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Revisión
Fibromialgia: prevalencia, perfiles epidemiológicos y costes económicos Asensi Cabo-Meseguer a,∗ , Germán Cerdá-Olmedo b y José Luis Trillo-Mata c a b c
Escuela de Doctorado, Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir, Valencia, Espa˜ na Facultad de Medicina, Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir, Valencia, Espa˜ na Departamento Clínico Malvarrosa, Conselleria de Sanidad, Generalitat Valenciana, Valencia, Espa˜ na
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 18 de abril de 2017 Aceptado el 8 de junio de 2017 On-line el xxx
La fibromialgia es una enfermedad crónica idiopática que ocasiona dolor musculoesquelético generalizado, hiperalgesia y alodinia. La presente revisión pretende aproximarse a la epidemiología general de la fibromialgia de acuerdo con los más recientes estudios publicados, identificar la prevalencia general de la enfermedad a nivel mundial, sus perfiles epidemiológicos básicos y los costes económicos que ocasiona, ˜ y de la Comunidad Valenciana. con interés específico en el caso de Espana La fibromialgia afecta como promedio a un 2,10% de la población mundial; al 2,31% de la europea; al ˜ 2,40% en la población espanola y al 3,69% de la población en la Comunidad Autónoma Valenciana. Supone una dolorosa pérdida de la calidad de vida de las personas que la presentan y los costes económicos son ˜ se han estimado en más de 12.993 millones de euros anuales. enormes: en el caso espanol
Palabras clave: Fibromialgia Epidemiología Prevalencia Impacto económico
˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2017 Elsevier Espana,
Fibromyalgia: Prevalence, epidemiologic profiles and economic costs a b s t r a c t Keywords: Fibromyalgia Epidemiology Prevalence Economic impact
Fibromyalgia is an idiopathic chronic condition that causes widespread musculoskeletal pain, hyperalgesia and allodynia. This review aims to approach the general epidemiology of fibromyalgia according to the most recent published studies, identifying the general worldwide prevalence of the disease, its basic epidemiological profiles and its economic costs, with specific interest in the Spanish and Comunidad Valenciana cases. Fibromyalgia affects, on average, 2.10% of the world’s population; 2.31% of the European population; 2.40% of the Spanish population; and 3.69% of the population in the Comunidad Valenciana. It supposes a painful loss of the quality of life of the people who suffer it and the economic costs are enormous: in Spain is has been estimated at more than 12,993 million euros annually. ˜ S.L.U. All rights reserved. © 2017 Elsevier Espana,
Introducción La fibromialgia (FM) es una afección crónica de etiología desconocida, caracterizada por la presencia de dolor crónico musculoesquelético generalizado, con baja tolerancia al dolor, hiperalgesia y alodinia. En las personas afectas, la presencia del dolor crónico suele coexistir con otros síntomas, fundamentalmente fatiga, problemas
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Cabo-Meseguer).
˜ ansiedad y depresión, pero también pueden estar presende sueno, tes parestesias, rigidez articular, cefaleas, sensación de tumefacción en manos, problemas de concentración y memoria. El curso natural de la FM es crónico, con fluctuaciones en la intensidad de los síntomas a lo largo del tiempo. Su etiopatogenia no está definida claramente, se considera multifactorial y combina factores genéticos y epigenéticos que condicionan una alteración persistente de los sistemas de regulación del dolor y una hiperexcitabilidad nociceptiva central, junto con una disminución de la actividad de las respuestas inhibitorias para la modulación y control del dolor.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.008 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2017 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Cabo-Meseguer A, et al. Fibromialgia: prevalencia, perfiles epidemiológicos y costes económicos. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.008
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El riesgo de padecer FM parece estar modulado por una serie de factores fundamentales: la condición de mujer (la relación por sexos es aproximadamente de 9 mujeres por cada varón); la agregación familiar; la existencia concomitante de dolor regional crónico (miofascial, pélvico, lumbar, cefalea. . .) y la presencia de estrés emocional (ansiedad, depresión y, en menor medida, estrés postraumático y trastorno obsesivo-compulsivo)1 . Además, es más frecuente en la edad adulta, especialmente entre los 40 y ˜ los 49 anos; en el ámbito rural que en el urbano y también es más frecuente entre personas con menores niveles educativos y económicos2,3 . Objetivo El objetivo de la presente revisión es llevar a cabo una exploración sobre la prevalencia general de la FM en diferentes espacios geográficos del mundo, sus perfiles epidemiológicos básicos y los costes económicos que ocasiona, con interés específico en el caso ˜ y de la Comunidad Valenciana. de Espana Método La presente revisión se deriva de una búsqueda sistemática en las bases de datos de Pubmed, Cochrane y Google Scholar, además de la búsqueda manual de artículos de especial relevancia. Se utilizaron descriptores con las palabras clave: fibromyalgia epidemiology; fibromyalgia impact; epidemiology of fibromialgia; fibromialgia and epidemyology; epidemiological study and fibromialgia; fibromyalgia prevalence; fibromyalgia costs; fibromialgia and health care costs. La búsqueda se dirigió tanto a estudios clínicos ˜ como a revisiones y se limitó a publicaciones de los últimos 10 anos, aunque se atendió literatura anterior por su importancia en la comprensión de la epidemiología de la enfermedad (p. e., los trabajos epidemiológicos y diagnósticos del equipo de Wolfe que se referencian más adelante). Se seleccionaron un total de 32 estudios. Para tal finalidad, los estudios debían cumplir alguno de los siguientes criterios —siempre para espacios geográficos concretos—: 1) el estudio lleva a cabo una estimación explícita de la prevalencia de la FM; 2) el estudio determina el impacto o el peso de la FM entre otras enfermedades; 3) el estudio estima los costes económicos de la FM. Resultados
además de ser el síndrome reumatológico con mayor presencia concomitante de depresión3 . Centrándonos de nuevo en la FM, por sexos, la prevalencia es mucho mayor en mujeres (4,2%) que en hombres (0,2%), lo que supondría una relación mujer/hombre de 21:13 . El pico de mayor prevalencia se ubica en las mujeres dentro del grupo etario de 40 a ˜ En servicios sanitarios no especializados, las consultas por 49 anos. FM suponen entre el 2,1 y el 5,7% y entre las consultas especializadas de reumatología, su presencia se eleva hasta el 10-20%2 . Por su parte, el estudio EPIDOR7,9 (Estudio epidemiológico del na), publicado en 2003, centrado en dolor en reumatología en Espa˜ una muestra extensa multicéntrica de pacientes de reumatología, encuentra que la prevalencia de la FM en las consultas es del 12,2%. Un dato fundamental en este estudio es la determinación de que la intensidad del dolor experimentado por las personas con FM es superior al experimentado por el resto de la población afecta de dolor crónico reumatológico. La relación mujer/hombre es de 7:1, con una prevalencia para ellos del 2,2% y para ellas del 15,8%. Con ˜ con respecto a la edad media, los autores la localizan en 49 anos, ˜ la mayor prevalencia en el grupo etario de 46 a 65 anos. Como en el caso del EPISER2 , la prevalencia de la FM es mayor en el caso de pacientes con bajos niveles socioculturales, pero, a diferencia de aquel, en EPIDOR7 la FM es más prevalente en el ámbito urbano que en el rural (solo el 10,4% de la muestra de pacientes fibromiálgicos proviene de ámbitos residenciales rurales). Otros estudios nacionales más recientes10 encuentran resultados similares en cuanto a la prevalencia de la FM en la población general (2,3%). El estudio EPIFFAC11 es también abundantemente citado en el ámbito de la epidemiología de la FM, referido a todo el estado ˜ es multicéntrico y cuenta con 325 personas diagnostiespanol; cadas. Se dirige esencialmente al estudio del impacto familiar y laboral de la FM. Determina un perfil de paciente fibromiálgico que es mujer en el 96,6% de los casos, con una edad media de ˜ ˜ 52 anos, con síntomas que se iniciaron a los 37 anos de media y tienen, en el momento de realización del estudio, una duración ˜ promedio de 15 anos. La latencia para el diagnóstico es de 6,6 ˜ anos desde el inicio de la sintomatología. El estudio compila el ominoso conjunto de impactos familiares y laborales provocados por la enfermedad, además de las percepciones de deterioro provocado por la enfermedad en la salud, el trabajo, el ocio, la salud psicológica, la carrera profesional, la economía familiar, las relaciones de pareja, los derechos ciudadanos, la familia y las relaciones sociales.
