paridtal controlatdral (en haut): r~ponse non mesurable.

c o n d u c t i o n entre le cortex et la r6ponse cervicale p o u r le nerf m6dian (fig 9) et entre le cortex et la r6ponse m6dullaire pour le nerf tibial post6rieur (fig 10). Certains auteurs (Comi et al, 1987; Cazzullo et al, 1990; Farnarier et S o m m a - M a u v a i s , 1990) d6crivent des anomalies m o r p h o l o g i q u e s des r6ponses corticales qui peuvent ~tre (( d6grad6es~ ou abolies (fig 11). Le tableau III donne les pourcentages d ' a n o m a l i e s recueillies par les diff6rents auteurs. Les allongements des vitesses de c o n d u c t i o n p6riph6rique sont rares chez les patients a s y m p t o m a t i q u e s (2%) sans sida; chez les patients symptomatiques, ces anomalies progressent de 19070 (27/141) p9ur le~ membres sup6rieurs ~t 55070 (12/22) p o u r les membres inf6rieurs. I1 en est 8e m~me pour le temps de conduction spinal que l ' o n trouve allong6 chez 2°70 (1/46) seulement des patients asymptomatiques mais chez 61070 (20/33) des patients au stade sida. Le temps de conduction central est allong6 chez 4/t 6O7o(2/46 h 5/107) des patients asymptomatiques. Chez les patients symptomatiques, le temps de c o n d u c t i o n central est allong6 chez 11°70 (16/142) des patients pour l'exploration du membre sup6rieur et chez 45°70 (15/33) des patients pour l'exploration du m e m b r e inf6rieur. I1 faut noter que ce temps de c o n d u c t i o n central prend en c o m p t e ~ la fois la c o n d u c t i o n m6dullaire thoraco-cervicale et la c o n d u c t i o n centrale proprement dite (conduction cervico-corticale). Les anomalies morphologiques des r6ponses corticales sont trouv6es assez fr6quemment surtout dans l'exploration des membres sup6rieurs entre 110/0 (7/63) et 28070 (9/32) selon les groupes 6volutifs. Chez les patients asymptomatiques, les r6sultats sont assez homog6nes d ' u n e 6tude /~ l'autre. Seules les anomalies m o r p h o l o g i q u e s diff6rent (Cazzullo et al, 1990 et Far-

r

377

PE et infection VIH

Tableau IlL Nombre de r6ponses anormales des potentiels 6voqu6s somesth6siques (PES) chez les patients VIH asymptomatiques et chez les patients VIH symptomatiques par stimulation des nerfs m6dian et tibial post6rieur.

Asymptomatiques

Nerf m~dian Conduction p6riph6rique Conduction centrale Morphologie Nerf tibial Conduction p6riph6rique Conduction spinale Conduction centrale Morphologie Symptomatiques

Nerf m~dian Conduction p6riph6rique C on duction centrale Morphologie Nerf tibial Conduction p6riph6rique Conduction spinale Conduction centrale Morphologie

Smith et al (1988)

Malessa et al (1989)

Farnarier et al (1990)

Total

0/15

0/31

/

/

1/ 14

2/18

3/29

0/14

/

8/18

/

1/14

1/60 (2%) 5/107 (6%) 9/32 (28%)

0/15

0/31

/

1/ 15

0/31

/

/

/

1/ 15

0/31

/

/

/

2/15

0/31

/

/

/

/

/

/

/

/

Comi et al (1987)

C a z z u l l o Koralnik et al (1990) et al (1990)

Helweg-Larsen et al (1988)

Farnarier et al (1990)

Total

27/141 (19%) 16/142 (11%) 7/63 (11%)

7/16

5/22

15/103

2/16

4/22

10/104

/

/

7/63

/

12/22

/

5/11

15/22

/

5/11

10/22

/

1/14

/

/

n a r i e r et S o m m a - M a u v a i s ,

1/46 (2%) 1/46 (2%) 2/46 (4%) /

12/22 (55%) 20/33 (61%) 15/33 (45 %) 1/14 (7%)

