Technische Mitteilungen Fibrinkleber als intraarterielles Embolisationsmateria1 bei akuten Blutungen Von 11. -J. ßrambs, Th. Roeren. A. Rieber und P. 1;riedl t~adiologischeKliiiik. Ableilungiür Radiologische Iliagnostik der lJnivc?rsit$tTübiiigi~ii(Dirok~or:Prof. Ur. C. D. Clausscii) Radiologische Klinik. Abteilung für Hadiodiagrioslil, (Direktor: Prof. Dr. mcd. C. Kauli'manni. und Chiriirgische Klinik (1)irekior: Prol. Dr. CIi. Ilcrlarth)der l!nivt.rsitäi Heidelherg
Schlüsselwörter .
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material
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Arterielle Embolisation Fibrinkleber
Abb. 1a Arrosion der A. gastroduodena-
lis durch ein strahleninduziertes DuodenaC ulkus. Lage des Koaxialkathetersdicht vor der Gefaßlasion.
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Embolisations-
Arterial ernbolisation - E m b o l i s a t i o n rnaterial - F i b r i n s e a l i n g
EinleitungBei dcr perkutanen vaskulären F.:mbolisatiori einer akuten Rlutunggilt die Forderung, mit dem Kathctcr in möglichst kurzer Zeit möglichst nahe an die Rlirturigsquelle zu gelangen. Dieses Ziel wird durch die Entwicklung neuer Kathetertechriiken zunetirrierid besser erl'üllt. Parallel rnüsscn für dicsc dünnlumigcn Katheter neue Embolisatiorisrnaterialien gefunden werden. die eine eITizientc! Blutstillung garantieren. Der Fibrinkleber ist eine Substanz. dir bei akuten gastrointestinalcn Blutungen zunehmend von Endoskopikern angewandt wird iirid prinzipiell auch im Rahmen aincr angiographischcn Blutstillung eingesetzt werderi karin.
Dasmil Kontraslrnitlel markierte F orinembolisat ist nacn 6 Wochen un veraridcrl nachweisAbb. 1 b
, '
bar
Ergebnisse
.-- .
Fibrinkleber wurde bei drei Patienten eingesetzt: bei eincr spritzcndcn Blutung a u s cinem strahleninduzierteri Duodenalulkus (Abb. 1 a U .b), bei einer traumatischen Blutung aus cincm Ast der A. profundafemoris (Abb.2a ii. I>) und bei einer 13111tung aus einem Pscudoancurysma ciner Nierenarterie, das sich nach operativer Ausschälung eines Turnorknotcns ausgebildet hane. In den beiden ersten Fällen handelte e s sich um nkiit Iebensbedrohliche Zustände, dic durch vicle und rasche Transfusionen nicht rnehr zii koniperisiereri waren. Don drei Fällcn ist gcmcinSam. daß der zunächst mit Ethibloc versuchte Geiäßverschliiß nicht gelang. d a das Ernbolisat im Blutstrom ausgeschwemmt wurde. In allen Fälleri wurden jeweils ca. 0,s rnl Fibrinogen und Thrombin nacheinander in den dünnlumigeri Katheter injiziert. Das Kontrastmittel irn Kathctcr bewirkte eine Mischung mit dem Fibrinclot, so daß der Blutungsstop in 2 Fällen direkt sichtbar war (Abb. I b U.2 b). Bei der Hämorrhagie aus dem Nierenarterienaneurysma wurde d e r Blutungsstillstand mittels Kontrastmittelgabe nach Injektion der beiden Koinponenten veriliziert. In allen drci Fällcn kam CS zu einem sofortigen und anhaltenden Sistieren der Rliitung. Bei der traumatischen Blutung a u s der Femoralarterie wurden zur Sicherheit noch 0.2-0.3 ml Ethibloc nactiinjiziert. Fortschr. Köntgenstr. 156,6 (1992) 596- 597 O GeorgThierncVcrlag Stuttgart. New York
Diskussion
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Bei d c r Fibrinklcbung wird d e r letzte Schri1.t d e r Cerinnungskaskade nachgealirnt. Durch Thrombin wird Pibrinogcn untcr Freisetzung von Fibrinpeptiden zu Fibrinrnonomcrcn uingesetzt. Diese polyrncrisicrcn zu fcstcrn Fibrin. Das gebildete Fibrin haftet mit physikalischen und chemischen Bindckräften a n dcrn zu vcrklebenden Gewebe. wobei eine besondere Affinität zu Kollagerif&sern besteht (1). Das Fibrin wird zur Leitschiene für eine Fibroblasteneinsprossung, die etwa vom 3.Tng a n zu ciner rasch fortschrcitcndcn Kollagenbildung führt (2). Da d a s entstandene Fibrin durch körpereigene Fibrinolyse wicdcr aufgelöst werden kann. ist d e r Präparation eiri Fibrinolyseintiibitor beigcsctzt.
