Leitthema Ophthalmologe 2014 · 111:829–833 DOI 10.1007/s00347-014-3083-3 Online publiziert: 11. September 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

T.F.C. Heeren · E. Krüger · F.G. Holz · P. Charbel Issa

Makuläre Teleangiektasien Typ 2 sind gekennzeichnet durch eine häufig gut erhaltene zentrale Sehschärfe. Jedoch können charakteristische parazentrale Skotome zu Lesebeschwerden führen, die weder funduskopisch noch aufgrund der Visustestung erklärt scheinen. Die Kenntnis der möglichen Symptome ermöglicht eine zielgerichtete Bestätigung der Verdachtsdiagnose mittels verschiedener bildgebender Verfahren.

änderungen zu finden sind. Gelegentlich sind die funduskopisch sichtbaren Hinweise auf die Erkrankung auch bei fortgeschrittener Erkrankung jedoch so diskret, dass sie bei der klinischen Untersuchung übersehen werden können. Eine Verwechslung mit anderen Makulaerkrankungen ist leicht möglich, insbesondere wenn sekundäre Veränderungen wie ein Makulaforamen oder eine Neovaskularisationsmembran auftreten. Die Kenntnis der funktionellen Auswirkungen von MacTel Typ 2 kann diagnostisch wegweisend sein. Meist erklärt die in einer genauen Untersuchung aufgedeckte Funktionseinschränkung die vom Patienten geäußerte Symptomatik. Darüber hinaus können funktionelle Parameter definiert werden, anhand derer sich eine Erkrankungsprogression einschätzen lässt. In zukünftigen Therapiestudien kann eine Verlangsamung oder gar Auf-

Funktionelle Charakteristika bei makulären Teleangiektasien Typ 2 halten dieser Progression einen therapeutischen Nutzen nachweisen.

Erstsymptome bei makulären Teleangiektasien Typ 2 In einer Kohorte von 94 Patienten mit MacTel Typ 2 wurden Leseproblem trotz optimaler (Presbyopie-)Korrektur von ca. 80% als Erstsymptom angegeben [11]. Als Leseprobleme fielen den Patienten vor allem fehlende oder verzerrte Buchstaben auf (. Abb. 1a). Des Weiteren berichteten 12% der Patienten von einer Wahrnehmung von Verzerrungen (Metamorphopsien) als Erstsymptom. In 9% der Fälle konnten die Erstsymptome keiner dieser spezifischen Kategorien zugewiesen werden – es wurde u. a. „Verschwommensehen“ oder ein Problem bei der Erkennung von Gesichtern angegeben. Das Manifestationsalter der Erstsymptome lag zwischen Ende der vierten und

25 stig

rru

ng

es

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en

Leseprobleme

Anzahl an Patienten

Son

20 15 10 5

9 40 –4 4 45 –4 9 50 –5 4 55 –5 9 60 –6 4 65 –6 9 70 –7 4 75 –7 9

0

35 –3

Makuläre Teleangiektasien (MacTel) Typ 2 sind eine Erkrankung mit charakteristischen Veränderungen der zentralen Netzhautgefäße und Atrophie der Photorezeptoren [2]. Die morphologischen Alterationen sind im Wesentlichen auf einen querovalen zentralen Netzhautbereich mit einem Durchmesser von bis zu ca. 2 Papillendurchmessern beschränkt. Die ausgeprägtesten Veränderungen finden sich typischerweise temporal des fovealen Zentrums. Charakteristisch sind die namengebenden ektatischen parazentralen Kapillaren, retinale Kristalle und – in späteren Stadien – Pigmentplaques mit einer progredienten Atrophie der äußeren Netzhautschichten. Entsprechend der topographischen Verteilung der Erkrankungsmanifestation sind auch die funktionellen Veränderungen und Ausfälle auf den betroffenen Bereich beschränkt. Die ausgeprägtesten Funktionsausfälle finden sich regelhaft temporal und temporal unterhalb des fovealen Zentrums, da hier die morphologischen Veränderungen beginnen und in späteren Erkrankungsstadien dort üblicherweise auch die ausgeprägtesten Ver-

