Med Clin (Barc). 2016;146(4):185–187

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Cartas al Editor

Forensic autopsy and clinical autopsy Sr. Editor: Hemos leído con interés el acertado artículo especial de ValBernal publicado en Medicina Clínica1 . El autor pone de manifiesto la vigencia de la autopsia clínica (AC) como procedimiento fundamental en medicina. Nuestro objetivo es complementar su aportación con unas consideraciones acerca de la autopsia judicial ˜ (AJ), así como conocer las cifras de AC y AJ en Cataluna. Los beneficios de la AC establecidos por Val-Bernal son, en general, aplicables también a la AJ. El sistema medicolegal de investigación de la muerte constituye un sistema de vigilancia de las defunciones de origen desconocido, por lo que es fuente de conocimiento de nuevas entidades patológicas o formas de presentación2 . La AJ contribuye a la seguridad del paciente, particularmente en relación con el control de las nuevas modalidades diagnósticas y terapéuticas cuando se producen resultados infaustos inesperados que pueden derivar en causas judiciales3,4 . También destacan las aportaciones de la AJ en cuanto a fuente de información epidemiológica de diversas causa de muerte5 (singularmente, las muertes por causas externas) o como material para la investigación (por ejemplo, a través de los biobancos)6 . Sin embargo, tal vez la contribución más relevante y reconocida de la AJ resida en el estudio de la muerte súbita, frecuentemente extrahospitalaria e investigada mediante AJ, ya sea por sospecha de criminalidad o debido meramente a la ausencia de certificación de la defunción5,7 . ˜ A estos aspectos cualitativos cabe anadir los cuantitativos. Mientras que la AC ha experimentado una reducción en su frecuencia, la AJ se mantiene estable salvo por una disminución en la última década debida principalmente a la reducción de la mortalidad por ˜ 8 . Como aprolesiones por tráfico (de hasta un 65,6% en Cataluna) ximación a las cifras actuales de ambos tipos de autopsia, hemos estudiado los datos referentes a nuestra comunidad autónoma. Para ello hemos recurrido a las estadísticas del Instituto de Medicina ˜ para las AJ, mientras que para las AC la inforLegal de Cataluna ˜ mación se ha obtenido del Registro de Mortalidad de Cataluna (RMC). Esto último ha sido posible porque el Certificado Médico de Defunción/Boletín Estadístico de Defunción (CMD/BED) vigente ˜ desde 2009 incluye el ítem «¿Se practicó autopsia?» (en en Espana alusión a la AC) con los valores «sí» o «no»; en los modelos anteriores no se recogía esta información9 . La figura 1 muestra los resultados ˜ 2009 a 2013 (último ano ˜ disponible en el obtenidos para los anos RMC en el momento de realizar este estudio en junio de 2015). Durante el período estudiado se practicaron 18.232 AJ (el 6,0% de todas las defunciones) y se registraron 3.162 AC (el 1,1% del total de defunciones sin intervención judicial). Este último porcentaje sería de aproximadamente el doble sobre las defunciones ˜ hospitalarias sin intervención judicial si asumimos que en Espana ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2015 Elsevier Espana,

alrededor del 50% de los fallecimientos se producen en el medio hospitalario10 . Otro aspecto a mencionar es que los datos del RMC no incluyen las AC fetales y que desconocemos si se registran en el CMD/BED las posibles AC parciales. Por descontado, mientras que el número de AC realmente practicadas no puede ser inferior al registrado, sí es posible que sea superior al estimado. En todo caso, ˜ la frecuencia de la AJ según la metodología empleada, en Cataluna ˜ y es más de 3 veces superior a la de la AC, tiende a 3.500 por ano ˜ que se mantiene cerca de 1.000 por ano. A modo de conclusión, la relevancia sanitaria de la AJ se pro˜ yecta más allá de su dimensión pericial y su frecuencia en Cataluna parece ser netamente superior a la de la AC. En nuestra opinión, sería interesante que estos datos regionales se completaran con los de otras zonas del país empleando una metodología comparable.