Der Fibrinkleber ist einc Substanz. die sich durch eine physiologische Stmktur und Funktion auszeichnet und durch körpereigenc Mcchanismen eliminiert werden kann. Er ist zellverträglich iiiid stört repnrative Vorgängc nicht. Eine Übertragung von Hcpatitisviren und HIV ist riictit zu befiirchteri (1).
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Key words
1.ibrinklchcr als ir~traurlcriel/esl:'rn6olisatio1isr~~uleric1l bei ciki~trnß11~lirnge11 ...
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Traumalische Blutungaus einem Ast der A. femoralis profunda. Lage des Koaxialkatheters (Pfeile)unmitlelbar arn Blutaustrill
Abb. 2 a
~..
I'ibrinogcn-Thi-ombi11-Geiiiisch eirien rbiitganologisch sichtbaren Pfropi zii bilderi. ohrie daß der Polymcrisationsvorgang cntschcidend gestört wurde. Als Marker schcincn sich iiiclit-ioiiisclie Koiitrastmittcl ( 2 . H. Mcthiizninid) zii eigrieii, da sie, das I.'olymerisaLionsverlialteii der Siibstanzen nicht bccinträchtigcn 16). Um dic Fibrinverfestigungzu bcschlcunigcn. klnntc priiizipirll Doxicycliii beigcmischt wcrdrn. das dir Koagiilaliori elwa iim das brache steigert (7).
Nach Ernbolisation kontrastierter Fibrinpfropf irn zufuhrenden Gefaß und mit Kontrastmittel vermischles Gerinnsel im Weichteilgewebe. Abb.2 b
Die in allen drei Fällen ziierst versiichte Emboli. salioii iriit Etliil,loc mißlang wegen der starken Blutung. die zu einer Ausschwemmung des Lmbolisatcs vor der Verlkstiguiig führtc. Alternative Embolisntioiisrrintcrialieii sind MiniaturspiraIen. die erst i i e u e r d i ~ ~ gzur s Verfügung stehen und die übcr die Koaxialkathetersysteme zielsicher appliziert wcrdnn konnen. Mit (:yanoacrylat, das sich ini Hlutstrorii sehr sctiiiell verfestigt. haben wir keine eigeiieii Erlahrungeri. In beiden Fällen handelt c s sich aber im Vergleich zum Fibrinklebcr um korpcrfrcmdr S t o f i . Es soll iiiclit verschwiegen werden. daß dcr I i i brinklcber primär nicht für dic intravasalc Anwendung gedacht ist und d a ß dcr Hcrstcllcr dainul'liinweist. d a ß bei iiitravasaler Gabe wie bei allen Proteirieri - das Risiko einer anaphylaktischcn Reaktion besteht. Dennoch könnte diese Substanz eine vielversprcchcndc Altcrnativc zu den bisher gebrauclilicheri flüssigen Enibolisaten werdeii.