Prevalencia en Espa˜ na Numerosos estudios documentan la importancia de las enfermedades reumatológicas y musculoesqueléticas que cursan con ˜ dolor crónico entre la población espanola y su impacto sobre la calidad de vida, la restricción de actividades y el uso de servicios sanitarios2-8 . De acuerdo con el estudio EPISER2 , publicado en 2001, con toda probabilidad el más citado como fuente epidemio˜ la FM es una lógica de los trastornos reumatológicos en Espana, enfermedad de elevada prevalencia, que afecta al 2,4% de la población. En relación con otros trastornos musculoesqueléticos, la FM ˜ que la artritis reumatoide (0,5%), pero es más prevalente en Espana menos que la osteoartritis de manos (6,2%), la osteoartritis de rodilla (10,2%) y el dolor lumbar (14,8%). Como veremos más adelante, sin embargo, la FM presenta los más elevados niveles de deterioro de la calidad de vida en términos de impacto social, familiar, intelectual, emocional y sanitario. En efecto, comparando la FM con otras afecciones reumáticas3 , la afectación sobre la capacidad funcional en la FM es solo superada por la artritis reumatoide. En lo que respecta a los factores psicológicos de la calidad de vida relacionada con la salud, medidos con el Soft form health survey (SF-12), la FM es la enfermedad reumatológica con mayor nivel de afectación,
Otros países europeos ˜ 2010 y En relación con otros países europeos, en el ano utilizando el London fibromyalgia epidemiological study screening questionnaire, Branco et al.12 estiman la prevalencia de la FM en ˜ en un 4%, mayor que en el caso de Francia (2,2%) y Portugal Espana (3,7%), pero inferior a los resultados hallados para Alemania (5,8%) e Italia (6,6%). Sin embargo, al comparar las prevalencias relativas de ˜ reduce estos países de la FM comórbida con fatiga crónica, Espana su prevalencia hasta el 2,3%. Francia presentaría la prevalencia más favorable (1,4%), mientras que Alemania, Portugal e Italia tendrían las más desfavorables (3,2; 3,6 y 3,7; respectivamente). Por sexos, ˜ y si considerasegún los resultados de este estudio para Espana, mos la FM aisladamente, la prevalencia de las mujeres se sitúa en un 5,2% y la de los hombres en un 2,7%. Considerando el diagnóstico conjunto, en las mujeres la prevalencia es del 3,3% y en los hombres del 1,3%. El mismo autor13 , en un estudio nacional comparativo de los trastornos reumatológicos en Portugal, reduce la prevalencia de la FM al 1,7% y confirma el significativo deterioro de la calidad de vida,
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los elevados costes sanitarios y el deterioro psicológico causado por estas enfermedades. El caso americano Existen numerosos estudios epidemiológicos que diseccionan la caracterización de la FM en EE. UU. Uno de los primeros estuvo a cargo del equipo de Wolfe14 , realizado en Wichita (Kansas). Estiman la prevalencia del dolor generalizado en un 10,6% de la población. Específicamente, la prevalencia estimada de la FM diagnosticada con los criterios ACR 1990 se ubica en un 2% de la población: en el 3,4% para las mujeres y en el 0,5% en el caso de los hombres. La prevalencia es mayor en las mujeres en todos los grupos de edad, con un pico del 7,4% en el caso de mujeres en el rango etario de ˜ 70-79 anos (son también altos los valores de 60-69 [7,1%] y 5059 [5,6%]). Con esta información, Lawrence et al.15 , en un estudio general sobre condiciones reumáticas, estiman que la FM afecta en EE. UU. a un total aproximado de 5 millones de personas de 18 y ˜ Además, Wolfe et al.14 encuentran que la FM se asocia con más anos. bajos niveles académicos y bajos ingresos económicos. Así mismo, la FM se relaciona con una mayor cantidad de visitas al médico y la recepción de ayudas por invalidez. El mismo equipo, en 201416 , estudió una muestra extensa de pacientes con FM, con la caracterización que sucintamente men˜ 96% mujeres; casados en el cionamos: media de edad de 52 anos; 69% de los casos; con trabajo solo un 40%; fumadores en el 18%; con sobrepeso (media de masa muscular de 31) y con ingresos medios ˜ (41.165 D ). de 45.000 dólares al ano Vincent et al.17 realizaron un interesante estudio en Minnesota, comparando la prevalencia calculada mediante 2 métodos: si la estimación se realizaba mediante la confirmación del diagnóstico clínico utilizando el Rochester epidemiology project (base de datos de salud) la prevalencia de la FM se situaba en el 1,1%. Sin embargo, si la estimación se realizaba mediante encuesta aleatorizada utilizando el ACR Preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia 2010 establecidos por el equipo de Wolfe para investigación epidemiológica18 , la prevalencia de la FM alcanzaba el 6,4% de la población. Por su parte, Walitt et al.19 , en un muy reciente estudio epidemiológico en EE. UU. (2015) encontraron una prevalencia de la FM del 1,75% de la población (aproximadamente 3,94 millones de personas), más alta en mujeres (2,38%) que en hombres (1,06%). Por grupos etarios, la mayor prevalencia se localizó en el grupo entre 50 ˜ (2,41%). Este grupo fue también el más prevalente entre y 59 anos los varones (2,29%); sin embargo, entre las mujeres es el grupo de 70 a 79 el más afectado (2,61%). No encuentran diferencias significativas entre etnias entre los ciudadanos hispanos y no hispanos ni entre hispanos y no hispanos negros o blancos, pero sí se identifica con claridad que las personas asiáticas presentan una prevalencia significativamente inferior (0,20%). En Canadá, un estudio muy citado de White et al.20 estima la prevalencia de la FM en London (Ontario), en un 3,3% (4,9 en mujeres y 1,6 en hombres). Como en el caso estadounidense antedicho, la prevalencia aumenta con la edad y se localiza un pico de 7,9% en ˜ el caso de mujeres de 55 a 64 anos. También en Canadá, utilizando la base de datos estatal de salud, McNally et al.21 encuentran una prevalencia del 1,1% de personas con FM sobre el total poblacional. La relación entre mujeres y hombres es de 6:1 (la prevalencia femenina es del 1,8% y la masculina del 0,3%). El pico de prevalencia más elevado se produce en las mujeres con edades comprendidas entre ˜ los 55 y 64 anos. En Brasil, Rodrigues et al.22 realizan un estudio comparativo de 4 trastornos reumáticos. A efectos de este estudio, la FM presenta una prevalencia del 2,5%, por debajo de la prevalencia de la osteoartritis (4,14%), pero por encima de la artritis reumatoide (0,46%) y del lupus eritematoso (0,098%). La media de edad encontrada en este
3
˜ estudio para las mujeres con FM fue de 53,4 anos. En Alemania, el equipo de Wolfe23 realiza una encuesta basada en los nuevos criterios de 2010 y encuentran una prevalencia de 2,1% (2,4 en mujeres y 1,8 en hombres). Por su parte, Perrot et al.24 , en un estudio nacional en Francia, encuentran una prevalencia de la FM del 1,6%. Las revisiones globales Neumann y Buskila25 , en una interesante revisión de estudios epidemiológicos, encuentran una prevalencia de la FM en la población general entre el 0,66 y el 3,3%, correspondientes a Dinamarca y a Canadá, respectivamente. Valores intermedios encuentran en Pakistán (1,5%), Suecia (1,3) y EE. UU. (2%). En esta misma línea de sistematización de la literatura, Queiroz26 (2013) analizó la prevalencia en diferentes países de Europa, Asia y América, además de Túnez, en África. Los resultados son dispares y se mueven en un arco extenso, entre el 0,3% de Grecia y el 9,3 de Túnez. El promedio de las prevalencias encontradas en los 20 países estudiados fue de 2,7%, con una media para las mujeres del 4,2% y del 1,4% para los hombres (razón promedio 3:1). Queiroz26 cita un interesante estudio de Weir de 200627 en el que se determinaba que la incidencia de la FM para los hombres es de ˜ y para las mujeres 6,88 nuevos casos por cada 1.000 personas/ano ˜ de 11,28 nuevos casos por cada 1.000 personas/ano. Muy recientemente (2017), Marques et al.28 , de la Universidad