Enferm Clin. 2013;23(5):196---202
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ORIGINAL
Seguimiento a pacientes con diagnóstico enfermero NANDA: baja autoestima situacional, en la consulta de Atención Primaria Alicia Díaz-Martín∗ y Óscar González-Carpio Paredes Centro de Salud Panaderas, Dirección Asistencial Oeste, Servicio Madrile˜ no de Salud, Fuenlabrada, Madrid, Espa˜ na Recibido el 3 de septiembre de 2012; aceptado el 1 de agosto de 2013 Disponible en Internet el 26 de octubre de 2013
PALABRAS CLAVE Atención Primaria; Diagnóstico de Enfermería; Aspectos psicosociales; Autoconcepto; Ansiedad
∗
Resumen Objetivo: Describir la evolución y características del diagnóstico enfermero de la taxonomía NANDA I «baja autoestima situacional» (BAS) y sus factores relacionados, en pacientes de las ciudades de Fuenlabrada y Leganés de la Comunidad Autónoma de Madrid, en el ámbito de la Atención Primaria en el periodo de a˜ nos 2003-2009. Método: Estudio observacional retrospectivo, tipo serie de casos, de pacientes que fueron etiquetados por su enfermera de Atención Primaria con el diagnóstico de Enfermería BAS, según la taxonomía NANDA I, en las ciudades madrile˜ nas de Fuenlabrada y Leganés. Se realizó un análisis descriptivo de las variables obtenidas de la base de datos del programa informático de gestión de la historia clínica electrónica en Atención Primaria (OMI AP). Datos observados en porcentajes. La variable principal es el diagnóstico 00120 de NANDA I: BAS. Consistió en 342 planes de cuidados con diagnóstico de BAS que tienen cumplimentadas todas las etapas del proceso enfermero. Clasificaciones NANDA, NOC y NIC para la formulación de diagnósticos, la utilización de los criterios de resultados para medir la efectividad y la eficacia de los cuidados, y las intervenciones que se realizan para conseguirlos. La valoración durante el proceso enfermero se realiza según los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon. Resultados: La incidencia entre el a˜ no 2003 y el a˜ no 2009 se multiplicó por 8. El 80% corresponde a mujeres, el 52,4% corresponde a edades entre 40 y 64 a˜ nos. Se cierran el 18% de los casos. Resueltos positivamente el 88%. La característica definitoria más frecuente son las «verbalizaciones autonegativas», con un 26,5%. Los factores relacionados principales son «alteración de la imagen corporal», con un 23,8%. El NOC más planteado es «mejorar la autoestima», con un 41,3%, y su evolución es positiva en el 61%. El 53,2% de las intervenciones son «aumentar el afrontamiento» y «potenciar la autoestima». El 55% de los diagnósticos se formulan por causas de tipo psicológico, predominando los episodios de sensación de ansiedadnerviosismo-tensión y alteraciones depresivas en el 33%. Conclusiones: Se está consiguiendo una mayor resolución de problemas psicosociales, entre los cuales se están mejorando los problemas de autoestima de la población aunque el abordaje sigue siendo difícil. Los diagnósticos con seguimiento ofrecen resultados positivos. Debemos
Autor para correspondencia. Correos electrónicos: alicia diaz [email protected], [email protected] (A. Díaz-Martín).
na, S.L. Todos los derechos reservados. 1130-8621/$ – see front matter © 2012 Elsevier Espa˜ http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.08.003
Seguimiento a pacientes con diagnóstico enfermero NANDA
197
profundizar en conocimientos psicosociales y habilidades de comunicación para dar respuesta a las demandas actuales de la población. © 2012 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Primary Care; Nursing diagnosis; Psychosocial aspects; Self-concept; Anxiety
Follow-up of Primary Care patients with a NANDA I nursing diagnosis of low self-esteem Abstract Objective: To describe the evolution and characteristics of the NANDA taxonomy I nursing diagnosis of «situational low self-esteem» (SLS) and its related factors in Primary Care patients from the towns of Fuenlabrada and Leganés in the Autonomous Community of Madrid, in the period 2003-2009. Method: An observational retrospective case series of patients diagnosed by their Primary Care nurse with SLS according to the NANDA I taxonomy. This case series was performed in the towns of Fuenlabrada and Leganes (Madrid). Descriptive analysis of the variables obtained from the database management software for electronic health records in Primary Care (OMI AP). Data observed in percentages. The main variable is 00120 NANDA I diagnosis: SLS. A total of 342 care plans with a SLS diagnosis having completed all the nursing process phases. The NANDA, NOC and NIC classifications were used for the diagnostic formulas, the performance criteria to measure the effectiveness and efficiency of care, and the interventions that were performed to achieve them. The assessment of the nursing process was made according to the Marjory Gordon Functional Health Patterns. Results: The incidence between 2003 and 2009 increased 8-fold. The large majority (80%) were women, with 52.4% between 40 and 64 years. Eighteen percent of the cases were closed, with 88% positively resolved. The most frequent distinctive characteristic was «negative selfverbalization» (26.5%). The main related factors were «disturbed body image» (23.8%). The most established NOC was «to improve the self-esteem» (41.3%) and its evolution was positive in 61%. Just over half (53.2%) of the interventions were «to increase facing up to responsibilities» and «to boost self-esteem». More than half (55%) of the diagnoses were made due to psychological causes, with episodes of a feeling anxiety-nervousness-tension in 33%. Conclusions: Although the approach is still difficul, the resolution of psychosocial problems, particularly those of self-esteem, continue to improve. The diagnoses with follow-up show positive results. We must increase our knowledge of psychosocial problems and communication skills in order to respond to the current demands of the population. © 2012 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.
¿Qué se conoce?, ¿qué aporta? Existe una alta prevalencia de pacientes con problemas psicosociales atendidos en Atención Primaria. La dificultad de identificar estos problemas hace necesaria una valoración holística del individuo. La valoración por patrones funcionales permite identificar la presencia de problemas de salud del ámbito psicosocial. Aunque las enfermeras perciben dificultades, se está consiguiendo un mayor abordaje de estos problemas. La realización de diagnósticos se incrementa y su seguimiento es positivo.
