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Gutachterliehe Bewertung des "traumatischen" lumbalen Bandscheibenvorfalles J. l.emke. G. Manth ei Neurochirurgische Univ.-Klinik Kiel (Direktor; Prof. Dr. med. H.-P. Jensenl
se führ en. vielme hr genügt es . eine n Sachve rhalt wa hr-
scheinlich zu machen. Dieses wird dem Gutachter dadurch gelingen. da ß er sei ne n Sta nd punkt genau begr ünd et.
Der lumbal e Bandscbeibenprolaps in Folge eines erlittenen Traumas ist häufig Gegenstand ärztliebe r Gutachte rtätigkeit. In der folgenden Arbe it wird auf die unt erschiedli ch en Rahme nbe ding ungen der gesetzli-
chen und privaten Unfallversicherer eingegangen. Kriterien, die eine Kausalität zwischen einem erlittenen Trauma und eine m BS-Prol ap s herst ellen können, we rden aufgeze igt. Ein lumbal er BS-Prola ps als Trauma folge ist
nurin seltenen Fällen anzunehmen. Assessment of "traumatic" lumbar disc prolapse for insurance purpos es A prolap se of a lumbar interve rte bra l disc
as a consequence of trauma is rather often the subject of medicallitigation . Thi s pap er sho ws the differen t as pects of federal and private insurance companies that insure accident consequences . Items hinting at a causal connec tion between trauma and prolapse are shown . A prolap se of a lumbar int erv ertebral disc ca n on ly very sel-
dom be certified as being traumatic. Key-Words
Traumatic lumbar disc prolapse Assessment for insurance purposes
Bei aller Indi vidu alit ät und Fre ihe it hat sich der Gutachter je doc h in eine m vorgege be ne n Rahmen zu
bewegen, dessen Kenntnis für die richtige und sozialrechtlieh stichha ltige Bewer tung un erl äßli ch ist. Dieser Rahmen ist unt ers chiedli ch be i versc hiede ne n Auftragge bern und vorgegeben durch Sozialgesetze od er durch die allgeme ine n Unfallversic her ungsbedingunge n (AUB) der pri vaten Unfallver sich erer. Inne r ha lb dieses Rah men s muß da nn eine seh r indi vidu elle Beurteilung jedes Einzelfalles unter genau er Ana lyse der Anamnese. der Unfa llmecha nik. des medizinischen Erstbefundes und des weiteren Verlaufes erfolgen. Leide r we rden häufig leichtfertige Beurteilunge n von
Kausalzusammenhängen allein aufgrund eines bestehenden zeitlichen Zusammenhanges zwischen Trauma und lumbalem Bandsche ibenvo rfa ll abgegebe n . . Urs ächlich" heißt "im Sinne der Entstehung" und ist nicht zu verwechseln mit dem "Auslösen" von Symptomen, bzw. dem "inGang-setzen des ab Iaufbe re ite n Geschehe ns ". Die vorlie-
gende Literatur, an denen wiruns neben eigenen gutachterliehen Erfahrungen und Tä tigkeite n be i Sozia lge richten orientieren, gliedert sich auf in grundlegende Arbeiten zur Ana tomie. Pathol ogie. Wirbe lsä ulen me chanik und Verlet zungsformen, zum anderen in die gutac hterliehe Behandlung dieses Th em as. Besondere un d gru ndlegende Bed eutun g dürfte dabei die Arbe it von Frowein/Terhaag (1 977) hab en. in der die Autoren die Literatur der letzt en 25 Ja hre
zu diesem Thema aufgearbeitet haben. Einleitnng Das folgende Referat erhe bt nicht de n Ansp ruch auf eine komplexe Abhandlung dieses The mas. Diese s ist schon desh alb nicht möglich . daj edes Gutac hten eine indi vidu elle Leistung des Gutac hte rs ist mit subje ktive r Be-
trachtungsweise . Nur so erklären sich kontroverse Stellungnahmen, beispielsweise zur Kausalität eines Sachverhaltes. Dab ei hat de r Gutac hter die Pflich t. se ine Beurte ilung un d Schlußfolgerungen unter Berüc ksichtigu ng der objektiven
Relevanz hat die Feststellung eines Kausalzusamme nha nges zwischen Trauma und Bandsc hei be nvorfall überwiege nd in der pri vaten un d gese tzliche n Unfallversiche ru ng. gelege ntlich a uch im Rahm en des Bundesversorgun gsges etzes (BVG) und Soldatenversorg ungsgesetzes (SVG) bei Gelten dmachung einer Weh rdien stb eschädi gung (WdB) (1 ). Private Unfa llversicherung
Tatbestände so zu formulieren, daß sie auch für einen
Der Unfallbeg riff ist in § 2 de r AUBdefiniert: (1) Ein Unfall liegt vor . we nn der Vers iche rte durch ein
Nicht-Mediziner begr eifb a r un d nachvollzieh bar sind. Er muß nicht - und kann au ch ga r ni cht - irgendwelche Bewei-
plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.
Neurochirurgia 33 (1990161 -64 (Supplement I) © Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
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Zusammenfassung
ft.'eurochirurgia 33 (199 0)
(2) Unte r den Versicherungsschutz fallen au ch: a) dur ch Kraftanstrengungen des Vers icherten hervorgerufene Verrenkungen, Zerrunge n und Zerreißungen a n Gliedm aß en und Wirb elsäul e; b) Wundinfektionen . . . .