de Sao Paulo de Brasil, han publicado una interesante revisión actualizada sobre la prevalencia de la FM en poblaciones especiales y en diferentes países de Europa, Asia y América. Prevalencia general En la tabla 1 se recoge información sobre la prevalencia de la FM en diferentes países del mundo, atendiendo a modo de epítome a la literatura mencionada y las revisiones globales antedichas de Neumann y Buskila25 , Queiroz26 y Marques28 . Como se puede observar, la media de los resultados hallados en los diferentes estudios arroja una prevalencia promedio de la FM en el mundo del 2,1%, con una prevalencia media mayor en las mujeres (4,3%) que en los hombres (0,95%), en una proporción de 4:1 a nivel global. Si atendemos a los resultados promediados de los diferentes países de los continentes europeo, americano y asiático, las prevalencias por países quedarían establecidas como se observa en la figura 1. Las prevalencias mayores se observan en el continente europeo, por encima del americano y del asiático; en este último se dan los menores pesos. Es evidente que las metodologías de estudio influyen en los resultados, incluso en la determinación del propio concepto de FM y los criterios diagnósticos empleados, si bien es cierto que en la mayoría de los casos se ha trabajado con los criterios del American College of Reumatology (Wolfe, 199030 ). Además de Túnez, que presenta la prevalencia más alta de los países considerados (9,3%), Turquía, Italia, Portugal, Alemania y ˜ son los países que presentan mayores prevalencias, todos Espana ellos en el continente europeo. Brasil e Irán presentan los mayores índices en América y Asia, respectivamente. Teniendo en cuenta que la escasez de estudios en África y Oceanía no permite el mismo nivel de segregación de datos que el resto de los continentes, y promediando los valores estudiados, la FM en el mundo presentaría una caracterización de su prevalencia básica como se expone en la figura 2. Comparando los datos epidemiológicos básicos, se observa una mayor prevalencia en el continente europeo (2,31%), por encima de Norteamérica (1,90%), Asia (1,64%) y Sudamérica (1,12%). Sin embargo, y aunque en todos los casos la prevalencia femenina es mayor que la masculina, la proporción de mujeres sobre los hombres varía entre continentes: es mayor en Sudamérica (12:1), por
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Tabla 1 Prevalencia de FM en el mundo
Europa
Norteamérica
Sudamérica
Asia
Oceanía África Promedios Mediana
País
n
Rango etario
Alemania Alemania Dinamarca Escocia ˜ Espana ˜ Espana Finlandia Francia Francia Grecia Holanda Italia Italia Portugal Portugal Suecia Turquía Canadá Canadá Estados Unidos Estados Unidos Estados Unidos Brasil Brasil Cuba México Venezuela Bangladés China Irán Israel Japón Líbano Malasia Pakistán Tailandia Nueva Zelanda Túnez
2.445 1.002 1.219 1.604 2.192 1.001 7.217 1.014 3.081 8.740 2.447 1.000 2.155 500 3.877 2.425 600 3.395 131.535 3.006 3.410 8.446 12.000 3.038 3.155 19.213 3.973 5.211 1.467 2.700 1.019 20.407 3.530 2.594 1.997 1.000 1.498 1.000 7.266 2.521
≥14 ≥15 18-79 ≥25 ≥20 ≥15 ≥30 ≥15 ≥18 ≥19 ≥18 ≥15 ≥18 ≥15 ≥18 20-74
Prevalencia Total 2,1 3,2 0,7 1,7 2,4 2,3 0,8 1,4 1,6 0,4 1,3 3,7 2,2 3,6 1,7 1,3 8,8 3,3 1,1 2,2 1,1 1,8 2,0 2,5 0,2 0,7 0,2 3,6 0,8 2,3 2,0 2,1 1,0 0,9 1,5 0,6 1,3 9,3 2,0968
≥18 ≥12 ≥18 ≥21 ≥18 ≥18 ≥16 ≥18 ≥18 ≥15 ≥15 ≥18 ≥20 15-90 ≥15 ≥15 ≥12 ≥15
En mujeres
En hombres
Referencia
2,4 3,9 1,3
1,8 2,5 0,1
4,2 3,3 1,0 2,0
0,2 1,3 0,5 0,7
5,5
1,6
5,2 3,1 2,4 12,5 4,9 1,8 3,4 2,0 2,4
1,8 0,1 0,0 5,1 1,6 0,3 0,5 0,2 1,1
3,9
0,1
1,0
0,3
6,2
0,9
3,7 2,8
0,9 1,1
2,0 1,5
0,0 0,2
Wolfe et al., 201323 Branco et al., 201012 Neuman y Buskila, 200325 Marques et al., 201728 Mas et al., 20013 Branco et al., 201012 Queiroz, 201326 Branco et al., 201012 Perrot et al., 201124 Queiroz, 201326 Marques et al., 201728 Branco et al., 201012 Queiroz, 201326 Branco et al., 201012 Branco et al., 201613 Neuman y Buskila, 200325 Queiroz, 201326 White et al., 199820 McNally et al., 200621 Wolfe et al., 199514 Vincent et al., 201317 Walitt et al., 201519 Marques et al., 201728 Queiroz, 201326 Marques et al., 201728 Marques et al., 201728 Marques et al., 201728 Queiroz, 201326 Queiroz, 201326 Marques et al., 201728 Queiroz, 201326 Marques et al., 201728 Marques et al., 201728 Queiroz, 201326 Neuman y Buskila, 200325 Queiroz, 201326 Klemp et al., 200229 Queiroz, 201326
3,4333
0,9542
Fuente: Elaboración propia.
0.0 Alemania Dinamarca Escocia España Finlandia Francia Grecia Holanda Italia Portugal Suecia Turquía Canadá Estados Unidos Brasil Cuba México Venezuela Bangladés China Irán Israel Japón Líbano Malasia Pakistán Tailandia Nueva Zelanda Túnez
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
2.7 0.7 1.7 2.4 0.8 1.5 0.4 1.3 3.0 2.7 1.3 8.8 2.2 1.7 2.3 0.2 0.7 0.2 3.6 0.8 2.3 2.0 2.1
Prevalencia en la Comunidad Valenciana
1.0 0.9 1.5 0.6 1.3
Figura 1. Prevalencia de FM según países y continentes. Fuente: Elaboración propia.
encima de Asia (5:1), Norteamérica (4:1) y Europa (3:1). La figura 1 aporta información sobre el comportamiento estadístico de la razón mujer/hombre. ˜ merece una advertencia especial: la razón El caso espanol mujer:hombre de 21:1 se deriva del estudio EPISER2 , de la Sociedad ˜ Espanola de Reumatología, sin duda el más aceptado en la litera˜ (fig. 3). tura como referencia epidemiológica de la FM en Espana Sin embargo, si consideramos el estudio de Branco et al.12 reali˜ zado en 5 países europeos en 2010, aunque obtiene para Espana una prevalencia global similar a la del estudio EPISER, las prevalencias específicas de mujeres y hombres arrojan una más tímida razón de 2,5:1. En todo caso, a juzgar por la experiencia clínica vertida en ˜ las diferentes guías espanolas de FM, pareciera que la realidad debe ubicarse en un lugar intermedio entre ambas precisiones. Por ejem1 publicada en 2011 establece una ˜ plo, la guía ministerial espanola razón de 9:1.
9.3
˜ De las estimaciones realizadas, se deduce que el caso espanol presenta una prevalencia de considerable gravedad, que se torna preocupante ante la mirada específica a la Comunidad Valenciana. En la figura 4 se observa la importancia epidemiológica de la FM en el Estado y en la comunidad autónoma, con prevalencias superiores en 0,30 y 1,59 puntos porcentuales, respectivamente, en relación con la media global de los países estudiados.
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EUROPA Prev. total Prev. mujeres Prev. hombres Proporción
NORTEAMÉRICA Prev. total 1,90 Prev. mujeres 2,90 Prev. hombres 0,74 4:1 Proporción
2,31 3,90 1,31 3:1
ASIA Prev. total Prev. mujeres Prev. hombres Proporción
1,64 3,24 0,62 5:1
AFRICA 9,30
Túnez SUDAMÉRICA 1,12 Prev. total 2,45 Prev. mujeres Prev. hombres 0,20 Proporción 12:1
OCEANÍA Nueva Zelanda 1,30 PREV. GLOBAL Prev. total Prev. mujeres Prev. hombres Proporción
2,10 3,43 0,95 4:1
Figura 2. Fibromialgia en el mundo.
0.0 Alemania Dinamarca España Finlandia Francia Italia Portugal Turquía Canadá Estados Unidos Brasil México Bangladés Irán Israel Malasia Mundo
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
45.0
1.5 13.0 21.0 2.0 2.9 3.4 16.9 2.5 4.5 6.3 39.0 3.3
de la FM, caso del estudio de Ballina en el Principado de Asturias5 , o ˜ 8 . El único estudio analizado que nos podría el de Pueyo en Cataluna permitir un juicio comparativo en este sentido territorial, sin ser la misma dimensión, es el de Sicras-Mainar33 , que establece una ˜ del prevalencia de la FM en el municipio de Badalona (Cataluna) ˜ 1,4% sobre una muestra de 63.349 pacientes que durante el ano 2006 concurrieron a alguno de los 5 centros urbanos de salud de la ciudad. En consecuencia, por el momento, resulta difícil establecer juicios comparativos sobre la prevalencia de la FM en la dimensión territorial comunidad autónoma.
6.9 4.1 2.5 7.5
Costes económicos de la fibromialgia
3.6
Figura 3. Relación mujer/hombre. Fuente: Elaboración propia.
