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Praxis 2014; 103 (12): 697-703
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Chirurgische Klinik, Spitalnetz Bern, Tiefenau Maria Studer, Peter Studer
Fokussierte Chirurgische Bedside Sonographie: E-FAST - Abdominales Aortenaneurysma Cholezystolithiasis - Appendizitis acuta Focussed Bedside Sonography Performed by Surgeons: E-FAST - Abdominal Aortic Aneurysm - Gallstones Acute Appendicitis
Zusammenfassung Ultraschall ist ein wichtiges und einfach erlernbares diagnostisches Hilfsmittel, was am Patientenbett als fortgesetzte klinische Untersuchung zur Diagnosesicherung helfen kann. Insbesondere Chirurgen sind häufig im Schockraum gefordert Entscheidungen zu treffen hinsichtlich sofortiger Operation oder weiterführender Diagnostik. In vielen Ländern wird bereits im Rahmen der Eacharztausbildung Wert auf eine fundierte Ultraschallausbildung in der Chirurgie gelegt. Das Interesse ist auch in der Schweiz gross. Mit Hilfe der ICAN wird das Kursangebot ausgebaut. Dieser Artikel gibt einen kurzen Überblick über die wichtigsten chirurgischen Ultraschallapplikationen auf der Notfallstation. Schlüsselwörter: E-EAST - Abdominales Aortenaneurysma - Cholezystolithiasis - Appendizitis acuta
Einleitung Die akute Cholezystitis und die akute Appendizitis sind die beiden häufigsten chirurgischen abdominalen Notfälle. Die Sonographie als Teil der Diagnostik durchgeführt durch Chirurgen kann die Wartezeit für Patienten verkürzen, die Abläufe auf der Notfallstation effizienter gestalten und Kosten sparen [1,2]. © 2014 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern
Im Schockraum präsentieren sich häufig instabile Patienten. Eine Entscheidung über das Prozedere muss oft schnell und direkt am Bett des Patienten getroffen werden. Mit Hilfe der Bedside Sonographie (z.B. E-EAST, Screening abdominales Aortenaneurysma) als fortgesetzte klinische Untersuchung durch den Chirurgen verbessert sich die Patientenversorgung und das Management auf der Notfallstation. Im Eolgenden werden die vier wichtigsten chirurgischen Ultraschalluntersuchungen näher beleuchtet.
E-FAST EAST ist die Abkürzung für «Eocused Assessment with Sonography in Trauma» [3]. Ziel ist es, mit dieser Untersuchung freie intraabdominale Elüssigkeit sowie perikardiale Elüssigkeit zu diagnostizieren [4]. Ergänzt durch das «E», welches «Extended EAST» bedeutet, wird zusätzlich nach Elüssigkeit im Thorax gesucht bzw. ein Pneumothorax ausgeschlossen [5]. Viele Studien haben gezeigt, dass die Ultraschalldiagnostik des Pneumothorax beim liegenden Patienten bedeutend sensitiver ist als eine konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax [6,7]. Die E-EAST-Untersuchung ist in wenigen Minuten durchführbar und ergänzt die klinische Untersuchung am Patientenbett. Im Rahmen des ATLS-Protokolls unterstützt sie die Diagnostik in den Bereichen «B» Breathing und «C» Circulation (ABCDE-Schema) [8].
Eine schnelle Diagnostik ist wichtig, denn die intrahospitale Mortalität steigt bei Verzögerung der chirurgischen Versorgung infolge intraabdominaler Blutung alle drei Minuten um 1% [9]. Technik [10]: Konvexschallkopf (2-5 MHz). Eür das EAST werden folgende Schallpositionen durchgeführt: 1. Position Elanke rechts (Abb. 1 und 2): Durchfächern des Morrison-Pouches (Region zwischen Leber und rechter Niere) und des inferioren Leberrandes mit der Erage nach freier Elüssigkeit. Entsteht an der Leber-Zwerchfellgrenze ein Spiegelbildartefakt (d.h. die Leber ist auf beiden Seiten des Zwerchfells zu sehen), kann Elüssigkeit im Thorax ausgeschlossen werden (Abb. 3 und 4). 2. Position Elanke links (Abb. 5): Darstellen der Milz und des KoUer-Pouches (Region zwischen Milz und linker Niere) mit der Erage nach freier Elüssigkeit. Entsprechend der Gegenseite sollte ein Spiegelbildartefakt der
Im Artikel verwendete Abkürzungen: DHC Ductus hepatocholedochus E-FAST Extended focused assessment with sonography in trauma ICAN Section der SGUM für Intensivmedizin, Chirurgie, Anästhesie, Notfallmedizin IMC Intermediate Care SCUM Schweizer Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin DOl 10.1024/1661-8157/a001695
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Abb. 1: FAST-Position Flanke rechts. Darstellen des Morrison-Pouches zwischen Leber und rechter Niere. i=Leber, 2=Niere.
Abb. 4 : FAST-Position Flanke rechts. i=Leber, 2=Flüssigkeit im rechten Hemithorax. Ein Spiegelbildartefakt der Leber ist nicht vorhanden.
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Abb. 2: FAST-Position Flanke rechts. Positives FAST mit freier Flüssigkeit im Morrison-Pouch (*).i=Leber, 2=Niere.
Abb. 5: FAST-Position Flanke links. Es befindet sich freie Flüssigkeit (*) um die gesamte Milz und im Koller-Pouch (zwischen Milz und Niere links). i=Milz,2=Niere links.
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Abb. 3: FAST-Position Flanke rechts. Spiegelbildartefakt der Leber im rechten oberen Quadranten. Somit liegt keine intrapleurale Flüssigkeit im rechten Hemithorax vor. i=Leber, 2=Spiegelbild der Leber im Thorax. Dazwischen befindet sich das Zwerchfell.
Abb. 6: FAST-Position suprapubisch. Es befindet sich freie Flüssigkeit im Douglasraum (*). i=Harnblase, 2=Uterus.
(Frau) bzw. Rektovesikalen Raum (Mann). 4. Position subxiphoidal (transhepatisch) (Abb. 7): Vierkammerblick des Herzens, Darstellung eines Perikardergusses. Bei einer Tamponade kommt es zu einem diastolischen Kollaps des rechten VorhofesA'entrikels, das Herz kann sich nicht füllen. Abb. 7: FAST-Position subxiphoidal. Es zeigt sich perikardiale Flüssigkeit (i).2=rechter Ventrikel, 3=linker Ventrikel.