J. Lemke, G. M anthei
Ein Dauers chaden um faßt nu r diejeni gen Unfallfolgen. die sich längstens 3 Ja h re nach dem Unfall festste lien lassen (AUB). Dieser Dauers chaden (Invalidität) ist dann im Falle der tr aumatischen Verursachung zu begutachten.
Entsche idend bei diese m Unfallbegriff ist das .Unerwartete", das ,U nvorhergesehene'. die . Plötzlichkeit". Gutachte rlieh wird dieses komentiert (3): ..Eine eigene Bewegung ist demnach nur dann als von Auß en einwirkendes Ereignis im Sinne des § 2 AUB anzusehen. wenn sie ihrerseits durch ein von Außen wirkend es Ereignis. d. h . durch eine n a ndere n Gegenstand oder eine andere Person verursacht wird oder we nn die Eigenbewegung durch die Einw irkung eines anderen Menschen oder Gegenstandes unbeabsichtigt herb eigefuhrt wird . Wohl überlegte n ode r geplanten Handl un gen fehlt das Unvorhergesehene' .
Die Erwe iterung des Unfallbegriffes (§ 2 (2) AUß) auf die plötzliche Kraftanstrengung (mit daraus ent standener Zerrung. Zerreißung. Verrenkun g) ist so zu verstehen. daß eine Ents chädigungspflicht seitens der Versicherung nur dann best eht. wenn in der Bewegun g plötzlich ein Widerst and a uftritt und die Bewegun g nicht den geplanten Verlau f nimmt. Das in etwa einem Viertel aller Bands cheibenvorfa lle als Ursa che angegebene Verheben ist somit kein Unfall. Die Wortverbindung . Verhebetrauma " ist nach dem eben Gesagten unfallmedi zinisch ein Wider spruch (12).
Hier über gibt es Sozialgerichtsurteile. Wären die AUB für den Laien verständlicher gefaßt, wü rd en von vornhe rein viele Begutachtungen überflüssig we rden. denn zu tun haben wir guta chterlieh überwiegend mit dem angegeb enen Verheben . Aus naheliegenden Gründ en . jedoch in Un kenntnis der Recht slage . weisen sogar die Versicherungsvertreter ihre Kunden auf diese n erweiterten Unfallbegriffhin und ermutigen sie. Entschädigungsleistungen zu beantragen . Dem steuern allerdings die privaten Unfallversicher er dad ur ch entgegen. daß sie dem Gutacht er mit ihr em Auftra g häufig ein Merkblatt mitschicken. in dem es u. a. heißt:
.N ach Liter atur und Rechtsprechung können Band scheiben- und Hexenschußer krankungen nur da nn als Unfalle gelten . wenn sie durch eine schwe re ä ußere Einwirkung auf die Wirb elsä uie veru rsacht worden sind. Unter den Begriff der Zerrungen und Verrenkungen fallen diese Erkrankungen nicht. Fanden sic h Zeichen einer schweren Einwirkung? Wenn ja. welche?" (R + V Allgem eine VersieherungAG)
Haben bei den Unfallfolgen Krankh eiten oder Gebrechen mitgewirkt. so ist die Entschä digungsleist ung um diese n Ante il zu kürzen . sofern er mind estens 25 v, H. bet rägt (AUB) (9).
Gesetzliche Unfa llversicherung Der Arbeitsunfa ll ist folgendermaßen definiert (3. 5): Der Arbeitsunfall ist ein Unfall. den ein Versiche rte r bei einer vers icherten Tätigkeit erle idet. Die Rechtsprechung hat den Arbeitsunfall als ein körp erlich schädigend es. zeitlich begrenztes Ereignis beschrieben . das mit einer versicherten Tätigkeit in ursächlichem Zusammenhang steht. Es ist hier die Feststellung eines zweifachen ..Kausalzusamm enhan ges erforderlich, nämlich: 1. Zwischen versiche rte r Tätigkeit und Unfaliereignis - sogenannte haftungsbegrü nd ende Kau salit ät . 2. Zwischen Unfallereignis und Körp erschad en - sogenannte haftungsausfüllend e Kausalität. Die Feststellung der haftungsbegründenden Kausalität ist übri gens nicht Sach e des Arztes sondern des Unfallvers icherungsträgers. Es gilt der Rechtsgrundsatz . daß Jede r so versichert ist. wie er ist. D. h., daß die Reichsversicherungsord nung auch das Risiko eine r vorgeschä digten Bandscheibe zu tragen hat. wobei dieser Vorschaden na turgemaß rmt zunehmend em Alter größer sein wird . Hierauf gründet sich der Ursache nbegri ff. Das Tra uma mu ß nicht alleinige Ursache sein. Es genügt die Anerkennung einer Teilursache, die jedoch wesentlich sein m uß. Die Rechtsprechu ng fordert also einmal die einem Trauma zukommende wesentliche Teilursa che. Sie begnügt sich andererseits mit der Feststellung einer Wahrs che inlichkeit dieses Sachv erhalts. Ist da s Trauma gering. ste lit es also im Rahm en des Gesamtkomplexes keine wesentli che Teilurs ache dar (Vorschäd igung überwiegt). da nn ha ndelt es sich um eine Gelegenheitsu rsa che . die nicht rechtserheblich ist. Bei sta rk vorgeschädigt er Bandsche ibe (Anamnese. Röntgenbefund) genügt ein Bagat elltrauma. um das aku te klinische Bilda uszu lösen. Man spricht vom In-Gang-Setzen des ab iaufbereiten Geschehens . Es kommt also auf die Abwägung des Grades der Vors chädigung und die Würdigun g des Trau mas an . Wahrscheinlich ist ein Zusamme nha ng nach der Rechtsprechung dann. wenn bei vernünftiger Abwägung aller Umstände die für den Zusa mmenha ng sprechenden Erwägungen so sta rk überw iegen . daß sich darauf die richterli che Überze ugung gründen kann (5). Eine Ände rung in de n Un fallfolgen (Verschlimm erung/Besseru ng) ist nur dann rechts erheblich. wenn sie wesentlich ist (mindestens 20 %). Eine Verschlimmerung kann vorübergehend oder dauernd sein sowie einma lig oder richtunggebend. Richtu nggebend heißt . d en ganzen weiteren Verlauf bestimm end . Es kommt zu einer bleibend en Wendung zum Schlechte re n.