En efecto, la prevalencia encontrada en la Comunidad Valenciana31 , consultadas las fuentes oficiales de información sanitaria, determinadas a diciembre de 2016, establece una prevalencia de la FM del 3,69% en ese espacio geográfico, que afecta a un total de 183.357 personas que presentan un diagnóstico activo de la nosología, sobre un total de población de 4.969.359 personas. Este resultado tiene un interés notable, puesto que no se deriva de una estimación muestral, sino del cómputo real de diagnósticos activos en la Comunidad Valenciana. Por desgracia, no hemos encontrado estudios en los que se realicen estimaciones de la prevalencia de la FM en alguna comunidad ˜ autónoma espanola, con la finalidad de comparar la importancia relativa del resultado encontrado en la Comunidad Valenciana. En efecto, hemos revisado estudios globales sobre la FM en ˜ 2-7,9,11,32 , de carácter multicéntrico en la mayoría de los Espana casos y con muestreo realizado en diferentes comunidades autónomas; sin embargo, no se publican los resultados pertinentes a cada una de ellas. Los estudios realizados en comunidades autónomas concretas son escasos y no dilucidan una medida de la prevalencia
Respecto de los costes económicos de la FM, se han realizado diversos estudios de interés. Berger et al.34 , en EE. UU., encuentran un coste anual medio por paciente de 9.575 $ (aproximadamente 8.684 D ), 3 veces mayor que el grupo control sin FM (3.291 $, unos 2.985 D ). La mediana de los costos resultó ser 5 veces mayor en el caso de los pacientes con FM (4.247 $, aproximadamente 3.852 D ) que la del grupo control (822 $, unos 745 D ). Spaeth35 en un editorial en la revista Arthritis Research & Therapy, después de algunas revisiones, llega a la conclusión de que un mínimo incremento en la puntuación de Fibromyalgia impact questionnarie de 78,9 puntos a 81,5 supone un incremento en costes anuales de 865 D . Por su parte, un incremento de un punto en Brief pain inventory supone un incremento en costes anuales de 1.453 D . ˜ el documento de consenso de 2006 de la En el caso espanol, SER36 , apoyándose en un estudio de Boonen et al.37 , estima el ˜ de la FM en 7.813 D . Este dato es asimismo coste paciente/ano asumido como proemio en el trabajo de Sicras-Mainar et al.33 , ˜ atendidos durante sobre el total de pacientes mayores de 18 anos 2006 en 5 centros asistenciales de Atención Primaria de Badalona. Encuentran que la FM representó al 1,4% de los pacientes visitados (904 personas; el 96,5% mujeres). El promedio de problemas ˜ y de visitas/ano ˜ fue muy superior en el caso de la de salud/ano FM frente al de la población general: 8,3 frente a 4,6 y 12,9 frente
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PREV. GLOBAL 2,10
PREV. EUROPA 2,31
PREV. ESPAÑA 2,40
PREV. COMUNIDAD VALENCIANA 3,69
˜ es de 555,58 frente a 908,67 D en el caso de los general al ano pacientes de FM. Rivera et al.32 realizan un interesantísimo estudio multicéntrico ˜ publicado en 2009, donde estudian los costes directos e en Espana, ˜ durante el ano ˜ 2006 y para una muesindirectos de la FM en Espana tra de 301 personas diagnosticadas. Encuentran un coste total de ˜ de los cuales 3.245,8 (32,5%) correspondieron 9.982 D paciente/ano, a costes sanitarios directos y el 67,5% restante (6.736,2 D ) correspondieron a costes indirectos, atribuibles a pérdidas productivas laborales. Más en concreto, los costes directos se refieren a los costes derivados de visitas médicas (847,1), pruebas complementarias (473,5), terapias no farmacológicas (1.368,1), terapias farmacológicas (439,2) y otras (117,9). Por su parte, el total de costes indirectos (laborales) se derivó de la reducción de horas de trabajo (913,1), de las bajas laborales (3.556,2) y de la invalidez permanente (2.266,9). Se observó, además, que los costes sanitarios se relacionaban positivamente con la capacidad funcional, la depresión, la comorbilidad física y la edad. Por su parte, los pacientes con invalidez permanente fueron los mayores consumidores de recursos. ˜ encontrados en Como se puede observar, los costes paciente/ano los diferentes estudios son bastante homogéneos si consideramos el incremento del coste de la vida: 7.813 D para Boonen et al.37 en 2005, 8.684 D para Berger et al.34 en 2007 y 9.982 D para Rivera et al.32 en 2009. Si estimamos los resultados del estudio de Rivera con población ˜ espanola y atendemos a los estándares de prevalencia hallados en el estudio EPISER2 , en el que se estima la prevalencia de la FM en el 2,4% de la población, sobre un total de 46.557.008 habitantes del ˜ según cifras oficiales de población a 1 de enero de Estado espanol, ˜ afectaría 2016 (Instituto Nacional de Estadística), la FM en Espana a un total estimado de 1.117.368 personas y su coste ascendería a ˜ Si además consideráramos más de 11.153 millones de euros al ano. ˜ de recogida de la información en el estudio de que entre 2006 (ano Rivera et al.32 ) y 2016 se ha producido un incremento del índice de ˜ de precios de consumo del 16,50%, supondría un coste paciente/ano 11.629,03, con un global anual de más de 12.993 millones de euros ˜ en Espana. Los datos de la Comunidad Valenciana obtenidos a diciembre de 201631 nos permiten establecer para este ámbito geográfico una apreciación más ajustada, dado que contamos con una prevalencia calculada sobre un total de diagnósticos activos en las bases de datos oficiales que suponen un número establecido y no estimado. De esta manera, y dado que en la fecha de corte había en la Comunidad Valenciana 183.357 personas diagnosticadas de FM, se puede establecer, de acuerdo con los datos obtenidos por Rivera et al., compensados por efecto del índice de precios al consumo ˜ que la FM en la Comunidad Valenciana (11.629,03 D /pac./ano), supone un coste de más de 2.132 millones de euros anuales, de los cuales, 693 son costes directos sanitarios de la enfermedad. A mayor abundamiento, podríamos considerar que la FM en la Comunidad Valenciana supone impacto económico de 429 euros anuales a cada uno de sus habitantes. La siguiente tabla resume los costes de ˜ y en la Comunidad Valenciana (tabla 2). la enfermedad en Espana
Discusión Figura 4. Comparativa interterritorial.
a 7,4, respectivamente. Se compararon los costes directos derivados de la atención a las personas con FM y se comparó con el resto de la población atendida, y se halló que, en todos los parámetros parciales evaluados (laboratorio, diagnóstico por imagen, pruebas complementarias, derivaciones a especialistas, prescripción farmacéutica. . .), el coste de la FM era superior. En total, el coste directo estimado de la Atención Primaria de la población
Los resultados presentados deberán ser considerados con la debida prudencia, puesto que hemos pretendido una visión global del impacto de la FM en el mundo, pero es necesario advertir la necesidad de un mayor consenso en la consideración epidemiológica de la enfermedad. Los estudios analizados utilizan metodologías de medida dispares y su comparación debe ser admitida con sensatez y cautela. Por ejemplo, la metodología más dispar se observa en el caso de la admisión de pacientes para los estudios, porque todavía conviven en el momento presente diferentes
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Tabla 2 ˜ y la Comunidad Valenciana Costes de FM en Espana
˜ Espana Com. Valenciana
Pob. total
Preval.
Población afectada FM
˜ (D ) Coste pac./ano
Costes económicos (en millones de euros) Coste total Coste sanitario (32,5%)
˜ (D ) Coste total hab./ano
46.557.008 4.969.359
2,40 3,69
1.117.368 183.357
11.629,03 11.629,03
12.993,91 2.132,26
279,10 429,08
criterios diagnósticos de la FM: los que gozan de mayor predicamento son los criterios de la American College of Rheumatology (ACR), especialmente los ACR 1990, pero también los ACR 2010 y los ACR 2010 modificados. Además, es común encontrar los criterios del London fibromyalgia epidemiology study screening questionnaire y los del Community oriented program control of rheumatic diseases, además de diversas formas de diagnósticos por especialistas o autoinformes. En el mismo sentido, es también necesario admitir con prudencia la gravedad específica de la FM en la Comunidad Valenciana ˜ que hemos intentado definir. A juzgar por los resultados, (Espana) es evidente el peso de la enfermedad en este espacio territorial y su impacto sociosanitario y socioeconómico, pero la falta de infor˜ no nos permite una mación relativa a otras comunidades espanolas adecuada mirada comparativa. Es evidente la necesidad de continuar profundizando en el estudio de la FM, de su fisiopatología, su etiopatogenia, de su diagnóstico y su abordaje terapéutico, especialmente en el ámbito ˜ y autonómico. En efecto, la FM contiene todos los elemenespanol tos para merecer y alentar su estudio: su elevada prevalencia, el profundo impacto que ocasiona en la calidad de vida, en el entorno social y familiar, su coste personal, laboral y sanitario. Además, claro está, su identidad idiopática, su complejidad semiológica, su estatus biopsicosocial, además de esa necesidad permanente de justificarse como enfermedad y no como trastorno psiquiátrico por somatización, que alberga no pocos procesos de estigmatización social. Hemos visto que los costes personales son elevados, y enormes los económicos, tanto que se hace necesaria una reflexión profunda en cuanto a la determinación de la necesidad de procesos de investigación en esta enfermedad: más de 12.993 millones de ˜ es una euros anuales en costes para una sola enfermedad en Espana cifra inasumible; y las más de 1.100.000 personas que la padecen en el Estado, un derroche de sufrimiento: tantas, que su número nos hace olvidar que detrás de cada guarismo se esconde una persona con una problemática ciertamente compleja.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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o trastorno de ansiedad generalizada en el ámbito de la atención primaria de salud. Aten Primaria. 2009;41:77–84. 34. Berger A, Dukes E, Martin S, Edelsberg J, Oster G. Characteristics and healthcare costs of patiens with fibromialgia syndrome. Int J Clin Pract. 2007;61: 1498–508. 35. Spaeth M. Epidemiolgy, costs, and the economic burden of fibromialgia. Arthritis Res Ther. 2009;11.