Milz darstellbar sein, um Flüssigkeit im Thorax auszuschliessen. 3. Position suprapubisch (Abb. 6): Darstellen der Blase im Längsschnitt und Durchfächern auf der Suche nach freier Flüssigkeit im Douglasraum
E-FAST: 5. und 6. Position anteriorer Thorax rechts und links Abbildung 8: Darstellung des Lungengleitens in den Interkostalräumen im Sagittalschnitt. Befindet sich Luft zwischen der parietalen und viszeralen Pleura kann das Lungengleiten nicht dargestellt werden. Es kann sich um einen Pneumothorax handeln. Auch bei pleuralen Adhäsionen
Abb. 8: E-FAST-Position rechter und linker Thorax. i=Rippen mit dorsalem Schallschatten, Pfeil=Pleura.
z.B. bei Status nach Entzündungen oder thorakalen Eingriffen kann evtl. kein Lungengleiten dargestellt werden. Ein Pneumothorax kann im untersuchten Gebiet ausgeschlossen werden, wenn ein Lungengleiten darstellbar ist.
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Bedeutung E-FAST
Diese schnelle und jederzeit wiederholbare Untersuchungsmethode kann beim Traumapatienten im Schockraum helfen, den weiteren Behandlungspfad zu definieren. le nach Grosse der Klinik und den zur Verfügung stehenden Interventionsmöglichkeiten gibt das E-EAST Entscheidungshilfe für die weitere Therapie. Ein möglicher Algorithmus ist in Abbildung 16 dargestellt. Die Schallpositionen des E-EAST können bei jedem Patienten auf der Notfallstation, Intensivstation, IMG oder auch in der Praxis angewendet werden, um die Diagnostik zu ergänzen und Flüssigkeit intraabdominal, perikardial, intrathorakal bzw. einen Pneumothorax auszuschliessen.
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durchführen und so die Weichen für das weitere Patientenmanagement stellen kann [11,12]. Risikofaktoren für ein Aortenaneurysma: Arteriosklerose, Arterielle Hypertonie, Nikotin, positive Familienanamnese, Hypercholesterinämie, Alter. Technik [10]: Konvexschallkopf (2-5 MHz). Die Darstellung der abdominalen Aorta erfolgt im Quer- und im Längsschnitt (Abb. 9 und 10). Epigastrisch beginnend wird zunächst die gesamte Aorta bis zur Iliakalbifurkation im Querschnitt dargestellt. Insbesondere der mittlere Teil der Aorta ist sorgfältig zu schallen, da sich die meisten Aortenaneurysmen infrarenal befinden. Die Standardmessung erfolgt im Querschnitt und schhesst alle Wandschichten
vollständig mit ein. Der grösste Querdurchmesser ist wegweisend für die Therapieentscheidung. Ein abdominales Aortenaneurysma wird in seiner gesamten Ausdehnung (anterior-posterior und lateral-lateral) mit Einschluss eines vorhandenen Thrombus im Quer- und im Längsschnitt gemessen (Abb. 11). Eine Aorta mit einem Durchmesser über 3 cm bzw. Iliakalgefässe über 1,5 cm sind pathologisch. Präsentiert sich ein Patient mit typischem Risikoprofil und entsprechender Klinik, kann ein Aortenaneurysma direkt am Patientenbett diagnostiziert bzw. ausgeschlossen werden. Ein möglicher Behandlungsalgorithmus ist in Abbildung 17 dargestellt.
Abb. 10: Längsschnitt der abdominalen Aorta. i=Aorta,2=Leber.
Abb. 11: Abdominales Aortenaneurysma. i=Restlumen. 2=Thrombus.
Abdominales Aortenaneurysma Patienten mit abdominalem Aortenaneurysma können sich in sehr unterschiedlicher Weise präsentieren. Angefangen von Rücken-, Flanken- oder Abdominalschmerzen muss auch bei einer Synkope oder beim Patienten mit Schock ein Aortenaneurysma ausgeschlossen werden. Es ist daher von grosser klinischer Relevanz, dass jeder erstbehandelnde Arzt insbesondere bei Hochrisiko-Patienten ein Screening
Patient mit erhöhtem Risiko und Symptomen für ein abdominales Aortenanerysma
Ultraschall abdominale Aorta
abdominales Aortenaneurysma
normaler Ultraschall
I
Abb. 9: Querschnitt proximale abdominale Aorta. i=Aorta, 2=Vena cava, 3=Arteria mesenterica superior, 4=Confluens (Vena lienalis und Vena mesenterica inferior), 5=linker Leberlappen, 6=Wirbelsäule.
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Kreislauf instabil
Kreislauf stabil
Operationssaal
CT, Konsil Gefässchirurgie
Differenzialdiagnosen evaluieren
Abb. 17: Algorithmus bei Verdacht auf ein abdominales Aortenaneurysma.
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Freie Flüssigkeit intraabdominal
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Pleuraerguss Pneumothorax
Perikarderguss
I Ja
Kreislauf instabil
Ja
Nein
Kreislauf stabil
Operationssaal
CT
Hohes Risiko: CT Geringes Risiko: FAST Kontrolle in 30 Minuten bzw. 3 Stunden
Kreislauf instabil
Sofort Drainage/ Entlastungspunktion
I Ja
Nein
Kreislauf stabil
Röntgenthorax. Drainage
Bildgebung gemässTrauma: Röntgenthorax, CT E-FAST wiederholen
Kreislauf instabil/Reanimation
Sofortige Entlastungspunktion
I Nein
Kreislauf stabil
geplante Punktion durch Spezialisten
E-FAST Kontrolle in 30 Minuten bzw. 3 Stunden
Abb. i 6 : Algorithmus E-FAST.