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Gutachterliehe Bewert ung des ..trauma tischen "lumba len Bandscheibenoorfalles
Bei Anerkennung einer traumatischen Verschlimmerung eines Bandscheibenschadens ist dies e Verschlimmerung fast immer nur vorübergehend für etwa 1 Jahr a nzune hme n (7. 13). Disk ussion Zur Anerkennun g des Zusammenhangs zwischen Unfall und Bands cheibenvorfall wird nach derzeitiger Lehrmeinung geford ert (9): 1. Der Nachweis einer erheblichen Gewalt einwirkung auf die Wirbelsäule muß e rb rac ht werden ; 2. diese Gewalt m uß nach Art und Richtun g in der Lage gewesen se in, eine ges unde Bandscheibe zu zerreißen; 3. der zeitliche Zusammenhang muß gewahrt bleiben. es müssen gleich nach de m Unfall heftige Beschwerd en bestanden haben ; 4. Ein siche re r Auss cbluß von Bandscheibensymptomen vor dem Unfall ist zu ford ern (Neigung zu Hexenschuß und Ischias]; 5. das na ch dem Unfall a ngefertigte erste Rönt genbild da rf keine Veränderung im Sinne einer vorbesta ndenen Osteoc ho nd rose zeigen .
Eine äh nliche Ford eru ng (nach Lob) wird in eine m der neueren Gutachtenbücher (12) a ufgestellt. Ginge man bei der Beguta chtu ng str en g nach diese m Schema, so würde fast je de Zusammenhangsfragestellung zur Ableh nung führen müssen . Diese Schemata könn en somit nur ein Anhalts punkt se in. Immerhin wird nach diesen Forde rungen de utlich. wie zurückhaltend der Gutachte r bei de r evtl. Anerkennung sein sollte. Überwiegende Bedeutung hat die Analyse des Unfallereign isses und seiner Mechanik . Fallbeispiele für Anerk ennung und Ablehnung eines Unfallmec ha nism us finden sich in der Literatur (3. 4. 8. 12).
Frowein (4) weist darau fhin. daß soga r unter Neurochirurgen eine Übereinstimmung bes teht, was ein schweres. also geeign etes Unfallereignis ist. Als geeignete Unfälle gelten na ch Liter atur und Recht sprechung Sprü nge und Stü rze a us größerer Höhe. unter Umstä nden a uch Auffah runfalle mit großer Geschwindigkeit. die mit einer sta rke n Sta uchung de r Wirb elsäu le oder Verdrehung einhe rge he n. Im wesentlichen sind es also Stauc hungst rau me n ode r solche mit Scher- bzw. Rotationswirkung, wo bei zu beme rken ist, daß derartige Tra umen häu fig Ba ndscheibe nverletzungen. jedoch nicht immer dorsale Prolapse hervorrufen . Lind emann und Kuhlendahl (6) gehe n davon a us. daß lediglich Exte nsionstra umen mit Belastung der do rsalen Anteile de r Bandsche iben urs ächlich für eine n tr aum atischen Band scheibenprolaps in Frage kommen . Bei Flexions traumen käme es hingegen eher zu Wirbelkör perfrakturen mit und ohn e Bandschei-
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benzer reißun g. jedoch selten zu dorsalen Prola psen. Im übrigen sind isoliert e Ba ndscheibenverletzun gen ohne gleichzeitige Wirbelkörperfraktu ren wie auch Wirb elkörperfra kturen ohne gleichzeitige Bandscheibenverletzungen selten. Nach Reisehauer (10) betreffen die echten Bandscheibenverletzungen (mit und ohne Wirbelbruch) am hä ufigsten die für einen Prolaps unty pische n Wirbelsäu lenabschnitte. nämlic h die. a n denen Wirbelkörp erb rüche am häufigsten vorkommen. Somit kann die atypische Lokalisation ein gewisser Hinweis für die traumatische Genes e sein . Einerse its wird da rauf hing ewiesen, daß die ges und e Ban dscheibe auß erordentlich widerstandsfä hig ist und das eher Knochen brechen. als daß die Bandschei be verletzt würde (9). and ererseits wird ausgeführt (121. daß dieser Grundsatz nicht für das lumb ale Bewegun gselem ent gelte. Die meisten Autoren sind sich darüber einig, daß ein einmalig schwe res Trauma bei einer normalen Bandsche ibe nur äußerst se lten eine n isolierten dorsalen Bandscheibenvorfall hervorruft (4). Leichte Tra ume n kommen ohnehin nicht in Frage.