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Revisión
Fibromialgia: prevalencia, perfiles epidemiológicos y costes económicos Asensi Cabo-Meseguer a,∗ , Germán Cerdá-Olmedo b y José Luis Trillo-Mata c a b c
Escuela de Doctorado, Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir, Valencia, Espa˜ na Facultad de Medicina, Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir, Valencia, Espa˜ na Departamento Clínico Malvarrosa, Conselleria de Sanidad, Generalitat Valenciana, Valencia, Espa˜ na
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 18 de abril de 2017 Aceptado el 8 de junio de 2017 On-line el xxx
La fibromialgia es una enfermedad crónica idiopática que ocasiona dolor musculoesquelético generalizado, hiperalgesia y alodinia. La presente revisión pretende aproximarse a la epidemiología general de la fibromialgia de acuerdo con los más recientes estudios publicados, identificar la prevalencia general de la enfermedad a nivel mundial, sus perfiles epidemiológicos básicos y los costes económicos que ocasiona, ˜ y de la Comunidad Valenciana. con interés específico en el caso de Espana La fibromialgia afecta como promedio a un 2,10% de la población mundial; al 2,31% de la europea; al ˜ 2,40% en la población espanola y al 3,69% de la población en la Comunidad Autónoma Valenciana. Supone una dolorosa pérdida de la calidad de vida de las personas que la presentan y los costes económicos son ˜ se han estimado en más de 12.993 millones de euros anuales. enormes: en el caso espanol
Palabras clave: Fibromialgia Epidemiología Prevalencia Impacto económico
˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2017 Elsevier Espana,
Fibromyalgia: Prevalence, epidemiologic profiles and economic costs a b s t r a c t Keywords: Fibromyalgia Epidemiology Prevalence Economic impact
Fibromyalgia is an idiopathic chronic condition that causes widespread musculoskeletal pain, hyperalgesia and allodynia. This review aims to approach the general epidemiology of fibromyalgia according to the most recent published studies, identifying the general worldwide prevalence of the disease, its basic epidemiological profiles and its economic costs, with specific interest in the Spanish and Comunidad Valenciana cases. Fibromyalgia affects, on average, 2.10% of the world’s population; 2.31% of the European population; 2.40% of the Spanish population; and 3.69% of the population in the Comunidad Valenciana. It supposes a painful loss of the quality of life of the people who suffer it and the economic costs are enormous: in Spain is has been estimated at more than 12,993 million euros annually. ˜ S.L.U. All rights reserved. © 2017 Elsevier Espana,
Introducción La fibromialgia (FM) es una afección crónica de etiología desconocida, caracterizada por la presencia de dolor crónico musculoesquelético generalizado, con baja tolerancia al dolor, hiperalgesia y alodinia. En las personas afectas, la presencia del dolor crónico suele coexistir con otros síntomas, fundamentalmente fatiga, problemas
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Cabo-Meseguer).
˜ ansiedad y depresión, pero también pueden estar presende sueno, tes parestesias, rigidez articular, cefaleas, sensación de tumefacción en manos, problemas de concentración y memoria. El curso natural de la FM es crónico, con fluctuaciones en la intensidad de los síntomas a lo largo del tiempo. Su etiopatogenia no está definida claramente, se considera multifactorial y combina factores genéticos y epigenéticos que condicionan una alteración persistente de los sistemas de regulación del dolor y una hiperexcitabilidad nociceptiva central, junto con una disminución de la actividad de las respuestas inhibitorias para la modulación y control del dolor.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.008 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2017 Elsevier Espana,
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El riesgo de padecer FM parece estar modulado por una serie de factores fundamentales: la condición de mujer (la relación por sexos es aproximadamente de 9 mujeres por cada varón); la agregación familiar; la existencia concomitante de dolor regional crónico (miofascial, pélvico, lumbar, cefalea. . .) y la presencia de estrés emocional (ansiedad, depresión y, en menor medida, estrés postraumático y trastorno obsesivo-compulsivo)1 . Además, es más frecuente en la edad adulta, especialmente entre los 40 y ˜ los 49 anos; en el ámbito rural que en el urbano y también es más frecuente entre personas con menores niveles educativos y económicos2,3 . Objetivo El objetivo de la presente revisión es llevar a cabo una exploración sobre la prevalencia general de la FM en diferentes espacios geográficos del mundo, sus perfiles epidemiológicos básicos y los costes económicos que ocasiona, con interés específico en el caso ˜ y de la Comunidad Valenciana. de Espana Método La presente revisión se deriva de una búsqueda sistemática en las bases de datos de Pubmed, Cochrane y Google Scholar, además de la búsqueda manual de artículos de especial relevancia. Se utilizaron descriptores con las palabras clave: fibromyalgia epidemiology; fibromyalgia impact; epidemiology of fibromialgia; fibromialgia and epidemyology; epidemiological study and fibromialgia; fibromyalgia prevalence; fibromyalgia costs; fibromialgia and health care costs. La búsqueda se dirigió tanto a estudios clínicos ˜ como a revisiones y se limitó a publicaciones de los últimos 10 anos, aunque se atendió literatura anterior por su importancia en la comprensión de la epidemiología de la enfermedad (p. e., los trabajos epidemiológicos y diagnósticos del equipo de Wolfe que se referencian más adelante). Se seleccionaron un total de 32 estudios. Para tal finalidad, los estudios debían cumplir alguno de los siguientes criterios —siempre para espacios geográficos concretos—: 1) el estudio lleva a cabo una estimación explícita de la prevalencia de la FM; 2) el estudio determina el impacto o el peso de la FM entre otras enfermedades; 3) el estudio estima los costes económicos de la FM. Resultados
además de ser el síndrome reumatológico con mayor presencia concomitante de depresión3 . Centrándonos de nuevo en la FM, por sexos, la prevalencia es mucho mayor en mujeres (4,2%) que en hombres (0,2%), lo que supondría una relación mujer/hombre de 21:13 . El pico de mayor prevalencia se ubica en las mujeres dentro del grupo etario de 40 a ˜ En servicios sanitarios no especializados, las consultas por 49 anos. FM suponen entre el 2,1 y el 5,7% y entre las consultas especializadas de reumatología, su presencia se eleva hasta el 10-20%2 . Por su parte, el estudio EPIDOR7,9 (Estudio epidemiológico del na), publicado en 2003, centrado en dolor en reumatología en Espa˜ una muestra extensa multicéntrica de pacientes de reumatología, encuentra que la prevalencia de la FM en las consultas es del 12,2%. Un dato fundamental en este estudio es la determinación de que la intensidad del dolor experimentado por las personas con FM es superior al experimentado por el resto de la población afecta de dolor crónico reumatológico. La relación mujer/hombre es de 7:1, con una prevalencia para ellos del 2,2% y para ellas del 15,8%. Con ˜ con respecto a la edad media, los autores la localizan en 49 anos, ˜ la mayor prevalencia en el grupo etario de 46 a 65 anos. Como en el caso del EPISER2 , la prevalencia de la FM es mayor en el caso de pacientes con bajos niveles socioculturales, pero, a diferencia de aquel, en EPIDOR7 la FM es más prevalente en el ámbito urbano que en el rural (solo el 10,4% de la muestra de pacientes fibromiálgicos proviene de ámbitos residenciales rurales). Otros estudios nacionales más recientes10 encuentran resultados similares en cuanto a la prevalencia de la FM en la población general (2,3%). El estudio EPIFFAC11 es también abundantemente citado en el ámbito de la epidemiología de la FM, referido a todo el estado ˜ es multicéntrico y cuenta con 325 personas diagnostiespanol; cadas. Se dirige esencialmente al estudio del impacto familiar y laboral de la FM. Determina un perfil de paciente fibromiálgico que es mujer en el 96,6% de los casos, con una edad media de ˜ ˜ 52 anos, con síntomas que se iniciaron a los 37 anos de media y tienen, en el momento de realización del estudio, una duración ˜ promedio de 15 anos. La latencia para el diagnóstico es de 6,6 ˜ anos desde el inicio de la sintomatología. El estudio compila el ominoso conjunto de impactos familiares y laborales provocados por la enfermedad, además de las percepciones de deterioro provocado por la enfermedad en la salud, el trabajo, el ocio, la salud psicológica, la carrera profesional, la economía familiar, las relaciones de pareja, los derechos ciudadanos, la familia y las relaciones sociales.