Literatur
Pibrinklcbcr wird zunehmend bei der endoskopischen Therapie gastrointestinaler Ulutungen eingesetzt (4). Bei Blutungen aus Magenfundus- und Ösophagiisvarizen wird rieben der perivnsaleii vielfach die intravasalc Injektion propagiert (3. 5). Die dabei gernachten pusitiveri Erlahrungen ermutigten uns zum Einsatz diescr Substanz beim interventionell radiologischen Vorgehen. 1:ibrinkleber ist im Vergleich zu alternativen Ilüssigen Embolisaten eine biogene Substanz mit körpereigenem Abbau. Ein Ablließen des Embolisatior~sn~aterials i i i das Venensvstcm schcint nach bishcrigen Erfahrungen komplikationslos zu sein, d a sich die Substan7. bei Mischung mit vcnöscm Blut nicht mehr verfestigt und klinisch ohne Wirkungen bleibt (6). Pririzipiell ist CS denkbar, daß dicscs Embolisat bei fehlerhafter Applikation inittels lokaler irilraarterieller Fibrinolyse wieder aufgelöst wcrder1 könnte. Damit wäre es die bisher einzige Substariz. die wieder entfcrnt werden könntc. Ein I'roblem ist, wie bei allen Ilüssigeri Embolisaten. die Stei~erbarkeit.Durch Zusatz von Kontrastmittel kann der Enibolisationsvorgaiig sichtbar gemacht werden. In unseren I3eispielen war dazu das im dünnlumigen Katheter befindliche Kontrastmittel ausreichend. um mit dcm anschließend gcgcbcncn
Kneser, A . , N. ßunt: (;riiiidlagen der Fibrinklebung- Wirkprinzip iind Infektionssicherheit von 'l'issucol. Z. Herz . Thorax-. Gefaßchir. I (Suppl. 1)(1987)5- 10 Oehlcr. G.. Grundlagen der Wuiidlieil~irig- Mechanismen der Fibririklebung. In: Manegold, U. C., M. Jung (Hrsg.): Fibrinklcbung in der Endoskopic. Springcr, Berliii-lleidelberg-New York-l.ondon-Paris-Tokyo( 1 988) 3-6 Weber, L., J. Zehner: Rinsatzmöglichkciten des Fibrinklcbcrs im oberen Gastrointcstinaltrakt. In: Manegold. ß. C., M. Jung (klrsg.): Fibrinklebung in der Endoskopie. Springer. Berlin-Heidelberg-New York-London-Paris-'l'okyo (1988) 110- 114 Jung, M., H. Sclzlickcr, B. C. Manegold: Therapeutisclie Eridoskopie mit Fibrinkleber. Med. Welt 38 (1987) 141-146 V i r n i l l e r , A.: Fibrinkleber als Sklerosierungsmittcl bei blutcnden Läsionen im tiastrointestinaltrakt. In: Manegold. B. C., M. Jung (Hrsg.): Fibrinklebung in der Endoskopie. Springer. Uerlin-Heidelberg-New York-London-Paris-Tokyo (1988) 79-84 Hichling, B.; Dic präoperative eiidovaskuläre Eriibolisatiori mit honiologein Fibrin. Fortschr. Med. 103 (1985) 401 -403 Schwarz, H.: Applikationstechnikcn. Vortrag auf dem Symposium Fibrinklcbung in der Mund-, Zalin-. Kiererheilkunde. Heidelberg, 27. Oktober 1990
13-iv. -Uoz. Ur. Hans-Jür,qen Brambs . . Radiologische Universitätsklinik Abtcilunglur Radiologische Diagnostik Hoppe-Seyler-Sir. 3 7400 l'übingen -
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I>n Iür rinn opliinnle Polyirierisalion eine gute Durc:hriiisrliuiig gleicher Anteile von Fibrinogen und 'l'hrombin wichtig ist. ist eine Applikation übcr doppcllumigc Kathrter wiiiischcnswcrt. die neuerdings zur Vcrfiigiing stelieri. Dies dürrte die Stei~eruiigerIrich11~riiund eiiie vorzeitige Verfestigung irn Kathcter verhindern. Bei eincm zwcilumigcn Katheter könnte zudeiii übcr cincn Kanal eine iiiterrnitl,iereiitle Koiitrastdarstellung durcligeiilirl. werdeii.