Introducción En psicología, la autoestima, también llamada amor propio o autoapreciación, es la percepción emocional profunda
que las personas tienen de sí mismas1 . Puede expresarse como el amor hacia uno mismo, por ello, tener una buena autoestima implica ser conscientes de las virtudes y defectos propios (autoconcepto). La autoestima es el requisito indispensable para las relaciones interpersonales sanas. La autoestima positiva constituye un requisito básico para la estabilidad emocional y la salud mental del ser humano. Una baja autoestima es fuente de dolor e infelicidad, siendo una característica sistemáticamente asociada a una gran parte de psicopatología, especialmente a los trastornos de ansiedad y depresión. En la taxonomía NANDA I (clasificación 2007-2008)2 código 00120 encontramos el diagnóstico de Enfermería «baja autoestima situacional» (BAS), que se define como «el desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual». La satisfacción de las necesidades biológicas de la población tiene más fácil valoración y tratamiento por parte de los profesionales sanitarios, ya que es el contexto habitual de trabajo. En cuanto a los aspectos psicológicos y sociales, tienen más difícil identificación para los profesionales, a veces por falta de tiempo, otras por falta de formación, o por
198 falta de implicación emocional3 , y también por la formación biomédica a la que estamos acostumbrados4 . Existe una prevalencia variable, entre el 27 y el 84% según los estudios que se revisen5---7 , de pacientes con problemas psicosociales atendidos en Atención Primaria. Además, hay un alto porcentaje de pacientes que refiere tener problemas de este tipo, pero que no demanda atención sanitaria por ello8,9 . Así, detectamos en la población, a veces de manera no directa, problemática de carácter psicosocial no resuelta. Esta falta de identificación y tratamiento tiene como consecuencia un empeoramiento de los casos10 , y el retraso en el tratamiento puede dar lugar a una prolongación de los procesos11 . Por otra parte, las enfermeras perciben dificultades a la hora de identificar y tratar problemas psicosociales12 , pero la práctica clínica demuestra que sí son capaces de detectarlos y trabajar sobre ellos. Estas dificultades referidas parecen ser más una percepción que la realidad, y pueden deberse a que son áreas de cuidados poco manejadas. Según diversos estudios, en la práctica asistencial de Atención Primaria, los problemas del dominio psicosocial que se detectan con mayor dificultad son los de autopercepción-autoconcepto y los de afrontamiento13 . Algunos estudios realizados, de incidencia y prevalencia de diagnósticos de Enfermería en una determinada población, ni siquiera mencionan dentro de los diagnósticos detectados las etiquetas diagnósticas relativas a autopercepción-autoconcepto14 . Y otros estudios demuestran que las enfermeras se centran más en el aspecto físico o biológico, limitando el uso de diagnósticos psicológicos y sociales15,16 . Para detectar los diferentes problemas existentes en todas las esferas del paciente es importante realizar una valoración completa del individuo por patrones funcionales de salud. Los patrones funcionales se crearon en los a˜ nos 70 por Marjory Gordon para ense˜ nar a los alumnos de la Escuela de Enfermería de Boston cómo debían realizar la valoración de los pacientes. Creó un método que permitía reunir todos los datos necesarios del paciente, la familia y el entorno de una manera global y holística. La valoración por patrones funcionales permite un proceso planificado de recogida e interpretación de información, que se adapta a las características asistenciales de Atención Primaria. Además, facilita su registro en las historias clínicas informatizadas y conduce al diagnóstico de Enfermería. Nuestro estudio refleja un elevado número de pacientes que presentan problemas de salud relacionados con el patrón funcional de autopercepción-autoconcepto. El objetivo principal del estudio es describir la evolución y características del diagnóstico enfermero de BAS, en pacientes de Fuenlabrada y Leganés, ciudades de la periferia de Madrid, Espa˜ na, en el ámbito de la Atención Primaria, durante el periodo comprendido entre el a˜ no 2003 y el a˜ no 2009.
Método Estudio observacional retrospectivo, tipo serie de casos, con pacientes que fueron diagnosticados por su enfermera de Atención Primaria según la taxonomía NANDA I de BAS, en
A. Díaz-Martín, Ó. González-Carpio Paredes Fuenlabrada y Leganés, ciudades periféricas de la Comunidad Autónoma de Madrid. Análisis descriptivo de las variables obtenidas de la base de datos del programa informático de gestión de la historia clínica electrónica en Atención Primaria (OMI AP). El método de valoración que utiliza el programa informático OMI-AP para la definición de diagnósticos de Enfermería son los Patrones Funcionales de Marjory Gordon, y las clasificaciones NANDA2 , NOC17 y NIC18,19 para la formulación de diagnósticos, la utilización de los criterios de resultados para medir la efectividad y la eficacia de los cuidados, y las intervenciones que se realizan para conseguirlos. La muestra obtenida es de n = 342 planes de cuidados que incluyan el diagnóstico enfermero de BAS, durante el periodo que abarca del a˜ no 2003 al a˜ no 2009, y que tengan cumplimentadas todas las etapas del proceso enfermero. La variable principal del estudio es el diagnóstico 00120 de NANDA I: BAS, y las variables secundarias son todos aquellos indicadores que se encuentran incluidos en los planes de cuidados correspondientes, es decir: factores relacionados, características definitorias, resultados e intervenciones; además de los episodios de la Clasificación Internacional en Atención Primaria (CIAP), a los que se asocia dicho diagnóstico. Los datos se expresan en porcentajes principalmente, con un intervalo de confianza del 95%.