Universitäts-Augenklinik Bonn

n=91 Patienten

a

Erstsymptome bei MacTel Typ 2

b

Alter bei Auftreten der Erstsymptome (Jahre)

Abb. 1 8 Erstsymptome bei makulären Teleangiektasien (MacTel) Typ 2 in einer Kohorte von 91 Patienten. a Häufigkeitsverteilung der Symptome. b Alter bei Auftreten der ersten Symptome. (Mod. nach [11], mit freundl. Genehmigung von Wolters Kluwer) Der Ophthalmologe 9 · 2014 

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Abb. 2 8 Beispiele für die Skotomentwicklung bei makulären Teleangiektasien Typ 2. a und b zeigen jeweils ein Auge von  verschiedenen Patienten über einen Zeitraum von 4 Jahren. In a entwickelt sich ein neues Skotom, in b ist es bei der Erstuntersuchung bereits vorhanden. In beiden Fällen zeigt das Skotom ein deutliches Wachstum mit einer Ausdehnung von  schließlich 4°×4° bzw. 3°×3°, ohne dass sich der Visus stärker verändert hat.  (Mod. nach [2], mit freundl. Genehmigung von Elsevier) 50% 40% 30% a: Nur Skotomwachstum (n=34)

20%

b: Skotomwachstum und Visusminderung (n=7)

10% 0%

c: Nur Visusminderung (n=5) a

b

c

d

d: Keine funktionelle Verschlechterung (n=25)

Abb. 3 8 Funktionelle Veränderung bei 71 Augen von 40 Patienten mit makulären Teleangiektasien Typ 2 über einen Beobachtungszeitraum von im  Mittel ca. 4,5 Jahren (55 Monate ±17). Eine funktionelle Verschlechterung  äußert sich bei über der Hälfte (58%; Säulen a und b) der Patienten in einer  Vergrößerung des (para)zentralen Skotoms, wohingegen lediglich 17%  (Säulen b und c) eine signifikante Visusminderung (≥2 Linien) aufwiesen. Etwa ein Drittel (35%) der Patienten zeigt eine stabile Sehfunktion über den  Beobachtungszeitraum (Säule d).

Ende der achten Lebensdekade. Trotz dieser große Variabilität scheint es jedoch einen Altersbereich zu geben, in dem die Erkrankung am häufigsten symptomatisch wird: Etwa drei Viertel aller Patienten (76%) hatten erste Symptome im Alter zwischen 50 und 69 Jahren. Bei 18% traten diese vor dem 50. Lebensjahr, bei 53% vor dem 60. Lebensjahr und bei 93% vor dem 70. Lebensjahr auf (. Abb. 1b).

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niedriggradiger kapillärer Leckage und/ oder eine Entwicklung von (Pseudo-)Makulaschichtforamina ausschlaggebend zu sein. In späteren Stadien kann eine von parazentral nach zentral fortschreitende Photorezeptoratrophie die ausgeprägte Visusabnahme auf einen Bereich um 0,1 erklären. Eine Korrelation eines verminderten Visus mit dem Vorhandensein von Pigmentplaques und abknickenden Venen (also fortgeschrittenen Erkrankungsstadien) wurde beschrieben [8]. Seltenere Ursachen für einen ausgeprägten raschen Visusabfall können die Entwicklung eines durchgreifenden Makulaforamens [5] oder einer Neovaskularisation mit Exsudation und ggf. retinaler Blutung sein.

