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REVMED-4845; No. of Pages 6
La Revue de médecine interne xxx (2014) xxx–xxx
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Mise au point
Dysplasie fibromusculaire Fibromuscular dysplasia A.C. Desbois a,b,c,d , F. Koskas e , P. Cacoub a,∗,b,c,d a
Département de médecine interne et immunologie clinique, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP–HP, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France Département hospitalo-universitaire I2B, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris 6, 75013 Paris, France c CNRS, UMR 7211, 75005 Paris, France d Inserm, UMR S 959, 75013 Paris, France e Service de chirurgie vasculaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP–HP, 75013 Paris, France b
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a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Dysplasie fibromusculaire Artère rénale Sténose Anévrysme
r é s u m é La dysplasie fibromusculaire est définie comme une maladie de la paroi artérielle, segmentaire, non athéromateuse, entraînant une sténose des artères de grande taille. L’atteinte de l’artère rénale, la plus fréquente (60 à 100 %), se manifeste par une sténose des artères rénales, asymptomatique ou compliquée d’hypertension artérielle ou d’une altération de la fonction rénale. Les atteintes des artères carotides ou vertébrales sont moins fréquentes (10 à 35 %). La prise en charge chirurgicale des dysplasies fibromusculaires est devenue beaucoup plus rare du fait du développement des techniques d’angioplastie transluminale. Les critères anatomopathologiques ne sont plus des critères pronostiques pertinents. La présentation clinique et le profil évolutif diffèrent en fonction de la présentation angiographique (atteinte uni-focale ou multifocale), avec un taux de guérison de l’hypertension artérielle plus important au cours des atteintes uni-focales. En présence d’une dysplasie fibromusculaire rénale, ne sont revascularisés que les patients symptomatiques (hypertension artérielle récente ou résistante au traitement) ou avec une asymétrie de taille rénale ou une altération de la fonction rénale. L’angioplastie transluminale est proposée en première intention sauf en cas de lésions complexes ou de sténoses associées à un anévrysme. © 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
a b s t r a c t Keywords: Fibromuscular dysplasia Renal artery Stenosis Aneurysm
Fibromuscular dysplasia is a segmentary, non-atherosclerotic, non-inflammatory vascular disease that may result in stenosis, occlusion, aneurysms or dissection of medium arteries. Renal involvement is the most frequent location, described in 60–100% of patients. Renal stenosis can be asymptomatic or complicated with arterial hypertension or less frequently with renal insufficiency. Carotid and vertebral involvements are less frequent (10–35%). Surgical management of fibromuscular dysplasia is now less common because of the better efficacy of percutaneous transluminal angioplasty. Thus, histologic characteristics are no longer relevant prognostic criteria. Clinical features and outcome vary according to angiographic presentation (focal or multifocal disease), with an increased recovery rate of hypertension with focal lesions. In the presence of renal fibromuscular dysplasia, only symptomatic patients are revascularized (recent or resistant hypertension) or patients with asymmetric renal size or impaired renal function. Transluminal angioplasty is the first-line treatment except for patients with complex lesions or stenosis associated with aneurysm. © 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Cacoub). http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.011 0248-8663/© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Desbois AC, http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.011
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1. Introduction La dysplasie fibromusculaire (DFM) fut pour la première fois décrite par Leadbetter et Burkland en 1938 [1]. Le diagnostic était anatomopathologique, défini comme une maladie « non inflammatoire » de la paroi artérielle, segmentaire, non athéromateuse, entraînant une sténose des artères de petite et grande taille. Elle est liée à une prolifération des cellules musculaires lisses et à une fibrose tissulaire. Cette maladie a été subdivisée selon des critères anatomopathologiques en [2–4] : • DFM intimale (10 % des cas) caractérisée par des cellules mésenchymateuses irrégulièrement distribuées dans un tissu conjonctif sous-endothélial et une limitante élastique interne fragmentée ; • DFM médiale (80–90 %) consistant en des dépôts homogènes de tissu élastique entraînant des sténoses multiples associées à des segments dilatés (± anévrysmaux), avec une limitante élastique interne préservée et correspondant typiquement aux aspects « en chapelet » sur l’angiographie ; • DMF adventitielle (< 5 %) liée à une hypertrophie du tissu conjonctif à la jonction media-adventice. La prise en charge chirurgicale des DFM est devenue beaucoup plus rare du fait des performances des techniques d’angioplastie transluminale ; cette modification dans la prise en charge ne permet plus d’utiliser aujourd’hui les critères anatomopathologiques comme critères diagnostiques ou pronostiques. Tout l’enjeu actuel est de faire le diagnostic de DFM grâce aux moyens d’imagerie non invasive et d’en définir les critères pronostiques afin de mieux guider la prise en charge thérapeutique. Récemment, des études importantes, portant sur de larges effectifs ont été publiées permettant de réelles avancées pour mieux caractériser cette maladie et classer les patients, même si de nombreux progrès restent à faire notamment sur le plan physiopathologique. 2. Éléments permettant d’évoquer le diagnostic de dysplasie fibromusculaire La prévalence des DFM, difficile à estimer du fait du nombre important des formes asymptomatiques, est estimée à environ 4/100 000 personnes. Dans l’étude de Neymark et al., 47/716 (6,6 %) donneurs potentiels de rein présentaient une DFM à l’artériographie [5,6]. La DFM serait la cause d’une sténose des artères rénales dans environ 10 % des cas [7]. Plouin et al. ont rapporté une prévalence de 4,4 % sur des données angiographiques chez 3181 donneurs de rein asymptomatiques [8]. La DFM touche préférentiellement les femmes (sex-ratio 9 F/1 H), entre 15 et 50 ans [9]. Dans une série récente de 447 patients avec DFM, 91 % étaient des femmes d’âge médian 51,9 ans. La majorité des patients avaient une histoire familiale d’événement cardiovasculaire (hypertension artérielle 79 %, accident vasculaire ischémique 53 %, anévrysme 24 %, mort subite 20 %) et seulement 7 % avaient des antécédents familiaux de DFM [10]. L’artère la plus souvent touchée est l’artère rénale (chez 60 à 100 % des patients) [11,12], bilatérale dans 35 % des cas. Elle se manifeste par une sténose des artères rénales, asymptomatique ou compliquée d’hypertension artérielle (HTA) ou d’une altération de la fonction rénale. Chez 16 à 28 % des patients avec DFM, l’atteinte artérielle concerne au moins 2 sites. Les atteintes carotides ou vertébrales sont moins fréquentes (10 à 35 %) (Fig. 1). Les autres atteintes sont encore plus rares, notamment l’atteinte mésentérique présente chez 5 à 26 % des patients [10,11]. Dans de rares observations sont rapportées des atteintes coronaires, notamment des dissections coronaires spontanées chez des femmes jeunes [13,14]. Pour citer cet article : Desbois AC, http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.011
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Fig. 1. Prévalences (%) des principales atteintes de la dysplasie fibromusculaire artérielle. D’après le consensus d’expert [11,31,32].