Gallenblase Der rechtsseitige Oberbauchschmerz ist eine häufige klinische Symptomatik auf der Notfallstation und in der Hausarztpraxis. Ursachen sind in der Regel Gallensteine, die zu einer symptomatischen Cholezystolithiasis mit rezidivierenden schmerzhaften Steinabgängen, zu einer Cholezystitis oder auch zu einer biliären Pankreatitis führen können. Mithilfe des Ultraschalls kann die Diagnose einer Cholezystolithiasis, Cholezystitis und Pankreatitis gestellt sowie erweiterte intra- und extrahepatische Gallenwege dargestellt werden. Ein Ultraschall durch den Chirurgen/-in ermöglicht eine schnelle Entscheidungsfmdung am Patientenbett hinsichtlich weiterer Therapie und Indikationsstellung für eine Elektiv- vs. Notfalloperation [ 1 ]. Neue Studien favorisieren die frühe Cholezystektomie innerhalb der ersten 24-72 Stunden mit daraus resultierender Verringerung der Morbidität und Reduktion der Kosten [13]. Technik [10]: Konvexschallkopf (2-5 MHz). Zur Darstellung der Gallenblase eignen sich folgende Schnittebenen: Längs- und Querschnitt in der Medioklavikularlinie (interkostal, transhepatisch), subkostaler Schrägschnitt (Verbindungslinie Schulter-Nabel) (Abb. 12). Die Gallenblase hat eine echofreie Binnenstruktur, distal besteht eine Schallverstärkung. Sie ist glatt begrenzt und je nach Schnitt-
ebene lassen sich Randschattenartefakte darstellen. Die intrahepatischen Gallenwege verlaufen ventral zu den Pfortaderästen. Die Abgrenzung von den Leberarterien erfolgt mittels Farbduplex (kein Eluss in den Gallengängen). Der Ductus cysticus kann sonographisch nicht dargestellt werden. Der gesamte abgebildete Gallengang wird als Ductus hepatocholedochus (DHC) bezeichnet. Die Darstellung des DHC gelingt meist durch langsame Rotation des Schallkopfes vom Längs- in den Querschnitt in der Mediodavikularlinie sowie im hohen Oberhauchquerschnitt (DHC im Pankreaskopf). Eine normale Gallenblase kann eine Länge bis zu 12 cm aufweisen. Das durchschnittliche Volumen misst ca. 30-60 ml. Die Gallenblasenwand hat eine physiologische Dicke bis 3 mm in
nicht-kontrahiertem Zustand (Messung leberseitig und schallkopfnah). Die Gallengänge intrahepatisch sollten kleiner als 3 mm sein, extrahepatisch ist ein Durchmesser bis 5 mm normal (bis 1 cm bei St. n. Cholezystektomie).
Abb. i2:Transhepatischer Längsschnitt in der Mediodavikularlinie zur Darstellung der Gallenblase. Normalbefund, i=Gallenblase.
Abb. 13: Gallenblase im Querschnitt. Cholezystolithiasis mit dorsalem Schallschatten (*).
Pathologische Gallenblasensedimente Sludge: Schwach echogen, meist ohne Schallschatten, am Boden der Gallenblase, bei Umlagerung des Patienten ist meist eine zähflüssige Beweglichkeit zu erkennen. Gallenblasengries: Echogener Sludge mit Schallschatten. Cholezystolithiasis: Distaler Schallschatten, Steinreflex, Beweglichkeit bei Umlagerung («Rolling-Stone-Phänomen») (Abb. 13)
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Steingallenblase: Vollständig mit Steinen gefüllte Gallenblase, sonographisch zeigt sich ein breiter Summationsschallschatten.
Cholezystitis Bei einer Cholezystitis kommt es aufgrund der Entzündung zu einer Dreischichtung sowie zu einer Verdickung (>3mm) der Gallenblasenwand (Abb. 14). Häufig zeigt sich um die Gallenblase ein Flüssigkeitssaum. Differenzialdiagnosen der Gallenblasenwandverdickung sind: Aszites, Pankreatitis, Hepatitis, Rechtsherzinsuffizienz, pórtale Hypertonie und Andere. Liegt trotz Klinik einer Cholezystitis keine Verdickung der Gallenblasenwand vor, muss an einen Hydrops gedacht werden, durch die erhöhte Wandspannung kommt es zur Ausdünnung der Wand. Auch bei der nekrotisierenden Cholezystitis findet sich häufig eine dünne Gallenblasenwand. In 95% sind Gallensteine die Ursache für eine Cholezystitis. Die akalkuläre Cholezystitis ist selten und tritt vor allem bei intensivmedizinisch betreuten, schwerkranken Patienten auf Von einem positiven sonographischen Murphy-Zeichen spricht man, wenn bei tiefer Inspiration die Gallenblase dargestellt wird und bei leicht schräg gestelltem Schallkopf eine eindeutige Druckdolenz über der Gallenblase ausgelöst werden kann.
Abb. 14: Längsschnitt einer Gallenblase (=2) nnit grossem Gallenstein (=1). Gallenblasenwandverdickung, Dreischichtung und der perivesikale Flüssigkeitssaum (') sprechen für eine akute Cholezystitis.
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Key messages • E-FAST umfasst sechs Schallkopfpositionen, mit denen im Schockraum freie Flüssigkeit intraabdomnial, thorakal, Flüssigkeit perikardial und ein Pneumothorax ausgeschlossen bzw. diagnostiziert werden können. Im Rahmen des ATLS-Protokolls kann so bei instabilen Patienten und Problemen beim «B» (Breathing) bzw. «C» (Circulation) eine direkte Intervention ohne weitere Diagnostik erfolgen. • Besteht aufgrund der klinischen Symptomatik bei Hochrisikopatienten der Verdacht auf ein abdominales Aortenaneurysma, kann eine Bedside-Sonographie der Aorta diesen Verdacht schnell erhärten oder verwerfen. Die Weichen für eine Intervention oder weitere Abklärungen können so zügig gestellt werden. • Die Cholezystitis aufgrund von Gallensteinen ist eine sehr häufige Diagnose in der Hausarztpraxis und auf Notfallstationen. Sonographisch präsentieren sich Steine mit einem Schallschatten. Bei der Cholezystitis kommt es meist zu einer Dreischichtung der Wand und perivesikaler freier Flüssigkeit. Das sonographische Murphy-Zeichen ist positiv. • Die Genauigkeit der Diagnosestellung einer Appendizitis kann mittels Sonographie ohne Strahlenbelastung für den Patienten verbessert werden. Typisch ist ein Kokardenphänomen des Appendix; dieser ist nicht mehr komprimierbar und zeigt keine Peristaltik mehr. Gegebenenfalls lässt sich ein Appendikolith mit entsprechendem Steinschatten und freie Umgebungsflüssigkeit nachweisen.