1990), m a i s les p o p u l a t i o n s v a r i e n t s e l o n les 6 t u d e s :

patients a p p a r t e n a n t a u stade II d u C D C p o u r l ' 6 t u d e de F a r n a r i e r et S o m m a - M a u v a i s et p a t i e n t s a p p a r t e n a n t a u x s t a d e s II et I I I d u C D C p o u r C a z z u l l o et al. P a r ailleurs, l ' 6 t u d e de C a z z u l l o et al p r e n d e n c o m p t e la m o r p h o l o g i e des r 6 p o n s e s ~ t a r d i v e s ) ~ a l o r s q u e darts l ' 6 t u d e de F a r n a r i e r et S o m m a - M a u v a i s m o r p h o l o g i e d e la r6ponSe c o r t i c a l e p r 6 c o c e (N20).

seule est prise en c o m p t e la

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Aspects des potentiels ~voqu~s moteurs La stimulation magn6tique percutan6e du cortex moteur a 6t6 utilis6e par Zandrini et al (1990) dans un groupe de 58 patients toxicomanes s6ropositifs pour le V I H , compar6 ~t un groupe de 20 toxicomanes s6ron6gatifs et ~ un groupe de 20 sujets t6moins appari6s en gtge et en sexe. Les stimulations sont d61ivr6es ~ intensit6 croissante par une bobine de 9 cm de diam~tre interne. L'enregistrement est effectu6 par des 61ectrodes de surface sur le muscle court abducteur du pouce alors que le sujet maintient une contraction volontaire 16g~re du pouce. Pour la stimulation corticale, l'anneau de stimulation est plac6 sur le scalp au niveau du vertex, pour la stimulation cervicale l'anneau est plac6 lat6ralement par rapport au rachis. Les auteurs 6tudient les latences obtenues par stimulation corticale (latence corticale) et par stimulation cervicale (latence cervicale). Ils en d6duisent le temps de conduction central moteur (TCCM) par soustraction de ces deux valeurs. La morphologie des r6ponses est aussi prise en consid6ration (mesure de l'amplitude de la r6ponse 6voqu6e par la stimulation corticale calcul6e en pourcentage par rapport ~t l'amplitude de la r6ponse 6voqu6e par stimulation supramaximale du poignet). Le groupe des sujets s6ropositifs comprend 39 sujets asymptomatiques (groupe II du CDC) et 19 sujets pr6sentant une lymphad6nopathie g6n6ralis6e (groupe III du CDC). Les r6sultats montrent un hombre 61ev6 d'allongements du temps de conduction moteur central (tableau IV). Ces anomalies sont aussi fr6quentes chez les patients du groupe II (18/39) que chez les patients du groupe I I I (9/19). I1 faut souligner que les valeurs d6passant deux d6viations standards la valeur moyenne du groupe t6moin sont consid6r6es comme anormales. Aucune anomalie d'amplitude des r6ponses n ' a 6t6 constat~e dans cette 6tude.

TableauIV. Nombre de r6ponses anormales des potentiels 6voqu6smoteurs (PEM) par stimulation magn6tique chez les patients VI asymptomatiques. Zandrini et al (1990) Asymptomatiques TCCM Morphologie (amplitude)

18/39 (46,1°/0) 0,39 (0%0)

Lymphad~nopathie g~n~ralis~e TCCM Morphologie (amplitude)

9/19 (47,3%) 0/19 (0%)

TCCM: augmentation du temps de conduction central moteur; morphologie(amplitude): anomaliesmorphologiques des r6ponses (cf texte).