Resultados El número de diagnósticos de Enfermería de BAS realizados en el a˜ no 2003 fue 9, aumentando hasta 73 en el a˜ no 2009. Por grupos de edad y sexo (fig. 1), observamos que el 52,4% de los casos, estableciendo un intervalo de confianza del 95% (46,9-57,77), corresponde a edades comprendidas entre los 40 y 64 a˜ nos de edad, correspondiendo el 80,7% del total al sexo femenino. Los porcentajes a la hora de cerrar los diagnósticos con resultado positivo o negativo son similares para hombres y para mujeres. Las características definitorias más frecuentes ordenadas de mayor a menor frecuencia son: «Verbalización autonegativa», seguida de «Expresiones de desesperanza e inutilidad», «Informa que la situación actual desafía su valía personal», «Conducta indecisa» y, por último, «Se siente incapaz de afrontar la situación». Los porcentajes obtenidos en nuestro estudio respecto a las características definitorias se muestran en la tabla 1, con un intervalo de confianza del 95%. Los factores relacionados más frecuentes ordenados de mayor a menor frecuencia son: «Alteración de la imagen corporal», seguido de «Cambios del rol social», «Deterioro funcional», «Falta de reconocimiento o recompensas», «Cambios del desarrollo», «Fallo o rechazo» y, por último, «Conducta inconsistente con los valores». Los porcentajes obtenidos en el estudio en cada uno de los factores relacionados se muestran en la tabla 2, con un intervalo de confianza del 95%. Se cierran el 18% de los diagnósticos realizados. Analizando los motivos de cierre encontramos que:
Seguimiento a pacientes con diagnóstico enfermero NANDA
199
44,2% 40
30
Mujeres
Hombres
18,7%
20
8,2%
10
6,1% 4,1%
4,7%
4,4%
2,9%
0,9%
0
0-14 años
Figura 1
15-19 años
20-39 años
40-64 años
65-74 años
2,9%
2,3%
>75 años
Porcentaje de diagnósticos de baja autoestima situacional distribuidos por grupos de edad y sexo.
1. El 88% de los casos cerrados son con resultado positivo, es decir, se resuelve el problema detectado. Los motivos de cierre positivo son: a. Por resolución en el 73,3% de los casos. b. Por seguimiento controlado en el 15% de los casos. 2. El 11,7% de los casos cerrados tienen resultado negativo, es decir, no se resuelve el problema detectado. Los motivos de cierre negativo son: a. Por no resolución en el 6,7% de los casos. b. Por abandono en el 5% de los casos. Por otra parte, dentro de los planes de cuidados cerrados la evolución de los NOC mejora respecto de la valoración inicial en el 61% de los diagnósticos, se mantiene sin cambios en un 39% de los casos y en ningún plan de cuidados es desfavorable. Los NOC (tabla 3) que más se plantean son «Mejorar la autoestima», «Superación de problemas», «Ajuste psicosocial: cambio de vida», «Mejorar en la toma de decisiones», «Ejecución del rol», «Mejorar la esperanza», «Control de la depresión» y «Superación de problemas familiares».
Tabla 1
0,6%
Las NIC (tabla 4) que se realizan con mayor frecuencia, enunciadas en orden decreciente, son: «Aumentar el afrontamiento», «Potenciar la autoestima», «Potenciación de la imagen corporal», «Aumentar los sistemas de apoyo», «Potenciación de la socialización», «Asesoramiento», « Reestructuración cognitiva», «Control del humor», «Manejo de la nutrición», «Escucha activa», «Apoyo emocional», «Fomento del ejercicio», «Manejo del peso», «Manejo de la medicación», «Dar esperanza» y «Apoyo a la familia». En el programa OMI-AP, los diagnósticos deben formar parte de un episodio CIAP, el cual describe el motivo de consulta del paciente o la enfermedad principal. Como se refleja en la tabla 5, nuestro estudio ha agrupado los episodios CIAP según su origen:
- Episodios CIAP de origen psicológico, predominando: «Estado de ansiedad», «Enfermedad depresiva», «Tristeza», «Estrés agudo», «Insomnio», «Abuso de alcohol crónico» y «Anorexia nerviosa».
Características definitorias más empleadas en el diagnóstico de baja autoestima situacional, en porcentajes
Características definitorias
Porcentaje
Intervalo de confianza del 95%
Verbalizaciones autonegativas Expresiones de desesperanza e inutilidad Informa que la situación actual desafía su valía personal Conducta indecisa Se siente incapaz de afrontar la situación
26,5 21,6 20,4 17,6 14
(22,61-30,31) (17,95-25,14) (16,88-23,94) (14,24-20,91) (10,93-17,03)
Tabla 2
Factores relacionados más utilizados en el diagnóstico de baja autoestima situacional, en porcentajes
Factores relacionados
Porcentaje
Intervalo de confianza del 95%
Alteración de la imagen corporal Cambios del rol social Deterioro funcional Falta de reconocimiento o recompensas Cambios del desarrollo Fallo o rechazo Conducta inconsistente con los valores
23,8 23,5 18,2 15,6 7,4 6,2 5,3
(19,14-28,49) (18,87-28,18) (13,98-22,48) (11,58-19,59 (4,43-10,27) (3,47-8,88) (2,76-7,82)
200 Tabla 3
A. Díaz-Martín, Ó. González-Carpio Paredes Resultados esperados en el diagnóstico de baja autoestima situacional, en porcentajes
Resultados (NOC)
Porcentaje
Intervalo de confianza del 95%
Mejorar la autoestima Superación de problemas Ajuste psicosocial: cambio de vida Mejorar en la toma de decisiones Ejecución del rol
41,3 24,4 14,7 9,9 8,5
(36,44-46,16) (20,13-28,65) (11,19-18,26) (6,9-12,9) (5,65-11,25)
Tabla 4
Intervenciones desarrolladas por Enfermería en el diagnóstico baja autoestima situacional, en porcentajes
Intervenciones (NIC)
Porcentaje
Intervalos de confianza del 95%
Aumentar el afrontamiento Potenciar la autoestima Potenciación de la imagen corporal Aumentar los sistemas de apoyo Potenciación de la socialización Asesoramiento Reestructuración cognitiva Control del humor
27,8 25,4 14,0 10,2 7,9 7,7 2,7 2,7
(24,39-31,18) (22,05-28,65) (11,39-16,68) (7,85-12,48) (5,80-9,95) (5,68-9,79) (1,44-4,0) (1,44-4,0)
- Episodios CIAP de índole biológica, como «Obesidad», «Hipertensión arterial no complicada», «Sobrepeso», «Síntoma, queja, signo locomotor» y «Diabetes mellitus». - Episodios CIAP de origen social, como «Problema interpersonal cónyuge relación», «Pérdida o muerte cónyuge», «Problemas relación con los padres» y «Social migración».