Prevalencia en Espa˜ na Numerosos estudios documentan la importancia de las enfermedades reumatológicas y musculoesqueléticas que cursan con ˜ dolor crónico entre la población espanola y su impacto sobre la calidad de vida, la restricción de actividades y el uso de servicios sanitarios2-8 . De acuerdo con el estudio EPISER2 , publicado en 2001, con toda probabilidad el más citado como fuente epidemio˜ la FM es una lógica de los trastornos reumatológicos en Espana, enfermedad de elevada prevalencia, que afecta al 2,4% de la población. En relación con otros trastornos musculoesqueléticos, la FM ˜ que la artritis reumatoide (0,5%), pero es más prevalente en Espana menos que la osteoartritis de manos (6,2%), la osteoartritis de rodilla (10,2%) y el dolor lumbar (14,8%). Como veremos más adelante, sin embargo, la FM presenta los más elevados niveles de deterioro de la calidad de vida en términos de impacto social, familiar, intelectual, emocional y sanitario. En efecto, comparando la FM con otras afecciones reumáticas3 , la afectación sobre la capacidad funcional en la FM es solo superada por la artritis reumatoide. En lo que respecta a los factores psicológicos de la calidad de vida relacionada con la salud, medidos con el Soft form health survey (SF-12), la FM es la enfermedad reumatológica con mayor nivel de afectación,
Otros países europeos ˜ 2010 y En relación con otros países europeos, en el ano utilizando el London fibromyalgia epidemiological study screening questionnaire, Branco et al.12 estiman la prevalencia de la FM en ˜ en un 4%, mayor que en el caso de Francia (2,2%) y Portugal Espana (3,7%), pero inferior a los resultados hallados para Alemania (5,8%) e Italia (6,6%). Sin embargo, al comparar las prevalencias relativas de ˜ reduce estos países de la FM comórbida con fatiga crónica, Espana su prevalencia hasta el 2,3%. Francia presentaría la prevalencia más favorable (1,4%), mientras que Alemania, Portugal e Italia tendrían las más desfavorables (3,2; 3,6 y 3,7; respectivamente). Por sexos, ˜ y si considerasegún los resultados de este estudio para Espana, mos la FM aisladamente, la prevalencia de las mujeres se sitúa en un 5,2% y la de los hombres en un 2,7%. Considerando el diagnóstico conjunto, en las mujeres la prevalencia es del 3,3% y en los hombres del 1,3%. El mismo autor13 , en un estudio nacional comparativo de los trastornos reumatológicos en Portugal, reduce la prevalencia de la FM al 1,7% y confirma el significativo deterioro de la calidad de vida,
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los elevados costes sanitarios y el deterioro psicológico causado por estas enfermedades. El caso americano Existen numerosos estudios epidemiológicos que diseccionan la caracterización de la FM en EE. UU. Uno de los primeros estuvo a cargo del equipo de Wolfe14 , realizado en Wichita (Kansas). Estiman la prevalencia del dolor generalizado en un 10,6% de la población. Específicamente, la prevalencia estimada de la FM diagnosticada con los criterios ACR 1990 se ubica en un 2% de la población: en el 3,4% para las mujeres y en el 0,5% en el caso de los hombres. La prevalencia es mayor en las mujeres en todos los grupos de edad, con un pico del 7,4% en el caso de mujeres en el rango etario de ˜ 70-79 anos (son también altos los valores de 60-69 [7,1%] y 5059 [5,6%]). Con esta información, Lawrence et al.15 , en un estudio general sobre condiciones reumáticas, estiman que la FM afecta en EE. UU. a un total aproximado de 5 millones de personas de 18 y ˜ Además, Wolfe et al.14 encuentran que la FM se asocia con más anos. bajos niveles académicos y bajos ingresos económicos. Así mismo, la FM se relaciona con una mayor cantidad de visitas al médico y la recepción de ayudas por invalidez. El mismo equipo, en 201416 , estudió una muestra extensa de pacientes con FM, con la caracterización que sucintamente men˜ 96% mujeres; casados en el cionamos: media de edad de 52 anos; 69% de los casos; con trabajo solo un 40%; fumadores en el 18%; con sobrepeso (media de masa muscular de 31) y con ingresos medios ˜ (41.165 D ). de 45.000 dólares al ano Vincent et al.17 realizaron un interesante estudio en Minnesota, comparando la prevalencia calculada mediante 2 métodos: si la estimación se realizaba mediante la confirmación del diagnóstico clínico utilizando el Rochester epidemiology project (base de datos de salud) la prevalencia de la FM se situaba en el 1,1%. Sin embargo, si la estimación se realizaba mediante encuesta aleatorizada utilizando el ACR Preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia 2010 establecidos por el equipo de Wolfe para investigación epidemiológica18 , la prevalencia de la FM alcanzaba el 6,4% de la población. Por su parte, Walitt et al.19 , en un muy reciente estudio epidemiológico en EE. UU. (2015) encontraron una prevalencia de la FM del 1,75% de la población (aproximadamente 3,94 millones de personas), más alta en mujeres (2,38%) que en hombres (1,06%). Por grupos etarios, la mayor prevalencia se localizó en el grupo entre 50 ˜ (2,41%). Este grupo fue también el más prevalente entre y 59 anos los varones (2,29%); sin embargo, entre las mujeres es el grupo de 70 a 79 el más afectado (2,61%). No encuentran diferencias significativas entre etnias entre los ciudadanos hispanos y no hispanos ni entre hispanos y no hispanos negros o blancos, pero sí se identifica con claridad que las personas asiáticas presentan una prevalencia significativamente inferior (0,20%). En Canadá, un estudio muy citado de White et al.20 estima la prevalencia de la FM en London (Ontario), en un 3,3% (4,9 en mujeres y 1,6 en hombres). Como en el caso estadounidense antedicho, la prevalencia aumenta con la edad y se localiza un pico de 7,9% en ˜ el caso de mujeres de 55 a 64 anos. También en Canadá, utilizando la base de datos estatal de salud, McNally et al.21 encuentran una prevalencia del 1,1% de personas con FM sobre el total poblacional. La relación entre mujeres y hombres es de 6:1 (la prevalencia femenina es del 1,8% y la masculina del 0,3%). El pico de prevalencia más elevado se produce en las mujeres con edades comprendidas entre ˜ los 55 y 64 anos. En Brasil, Rodrigues et al.22 realizan un estudio comparativo de 4 trastornos reumáticos. A efectos de este estudio, la FM presenta una prevalencia del 2,5%, por debajo de la prevalencia de la osteoartritis (4,14%), pero por encima de la artritis reumatoide (0,46%) y del lupus eritematoso (0,098%). La media de edad encontrada en este
3
˜ estudio para las mujeres con FM fue de 53,4 anos. En Alemania, el equipo de Wolfe23 realiza una encuesta basada en los nuevos criterios de 2010 y encuentran una prevalencia de 2,1% (2,4 en mujeres y 1,8 en hombres). Por su parte, Perrot et al.24 , en un estudio nacional en Francia, encuentran una prevalencia de la FM del 1,6%. Las revisiones globales Neumann y Buskila25 , en una interesante revisión de estudios epidemiológicos, encuentran una prevalencia de la FM en la población general entre el 0,66 y el 3,3%, correspondientes a Dinamarca y a Canadá, respectivamente. Valores intermedios encuentran en Pakistán (1,5%), Suecia (1,3) y EE. UU. (2%). En esta misma línea de sistematización de la literatura, Queiroz26 (2013) analizó la prevalencia en diferentes países de Europa, Asia y América, además de Túnez, en África. Los resultados son dispares y se mueven en un arco extenso, entre el 0,3% de Grecia y el 9,3 de Túnez. El promedio de las prevalencias encontradas en los 20 países estudiados fue de 2,7%, con una media para las mujeres del 4,2% y del 1,4% para los hombres (razón promedio 3:1). Queiroz26 cita un interesante estudio de Weir de 200627 en el que se determinaba que la incidencia de la FM para los hombres es de ˜ y para las mujeres 6,88 nuevos casos por cada 1.000 personas/ano ˜ de 11,28 nuevos casos por cada 1.000 personas/ano. Muy recientemente (2017), Marques et al.28 , de la Universidad