PE et infection VIH

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Valeur diagnostique et pronostique des potentiels ~voqu~s dans I'infection par le VIH Potentiels ~voqu~s visuels (PEV) L'allongement de la latence de l'onde PIO0 des potentiels 6voqu6s visuels peut &re en faveur d'une alt6ration de la conduction des nerfs optiques et plus globalement de la conduction r6tinocorticale. Lorsque les composantes habituelles ne sont pas identifiables ou lorsque les r6ponses sont absentes sur plusieurs s6ries, cela peut traduire une atteinte diffuse de la r6tine ou des fibres de conduction ou m~me une atteinte corticale. Les r6tinites sont tr6s fr6quentes au cours des infections opportunistes, elles peuvent alt6rer les r6ponses ~voqu6es de mani~re uni- ou bilat6rale. Des cas de n6vrites optiques ont 6t6 d6crits, le plus souvent associ6es h des infections opportunistes telles que la neurosyphilis, la leucoenc6phalite multifocale progressive (Zaidman, 1986; Berger et al, 1987 ; Carter et al, 1987 ; Zambrano et al, 1987), l'arachnoYdite tuberculeuse ou cryptococcique ou associ6es ~t une infiltration lymphomateuse (Lipson et al, 1989). Les atteintes du syst~me visuel au stade pr6coce de la maladie sont difficiles ~ expliquer. Certains facteurs tels que l'alcool, la prise de toxiques ou des carences vitaminiques peuvent intervenir dans la gen~se de ces n6vrites optiques. Cependant, dans l'6tude de Cazzullo et al (1990) la population des sujets asymptomatiques 6tudi6e ne comprend pas de sujet toxicomane et dans l'6tude de Malessa et al (1989) sont exclus les sujets pr6sentant soit une malnutrition ou une carence vitaminique, soit une prise de toxiques ou de m6dicaments. Dans cette 6tude, les sujets montrant une augmentation de la latence de l'onde P100 pr6sentent une diminution significative du taux absolu de lymphocytes CD4, il semble donc que les anomalies 61ectrophysiologiques visuelles soient parall~les ~ la d6gradation de l'6tat immunitaire. Dans l'6tude de Cazzullo et al (1990) les patients asymptomatiques ont 6t6 revus apr~s des intervalles de 8 h 12 mois. I1 existe une augmentation progressive de la latence de l'onde P100, mais lorsque les patients pr6sentent des r6sultats normaux au premier examen, ceux-ci restent normaux lors des examens suivants. Cela est ~t rapprocher du fait que le nombre d'anomalies n'augmente que tr~s peu lors du passage du stade asymptomatique au stade symptomatique (tableau I).

Potentiels ~voqu~s auditifs prdcoces (PEA-p) L'augmentation de la latence absolue de l'onde I, parfois associ6e ~t une r6duction de latence interpic I - V, traduit l'existence d'une atteinte endocochl6aire. L'augmentation de la latence absolue de l'onde V, associ6e h l'augmentation de la latence interpic I - V traduit l'existence de 16sions de la fosse post6rieure ou du tronc c6r6bral. I1 en est de m~me des anomalies morphologiques des r6ponses ou du rapport d'amplitude I/V, en l'absence de dysfonctionnement de l'oreille interne. Les anomalies 61ectrophysiologiques trouv6es par Malessa et al (1989) (tableau II) sont en faveur d'un dysfonctionnement endocochl6aire. Le m6canisme de ces 16sions est m6connu.