Die Tra umahäufig keit mit 10 % ist bei älteren Autoren ganz siche r viel zu hoch angegeben (4). Frouiein/Terhaaq fande n in ihr em Krank engut (1969- 1976) z. B. nur in 5/00 eine traumatische Verursachung. Nach einer Dissertati on von Dittm ann (2) hatten lediglich 1.6% der Bandscheibenfalle ein Trauma erlitten, womit noch nicht gesagt ist, daß dieses auch die Ursache war. In einem and er en Krankengut (11) soll von 30 Unfallbeha uptungen nur einem Vorgang die wesent liche Bede utung im Sinne der RVO zugekomme n sein. Der histologische Befund kann nach unseren Erfahrungen nur wen ig zur Ursächlichkeit beitragen . In fast allen Bandschei ben-Befunden werd en mehr oder we niger starke degenerative Veränderungen beschrieben . weitere Hinweise sind kaum erhä ltlich. Auch bei .normalen Bandsc heiben' sind histologisch bei Erwachse nen Degenerationserschei nu nge n feststellba r. da diese Degene ration schon ab dem 10. Lebensjahr im Sinne eine r Regression und Involution beginnt infolge des br ad ytr open Gewebes der sogena nnte n . passlvtätigen Orga ne' (12). Einen Gallertkern gibt es nu r bei Kindern. Noch ein Punkt soll angesp roc hen werden. der unseres Erachtens eine nicht zu unterschätzende Bedeutun g hat : Wird bei der ersten Anamnese-Erhebung kein Trauma-Ereignis angegeben , sondern erst sekundär bei Geltend mac hung von Ansp rü chen bei einer privat en Unfallvers icherung oder Berufsgenossen schaft. so hat entweder gar kein Trauma stattgefunden oder wurde aus naheliegenden Grü nden konstr uiert ode r es wa r so belan glos. daß es ohnehin ursächlich nicht in Frage komm t. Bekann t ist ja. daß bei Erkran kungen aller Art ein erlitte nes Trauma im Sinne des Ka usalitätsbedürfnisses eige ntlich immer an ers ter Stelle genannt wird . Sind durch die Operatio n die Folgen eines .tra umatischen" Ba ndscheibenvorfalles beseitigt. so schlägt Lob (Zitat nach (13)) für das ers te halb e J ahr eine MdE von 20% vor, danach 0 %.
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Nur in se ltenen Fällen wird man bei der Zusa mme nha ngsbegutachtung selbst eine m schweren Traum a die Bedeutun g der richtunggeben den Verschlimmerung zuordnen können. Denkbar ist dieses nur beijüngeren Patienten ohn e klinische oder röntgenologische Ba ndscheiben-Vors chädigun g.
Neurochiru rgia 33 (1990)
J. Lemke. G. Manth ei
Neurochirurgia 33 (1990)
Unter den verschiedenen Faktoren . die einen lumbalen Bandscbei benvorfall entstehen lassen. nämlich Disp osition Belastungen im Laufe des Lebens statische und funktionelle Besonde rheiten (Fehlhaltun gl Stoffwechselstörungen Traum en
nehmen letztere sicher eine untergeordnete Stellung ein. Schließlich wissen wir. daß lumbale Band scheibenvorfälle ganz allgemein überwiegend im jün geren bis mittleren Lebensalter auftreten. also auch in dem Lebensabs chn itt. in dem üblicherwe ise Tra urnen geltend gemacht werden. Der tr aum atische lumbale Band scheibenvorfall ist bei der heutigen Vielzahl der Bandscheibenerkrankungen ganz sicher die Ausnahme. Die Anerkennu ng als solcher ist und bleibt problematisch. Diesbezügliche Begutachtungen sollten nu r von fachlich kompetenten und guta chterlieh versierten Kollegen vorgenommen we rde n.
Literatur 1
Bundesminister fü r Arbeit und Sozialordnung. Bann: Anhalts-
2
pu nkte für die ärztliche Guta chtertätigkeil im sozial en Entsch ädtgungerecht und nach dem Schw erbehi nd ertengesetz . Köllen . Bonn (1983) 136 Dtuman n, VY. : Ursac he n und Krank heitsverlauf des lum balen
3
Bandscheibenvorfalles. Diss. Frankfurt (1979) Fischer, A. w. . R. Herqet. G. Mollowitz (hrsg.): Das ärztliche Gutachten im Versicherungswesen . J . A. Barth . München (1968) 27- 33 u.