Les données du registre américain portant sur 447 patients avec DFM rapportent des prévalences nettement plus importantes d’atteintes extra-rénales : 73 % des 338 patients ayant eu une imagerie présentaient une atteinte de la carotide dans sa portion extra-crânienne, 17 % une atteinte de la carotide dans sa portion intracrânienne et 37 % des 224 patients ayant eu une imagerie présentaient une atteinte artérielle vertébrale. Dans cette étude, 65 % des patients avec une DFM rénale ayant bénéficié d’une imagerie cérébrale présentaient une atteinte carotide ou vertébrale. Inversement, 65 % des patients avec une DFM carotide ou vertébrale avaient une atteinte rénale. Parmi les 70 patients avec DFM ayant bénéficié d’une imagerie des artères des membres inférieurs du fait d’une claudication ou d’anomalies de l’examen clinique, 60 % avaient une DFM des membres inférieurs. Enfin, 3 % des patients avec DFM avaient présenté un infarctus du myocarde [10]. Les principales complications artérielles étaient des dissections (20 %) ou des anévrysmes artériels (17 %). Une revue plus ancienne [15] rapportait des anévrysmes intracérébraux asymptomatiques chez 7,3 % des patients avec atteinte carotide ou vertébrale. D’autres séries rapportent des prévalences de 22 % à 51 %, après exclusion des patients symptomatiques [16]. Les symptômes permettant d’évoquer le diagnostic sont peu spécifiques comme des céphalées, des vertiges, des syncopes, des crises convulsives, etc. Dans le registre américain sur 447 patients avec DFM, les principaux symptômes menant au diagnostic étaient l’hypertension artérielle (64 %), les céphalées (52 %), des acouphènes pulsatiles (28 %), les vertiges (26 %), un souffle cervical (22 %) ou une douleur cervicale (22 %) ; 6 % des patients étaient asymptomatiques et 8,3 % des patients « révélaient » leur maladie par un anévrysme intracrânien [10]. Les différentes circonstances menant au diagnostic sont rapportées dans le Tableau 1. Tableau 1 Situations cliniques devant faire évoquer le diagnostic de dysplasie fibromusculaire artérielle [15]. Début d’hypertension artérielle avant 35 ans Hypertension artérielle résistante (hypertension non contrôlée malgré 3 antihypertenseurs de différents mécanismes d’action dont un diurétique) Souffle épigastrique Souffle cervical avant l’âge de 60 ans Acouphènes pulsatiles Céphalées sévères et récurrentes Accident ischémique transitoire ou accident vasculaire cérébral avant l’âge de 60 ans Dissection artérielle (carotide, vertébrale ou rénale) Anévrysme artériel Hémorragie méningée Infarctus rénal
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D’autres complications peuvent être observées beaucoup plus rarement. L’insuffisance rénale n’est pas habituelle. Les atteintes carotide et vertébrale peuvent se compliquer d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques (occlusion ou embolie), d’hémorragies sous-arachnoïdiennes ou intracérébrales (rupture d’un anévrysme intracérébral). Dans le registre d’Olin et al., 19 % des patients avaient une complication vasculaire du type accident vasculaire ischémique transitoire ou constitué et 5 % une amaurose transitoire fugace [10]. Les claudications d’un membre étaient extrêmement rares (1,8 %) ainsi que les symptômes d’ischémie mésentérique (1,3 %).
3. Comment confirmer le diagnostic de dysplasie fibromusculaire ? Les recommandations européennes conseillent de rechercher une DFM dans les circonstances suivantes : HTA survenant avant l’âge de 30 ans ; HTA sévère, de grade 3 et réfractaire (> 180/110 mmHg, résistante à une trithérapie incluant un diurétique) ou encore associée à un rein de petite taille [11]. La recherche d’une atteinte cervicale de DFM est recommandée en cas de symptômes neurologiques ou d’événements ischémiques rétiniens ou cérébraux, d’anévrysmes cérébraux, d’hémorragie sous-arachnoïdienne, de dissection cervicale ou intracrânienne, de souffle cervical et d’acouphènes pulsatiles. Certains experts recommandent de dépister tout patient avec une atteinte rénale si le dépistage d’une atteinte cervicale modifie la prise en charge (aide au diagnostic de DFM, prise en charge tensionnelle, etc.). A contrario, ils recommandent de dépister une atteinte rénale chez tous patients avec une atteinte cervico-carotide. Toute atteinte artérielle extra-crânienne (carotide ou cervicale) doit faire rechercher une atteinte artérielle intracrânienne par une imagerie par résonance magnétique (angio-IRM) ou Tomodensitométrie (angioTDM) [11]. La méthode de dépistage d’une DFM de l’artère rénale à utiliser est l’échographie Doppler des artères rénales à la recherche d’une sténose. Elle permet de détecter une augmentation des vitesses du flux sanguin typiquement dans les portions moyennes et distales de l’artère atteinte, un aspect tortueux des artères ou des turbulences du flux sanguin. Elle permet de mesurer l’index de résistance des vaisseaux rénaux corticaux, utile comme index pronostique pour le bon contrôle de l’HTA. Contrairement aux atteintes artérielles de l’athérosclérose, le Doppler ne permet pas de quantifier le degré des sténoses dans les atteintes multifocales. Le Doppler perd en sensibilité pour l’analyse des branches de l’artère rénale ou pour détecter les anévrysmes du parenchyme rénal. Pour les atteintes carotides et vertébrales, volontiers distales dans la DFM contrairement aux atteintes proximales de l’athérosclérose, l’échographie Doppler peut manquer de sensibilité pour visualiser l’ensemble des lésions [17]. Un Doppler positif, ou négatif mais dans un contexte de forte suspicion clinique, nécessite de réaliser une angio-IRM ou une angio-TDM. Sur les séquences d’angio-IRM ou d’angio-TDM, les images évocatrices sont des sténoses uni-focales (sténose focale concentrique ou tubulaire) ou des sténoses multifocales (au moins 2 sténoses sur un même vaisseau avec un aspect typique « en collier de perles », associant des sténoses multiples alternant avec des segments dilatés, pouvant se compliquer d’anévrysmes). Elles permettent de voir précisément les dissections, les anévrysmes, et les infarctus rénaux compliquant les dissections. Certaines lésions « peu visibles » (notamment les anévrysmes cérébraux de petite taille) peuvent échapper au dépistage, notamment au niveau des vaisseaux secondaires. L’angio-IRM a une sensibilité de 97 % et une spécificité de 93 % pour faire le diagnostic de DFM rénale [18]. L’IRM semble plus sensible pour détecter les lésions en « collier de perles » Pour citer cet article : Desbois AC, http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.011
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que les sténoses focales. L’IRM est de fait intéressante chez les patients ayant une contre-indication à l’iode en dépit d’une moins bonne résolution spatiale. L’artériographie reste l’examen de référence, le plus sensible pour visualiser l’artère rénale principale ainsi que ses branches (mal visualisées sur les autres techniques d’imagerie). Elle permet, par la mesure des pressions, d’évaluer le caractère hémodynamiquement significatif d’une lésion. Les angio-IRM et TDM ne sont pas adaptés pour quantifier le degré de sténose, en particulier dans les sténoses multifocales où il n’est pas possible d’évaluer visuellement le degré de sténose. Avec un même degré de sténose, leurs conséquences hémodynamiques peuvent être différentes en fonction de la longueur de la sténose. L’artériographie est réalisée quand une revascularisation est envisagée, ou en cas de négativité des angioIRM ou -TDM malgré une forte suspicion clinique de DFM. Certains experts ont récemment proposé un algorithme (Fig. 2) pour le diagnostic de DFM [11]. Le principal diagnostic différentiel est la maladie athéromateuse. En cas d’athérome, les lésions rénales touchent essentiellement la portion proximale de l’artère et surviennent chez des patients plus âgés, présentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaires. Les autres diagnostics différentiels sont une vascularite systémique des artères de gros ou moyen calibre (maladie de Takayasu notamment) ou d’autres maladies primitives artérielles du tissu conjonctif (maladie de Marfan, d’Ehlers-Danlos, neurofibromatose de type 1, etc.). Dans la DFM, il n’existe en général pas de syndrome inflammatoire sauf en cas de complication (infarctus, dissection). Cependant, le diagnostic peut parfois se révéler difficile car la DFM peut toucher plusieurs territoires et être à l’origine d’hypertension rapidement progressive, d’infarctus, etc.