mujeres de esta edad el principal motivo desencadenante el «Estado de ansiedad». - Para mayores de 75 a˜ nos, en ambos sexos, el principal motivo de baja autoestima es la «Enfermedad depresiva».
Discusión Para el diagnóstico de BAS asociado en una tercera parte de los casos a problemas de «Estado de ansiedad» y «Enfermedad depresiva», agrupado por rangos de edad y sexo, obtenemos que: - Tanto para hombres como mujeres de edades comprendidas entre los 20 y los 39 a˜ nos, el principal problema causante de BAS es el «Estado de ansiedad». - En edades comprendidas entre los 40 y los 64 a˜ nos el principal motivo, para ambos sexos, es la «Enfermedad depresiva». - En el caso de hombres de edad entre 65 y 74 a˜ nos se producen más casos de «Tristeza», siendo en el caso de las
Podemos concluir que en la población joven la BAS se relaciona en mayor medida con situaciones de ansiedad, y en la población mayor se asocia más a estados de tristeza. Además, en relación con el motivo causante de BAS, solo en el rango de edad de 65-74 a˜ nos existe diferencia entre hombres y mujeres; para los hombres hay más casos de «Tristeza» y para las mujeres más casos de «Estado de ansiedad». El número de diagnósticos realizados por Enfermería se multiplica por 8 en el periodo comprendido entre el a˜ no 2003 y el a˜ no 2009, observando un descenso en el número de diagnósticos durante el a˜ no 2006, probablemente relacionado con la Oferta de Empleo Público extraordinaria y traslados de Enfermería, que supuso una interrupción en
Tabla 5 Episodios de la Clasificación Internacional en Atención Primaria a los que fueron asociados el diagnóstico de baja autoestima situacional, clasificados según su origen: biológico, psicológico o social Episodios CIAP Origen psicológico
Origen biológico
Origen social
P01. Estado de ansiedad P76. Enfermedad depresiva P03. Tristeza P06. Insomnio P02. Estrés agudo P15. Abuso de alcohol crónico T06. Anorexia nerviosa
T82. Obesidad K86. HTA no complicada T83. Sobrepeso L29. Síntoma, queja, signo locomotor nc T90. Diabetes mellitus
Z12. Z15. Z20. Z03.
Problema interpersonal cónyuge relación Pérdida o muerte de cónyuge Problemas relación con los padres Social migración
Seguimiento a pacientes con diagnóstico enfermero NANDA el trabajo realizado por los profesionales de este sector. El mayor aumento de diagnósticos ha sido en los 2 últimos a˜ nos, lo que denota que la taxonomía NNN ---NANDA, NOC, NIC--- se implanta progresivamente. Se está consiguiendo una mayor resolución de problemas psicosociales, aunque el abordaje completo sigue siendo difícil. A diferencia de otros estudios que comentan las dificultades de las enfermeras para formular diagnósticos de autopercepción y afrontamiento12,13 , en nuestro caso se identifican muchos diagnósticos, pero la dificultad radica en realizar su seguimiento, aunque en aquellos en los que se completa este el resultado es positivo. Sigue planteándose la dificultad para los profesionales de Enfermería al tener que abordar problemas de la esfera psicosocial; los diagnósticos de la esfera biológica siguen siendo mucho más numerosos. Las enfermeras debemos profundizar en conocimientos psicosociales y habilidades de comunicación con los pacientes para dar respuesta a estos problemas de salud planteados desde la sociedad actual20 . En Atención Primaria, donde la función independiente de la enfermera es mayor y el trato con el paciente es más personalizado, se puede dar una mejor respuesta a esta demanda de la población en favor de mejorar la calidad de vida del paciente. Creemos que desde las Escuelas de Enfermería, pasando por la formación de posgrado, es necesario insistir en una estrategia de formación e incentivación de los profesionales para proporcionar una atención holística a la población21 . Las intervenciones realizadas en la población con BAS han sido en consulta de Enfermería individual. Nos planteamos si una intervención grupal supondría menos dificultades para los profesionales y más beneficios para el paciente. Sería interesante plantearse una línea de investigación en la que poder medir qué aspectos de la calidad de vida del paciente mejoran con el aumento de la autoestima, con el fin de desarrollar estrategias eficientes de atención a los pacientes. El uso de la taxonomía NNN se está implantando con resultados positivos en Atención Primaria. La identificación de problemas psicosociales, la planificación de cuidados, la resolución de objetivos, el uso de un lenguaje común y de unos adecuados registros durante todo el proceso se hacen necesarios y adquieren cada día mayor importancia en el trabajo que realizan los profesionales de Enfermería, ya que, según estudios realizados, se demuestra que la mayor parte de las cargas de trabajo pueden ser medidas por los diagnósticos de Enfermería22 . Todas aquellas actividades que no se registran adecuadamente siguiendo la metodología y asociado a la correspondiente etiqueta diagnóstica no se miden como producto enfermero, al menos desde el punto de vista de la gestión de los cuidados enfermeros23 . Para facilitar esta labor tenemos a nuestro alcance una herramienta eficaz y científica, y que hace uso de un lenguaje común para todos los profesionales de Enfermería: la taxonomía NNN.