4.000

3.000

Número de autopsias

Autopsia judicial y autopsia clínica

2.000

1.000

0

2009

2010

2011

2012

2013

Año Autopsias judiciales

Autopsias clínicas estimadas

Autopsias clínicas registradas

˜ Figura 1. Número anual de autopsias clínicas (AC) o judiciales (AJ) en Cataluna entre 2009 y 2013. Las AC registradas son aquellas en las que el ítem «¿Se practicó autopsia?» del certificado de defunción se cumplimentó con el valor «sí». Para determinar las AC estimadas, en primer lugar se calculó la proporción de AC registradas en relación con las defunciones sin intervención judicial con el ítem «¿Se practicó autopsia?» cumplimentado («sí» o «no»); en segundo lugar, se aplicó esta proporción al número de defunciones sin intervención judicial con el ítem «¿Se practicó autopsia?» no cumplimentado; y finalmente, se sumó el resultado obtenido al número de AC registradas. El porcentaje de defunciones sin intervención judicial con el ítem «¿Se practicó autopsia?» no cumplimentado fue 54,3% en 2009, 31,7% en 2010, 30,5% en 2011, 29,7% en 2012 y 27,1% en 2013. El elevado porcentaje de no cumplimentación en 2009 se debió al todavía frecuente empleo del antiguo boletín estadístico de defunción, que alcanzó el 38,1% del total de defunciones sin interven˜ cifra que descendió al 2,4% en 2010, al 0,5% en 2011, al 0,3% ción judicial en ese ano, en 2012 y al 0,2% en 2013. Fuentes de información: Institut de Medicina Legal de Catalunya para las AJ; Registre de Mortalitat de Catalunya (Servei d’Informació i Estudis, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya) para las AC.

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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2016;146(4):185–187

Agradecimientos Al Dr. Jordi Medallo, Director del Instituto de Medicina Legal de ˜ Cataluna. Bibliografía 1. Val-Bernal JF. El papel de la autopsia en la práctica clínica actual. Med Clin (Barc). 2015;145:313–6. 2. Nolte KB, Lathrop SL, Nashelsky MB, Nine JS, Gallaher MM, Umland ET, et al. “Med-X”: A medical examiner surveillance model for bioterrorism and infectious disease mortality. Hum Pathol. 2007;38:718–25. 3. Xifró A, Pujol A, Medallo J, Arimany J. Impacto de los datos utilizados en medicina forense sobre la salud pública. Med Clin (Barc). 2006;126:389–96. 4. Moore J. Coroners’ recommendations about healthcare-related deaths as a potential tool for improving patient safety and quality of care. N Z Med J. 2014;127:35–53. 5. Barbería E, Xifró A, Suelves JM, Arimany J. La proyección social y sanitaria de los ˜ más allá de la justicia. Med Clin (Barc). Institutos de Medicina Legal en Espana: 2014;142 Supl 2:3–9. 6. García del Pozo J, Martín-Arribas MC, Arias-Díaz J. Aspectos prácticos de la nueva normativa para el almacenamiento de muestras destinadas a la investigación en ˜ Med Clin (Barc). 2013;140:374–9. Espana. 7. Barbería E, Gotsens M, Xifró A, Castellà J, Rodríguez-Sanz M, Medallo J. Estudio retrospectivo de la muerte súbita cardiovascular extrahospitalaria de adultos de mediana edad en la ciudad de Barcelona. Rev Esp Cardiol. 2013;66: 226–7.

8. Barberia E, Suelves JM, Xifró A, Medallo J. Diferencias entre fallecimientos inmediatos y a 30 días por lesiones por tráfico según fuentes forenses. Gac Sanit. 2015, http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2015.04.012. 9. Arimany-Manso J, Barbería E, Rodríguez Sendín JJ. El nuevo certificado médico de defunción. Rev Esp Med Legal. 2009;35:36. 10. García-Alegría J, Jiménez-Puente A. Aprender de la mortalidad hospitalaria en medicina interna. Med Clin (Barc). 2010;134:20–1.

Alexandre Xifró a,b,∗ , Eneko Barbería c,d , Anna Puigdefàbregas e y Adriana Freitas e a

Institut de Medicina Legal de Catalunya, Departament de Justícia, Generalitat de Catalunya, Barcelona, Espa˜ na b Departament de Salut Pública, Facultat de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na c Institut de Medicina Legal de Catalunya, Departament de Justícia, Generalitat de Catalunya, Tarragona, Espa˜ na d Departament de Ciències Mèdiques Bàsiques, Facultat de Medicina i Ciències de la Salut, Universitat Rovira i Virgili, Reus, Tarragona, Espa˜ na e Servei d’Informació i Estudis, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya, Barcelona, Espa˜ na ∗ Autor

para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Xifró).