Lernfragen 1. Welche Aussage ist falsch? (Einfachauswahl, 1 richtige Antwort) a) FAST ist die Abkürzung für «Focused Assessment with Sonography in Trauma». b) FAST hilft bei Traumapatienten die Diagnose von Organläsionen schnell zu stellen. c) Beim E-FAST wird zusätzlich nach einem Pleuraerguss und Pneumothorax gesucht. d) Im Rahmen des ATLS-Protokolls kann das EAST hilfreich sein, wenn Probleme bei den Punkten B «Breathing» oder C «Circulation» auftauchen. e) Freie Flüssigkeit im rechten oberen Quadranten befindet sich meist im Morrison-Pouch. 2. Welche Aussage ist falsch? (Einfachauswahl, 1 richtige Antwort) a) Gallensteine präsentieren sich im Ultraschall mit einem dorsalen Schallschatten. b) Das sonographische Murphy-Zeichen ist häufig positiv bei einer Cholezystitis. c) Ist die Gallenblasenwand nicht dreigeschichtet, ist eine Cholezystitis ausgeschlossen. d) Eine GaUenblasenwandverdickung kann auch vorliegen bei einer kontrahierten Gallenblase, Aszites, Rechtsherzinsuffizienz oder einer Pankreatitis. e) Ein Gallenblasenvolumen über 100 ml spricht für einen Gallenblasenhydrops.
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Kommt es bei nachgewiesener Cholezystolithiasis rezidivierend zu Steinabgängen und Schmerzen im rechten Oberbauch, muss eine elektive Cholezystektomie evaluiert werden.
dosierter Kompression und anschliessend Verschieben des Schallkopfes an den Ort der Schmerzen. Liegt eine Appendizitis vor, präsentiert sich der Appendix typischerweise in Kokardenform (Abb. 15). Weitere sonographische Zeichen der Appendizitis umfassen einen Appendixdurchmesser von >6 mm, fehlende Komprimierbarkeit und Peristaltik der Appendix. Des Weiteren findet sich häufig freie Elüssigkeit im rechten Unterbauch oder im kleinen Becken. In manchen Eällen lassen sich pathologisch vergrösserte, mesenteriale Lymphknoten oder auch ein Appendikolith mit entsprechendem Schallschatten darstellen.
Appendix
Ausblick
Die Appendizitis ist eine der häufigsten chirurgischen Diagnosen auf der Notfallstation. Typisch ist die Anamnese mit Schmerzen im Mittelbauch beginnend, die sich dann in den rechten Unterbauch verlagern. Peritonitische Zeichen wie Klopfdolenz, Loslassschmerz und Abwehrspannung sind häufig vorhanden. Laborchemisch zeigt sich in der Regel eine Entzündungskonstellation mit Leukozytose und erhöhtem CRP. Am Patientenbett jedoch ist die Diagnose nicht immer eindeutig zu stellen und radiologische Abklärungen werden notwendig. Studien konnten zeigen, dass die Bedside-Sonographie durch den behandelnden Chirurgen die Diagnosestellung sichern kann [1,2,14]. Technik [10]: Konvexschallkopf (2-5 MHz). Aufsuchen des Zökumpols unter
Die Sonographie ist eine sich rasch entwickelnde Technik. Die Geräte werden handlicher, schneller und haben eine immer bessere Bildqualität. Als fortgesetzte klinische Untersuchung am Patientenbett kann so die Versorgungsqualität der Patienten deutlich verbessert, Behandlungsabläufe effizienter gestaltet und Kosten gespart werden. Die Sonographie hilft dem Chirurgen bei der Indikationsstellung zu operativen Eingriffen, Verlaufskontrollen und zur Diagnose von chirurgischen Komplikationen. Sie ist auf Notfallstationen, auf der Abteilung und in der chirurgischen Sprechstunde/Praxis einsetzbar. Auch intraoperativ spielt die Sonographie in der Chirurgie zunehmend eine grössere Rolle. Sowohl in der laparoskopischen als auch offenen Chirurgie ist sie ein wichtiges Hilfsmittel, z.B. für die gezielte Punktion von Leberläsionen oder Kontrolle von Resektionsgrenzen entsprechend der Tumorausdehnung. Mit der endoanalen Sonographie können Eisteln und Abszesse diagnostiziert, Narben und Defekte des Analsphinkters nachgewiesen und Karzinome in ihrer Tiefenausdehnung und lymphogener Metastasierung beurteilt werden. In der Gefässchirurgie werden arterielle und venöse Gefässe hinsichtlich notwendiger chirurgischer Interventionen
Gallenblasenhydrops
Sonographisch imponiert der Callenblasenhydrops ais prall gefüllte, ballonierte Gallenblase. In der Ausmessung zeigt sich eine vergrösserte Gallenblase (quer >4cm, längs >10cm). Volumen über 100 ml sprechen für einen Hydrops.
Symptomatische Cholezystolithiasis
Abb. 15: Akute Appendizitis. Die Appendix zeigt im Querschnitt einen Durchmesser über 7 mm und ¡st nicht komprimierbar
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evaluiert und der Therapieerfolg sonographisch kontrolliert. Ultraschallgesteuerte Interventionen (Einlage von peripheren und zentralen Verweilkanülen, Parazentesen, Pleurapunktionen, Abszessdrainagen, Zystofixeinlagen u.a.) reduzieren Komplikationen und verbessern so die Patientenversorgung.
Abstract Ultrasound is an easy to learn and highly efficient diagnostic tool to complete the clinical examination and improve bedside decision-making. In the trauma room, surgeons are often required to make a quick decision as to whether or not a patient needs an emergency intervention or whether further diagnostics are required. Eor this reason, education of surgeons in performing focused emergency ultrasound is pivotal. The goal of ICAN is to improve and expand the education of surgeons in Switzerland. This article provides a short review of the most frequent surgical pathologies encountered in the emergency room. Keywords: E-EAST - abdominal aortic aneurysm - gallstones - acute appendicitis
Résumé L'ultrasonographie médicale représente un apport diagnostique important et facile à apprendre. Il aide à poser en peu de temps un diagnostic correct au lit du patient. Les chirurgiens sont souvent appelés à prendre en salle de réanimation des décisions concernant un geste opératoire immédiat ou une mesure diagnostique supplémentaire. Dans beaucoup de pays les chirurgiens sont bien formés à la pratique de l'ultrasonographie. Il y a un grand intérêt en Suisse à suivre cette direction. La section ICAN de la Société Suisse d'Ultrasonographie Mé-
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dicale élargit grandement l'éventail des cours de formation. Cet article donne un bref tour d'horizon sur les applications les plus importantes de l'ultrasonographie chirurgicale au service des urgences. Mots-clés: E-FAST - anévrisme de l'aorte abdominale - lithiase biliaire appendicite aiguë
Korrespondenzadresse
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Dr. med. Maria Studer Oberärztin Chirurgie Spitainetz Bern, Tiefenau Tiefenaustrasse 112 3004 Bern
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[email protected]
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Interessenskonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenskonflikt besteht. Manuskript eingereicht: 27.1.2014, revidierte Fassung angenommen: 31.3.2014.