4. Classification et facteurs pronostiques des dysplasies fibromusculaires Les études récentes ont tenté de classer les patients présentant une DFM selon des critères d’imagerie (et non plus anatomopathologiques). Savard et al. ont montré dans une large série de 337 patients que la présentation clinique et le profil évolutif différaient en fonction de l’atteinte uni-focale (n = 61) ou multifocale (n = 276) [19]. En cas d’atteinte uni-focale (la plus rare), les patients étaient plus fréquemment de sexe masculin (31 % versus 17 %), plus jeunes au moment du diagnostic (30 vs 49 ans), avec une HTA plus sévère et avaient moins souvent une DFM cervicale associée (25 % vs 51 %). Les caractéristiques cliniques des patients avec atteinte multifocale ne différaient pas selon qu’ils avaient ou non un aspect typique en « collier de perle ». Les patients avec une atteinte uni-focale ont eu plus souvent un geste de revascularisation que ceux avec une atteinte multifocale (90 % vs 35 %) et en ont tiré un plus grand bénéfice (diminution de la pression artérielle systolique et du nombre d’antihypertenseurs à la fin du suivi). Après revascularisation, l’HTA ne nécessitait aucun traitement complémentaire chez 54 % des patients avec atteinte uni-focale versus 26 % des patients avec atteinte multifocale. Le taux plus important de guérison de l’HTA dans les atteintes uni-focales est probablement lié à plusieurs phénomènes (patients plus jeunes, histoire moins longue d’HTA, etc.). Il est plus difficile d’évaluer le degré de sténose dans les atteintes multifocales ; il est ainsi possible que certains patients aient eu une revascularisation alors qu’ils avaient une HTA « essentielle » sans lésion hémodynamiquement significative [19]. Si cette classification semble pragmatique et efficace à l’ère de l’angioplastie, quelques points restent en suspens. Cette classification présente des limites pour classer et déterminer le pronostic de certains patients qui présentent des aspects angiographiquement différents dans plusieurs sites, ou ceux qui présentent un aspect Dysplasie
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Fig. 2. Algorithme de stratégie diagnostique en cas de suspicion de dysplasie fibromusculaire artérielle (DFM). D’après le consensus d’expert [11].
typique de DFM dans un site et pas dans un autre (tortuosité sans aspect typique) [20]. Une étude très récente met en évidence le tabac comme facteur pronostique dans la DFM. Dans cette étude rétrospective portant sur 337 patients avec DFM (vs témoins), la proportion de patients fumeurs était plus importante chez les sujets avec DFM (30 % vs 18 %, p < 0,001), et les fumeurs avaient une forme plus agressive de DFM (HTA plus précoce, nécessité plus importante d’intervention rénale, asymétrie rénale plus fréquente) [21]. 5. Physiopathologie des dysplasies fibromusculaires Les causes de cette maladie demeurent inconnues. Des facteurs environnementaux ont été évoqués comme le tabagisme et les œstrogènes (du fait du sexe ratio de 9 femmes pour 1 homme) [22]. Cependant, aucune influence de la contraception orale ni de la grossesse n’a été rapportée [23]. Plusieurs études ont été menées afin d’identifier des gènes de susceptibilité (alpha-1 antitrypsine, élastine, etc.). Une participation génétique est probable comme en témoignent les cas familiaux rapportés (7 à 11 % des cas de DFM), avec une transmission d’allure autosomique dominante, sans qu’un gène causal n’ait pu être encore identifié [24,25]. Le phénotype varierait d’un individu à l’autre dans une même famille, suggérant une pénétrance variable. 6. Prise en charge thérapeutique des dysplasies fibromusculaires Le traitement repose sur la prise en charge médicale du contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires (arrêt de l’intoxication tabagique notamment) plus ou moins associé à une antiagrégation plaquettaire. Il n’y a pas d’étude prospective prouvant l’efficacité des antiagrégants plaquettaires dans la DFM, cependant Pour citer cet article : Desbois AC, http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.011
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beaucoup d’experts recommandent l’utilisation d’aspirine dans les DFM symptomatiques ou non au cours des atteintes cérébrovasculaires, rénales, mésentériques et coronaires, notamment chez les patients ayant eu un geste de revascularisation. Pour contrôler l’hypertension, l’efficacité des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou des récepteurs de l’angiotensine est actuellement clairement établie. Il est important d’obtenir le sevrage tabagique d’autant que certaines études récentes suggèrent des formes plus sévères chez les fumeurs [21]. Il n’y a pas de donnée qui permettent de recommander l’usage d’une statine dans la DFM. Il n’existe aucune étude prospective contrôlée ayant évalué l’intérêt de la revascularisation chirurgicale versus angioplastie chez les patients avec DFM. Une méta-analyse récente a étudié les patients avec une DFM et une HTA traités par angioplastie transluminale (n = 1616) ou par chirurgie (n = 1014). La guérison de l’HTA était notée chez 46 % (IC95 % : 40 % à 52 %) des patients traités par angioplastie versus 58 % (IC95 % : 53 % à 62 %) de ceux traités par chirurgie. Des complications après la procédure ont été relevées chez 12 vs 17 % des patients, respectivement (complications sévères 6 % vs 15 %). Il faut toutefois noter plusieurs limites à cette métaanalyse : la définition de guérison de l’HTA était très variable selon les études et l’âge était plus élevé dans le groupe angioplastie (42 vs 36 ans). Le taux de guérison de l’HTA était inversement corrélé à l’âge des patients et à l’année de publication pour les études concernant l’angioplastie. Ce taux décevant de guérison de l’HTA peut être expliqué par plusieurs phénomènes notamment le nombre probablement conséquent d’HTA essentielle dans ces cohortes et le nombre important de re-sténoses (jusqu’à 25 % des patients à 1 an de l’angioplastie) [26]. La majorité des études, comportant jusqu’à 100 patients traités par angioplastie des artères rénales, rapportait des taux de succès de la procédure entre 83 et 100 %. Une autre étude rétrospective sur 35 patients rapportait, après un suivi de 1, 5 et 8 ans, les résultats suivants : 93 %, 75 %, et 41 % des patients
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traités par angioplastie étaient indemnes d’hypertension artérielle ; et 100 %, 95 %, 64 % avaient une clairance de la créatinine > 30 mL/min, respectivement. Il faut noter qu’à 1, 5 et 9 ans, 95 %, 71 % et 50 % des patients avaient des artères perméables sans nouvelle intervention vs 100 %, 100 % et 100 % après une nouvelle intervention [27]. D’autres études ont retrouvé des taux de resténoses de 28 % à 5 ans [28,29] et de perméabilité après nouvelle intervention de 87 % à 5 ans. Selon les recommandations, en présence d’une DFM, ne seront revascularisés que les patients symptomatiques (HTA récente ou résistante au traitement) ou avec une asymétrie de taille rénale sur deux examens successifs (> 1 cm) ou une altération de la fonction rénale (un déclin de plus de 30 % du débit de filtration glomérulaire ou une augmentation de plus de 0,5 mg/dL de la créatininémie). Contrairement à son utilisation dans le traitement des sténoses athéroscléreuses où elle est largement débattue [30], l’angioplastie transluminale, moins chère et moins invasive, est proposée en première intention sauf en cas de lésions complexes (bifurcation, petit calibre de l’artère rénale, atteinte de branches secondaires) en particulier en présence de sténoses associées à un anévrysme. Le traitement chirurgical est réservé aux échecs de l’angioplastie (2e re-sténose après angioplastie). Les techniques d’angioplastie ont fait récemment d’importants progrès et pourraient être aussi envisagées pour certaines lésions complexes. La pose de stent est proposée dans les cas où l’angioplastie par ballon n’obtient pas de résultats optimaux (soulignant l’importance de contrôler les pressions après revascularisation pour s’assurer de l’efficacité du geste) ou en cas de dissections pendant la procédure. Pour les localisations carotides de DFM, il n’est conseillé de traiter que les lésions symptomatiques (symptômes ischémiques hémisphériques ou ischémie rétinienne malgré le traitement antiagrégant), en fonction de l’expérience de chaque centre [11]. Pour les dissections artérielles carotidiennes, les recommandations de 2011 proposent une anticoagulation par héparine suivi par un traitement par anti-vitamine K pendant 3 à 6 mois, puis par un traitement par antiagrégant plaquettaire. Dans les dissections de l’artère rénale, il n’y a pas de recommandations officielles, mais les pratiques sont similaires à celles des dissections cérébro-vasculaires avec l’utilisation d’anticoagulation puis d’antiagrégants. Il est rare qu’une revascularisation soit indiquée (l’utilisation de stent est alors envisagée) [17]. Les anévrysmes, notamment cérébraux, sont traités par une voie endovasculaire (embolisation) ou chirurgicalement (clip) si l’embolisation n’est pas réalisable. Le traitement est initié chez les patients symptomatiques, ou asymptomatiques avec un anévrysme > 5 mm pour les patients de moins de 60 ans ou un anévrysme > 10 mm pour les patients de moins de 70 ans. La décision de traitement, notamment chez les sujets plus âgés, doit prendre en compte les comorbidités, la localisation de l’anévrysme, etc.
