Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(5):246---253
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Factores implicados en el desarrollo de vasoplejía tras cirugía cardiaca con circulación extracorpórea. Estudio prospectivo observacional M. Durán Bruce a,∗ , C. Gomar Sancho b , J.C. Holguera c y E. Muliterno Espa˜ nol d a
Servicio de Anestesiología, Hospital San Borja Arriarán, Santiago de Chile, Chile Servicio de Anestesiología, Hospital Clínic, Barcelona, Espa˜ na c Servicio de Anestesiología, Clínica Teknon, Barcelona, Espa˜ na d Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario Josep Trueta, Girona, Espa˜ na b
Recibido el 28 de marzo de 2013; aceptado el 28 de noviembre de 2013 Disponible en Internet el 5 de febrero de 2014
PALABRAS CLAVE Vasoplejía; Cirugía cardiaca; Circulación extracorpórea; Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; Fármacos vasoactivos
∗
Resumen Objetivo: Investigamos la incidencia y los factores de riesgo asociados al desarrollo de vasoplejía en el postoperatorio inmediato y a las 24 h en pacientes sometidos a cardiocirugía con circulación extracorpórea. La mayoría de los factores de riesgo evidenciados provienen de estudios retrospectivos. Métodos: Entre noviembre de 2011 y mayo de 2012 estudiamos prospectivamente 188 pacientes consecutivos operados de cardiocirugía con circulación extracorpórea. Excluimos intervenciones quirúrgicas de urgencia y de alta complejidad. Evaluamos la vasoplejía en el postoperatorio inmediato y a las 24 h, definida como presiones arteriales medias inferiores a 50 mmHg y perfusión de noradrenalina superior a 0,08 g/kg/min, monitorizadas con gasto cardiaco y resistencias vasculares sistémicas. Todos se sometieron al mismo protocolo anestésico, tratamiento hemodinámico y de circulación extracorpórea. Resultados: El 48% presentaron vasoplejía en el postoperatorio inmediato y un 34% a las 24 h. Los factores de riesgo para el desarrollo de vasoplejía fueron el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, presentar una presión arterial media < 50 mmHg a la entrada en circulación extracorpórea, el tiempo de pinzamiento aórtico y la temperatura mínima durante la circulación extracorpórea. Y 24 h se correlacionó con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y el tiempo de circulación extracorpórea. Conclusión: La incidencia de vasoplejía en estos pacientes es elevada. El uso preoperatorio de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y la presión arterial media a la entrada de circulación extracorpórea son factores de riesgo potencialmente controlables, o si el paciente se presenta con ellos, prever el tratamiento o la prevención de la vasoplejía. © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Durán Bruce).
0034-9356/$ – see front matter © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.11.015
Vasoplejía y circulación extracorpórea
KEYWORDS Vasoplegia; Cardiac surgery; Cardiopulmonary bypass; Angiotensin converting enzyme inhibitor; Vasoactive drugs
247
Factors involved in the development of vasoplegia after cardiac surgery with extracorporeal circulation. A prospective observational study Abstract Objective: The incidence and risk factors for vasoplegia in the early postoperative period and at 24 h are investigated in patients subjected to cardiopulmonary bypass surgery. Vasoplegia following cardiac surgery with cardiopulmonary bypass is associated with a high morbimortality. The risk factors described emerged from retrospective, non-controlled studies. Methods: Observational prospective study of 188 consecutive patients subjected to cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in a single hospital between November 2011 and May 2012. Emergency surgery or complex procedures were excluded. Vasoplegia was assessed during the immediate postoperative period, and at 24 h after surgery, and was defined as a mean arterial pressure below 50 mmHg, and the need for a noradrenaline perfusion of more than 0.08 g/kg/min, monitored by cardiac output and systemic vascular resistances. The anaesthetic and cardiopulmonary bypass protocols, as well as haemodynamic management, were the same in all patients. Results: Almost half (48%) of patients had vasoplegia in the immediate postoperative period, and 34% at 24 h. Risk factors for immediate vasoplegia development were preoperative use of angiotensin converting enzyme inhibitor drugs, a mean arterial pressure < 50 mmHg immediately after beginning cardiopulmonary bypass, duration of aortic clamping as well as the cardiopulmonary bypass, and minimum temperature in cardiopulmonary bypass. Vasoplegia at 24 h after surgery was correlated to preoperative angiotensin converting enzyme inhibitor drug treatment and cardiopulmonary bypass duration. Conclusion: The incidence of vasoplegia after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass is high during the first 24 postoperative hours. Preoperative treatment with angiotensin converting enzyme inhibitor and the mean arterial pressure at the beginning of cardiopulmonary bypass are the more easily controllable risk factors. In patients arriving to surgery with those drugs, treatment or prevention of vasoplejia should be planned. © 2013 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción Los pacientes sometidos a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea (CEC) presentan con frecuencia una disminución de las resistencias vasculares sistémicas (RVS) tras la desconexión de CEC, que se conoce como síndrome de vasoplejía (SV). Este cuadro, descrito en 1994, tiene una incidencia entre un 10 y un 27%1,2 . La definición de SV no es uniforme y va desde una respuesta vasopléjica a un verdadero shock, que representan diferentes niveles de refractariedad al tratamiento con noradrenalina o fenilefrina. Cualquier grado de SV presenta una presión arterial media (PAM) inferior a 60 mmHg debido a RVS bajas, con índice cardiaco (IC) mayor a 2,2 l/min/m2 , presiones de llenado bajas, definidas por una presión de aurícula derecha inferior a 5 mmHg y una presión de la aurícula izquierda inferior a 10 mmHg, a pesar de la administración de vasopresores con balance de líquidos adecuado3 . El SV se ha descrito tras cirugía cardiaca con CEC, pero no exclusivamente4 . La mortalidad atribuible a vasoplejía refractaria llega hasta el 25%5,6 . Se han descrito múltiples factores de riesgo tanto farmacológicos como del tipo de cirugía y su duración, así como también el uso de hemoderivados intraoperatorios3,7,8 . Los datos disponibles provienen de estudios retrospectivos, y aunque hay grandes series publicadas en un solo centro y a lo largo de muchos a˜ nos5---7 , el manejo de estos pacientes ha cambiado a lo largo del tiempo.
Desconocemos la incidencia de vasoplejía postoperatoria tras CEC en nuestro medio. Existe una percepción generalizada por parte de los anestesiólogos de que el uso de vasopresores, principalmente noradrenalina y fenilefrina, tras la CEC ha ido en aumento en los últimos a˜ nos, lo que podría considerarse como un indicador indirecto. El objetivo de este trabajo fue valorar la incidencia de vasoplejía postoperatoria inmediata y a las 24 h en una población general de pacientes sometidos a cirugía cardiaca, e identificar los factores de riesgo preoperatorios e intraoperatorios asociados al desarrollo de vasoplejía.
Pacientes y métodos El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestro hospital. Se realizó un estudio observacional, prospectivo, de 188 pacientes consecutivos operados de cirugía cardiaca con CEC entre noviembre de 2011 y mayo de 2012. Se excluyeron las intervenciones quirúrgicas, con parada circulatoria, endocarditis aguda, aneurisma aórtico torácico y/o abdominal, o hemorragia masiva. El manejo preoperatorio se realizó de acuerdo con la protocolización establecida en nuestro centro.
Protocolo anestésico La última dosis de antihipertensivos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los
248
M. Durán Bruce et al Hipotensión
Evaluación de contractilidad de VI por Eco + índice cardíaco
Buena contractilidad y IC > 2 3 Bolus de fenilefrina
PAM < 60 mmHg
PAM > 60 mmHg
Inicio perfusión de noradrenalina
Mala contractilidad y/o IC < 2
C/HTP
S/HTP
Perfusión de adrenalina o milrinona Exclusión del paciente del estudio
Perfusión de dobutamina PAM < 60 mmHg
PAM < 60 mmhg
PAM > 60 mmHg
3 Bolus de fenilefrina P AM > 60 mmHg
Inicio perfusión de noradrenalina
Figura 1 Algoritmo de actuación para el tratamiento hemodinámico. C/HTP: con hipertensión pulmonar; ECO: ecografía cardiaca; HTP: hipertensión pulmonar; IC: índice cardiaco; PAM: presión arterial media; S/HTP: sin hipertensión pulmonar.
receptores de la angiotensina (ARA) fue administrada el día anterior a la cirugía. El resto de la medicación cardiovascular se mantuvo. La premedicación consistió en 5-10 mg de diazepam oral la noche antes y la ma˜ nana de la cirugía. Con monitorización estándar, índice biespectral y presión arterial invasiva, se realizó la inducción anestésica. Tras esta se administró una dosis de teicoplanina y netilmicina iv, se instaló sonda vesical con termómetro, acceso venoso central y un ecógrafo transesofágico. Según la cardiopatía del paciente se decidió monitorización del gasto cardiaco (GC) con catéter de arteria pulmonar o con análisis de la onda arterial, LIDCO (LIDCO Ltd., Cambridge, Reino Unido). La inducción anestésica se realizó con tiopental, propofol o etomidato, asociado a fentanilo y remifentanilo, según decisión del anestesiólogo, cisatracurio e intubación traqueal, y se mantuvo con sevoflurano para una (CAM 0,71,2, BIS de 40-55). Al cierre de esternotomía se administró morfina iv 5-10 mg según el peso, y los pacientes fueron trasladados a la UCI de Cirugía Cardiaca.