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JST (3 ;joMjuv 'Z •%\xvpu }si (q jjoMjuy 'I usp nz
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Zusammenfassung Ultraschall ist ein wichtiges und einfach erlernbares diagnostisches Hilfsmittel, was am Patientenbett als fortgesetzte klinische Untersuchung zur Diagnosesicherung helfen kann. Insbesondere Chirurgen sind häufig im Schockraum gefordert Entscheidungen zu treffen hinsichtlich sofortiger Operation oder weiterführender Diagnostik. In vielen Ländern wird bereits im Rahmen der Eacharztausbildung Wert auf eine fundierte Ultraschallausbildung in der Chirurgie gelegt. Das Interesse ist auch in der Schweiz gross. Mit Hilfe der ICAN wird das Kursangebot ausgebaut. Dieser Artikel gibt einen kurzen Überblick über die wichtigsten chirurgischen Ultraschallapplikationen auf der Notfallstation. Schlüsselwörter: E-EAST - Abdominales Aortenaneurysma - Cholezystolithiasis - Appendizitis acuta
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E-FAST EAST ist die Abkürzung für «Eocused Assessment with Sonography in Trauma» [3]. Ziel ist es, mit dieser Untersuchung freie intraabdominale Elüssigkeit sowie perikardiale Elüssigkeit zu diagnostizieren [4]. Ergänzt durch das «E», welches «Extended EAST» bedeutet, wird zusätzlich nach Elüssigkeit im Thorax gesucht bzw. ein Pneumothorax ausgeschlossen [5]. Viele Studien haben gezeigt, dass die Ultraschalldiagnostik des Pneumothorax beim liegenden Patienten bedeutend sensitiver ist als eine konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax [6,7]. Die E-EAST-Untersuchung ist in wenigen Minuten durchführbar und ergänzt die klinische Untersuchung am Patientenbett. Im Rahmen des ATLS-Protokolls unterstützt sie die Diagnostik in den Bereichen «B» Breathing und «C» Circulation (ABCDE-Schema) [8].
Eine schnelle Diagnostik ist wichtig, denn die intrahospitale Mortalität steigt bei Verzögerung der chirurgischen Versorgung infolge intraabdominaler Blutung alle drei Minuten um 1% [9]. Technik [10]: Konvexschallkopf (2-5 MHz). Eür das EAST werden folgende Schallpositionen durchgeführt: 1. Position Elanke rechts (Abb. 1 und 2): Durchfächern des Morrison-Pouches (Region zwischen Leber und rechter Niere) und des inferioren Leberrandes mit der Erage nach freier Elüssigkeit. Entsteht an der Leber-Zwerchfellgrenze ein Spiegelbildartefakt (d.h. die Leber ist auf beiden Seiten des Zwerchfells zu sehen), kann Elüssigkeit im Thorax ausgeschlossen werden (Abb. 3 und 4). 2. Position Elanke links (Abb. 5): Darstellen der Milz und des KoUer-Pouches (Region zwischen Milz und linker Niere) mit der Erage nach freier Elüssigkeit. Entsprechend der Gegenseite sollte ein Spiegelbildartefakt der
Im Artikel verwendete Abkürzungen: DHC Ductus hepatocholedochus E-FAST Extended focused assessment with sonography in trauma ICAN Section der SGUM für Intensivmedizin, Chirurgie, Anästhesie, Notfallmedizin IMC Intermediate Care SCUM Schweizer Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin DOl 10.1024/1661-8157/a001695
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Abb. 1: FAST-Position Flanke rechts. Darstellen des Morrison-Pouches zwischen Leber und rechter Niere. i=Leber, 2=Niere.
Abb. 4 : FAST-Position Flanke rechts. i=Leber, 2=Flüssigkeit im rechten Hemithorax. Ein Spiegelbildartefakt der Leber ist nicht vorhanden.
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Abb. 2: FAST-Position Flanke rechts. Positives FAST mit freier Flüssigkeit im Morrison-Pouch (*).i=Leber, 2=Niere.
Abb. 5: FAST-Position Flanke links. Es befindet sich freie Flüssigkeit (*) um die gesamte Milz und im Koller-Pouch (zwischen Milz und Niere links). i=Milz,2=Niere links.
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Abb. 3: FAST-Position Flanke rechts. Spiegelbildartefakt der Leber im rechten oberen Quadranten. Somit liegt keine intrapleurale Flüssigkeit im rechten Hemithorax vor. i=Leber, 2=Spiegelbild der Leber im Thorax. Dazwischen befindet sich das Zwerchfell.
Abb. 6: FAST-Position suprapubisch. Es befindet sich freie Flüssigkeit im Douglasraum (*). i=Harnblase, 2=Uterus.
(Frau) bzw. Rektovesikalen Raum (Mann). 4. Position subxiphoidal (transhepatisch) (Abb. 7): Vierkammerblick des Herzens, Darstellung eines Perikardergusses. Bei einer Tamponade kommt es zu einem diastolischen Kollaps des rechten VorhofesA'entrikels, das Herz kann sich nicht füllen. Abb. 7: FAST-Position subxiphoidal. Es zeigt sich perikardiale Flüssigkeit (i).2=rechter Ventrikel, 3=linker Ventrikel.