de Sao Paulo de Brasil, han publicado una interesante revisión actualizada sobre la prevalencia de la FM en poblaciones especiales y en diferentes países de Europa, Asia y América. Prevalencia general En la tabla 1 se recoge información sobre la prevalencia de la FM en diferentes países del mundo, atendiendo a modo de epítome a la literatura mencionada y las revisiones globales antedichas de Neumann y Buskila25 , Queiroz26 y Marques28 . Como se puede observar, la media de los resultados hallados en los diferentes estudios arroja una prevalencia promedio de la FM en el mundo del 2,1%, con una prevalencia media mayor en las mujeres (4,3%) que en los hombres (0,95%), en una proporción de 4:1 a nivel global. Si atendemos a los resultados promediados de los diferentes países de los continentes europeo, americano y asiático, las prevalencias por países quedarían establecidas como se observa en la figura 1. Las prevalencias mayores se observan en el continente europeo, por encima del americano y del asiático; en este último se dan los menores pesos. Es evidente que las metodologías de estudio influyen en los resultados, incluso en la determinación del propio concepto de FM y los criterios diagnósticos empleados, si bien es cierto que en la mayoría de los casos se ha trabajado con los criterios del American College of Reumatology (Wolfe, 199030 ). Además de Túnez, que presenta la prevalencia más alta de los países considerados (9,3%), Turquía, Italia, Portugal, Alemania y ˜ son los países que presentan mayores prevalencias, todos Espana ellos en el continente europeo. Brasil e Irán presentan los mayores índices en América y Asia, respectivamente. Teniendo en cuenta que la escasez de estudios en África y Oceanía no permite el mismo nivel de segregación de datos que el resto de los continentes, y promediando los valores estudiados, la FM en el mundo presentaría una caracterización de su prevalencia básica como se expone en la figura 2. Comparando los datos epidemiológicos básicos, se observa una mayor prevalencia en el continente europeo (2,31%), por encima de Norteamérica (1,90%), Asia (1,64%) y Sudamérica (1,12%). Sin embargo, y aunque en todos los casos la prevalencia femenina es mayor que la masculina, la proporción de mujeres sobre los hombres varía entre continentes: es mayor en Sudamérica (12:1), por
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Tabla 1 Prevalencia de FM en el mundo
Europa
Norteamérica
Sudamérica
Asia
Oceanía África Promedios Mediana
País
n
Rango etario
Alemania Alemania Dinamarca Escocia ˜ Espana ˜ Espana Finlandia Francia Francia Grecia Holanda Italia Italia Portugal Portugal Suecia Turquía Canadá Canadá Estados Unidos Estados Unidos Estados Unidos Brasil Brasil Cuba México Venezuela Bangladés China Irán Israel Japón Líbano Malasia Pakistán Tailandia Nueva Zelanda Túnez
2.445 1.002 1.219 1.604 2.192 1.001 7.217 1.014 3.081 8.740 2.447 1.000 2.155 500 3.877 2.425 600 3.395 131.535 3.006 3.410 8.446 12.000 3.038 3.155 19.213 3.973 5.211 1.467 2.700 1.019 20.407 3.530 2.594 1.997 1.000 1.498 1.000 7.266 2.521
≥14 ≥15 18-79 ≥25 ≥20 ≥15 ≥30 ≥15 ≥18 ≥19 ≥18 ≥15 ≥18 ≥15 ≥18 20-74
Prevalencia Total 2,1 3,2 0,7 1,7 2,4 2,3 0,8 1,4 1,6 0,4 1,3 3,7 2,2 3,6 1,7 1,3 8,8 3,3 1,1 2,2 1,1 1,8 2,0 2,5 0,2 0,7 0,2 3,6 0,8 2,3 2,0 2,1 1,0 0,9 1,5 0,6 1,3 9,3 2,0968
≥18 ≥12 ≥18 ≥21 ≥18 ≥18 ≥16 ≥18 ≥18 ≥15 ≥15 ≥18 ≥20 15-90 ≥15 ≥15 ≥12 ≥15
En mujeres
En hombres
Referencia
2,4 3,9 1,3
1,8 2,5 0,1
4,2 3,3 1,0 2,0
0,2 1,3 0,5 0,7
5,5
1,6
5,2 3,1 2,4 12,5 4,9 1,8 3,4 2,0 2,4
1,8 0,1 0,0 5,1 1,6 0,3 0,5 0,2 1,1
3,9
0,1
1,0
0,3
6,2
0,9
3,7 2,8
0,9 1,1
2,0 1,5
0,0 0,2
Wolfe et al., 201323 Branco et al., 201012 Neuman y Buskila, 200325 Marques et al., 201728 Mas et al., 20013 Branco et al., 201012 Queiroz, 201326 Branco et al., 201012 Perrot et al., 201124 Queiroz, 201326 Marques et al., 201728 Branco et al., 201012 Queiroz, 201326 Branco et al., 201012 Branco et al., 201613 Neuman y Buskila, 200325 Queiroz, 201326 White et al., 199820 McNally et al., 200621 Wolfe et al., 199514 Vincent et al., 201317 Walitt et al., 201519 Marques et al., 201728 Queiroz, 201326 Marques et al., 201728 Marques et al., 201728 Marques et al., 201728 Queiroz, 201326 Queiroz, 201326 Marques et al., 201728 Queiroz, 201326 Marques et al., 201728 Marques et al., 201728 Queiroz, 201326 Neuman y Buskila, 200325 Queiroz, 201326 Klemp et al., 200229 Queiroz, 201326
3,4333
0,9542
Fuente: Elaboración propia.
0.0 Alemania Dinamarca Escocia España Finlandia Francia Grecia Holanda Italia Portugal Suecia Turquía Canadá Estados Unidos Brasil Cuba México Venezuela Bangladés China Irán Israel Japón Líbano Malasia Pakistán Tailandia Nueva Zelanda Túnez
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
2.7 0.7 1.7 2.4 0.8 1.5 0.4 1.3 3.0 2.7 1.3 8.8 2.2 1.7 2.3 0.2 0.7 0.2 3.6 0.8 2.3 2.0 2.1
Prevalencia en la Comunidad Valenciana
1.0 0.9 1.5 0.6 1.3
Figura 1. Prevalencia de FM según países y continentes. Fuente: Elaboración propia.
encima de Asia (5:1), Norteamérica (4:1) y Europa (3:1). La figura 1 aporta información sobre el comportamiento estadístico de la razón mujer/hombre. ˜ merece una advertencia especial: la razón El caso espanol mujer:hombre de 21:1 se deriva del estudio EPISER2 , de la Sociedad ˜ Espanola de Reumatología, sin duda el más aceptado en la litera˜ (fig. 3). tura como referencia epidemiológica de la FM en Espana Sin embargo, si consideramos el estudio de Branco et al.12 reali˜ zado en 5 países europeos en 2010, aunque obtiene para Espana una prevalencia global similar a la del estudio EPISER, las prevalencias específicas de mujeres y hombres arrojan una más tímida razón de 2,5:1. En todo caso, a juzgar por la experiencia clínica vertida en ˜ las diferentes guías espanolas de FM, pareciera que la realidad debe ubicarse en un lugar intermedio entre ambas precisiones. Por ejem1 publicada en 2011 establece una ˜ plo, la guía ministerial espanola razón de 9:1.
9.3
˜ De las estimaciones realizadas, se deduce que el caso espanol presenta una prevalencia de considerable gravedad, que se torna preocupante ante la mirada específica a la Comunidad Valenciana. En la figura 4 se observa la importancia epidemiológica de la FM en el Estado y en la comunidad autónoma, con prevalencias superiores en 0,30 y 1,59 puntos porcentuales, respectivamente, en relación con la media global de los países estudiados.
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EUROPA Prev. total Prev. mujeres Prev. hombres Proporción
NORTEAMÉRICA Prev. total 1,90 Prev. mujeres 2,90 Prev. hombres 0,74 4:1 Proporción
2,31 3,90 1,31 3:1
ASIA Prev. total Prev. mujeres Prev. hombres Proporción
1,64 3,24 0,62 5:1
AFRICA 9,30
Túnez SUDAMÉRICA 1,12 Prev. total 2,45 Prev. mujeres Prev. hombres 0,20 Proporción 12:1
OCEANÍA Nueva Zelanda 1,30 PREV. GLOBAL Prev. total Prev. mujeres Prev. hombres Proporción
2,10 3,43 0,95 4:1
Figura 2. Fibromialgia en el mundo.
0.0 Alemania Dinamarca España Finlandia Francia Italia Portugal Turquía Canadá Estados Unidos Brasil México Bangladés Irán Israel Malasia Mundo
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
45.0
1.5 13.0 21.0 2.0 2.9 3.4 16.9 2.5 4.5 6.3 39.0 3.3
de la FM, caso del estudio de Ballina en el Principado de Asturias5 , o ˜ 8 . El único estudio analizado que nos podría el de Pueyo en Cataluna permitir un juicio comparativo en este sentido territorial, sin ser la misma dimensión, es el de Sicras-Mainar33 , que establece una ˜ del prevalencia de la FM en el municipio de Badalona (Cataluna) ˜ 1,4% sobre una muestra de 63.349 pacientes que durante el ano 2006 concurrieron a alguno de los 5 centros urbanos de salud de la ciudad. En consecuencia, por el momento, resulta difícil establecer juicios comparativos sobre la prevalencia de la FM en la dimensión territorial comunidad autónoma.
6.9 4.1 2.5 7.5
Costes económicos de la fibromialgia
3.6
Figura 3. Relación mujer/hombre. Fuente: Elaboración propia.