Protocolo de circulación extracorpórea Se utilizó una bomba de CEC no pulsátil, flujo arterial filtrado, drenaje venoso por gravedad y oxigenador de membrana recubierto. El cebado fue con Plasmalyte® , Voluven® , y 20 mg/kg de manitol. La protección miocárdica se realizó mediante cardioplejía normal (Cardi-Braun® , B. Braun Medical S. A., Melsungen, Alemania) o miniplejía con potasio y magnesio, según decisión del equipo quirúrgico. Se utilizó sevoflurano en el oxigenador.
Protocolo de tratamiento hemodinámico La PAM en CEC se mantuvo sobre 60 mmHg. En caso de hipotensión, con GC adecuado y parámetros bioquímicos en la
normalidad, se administraron hasta 5 bolus de fenilefrina de 100 g. Si la hipotensión se mantenía se iniciaba una perfusión de noradrenalina que se mantenía al menos hasta la primera medición del GC tras la salida de CEC. Tras la desconexión de CEC el tratamiento hemodinámico siguió el algoritmo ilustrado en la figura 1.
Variables recogidas Se registraron: características de los pacientes; tipo de cirugía agrupada en 6 grupos (revascularización miocárdica, sustitución de válvula aórtica, reparación o recambio de válvula mitral, cirugía de raíz aórtica, revascularización asociada a cirugía valvular, cirugía de 2 o más válvulas); tratamiento antihipertensivo crónico; fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preoperatorio; y valores plasmáticos de creatinina, hemoglobina (Hb), sodio y calcio. Las variables intraoperatorias recogidas fueron: volumen de fluidos antes y después de la CEC; número de concentrado de hematíes; diuresis en CEC y post-CEC; tipo y volumen de cardioplejía; temperatura mínima y duración de CEC; y tiempos de pinzamiento aórtico y de CEC. Las variables hemodinámicas se recogieron en 6 tiempos: - T1, previo a entrada en CEC: presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, PAM, presión venosa central, presión capilar pulmonar, GC/IC, RVS y arritmias pre-CEC. - T2, 5 min después de la entrada en CEC: PAM. - T3, hacia la mitad del tiempo calculado de CEC: PAM. - T4, previamente a la desconexión de la CEC: PAM. - T5: 15 min después de la desconexión de la CEC: presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, PAM, presión venosa central, presión capilar pulmonar, GC/IC, RVS. - T6, a las 24 h postoperatorias (GC/IC, RVS).
Vasoplejía y circulación extracorpórea TEMP
OR: 1.2, 95% CI (1,1 - 1,5)
T CLAMP
OR: 1.02, 95% CI (1,004 - 1,3)
OR: 1.7, 95% CI (1,3 - 1,9) 2, 0
IECA 1, 5
OR: 1.7, 95% CI (1,3 - 1,9)
1, 0
TAM50
0, 5
0, 0
En los tiempos 1 a 4 se registraron niveles plasmáticos de sodio, calcio, Hb y glucemia. Se registró si se precisaba el uso de inotrópicos o vasopresores tras la CEC y a las 24 h. Los pacientes que recibieron perfusión de noradrenalina a ritmo inferior a 0,08 g/kg/min no fueron considerados como SV. Los valores de Hb inferiores a 7,5 g/dl en CEC o 9 g/dl post-CEC fueron valores de corte para transfundir al paciente con concentrados de hematíes.
249
Definición de vasoplejía
Análisis estadístico Se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov como prueba de normalidad. Las comparaciones entre grupos se hicieron con la prueba de la t de Student o la chi cuadrado, según correspondía. Para identificar predictores independientes de SV se realizó una regresión logística múltiple con las variables significativas en el modelo univariado. Un valor de p < 0,05 fue considerado significativo. El análisis estadístico se realizó con el software SSPS® v.20 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).
Resultados Se incluyeron 188 pacientes consecutivos. La distribución por tipo de cirugía se describe en la tabla 1. Durante la estancia hospitalaria fallecieron 2 pacientes. Ciento setenta y dos pacientes (91,5%) fueron monitorizados con catéter de arteria pulmonar y 16 (8,5%) con gasto cardiaco por onda de pulso. Noventa y dos pacientes (48%) presentaron criterios de SV post-CEC y 64 (34%) a las 24 h (tabla 1). De estos últimos, 9 pacientes (14%) no habían presentado SV a la salida de CEC. No hubo diferencias significativas en las variables preoperatorias de los enfermos que presentaron o no SV postoperatoria inmediata o a las 24 h (tabla 1). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas ni en el postoperatorio inmediato ni a las 24 h, entre los pacientes que presentaron o no SV, respecto a las variables intraoperatorias bioquímicas (Hb, natremia, calcemia y glucemia), los parámetros hemodinámicos ni las transfusiones en ninguno de los tiempos evaluados. Al evaluar la FEVI preoperatoria como variable continua y agrupar a los pacientes en 2 grupos según esta (mayor o menor a 40%), se observó que no influyó significativamente en el desarrollo de vasoplejía (tabla 2).
OR: 1.02, 95% CI (1,006 - 1,1)
T CEC
2, 0
1, 5
OR: 1.7, 95% CI (1,3 - 1,9) 1, 0
0, 5
IECA 0, 0
Se definió SV como PAM menor a 50 mmHg con RVS inferiores a 800 din/s/cm5 (IRVS 1.400 din/cm5 /m2 ) e IC mayor a 2,2 l/min/m2 sin respuesta a 3 o más bolus de fenilefrina y que necesitaban una perfusión de noradrenalina superior a 0,08 g/kg/min a pesar de la corrección de volemia, anemia y electrolitos plasmáticos. Se definió SV inmediata la que se mantenía durante todo el tiempo desde la salida de CEC y el traslado del paciente a la UCI, y SV a las 24 h la que se produjo o mantuvo al controlarlo a las 24 h del postoperatorio.
Figura 2 Regresión logística con odds ratio de factores de riesgo para desarrollar vasoplejía postoperatoria inmediata (arriba) y a las 24 h (abajo).
Una PAM inferior a 50 mmHg al inicio de la CEC se mostró como un factor significativo de mayor incidencia de SV (p = 0,008) en comparación con los pacientes en que era mayor (tabla 2). No hubo diferencias significativas entre los 3 inductores anestésicos utilizados. En el análisis univariable únicamente el uso preoperatorio de IECA fue estadísticamente significativo como factor de riesgo para SV en el postoperatorio inmediato (p < 0,002). El tratamiento preoperatorio con bloqueadores de canales de calcio se asoció significativamente con una menor incidencia de vasoplejía en el postoperatorio inmediato (p < 0,01) (tabla 3). La duración de la CEC y del pinzamiento aórtico fueron factores estadísticamente significativos de riesgo de SV en el postoperatorio inmediato (tabla 4). La temperatura mínima en CEC también fue un factor significativo para la presentación de SV en el postoperatorio inmediato (tabla 4), pero la diferencia fue tan solo de 1 ◦ C, lo que consideramos clínicamente poco relevante. En el análisis univariable de los 64 pacientes que presentaron SV a las 24 h, el uso de IECA fue el único factor preoperatorio de riesgo (tabla 3). El tiempo de CEC y el de pinzamiento aórtico se asociaron con una mayor prevalencia de vasoplejía a las 24 h (tabla 4). Se realizó una regresión logística múltiple con las variables significativas del modelo univariado para identificar factores predictores de SV. Las variables incluidas para el SV inmediato fueron el uso de IECA, el tiempo de CEC, el tiempo de pinzamiento aórtico, la temperatura mínima en CEC y una PAM menor a 50 mmHg al inicio de la CEC. Para el SV a las 24 h se analizaron las variables: uso preoperatorio de IECA, tiempo de CEC y tiempo de pinzamiento aórtico. Los resultados mostraron que los factores predictores para desarrollar SV en el postoperatorio inmediato son el uso de IECA, el tiempo de pinzamiento aórtico, la temperatura mínima en CEC y una PAM < 50 mmHg a la entrada en CEC (fig. 2). Para el desarrollo de SV a las 24 h los factores predictores fueron el uso crónico de IECA y el tiempo de CEC (fig. 2).