Financiación No ha existido ningún tipo de financiación para realizar el estudio.
201
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Agradecemos a los compa˜ neros enfermeros que colaboraron en la captación de los pacientes y a los miembros de la Gerencia del Área Sanitaria 9 de la Comunidad de Madrid, que nos proporcionaron los datos para su explotación.
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PALABRAS CLAVE Atención Primaria; Diagnóstico de Enfermería; Aspectos psicosociales; Autoconcepto; Ansiedad
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Resumen Objetivo: Describir la evolución y características del diagnóstico enfermero de la taxonomía NANDA I «baja autoestima situacional» (BAS) y sus factores relacionados, en pacientes de las ciudades de Fuenlabrada y Leganés de la Comunidad Autónoma de Madrid, en el ámbito de la Atención Primaria en el periodo de a˜ nos 2003-2009. Método: Estudio observacional retrospectivo, tipo serie de casos, de pacientes que fueron etiquetados por su enfermera de Atención Primaria con el diagnóstico de Enfermería BAS, según la taxonomía NANDA I, en las ciudades madrile˜ nas de Fuenlabrada y Leganés. Se realizó un análisis descriptivo de las variables obtenidas de la base de datos del programa informático de gestión de la historia clínica electrónica en Atención Primaria (OMI AP). Datos observados en porcentajes. La variable principal es el diagnóstico 00120 de NANDA I: BAS. Consistió en 342 planes de cuidados con diagnóstico de BAS que tienen cumplimentadas todas las etapas del proceso enfermero. Clasificaciones NANDA, NOC y NIC para la formulación de diagnósticos, la utilización de los criterios de resultados para medir la efectividad y la eficacia de los cuidados, y las intervenciones que se realizan para conseguirlos. La valoración durante el proceso enfermero se realiza según los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon. Resultados: La incidencia entre el a˜ no 2003 y el a˜ no 2009 se multiplicó por 8. El 80% corresponde a mujeres, el 52,4% corresponde a edades entre 40 y 64 a˜ nos. Se cierran el 18% de los casos. Resueltos positivamente el 88%. La característica definitoria más frecuente son las «verbalizaciones autonegativas», con un 26,5%. Los factores relacionados principales son «alteración de la imagen corporal», con un 23,8%. El NOC más planteado es «mejorar la autoestima», con un 41,3%, y su evolución es positiva en el 61%. El 53,2% de las intervenciones son «aumentar el afrontamiento» y «potenciar la autoestima». El 55% de los diagnósticos se formulan por causas de tipo psicológico, predominando los episodios de sensación de ansiedadnerviosismo-tensión y alteraciones depresivas en el 33%. Conclusiones: Se está consiguiendo una mayor resolución de problemas psicosociales, entre los cuales se están mejorando los problemas de autoestima de la población aunque el abordaje sigue siendo difícil. Los diagnósticos con seguimiento ofrecen resultados positivos. Debemos
Autor para correspondencia. Correos electrónicos: alicia diaz [email protected], [email protected] (A. Díaz-Martín).
na, S.L. Todos los derechos reservados. 1130-8621/$ – see front matter © 2012 Elsevier Espa˜ http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.08.003
Seguimiento a pacientes con diagnóstico enfermero NANDA
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profundizar en conocimientos psicosociales y habilidades de comunicación para dar respuesta a las demandas actuales de la población. © 2012 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Primary Care; Nursing diagnosis; Psychosocial aspects; Self-concept; Anxiety
Follow-up of Primary Care patients with a NANDA I nursing diagnosis of low self-esteem Abstract Objective: To describe the evolution and characteristics of the NANDA taxonomy I nursing diagnosis of «situational low self-esteem» (SLS) and its related factors in Primary Care patients from the towns of Fuenlabrada and Leganés in the Autonomous Community of Madrid, in the period 2003-2009. Method: An observational retrospective case series of patients diagnosed by their Primary Care nurse with SLS according to the NANDA I taxonomy. This case series was performed in the towns of Fuenlabrada and Leganes (Madrid). Descriptive analysis of the variables obtained from the database management software for electronic health records in Primary Care (OMI AP). Data observed in percentages. The main variable is 00120 NANDA I diagnosis: SLS. A total of 342 care plans with a SLS diagnosis having completed all the nursing process phases. The NANDA, NOC and NIC classifications were used for the diagnostic formulas, the performance criteria to measure the effectiveness and efficiency of care, and the interventions that were performed to achieve them. The assessment of the nursing process was made according to the Marjory Gordon Functional Health Patterns. Results: The incidence between 2003 and 2009 increased 8-fold. The large majority (80%) were women, with 52.4% between 40 and 64 years. Eighteen percent of the cases were closed, with 88% positively resolved. The most frequent distinctive characteristic was «negative selfverbalization» (26.5%). The main related factors were «disturbed body image» (23.8%). The most established NOC was «to improve the self-esteem» (41.3%) and its evolution was positive in 61%. Just over half (53.2%) of the interventions were «to increase facing up to responsibilities» and «to boost self-esteem». More than half (55%) of the diagnoses were made due to psychological causes, with episodes of a feeling anxiety-nervousness-tension in 33%. Conclusions: Although the approach is still difficul, the resolution of psychosocial problems, particularly those of self-esteem, continue to improve. The diagnoses with follow-up show positive results. We must increase our knowledge of psychosocial problems and communication skills in order to respond to the current demands of the population. © 2012 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.
¿Qué se conoce?, ¿qué aporta? Existe una alta prevalencia de pacientes con problemas psicosociales atendidos en Atención Primaria. La dificultad de identificar estos problemas hace necesaria una valoración holística del individuo. La valoración por patrones funcionales permite identificar la presencia de problemas de salud del ámbito psicosocial. Aunque las enfermeras perciben dificultades, se está consiguiendo un mayor abordaje de estos problemas. La realización de diagnósticos se incrementa y su seguimiento es positivo.