Schlüsselwörter .
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material
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Arterielle Embolisation Fibrinkleber
Abb. 1a Arrosion der A. gastroduodena-
lis durch ein strahleninduziertes DuodenaC ulkus. Lage des Koaxialkathetersdicht vor der Gefaßlasion.
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Embolisations-
Arterial ernbolisation - E m b o l i s a t i o n rnaterial - F i b r i n s e a l i n g
EinleitungBei dcr perkutanen vaskulären F.:mbolisatiori einer akuten Rlutunggilt die Forderung, mit dem Kathctcr in möglichst kurzer Zeit möglichst nahe an die Rlirturigsquelle zu gelangen. Dieses Ziel wird durch die Entwicklung neuer Kathetertechriiken zunetirrierid besser erl'üllt. Parallel rnüsscn für dicsc dünnlumigcn Katheter neue Embolisatiorisrnaterialien gefunden werden. die eine eITizientc! Blutstillung garantieren. Der Fibrinkleber ist eine Substanz. dir bei akuten gastrointestinalcn Blutungen zunehmend von Endoskopikern angewandt wird iirid prinzipiell auch im Rahmen aincr angiographischcn Blutstillung eingesetzt werderi karin.
Dasmil Kontraslrnitlel markierte F orinembolisat ist nacn 6 Wochen un veraridcrl nachweisAbb. 1 b
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Ergebnisse
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Fibrinkleber wurde bei drei Patienten eingesetzt: bei eincr spritzcndcn Blutung a u s cinem strahleninduzierteri Duodenalulkus (Abb. 1 a U .b), bei einer traumatischen Blutung aus cincm Ast der A. profundafemoris (Abb.2a ii. I>) und bei einer 13111tung aus einem Pscudoancurysma ciner Nierenarterie, das sich nach operativer Ausschälung eines Turnorknotcns ausgebildet hane. In den beiden ersten Fällen handelte e s sich um nkiit Iebensbedrohliche Zustände, dic durch vicle und rasche Transfusionen nicht rnehr zii koniperisiereri waren. Don drei Fällcn ist gcmcinSam. daß der zunächst mit Ethibloc versuchte Geiäßverschliiß nicht gelang. d a das Ernbolisat im Blutstrom ausgeschwemmt wurde. In allen Fälleri wurden jeweils ca. 0,s rnl Fibrinogen und Thrombin nacheinander in den dünnlumigeri Katheter injiziert. Das Kontrastmittel irn Kathctcr bewirkte eine Mischung mit dem Fibrinclot, so daß der Blutungsstop in 2 Fällen direkt sichtbar war (Abb. I b U.2 b). Bei der Hämorrhagie aus dem Nierenarterienaneurysma wurde d e r Blutungsstillstand mittels Kontrastmittelgabe nach Injektion der beiden Koinponenten veriliziert. In allen drci Fällcn kam CS zu einem sofortigen und anhaltenden Sistieren der Rliitung. Bei der traumatischen Blutung a u s der Femoralarterie wurden zur Sicherheit noch 0.2-0.3 ml Ethibloc nactiinjiziert. Fortschr. Köntgenstr. 156,6 (1992) 596- 597 O GeorgThierncVcrlag Stuttgart. New York
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Bei d c r Fibrinklcbung wird d e r letzte Schri1.t d e r Cerinnungskaskade nachgealirnt. Durch Thrombin wird Pibrinogcn untcr Freisetzung von Fibrinpeptiden zu Fibrinrnonomcrcn uingesetzt. Diese polyrncrisicrcn zu fcstcrn Fibrin. Das gebildete Fibrin haftet mit physikalischen und chemischen Bindckräften a n dcrn zu vcrklebenden Gewebe. wobei eine besondere Affinität zu Kollagerif&sern besteht (1). Das Fibrin wird zur Leitschiene für eine Fibroblasteneinsprossung, die etwa vom 3.Tng a n zu ciner rasch fortschrcitcndcn Kollagenbildung führt (2). Da d a s entstandene Fibrin durch körpereigene Fibrinolyse wicdcr aufgelöst werden kann. ist d e r Präparation eiri Fibrinolyseintiibitor beigcsctzt.