Milz darstellbar sein, um Flüssigkeit im Thorax auszuschliessen. 3. Position suprapubisch (Abb. 6): Darstellen der Blase im Längsschnitt und Durchfächern auf der Suche nach freier Flüssigkeit im Douglasraum
E-FAST: 5. und 6. Position anteriorer Thorax rechts und links Abbildung 8: Darstellung des Lungengleitens in den Interkostalräumen im Sagittalschnitt. Befindet sich Luft zwischen der parietalen und viszeralen Pleura kann das Lungengleiten nicht dargestellt werden. Es kann sich um einen Pneumothorax handeln. Auch bei pleuralen Adhäsionen
Abb. 8: E-FAST-Position rechter und linker Thorax. i=Rippen mit dorsalem Schallschatten, Pfeil=Pleura.
z.B. bei Status nach Entzündungen oder thorakalen Eingriffen kann evtl. kein Lungengleiten dargestellt werden. Ein Pneumothorax kann im untersuchten Gebiet ausgeschlossen werden, wenn ein Lungengleiten darstellbar ist.
PRAXIS
Bedeutung E-FAST
Diese schnelle und jederzeit wiederholbare Untersuchungsmethode kann beim Traumapatienten im Schockraum helfen, den weiteren Behandlungspfad zu definieren. le nach Grosse der Klinik und den zur Verfügung stehenden Interventionsmöglichkeiten gibt das E-EAST Entscheidungshilfe für die weitere Therapie. Ein möglicher Algorithmus ist in Abbildung 16 dargestellt. Die Schallpositionen des E-EAST können bei jedem Patienten auf der Notfallstation, Intensivstation, IMG oder auch in der Praxis angewendet werden, um die Diagnostik zu ergänzen und Flüssigkeit intraabdominal, perikardial, intrathorakal bzw. einen Pneumothorax auszuschliessen.
Mini-Review
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durchführen und so die Weichen für das weitere Patientenmanagement stellen kann [11,12]. Risikofaktoren für ein Aortenaneurysma: Arteriosklerose, Arterielle Hypertonie, Nikotin, positive Familienanamnese, Hypercholesterinämie, Alter. Technik [10]: Konvexschallkopf (2-5 MHz). Die Darstellung der abdominalen Aorta erfolgt im Quer- und im Längsschnitt (Abb. 9 und 10). Epigastrisch beginnend wird zunächst die gesamte Aorta bis zur Iliakalbifurkation im Querschnitt dargestellt. Insbesondere der mittlere Teil der Aorta ist sorgfältig zu schallen, da sich die meisten Aortenaneurysmen infrarenal befinden. Die Standardmessung erfolgt im Querschnitt und schhesst alle Wandschichten
vollständig mit ein. Der grösste Querdurchmesser ist wegweisend für die Therapieentscheidung. Ein abdominales Aortenaneurysma wird in seiner gesamten Ausdehnung (anterior-posterior und lateral-lateral) mit Einschluss eines vorhandenen Thrombus im Quer- und im Längsschnitt gemessen (Abb. 11). Eine Aorta mit einem Durchmesser über 3 cm bzw. Iliakalgefässe über 1,5 cm sind pathologisch. Präsentiert sich ein Patient mit typischem Risikoprofil und entsprechender Klinik, kann ein Aortenaneurysma direkt am Patientenbett diagnostiziert bzw. ausgeschlossen werden. Ein möglicher Behandlungsalgorithmus ist in Abbildung 17 dargestellt.
Abb. 10: Längsschnitt der abdominalen Aorta. i=Aorta,2=Leber.
Abb. 11: Abdominales Aortenaneurysma. i=Restlumen. 2=Thrombus.
Abdominales Aortenaneurysma Patienten mit abdominalem Aortenaneurysma können sich in sehr unterschiedlicher Weise präsentieren. Angefangen von Rücken-, Flanken- oder Abdominalschmerzen muss auch bei einer Synkope oder beim Patienten mit Schock ein Aortenaneurysma ausgeschlossen werden. Es ist daher von grosser klinischer Relevanz, dass jeder erstbehandelnde Arzt insbesondere bei Hochrisiko-Patienten ein Screening
Patient mit erhöhtem Risiko und Symptomen für ein abdominales Aortenanerysma
Ultraschall abdominale Aorta
abdominales Aortenaneurysma
normaler Ultraschall
I
Abb. 9: Querschnitt proximale abdominale Aorta. i=Aorta, 2=Vena cava, 3=Arteria mesenterica superior, 4=Confluens (Vena lienalis und Vena mesenterica inferior), 5=linker Leberlappen, 6=Wirbelsäule.
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Kreislauf instabil
Kreislauf stabil
Operationssaal
CT, Konsil Gefässchirurgie
Differenzialdiagnosen evaluieren
Abb. 17: Algorithmus bei Verdacht auf ein abdominales Aortenaneurysma.
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Freie Flüssigkeit intraabdominal
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Pleuraerguss Pneumothorax
Perikarderguss
I Ja
Kreislauf instabil
Ja
Nein
Kreislauf stabil
Operationssaal
CT
Hohes Risiko: CT Geringes Risiko: FAST Kontrolle in 30 Minuten bzw. 3 Stunden
Kreislauf instabil
Sofort Drainage/ Entlastungspunktion
I Ja
Nein
Kreislauf stabil
Röntgenthorax. Drainage
Bildgebung gemässTrauma: Röntgenthorax, CT E-FAST wiederholen
Kreislauf instabil/Reanimation
Sofortige Entlastungspunktion
I Nein
Kreislauf stabil
geplante Punktion durch Spezialisten
E-FAST Kontrolle in 30 Minuten bzw. 3 Stunden
Abb. i 6 : Algorithmus E-FAST.