Introducción En psicología, la autoestima, también llamada amor propio o autoapreciación, es la percepción emocional profunda
que las personas tienen de sí mismas1 . Puede expresarse como el amor hacia uno mismo, por ello, tener una buena autoestima implica ser conscientes de las virtudes y defectos propios (autoconcepto). La autoestima es el requisito indispensable para las relaciones interpersonales sanas. La autoestima positiva constituye un requisito básico para la estabilidad emocional y la salud mental del ser humano. Una baja autoestima es fuente de dolor e infelicidad, siendo una característica sistemáticamente asociada a una gran parte de psicopatología, especialmente a los trastornos de ansiedad y depresión. En la taxonomía NANDA I (clasificación 2007-2008)2 código 00120 encontramos el diagnóstico de Enfermería «baja autoestima situacional» (BAS), que se define como «el desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual». La satisfacción de las necesidades biológicas de la población tiene más fácil valoración y tratamiento por parte de los profesionales sanitarios, ya que es el contexto habitual de trabajo. En cuanto a los aspectos psicológicos y sociales, tienen más difícil identificación para los profesionales, a veces por falta de tiempo, otras por falta de formación, o por
198 falta de implicación emocional3 , y también por la formación biomédica a la que estamos acostumbrados4 . Existe una prevalencia variable, entre el 27 y el 84% según los estudios que se revisen5---7 , de pacientes con problemas psicosociales atendidos en Atención Primaria. Además, hay un alto porcentaje de pacientes que refiere tener problemas de este tipo, pero que no demanda atención sanitaria por ello8,9 . Así, detectamos en la población, a veces de manera no directa, problemática de carácter psicosocial no resuelta. Esta falta de identificación y tratamiento tiene como consecuencia un empeoramiento de los casos10 , y el retraso en el tratamiento puede dar lugar a una prolongación de los procesos11 . Por otra parte, las enfermeras perciben dificultades a la hora de identificar y tratar problemas psicosociales12 , pero la práctica clínica demuestra que sí son capaces de detectarlos y trabajar sobre ellos. Estas dificultades referidas parecen ser más una percepción que la realidad, y pueden deberse a que son áreas de cuidados poco manejadas. Según diversos estudios, en la práctica asistencial de Atención Primaria, los problemas del dominio psicosocial que se detectan con mayor dificultad son los de autopercepción-autoconcepto y los de afrontamiento13 . Algunos estudios realizados, de incidencia y prevalencia de diagnósticos de Enfermería en una determinada población, ni siquiera mencionan dentro de los diagnósticos detectados las etiquetas diagnósticas relativas a autopercepción-autoconcepto14 . Y otros estudios demuestran que las enfermeras se centran más en el aspecto físico o biológico, limitando el uso de diagnósticos psicológicos y sociales15,16 . Para detectar los diferentes problemas existentes en todas las esferas del paciente es importante realizar una valoración completa del individuo por patrones funcionales de salud. Los patrones funcionales se crearon en los a˜ nos 70 por Marjory Gordon para ense˜ nar a los alumnos de la Escuela de Enfermería de Boston cómo debían realizar la valoración de los pacientes. Creó un método que permitía reunir todos los datos necesarios del paciente, la familia y el entorno de una manera global y holística. La valoración por patrones funcionales permite un proceso planificado de recogida e interpretación de información, que se adapta a las características asistenciales de Atención Primaria. Además, facilita su registro en las historias clínicas informatizadas y conduce al diagnóstico de Enfermería. Nuestro estudio refleja un elevado número de pacientes que presentan problemas de salud relacionados con el patrón funcional de autopercepción-autoconcepto. El objetivo principal del estudio es describir la evolución y características del diagnóstico enfermero de BAS, en pacientes de Fuenlabrada y Leganés, ciudades de la periferia de Madrid, Espa˜ na, en el ámbito de la Atención Primaria, durante el periodo comprendido entre el a˜ no 2003 y el a˜ no 2009.
Método Estudio observacional retrospectivo, tipo serie de casos, con pacientes que fueron diagnosticados por su enfermera de Atención Primaria según la taxonomía NANDA I de BAS, en
A. Díaz-Martín, Ó. González-Carpio Paredes Fuenlabrada y Leganés, ciudades periféricas de la Comunidad Autónoma de Madrid. Análisis descriptivo de las variables obtenidas de la base de datos del programa informático de gestión de la historia clínica electrónica en Atención Primaria (OMI AP). El método de valoración que utiliza el programa informático OMI-AP para la definición de diagnósticos de Enfermería son los Patrones Funcionales de Marjory Gordon, y las clasificaciones NANDA2 , NOC17 y NIC18,19 para la formulación de diagnósticos, la utilización de los criterios de resultados para medir la efectividad y la eficacia de los cuidados, y las intervenciones que se realizan para conseguirlos. La muestra obtenida es de n = 342 planes de cuidados que incluyan el diagnóstico enfermero de BAS, durante el periodo que abarca del a˜ no 2003 al a˜ no 2009, y que tengan cumplimentadas todas las etapas del proceso enfermero. La variable principal del estudio es el diagnóstico 00120 de NANDA I: BAS, y las variables secundarias son todos aquellos indicadores que se encuentran incluidos en los planes de cuidados correspondientes, es decir: factores relacionados, características definitorias, resultados e intervenciones; además de los episodios de la Clasificación Internacional en Atención Primaria (CIAP), a los que se asocia dicho diagnóstico. Los datos se expresan en porcentajes principalmente, con un intervalo de confianza del 95%.