127-1 37 .. Protoein, R. A.. D. Terhaag : Traumatische Bandsche iben vorfäll e? In; w äüenweber. R., M. Brack et al. Ihrsg .): Adv. Neur osu rg. 4. Springer. Berlin ( 977 ) 82-89 5 Günthe r. E., R. lIym men: Unfa llbegutach tung. W. de Gru yter und Co.• Berlin ( 968) 6- 9 6 Lindemann. K.• H. Kuhlen dahl: Die Erkrankungen de r Wirbelsä ule . En ke. Stuttga rt (953) 7 Lob, A.: Das Wirb elsäu lent rauma in der Begutachtung d er soz ialen Unfallversicherung. In : Unghanns, H. (h rsg .I. Die Wirbe lsä ule in Forschun g und Praxis, Ba nd 9 , Hlppokrates. Stuttgart (19 59) 8 Lob. 11. : lIa ndbuch de r Unfallbegu tac htu ng . F. Enke, Stuttgart (19731492- 881 'l M ollo wilz. G. G.: Der Unfallma n n. Springer, Berlin (986) 61-96 und 99 - 103 10 Reisehauer. F.: Ober die Beguta chtung derWirbelbandscheibenl eiden. Unfallheilk.• Beiheft 42 (951) 7-35 11 Romp e. G.. A. Erlenka mper Ihrsg.): Begu ta chtu ng der Haltungs- un d Bewegungsorgane. Thle me. Sruttga rt (1978) 256 12 Schönberger, A. . G. Mehrtens. H. Valenti n: Arbeitsunfall un d Berufskrankheit. Rechtliche und medi zinische Grundlagen . E. Sch mldt. Berlin (984) 384- 43 1 13 Wenker,lI. , M. Sch irmer: Lumbaler Band sch eibenvorfall und Lumbo-tscbtalg!e. 11. Huber. Bem. Stuttgart , Wien ( 979) 79- 83 M
DA J. Lemke. Dr. G.Manthei Neurochirurgisch e Univ.-Klinik Kiel Weimar er Str . 8
0-2 300 Kiel 1
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Gutachterliehe Bewertung des "traumatischen" lumbalen Bandscheibenvorfalles J. l.emke. G. Manth ei Neurochirurgische Univ.-Klinik Kiel (Direktor; Prof. Dr. med. H.-P. Jensenl
se führ en. vielme hr genügt es . eine n Sachve rhalt wa hr-
scheinlich zu machen. Dieses wird dem Gutachter dadurch gelingen. da ß er sei ne n Sta nd punkt genau begr ünd et.
Der lumbal e Bandscbeibenprolaps in Folge eines erlittenen Traumas ist häufig Gegenstand ärztliebe r Gutachte rtätigkeit. In der folgenden Arbe it wird auf die unt erschiedli ch en Rahme nbe ding ungen der gesetzli-
chen und privaten Unfallversicherer eingegangen. Kriterien, die eine Kausalität zwischen einem erlittenen Trauma und eine m BS-Prol ap s herst ellen können, we rden aufgeze igt. Ein lumbal er BS-Prola ps als Trauma folge ist
nurin seltenen Fällen anzunehmen. Assessment of "traumatic" lumbar disc prolapse for insurance purpos es A prolap se of a lumbar interve rte bra l disc
as a consequence of trauma is rather often the subject of medicallitigation . Thi s pap er sho ws the differen t as pects of federal and private insurance companies that insure accident consequences . Items hinting at a causal connec tion between trauma and prolapse are shown . A prolap se of a lumbar int erv ertebral disc ca n on ly very sel-
dom be certified as being traumatic. Key-Words
Traumatic lumbar disc prolapse Assessment for insurance purposes
Bei aller Indi vidu alit ät und Fre ihe it hat sich der Gutachter je doc h in eine m vorgege be ne n Rahmen zu
bewegen, dessen Kenntnis für die richtige und sozialrechtlieh stichha ltige Bewer tung un erl äßli ch ist. Dieser Rahmen ist unt ers chiedli ch be i versc hiede ne n Auftragge bern und vorgegeben durch Sozialgesetze od er durch die allgeme ine n Unfallversic her ungsbedingunge n (AUB) der pri vaten Unfallver sich erer. Inne r ha lb dieses Rah men s muß da nn eine seh r indi vidu elle Beurteilung jedes Einzelfalles unter genau er Ana lyse der Anamnese. der Unfa llmecha nik. des medizinischen Erstbefundes und des weiteren Verlaufes erfolgen. Leide r we rden häufig leichtfertige Beurteilunge n von
Kausalzusammenhängen allein aufgrund eines bestehenden zeitlichen Zusammenhanges zwischen Trauma und lumbalem Bandsche ibenvo rfa ll abgegebe n . . Urs ächlich" heißt "im Sinne der Entstehung" und ist nicht zu verwechseln mit dem "Auslösen" von Symptomen, bzw. dem "inGang-setzen des ab Iaufbe re ite n Geschehe ns ". Die vorlie-
gende Literatur, an denen wiruns neben eigenen gutachterliehen Erfahrungen und Tä tigkeite n be i Sozia lge richten orientieren, gliedert sich auf in grundlegende Arbeiten zur Ana tomie. Pathol ogie. Wirbe lsä ulen me chanik und Verlet zungsformen, zum anderen in die gutac hterliehe Behandlung dieses Th em as. Besondere un d gru ndlegende Bed eutun g dürfte dabei die Arbe it von Frowein/Terhaag (1 977) hab en. in der die Autoren die Literatur der letzt en 25 Ja hre
zu diesem Thema aufgearbeitet haben. Einleitnng Das folgende Referat erhe bt nicht de n Ansp ruch auf eine komplexe Abhandlung dieses The mas. Diese s ist schon desh alb nicht möglich . daj edes Gutac hten eine indi vidu elle Leistung des Gutac hte rs ist mit subje ktive r Be-
trachtungsweise . Nur so erklären sich kontroverse Stellungnahmen, beispielsweise zur Kausalität eines Sachverhaltes. Dab ei hat de r Gutac hter die Pflich t. se ine Beurte ilung un d Schlußfolgerungen unter Berüc ksichtigu ng der objektiven
Relevanz hat die Feststellung eines Kausalzusamme nha nges zwischen Trauma und Bandsc hei be nvorfall überwiege nd in der pri vaten un d gese tzliche n Unfallversiche ru ng. gelege ntlich a uch im Rahm en des Bundesversorgun gsges etzes (BVG) und Soldatenversorg ungsgesetzes (SVG) bei Gelten dmachung einer Weh rdien stb eschädi gung (WdB) (1 ). Private Unfa llversicherung
Tatbestände so zu formulieren, daß sie auch für einen
Der Unfallbeg riff ist in § 2 de r AUBdefiniert: (1) Ein Unfall liegt vor . we nn der Vers iche rte durch ein
Nicht-Mediziner begr eifb a r un d nachvollzieh bar sind. Er muß nicht - und kann au ch ga r ni cht - irgendwelche Bewei-
plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.