250
Tabla 1
Relación entre características de los pacientes, distribución por tipo de cirugía e incidencia de vasoplejía
Variables
Edad Sexo, H/M (%) Hemoglobina preoperatoria (mg/dl) Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (%) Creatinina preoperatoria Natremia preoperatoria Calcemia preoperatoria Revascularización miocárdica Sustitución de válvula aórtica Sustitución o reparación de válvula mitral Cirugía de raíz aórtica Cirugía valvular + revascularización miocárdica Cirugía de 2 o más válvulas
N = 188
188 188 188 188 188 188 188 59 (31,4) 43 (22,9) 28 (14,9) 16 (8,5) 28 (14,9) 14 (7,4)
Vasoplejía posoperatorio inmediato
Vasoplejía a las 24 h
Sin vasoplejía (n = 96)
Con vasoplejía (n = 92)
p
Sin vasoplejía (n = 124)
Con vasoplejía (n = 64)
p
68,48 62/34 (50,8/51,5) 13,56 54,57 1,1 138,32 1,1 36 (37,5) 22 (22,9) 14 (14,6) 6 (6,25) 12 (12,5) 6 (6,25)
67,03 60/32 (49,2/48,5) 13,09 53,57 1,05 139,32 1,1 23 (25) 21 (22,8) 14 (15,2) 10 (10,9) 16 (17,4) 8 (8,7)
0,377 0,927 0,178 0,572 0,455 0,38 0,98 0,065 0,988 0,903 0,256 0,346 0,523
67,48 78/46 (63,9/69,7) 13,37 54,06 1,18 139,72 1,10 40 (32,2) 28 (22,6) 20 (16,1) 10 (0,8) 17 (0,14) 9 (7,26)
68,25 44/20 (36,1/30,3) 13,25 54,13 1,02 140,06 1,11 19 (29,7) 15 (23,4) 8 (13,1) 6 (9,4) 11 (17,2) 5 (7,8)
0,664 0,426 0,733 0,97 0,064 0,463 0,666 0,719 0,895 0,508 0,76 0,526 0,891
H: hombre; M: mujer. Valores expresados como número de pacientes (porcentaje).
M. Durán Bruce et al
Vasoplejía y circulación extracorpórea
251
Tabla 2 Relación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la presión arterial media < 50 mmHg con la presentación de síndrome de vasoplejía Límites prefijados para el análisis de las variables FEVI < 40% FEVI > 40% PAM < 50 mmHg T2 PAM > 50 mmHg T2
Vasoplejía posoperatoria inmediata n (%) 16 76 60 32
p
(17,4) (82,6) (65,2) (34,8)
0,809 0,008
Vasoplejía posoperatoria 24 h n (%) 13 51 46 18
(20,3) (79,7) (71,9) (28,1)
p
0,569 0,644
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; PAM: presión arterial media. T2: 5 min después de entrada en circulación extracorpórea.
Tabla 3
Relación entre fármacos de uso preoperatorio y desarrollo de síndrome de vasoplejía
Fármacos de uso preoperatorio
IECA ARA Betabloqueadores Furosemida Tiazidas Bloqueadores de los canales de calcio
Postoperatorio inmediato
Postoperatorio 24 h
Sin vasoplejía (n = 96)
Con vasoplejía (n = 92)
p
Sin vasoplejía (n = 124)
Con vasoplejía (n = 64)
p
30 (31,2) 15 (15,6) 36 (37,5) 23 (24) 10 (10,4) 31 (32,3)
49 (53,2) 16 (17,4) 40 (43,5) 27 (29,3) 13 (14,1) 12 (13)
0,002 0,744 0,404 0,403 0,437 0,002
41 (33,1) 20 (16,1) 45 (36,3) 28 (22,6) 17 (13,7) 32 (25,8)
38 (59,4) 11 (17,2) 31 (48,4) 22 (34,4) 6 (9,4) 11 (17,2)
0,001 0,853 0,108 0,083 0,39 0,182
ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Valores expresados como número de pacientes (porcentaje).
Tabla 4
Relación de las variables intraoperatorias y desarrollo de síndrome de vasoplejía inmediato y a las 24 h
Variables de manejo intraoperatorio
Líquidos T1 (l) Concentrado de hematíes en CEC (unidades) Cardioplejía (ml) Total líquidos en CEC (ml) Diuresis en CEC (ml) Temperatura mínima en CEC (◦ C) Tiempo pinzamiento (min) Tiempo CEC (min)
Vasoplejía postoperatorio inmediato
Vasoplejía postoperatorio 24 h
Sin vasoplejía (n = 96)
Con vasoplejía (n = 92)
p
Sin vasoplejía (n = 124)
Con vasoplejía (n = 64)
p
708,8 (183,4) 0,44 (0,8)
682,7 (144,8) 0,63 (1,1)
0,269 0,167
708,9 (158,2) 0,44 (0,8)
682,1 (180,4) 0,7 (1,1)
0,269 0,078
243,8 (160,9) 1.326,6 (280,9) 712,7 (404,8) 35,3 (1,2)
301,3 (348,5) 1.372,3 (336,5) 732,2 (397,4) 34,4 (3,3)
0,147 0,314 0,741 0,011
256,2 (259,0) 1.353,9 (329,5) 713 (415,3) 34,9 (2,3)
303,3 (292,2) 1.339,6 (268,1) 740,7 (371,3) 34,6 (2,9)
0,263 0,766 0,655 0,47
68,4 (27,7) 99,4 (34,6)
83,4 (36,3) 117,6 (44,3)
0,002 0,002
70,9 (29,2) 101,5 (34,3)
85,1 (37,7) 121,3 (48,2)
0,01 0,004
CEC: circulación extracorpórea; T1: previo a la entrada en circulación extracorpórea. Valores expresados como promedio (desviación estándar).
Discusión Los resultados de este estudio prospectivo muestran que la incidencia de SV tras cirugía cardiaca con CEC en nuestro medio es elevada, alcanza casi el 50% de los pacientes, probablemente debido en parte a la definición que utilizamos para describir los pacientes con SV. La definición en la literatura es muy variable, con criterios
hemodinámicos que corresponden a los utilizados por nosotros, pero centrada en la refractariedad a los tratamientos con vasopresores2,4---6,8,9 . Algunos autores distinguen entre SV moderado, que responde a vasoconstrictores, y SV grave, que precisa la administración de precursores o análogos de la vasopresina, como la terlipresina, o azul de metileno, inhibidor de la guanilato-ciclasa, con lo cual se bloquea la acción vasodilatadora del óxido nítrico endógeno3,10---13 . Los
252 pacientes de nuestro estudio respondieron todos a la perfusión de noradrenalina a dosis variable y, por tanto, deben ser considerados con SV moderado. Creemos que la exclusión de intervenciones complejas, urgentes o sepsis hizo que no hubiera ningún paciente con SV grave. Por ello, sorprende encontrar casi un 50% de los pacientes con SV tras CEC y un 30% a las 24 h, indicando que el SV es un estado hemodinámico frecuente tras la CEC. Aunque el SV tras la CEC se ha relacionado con una mayor morbimortalidad hospitalaria5,9 , no hubo una diferenciación clara entre la que presentan los pacientes con SV grave o SV moderado. En nuestro estudio no registramos la morbilidad, pero la mortalidad intrahospitalaria fue del 1,05% por causas aparentemente sin relación con el SV. Es importante destacar que no registramos el peso de los pacientes, así como tampoco el IMC. Desconocemos si esto puede o no ser un dato relevante en el desarrollo o no de SV. Si bien se utilizaron distintos inductores anestésicos a criterio del anestesiólogo con diferente perfil hemodinámico sobre RVS y diferentes vidas medias, dado que se utilizaron a dosis únicas, su uso probablemente no influyó en el desarrollo de SV tras la CEC. En nuestro estudio, a diferencia de otros, se han controlado y registrado los factores que pudieran disminuir las resistencias vasculares sistémicas, como la anemia, la hipocalcemia o la hiponatremia, así como los déficits calculados de volemia, descartando así cualquier influencia de los mismos en el desarrollo de vasoplejía. El SV tras la CEC se ha relacionado con episodios de inestabilidad hemodinámica, isquemia miocárdica global, perfusión orgánica subóptima durante la CEC y respuesta inmunológica del paciente debida a la exposición del circuito extracorpóreo9,13 . Los pacientes con PAM inferiores a 50 mmHg a la entrada en CEC presentaron un 70% de mayor riesgo de desarrollar SV en el postoperatorio inmediato. Esto concuerda con una perfusión tisular subóptima en CEC, a la que se ha atribuido un papel en la respuesta inflamatoria tras cirugía cardiaca13,14 . La PAM en la CEC se ha relacionado en la mayoría de los estudios retrospectivos con SV5 , pero en nuestro estudio, al ser prospectivo, se trató la PAM baja al inicio de la CEC, y sus valores registrados a la mitad y al final de esta no se relacionaron con SV. Este resultado tiene importancia, ya que la PAM baja a la entrada de la CEC puede ser considerada como un predictor para el uso de vasopresores a la salida de esta, y recalca la conveniencia de corregirla precozmente. El tiempo de CEC ya había sido descrito como factor de riesgo independiente para el desarrollo de SV, principalmente en los enfermos con FEVI por debajo de 40%6 . En este grupo de pacientes, una duración de la CEC de más de 100 min se mostró como un valor de riesgo para SV. No observamos relación entre la FEVI preoperatoria inferior a 40% y el desarrollo de SV en el postoperatorio inmediato ni a las 24 h. Existe controversia en si la FEVI preoperatoria baja es un factor de riesgo de SV o no lo es5---7,9 . No podemos sacar conclusiones de nuestros resultados, pues solo el 18% de los pacientes tenían FEVI inferior a 40%, lo que invita a realizar un estudio con más pacientes con mala función ventricular a fin de aclarar la influencia de esta variable. La CEC frecuentemente causa hipotensión como resultado de la hemodilución, la respuesta inflamatoria sistémica y los cambios bioquímicos que pueden contribuir al SV, como anemia, hiponatremia o hipocalcemia. En gran parte de los