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Dans l'enc6phalopathie du VIH les 16sions de d6my61inisation et de gliose astrocytaire ont 6t6 d6crites dans la substance blanche profonde, dans les noyaux gris centraux, au niveau du thalamus et au niveau du tronc c6r6bral (Navia et al, 1986; Anders et al, 1986). Malessa et al (1989) notent chez les patients asymptomatiques pr6sentant un taux de CD4 inf6rieur ~t 400/mm 3 une prolongation significative de la latence interpic III - V indiquant une alt6ration de la conduction au niveau de la partie haute du tronc c6r6bral. Chez les patients asymptomatiques, le VIH est probablement en cause, directement ou indirectement, dans la pathog6nie de ces 16sions. Certains auteurs ont m~me not6 une am61ioration des r6ponses 6voqu6es auditives apr~s traitement par Zidovudine (Brivio et al, 1991). CazzuUo et al (1990) ont 6tudi6 18 suj ets asymptomatiques ayant des r6ponses auditives normales, ~t 8 et 12 mois d'intervalle. Un an plus tard ils ne trouvent toujours pas d'anomalie des PEA-p chez ces m~mes patients. Koralnik et al (1990) ont 6tudi6 27 patients asymptomatiques 6 ~t 9 mois plus tard; des anomalies sont not6es chez quatre patients au premier examen et chez sept patients 9 mois plus tard. Les 6tudes longitudinales sont donc discordantes et n6cessitent l'exploration des s6ries plus larges. Potentiels ~voqu~s somesthdsiques (PES) Les allongements des latences p6riph6riques (poignet-point d'Erb et cheville-creux poplit6) traduisent une neuropathie p6riph6rique le plus souvent infraclinique. Ces neuropathies p6riph6riques, en relation avec le VIH ou le cytom6galovirus (CMV), ont 6t6 bien 6tudi6es (Lipkin et al, 1985; Cornblath et al, 1987; Janssen et al, 1988; Miller et al, 1988). Les m6canismes restent cependant hypoth6tiques : la neuropathie pourrait soit r6sulter de 16sions caus6es directement par le virus ou par l'interm6diaire d'anticorps ou de facteurs neurotoxiques, soit encore &re li6es ~ une vascularite ou une carence vitaminique. Les manifestations cliniques peuvent ~tre des polyradiculon6vrites, des mono- ou multin6vrites, des neuropathies sensitivornotrices distales ou ~tre totalement latentes. Les 6tudes des latences p6riph6riques sensitives d6tectent des anomalies infracliniques chez ~2°7o des patients asymptomatiques et chez 19 h 55% des patients au stade s'ida (tableau III). Les anomalies 61ectromyographiques d6tect6es de fa~on syst6matique dans la population infect6e par le VIH peuvent toutefois atteindre 80% des cas (Gastaut et al, 1987). Les allongements des temps de latence m6dullaire (creux poplit6-D12) traduisent l'existence de neuropathies proximales, de radiculopathies, ou de my61opathies. Deux pour cent des patients asymptomatiques et 61o70 des patients symptomatiques pr6sentent un allongement du temps de conduction m6dullaire (tableau III). Les 16sions de la moelle ont 6t6 attribu6es ~t l'herp~s virus, au CMV, aux ad6novirus ou h des mycobact6ries (Britton et al, 1985 ; Horoupian et al, 1984; Moskowitz et al, 1984; Gray et Gherardi, 1990). La my61opathie vacuolaire li6e au VIH (Goldstick et Mandybur, 1985 ; Petito et al, 1985) a une incidence qui varie de 0 ~t 31 °70 selon les 6tudes post-mortem. Les 16sions pr6dominent au niveau des cordons post6rieurs et des cordons lat6raux de la moelle mais ne sont pas limit6es ~t une voie anatomique particuli6re (Gray et Gherardi, 1990).

PE et infection VIH

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La technique des potentiels 6voqu6s est l'unique m6thode d'exploration fonctionnelle de cette r6gion et semble d'une grande sensibilit6. Les temps de conduction centraux cervico-cortical et m6dullo-cortical sont allong6s, selon que l'on stimule le nerf m6dian ou le nerf tibial post6rieur, chez respectivement 6 et 4% des patients asymptomatiques et chez 11 et 45% des patients symptomatiques (tableau III). Lors de la stimulation du nerf tibial post6rieur, le temps de conduction central prend en compte le temps de conduction m6dullaire thoracique et cervical qui peut &re affect6 par une my61opathie. La conduction lemniscale purement centrale refl~te le passage de l'influx nerveux ~t travers le tronc c6r6bral, au niveau des relais thalamiques et & travers les fibres de projection thalamo-corticales. Toutes ces structures peuvent ~tre affect6es dans l'enc6phalopathie du VIH (Navia et al, 1986), ce qui peut rendre compte des anomalies d6tect6es chez les patients asymptomatiques. Koralnik et al (1990) ont explor6s 27 sujets asymptomatiques ~t 9 mois d'intervalle. Trois patients pr6sentent lors du premier examen un allongement du temps de conduction central apr6s stimulation du nerf m6dian; ~ l'examen suivant, les latences centrales n'augmentent pas en comparaison d'un groupe de sujets t6moins. Cazzullo et al (1990) ne trouvent pas non plus de diff6rence significative, & 1 an d'intervalle, chez 18 patients asymptomatiques. Ceci peut ~tre rapproch6 de l'6tude de Bahron et al (1989) qui notent que les patients qui d6veloppent une neuropathie symptomatique sont ant6rieurement exempts de toute anomalie 61ectromyographique. Smith et al (1990) et Jakobsen et al (1989) ont 6tudi6 12 patients homosexuels asymptomatiques non alcooliques et non toxicomanes ~ 2 ans d'intervalle. Les latences m6dullaires (creux poplit6-D12) augmentent de mani6re significative pour tousles sujets. Ces anomalies atteignent 32% des patients ~ 2 ans d'intervalle. Les temps de conduction p6riph6rique restent stables et il n'y a pas de retard de conduction centrale (point d'Erb-C7 ou C7-scalp et D12-scalp), aucun de ces patients ne pr6sentent de sida, il n'y a pas de corr61ation significative avec le taux de CD4. Les auteurs concluent ~ un dysfonctionnement progressif int6ressant les cordons post6rieurs, localis6 primitivement ~ la r6gion lombaire. Potentiels ~voqu~s m o t e u r s ( P E M )