Neurochirurgia 33 (1990161 -64 (Supplement I) © Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
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Zusammenfassung
ft.'eurochirurgia 33 (199 0)
(2) Unte r den Versicherungsschutz fallen au ch: a) dur ch Kraftanstrengungen des Vers icherten hervorgerufene Verrenkungen, Zerrunge n und Zerreißungen a n Gliedm aß en und Wirb elsäul e; b) Wundinfektionen . . . .
J. Lemke, G. M anthei
Ein Dauers chaden um faßt nu r diejeni gen Unfallfolgen. die sich längstens 3 Ja h re nach dem Unfall festste lien lassen (AUB). Dieser Dauers chaden (Invalidität) ist dann im Falle der tr aumatischen Verursachung zu begutachten.
Entsche idend bei diese m Unfallbegriff ist das .Unerwartete", das ,U nvorhergesehene'. die . Plötzlichkeit". Gutachte rlieh wird dieses komentiert (3): ..Eine eigene Bewegung ist demnach nur dann als von Auß en einwirkendes Ereignis im Sinne des § 2 AUB anzusehen. wenn sie ihrerseits durch ein von Außen wirkend es Ereignis. d. h . durch eine n a ndere n Gegenstand oder eine andere Person verursacht wird oder we nn die Eigenbewegung durch die Einw irkung eines anderen Menschen oder Gegenstandes unbeabsichtigt herb eigefuhrt wird . Wohl überlegte n ode r geplanten Handl un gen fehlt das Unvorhergesehene' .
Die Erwe iterung des Unfallbegriffes (§ 2 (2) AUß) auf die plötzliche Kraftanstrengung (mit daraus ent standener Zerrung. Zerreißung. Verrenkun g) ist so zu verstehen. daß eine Ents chädigungspflicht seitens der Versicherung nur dann best eht. wenn in der Bewegun g plötzlich ein Widerst and a uftritt und die Bewegun g nicht den geplanten Verlau f nimmt. Das in etwa einem Viertel aller Bands cheibenvorfa lle als Ursa che angegebene Verheben ist somit kein Unfall. Die Wortverbindung . Verhebetrauma " ist nach dem eben Gesagten unfallmedi zinisch ein Wider spruch (12).
Hier über gibt es Sozialgerichtsurteile. Wären die AUB für den Laien verständlicher gefaßt, wü rd en von vornhe rein viele Begutachtungen überflüssig we rden. denn zu tun haben wir guta chterlieh überwiegend mit dem angegeb enen Verheben . Aus naheliegenden Gründ en . jedoch in Un kenntnis der Recht slage . weisen sogar die Versicherungsvertreter ihre Kunden auf diese n erweiterten Unfallbegriffhin und ermutigen sie. Entschädigungsleistungen zu beantragen . Dem steuern allerdings die privaten Unfallversicher er dad ur ch entgegen. daß sie dem Gutacht er mit ihr em Auftra g häufig ein Merkblatt mitschicken. in dem es u. a. heißt:
.N ach Liter atur und Rechtsprechung können Band scheiben- und Hexenschußer krankungen nur da nn als Unfalle gelten . wenn sie durch eine schwe re ä ußere Einwirkung auf die Wirb elsä uie veru rsacht worden sind. Unter den Begriff der Zerrungen und Verrenkungen fallen diese Erkrankungen nicht. Fanden sic h Zeichen einer schweren Einwirkung? Wenn ja. welche?" (R + V Allgem eine VersieherungAG)
Haben bei den Unfallfolgen Krankh eiten oder Gebrechen mitgewirkt. so ist die Entschä digungsleist ung um diese n Ante il zu kürzen . sofern er mind estens 25 v, H. bet rägt (AUB) (9).