M. Durán Bruce et al estudios retrospectivos sobre SV tras cirugía cardiaca con CEC no se menciona el control de estas variables. En nuestro estudio, al ser prospectivo, la corrección de estos parámetros fue estricta, lo que permite delimitar con menos confusión los factores de riesgo para desarrollar SV postoperatoria. El uso de IECA, suspendido 24 h antes, se mostró como factor de riesgo independiente para el desarrollo de SV tanto en el postoperatorio inmediato como a las 24 h, pero esta influencia fue mayor en nuestra serie que en otras retrospectivas descritas previamente2,5 . Los ARA no se relacionaron en este estudio con el SV, aunque en otros sí influyeron15 . Los niveles de angiotensina 2 y vasopresina aumentan durante la CEC. Oh et al.15 demostraron que los niveles de angiotensina 2 post-CEC son significativamente mayores en los pacientes tratados con ARA en comparación con los tratados con IECA, y, por tanto, su influencia sobre los efectos vasopléjicos de la CEC pueden ser distintos. No registramos el tipo de IECA específico utilizado por los pacientes, por lo que desconocemos si los de vida media más corta puedan influir menos en el desarrollo de SV. Se ha demostrado que suspender los ARA o los IECA antes de la cirugía no aumenta los episodios de hipertensión o fallo miocárdico perioperatorio15 , e incluso disminuye el riesgo de hipotensión postinducción16---18 . Por lo tanto, se podría plantear suspender los IECA preoperatoriamente con una antelación superior a las 24 h. Al contrario que nuestro trabajo, otros sí le atribuían riesgo al uso de betabloqueadores, bloqueadores del calcio y de heparina17 . Los bloqueantes del calcio mostraron ser un factor protector para el desarrollo de SV, pero el número de pacientes con este fármaco fue muy reducido. El tratamiento previo con diuréticos no influyó en la incidencia de SV, aunque se podría considerar que estos pacientes estarían hipovolémicos, lo que podría haber influido en los resultados. En las presiones de llenado pre-CEC hubo una diferencia significativa de 1 mmHg entre la presión capilar pulmonar de los pacientes con o sin SV, lo que consideramos de una relevancia clínica mínima. A diferencia de lo descrito por Alfirevic et al.1 , no encontramos relación del SV con la transfusión de concentrados de hematíes ni con la hiponatremia. Es posible que aumentando el número de pacientes del estudio la relación de estas variables y el SV sea positiva. Sin duda una limitación importante es que nuestro estudio no es controlado, aleatorizado y no hubo observadores ciegos. Por otra parte, si bien nuestro estudio fue prospectivo, la muestra es relativamente peque˜ na. El otro aspecto discutible es la valoración de la ausencia de hipovolemia. En situación de resistencias vasculares bajas y cirugía cardiaca con CEC es difícil asegurar un estado de euvolemia, pero en todo momento controlamos un estricto balance de líquidos y las presiones de llenado estuvieron dentro del rango normal, aspecto que no fue controlado en las series grandes retrospectivas. En conclusión, en este estudio prospectivo sobre 188 pacientes sometidos a cirugía cardiaca con CEC se observó una incidencia de respuesta vasopléjica del 48% tras la CEC y del 34% a las 24 h. El tratamiento previo con IECA, la PAM baja a la entrada de la CEC, el tiempo de CEC y el de pinzamiento aórtico se mostraron como factores
Vasoplejía y circulación extracorpórea favorecedores. A partir de estos resultados es posible plantearse suspender los IECA con mayor antelación y optimizar la situación hemodinámica antes de la CEC para intentar disminuir la incidencia de vasoplejía.
Responsabilidades éticas Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Clínic de Barcelona.
Financiación No existieron ayudas o becas por parte de ninguna institución.
Conflicto de intereses No existe ningún conflicto de intereses de los autores con la Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Bibliografía 1. Alfirevic A, Xu M, Johnston D, Figueroa P, Koch CG. Transfusion increases the risk for vasoplegia after cardiac operations. Ann Thorac Surg. 2011;92:812---9. 2. Papadopoulos G, Sintou E, Siminelakis S, Koletsis E, Baikoussis NG, Apostolakis E. Perioperative infusion of low-dose of vasopressin for prevention and management of vasodilatory vasoplegic syndrome in patients undergoing coronary artery bypass grafting-A double-blind randomized study. J Cardiothorac Surg. 2010;5:17. 3. Riha H, Augoustides JG. Pro: methylene blue as a rescue therapy for vasoplegia after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011;25:736---8. 4. Tatoulis J, Rice S, Davis P, Goldblatt JC, Marasco S. Patterns of postoperative systemic vascular resistance in a randomized trial of conventional on-pump versus off-pump coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg. 2006;82:1436---44. 5. Levin MA, Lin HM, Castillo JG, Adams DH, Reich DL, Fischer GW. Early on-cardiopulmonary bypass hypotension and other factors associated with vasoplegic syndrome. Circulation. 2009;120:1664---71.
253 6. Weis F, Kilger E, Beiras-Fernandez A, Nassau K, Reuter D, Goetz A, et al. Association between vasopressor dependence and early outcome in patients after cardiac surgery. Anaesthesia. 2006;61:938---42. 7. Mekontso-Dessap A, Houel R, Soustelle C, Kirsch M, Thebert D, Loisance DY. Risk factors for post-cardiopulmonary bypass vasoplegia in patients with preserved left ventricular function. Ann Thorac Surg. 2001;71:1428---32. 8. Byrne JG, Leacche M, Paul S, Mihaljevic T, Rawn JD, Shernan SK, et al. Risk factors and outcomes for ‘vasoplegia syndrome’ following cardiac transplantation. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25:327---32. 9. Lehot JJ. Syndrome vasoplegique après chirurgie cardiaque sous circulation extra-corporelle. Ann Fr Anesth Reanim. 2012;31 Suppl 1:S18---21. 10. Shanmugam G. Vasoplegic syndrome–The role of methylene blue. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28:705---10. 11. Ozal E, Kuralay E, Yildirim V, Kilic S, Bolcal C, Kücükarslan N, et al. Preoperative methylene blue administration in patients at high risk for vasoplegic syndrome during cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2005;79:1615---9. 12. Noto A, Lentini S, Versaci A, Giardina M, Risitano DC, Messina R, et al. A retrospective analysis of terlipressin in bolus for the management of refractory vasoplegic hypotension after cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009;9:588---92. 13. Laffey JG, Boylan JF, Cheng DC. The systemic inflammatory response to cardiac surgery: Implications for the anesthesiologist. Anesthesiology. 2002;97:215---52. 14. Sun X, Boyce SW, Herr DL, Hill PC, Zhang L, Corso PJ, et al. Is vasoplegic syndrome more prevalent with open-heart procedures compared with isolated on-pump CABG surgery. Cardiovasc Revasc Med. 2011;12:203---9. 15. Oh YJ, Lee JH, Nam SB, Shim JK, Song JH, Kwak YL. Effects of chronic angiotensin ii receptor antagonist and angiotensinconverting enzyme inhibitor treatments on neurohormonal levels and haemodynamics during cardiopulmonary bypass. Br J Anaesth. 2006;97:792---8. 16. Comfere T, Sprung J, Kumar MM, Draper M, Wilson DP, Williams BA, et al. Angiotensin system inhibitors in a general surgical population. Anesth Analg. 2005;100:636---44. 17. Fischer GW, Levin MA. Vasoplegia during cardiac surgery: Current concepts and management. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2010;22:140---4. 18. Kunstyr J, Lincova D, Mourad M, Lips M, Cermak T, Kotulak T, et al. A retrospective analysis of Terlipressin infusion in patients with refractory hypotension after cardiac surgery. J Cardiovasc Surg (Torino). 2008;49:381---7.