Visus

Zentrales Gesichtsfeld

Der Visus ist häufig nicht oder nur gering reduziert und kann lange Zeit im Bereich zwischen 1,0 und 0,4 liegen. In späteren Erkrankungsstadien kann der Visus in den Bereich um 0,1 absinken. Es scheint verschiedene pathophysiologische Komponenten der Visusabnahme zu geben. In frühen Erkrankungsstadien scheinen im Wesentlichen eine strukturelle retinale Veränderung bei

Parazentrale, monofokale Skotome sind ein charakteristischer funktioneller Ausfall bei Patienten mit MacTel Typ 2 (. Abb. 2,  [3]). Die Skotome sind relativ scharf begrenzt und beginnen üblicherweise 1–2 Grad temporal oder temporal unterhalb des fovealen Zentrums. Sie sind in frühen Erkrankungsstadien nicht, in späteren jedoch regelhaft vorhanden. Im Bereich von Pigmentplaques

Zusammenfassung · Abstract ist immer ein absolutes Skotom nachzuweisen. Da die Skotome initial sehr klein sind, werden diese mit der konventionellen Perimetrie häufig nicht detektiert. Es bedarf hierzu einer funduskontrollierten (Mikro-)Perimetrie, die unabhängig von Fixationsbewegungen ist. Kleine Skotome können aufgrund eines physiologischen Filling-in-Phänomens auch meist nicht durch Testung mit dem Amsler-Gitter detektiert werden [4]. Spezielle Untersuchungen mittels hochaufgelöster skotopischer Perimetrie („fine matrix mapping“) konnten zeigen, dass ein skotopischer Funktionsverlust einem photopischen Skotom vorauszugehen scheint [15]. Dies weist darauf hin, dass die Stäbchen vor den Zapfen geschädigt werden. Neuere immunhistologische Untersuchungen erhärten diese Annahme [14]. Strukturelles Korrelat der absoluten parazentralen Skotome ist eine Atrophie im Bereich der Photorezeptoren, die sich meist auf OCT (optische Kohärenztomographie)-Aufnahmen im entsprechenden Bereich nachweisen lässt [6]. Bei manchen Patienten zeigt sich aber auch nach jahrelanger Beobachtung keine relevante Photorezeptoratrophie – und somit auch kein absolutes Skotom. Hat sich ein Skotom jedoch erst einmal entwickelt, schreitet dieses in charakteristischer Weise langsam fort. D Parazentrale Skotome sind bei Patien-

ten mit MacTel Typ 2 nur bedingt mit einem reduzierten Visus korreliert. Tatsächlich werden nicht selten Patienten mit einem Visus von 0,8 oder 1,0 beobachtet, bei denen sich ein absolutes parazentrales Skotom entwickelt. Bei zusätzlich relativ mildem Fundusbefund können beispielsweise Leseprobleme des Patienten (s. unten) vorerst ohne offensichtliches morphologisches Korrelat bleiben. Ähnliches gilt für ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung: Eine funktionelle Verschlechterung drückt sich meist im Wachstum eines parazentralen Skotoms bei stabilem Visus aus (. Abb. 3). Dies kann bei alleiniger Visustestung zu der irrtümlichen Annahme führen, dass die Erkrankung stabil scheint, obwohl der Patient zunehmende Sehprobleme berichtet.

Lesefähigkeit Lesen erfordert nicht nur eine ausreichende zentrale Sehschärfe. Ein intaktes zentrales Gesichtsfeld von üblicherweise mindestens 4 Grad wird benötigt, um Wörter zu erfassen und adäquate Augenbewegungen beim Lesen auszuführen [16]. Aufgrund der charakteristischen parazentralen Skotome geben Patienten mit MacTel Typ 2 dementsprechend auch häufiger Leseschwierigkeiten an – auch wenn dies der Einzeloptotypenvisus und die gut erhaltene Fixationsstabilität nicht vermuten lassen würden. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass tatsächlich eine signifikant verminderte Lesegeschwindigkeit und auch ein reduzierter Lesevisus resultieren [9]. Die . Abb. 4 veranschaulicht den Einfluss parazentraler Skotome auf die Textwahrnehmung. Warum bei beidseits parazentralem Skotom nasal der Fixation (entsprechend der temporalen Lokalisation am Fundus) der Ausfall nicht jeweils vom Partnerauge kompensiert wird, ist bisher noch nicht völlig verstanden. Patienten mit makulären Teleangiektasien geben anamnestisch meist auch Leseprobleme an, wenn ein parazentrales Skotom an nur einem oder gar an keinem Auge nachweisbar ist. Denkbar ist, dass sehr kleine, nicht nachweisbare Skotome vorliegen können; eventuell spielen hier aber auch weitere Funktionseinschränkungen wie Metamorphopsien oder reduziertes Kontrastsehen eine Rolle.