En efecto, la prevalencia encontrada en la Comunidad Valenciana31 , consultadas las fuentes oficiales de información sanitaria, determinadas a diciembre de 2016, establece una prevalencia de la FM del 3,69% en ese espacio geográfico, que afecta a un total de 183.357 personas que presentan un diagnóstico activo de la nosología, sobre un total de población de 4.969.359 personas. Este resultado tiene un interés notable, puesto que no se deriva de una estimación muestral, sino del cómputo real de diagnósticos activos en la Comunidad Valenciana. Por desgracia, no hemos encontrado estudios en los que se realicen estimaciones de la prevalencia de la FM en alguna comunidad ˜ autónoma espanola, con la finalidad de comparar la importancia relativa del resultado encontrado en la Comunidad Valenciana. En efecto, hemos revisado estudios globales sobre la FM en ˜ 2-7,9,11,32 , de carácter multicéntrico en la mayoría de los Espana casos y con muestreo realizado en diferentes comunidades autónomas; sin embargo, no se publican los resultados pertinentes a cada una de ellas. Los estudios realizados en comunidades autónomas concretas son escasos y no dilucidan una medida de la prevalencia
Respecto de los costes económicos de la FM, se han realizado diversos estudios de interés. Berger et al.34 , en EE. UU., encuentran un coste anual medio por paciente de 9.575 $ (aproximadamente 8.684 D ), 3 veces mayor que el grupo control sin FM (3.291 $, unos 2.985 D ). La mediana de los costos resultó ser 5 veces mayor en el caso de los pacientes con FM (4.247 $, aproximadamente 3.852 D ) que la del grupo control (822 $, unos 745 D ). Spaeth35 en un editorial en la revista Arthritis Research & Therapy, después de algunas revisiones, llega a la conclusión de que un mínimo incremento en la puntuación de Fibromyalgia impact questionnarie de 78,9 puntos a 81,5 supone un incremento en costes anuales de 865 D . Por su parte, un incremento de un punto en Brief pain inventory supone un incremento en costes anuales de 1.453 D . ˜ el documento de consenso de 2006 de la En el caso espanol, SER36 , apoyándose en un estudio de Boonen et al.37 , estima el ˜ de la FM en 7.813 D . Este dato es asimismo coste paciente/ano asumido como proemio en el trabajo de Sicras-Mainar et al.33 , ˜ atendidos durante sobre el total de pacientes mayores de 18 anos 2006 en 5 centros asistenciales de Atención Primaria de Badalona. Encuentran que la FM representó al 1,4% de los pacientes visitados (904 personas; el 96,5% mujeres). El promedio de problemas ˜ y de visitas/ano ˜ fue muy superior en el caso de la de salud/ano FM frente al de la población general: 8,3 frente a 4,6 y 12,9 frente
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PREV. GLOBAL 2,10
PREV. EUROPA 2,31
PREV. ESPAÑA 2,40
PREV. COMUNIDAD VALENCIANA 3,69
˜ es de 555,58 frente a 908,67 D en el caso de los general al ano pacientes de FM. Rivera et al.32 realizan un interesantísimo estudio multicéntrico ˜ publicado en 2009, donde estudian los costes directos e en Espana, ˜ durante el ano ˜ 2006 y para una muesindirectos de la FM en Espana tra de 301 personas diagnosticadas. Encuentran un coste total de ˜ de los cuales 3.245,8 (32,5%) correspondieron 9.982 D paciente/ano, a costes sanitarios directos y el 67,5% restante (6.736,2 D ) correspondieron a costes indirectos, atribuibles a pérdidas productivas laborales. Más en concreto, los costes directos se refieren a los costes derivados de visitas médicas (847,1), pruebas complementarias (473,5), terapias no farmacológicas (1.368,1), terapias farmacológicas (439,2) y otras (117,9). Por su parte, el total de costes indirectos (laborales) se derivó de la reducción de horas de trabajo (913,1), de las bajas laborales (3.556,2) y de la invalidez permanente (2.266,9). Se observó, además, que los costes sanitarios se relacionaban positivamente con la capacidad funcional, la depresión, la comorbilidad física y la edad. Por su parte, los pacientes con invalidez permanente fueron los mayores consumidores de recursos. ˜ encontrados en Como se puede observar, los costes paciente/ano los diferentes estudios son bastante homogéneos si consideramos el incremento del coste de la vida: 7.813 D para Boonen et al.37 en 2005, 8.684 D para Berger et al.34 en 2007 y 9.982 D para Rivera et al.32 en 2009. Si estimamos los resultados del estudio de Rivera con población ˜ espanola y atendemos a los estándares de prevalencia hallados en el estudio EPISER2 , en el que se estima la prevalencia de la FM en el 2,4% de la población, sobre un total de 46.557.008 habitantes del ˜ según cifras oficiales de población a 1 de enero de Estado espanol, ˜ afectaría 2016 (Instituto Nacional de Estadística), la FM en Espana a un total estimado de 1.117.368 personas y su coste ascendería a ˜ Si además consideráramos más de 11.153 millones de euros al ano. ˜ de recogida de la información en el estudio de que entre 2006 (ano Rivera et al.32 ) y 2016 se ha producido un incremento del índice de ˜ de precios de consumo del 16,50%, supondría un coste paciente/ano 11.629,03, con un global anual de más de 12.993 millones de euros ˜ en Espana. Los datos de la Comunidad Valenciana obtenidos a diciembre de 201631 nos permiten establecer para este ámbito geográfico una apreciación más ajustada, dado que contamos con una prevalencia calculada sobre un total de diagnósticos activos en las bases de datos oficiales que suponen un número establecido y no estimado. De esta manera, y dado que en la fecha de corte había en la Comunidad Valenciana 183.357 personas diagnosticadas de FM, se puede establecer, de acuerdo con los datos obtenidos por Rivera et al., compensados por efecto del índice de precios al consumo ˜ que la FM en la Comunidad Valenciana (11.629,03 D /pac./ano), supone un coste de más de 2.132 millones de euros anuales, de los cuales, 693 son costes directos sanitarios de la enfermedad. A mayor abundamiento, podríamos considerar que la FM en la Comunidad Valenciana supone impacto económico de 429 euros anuales a cada uno de sus habitantes. La siguiente tabla resume los costes de ˜ y en la Comunidad Valenciana (tabla 2). la enfermedad en Espana
Discusión Figura 4. Comparativa interterritorial.
a 7,4, respectivamente. Se compararon los costes directos derivados de la atención a las personas con FM y se comparó con el resto de la población atendida, y se halló que, en todos los parámetros parciales evaluados (laboratorio, diagnóstico por imagen, pruebas complementarias, derivaciones a especialistas, prescripción farmacéutica. . .), el coste de la FM era superior. En total, el coste directo estimado de la Atención Primaria de la población
Los resultados presentados deberán ser considerados con la debida prudencia, puesto que hemos pretendido una visión global del impacto de la FM en el mundo, pero es necesario advertir la necesidad de un mayor consenso en la consideración epidemiológica de la enfermedad. Los estudios analizados utilizan metodologías de medida dispares y su comparación debe ser admitida con sensatez y cautela. Por ejemplo, la metodología más dispar se observa en el caso de la admisión de pacientes para los estudios, porque todavía conviven en el momento presente diferentes
Cómo citar este artículo: Cabo-Meseguer A, et al. Fibromialgia: prevalencia, perfiles epidemiológicos y costes económicos. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.008
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Tabla 2 ˜ y la Comunidad Valenciana Costes de FM en Espana
˜ Espana Com. Valenciana
Pob. total
Preval.
Población afectada FM
˜ (D ) Coste pac./ano
Costes económicos (en millones de euros) Coste total Coste sanitario (32,5%)
˜ (D ) Coste total hab./ano
46.557.008 4.969.359
2,40 3,69
1.117.368 183.357
11.629,03 11.629,03
12.993,91 2.132,26
279,10 429,08
criterios diagnósticos de la FM: los que gozan de mayor predicamento son los criterios de la American College of Rheumatology (ACR), especialmente los ACR 1990, pero también los ACR 2010 y los ACR 2010 modificados. Además, es común encontrar los criterios del London fibromyalgia epidemiology study screening questionnaire y los del Community oriented program control of rheumatic diseases, además de diversas formas de diagnósticos por especialistas o autoinformes. En el mismo sentido, es también necesario admitir con prudencia la gravedad específica de la FM en la Comunidad Valenciana ˜ que hemos intentado definir. A juzgar por los resultados, (Espana) es evidente el peso de la enfermedad en este espacio territorial y su impacto sociosanitario y socioeconómico, pero la falta de infor˜ no nos permite una mación relativa a otras comunidades espanolas adecuada mirada comparativa. Es evidente la necesidad de continuar profundizando en el estudio de la FM, de su fisiopatología, su etiopatogenia, de su diagnóstico y su abordaje terapéutico, especialmente en el ámbito ˜ y autonómico. En efecto, la FM contiene todos los elemenespanol tos para merecer y alentar su estudio: su elevada prevalencia, el profundo impacto que ocasiona en la calidad de vida, en el entorno social y familiar, su coste personal, laboral y sanitario. Además, claro está, su identidad idiopática, su complejidad semiológica, su estatus biopsicosocial, además de esa necesidad permanente de justificarse como enfermedad y no como trastorno psiquiátrico por somatización, que alberga no pocos procesos de estigmatización social. Hemos visto que los costes personales son elevados, y enormes los económicos, tanto que se hace necesaria una reflexión profunda en cuanto a la determinación de la necesidad de procesos de investigación en esta enfermedad: más de 12.993 millones de ˜ es una euros anuales en costes para una sola enfermedad en Espana cifra inasumible; y las más de 1.100.000 personas que la padecen en el Estado, un derroche de sufrimiento: tantas, que su número nos hace olvidar que detrás de cada guarismo se esconde una persona con una problemática ciertamente compleja.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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