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Factores implicados en el desarrollo de vasoplejía tras cirugía cardiaca con circulación extracorpórea. Estudio prospectivo observacional M. Durán Bruce a,∗ , C. Gomar Sancho b , J.C. Holguera c y E. Muliterno Espa˜ nol d a
Servicio de Anestesiología, Hospital San Borja Arriarán, Santiago de Chile, Chile Servicio de Anestesiología, Hospital Clínic, Barcelona, Espa˜ na c Servicio de Anestesiología, Clínica Teknon, Barcelona, Espa˜ na d Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario Josep Trueta, Girona, Espa˜ na b
Recibido el 28 de marzo de 2013; aceptado el 28 de noviembre de 2013 Disponible en Internet el 5 de febrero de 2014
PALABRAS CLAVE Vasoplejía; Cirugía cardiaca; Circulación extracorpórea; Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; Fármacos vasoactivos
∗
Resumen Objetivo: Investigamos la incidencia y los factores de riesgo asociados al desarrollo de vasoplejía en el postoperatorio inmediato y a las 24 h en pacientes sometidos a cardiocirugía con circulación extracorpórea. La mayoría de los factores de riesgo evidenciados provienen de estudios retrospectivos. Métodos: Entre noviembre de 2011 y mayo de 2012 estudiamos prospectivamente 188 pacientes consecutivos operados de cardiocirugía con circulación extracorpórea. Excluimos intervenciones quirúrgicas de urgencia y de alta complejidad. Evaluamos la vasoplejía en el postoperatorio inmediato y a las 24 h, definida como presiones arteriales medias inferiores a 50 mmHg y perfusión de noradrenalina superior a 0,08 g/kg/min, monitorizadas con gasto cardiaco y resistencias vasculares sistémicas. Todos se sometieron al mismo protocolo anestésico, tratamiento hemodinámico y de circulación extracorpórea. Resultados: El 48% presentaron vasoplejía en el postoperatorio inmediato y un 34% a las 24 h. Los factores de riesgo para el desarrollo de vasoplejía fueron el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, presentar una presión arterial media < 50 mmHg a la entrada en circulación extracorpórea, el tiempo de pinzamiento aórtico y la temperatura mínima durante la circulación extracorpórea. Y 24 h se correlacionó con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y el tiempo de circulación extracorpórea. Conclusión: La incidencia de vasoplejía en estos pacientes es elevada. El uso preoperatorio de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y la presión arterial media a la entrada de circulación extracorpórea son factores de riesgo potencialmente controlables, o si el paciente se presenta con ellos, prever el tratamiento o la prevención de la vasoplejía. © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Durán Bruce).
0034-9356/$ – see front matter © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.11.015
Vasoplejía y circulación extracorpórea
KEYWORDS Vasoplegia; Cardiac surgery; Cardiopulmonary bypass; Angiotensin converting enzyme inhibitor; Vasoactive drugs
247
Factors involved in the development of vasoplegia after cardiac surgery with extracorporeal circulation. A prospective observational study Abstract Objective: The incidence and risk factors for vasoplegia in the early postoperative period and at 24 h are investigated in patients subjected to cardiopulmonary bypass surgery. Vasoplegia following cardiac surgery with cardiopulmonary bypass is associated with a high morbimortality. The risk factors described emerged from retrospective, non-controlled studies. Methods: Observational prospective study of 188 consecutive patients subjected to cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in a single hospital between November 2011 and May 2012. Emergency surgery or complex procedures were excluded. Vasoplegia was assessed during the immediate postoperative period, and at 24 h after surgery, and was defined as a mean arterial pressure below 50 mmHg, and the need for a noradrenaline perfusion of more than 0.08 g/kg/min, monitored by cardiac output and systemic vascular resistances. The anaesthetic and cardiopulmonary bypass protocols, as well as haemodynamic management, were the same in all patients. Results: Almost half (48%) of patients had vasoplegia in the immediate postoperative period, and 34% at 24 h. Risk factors for immediate vasoplegia development were preoperative use of angiotensin converting enzyme inhibitor drugs, a mean arterial pressure < 50 mmHg immediately after beginning cardiopulmonary bypass, duration of aortic clamping as well as the cardiopulmonary bypass, and minimum temperature in cardiopulmonary bypass. Vasoplegia at 24 h after surgery was correlated to preoperative angiotensin converting enzyme inhibitor drug treatment and cardiopulmonary bypass duration. Conclusion: The incidence of vasoplegia after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass is high during the first 24 postoperative hours. Preoperative treatment with angiotensin converting enzyme inhibitor and the mean arterial pressure at the beginning of cardiopulmonary bypass are the more easily controllable risk factors. In patients arriving to surgery with those drugs, treatment or prevention of vasoplejia should be planned. © 2013 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción Los pacientes sometidos a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea (CEC) presentan con frecuencia una disminución de las resistencias vasculares sistémicas (RVS) tras la desconexión de CEC, que se conoce como síndrome de vasoplejía (SV). Este cuadro, descrito en 1994, tiene una incidencia entre un 10 y un 27%1,2 . La definición de SV no es uniforme y va desde una respuesta vasopléjica a un verdadero shock, que representan diferentes niveles de refractariedad al tratamiento con noradrenalina o fenilefrina. Cualquier grado de SV presenta una presión arterial media (PAM) inferior a 60 mmHg debido a RVS bajas, con índice cardiaco (IC) mayor a 2,2 l/min/m2 , presiones de llenado bajas, definidas por una presión de aurícula derecha inferior a 5 mmHg y una presión de la aurícula izquierda inferior a 10 mmHg, a pesar de la administración de vasopresores con balance de líquidos adecuado3 . El SV se ha descrito tras cirugía cardiaca con CEC, pero no exclusivamente4 . La mortalidad atribuible a vasoplejía refractaria llega hasta el 25%5,6 . Se han descrito múltiples factores de riesgo tanto farmacológicos como del tipo de cirugía y su duración, así como también el uso de hemoderivados intraoperatorios3,7,8 . Los datos disponibles provienen de estudios retrospectivos, y aunque hay grandes series publicadas en un solo centro y a lo largo de muchos a˜ nos5---7 , el manejo de estos pacientes ha cambiado a lo largo del tiempo.
Desconocemos la incidencia de vasoplejía postoperatoria tras CEC en nuestro medio. Existe una percepción generalizada por parte de los anestesiólogos de que el uso de vasopresores, principalmente noradrenalina y fenilefrina, tras la CEC ha ido en aumento en los últimos a˜ nos, lo que podría considerarse como un indicador indirecto. El objetivo de este trabajo fue valorar la incidencia de vasoplejía postoperatoria inmediata y a las 24 h en una población general de pacientes sometidos a cirugía cardiaca, e identificar los factores de riesgo preoperatorios e intraoperatorios asociados al desarrollo de vasoplejía.
Pacientes y métodos El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestro hospital. Se realizó un estudio observacional, prospectivo, de 188 pacientes consecutivos operados de cirugía cardiaca con CEC entre noviembre de 2011 y mayo de 2012. Se excluyeron las intervenciones quirúrgicas, con parada circulatoria, endocarditis aguda, aneurisma aórtico torácico y/o abdominal, o hemorragia masiva. El manejo preoperatorio se realizó de acuerdo con la protocolización establecida en nuestro centro.
Protocolo anestésico La última dosis de antihipertensivos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los
248
M. Durán Bruce et al Hipotensión
Evaluación de contractilidad de VI por Eco + índice cardíaco
Buena contractilidad y IC > 2 3 Bolus de fenilefrina
PAM < 60 mmHg
PAM > 60 mmHg
Inicio perfusión de noradrenalina
Mala contractilidad y/o IC < 2
C/HTP
S/HTP
Perfusión de adrenalina o milrinona Exclusión del paciente del estudio
Perfusión de dobutamina PAM < 60 mmHg
PAM < 60 mmhg
PAM > 60 mmHg
3 Bolus de fenilefrina P AM > 60 mmHg
Inicio perfusión de noradrenalina
Figura 1 Algoritmo de actuación para el tratamiento hemodinámico. C/HTP: con hipertensión pulmonar; ECO: ecografía cardiaca; HTP: hipertensión pulmonar; IC: índice cardiaco; PAM: presión arterial media; S/HTP: sin hipertensión pulmonar.
receptores de la angiotensina (ARA) fue administrada el día anterior a la cirugía. El resto de la medicación cardiovascular se mantuvo. La premedicación consistió en 5-10 mg de diazepam oral la noche antes y la ma˜ nana de la cirugía. Con monitorización estándar, índice biespectral y presión arterial invasiva, se realizó la inducción anestésica. Tras esta se administró una dosis de teicoplanina y netilmicina iv, se instaló sonda vesical con termómetro, acceso venoso central y un ecógrafo transesofágico. Según la cardiopatía del paciente se decidió monitorización del gasto cardiaco (GC) con catéter de arteria pulmonar o con análisis de la onda arterial, LIDCO (LIDCO Ltd., Cambridge, Reino Unido). La inducción anestésica se realizó con tiopental, propofol o etomidato, asociado a fentanilo y remifentanilo, según decisión del anestesiólogo, cisatracurio e intubación traqueal, y se mantuvo con sevoflurano para una (CAM 0,71,2, BIS de 40-55). Al cierre de esternotomía se administró morfina iv 5-10 mg según el peso, y los pacientes fueron trasladados a la UCI de Cirugía Cardiaca.