7. Conclusion La dysplasie fibromusculaire est une maladie vasculaire atteignant principalement les femmes d’âge jeune. Si elle touche principalement les artères rénales, il s’agit d’une maladie systémique avec des atteintes cervicales, carotides voire intracrâniennes. Il existe plusieurs phénotypes en fonction de la présentation angiographique (sténose uni-focale/multifocale), avec des pronostics distincts. Le traitement actuel repose en première intention sur un traitement médical et endovasculaire pour les patients symptomatiques. Les patients avec une atteinte uni-focale ont probablement des chances plus importantes d’être traités efficacement de leur hypertension artérielle après angioplastie.
Pour citer cet article : Desbois AC, http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.011
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Leadbetter WF, Burkland CE. Hypertension in unliateral renal disease. J Urol 1938;39:611–26. [2] Harrison Jr EG, Hunt JC, Bernatz PE. Morphology of fibromuscular dysplasia of the renal artery in renovascular hypertension. Am J Med 1967;43:97–112. [3] Harrison Jr EG, McCormack LJ. Pathologic classification of renal arterial disease in renovascular hypertension. Mayo Clin Proc 1971;46:161–7. [4] Stanley JC, Fry WJ. Renovascular hypertension secondary to arterial fibrodysplasia in adults: criteria for operation and results of surgical therapy. Arch Surg 1975;110:922–8. [5] Neymark E, LaBerge JM, Hirose R, Melzer JS, Kerlan Jr RK, Wilson MW, et al. Arteriographic detection of renovascular disease in potential renal donors: incidence and effect on donor surgery. Radiology 2000;214:755–60. [6] Blondin D, Lanzman R, Schellhammer F, Oels M, Grotemeyer D, Baldus SE, et al. Fibromuscular dysplasia in living renal donors: still a challenge to computed tomographic angiography. Eur J Radiol 2010;75:67–71. [7] Piecha G, Wiecek A, Januszewicz A. Epidemiology and optimal management in patients with renal artery stenosis. J Nephrol 2012;25:872–8. [8] Plouin P-F, Perdu J, La Batide-Alanore A, Boutouyrie P, Gimenez-Roqueplo A-P, Jeunemaitre X. Fibromuscular dysplasia. Orphanet J Rare Dis 2007;2:28. [9] Olin JW, Pierce M. Contemporary management of fibromuscular dysplasia. Curr Opin Cardiol 2008;23:527–36. [10] Olin JW, Froehlich J, Gu X, Bacharach JM, Eagle K, Gray BH, et al. The United States registry for fibromuscular dysplasia results in the first 447 patients. Circulation 2012;125:3182–90. [11] Persu A, Touzé E, Mousseaux E, Barral X, Joffre F, Plouin P-F. Diagnosis and management of fibromuscular dysplasia: an expert consensus. Eur J Clin Invest 2012;42:338–47. [12] Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. N Engl J Med 2004;350:1862–71. [13] Saw J, Ricci D, Starovoytov A, Fox R, Buller CE. Spontaneous coronary artery dissectionprevalence of predisposing conditions including fibromuscular dysplasia in a tertiary center cohort. JACC: Cardiovasc Intervent 2013;6:44–52. [14] Saw J, Poulter R, Fung A, Wood D, Hamburger J, Buller CE. Spontaneous coronary artery dissection in patients with fibromuscular dysplasia a case series. Circulation: Cardiovasc Intervent 2012;5:134–7. [15] Cloft HJ, Kallmes DF, Kallmes MH, Goldstein JH, Jensen ME, Dion JE. Prevalence of cerebral aneurysms in patients with fibromuscular dysplasia: a reassessment. J Neurosurg 1998;88:436–40. [16] Olin JW, Sealove BA. Diagnosis, management, and future developments of fibromuscular dysplasia. J Vasc Surg 2011;53:826–36. [17] Olin JW, Gornik HL, Bacharach JM, Biller J, Fine LJ, Gray BH, et al. Fibromuscular dysplasia: state of the science and critical unanswered questions: a scientific statement from the american heart association. Circulation 2014;129: 1048–78. [18] Willoteaux S, Faivre-Pierret M, Moranne O, Lions C, Bruzzi J, Finot M, et al. Fibromuscular dysplasia of the main renal arteries: comparison of contrastenhanced MR angiography with digital subtraction angiography. Radiology 2006;241:922–9. [19] Savard S, Steichen O, Azarine A, Azizi M, Jeunemaitre X, Plouin P-F. Association between 2 angiographic subtypes of renal artery fibromuscular dysplasia and clinical characteristics. Circulation 2012;126:3062–9. [20] Olin JW. Is fibromuscular dysplasia a single disease? Circulation 2012;126: 2925–7. [21] Savard S, Azarine A, Jeunemaitre X, Azizi M, Plouin P-F, Steichen O. Association of smoking with phenotype at diagnosis and vascular interventions in patients with renal artery fibromuscular dysplasia. Hypertension 2013;61:1227–32. [22] Lüscher TF, Lie JT, Stanson AW, Houser OW, Hollier LH, Sheps SG. Arterial fibromuscular dysplasia. Mayo Clin Proc 1987;62:931–52. [23] Stanley JC, Gewertz BL, Fry WJ. Renal: systemic renin indices and renal vein renin ratios as prognostic indicators in remedial renovascular hypertension. J Surg Res 1976;20:149–55. [24] Perdu J, Boutouyrie P, Bourgain C, Stern N, Laloux B, Bozec E, et al. Inheritance of arterial lesions in renal fibromuscular dysplasia. J Hum Hypertens 2007;21:393–400. [25] Perdu J, Gimenez-Roqueplo A-P, Boutouyrie P, Beaujour S, Laloux B, Nau V, et al. Alpha1-antitrypsin gene polymorphisms are not associated with renal arterial fibromuscular dysplasia. J Hypertens 2006;24:705–10. [26] Trinquart L, Mounier-Vehier C, Sapoval M, Gagnon N, Plouin P-F. Efficacy of revascularization for renal artery stenosis caused by fibromuscular dysplasia a systematic review and meta-analysis. Hypertension 2010;56:525–32. [27] Mousa AY, Campbell JE, Stone PA, Broce M, Bates MC, AbuRahma AF. Shortand long-term outcomes of percutaneous transluminal angioplasty/stenting of renal fibromuscular dysplasia over a ten-year period. J Vasc Surg 2012;55:421–7. [28] Davies MG, Saad WE, Peden EK, Mohiuddin IT, Naoum JJ, Lumsden AB. The long-term outcomes of percutaneous therapy for renal artery fibromuscular dysplasia. J Vasc Surg 2008;48:865–71.
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[29] Barrier P, Julien A, Guillaume C, Philippe O, Hervé R, Francis J. Technical and clinical results after percutaneous angioplasty in nonmedial fibromuscular dysplasia: outcome after endovascular management of unifocal renal artery stenoses in 30 patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33:270–7. [30] Plouin PF, Amar L, Azizi M. Dilatation des artères rénales athéroscléreuses : la fin de l’histoire ? Rev Med Interne 2014;35:697–9.
Pour citer cet article : Desbois AC, http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.011
et
al.
[31] Saeed A, Bergström G, Zachrisson K, Guron G, Nowakowska-Fortuna E, Fredriksen E, et al. Accuracy of colour duplex sonography for the diagnosis of renal artery stenosis. J Hypertens 2009;27:1690–6. [32] Bardelli M, Veglio F, Arosio E, Cataliotti A, Valvo E, Morganti A, et al. New intrarenal echo-Doppler velocimetric indices for the diagnosis of renal artery stenosis. Kidney Int 2006;69:580–7.