Der Fibrinkleber ist einc Substanz. die sich durch eine physiologische Stmktur und Funktion auszeichnet und durch körpereigenc Mcchanismen eliminiert werden kann. Er ist zellverträglich iiiid stört repnrative Vorgängc nicht. Eine Übertragung von Hcpatitisviren und HIV ist riictit zu befiirchteri (1).
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Key words
1.ibrinklchcr als ir~traurlcriel/esl:'rn6olisatio1isr~~uleric1l bei ciki~trnß11~lirnge11 ...
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Traumalische Blutungaus einem Ast der A. femoralis profunda. Lage des Koaxialkatheters (Pfeile)unmitlelbar arn Blutaustrill
Abb. 2 a
~..
I'ibrinogcn-Thi-ombi11-Geiiiisch eirien rbiitganologisch sichtbaren Pfropi zii bilderi. ohrie daß der Polymcrisationsvorgang cntschcidend gestört wurde. Als Marker schcincn sich iiiclit-ioiiisclie Koiitrastmittcl ( 2 . H. Mcthiizninid) zii eigrieii, da sie, das I.'olymerisaLionsverlialteii der Siibstanzen nicht bccinträchtigcn 16). Um dic Fibrinverfestigungzu bcschlcunigcn. klnntc priiizipirll Doxicycliii beigcmischt wcrdrn. das dir Koagiilaliori elwa iim das brache steigert (7).
Nach Ernbolisation kontrastierter Fibrinpfropf irn zufuhrenden Gefaß und mit Kontrastmittel vermischles Gerinnsel im Weichteilgewebe. Abb.2 b
Die in allen drei Fällen ziierst versiichte Emboli. salioii iriit Etliil,loc mißlang wegen der starken Blutung. die zu einer Ausschwemmung des Lmbolisatcs vor der Verlkstiguiig führtc. Alternative Embolisntioiisrrintcrialieii sind MiniaturspiraIen. die erst i i e u e r d i ~ ~ gzur s Verfügung stehen und die übcr die Koaxialkathetersysteme zielsicher appliziert wcrdnn konnen. Mit (:yanoacrylat, das sich ini Hlutstrorii sehr sctiiiell verfestigt. haben wir keine eigeiieii Erlahrungeri. In beiden Fällen handelt c s sich aber im Vergleich zum Fibrinklebcr um korpcrfrcmdr S t o f i . Es soll iiiclit verschwiegen werden. daß dcr I i i brinklcber primär nicht für dic intravasalc Anwendung gedacht ist und d a ß dcr Hcrstcllcr dainul'liinweist. d a ß bei iiitravasaler Gabe wie bei allen Proteirieri - das Risiko einer anaphylaktischcn Reaktion besteht. Dennoch könnte diese Substanz eine vielversprcchcndc Altcrnativc zu den bisher gebrauclilicheri flüssigen Enibolisaten werdeii.