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.07.016

Respuesta Reply Sr. Editor: Deseo agradecer el interés y los valiosos comentarios de Xifró et al.1 a mi artículo especial sobre el papel de la autopsia en la medicina actual2 . Estoy de acuerdo con los citados autores en que tanto la autopsia judicial (AJ) como la autopsia clínica (AC) deben permanecer, por su papel relevante en el cuidado y seguridad del paciente, en la actual era de la medicina personalizada. En este siglo XXI de medicina de alta tecnología, la autopsia sigue descubriendo hallazgos inesperados de manera regular. Así, por ejemplo, el estudio del cerebro de pacientes con demencia de Alzheimer ha demostrado que los individuos de raza negra tienen con más frecuencia un proceso mixto (asociación a cuerpos de Lewy, infartos crónicos, esclerosis arteriolar y ateroesclerosis) a diferencia de los de raza blanca3 . Este estudio tiene importantes implicaciones en la terapéutica. La autopsia está bien posicionada para asegurar la fiabilidad de las estadísticas de mortalidad, es fuente de conocimiento de nuevas entidades, dilucida el aspecto cambiante de las enfermedades conocidas, controla nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento, aporta material para la investigación, y tiene un gran potencial en la educación médica pre y posgraduada. El Sistema Nacional de Información de Muertes Violentas en EE.UU. es un excelente ejemplo de cómo la colección de datos de las AJ puede usarse con fines de salud pública4 . Sin embargo, el continuo descenso, sobre todo de la AC, ha disparado las alarmas en la comunidad anatomopatológica. La AC en muchos países industrializados está al borde de la extinción, incluso en los hospitales docentes. En un reciente artículo procedente del Reino Unido, las AC fueron realizadas solamente en el 0,69 de las

Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.07.016.

muertes hospitalarias, y este examen post mortem aparece completamente erradicado en el 23% de los hospitales del Servicio Nacional ˜ de Salud del Reino Unido5 . Se ha senalado, además, que una disminución drástica de las tasas de autopsia podría provocar un fallo en la detección de homicidios6 . La caída en la tasa de autopsias tiene otro efecto colateral: la desaparición del examen post mortem en la educación del pregraduado, del residente e incluso en la educación continuada del médico de plantilla hospitalario. ˜ Una ensenanza bien estructurada con autopsias practicadas por patólogos y técnicos entusiastas, bien entrenados, con habilidad en la disección, en un ambiente estético, sería muy beneficiosa para el estudiante. Los beneficios en términos de impacto sobre conocimientos, habilidades y actitudes (el llamado curriculum oculto) incluyen tanto a las AC como a las AJ7 . Por otra parte, uno de los mayores enemigos de las autopsias es el retraso en la emisión de los informes. La aplicación del método de producción lean ha conducido a unos autores a definir 12 procesos esenciales en la práctica de la autopsia, con una drástica reducción de los tiempos de informe, pasando de una media de 57 días a una media de 4,8 días8 , Este sistema aumenta considerablemente la utilidad de la autopsia. Una revisión de las autopsias practicadas en Cantabria en el periodo 2009-2014 (tabla 1) ha revelado que existe un ligero ˜ descenso del porcentaje de las AJ a lo largo de los anos, debido fundamentalmente a la disminución de las muertes violentas. La ˜ con un porcentaje media de AJ en dicho periodo es de 299 por ano, medio de 5,3%. Las AC del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander también han experimentado un ligero descenso. ˜ con un porcentaje medio La media de AC ha sido de 113 por ano, en el citado periodo de 8,0%. El número absoluto de autopsias de muerte natural practicado por los forenses de Cantabria supera el número absoluto de AC realizadas en el hospital universitario de la comunidad. Por tanto, de nuestro estudio se deduce que el patólogo forense está en una posición privilegiada para el estudio de la muerte súbita inesperada (MSI). La MSI es una causa impor˜ tante de muerte prematura en adultos jóvenes y ninos. Muchas de las causas de MSI se deben a afecciones cardiacas genéticas,

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