L'allongement du temps de conduction central moteur (TCCM) not6 par Zandrini et al (1990) chez 47% des patients des groupes II et III du CDC traduit un dysfonctionnement de la voie motrice corticospinale. Ces anomalies sont ~t rapprocher des anomalies trouv6es dans la scl6rose en plaques (Cowan et al, 1984; Hess et al, 1987) off les 16sions d6my61inisantes entra~nent des blocs de conduction. Si on rapproche ces donn6es de l'6tude de la voie somesth6sique centrale (cervicocorticale), on peut remarquer que les anomalies somesth6siques d6tect6es sont nettement inf6rieures aux anomalies motrices puisque 6% seulement des sujets asymptomatiques pr6sentent un allongement du temps de conduction central au niveau du syst~me lemniscal (tableau III). Cette discordance importante est ~ prendre en consid6ration. Une ~tude

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de la voie motrice portant sur une s6rie plus large, incluant des sujets appartenant ~t tous les groupes ~t risques, est n6cessaire. Zandrini et al (1990) ont suivi l'6volution clinique de leurs patients. Parmi les sujets qui pr6sentaient un TCCM normal, 28°7o des sujets du groupe II et 30% des patients du groupe III sont pass6s h u n stade plus 6volu6 de la maladie. Parmi les patients pr6sentant un allongement du TCCM 73°7o des patients du groupe II et 55°7o des patients du groupe III se sont aggrav6s. Les patients qui pr6sentent un allongement du temps de conduction moteur central progressent plus vite vers le stade sida. Des 6tudes longitudinales portant sur des s6ries plus larges et correll6es ~ l'6tat immunitaire des sujets sont n6cessaires pour confirmer ces donn6es.

Conclusion

La technique des potentiels 6voqu6s constitue donc une m6thode non invasive de d6tection pr6coce de 16sions infracliniques au niveau des syst~mes nerveux central et p6riph6rique. Bien qu'il soit difficile de tirer des conclusions d'une seule 6tude, chez les patients asymptomatiques, la modalit6 la plus sensible semble ~tre l'exploration de la voie motrice centrale par la technique des potentiels 6voqu6s moteurs. A c6t6 de cette technique, les potentiels 6voqu6s visuels sont assez performants puisque 22°7o des patients asymptomatiques pr6sentent un allongement de l'onde P100. Chez les patients symptomatiques ou au stade de sida, l'exploration de la voie somesth6sique spinale par stimulation des membres inf6rieurs permet la d6tection d'un grand nombre d'anomalies infracliniques. I1 serait int6ressant de comparer ces donn6es ~t une exploration des potentiels 6voqu6s moteurs des membres inf6rieurs chez ces patients. Ces techniques pourraient &re appliqu6es plus syst6matiquement chez ces sujets, le d6pistage de 16sions infracliniques pouvant d'une part permettre un meilleur.suivi des patients et d'autre part orienter les strat6gies th6rapeutiques vers un stade plus pr6coce, permettant ainsi une meilleure efficacit6 des th6rapeutiques antivirales.

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