»

Die Lesefähigkeit ist im Verhältnis zum Visus übermäßig reduziert In einer Vielzahl von Studien zeigt die Lesefähigkeit eine starke Korrelation mit der Lebensqualität. Auch bei Patienten mit MacTel Typ 2 konnte in 2 Studien ein ähnlicher Zusammenhang gezeigt werden [7, 12]. In Fragebögen zur visuellen Lebensqualität schneiden Patienten mit MacTel Typ 2 signifikant schlechter ab als Patienten mit anderen Makulaerkrankungen und vergleichbarem Visus [7]. Schlecht bewertet wurde insbesondere die Lesefähigkeit [12]. Dies zeigt, dass die Visustestung offenbar nicht ausreicht, um die relevanten Funktionsausfälle bei Patienten

Ophthalmologe 2014 · 111:829–833 DOI 10.1007/s00347-014-3083-3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 T.F.C. Heeren · E. Krüger · F.G. Holz · P. Charbel Issa

Funktionelle Charakteristika bei makulären Teleangiektasien Typ 2

Zusammenfassung Erste Symptome bei makulären Teleangiektasien Typ 2 treten typischerweise zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr auf. Die funktionellen Veränderungen treten entsprechend der topographischen Verteilung der morphologischen Veränderungen auf. Charakteristische parazentrale Skotome aufgrund fokaler Photorezeptoratrophie lassen sich am besten mittels Mikroperimetrie nachweisen. Aufgrund der vorwiegend parazentralen Funktionseinbußen können auch bei einer zentralen Sehschärfe zwischen 1,0 und 0,4 schon ausgeprägte Leseprobleme vorliegen. Ein weiterer Visusabfall in den Bereich um 0,1 kann bei Ausweitung der parazentralen Photorezeptoratrophie nach zentral entstehen oder auch im Falle der Entwicklung eines Makulaforamens oder einer sekundären Neovaskularisation. Häufig zeigt sich eine funktionelle Verschlechterung nur in einer mikroperimetrisch nachweisbaren Skotomvergrößerung, während der Visus stabil bleibt. Schlüsselwörter Symptome · Funktion · Lesen · Mikroperimetrie · Skotom

Functional characteristics of macular telangiectasia type 2 Abstract The first symptoms of macular telangiectasia type 2 usually occur between 50 and 70 years of age. Functional alterations topographically correspond to the morphological changes. Characteristic paracentral scotomata due to focal photoreceptor atrophy can be detected using microperimetry. The predominant paracentral functional loss may cause reading difficulties despite visual acuity in the range between 20/20 and 20/50. Visual acuity around 20/200 may occur once the paracentral photoreceptor atrophy extends centrally, or due to the development of a macular hole or a secondary neovascular membrane. Progression of functional loss can often only be detected by mapping scotoma size or occurrence using microperimetry, while visual acuity may remain unchanged. Keywords Symptoms · Function · Reading · Microperimetry · Scotomata

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Leitthema Fazit für die Praxis

Abb. 4 9 Illustration des Effekts parazentraler Skotome auf die Lesefähigkeit. Im zum Lesen benötigten zentralen Gesichtsfeld können selbst kleine parazentrale Funktionsausfälle zu Leseschwierigkeiten führen.

F Patienten mit makulären Teleangiektasien (MacTel) Typ 2 zeigen charakteristische parazentrale Funktionsausfälle, die durch eine alleinige Visustestung häufig nicht detektiert werden. F Der Visus bei Patienten mit MacTel Typ 2 liegt häufig lange im Bereich zwischen 0,4 und 1,0. Durch foveale Atrophie, eine sekundäre Neovaskularisation oder ein Makulaforamen kann der Visus in den Bereich um 0,1 absinken und wird nur selten wesentlich schlechter. F Zur Erfassung der Funktionsausfälle und deren Fortschreiten ist eine funduskontrollierte Mikroperimetrie sinnvoll. F Beklagt ein Patient Leseschwierigkeiten trotz optimalem Refraktionsausgleich und gutem zentralem Visus, ist differenzialdiagnostisch an MacTel Typ 2 zu denken, und es sollte eine bildgebende Diagnostik inklusive Fundusautofluoreszenz und SD-OCT veranlasst werden.