Gesetzliche Unfa llversicherung Der Arbeitsunfa ll ist folgendermaßen definiert (3. 5): Der Arbeitsunfall ist ein Unfall. den ein Versiche rte r bei einer vers icherten Tätigkeit erle idet. Die Rechtsprechung hat den Arbeitsunfall als ein körp erlich schädigend es. zeitlich begrenztes Ereignis beschrieben . das mit einer versicherten Tätigkeit in ursächlichem Zusammenhang steht. Es ist hier die Feststellung eines zweifachen ..Kausalzusamm enhan ges erforderlich, nämlich: 1. Zwischen versiche rte r Tätigkeit und Unfaliereignis - sogenannte haftungsbegrü nd ende Kau salit ät . 2. Zwischen Unfallereignis und Körp erschad en - sogenannte haftungsausfüllend e Kausalität. Die Feststellung der haftungsbegründenden Kausalität ist übri gens nicht Sach e des Arztes sondern des Unfallvers icherungsträgers. Es gilt der Rechtsgrundsatz . daß Jede r so versichert ist. wie er ist. D. h., daß die Reichsversicherungsord nung auch das Risiko eine r vorgeschä digten Bandscheibe zu tragen hat. wobei dieser Vorschaden na turgemaß rmt zunehmend em Alter größer sein wird . Hierauf gründet sich der Ursache nbegri ff. Das Tra uma mu ß nicht alleinige Ursache sein. Es genügt die Anerkennung einer Teilursache, die jedoch wesentlich sein m uß. Die Rechtsprechu ng fordert also einmal die einem Trauma zukommende wesentliche Teilursa che. Sie begnügt sich andererseits mit der Feststellung einer Wahrs che inlichkeit dieses Sachv erhalts. Ist da s Trauma gering. ste lit es also im Rahm en des Gesamtkomplexes keine wesentli che Teilurs ache dar (Vorschäd igung überwiegt). da nn ha ndelt es sich um eine Gelegenheitsu rsa che . die nicht rechtserheblich ist. Bei sta rk vorgeschädigt er Bandsche ibe (Anamnese. Röntgenbefund) genügt ein Bagat elltrauma. um das aku te klinische Bilda uszu lösen. Man spricht vom In-Gang-Setzen des ab iaufbereiten Geschehens . Es kommt also auf die Abwägung des Grades der Vors chädigung und die Würdigun g des Trau mas an . Wahrscheinlich ist ein Zusamme nha ng nach der Rechtsprechung dann. wenn bei vernünftiger Abwägung aller Umstände die für den Zusa mmenha ng sprechenden Erwägungen so sta rk überw iegen . daß sich darauf die richterli che Überze ugung gründen kann (5). Eine Ände rung in de n Un fallfolgen (Verschlimm erung/Besseru ng) ist nur dann rechts erheblich. wenn sie wesentlich ist (mindestens 20 %). Eine Verschlimmerung kann vorübergehend oder dauernd sein sowie einma lig oder richtunggebend. Richtu nggebend heißt . d en ganzen weiteren Verlauf bestimm end . Es kommt zu einer bleibend en Wendung zum Schlechte re n.
Heruntergeladen von: Georgetown University Medical Center. Urheberrechtlich geschützt.
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Gutachterliehe Bewert ung des ..trauma tischen "lumba len Bandscheibenoorfalles
Bei Anerkennung einer traumatischen Verschlimmerung eines Bandscheibenschadens ist dies e Verschlimmerung fast immer nur vorübergehend für etwa 1 Jahr a nzune hme n (7. 13). Disk ussion Zur Anerkennun g des Zusammenhangs zwischen Unfall und Bands cheibenvorfall wird nach derzeitiger Lehrmeinung geford ert (9): 1. Der Nachweis einer erheblichen Gewalt einwirkung auf die Wirbelsäule muß e rb rac ht werden ; 2. diese Gewalt m uß nach Art und Richtun g in der Lage gewesen se in, eine ges unde Bandscheibe zu zerreißen; 3. der zeitliche Zusammenhang muß gewahrt bleiben. es müssen gleich nach de m Unfall heftige Beschwerd en bestanden haben ; 4. Ein siche re r Auss cbluß von Bandscheibensymptomen vor dem Unfall ist zu ford ern (Neigung zu Hexenschuß und Ischias]; 5. das na ch dem Unfall a ngefertigte erste Rönt genbild da rf keine Veränderung im Sinne einer vorbesta ndenen Osteoc ho nd rose zeigen .
Eine äh nliche Ford eru ng (nach Lob) wird in eine m der neueren Gutachtenbücher (12) a ufgestellt. Ginge man bei der Beguta chtu ng str en g nach diese m Schema, so würde fast je de Zusammenhangsfragestellung zur Ableh nung führen müssen . Diese Schemata könn en somit nur ein Anhalts punkt se in. Immerhin wird nach diesen Forde rungen de utlich. wie zurückhaltend der Gutachte r bei de r evtl. Anerkennung sein sollte. Überwiegende Bedeutung hat die Analyse des Unfallereign isses und seiner Mechanik . Fallbeispiele für Anerk ennung und Ablehnung eines Unfallmec ha nism us finden sich in der Literatur (3. 4. 8. 12).