Literatur
Pibrinklcbcr wird zunehmend bei der endoskopischen Therapie gastrointestinaler Ulutungen eingesetzt (4). Bei Blutungen aus Magenfundus- und Ösophagiisvarizen wird rieben der perivnsaleii vielfach die intravasalc Injektion propagiert (3. 5). Die dabei gernachten pusitiveri Erlahrungen ermutigten uns zum Einsatz diescr Substanz beim interventionell radiologischen Vorgehen. 1:ibrinkleber ist im Vergleich zu alternativen Ilüssigen Embolisaten eine biogene Substanz mit körpereigenem Abbau. Ein Ablließen des Embolisatior~sn~aterials i i i das Venensvstcm schcint nach bishcrigen Erfahrungen komplikationslos zu sein, d a sich die Substan7. bei Mischung mit vcnöscm Blut nicht mehr verfestigt und klinisch ohne Wirkungen bleibt (6). Pririzipiell ist CS denkbar, daß dicscs Embolisat bei fehlerhafter Applikation inittels lokaler irilraarterieller Fibrinolyse wieder aufgelöst wcrder1 könnte. Damit wäre es die bisher einzige Substariz. die wieder entfcrnt werden könntc. Ein I'roblem ist, wie bei allen Ilüssigeri Embolisaten. die Stei~erbarkeit.Durch Zusatz von Kontrastmittel kann der Enibolisationsvorgaiig sichtbar gemacht werden. In unseren I3eispielen war dazu das im dünnlumigen Katheter befindliche Kontrastmittel ausreichend. um mit dcm anschließend gcgcbcncn
Kneser, A . , N. ßunt: (;riiiidlagen der Fibrinklebung- Wirkprinzip iind Infektionssicherheit von 'l'issucol. Z. Herz . Thorax-. Gefaßchir. I (Suppl. 1)(1987)5- 10 Oehlcr. G.. Grundlagen der Wuiidlieil~irig- Mechanismen der Fibririklebung. In: Manegold, U. C., M. Jung (Hrsg.): Fibrinklcbung in der Endoskopic. Springcr, Berliii-lleidelberg-New York-l.ondon-Paris-Tokyo( 1 988) 3-6 Weber, L., J. Zehner: Rinsatzmöglichkciten des Fibrinklcbcrs im oberen Gastrointcstinaltrakt. In: Manegold. ß. C., M. Jung (klrsg.): Fibrinklebung in der Endoskopie. Springer. Berlin-Heidelberg-New York-London-Paris-'l'okyo (1988) 110- 114 Jung, M., H. Sclzlickcr, B. C. Manegold: Therapeutisclie Eridoskopie mit Fibrinkleber. Med. Welt 38 (1987) 141-146 V i r n i l l e r , A.: Fibrinkleber als Sklerosierungsmittcl bei blutcnden Läsionen im tiastrointestinaltrakt. In: Manegold. B. C., M. Jung (Hrsg.): Fibrinklebung in der Endoskopie. Springer. Uerlin-Heidelberg-New York-London-Paris-Tokyo (1988) 79-84 Hichling, B.; Dic präoperative eiidovaskuläre Eriibolisatiori mit honiologein Fibrin. Fortschr. Med. 103 (1985) 401 -403 Schwarz, H.: Applikationstechnikcn. Vortrag auf dem Symposium Fibrinklcbung in der Mund-, Zalin-. Kiererheilkunde. Heidelberg, 27. Oktober 1990
13-iv. -Uoz. Ur. Hans-Jür,qen Brambs . . Radiologische Universitätsklinik Abtcilunglur Radiologische Diagnostik Hoppe-Seyler-Sir. 3 7400 l'übingen -
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Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
I>n Iür rinn opliinnle Polyirierisalion eine gute Durc:hriiisrliuiig gleicher Anteile von Fibrinogen und 'l'hrombin wichtig ist. ist eine Applikation übcr doppcllumigc Kathrter wiiiischcnswcrt. die neuerdings zur Vcrfiigiing stelieri. Dies dürrte die Stei~eruiigerIrich11~riiund eiiie vorzeitige Verfestigung irn Kathcter verhindern. Bei eincm zwcilumigcn Katheter könnte zudeiii übcr cincn Kanal eine iiiterrnitl,iereiitle Koiitrastdarstellung durcligeiilirl. werdeii.