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Mise au point
Dysplasie fibromusculaire Fibromuscular dysplasia A.C. Desbois a,b,c,d , F. Koskas e , P. Cacoub a,∗,b,c,d a
Département de médecine interne et immunologie clinique, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP–HP, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France Département hospitalo-universitaire I2B, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris 6, 75013 Paris, France c CNRS, UMR 7211, 75005 Paris, France d Inserm, UMR S 959, 75013 Paris, France e Service de chirurgie vasculaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP–HP, 75013 Paris, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Dysplasie fibromusculaire Artère rénale Sténose Anévrysme
r é s u m é La dysplasie fibromusculaire est définie comme une maladie de la paroi artérielle, segmentaire, non athéromateuse, entraînant une sténose des artères de grande taille. L’atteinte de l’artère rénale, la plus fréquente (60 à 100 %), se manifeste par une sténose des artères rénales, asymptomatique ou compliquée d’hypertension artérielle ou d’une altération de la fonction rénale. Les atteintes des artères carotides ou vertébrales sont moins fréquentes (10 à 35 %). La prise en charge chirurgicale des dysplasies fibromusculaires est devenue beaucoup plus rare du fait du développement des techniques d’angioplastie transluminale. Les critères anatomopathologiques ne sont plus des critères pronostiques pertinents. La présentation clinique et le profil évolutif diffèrent en fonction de la présentation angiographique (atteinte uni-focale ou multifocale), avec un taux de guérison de l’hypertension artérielle plus important au cours des atteintes uni-focales. En présence d’une dysplasie fibromusculaire rénale, ne sont revascularisés que les patients symptomatiques (hypertension artérielle récente ou résistante au traitement) ou avec une asymétrie de taille rénale ou une altération de la fonction rénale. L’angioplastie transluminale est proposée en première intention sauf en cas de lésions complexes ou de sténoses associées à un anévrysme. © 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
a b s t r a c t Keywords: Fibromuscular dysplasia Renal artery Stenosis Aneurysm
Fibromuscular dysplasia is a segmentary, non-atherosclerotic, non-inflammatory vascular disease that may result in stenosis, occlusion, aneurysms or dissection of medium arteries. Renal involvement is the most frequent location, described in 60–100% of patients. Renal stenosis can be asymptomatic or complicated with arterial hypertension or less frequently with renal insufficiency. Carotid and vertebral involvements are less frequent (10–35%). Surgical management of fibromuscular dysplasia is now less common because of the better efficacy of percutaneous transluminal angioplasty. Thus, histologic characteristics are no longer relevant prognostic criteria. Clinical features and outcome vary according to angiographic presentation (focal or multifocal disease), with an increased recovery rate of hypertension with focal lesions. In the presence of renal fibromuscular dysplasia, only symptomatic patients are revascularized (recent or resistant hypertension) or patients with asymmetric renal size or impaired renal function. Transluminal angioplasty is the first-line treatment except for patients with complex lesions or stenosis associated with aneurysm. © 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Cacoub). http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.011 0248-8663/© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Desbois AC, http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.011
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1. Introduction La dysplasie fibromusculaire (DFM) fut pour la première fois décrite par Leadbetter et Burkland en 1938 [1]. Le diagnostic était anatomopathologique, défini comme une maladie « non inflammatoire » de la paroi artérielle, segmentaire, non athéromateuse, entraînant une sténose des artères de petite et grande taille. Elle est liée à une prolifération des cellules musculaires lisses et à une fibrose tissulaire. Cette maladie a été subdivisée selon des critères anatomopathologiques en [2–4] : • DFM intimale (10 % des cas) caractérisée par des cellules mésenchymateuses irrégulièrement distribuées dans un tissu conjonctif sous-endothélial et une limitante élastique interne fragmentée ; • DFM médiale (80–90 %) consistant en des dépôts homogènes de tissu élastique entraînant des sténoses multiples associées à des segments dilatés (± anévrysmaux), avec une limitante élastique interne préservée et correspondant typiquement aux aspects « en chapelet » sur l’angiographie ; • DMF adventitielle (< 5 %) liée à une hypertrophie du tissu conjonctif à la jonction media-adventice. La prise en charge chirurgicale des DFM est devenue beaucoup plus rare du fait des performances des techniques d’angioplastie transluminale ; cette modification dans la prise en charge ne permet plus d’utiliser aujourd’hui les critères anatomopathologiques comme critères diagnostiques ou pronostiques. Tout l’enjeu actuel est de faire le diagnostic de DFM grâce aux moyens d’imagerie non invasive et d’en définir les critères pronostiques afin de mieux guider la prise en charge thérapeutique. Récemment, des études importantes, portant sur de larges effectifs ont été publiées permettant de réelles avancées pour mieux caractériser cette maladie et classer les patients, même si de nombreux progrès restent à faire notamment sur le plan physiopathologique. 2. Éléments permettant d’évoquer le diagnostic de dysplasie fibromusculaire La prévalence des DFM, difficile à estimer du fait du nombre important des formes asymptomatiques, est estimée à environ 4/100 000 personnes. Dans l’étude de Neymark et al., 47/716 (6,6 %) donneurs potentiels de rein présentaient une DFM à l’artériographie [5,6]. La DFM serait la cause d’une sténose des artères rénales dans environ 10 % des cas [7]. Plouin et al. ont rapporté une prévalence de 4,4 % sur des données angiographiques chez 3181 donneurs de rein asymptomatiques [8]. La DFM touche préférentiellement les femmes (sex-ratio 9 F/1 H), entre 15 et 50 ans [9]. Dans une série récente de 447 patients avec DFM, 91 % étaient des femmes d’âge médian 51,9 ans. La majorité des patients avaient une histoire familiale d’événement cardiovasculaire (hypertension artérielle 79 %, accident vasculaire ischémique 53 %, anévrysme 24 %, mort subite 20 %) et seulement 7 % avaient des antécédents familiaux de DFM [10]. L’artère la plus souvent touchée est l’artère rénale (chez 60 à 100 % des patients) [11,12], bilatérale dans 35 % des cas. Elle se manifeste par une sténose des artères rénales, asymptomatique ou compliquée d’hypertension artérielle (HTA) ou d’une altération de la fonction rénale. Chez 16 à 28 % des patients avec DFM, l’atteinte artérielle concerne au moins 2 sites. Les atteintes carotides ou vertébrales sont moins fréquentes (10 à 35 %) (Fig. 1). Les autres atteintes sont encore plus rares, notamment l’atteinte mésentérique présente chez 5 à 26 % des patients [10,11]. Dans de rares observations sont rapportées des atteintes coronaires, notamment des dissections coronaires spontanées chez des femmes jeunes [13,14]. Pour citer cet article : Desbois AC, http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.011
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Fig. 1. Prévalences (%) des principales atteintes de la dysplasie fibromusculaire artérielle. D’après le consensus d’expert [11,31,32].