Frowein (4) weist darau fhin. daß soga r unter Neurochirurgen eine Übereinstimmung bes teht, was ein schweres. also geeign etes Unfallereignis ist. Als geeignete Unfälle gelten na ch Liter atur und Recht sprechung Sprü nge und Stü rze a us größerer Höhe. unter Umstä nden a uch Auffah runfalle mit großer Geschwindigkeit. die mit einer sta rke n Sta uchung de r Wirb elsäu le oder Verdrehung einhe rge he n. Im wesentlichen sind es also Stauc hungst rau me n ode r solche mit Scher- bzw. Rotationswirkung, wo bei zu beme rken ist, daß derartige Tra umen häu fig Ba ndscheibe nverletzungen. jedoch nicht immer dorsale Prolapse hervorrufen . Lind emann und Kuhlendahl (6) gehe n davon a us. daß lediglich Exte nsionstra umen mit Belastung der do rsalen Anteile de r Bandsche iben urs ächlich für eine n tr aum atischen Band scheibenprolaps in Frage kommen . Bei Flexions traumen käme es hingegen eher zu Wirbelkör perfrakturen mit und ohn e Bandschei-
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benzer reißun g. jedoch selten zu dorsalen Prola psen. Im übrigen sind isoliert e Ba ndscheibenverletzun gen ohne gleichzeitige Wirbelkörperfraktu ren wie auch Wirb elkörperfra kturen ohne gleichzeitige Bandscheibenverletzungen selten. Nach Reisehauer (10) betreffen die echten Bandscheibenverletzungen (mit und ohne Wirbelbruch) am hä ufigsten die für einen Prolaps unty pische n Wirbelsäu lenabschnitte. nämlic h die. a n denen Wirbelkörp erb rüche am häufigsten vorkommen. Somit kann die atypische Lokalisation ein gewisser Hinweis für die traumatische Genes e sein . Einerse its wird da rauf hing ewiesen, daß die ges und e Ban dscheibe auß erordentlich widerstandsfä hig ist und das eher Knochen brechen. als daß die Bandschei be verletzt würde (9). and ererseits wird ausgeführt (121. daß dieser Grundsatz nicht für das lumb ale Bewegun gselem ent gelte. Die meisten Autoren sind sich darüber einig, daß ein einmalig schwe res Trauma bei einer normalen Bandsche ibe nur äußerst se lten eine n isolierten dorsalen Bandscheibenvorfall hervorruft (4). Leichte Tra ume n kommen ohnehin nicht in Frage.
Die Tra umahäufig keit mit 10 % ist bei älteren Autoren ganz siche r viel zu hoch angegeben (4). Frouiein/Terhaaq fande n in ihr em Krank engut (1969- 1976) z. B. nur in 5/00 eine traumatische Verursachung. Nach einer Dissertati on von Dittm ann (2) hatten lediglich 1.6% der Bandscheibenfalle ein Trauma erlitten, womit noch nicht gesagt ist, daß dieses auch die Ursache war. In einem and er en Krankengut (11) soll von 30 Unfallbeha uptungen nur einem Vorgang die wesent liche Bede utung im Sinne der RVO zugekomme n sein. Der histologische Befund kann nach unseren Erfahrungen nur wen ig zur Ursächlichkeit beitragen . In fast allen Bandschei ben-Befunden werd en mehr oder we niger starke degenerative Veränderungen beschrieben . weitere Hinweise sind kaum erhä ltlich. Auch bei .normalen Bandsc heiben' sind histologisch bei Erwachse nen Degenerationserschei nu nge n feststellba r. da diese Degene ration schon ab dem 10. Lebensjahr im Sinne eine r Regression und Involution beginnt infolge des br ad ytr open Gewebes der sogena nnte n . passlvtätigen Orga ne' (12). Einen Gallertkern gibt es nu r bei Kindern. Noch ein Punkt soll angesp roc hen werden. der unseres Erachtens eine nicht zu unterschätzende Bedeutun g hat : Wird bei der ersten Anamnese-Erhebung kein Trauma-Ereignis angegeben , sondern erst sekundär bei Geltend mac hung von Ansp rü chen bei einer privat en Unfallvers icherung oder Berufsgenossen schaft. so hat entweder gar kein Trauma stattgefunden oder wurde aus naheliegenden Grü nden konstr uiert ode r es wa r so belan glos. daß es ohnehin ursächlich nicht in Frage komm t. Bekann t ist ja. daß bei Erkran kungen aller Art ein erlitte nes Trauma im Sinne des Ka usalitätsbedürfnisses eige ntlich immer an ers ter Stelle genannt wird . Sind durch die Operatio n die Folgen eines .tra umatischen" Ba ndscheibenvorfalles beseitigt. so schlägt Lob (Zitat nach (13)) für das ers te halb e J ahr eine MdE von 20% vor, danach 0 %.
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Nur in se ltenen Fällen wird man bei der Zusa mme nha ngsbegutachtung selbst eine m schweren Traum a die Bedeutun g der richtunggeben den Verschlimmerung zuordnen können. Denkbar ist dieses nur beijüngeren Patienten ohn e klinische oder röntgenologische Ba ndscheiben-Vors chädigun g.
Neurochiru rgia 33 (1990)
J. Lemke. G. Manth ei
Neurochirurgia 33 (1990)
Unter den verschiedenen Faktoren . die einen lumbalen Bandscbei benvorfall entstehen lassen. nämlich Disp osition Belastungen im Laufe des Lebens statische und funktionelle Besonde rheiten (Fehlhaltun gl Stoffwechselstörungen Traum en
nehmen letztere sicher eine untergeordnete Stellung ein. Schließlich wissen wir. daß lumbale Band scheibenvorfälle ganz allgemein überwiegend im jün geren bis mittleren Lebensalter auftreten. also auch in dem Lebensabs chn itt. in dem üblicherwe ise Tra urnen geltend gemacht werden. Der tr aum atische lumbale Band scheibenvorfall ist bei der heutigen Vielzahl der Bandscheibenerkrankungen ganz sicher die Ausnahme. Die Anerkennu ng als solcher ist und bleibt problematisch. Diesbezügliche Begutachtungen sollten nu r von fachlich kompetenten und guta chterlieh versierten Kollegen vorgenommen we rde n.
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0-2 300 Kiel 1
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