Resultados El número de diagnósticos de Enfermería de BAS realizados en el a˜ no 2003 fue 9, aumentando hasta 73 en el a˜ no 2009. Por grupos de edad y sexo (fig. 1), observamos que el 52,4% de los casos, estableciendo un intervalo de confianza del 95% (46,9-57,77), corresponde a edades comprendidas entre los 40 y 64 a˜ nos de edad, correspondiendo el 80,7% del total al sexo femenino. Los porcentajes a la hora de cerrar los diagnósticos con resultado positivo o negativo son similares para hombres y para mujeres. Las características definitorias más frecuentes ordenadas de mayor a menor frecuencia son: «Verbalización autonegativa», seguida de «Expresiones de desesperanza e inutilidad», «Informa que la situación actual desafía su valía personal», «Conducta indecisa» y, por último, «Se siente incapaz de afrontar la situación». Los porcentajes obtenidos en nuestro estudio respecto a las características definitorias se muestran en la tabla 1, con un intervalo de confianza del 95%. Los factores relacionados más frecuentes ordenados de mayor a menor frecuencia son: «Alteración de la imagen corporal», seguido de «Cambios del rol social», «Deterioro funcional», «Falta de reconocimiento o recompensas», «Cambios del desarrollo», «Fallo o rechazo» y, por último, «Conducta inconsistente con los valores». Los porcentajes obtenidos en el estudio en cada uno de los factores relacionados se muestran en la tabla 2, con un intervalo de confianza del 95%. Se cierran el 18% de los diagnósticos realizados. Analizando los motivos de cierre encontramos que:
Seguimiento a pacientes con diagnóstico enfermero NANDA
199
44,2% 40
30
Mujeres
Hombres
18,7%
20
8,2%
10
6,1% 4,1%
4,7%
4,4%
2,9%
0,9%
0
0-14 años
Figura 1
15-19 años
20-39 años
40-64 años
65-74 años
2,9%
2,3%
>75 años
Porcentaje de diagnósticos de baja autoestima situacional distribuidos por grupos de edad y sexo.
1. El 88% de los casos cerrados son con resultado positivo, es decir, se resuelve el problema detectado. Los motivos de cierre positivo son: a. Por resolución en el 73,3% de los casos. b. Por seguimiento controlado en el 15% de los casos. 2. El 11,7% de los casos cerrados tienen resultado negativo, es decir, no se resuelve el problema detectado. Los motivos de cierre negativo son: a. Por no resolución en el 6,7% de los casos. b. Por abandono en el 5% de los casos. Por otra parte, dentro de los planes de cuidados cerrados la evolución de los NOC mejora respecto de la valoración inicial en el 61% de los diagnósticos, se mantiene sin cambios en un 39% de los casos y en ningún plan de cuidados es desfavorable. Los NOC (tabla 3) que más se plantean son «Mejorar la autoestima», «Superación de problemas», «Ajuste psicosocial: cambio de vida», «Mejorar en la toma de decisiones», «Ejecución del rol», «Mejorar la esperanza», «Control de la depresión» y «Superación de problemas familiares».
Tabla 1
0,6%
Las NIC (tabla 4) que se realizan con mayor frecuencia, enunciadas en orden decreciente, son: «Aumentar el afrontamiento», «Potenciar la autoestima», «Potenciación de la imagen corporal», «Aumentar los sistemas de apoyo», «Potenciación de la socialización», «Asesoramiento», « Reestructuración cognitiva», «Control del humor», «Manejo de la nutrición», «Escucha activa», «Apoyo emocional», «Fomento del ejercicio», «Manejo del peso», «Manejo de la medicación», «Dar esperanza» y «Apoyo a la familia». En el programa OMI-AP, los diagnósticos deben formar parte de un episodio CIAP, el cual describe el motivo de consulta del paciente o la enfermedad principal. Como se refleja en la tabla 5, nuestro estudio ha agrupado los episodios CIAP según su origen:
- Episodios CIAP de origen psicológico, predominando: «Estado de ansiedad», «Enfermedad depresiva», «Tristeza», «Estrés agudo», «Insomnio», «Abuso de alcohol crónico» y «Anorexia nerviosa».
Características definitorias más empleadas en el diagnóstico de baja autoestima situacional, en porcentajes
Características definitorias
Porcentaje
Intervalo de confianza del 95%
Verbalizaciones autonegativas Expresiones de desesperanza e inutilidad Informa que la situación actual desafía su valía personal Conducta indecisa Se siente incapaz de afrontar la situación
26,5 21,6 20,4 17,6 14
(22,61-30,31) (17,95-25,14) (16,88-23,94) (14,24-20,91) (10,93-17,03)
Tabla 2
Factores relacionados más utilizados en el diagnóstico de baja autoestima situacional, en porcentajes
Factores relacionados
Porcentaje
Intervalo de confianza del 95%
Alteración de la imagen corporal Cambios del rol social Deterioro funcional Falta de reconocimiento o recompensas Cambios del desarrollo Fallo o rechazo Conducta inconsistente con los valores
23,8 23,5 18,2 15,6 7,4 6,2 5,3
(19,14-28,49) (18,87-28,18) (13,98-22,48) (11,58-19,59 (4,43-10,27) (3,47-8,88) (2,76-7,82)
200 Tabla 3
A. Díaz-Martín, Ó. González-Carpio Paredes Resultados esperados en el diagnóstico de baja autoestima situacional, en porcentajes
Resultados (NOC)
Porcentaje
Intervalo de confianza del 95%
Mejorar la autoestima Superación de problemas Ajuste psicosocial: cambio de vida Mejorar en la toma de decisiones Ejecución del rol
41,3 24,4 14,7 9,9 8,5
(36,44-46,16) (20,13-28,65) (11,19-18,26) (6,9-12,9) (5,65-11,25)
Tabla 4
Intervenciones desarrolladas por Enfermería en el diagnóstico baja autoestima situacional, en porcentajes
Intervenciones (NIC)
Porcentaje
Intervalos de confianza del 95%
Aumentar el afrontamiento Potenciar la autoestima Potenciación de la imagen corporal Aumentar los sistemas de apoyo Potenciación de la socialización Asesoramiento Reestructuración cognitiva Control del humor
27,8 25,4 14,0 10,2 7,9 7,7 2,7 2,7
(24,39-31,18) (22,05-28,65) (11,39-16,68) (7,85-12,48) (5,80-9,95) (5,68-9,79) (1,44-4,0) (1,44-4,0)
- Episodios CIAP de índole biológica, como «Obesidad», «Hipertensión arterial no complicada», «Sobrepeso», «Síntoma, queja, signo locomotor» y «Diabetes mellitus». - Episodios CIAP de origen social, como «Problema interpersonal cónyuge relación», «Pérdida o muerte cónyuge», «Problemas relación con los padres» y «Social migración».
mujeres de esta edad el principal motivo desencadenante el «Estado de ansiedad». - Para mayores de 75 a˜ nos, en ambos sexos, el principal motivo de baja autoestima es la «Enfermedad depresiva».