Les données du registre américain portant sur 447 patients avec DFM rapportent des prévalences nettement plus importantes d’atteintes extra-rénales : 73 % des 338 patients ayant eu une imagerie présentaient une atteinte de la carotide dans sa portion extra-crânienne, 17 % une atteinte de la carotide dans sa portion intracrânienne et 37 % des 224 patients ayant eu une imagerie présentaient une atteinte artérielle vertébrale. Dans cette étude, 65 % des patients avec une DFM rénale ayant bénéficié d’une imagerie cérébrale présentaient une atteinte carotide ou vertébrale. Inversement, 65 % des patients avec une DFM carotide ou vertébrale avaient une atteinte rénale. Parmi les 70 patients avec DFM ayant bénéficié d’une imagerie des artères des membres inférieurs du fait d’une claudication ou d’anomalies de l’examen clinique, 60 % avaient une DFM des membres inférieurs. Enfin, 3 % des patients avec DFM avaient présenté un infarctus du myocarde [10]. Les principales complications artérielles étaient des dissections (20 %) ou des anévrysmes artériels (17 %). Une revue plus ancienne [15] rapportait des anévrysmes intracérébraux asymptomatiques chez 7,3 % des patients avec atteinte carotide ou vertébrale. D’autres séries rapportent des prévalences de 22 % à 51 %, après exclusion des patients symptomatiques [16]. Les symptômes permettant d’évoquer le diagnostic sont peu spécifiques comme des céphalées, des vertiges, des syncopes, des crises convulsives, etc. Dans le registre américain sur 447 patients avec DFM, les principaux symptômes menant au diagnostic étaient l’hypertension artérielle (64 %), les céphalées (52 %), des acouphènes pulsatiles (28 %), les vertiges (26 %), un souffle cervical (22 %) ou une douleur cervicale (22 %) ; 6 % des patients étaient asymptomatiques et 8,3 % des patients « révélaient » leur maladie par un anévrysme intracrânien [10]. Les différentes circonstances menant au diagnostic sont rapportées dans le Tableau 1. Tableau 1 Situations cliniques devant faire évoquer le diagnostic de dysplasie fibromusculaire artérielle [15]. Début d’hypertension artérielle avant 35 ans Hypertension artérielle résistante (hypertension non contrôlée malgré 3 antihypertenseurs de différents mécanismes d’action dont un diurétique) Souffle épigastrique Souffle cervical avant l’âge de 60 ans Acouphènes pulsatiles Céphalées sévères et récurrentes Accident ischémique transitoire ou accident vasculaire cérébral avant l’âge de 60 ans Dissection artérielle (carotide, vertébrale ou rénale) Anévrysme artériel Hémorragie méningée Infarctus rénal
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D’autres complications peuvent être observées beaucoup plus rarement. L’insuffisance rénale n’est pas habituelle. Les atteintes carotide et vertébrale peuvent se compliquer d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques (occlusion ou embolie), d’hémorragies sous-arachnoïdiennes ou intracérébrales (rupture d’un anévrysme intracérébral). Dans le registre d’Olin et al., 19 % des patients avaient une complication vasculaire du type accident vasculaire ischémique transitoire ou constitué et 5 % une amaurose transitoire fugace [10]. Les claudications d’un membre étaient extrêmement rares (1,8 %) ainsi que les symptômes d’ischémie mésentérique (1,3 %).
3. Comment confirmer le diagnostic de dysplasie fibromusculaire ? Les recommandations européennes conseillent de rechercher une DFM dans les circonstances suivantes : HTA survenant avant l’âge de 30 ans ; HTA sévère, de grade 3 et réfractaire (> 180/110 mmHg, résistante à une trithérapie incluant un diurétique) ou encore associée à un rein de petite taille [11]. La recherche d’une atteinte cervicale de DFM est recommandée en cas de symptômes neurologiques ou d’événements ischémiques rétiniens ou cérébraux, d’anévrysmes cérébraux, d’hémorragie sous-arachnoïdienne, de dissection cervicale ou intracrânienne, de souffle cervical et d’acouphènes pulsatiles. Certains experts recommandent de dépister tout patient avec une atteinte rénale si le dépistage d’une atteinte cervicale modifie la prise en charge (aide au diagnostic de DFM, prise en charge tensionnelle, etc.). A contrario, ils recommandent de dépister une atteinte rénale chez tous patients avec une atteinte cervico-carotide. Toute atteinte artérielle extra-crânienne (carotide ou cervicale) doit faire rechercher une atteinte artérielle intracrânienne par une imagerie par résonance magnétique (angio-IRM) ou Tomodensitométrie (angioTDM) [11]. La méthode de dépistage d’une DFM de l’artère rénale à utiliser est l’échographie Doppler des artères rénales à la recherche d’une sténose. Elle permet de détecter une augmentation des vitesses du flux sanguin typiquement dans les portions moyennes et distales de l’artère atteinte, un aspect tortueux des artères ou des turbulences du flux sanguin. Elle permet de mesurer l’index de résistance des vaisseaux rénaux corticaux, utile comme index pronostique pour le bon contrôle de l’HTA. Contrairement aux atteintes artérielles de l’athérosclérose, le Doppler ne permet pas de quantifier le degré des sténoses dans les atteintes multifocales. Le Doppler perd en sensibilité pour l’analyse des branches de l’artère rénale ou pour détecter les anévrysmes du parenchyme rénal. Pour les atteintes carotides et vertébrales, volontiers distales dans la DFM contrairement aux atteintes proximales de l’athérosclérose, l’échographie Doppler peut manquer de sensibilité pour visualiser l’ensemble des lésions [17]. Un Doppler positif, ou négatif mais dans un contexte de forte suspicion clinique, nécessite de réaliser une angio-IRM ou une angio-TDM. Sur les séquences d’angio-IRM ou d’angio-TDM, les images évocatrices sont des sténoses uni-focales (sténose focale concentrique ou tubulaire) ou des sténoses multifocales (au moins 2 sténoses sur un même vaisseau avec un aspect typique « en collier de perles », associant des sténoses multiples alternant avec des segments dilatés, pouvant se compliquer d’anévrysmes). Elles permettent de voir précisément les dissections, les anévrysmes, et les infarctus rénaux compliquant les dissections. Certaines lésions « peu visibles » (notamment les anévrysmes cérébraux de petite taille) peuvent échapper au dépistage, notamment au niveau des vaisseaux secondaires. L’angio-IRM a une sensibilité de 97 % et une spécificité de 93 % pour faire le diagnostic de DFM rénale [18]. L’IRM semble plus sensible pour détecter les lésions en « collier de perles » Pour citer cet article : Desbois AC, http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.011
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que les sténoses focales. L’IRM est de fait intéressante chez les patients ayant une contre-indication à l’iode en dépit d’une moins bonne résolution spatiale. L’artériographie reste l’examen de référence, le plus sensible pour visualiser l’artère rénale principale ainsi que ses branches (mal visualisées sur les autres techniques d’imagerie). Elle permet, par la mesure des pressions, d’évaluer le caractère hémodynamiquement significatif d’une lésion. Les angio-IRM et TDM ne sont pas adaptés pour quantifier le degré de sténose, en particulier dans les sténoses multifocales où il n’est pas possible d’évaluer visuellement le degré de sténose. Avec un même degré de sténose, leurs conséquences hémodynamiques peuvent être différentes en fonction de la longueur de la sténose. L’artériographie est réalisée quand une revascularisation est envisagée, ou en cas de négativité des angioIRM ou -TDM malgré une forte suspicion clinique de DFM. Certains experts ont récemment proposé un algorithme (Fig. 2) pour le diagnostic de DFM [11]. Le principal diagnostic différentiel est la maladie athéromateuse. En cas d’athérome, les lésions rénales touchent essentiellement la portion proximale de l’artère et surviennent chez des patients plus âgés, présentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaires. Les autres diagnostics différentiels sont une vascularite systémique des artères de gros ou moyen calibre (maladie de Takayasu notamment) ou d’autres maladies primitives artérielles du tissu conjonctif (maladie de Marfan, d’Ehlers-Danlos, neurofibromatose de type 1, etc.). Dans la DFM, il n’existe en général pas de syndrome inflammatoire sauf en cas de complication (infarctus, dissection). Cependant, le diagnostic peut parfois se révéler difficile car la DFM peut toucher plusieurs territoires et être à l’origine d’hypertension rapidement progressive, d’infarctus, etc.