Gallenblase Der rechtsseitige Oberbauchschmerz ist eine häufige klinische Symptomatik auf der Notfallstation und in der Hausarztpraxis. Ursachen sind in der Regel Gallensteine, die zu einer symptomatischen Cholezystolithiasis mit rezidivierenden schmerzhaften Steinabgängen, zu einer Cholezystitis oder auch zu einer biliären Pankreatitis führen können. Mithilfe des Ultraschalls kann die Diagnose einer Cholezystolithiasis, Cholezystitis und Pankreatitis gestellt sowie erweiterte intra- und extrahepatische Gallenwege dargestellt werden. Ein Ultraschall durch den Chirurgen/-in ermöglicht eine schnelle Entscheidungsfmdung am Patientenbett hinsichtlich weiterer Therapie und Indikationsstellung für eine Elektiv- vs. Notfalloperation [ 1 ]. Neue Studien favorisieren die frühe Cholezystektomie innerhalb der ersten 24-72 Stunden mit daraus resultierender Verringerung der Morbidität und Reduktion der Kosten [13]. Technik [10]: Konvexschallkopf (2-5 MHz). Zur Darstellung der Gallenblase eignen sich folgende Schnittebenen: Längs- und Querschnitt in der Medioklavikularlinie (interkostal, transhepatisch), subkostaler Schrägschnitt (Verbindungslinie Schulter-Nabel) (Abb. 12). Die Gallenblase hat eine echofreie Binnenstruktur, distal besteht eine Schallverstärkung. Sie ist glatt begrenzt und je nach Schnitt-
ebene lassen sich Randschattenartefakte darstellen. Die intrahepatischen Gallenwege verlaufen ventral zu den Pfortaderästen. Die Abgrenzung von den Leberarterien erfolgt mittels Farbduplex (kein Eluss in den Gallengängen). Der Ductus cysticus kann sonographisch nicht dargestellt werden. Der gesamte abgebildete Gallengang wird als Ductus hepatocholedochus (DHC) bezeichnet. Die Darstellung des DHC gelingt meist durch langsame Rotation des Schallkopfes vom Längs- in den Querschnitt in der Mediodavikularlinie sowie im hohen Oberhauchquerschnitt (DHC im Pankreaskopf). Eine normale Gallenblase kann eine Länge bis zu 12 cm aufweisen. Das durchschnittliche Volumen misst ca. 30-60 ml. Die Gallenblasenwand hat eine physiologische Dicke bis 3 mm in
nicht-kontrahiertem Zustand (Messung leberseitig und schallkopfnah). Die Gallengänge intrahepatisch sollten kleiner als 3 mm sein, extrahepatisch ist ein Durchmesser bis 5 mm normal (bis 1 cm bei St. n. Cholezystektomie).
Abb. i2:Transhepatischer Längsschnitt in der Mediodavikularlinie zur Darstellung der Gallenblase. Normalbefund, i=Gallenblase.
Abb. 13: Gallenblase im Querschnitt. Cholezystolithiasis mit dorsalem Schallschatten (*).
Pathologische Gallenblasensedimente Sludge: Schwach echogen, meist ohne Schallschatten, am Boden der Gallenblase, bei Umlagerung des Patienten ist meist eine zähflüssige Beweglichkeit zu erkennen. Gallenblasengries: Echogener Sludge mit Schallschatten. Cholezystolithiasis: Distaler Schallschatten, Steinreflex, Beweglichkeit bei Umlagerung («Rolling-Stone-Phänomen») (Abb. 13)
PRAXIS
Steingallenblase: Vollständig mit Steinen gefüllte Gallenblase, sonographisch zeigt sich ein breiter Summationsschallschatten.
Cholezystitis Bei einer Cholezystitis kommt es aufgrund der Entzündung zu einer Dreischichtung sowie zu einer Verdickung (>3mm) der Gallenblasenwand (Abb. 14). Häufig zeigt sich um die Gallenblase ein Flüssigkeitssaum. Differenzialdiagnosen der Gallenblasenwandverdickung sind: Aszites, Pankreatitis, Hepatitis, Rechtsherzinsuffizienz, pórtale Hypertonie und Andere. Liegt trotz Klinik einer Cholezystitis keine Verdickung der Gallenblasenwand vor, muss an einen Hydrops gedacht werden, durch die erhöhte Wandspannung kommt es zur Ausdünnung der Wand. Auch bei der nekrotisierenden Cholezystitis findet sich häufig eine dünne Gallenblasenwand. In 95% sind Gallensteine die Ursache für eine Cholezystitis. Die akalkuläre Cholezystitis ist selten und tritt vor allem bei intensivmedizinisch betreuten, schwerkranken Patienten auf Von einem positiven sonographischen Murphy-Zeichen spricht man, wenn bei tiefer Inspiration die Gallenblase dargestellt wird und bei leicht schräg gestelltem Schallkopf eine eindeutige Druckdolenz über der Gallenblase ausgelöst werden kann.
Abb. 14: Längsschnitt einer Gallenblase (=2) nnit grossem Gallenstein (=1). Gallenblasenwandverdickung, Dreischichtung und der perivesikale Flüssigkeitssaum (') sprechen für eine akute Cholezystitis.
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Key messages • E-FAST umfasst sechs Schallkopfpositionen, mit denen im Schockraum freie Flüssigkeit intraabdomnial, thorakal, Flüssigkeit perikardial und ein Pneumothorax ausgeschlossen bzw. diagnostiziert werden können. Im Rahmen des ATLS-Protokolls kann so bei instabilen Patienten und Problemen beim «B» (Breathing) bzw. «C» (Circulation) eine direkte Intervention ohne weitere Diagnostik erfolgen. • Besteht aufgrund der klinischen Symptomatik bei Hochrisikopatienten der Verdacht auf ein abdominales Aortenaneurysma, kann eine Bedside-Sonographie der Aorta diesen Verdacht schnell erhärten oder verwerfen. Die Weichen für eine Intervention oder weitere Abklärungen können so zügig gestellt werden. • Die Cholezystitis aufgrund von Gallensteinen ist eine sehr häufige Diagnose in der Hausarztpraxis und auf Notfallstationen. Sonographisch präsentieren sich Steine mit einem Schallschatten. Bei der Cholezystitis kommt es meist zu einer Dreischichtung der Wand und perivesikaler freier Flüssigkeit. Das sonographische Murphy-Zeichen ist positiv. • Die Genauigkeit der Diagnosestellung einer Appendizitis kann mittels Sonographie ohne Strahlenbelastung für den Patienten verbessert werden. Typisch ist ein Kokardenphänomen des Appendix; dieser ist nicht mehr komprimierbar und zeigt keine Peristaltik mehr. Gegebenenfalls lässt sich ein Appendikolith mit entsprechendem Steinschatten und freie Umgebungsflüssigkeit nachweisen.