Protocolo de circulación extracorpórea Se utilizó una bomba de CEC no pulsátil, flujo arterial filtrado, drenaje venoso por gravedad y oxigenador de membrana recubierto. El cebado fue con Plasmalyte® , Voluven® , y 20 mg/kg de manitol. La protección miocárdica se realizó mediante cardioplejía normal (Cardi-Braun® , B. Braun Medical S. A., Melsungen, Alemania) o miniplejía con potasio y magnesio, según decisión del equipo quirúrgico. Se utilizó sevoflurano en el oxigenador.
Protocolo de tratamiento hemodinámico La PAM en CEC se mantuvo sobre 60 mmHg. En caso de hipotensión, con GC adecuado y parámetros bioquímicos en la
normalidad, se administraron hasta 5 bolus de fenilefrina de 100 g. Si la hipotensión se mantenía se iniciaba una perfusión de noradrenalina que se mantenía al menos hasta la primera medición del GC tras la salida de CEC. Tras la desconexión de CEC el tratamiento hemodinámico siguió el algoritmo ilustrado en la figura 1.
Variables recogidas Se registraron: características de los pacientes; tipo de cirugía agrupada en 6 grupos (revascularización miocárdica, sustitución de válvula aórtica, reparación o recambio de válvula mitral, cirugía de raíz aórtica, revascularización asociada a cirugía valvular, cirugía de 2 o más válvulas); tratamiento antihipertensivo crónico; fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preoperatorio; y valores plasmáticos de creatinina, hemoglobina (Hb), sodio y calcio. Las variables intraoperatorias recogidas fueron: volumen de fluidos antes y después de la CEC; número de concentrado de hematíes; diuresis en CEC y post-CEC; tipo y volumen de cardioplejía; temperatura mínima y duración de CEC; y tiempos de pinzamiento aórtico y de CEC. Las variables hemodinámicas se recogieron en 6 tiempos: - T1, previo a entrada en CEC: presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, PAM, presión venosa central, presión capilar pulmonar, GC/IC, RVS y arritmias pre-CEC. - T2, 5 min después de la entrada en CEC: PAM. - T3, hacia la mitad del tiempo calculado de CEC: PAM. - T4, previamente a la desconexión de la CEC: PAM. - T5: 15 min después de la desconexión de la CEC: presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, PAM, presión venosa central, presión capilar pulmonar, GC/IC, RVS. - T6, a las 24 h postoperatorias (GC/IC, RVS).
Vasoplejía y circulación extracorpórea TEMP
OR: 1.2, 95% CI (1,1 - 1,5)
T CLAMP
OR: 1.02, 95% CI (1,004 - 1,3)
OR: 1.7, 95% CI (1,3 - 1,9) 2, 0
IECA 1, 5
OR: 1.7, 95% CI (1,3 - 1,9)
1, 0
TAM50
0, 5
0, 0
En los tiempos 1 a 4 se registraron niveles plasmáticos de sodio, calcio, Hb y glucemia. Se registró si se precisaba el uso de inotrópicos o vasopresores tras la CEC y a las 24 h. Los pacientes que recibieron perfusión de noradrenalina a ritmo inferior a 0,08 g/kg/min no fueron considerados como SV. Los valores de Hb inferiores a 7,5 g/dl en CEC o 9 g/dl post-CEC fueron valores de corte para transfundir al paciente con concentrados de hematíes.
249
Definición de vasoplejía
Análisis estadístico Se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov como prueba de normalidad. Las comparaciones entre grupos se hicieron con la prueba de la t de Student o la chi cuadrado, según correspondía. Para identificar predictores independientes de SV se realizó una regresión logística múltiple con las variables significativas en el modelo univariado. Un valor de p < 0,05 fue considerado significativo. El análisis estadístico se realizó con el software SSPS® v.20 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).
Resultados Se incluyeron 188 pacientes consecutivos. La distribución por tipo de cirugía se describe en la tabla 1. Durante la estancia hospitalaria fallecieron 2 pacientes. Ciento setenta y dos pacientes (91,5%) fueron monitorizados con catéter de arteria pulmonar y 16 (8,5%) con gasto cardiaco por onda de pulso. Noventa y dos pacientes (48%) presentaron criterios de SV post-CEC y 64 (34%) a las 24 h (tabla 1). De estos últimos, 9 pacientes (14%) no habían presentado SV a la salida de CEC. No hubo diferencias significativas en las variables preoperatorias de los enfermos que presentaron o no SV postoperatoria inmediata o a las 24 h (tabla 1). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas ni en el postoperatorio inmediato ni a las 24 h, entre los pacientes que presentaron o no SV, respecto a las variables intraoperatorias bioquímicas (Hb, natremia, calcemia y glucemia), los parámetros hemodinámicos ni las transfusiones en ninguno de los tiempos evaluados. Al evaluar la FEVI preoperatoria como variable continua y agrupar a los pacientes en 2 grupos según esta (mayor o menor a 40%), se observó que no influyó significativamente en el desarrollo de vasoplejía (tabla 2).
OR: 1.02, 95% CI (1,006 - 1,1)
T CEC
2, 0
1, 5
OR: 1.7, 95% CI (1,3 - 1,9) 1, 0
0, 5
IECA 0, 0
Se definió SV como PAM menor a 50 mmHg con RVS inferiores a 800 din/s/cm5 (IRVS 1.400 din/cm5 /m2 ) e IC mayor a 2,2 l/min/m2 sin respuesta a 3 o más bolus de fenilefrina y que necesitaban una perfusión de noradrenalina superior a 0,08 g/kg/min a pesar de la corrección de volemia, anemia y electrolitos plasmáticos. Se definió SV inmediata la que se mantenía durante todo el tiempo desde la salida de CEC y el traslado del paciente a la UCI, y SV a las 24 h la que se produjo o mantuvo al controlarlo a las 24 h del postoperatorio.
Figura 2 Regresión logística con odds ratio de factores de riesgo para desarrollar vasoplejía postoperatoria inmediata (arriba) y a las 24 h (abajo).
Una PAM inferior a 50 mmHg al inicio de la CEC se mostró como un factor significativo de mayor incidencia de SV (p = 0,008) en comparación con los pacientes en que era mayor (tabla 2). No hubo diferencias significativas entre los 3 inductores anestésicos utilizados. En el análisis univariable únicamente el uso preoperatorio de IECA fue estadísticamente significativo como factor de riesgo para SV en el postoperatorio inmediato (p < 0,002). El tratamiento preoperatorio con bloqueadores de canales de calcio se asoció significativamente con una menor incidencia de vasoplejía en el postoperatorio inmediato (p < 0,01) (tabla 3). La duración de la CEC y del pinzamiento aórtico fueron factores estadísticamente significativos de riesgo de SV en el postoperatorio inmediato (tabla 4). La temperatura mínima en CEC también fue un factor significativo para la presentación de SV en el postoperatorio inmediato (tabla 4), pero la diferencia fue tan solo de 1 ◦ C, lo que consideramos clínicamente poco relevante. En el análisis univariable de los 64 pacientes que presentaron SV a las 24 h, el uso de IECA fue el único factor preoperatorio de riesgo (tabla 3). El tiempo de CEC y el de pinzamiento aórtico se asociaron con una mayor prevalencia de vasoplejía a las 24 h (tabla 4). Se realizó una regresión logística múltiple con las variables significativas del modelo univariado para identificar factores predictores de SV. Las variables incluidas para el SV inmediato fueron el uso de IECA, el tiempo de CEC, el tiempo de pinzamiento aórtico, la temperatura mínima en CEC y una PAM menor a 50 mmHg al inicio de la CEC. Para el SV a las 24 h se analizaron las variables: uso preoperatorio de IECA, tiempo de CEC y tiempo de pinzamiento aórtico. Los resultados mostraron que los factores predictores para desarrollar SV en el postoperatorio inmediato son el uso de IECA, el tiempo de pinzamiento aórtico, la temperatura mínima en CEC y una PAM < 50 mmHg a la entrada en CEC (fig. 2). Para el desarrollo de SV a las 24 h los factores predictores fueron el uso crónico de IECA y el tiempo de CEC (fig. 2).