4. Classification et facteurs pronostiques des dysplasies fibromusculaires Les études récentes ont tenté de classer les patients présentant une DFM selon des critères d’imagerie (et non plus anatomopathologiques). Savard et al. ont montré dans une large série de 337 patients que la présentation clinique et le profil évolutif différaient en fonction de l’atteinte uni-focale (n = 61) ou multifocale (n = 276) [19]. En cas d’atteinte uni-focale (la plus rare), les patients étaient plus fréquemment de sexe masculin (31 % versus 17 %), plus jeunes au moment du diagnostic (30 vs 49 ans), avec une HTA plus sévère et avaient moins souvent une DFM cervicale associée (25 % vs 51 %). Les caractéristiques cliniques des patients avec atteinte multifocale ne différaient pas selon qu’ils avaient ou non un aspect typique en « collier de perle ». Les patients avec une atteinte uni-focale ont eu plus souvent un geste de revascularisation que ceux avec une atteinte multifocale (90 % vs 35 %) et en ont tiré un plus grand bénéfice (diminution de la pression artérielle systolique et du nombre d’antihypertenseurs à la fin du suivi). Après revascularisation, l’HTA ne nécessitait aucun traitement complémentaire chez 54 % des patients avec atteinte uni-focale versus 26 % des patients avec atteinte multifocale. Le taux plus important de guérison de l’HTA dans les atteintes uni-focales est probablement lié à plusieurs phénomènes (patients plus jeunes, histoire moins longue d’HTA, etc.). Il est plus difficile d’évaluer le degré de sténose dans les atteintes multifocales ; il est ainsi possible que certains patients aient eu une revascularisation alors qu’ils avaient une HTA « essentielle » sans lésion hémodynamiquement significative [19]. Si cette classification semble pragmatique et efficace à l’ère de l’angioplastie, quelques points restent en suspens. Cette classification présente des limites pour classer et déterminer le pronostic de certains patients qui présentent des aspects angiographiquement différents dans plusieurs sites, ou ceux qui présentent un aspect Dysplasie
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Fig. 2. Algorithme de stratégie diagnostique en cas de suspicion de dysplasie fibromusculaire artérielle (DFM). D’après le consensus d’expert [11].
typique de DFM dans un site et pas dans un autre (tortuosité sans aspect typique) [20]. Une étude très récente met en évidence le tabac comme facteur pronostique dans la DFM. Dans cette étude rétrospective portant sur 337 patients avec DFM (vs témoins), la proportion de patients fumeurs était plus importante chez les sujets avec DFM (30 % vs 18 %, p < 0,001), et les fumeurs avaient une forme plus agressive de DFM (HTA plus précoce, nécessité plus importante d’intervention rénale, asymétrie rénale plus fréquente) [21]. 5. Physiopathologie des dysplasies fibromusculaires Les causes de cette maladie demeurent inconnues. Des facteurs environnementaux ont été évoqués comme le tabagisme et les œstrogènes (du fait du sexe ratio de 9 femmes pour 1 homme) [22]. Cependant, aucune influence de la contraception orale ni de la grossesse n’a été rapportée [23]. Plusieurs études ont été menées afin d’identifier des gènes de susceptibilité (alpha-1 antitrypsine, élastine, etc.). Une participation génétique est probable comme en témoignent les cas familiaux rapportés (7 à 11 % des cas de DFM), avec une transmission d’allure autosomique dominante, sans qu’un gène causal n’ait pu être encore identifié [24,25]. Le phénotype varierait d’un individu à l’autre dans une même famille, suggérant une pénétrance variable. 6. Prise en charge thérapeutique des dysplasies fibromusculaires Le traitement repose sur la prise en charge médicale du contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires (arrêt de l’intoxication tabagique notamment) plus ou moins associé à une antiagrégation plaquettaire. Il n’y a pas d’étude prospective prouvant l’efficacité des antiagrégants plaquettaires dans la DFM, cependant Pour citer cet article : Desbois AC, http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.011
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beaucoup d’experts recommandent l’utilisation d’aspirine dans les DFM symptomatiques ou non au cours des atteintes cérébrovasculaires, rénales, mésentériques et coronaires, notamment chez les patients ayant eu un geste de revascularisation. Pour contrôler l’hypertension, l’efficacité des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou des récepteurs de l’angiotensine est actuellement clairement établie. Il est important d’obtenir le sevrage tabagique d’autant que certaines études récentes suggèrent des formes plus sévères chez les fumeurs [21]. Il n’y a pas de donnée qui permettent de recommander l’usage d’une statine dans la DFM. Il n’existe aucune étude prospective contrôlée ayant évalué l’intérêt de la revascularisation chirurgicale versus angioplastie chez les patients avec DFM. Une méta-analyse récente a étudié les patients avec une DFM et une HTA traités par angioplastie transluminale (n = 1616) ou par chirurgie (n = 1014). La guérison de l’HTA était notée chez 46 % (IC95 % : 40 % à 52 %) des patients traités par angioplastie versus 58 % (IC95 % : 53 % à 62 %) de ceux traités par chirurgie. Des complications après la procédure ont été relevées chez 12 vs 17 % des patients, respectivement (complications sévères 6 % vs 15 %). Il faut toutefois noter plusieurs limites à cette métaanalyse : la définition de guérison de l’HTA était très variable selon les études et l’âge était plus élevé dans le groupe angioplastie (42 vs 36 ans). Le taux de guérison de l’HTA était inversement corrélé à l’âge des patients et à l’année de publication pour les études concernant l’angioplastie. Ce taux décevant de guérison de l’HTA peut être expliqué par plusieurs phénomènes notamment le nombre probablement conséquent d’HTA essentielle dans ces cohortes et le nombre important de re-sténoses (jusqu’à 25 % des patients à 1 an de l’angioplastie) [26]. La majorité des études, comportant jusqu’à 100 patients traités par angioplastie des artères rénales, rapportait des taux de succès de la procédure entre 83 et 100 %. Une autre étude rétrospective sur 35 patients rapportait, après un suivi de 1, 5 et 8 ans, les résultats suivants : 93 %, 75 %, et 41 % des patients
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traités par angioplastie étaient indemnes d’hypertension artérielle ; et 100 %, 95 %, 64 % avaient une clairance de la créatinine > 30 mL/min, respectivement. Il faut noter qu’à 1, 5 et 9 ans, 95 %, 71 % et 50 % des patients avaient des artères perméables sans nouvelle intervention vs 100 %, 100 % et 100 % après une nouvelle intervention [27]. D’autres études ont retrouvé des taux de resténoses de 28 % à 5 ans [28,29] et de perméabilité après nouvelle intervention de 87 % à 5 ans. Selon les recommandations, en présence d’une DFM, ne seront revascularisés que les patients symptomatiques (HTA récente ou résistante au traitement) ou avec une asymétrie de taille rénale sur deux examens successifs (> 1 cm) ou une altération de la fonction rénale (un déclin de plus de 30 % du débit de filtration glomérulaire ou une augmentation de plus de 0,5 mg/dL de la créatininémie). Contrairement à son utilisation dans le traitement des sténoses athéroscléreuses où elle est largement débattue [30], l’angioplastie transluminale, moins chère et moins invasive, est proposée en première intention sauf en cas de lésions complexes (bifurcation, petit calibre de l’artère rénale, atteinte de branches secondaires) en particulier en présence de sténoses associées à un anévrysme. Le traitement chirurgical est réservé aux échecs de l’angioplastie (2e re-sténose après angioplastie). Les techniques d’angioplastie ont fait récemment d’importants progrès et pourraient être aussi envisagées pour certaines lésions complexes. La pose de stent est proposée dans les cas où l’angioplastie par ballon n’obtient pas de résultats optimaux (soulignant l’importance de contrôler les pressions après revascularisation pour s’assurer de l’efficacité du geste) ou en cas de dissections pendant la procédure. Pour les localisations carotides de DFM, il n’est conseillé de traiter que les lésions symptomatiques (symptômes ischémiques hémisphériques ou ischémie rétinienne malgré le traitement antiagrégant), en fonction de l’expérience de chaque centre [11]. Pour les dissections artérielles carotidiennes, les recommandations de 2011 proposent une anticoagulation par héparine suivi par un traitement par anti-vitamine K pendant 3 à 6 mois, puis par un traitement par antiagrégant plaquettaire. Dans les dissections de l’artère rénale, il n’y a pas de recommandations officielles, mais les pratiques sont similaires à celles des dissections cérébro-vasculaires avec l’utilisation d’anticoagulation puis d’antiagrégants. Il est rare qu’une revascularisation soit indiquée (l’utilisation de stent est alors envisagée) [17]. Les anévrysmes, notamment cérébraux, sont traités par une voie endovasculaire (embolisation) ou chirurgicalement (clip) si l’embolisation n’est pas réalisable. Le traitement est initié chez les patients symptomatiques, ou asymptomatiques avec un anévrysme > 5 mm pour les patients de moins de 60 ans ou un anévrysme > 10 mm pour les patients de moins de 70 ans. La décision de traitement, notamment chez les sujets plus âgés, doit prendre en compte les comorbidités, la localisation de l’anévrysme, etc.