Lernfragen 1. Welche Aussage ist falsch? (Einfachauswahl, 1 richtige Antwort) a) FAST ist die Abkürzung für «Focused Assessment with Sonography in Trauma». b) FAST hilft bei Traumapatienten die Diagnose von Organläsionen schnell zu stellen. c) Beim E-FAST wird zusätzlich nach einem Pleuraerguss und Pneumothorax gesucht. d) Im Rahmen des ATLS-Protokolls kann das EAST hilfreich sein, wenn Probleme bei den Punkten B «Breathing» oder C «Circulation» auftauchen. e) Freie Flüssigkeit im rechten oberen Quadranten befindet sich meist im Morrison-Pouch. 2. Welche Aussage ist falsch? (Einfachauswahl, 1 richtige Antwort) a) Gallensteine präsentieren sich im Ultraschall mit einem dorsalen Schallschatten. b) Das sonographische Murphy-Zeichen ist häufig positiv bei einer Cholezystitis. c) Ist die Gallenblasenwand nicht dreigeschichtet, ist eine Cholezystitis ausgeschlossen. d) Eine GaUenblasenwandverdickung kann auch vorliegen bei einer kontrahierten Gallenblase, Aszites, Rechtsherzinsuffizienz oder einer Pankreatitis. e) Ein Gallenblasenvolumen über 100 ml spricht für einen Gallenblasenhydrops.
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Kommt es bei nachgewiesener Cholezystolithiasis rezidivierend zu Steinabgängen und Schmerzen im rechten Oberbauch, muss eine elektive Cholezystektomie evaluiert werden.
dosierter Kompression und anschliessend Verschieben des Schallkopfes an den Ort der Schmerzen. Liegt eine Appendizitis vor, präsentiert sich der Appendix typischerweise in Kokardenform (Abb. 15). Weitere sonographische Zeichen der Appendizitis umfassen einen Appendixdurchmesser von >6 mm, fehlende Komprimierbarkeit und Peristaltik der Appendix. Des Weiteren findet sich häufig freie Elüssigkeit im rechten Unterbauch oder im kleinen Becken. In manchen Eällen lassen sich pathologisch vergrösserte, mesenteriale Lymphknoten oder auch ein Appendikolith mit entsprechendem Schallschatten darstellen.
Appendix
Ausblick
Die Appendizitis ist eine der häufigsten chirurgischen Diagnosen auf der Notfallstation. Typisch ist die Anamnese mit Schmerzen im Mittelbauch beginnend, die sich dann in den rechten Unterbauch verlagern. Peritonitische Zeichen wie Klopfdolenz, Loslassschmerz und Abwehrspannung sind häufig vorhanden. Laborchemisch zeigt sich in der Regel eine Entzündungskonstellation mit Leukozytose und erhöhtem CRP. Am Patientenbett jedoch ist die Diagnose nicht immer eindeutig zu stellen und radiologische Abklärungen werden notwendig. Studien konnten zeigen, dass die Bedside-Sonographie durch den behandelnden Chirurgen die Diagnosestellung sichern kann [1,2,14]. Technik [10]: Konvexschallkopf (2-5 MHz). Aufsuchen des Zökumpols unter
Die Sonographie ist eine sich rasch entwickelnde Technik. Die Geräte werden handlicher, schneller und haben eine immer bessere Bildqualität. Als fortgesetzte klinische Untersuchung am Patientenbett kann so die Versorgungsqualität der Patienten deutlich verbessert, Behandlungsabläufe effizienter gestaltet und Kosten gespart werden. Die Sonographie hilft dem Chirurgen bei der Indikationsstellung zu operativen Eingriffen, Verlaufskontrollen und zur Diagnose von chirurgischen Komplikationen. Sie ist auf Notfallstationen, auf der Abteilung und in der chirurgischen Sprechstunde/Praxis einsetzbar. Auch intraoperativ spielt die Sonographie in der Chirurgie zunehmend eine grössere Rolle. Sowohl in der laparoskopischen als auch offenen Chirurgie ist sie ein wichtiges Hilfsmittel, z.B. für die gezielte Punktion von Leberläsionen oder Kontrolle von Resektionsgrenzen entsprechend der Tumorausdehnung. Mit der endoanalen Sonographie können Eisteln und Abszesse diagnostiziert, Narben und Defekte des Analsphinkters nachgewiesen und Karzinome in ihrer Tiefenausdehnung und lymphogener Metastasierung beurteilt werden. In der Gefässchirurgie werden arterielle und venöse Gefässe hinsichtlich notwendiger chirurgischer Interventionen
Gallenblasenhydrops
Sonographisch imponiert der Callenblasenhydrops ais prall gefüllte, ballonierte Gallenblase. In der Ausmessung zeigt sich eine vergrösserte Gallenblase (quer >4cm, längs >10cm). Volumen über 100 ml sprechen für einen Hydrops.
Symptomatische Cholezystolithiasis
Abb. 15: Akute Appendizitis. Die Appendix zeigt im Querschnitt einen Durchmesser über 7 mm und ¡st nicht komprimierbar
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evaluiert und der Therapieerfolg sonographisch kontrolliert. Ultraschallgesteuerte Interventionen (Einlage von peripheren und zentralen Verweilkanülen, Parazentesen, Pleurapunktionen, Abszessdrainagen, Zystofixeinlagen u.a.) reduzieren Komplikationen und verbessern so die Patientenversorgung.
Abstract Ultrasound is an easy to learn and highly efficient diagnostic tool to complete the clinical examination and improve bedside decision-making. In the trauma room, surgeons are often required to make a quick decision as to whether or not a patient needs an emergency intervention or whether further diagnostics are required. Eor this reason, education of surgeons in performing focused emergency ultrasound is pivotal. The goal of ICAN is to improve and expand the education of surgeons in Switzerland. This article provides a short review of the most frequent surgical pathologies encountered in the emergency room. Keywords: E-EAST - abdominal aortic aneurysm - gallstones - acute appendicitis
Résumé L'ultrasonographie médicale représente un apport diagnostique important et facile à apprendre. Il aide à poser en peu de temps un diagnostic correct au lit du patient. Les chirurgiens sont souvent appelés à prendre en salle de réanimation des décisions concernant un geste opératoire immédiat ou une mesure diagnostique supplémentaire. Dans beaucoup de pays les chirurgiens sont bien formés à la pratique de l'ultrasonographie. Il y a un grand intérêt en Suisse à suivre cette direction. La section ICAN de la Société Suisse d'Ultrasonographie Mé-
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dicale élargit grandement l'éventail des cours de formation. Cet article donne un bref tour d'horizon sur les applications les plus importantes de l'ultrasonographie chirurgicale au service des urgences. Mots-clés: E-FAST - anévrisme de l'aorte abdominale - lithiase biliaire appendicite aiguë
Korrespondenzadresse
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