250
Tabla 1
Relación entre características de los pacientes, distribución por tipo de cirugía e incidencia de vasoplejía
Variables
Edad Sexo, H/M (%) Hemoglobina preoperatoria (mg/dl) Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (%) Creatinina preoperatoria Natremia preoperatoria Calcemia preoperatoria Revascularización miocárdica Sustitución de válvula aórtica Sustitución o reparación de válvula mitral Cirugía de raíz aórtica Cirugía valvular + revascularización miocárdica Cirugía de 2 o más válvulas
N = 188
188 188 188 188 188 188 188 59 (31,4) 43 (22,9) 28 (14,9) 16 (8,5) 28 (14,9) 14 (7,4)
Vasoplejía posoperatorio inmediato
Vasoplejía a las 24 h
Sin vasoplejía (n = 96)
Con vasoplejía (n = 92)
p
Sin vasoplejía (n = 124)
Con vasoplejía (n = 64)
p
68,48 62/34 (50,8/51,5) 13,56 54,57 1,1 138,32 1,1 36 (37,5) 22 (22,9) 14 (14,6) 6 (6,25) 12 (12,5) 6 (6,25)
67,03 60/32 (49,2/48,5) 13,09 53,57 1,05 139,32 1,1 23 (25) 21 (22,8) 14 (15,2) 10 (10,9) 16 (17,4) 8 (8,7)
0,377 0,927 0,178 0,572 0,455 0,38 0,98 0,065 0,988 0,903 0,256 0,346 0,523
67,48 78/46 (63,9/69,7) 13,37 54,06 1,18 139,72 1,10 40 (32,2) 28 (22,6) 20 (16,1) 10 (0,8) 17 (0,14) 9 (7,26)
68,25 44/20 (36,1/30,3) 13,25 54,13 1,02 140,06 1,11 19 (29,7) 15 (23,4) 8 (13,1) 6 (9,4) 11 (17,2) 5 (7,8)
0,664 0,426 0,733 0,97 0,064 0,463 0,666 0,719 0,895 0,508 0,76 0,526 0,891
H: hombre; M: mujer. Valores expresados como número de pacientes (porcentaje).
M. Durán Bruce et al
Vasoplejía y circulación extracorpórea
251
Tabla 2 Relación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la presión arterial media < 50 mmHg con la presentación de síndrome de vasoplejía Límites prefijados para el análisis de las variables FEVI < 40% FEVI > 40% PAM < 50 mmHg T2 PAM > 50 mmHg T2
Vasoplejía posoperatoria inmediata n (%) 16 76 60 32
p
(17,4) (82,6) (65,2) (34,8)
0,809 0,008
Vasoplejía posoperatoria 24 h n (%) 13 51 46 18
(20,3) (79,7) (71,9) (28,1)
p
0,569 0,644
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; PAM: presión arterial media. T2: 5 min después de entrada en circulación extracorpórea.
Tabla 3
Relación entre fármacos de uso preoperatorio y desarrollo de síndrome de vasoplejía
Fármacos de uso preoperatorio
IECA ARA Betabloqueadores Furosemida Tiazidas Bloqueadores de los canales de calcio
Postoperatorio inmediato
Postoperatorio 24 h
Sin vasoplejía (n = 96)
Con vasoplejía (n = 92)
p
Sin vasoplejía (n = 124)
Con vasoplejía (n = 64)
p
30 (31,2) 15 (15,6) 36 (37,5) 23 (24) 10 (10,4) 31 (32,3)
49 (53,2) 16 (17,4) 40 (43,5) 27 (29,3) 13 (14,1) 12 (13)
0,002 0,744 0,404 0,403 0,437 0,002
41 (33,1) 20 (16,1) 45 (36,3) 28 (22,6) 17 (13,7) 32 (25,8)
38 (59,4) 11 (17,2) 31 (48,4) 22 (34,4) 6 (9,4) 11 (17,2)
0,001 0,853 0,108 0,083 0,39 0,182
ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Valores expresados como número de pacientes (porcentaje).
Tabla 4
Relación de las variables intraoperatorias y desarrollo de síndrome de vasoplejía inmediato y a las 24 h
Variables de manejo intraoperatorio
Líquidos T1 (l) Concentrado de hematíes en CEC (unidades) Cardioplejía (ml) Total líquidos en CEC (ml) Diuresis en CEC (ml) Temperatura mínima en CEC (◦ C) Tiempo pinzamiento (min) Tiempo CEC (min)
Vasoplejía postoperatorio inmediato
Vasoplejía postoperatorio 24 h
Sin vasoplejía (n = 96)
Con vasoplejía (n = 92)
p
Sin vasoplejía (n = 124)
Con vasoplejía (n = 64)
p
708,8 (183,4) 0,44 (0,8)
682,7 (144,8) 0,63 (1,1)
0,269 0,167
708,9 (158,2) 0,44 (0,8)
682,1 (180,4) 0,7 (1,1)
0,269 0,078
243,8 (160,9) 1.326,6 (280,9) 712,7 (404,8) 35,3 (1,2)
301,3 (348,5) 1.372,3 (336,5) 732,2 (397,4) 34,4 (3,3)
0,147 0,314 0,741 0,011
256,2 (259,0) 1.353,9 (329,5) 713 (415,3) 34,9 (2,3)
303,3 (292,2) 1.339,6 (268,1) 740,7 (371,3) 34,6 (2,9)
0,263 0,766 0,655 0,47
68,4 (27,7) 99,4 (34,6)
83,4 (36,3) 117,6 (44,3)
0,002 0,002
70,9 (29,2) 101,5 (34,3)
85,1 (37,7) 121,3 (48,2)
0,01 0,004
CEC: circulación extracorpórea; T1: previo a la entrada en circulación extracorpórea. Valores expresados como promedio (desviación estándar).
Discusión Los resultados de este estudio prospectivo muestran que la incidencia de SV tras cirugía cardiaca con CEC en nuestro medio es elevada, alcanza casi el 50% de los pacientes, probablemente debido en parte a la definición que utilizamos para describir los pacientes con SV. La definición en la literatura es muy variable, con criterios
hemodinámicos que corresponden a los utilizados por nosotros, pero centrada en la refractariedad a los tratamientos con vasopresores2,4---6,8,9 . Algunos autores distinguen entre SV moderado, que responde a vasoconstrictores, y SV grave, que precisa la administración de precursores o análogos de la vasopresina, como la terlipresina, o azul de metileno, inhibidor de la guanilato-ciclasa, con lo cual se bloquea la acción vasodilatadora del óxido nítrico endógeno3,10---13 . Los
252 pacientes de nuestro estudio respondieron todos a la perfusión de noradrenalina a dosis variable y, por tanto, deben ser considerados con SV moderado. Creemos que la exclusión de intervenciones complejas, urgentes o sepsis hizo que no hubiera ningún paciente con SV grave. Por ello, sorprende encontrar casi un 50% de los pacientes con SV tras CEC y un 30% a las 24 h, indicando que el SV es un estado hemodinámico frecuente tras la CEC. Aunque el SV tras la CEC se ha relacionado con una mayor morbimortalidad hospitalaria5,9 , no hubo una diferenciación clara entre la que presentan los pacientes con SV grave o SV moderado. En nuestro estudio no registramos la morbilidad, pero la mortalidad intrahospitalaria fue del 1,05% por causas aparentemente sin relación con el SV. Es importante destacar que no registramos el peso de los pacientes, así como tampoco el IMC. Desconocemos si esto puede o no ser un dato relevante en el desarrollo o no de SV. Si bien se utilizaron distintos inductores anestésicos a criterio del anestesiólogo con diferente perfil hemodinámico sobre RVS y diferentes vidas medias, dado que se utilizaron a dosis únicas, su uso probablemente no influyó en el desarrollo de SV tras la CEC. En nuestro estudio, a diferencia de otros, se han controlado y registrado los factores que pudieran disminuir las resistencias vasculares sistémicas, como la anemia, la hipocalcemia o la hiponatremia, así como los déficits calculados de volemia, descartando así cualquier influencia de los mismos en el desarrollo de vasoplejía. El SV tras la CEC se ha relacionado con episodios de inestabilidad hemodinámica, isquemia miocárdica global, perfusión orgánica subóptima durante la CEC y respuesta inmunológica del paciente debida a la exposición del circuito extracorpóreo9,13 . Los pacientes con PAM inferiores a 50 mmHg a la entrada en CEC presentaron un 70% de mayor riesgo de desarrollar SV en el postoperatorio inmediato. Esto concuerda con una perfusión tisular subóptima en CEC, a la que se ha atribuido un papel en la respuesta inflamatoria tras cirugía cardiaca13,14 . La PAM en la CEC se ha relacionado en la mayoría de los estudios retrospectivos con SV5 , pero en nuestro estudio, al ser prospectivo, se trató la PAM baja al inicio de la CEC, y sus valores registrados a la mitad y al final de esta no se relacionaron con SV. Este resultado tiene importancia, ya que la PAM baja a la entrada de la CEC puede ser considerada como un predictor para el uso de vasopresores a la salida de esta, y recalca la conveniencia de corregirla precozmente. El tiempo de CEC ya había sido descrito como factor de riesgo independiente para el desarrollo de SV, principalmente en los enfermos con FEVI por debajo de 40%6 . En este grupo de pacientes, una duración de la CEC de más de 100 min se mostró como un valor de riesgo para SV. No observamos relación entre la FEVI preoperatoria inferior a 40% y el desarrollo de SV en el postoperatorio inmediato ni a las 24 h. Existe controversia en si la FEVI preoperatoria baja es un factor de riesgo de SV o no lo es5---7,9 . No podemos sacar conclusiones de nuestros resultados, pues solo el 18% de los pacientes tenían FEVI inferior a 40%, lo que invita a realizar un estudio con más pacientes con mala función ventricular a fin de aclarar la influencia de esta variable. La CEC frecuentemente causa hipotensión como resultado de la hemodilución, la respuesta inflamatoria sistémica y los cambios bioquímicos que pueden contribuir al SV, como anemia, hiponatremia o hipocalcemia. En gran parte de los