Korrespondenzadresse

mit MacTel Typ 2 abzubilden. Wie oben beschrieben, erscheinen hierfür vor allem eine Mikroperimetrie und auch eine Testung der Lesefähigkeit sinnvoll.

prägt. Das Ausmaß der Metamorphopsien korreliert dabei nicht zwangsläufig mit der fluoreszenzangiographisch sichtbaren Leckage.

Prof. Dr. Dr. P. Charbel Issa Universitäts-Augenklinik Bonn Ernst-Abbe-Str. 2, 53127 Bonn [email protected]

Metamorphopsien

Elektrophysiologie

Einhaltung ethischer Richtlinien

Auf Nachfrage oder bei Testung mit dem Amsler-Gitter geben die meisten Patienten mit MacTel Typ 2 die Wahrnehmung von Metamorphopsien an – häufig auch schon in frühen Erkrankungsstadien. Aufgrund der schwierigen Quantifizierbarkeit von Metamorphopsien gibt es hierzu bisher allerdings nur wenige systematische Untersuchungen. In einer Studie konnten mittels Amsler-Test bei 83% (n=36) der Augen ohne Neovaskularisation Metamorphopsien detektiert werden [4]. Passend zum Epizentrum der Erkrankung temporal/temporal unterhalb der Foveola werden die Verzerrungen quasi immer im nasalen Quadranten des Testfeldes wahrgenommen und sind hier und im unteren Quadranten auch meist am stärksten ausge-

Es gibt bisher noch keine qualitativ hochwertigen größeren Elektrophysiologiestudien bei Patienten mit MacTel Typ 2. Gass und Oyakawa [10] berichteten über elektrophysiologische Untersuchungen an 3 Patienten [10]: Elektrookulographie (EOG) und Ganzfeldelektroretinographie (ERG) waren normal. Barthelmes [1] berichtete über einen Patienten mit Zapfendystrophie, der mehrere Jahre später für MacTel Typ 2 typische morphologische Veränderungen zeigte [1]. Eine Studie berichtete Untersuchungen mittels multifokalem ERG [13]. Die Gruppe fand reduzierte Antworten im klinisch auffälligen Bereich, jedoch auch Veränderungen außerhalb. Ob sich diese Ergebnisse als valide herausstellen, bleibt abzuwarten.

Interessenkonflikt.  T.F.C. Heeren, E. Krüger, F.G. Holz und P. Charbel Issa geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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Fachnachrichten   5. Charbel Issa P, Scholl HP, Gaudric A et al (2009) ­Macular full-thickness and lamellar holes in association with type 2 idiopathic macular telangiectasia. Eye (Lond) 23:435–441   6. Charbel Issa P, Tröger E, Finger R et al (2010) Structur-function correlation of the human central retina. PLoS One 5:e12864   7. Clemons TE, Gillies MC, Chew EY et al (2008) The national eye institute visual function questionnaire in the macular telangiectasia (MacTel) project. Invest Ophthalmol Vis Sci 49:4340–4346   8. Clemons TE, Gillies MC, Chew EY et al (2010) Baseline characteristics of participants in the natural history study of macular telangiectasia (MacTel) MacTel Project Report No. 2. Ophthalmic Epidemiol 17:66–73   9. Finger RP, Charbel Issa P, Fimmers R et al (2009) Reading performance is reduced due to parafo­veal scotomas in patients with macular telangiectasia type 2. Invest Ophthalmol Vis Sci 50:1366–1370 10. Gass JD, Oyakawa RT (1982) Idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis. Arch Ophthalmol 100:769–780 11. Heeren TF, Holz FG, Charbel Issa P (2013) First symptoms and their age of onset in macular telangiectasia type 2. Retina 34:916–919 12. Lamoureux EL, Maxwell RM, Marella M et al (2011) The longitudinal impact of macular telangiectasia (MacTel) type 2 on vision-related quality of life. Invest Ophthalmol Vis Sci 52:2520–2524 13. Narayanan R, Dave V, Rani PK et al (2014) Multifocal electroretinography in type 2 idiopathic macular telangiectasia. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 251:1311–1318 14. Powner MB, Gillies MC, Zhu M et al (2013) Loss of Muller’s cells and photoreceptors in macular telangiectasia type 2. Ophthalmology 120:2344– 2352 15. Schmitz-Valckenberg S, Fan K, Nugent A et al (2008) Correlation of functional impairment and morphological alterations in patients with group 2A idiopathic juxtafoveal retinal telangiectasia. Arch Ophthalmol 126:330–335 16. Trauzettel-Klosinski S (2009) Rehabilitation bei Sehbahnschäden. Klin Monatsbl Augenheilkd 226:897–907