Discusión Para el diagnóstico de BAS asociado en una tercera parte de los casos a problemas de «Estado de ansiedad» y «Enfermedad depresiva», agrupado por rangos de edad y sexo, obtenemos que: - Tanto para hombres como mujeres de edades comprendidas entre los 20 y los 39 a˜ nos, el principal problema causante de BAS es el «Estado de ansiedad». - En edades comprendidas entre los 40 y los 64 a˜ nos el principal motivo, para ambos sexos, es la «Enfermedad depresiva». - En el caso de hombres de edad entre 65 y 74 a˜ nos se producen más casos de «Tristeza», siendo en el caso de las
Podemos concluir que en la población joven la BAS se relaciona en mayor medida con situaciones de ansiedad, y en la población mayor se asocia más a estados de tristeza. Además, en relación con el motivo causante de BAS, solo en el rango de edad de 65-74 a˜ nos existe diferencia entre hombres y mujeres; para los hombres hay más casos de «Tristeza» y para las mujeres más casos de «Estado de ansiedad». El número de diagnósticos realizados por Enfermería se multiplica por 8 en el periodo comprendido entre el a˜ no 2003 y el a˜ no 2009, observando un descenso en el número de diagnósticos durante el a˜ no 2006, probablemente relacionado con la Oferta de Empleo Público extraordinaria y traslados de Enfermería, que supuso una interrupción en
Tabla 5 Episodios de la Clasificación Internacional en Atención Primaria a los que fueron asociados el diagnóstico de baja autoestima situacional, clasificados según su origen: biológico, psicológico o social Episodios CIAP Origen psicológico
Origen biológico
Origen social
P01. Estado de ansiedad P76. Enfermedad depresiva P03. Tristeza P06. Insomnio P02. Estrés agudo P15. Abuso de alcohol crónico T06. Anorexia nerviosa
T82. Obesidad K86. HTA no complicada T83. Sobrepeso L29. Síntoma, queja, signo locomotor nc T90. Diabetes mellitus
Z12. Z15. Z20. Z03.
Problema interpersonal cónyuge relación Pérdida o muerte de cónyuge Problemas relación con los padres Social migración
Seguimiento a pacientes con diagnóstico enfermero NANDA el trabajo realizado por los profesionales de este sector. El mayor aumento de diagnósticos ha sido en los 2 últimos a˜ nos, lo que denota que la taxonomía NNN ---NANDA, NOC, NIC--- se implanta progresivamente. Se está consiguiendo una mayor resolución de problemas psicosociales, aunque el abordaje completo sigue siendo difícil. A diferencia de otros estudios que comentan las dificultades de las enfermeras para formular diagnósticos de autopercepción y afrontamiento12,13 , en nuestro caso se identifican muchos diagnósticos, pero la dificultad radica en realizar su seguimiento, aunque en aquellos en los que se completa este el resultado es positivo. Sigue planteándose la dificultad para los profesionales de Enfermería al tener que abordar problemas de la esfera psicosocial; los diagnósticos de la esfera biológica siguen siendo mucho más numerosos. Las enfermeras debemos profundizar en conocimientos psicosociales y habilidades de comunicación con los pacientes para dar respuesta a estos problemas de salud planteados desde la sociedad actual20 . En Atención Primaria, donde la función independiente de la enfermera es mayor y el trato con el paciente es más personalizado, se puede dar una mejor respuesta a esta demanda de la población en favor de mejorar la calidad de vida del paciente. Creemos que desde las Escuelas de Enfermería, pasando por la formación de posgrado, es necesario insistir en una estrategia de formación e incentivación de los profesionales para proporcionar una atención holística a la población21 . Las intervenciones realizadas en la población con BAS han sido en consulta de Enfermería individual. Nos planteamos si una intervención grupal supondría menos dificultades para los profesionales y más beneficios para el paciente. Sería interesante plantearse una línea de investigación en la que poder medir qué aspectos de la calidad de vida del paciente mejoran con el aumento de la autoestima, con el fin de desarrollar estrategias eficientes de atención a los pacientes. El uso de la taxonomía NNN se está implantando con resultados positivos en Atención Primaria. La identificación de problemas psicosociales, la planificación de cuidados, la resolución de objetivos, el uso de un lenguaje común y de unos adecuados registros durante todo el proceso se hacen necesarios y adquieren cada día mayor importancia en el trabajo que realizan los profesionales de Enfermería, ya que, según estudios realizados, se demuestra que la mayor parte de las cargas de trabajo pueden ser medidas por los diagnósticos de Enfermería22 . Todas aquellas actividades que no se registran adecuadamente siguiendo la metodología y asociado a la correspondiente etiqueta diagnóstica no se miden como producto enfermero, al menos desde el punto de vista de la gestión de los cuidados enfermeros23 . Para facilitar esta labor tenemos a nuestro alcance una herramienta eficaz y científica, y que hace uso de un lenguaje común para todos los profesionales de Enfermería: la taxonomía NNN.
Financiación No ha existido ningún tipo de financiación para realizar el estudio.
201
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Agradecemos a los compa˜ neros enfermeros que colaboraron en la captación de los pacientes y a los miembros de la Gerencia del Área Sanitaria 9 de la Comunidad de Madrid, que nos proporcionaron los datos para su explotación.
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