M. Durán Bruce et al estudios retrospectivos sobre SV tras cirugía cardiaca con CEC no se menciona el control de estas variables. En nuestro estudio, al ser prospectivo, la corrección de estos parámetros fue estricta, lo que permite delimitar con menos confusión los factores de riesgo para desarrollar SV postoperatoria. El uso de IECA, suspendido 24 h antes, se mostró como factor de riesgo independiente para el desarrollo de SV tanto en el postoperatorio inmediato como a las 24 h, pero esta influencia fue mayor en nuestra serie que en otras retrospectivas descritas previamente2,5 . Los ARA no se relacionaron en este estudio con el SV, aunque en otros sí influyeron15 . Los niveles de angiotensina 2 y vasopresina aumentan durante la CEC. Oh et al.15 demostraron que los niveles de angiotensina 2 post-CEC son significativamente mayores en los pacientes tratados con ARA en comparación con los tratados con IECA, y, por tanto, su influencia sobre los efectos vasopléjicos de la CEC pueden ser distintos. No registramos el tipo de IECA específico utilizado por los pacientes, por lo que desconocemos si los de vida media más corta puedan influir menos en el desarrollo de SV. Se ha demostrado que suspender los ARA o los IECA antes de la cirugía no aumenta los episodios de hipertensión o fallo miocárdico perioperatorio15 , e incluso disminuye el riesgo de hipotensión postinducción16---18 . Por lo tanto, se podría plantear suspender los IECA preoperatoriamente con una antelación superior a las 24 h. Al contrario que nuestro trabajo, otros sí le atribuían riesgo al uso de betabloqueadores, bloqueadores del calcio y de heparina17 . Los bloqueantes del calcio mostraron ser un factor protector para el desarrollo de SV, pero el número de pacientes con este fármaco fue muy reducido. El tratamiento previo con diuréticos no influyó en la incidencia de SV, aunque se podría considerar que estos pacientes estarían hipovolémicos, lo que podría haber influido en los resultados. En las presiones de llenado pre-CEC hubo una diferencia significativa de 1 mmHg entre la presión capilar pulmonar de los pacientes con o sin SV, lo que consideramos de una relevancia clínica mínima. A diferencia de lo descrito por Alfirevic et al.1 , no encontramos relación del SV con la transfusión de concentrados de hematíes ni con la hiponatremia. Es posible que aumentando el número de pacientes del estudio la relación de estas variables y el SV sea positiva. Sin duda una limitación importante es que nuestro estudio no es controlado, aleatorizado y no hubo observadores ciegos. Por otra parte, si bien nuestro estudio fue prospectivo, la muestra es relativamente peque˜ na. El otro aspecto discutible es la valoración de la ausencia de hipovolemia. En situación de resistencias vasculares bajas y cirugía cardiaca con CEC es difícil asegurar un estado de euvolemia, pero en todo momento controlamos un estricto balance de líquidos y las presiones de llenado estuvieron dentro del rango normal, aspecto que no fue controlado en las series grandes retrospectivas. En conclusión, en este estudio prospectivo sobre 188 pacientes sometidos a cirugía cardiaca con CEC se observó una incidencia de respuesta vasopléjica del 48% tras la CEC y del 34% a las 24 h. El tratamiento previo con IECA, la PAM baja a la entrada de la CEC, el tiempo de CEC y el de pinzamiento aórtico se mostraron como factores
Vasoplejía y circulación extracorpórea favorecedores. A partir de estos resultados es posible plantearse suspender los IECA con mayor antelación y optimizar la situación hemodinámica antes de la CEC para intentar disminuir la incidencia de vasoplejía.
Responsabilidades éticas Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Clínic de Barcelona.
Financiación No existieron ayudas o becas por parte de ninguna institución.
Conflicto de intereses No existe ningún conflicto de intereses de los autores con la Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Bibliografía 1. Alfirevic A, Xu M, Johnston D, Figueroa P, Koch CG. Transfusion increases the risk for vasoplegia after cardiac operations. Ann Thorac Surg. 2011;92:812---9. 2. Papadopoulos G, Sintou E, Siminelakis S, Koletsis E, Baikoussis NG, Apostolakis E. Perioperative infusion of low-dose of vasopressin for prevention and management of vasodilatory vasoplegic syndrome in patients undergoing coronary artery bypass grafting-A double-blind randomized study. J Cardiothorac Surg. 2010;5:17. 3. Riha H, Augoustides JG. Pro: methylene blue as a rescue therapy for vasoplegia after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011;25:736---8. 4. Tatoulis J, Rice S, Davis P, Goldblatt JC, Marasco S. Patterns of postoperative systemic vascular resistance in a randomized trial of conventional on-pump versus off-pump coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg. 2006;82:1436---44. 5. Levin MA, Lin HM, Castillo JG, Adams DH, Reich DL, Fischer GW. Early on-cardiopulmonary bypass hypotension and other factors associated with vasoplegic syndrome. Circulation. 2009;120:1664---71.
253 6. Weis F, Kilger E, Beiras-Fernandez A, Nassau K, Reuter D, Goetz A, et al. Association between vasopressor dependence and early outcome in patients after cardiac surgery. Anaesthesia. 2006;61:938---42. 7. Mekontso-Dessap A, Houel R, Soustelle C, Kirsch M, Thebert D, Loisance DY. Risk factors for post-cardiopulmonary bypass vasoplegia in patients with preserved left ventricular function. Ann Thorac Surg. 2001;71:1428---32. 8. Byrne JG, Leacche M, Paul S, Mihaljevic T, Rawn JD, Shernan SK, et al. Risk factors and outcomes for ‘vasoplegia syndrome’ following cardiac transplantation. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25:327---32. 9. Lehot JJ. Syndrome vasoplegique après chirurgie cardiaque sous circulation extra-corporelle. Ann Fr Anesth Reanim. 2012;31 Suppl 1:S18---21. 10. Shanmugam G. Vasoplegic syndrome–The role of methylene blue. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28:705---10. 11. Ozal E, Kuralay E, Yildirim V, Kilic S, Bolcal C, Kücükarslan N, et al. Preoperative methylene blue administration in patients at high risk for vasoplegic syndrome during cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2005;79:1615---9. 12. Noto A, Lentini S, Versaci A, Giardina M, Risitano DC, Messina R, et al. A retrospective analysis of terlipressin in bolus for the management of refractory vasoplegic hypotension after cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009;9:588---92. 13. Laffey JG, Boylan JF, Cheng DC. The systemic inflammatory response to cardiac surgery: Implications for the anesthesiologist. Anesthesiology. 2002;97:215---52. 14. Sun X, Boyce SW, Herr DL, Hill PC, Zhang L, Corso PJ, et al. Is vasoplegic syndrome more prevalent with open-heart procedures compared with isolated on-pump CABG surgery. Cardiovasc Revasc Med. 2011;12:203---9. 15. Oh YJ, Lee JH, Nam SB, Shim JK, Song JH, Kwak YL. Effects of chronic angiotensin ii receptor antagonist and angiotensinconverting enzyme inhibitor treatments on neurohormonal levels and haemodynamics during cardiopulmonary bypass. Br J Anaesth. 2006;97:792---8. 16. Comfere T, Sprung J, Kumar MM, Draper M, Wilson DP, Williams BA, et al. Angiotensin system inhibitors in a general surgical population. Anesth Analg. 2005;100:636---44. 17. Fischer GW, Levin MA. Vasoplegia during cardiac surgery: Current concepts and management. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2010;22:140---4. 18. Kunstyr J, Lincova D, Mourad M, Lips M, Cermak T, Kotulak T, et al. A retrospective analysis of Terlipressin infusion in patients with refractory hypotension after cardiac surgery. J Cardiovasc Surg (Torino). 2008;49:381---7.