7. Conclusion La dysplasie fibromusculaire est une maladie vasculaire atteignant principalement les femmes d’âge jeune. Si elle touche principalement les artères rénales, il s’agit d’une maladie systémique avec des atteintes cervicales, carotides voire intracrâniennes. Il existe plusieurs phénotypes en fonction de la présentation angiographique (sténose uni-focale/multifocale), avec des pronostics distincts. Le traitement actuel repose en première intention sur un traitement médical et endovasculaire pour les patients symptomatiques. Les patients avec une atteinte uni-focale ont probablement des chances plus importantes d’être traités efficacement de leur hypertension artérielle après angioplastie.
Pour citer cet article : Desbois AC, http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.011
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Leadbetter WF, Burkland CE. Hypertension in unliateral renal disease. J Urol 1938;39:611–26. [2] Harrison Jr EG, Hunt JC, Bernatz PE. Morphology of fibromuscular dysplasia of the renal artery in renovascular hypertension. Am J Med 1967;43:97–112. [3] Harrison Jr EG, McCormack LJ. Pathologic classification of renal arterial disease in renovascular hypertension. Mayo Clin Proc 1971;46:161–7. [4] Stanley JC, Fry WJ. Renovascular hypertension secondary to arterial fibrodysplasia in adults: criteria for operation and results of surgical therapy. Arch Surg 1975;110:922–8. [5] Neymark E, LaBerge JM, Hirose R, Melzer JS, Kerlan Jr RK, Wilson MW, et al. Arteriographic detection of renovascular disease in potential renal donors: incidence and effect on donor surgery. Radiology 2000;214:755–60. [6] Blondin D, Lanzman R, Schellhammer F, Oels M, Grotemeyer D, Baldus SE, et al. Fibromuscular dysplasia in living renal donors: still a challenge to computed tomographic angiography. Eur J Radiol 2010;75:67–71. [7] Piecha G, Wiecek A, Januszewicz A. Epidemiology and optimal management in patients with renal artery stenosis. J Nephrol 2012;25:872–8. [8] Plouin P-F, Perdu J, La Batide-Alanore A, Boutouyrie P, Gimenez-Roqueplo A-P, Jeunemaitre X. Fibromuscular dysplasia. Orphanet J Rare Dis 2007;2:28. [9] Olin JW, Pierce M. Contemporary management of fibromuscular dysplasia. Curr Opin Cardiol 2008;23:527–36. [10] Olin JW, Froehlich J, Gu X, Bacharach JM, Eagle K, Gray BH, et al. The United States registry for fibromuscular dysplasia results in the first 447 patients. Circulation 2012;125:3182–90. [11] Persu A, Touzé E, Mousseaux E, Barral X, Joffre F, Plouin P-F. Diagnosis and management of fibromuscular dysplasia: an expert consensus. Eur J Clin Invest 2012;42:338–47. [12] Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. N Engl J Med 2004;350:1862–71. [13] Saw J, Ricci D, Starovoytov A, Fox R, Buller CE. Spontaneous coronary artery dissectionprevalence of predisposing conditions including fibromuscular dysplasia in a tertiary center cohort. JACC: Cardiovasc Intervent 2013;6:44–52. [14] Saw J, Poulter R, Fung A, Wood D, Hamburger J, Buller CE. Spontaneous coronary artery dissection in patients with fibromuscular dysplasia a case series. Circulation: Cardiovasc Intervent 2012;5:134–7. [15] Cloft HJ, Kallmes DF, Kallmes MH, Goldstein JH, Jensen ME, Dion JE. Prevalence of cerebral aneurysms in patients with fibromuscular dysplasia: a reassessment. J Neurosurg 1998;88:436–40. [16] Olin JW, Sealove BA. Diagnosis, management, and future developments of fibromuscular dysplasia. J Vasc Surg 2011;53:826–36. [17] Olin JW, Gornik HL, Bacharach JM, Biller J, Fine LJ, Gray BH, et al. Fibromuscular dysplasia: state of the science and critical unanswered questions: a scientific statement from the american heart association. Circulation 2014;129: 1048–78. [18] Willoteaux S, Faivre-Pierret M, Moranne O, Lions C, Bruzzi J, Finot M, et al. Fibromuscular dysplasia of the main renal arteries: comparison of contrastenhanced MR angiography with digital subtraction angiography. Radiology 2006;241:922–9. [19] Savard S, Steichen O, Azarine A, Azizi M, Jeunemaitre X, Plouin P-F. Association between 2 angiographic subtypes of renal artery fibromuscular dysplasia and clinical characteristics. Circulation 2012;126:3062–9. [20] Olin JW. Is fibromuscular dysplasia a single disease? Circulation 2012;126: 2925–7. [21] Savard S, Azarine A, Jeunemaitre X, Azizi M, Plouin P-F, Steichen O. Association of smoking with phenotype at diagnosis and vascular interventions in patients with renal artery fibromuscular dysplasia. Hypertension 2013;61:1227–32. [22] Lüscher TF, Lie JT, Stanson AW, Houser OW, Hollier LH, Sheps SG. Arterial fibromuscular dysplasia. Mayo Clin Proc 1987;62:931–52. [23] Stanley JC, Gewertz BL, Fry WJ. Renal: systemic renin indices and renal vein renin ratios as prognostic indicators in remedial renovascular hypertension. J Surg Res 1976;20:149–55. [24] Perdu J, Boutouyrie P, Bourgain C, Stern N, Laloux B, Bozec E, et al. Inheritance of arterial lesions in renal fibromuscular dysplasia. J Hum Hypertens 2007;21:393–400. [25] Perdu J, Gimenez-Roqueplo A-P, Boutouyrie P, Beaujour S, Laloux B, Nau V, et al. Alpha1-antitrypsin gene polymorphisms are not associated with renal arterial fibromuscular dysplasia. J Hypertens 2006;24:705–10. [26] Trinquart L, Mounier-Vehier C, Sapoval M, Gagnon N, Plouin P-F. Efficacy of revascularization for renal artery stenosis caused by fibromuscular dysplasia a systematic review and meta-analysis. Hypertension 2010;56:525–32. [27] Mousa AY, Campbell JE, Stone PA, Broce M, Bates MC, AbuRahma AF. Shortand long-term outcomes of percutaneous transluminal angioplasty/stenting of renal fibromuscular dysplasia over a ten-year period. J Vasc Surg 2012;55:421–7. [28] Davies MG, Saad WE, Peden EK, Mohiuddin IT, Naoum JJ, Lumsden AB. The long-term outcomes of percutaneous therapy for renal artery fibromuscular dysplasia. J Vasc Surg 2008;48:865–71.
Dysplasie
fibromusculaire.
Rev
Med
Interne
(2014),
G Model REVMED-4845; No. of Pages 6 6
ARTICLE IN PRESS A.C. Desbois et al. / La Revue de médecine interne xxx (2014) xxx–xxx
[29] Barrier P, Julien A, Guillaume C, Philippe O, Hervé R, Francis J. Technical and clinical results after percutaneous angioplasty in nonmedial fibromuscular dysplasia: outcome after endovascular management of unifocal renal artery stenoses in 30 patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33:270–7. [30] Plouin PF, Amar L, Azizi M. Dilatation des artères rénales athéroscléreuses : la fin de l’histoire ? Rev Med Interne 2014;35:697–9.
Pour citer cet article : Desbois AC, http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.011
et
al.
[31] Saeed A, Bergström G, Zachrisson K, Guron G, Nowakowska-Fortuna E, Fredriksen E, et al. Accuracy of colour duplex sonography for the diagnosis of renal artery stenosis. J Hypertens 2009;27:1690–6. [32] Bardelli M, Veglio F, Arosio E, Cataliotti A, Valvo E, Morganti A, et al. New intrarenal echo-Doppler velocimetric indices for the diagnosis of renal artery stenosis. Kidney Int 2006;69:580–7.
Dysplasie
fibromusculaire.
Rev
Med
Interne
(2014),