Antibiotikatoleranz langsam wachsender Bakterien Infektionsbiologen der Universität Basel konnten zeigen, dass Bakterien einer Art auch bei Ansiedlung im selben Gewebe eine stark unterschiedliche Antibiotikatoleranz aufweisen und vor allem langsam wachsende Keime den Erfolg von Antibiotikatherapien gefährden. Bereits aus früheren Studien weiß man, dass im Laborversuch gleiche Bakterien trotz identischer Bedingungen sehr unterschiedlich schnell wachsen können. Unklar war bislang, ob sich Bakteriengesellschaften auch im infizierten Wirt so unterschiedlich verhalten. Den Wissenschaftlern des Biozentrums der Universität Basel gelang es nun, mithilfe fluoreszierender Proteine die Vermehrung einzelner Salmonellen in infizierten Geweben von Mäusen zu messen. Es zeigte sich, dass ein Teil der Salmonellen sehr schnell wuchs. Die meisten Bakterien jedoch gelangten in Geweberegionen mit wenigen Nährstoffen, in denen sie nur langsam wachsen konnten. Dieses unterschiedliche Wachstumsverhalten wirkte sich deutlich auf den Therapieerfolg mit Antibiotika aus. Eine Behandlung der infizierten Mäuse verbesserte sehr schnell die Krankheitssymptome, doch selbst nach fünf Tagen Therapie waren noch immer Erreger nachweisbar, die einen Rückfall verursachen könnten. Während die schnell wachsenden Bakterien zu etwa 90% schon mit der ersten Antibiotikadosis abgetötet wurden, überlebten die langsam wachsenden Erreger deutlich länger. Der Behandlungserfolg hing folglich entscheidend von der Vermehrungsrate der Bakterien ab. Bisher vermuteten viele Forscher, dass neben resistenten Bakterien vor allem Keime, die sich in einer Art „Schlafzustand“ befinden und sich nicht teilen, Antibiotikabehandlungen auch über lange Zeiträume hinweg überleben können. Dagegen belegen die neuen Erkenntnisse, dass die langsam wachsenden Bakterien ein größeres Problem für die Therapie darstellen. Sie tolerieren Antibiotika zwar etwas schlechter als schlafende Keime, sind aber viel zahlreicher und können ihr Wachstum jederzeit wieder steigern. Ein besseres Verständnis dieser Bakterien könnte in Zukunft eine gezielte Antibiotikatherapie über kurze Behandlungszeiträume hinweg ermöglichen. Das ist vor allem bei Infektionen inter-

essant, bei denen Patienten ihre Medikamente über viele Tage und Wochen einnehmen müssen, um einen Rückfall zu verhindern. Literatur: Claudi B, Spröte P, Chirkova A et al (2014) Phenotypic Variation of Salmonella in Host Tissues Delays Eradication by Antimicrobial Chemotherapy. Cell 158:722-33 Quelle: Universität Basel, www.unibas.ch

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