Originalarbeit 431

Geschlechtsunterschiede in der psychischen Belastung von Patienten mit Lungenkarzinom und deren Partnern Gender Differences in Mental Distress of Patients with Lung Cancer and their Partners

Katja Kurz1, 2, Angelika Reißig2, Bernhard Strauß1, Jenny Rosendahl1 1

Institute

2

Schlüsselwörter ▶ Lungenkarzinom ● ▶ psychische Belastung ● ▶ Geschlecht ● ▶ Resilienz ● ▶ Partnerschaftszufriedenheit ● Keywords ▶ lung cancer ● ▶ mental distress ● ▶ gender ● ▶ resilience ● ▶ marital satisfaction ●

eingereicht akzeptiert

14. Januar 2014 14. April 2014

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1375631 Online-Publikation: 16.7.2014 Psychother Psych Med 2014; 64: 431–438 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0937-2032 Korrespondenzadresse PD Dr. Jenny Rosendahl Institut für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie Universitätsklinikum Jena Stoystraße 3 07743 Jena [email protected]

Institut für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität Jena Klinik für Innere Medizin I, Pneumologie und Allergologie, Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität Jena

Zusammenfassung

Abstract

Im Rahmen einer prospektiven, nicht-kontrollierten Beobachtungsstudie wurde der Einfluss des Geschlechts, von Resilienz sowie Partnerschaftszufriedenheit auf die psychische Belastung von Patienten mit Lungenkarzinom und deren Partnern untersucht. Weibliche Patienten und Partner wiesen schlechtere Werte in der körperlichen und psychischen Gesundheit sowie eine geringere Resilienz und Partnerschaftszufriedenheit auf als männliche Patienten und Partner. Psychischer Distress steht sowohl bei Patienten als auch bei Partnern in signifikant negativer Beziehung mit Resilienz sowie Partnerschaftszufriedenheit. Es konnte ein partieller Mediationseffekt von Resilienz und Partnerschaftszufriedenheit auf den Geschlechtsunterschied im psychischen Distress nachgewiesen werden. Vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse sollten insbesondere Frauen, sowohl als Patientin als auch als Partnerin eines Krebspatienten, vermehrte psychoonkologische Unterstützung erfahren.

In a prospective uncontrolled observational study we investigated the influence of gender, resilience, and marital satisfaction on mental distress of patients suffering from lung cancer and their partners. Female patients and partners reported impaired physical and mental health as well as lower resilience and marital satisfaction than males. Mental distress was negatively associated with resilience and marital satisfaction, both, in patients and their partners. We found a partial mediation effect of resilience and marital satisfaction on the relationship between gender and mental distress. Taking these results into account, particularly female patients and partners should preferably receive psychooncological support.

Einleitung

lung erst in einem fortgeschrittenen Stadium (IV, Tumor hat bereits Metastasen gebildet) [3]. Für eine Vielzahl der Lungenkarzinom-Patienten kann dementsprechend lediglich eine palliative Behandlung erfolgen. Die mediane Überlebenszeit beträgt in diesem Tumorstadium etwa 8–12 Monate [2]. In dieser Zeit verschlechtert sich die Gesundheit der Patienten in der Regel deutlich, sowohl wegen der Krankheit selbst als auch aufgrund der Nebenwirkungen der Behandlung [4]. Im Vergleich zu Patienten mit anderen Tumorarten gehören Patienten mit Lungenkarzinom zu den am stärksten belastetsten Patienten [3]. Respiratorische Symptome wie Atemnot, Husten und Bluthusten zählen ebenso zu typischen Krankheitssymptomen wie Schlafstörungen, Übelkeit und Schmerzen [5].

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Das Lungenkarzinom ist die 3-häufigste Krebserkrankung in Deutschland – sowohl für Männer als auch für Frauen [1] und gleichzeitig die häufigste Krebstodesursache [2]. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei etwa 69 Jahren. Hauptrisikofaktor ist aktives oder passives Rauchen. Die Prognose ist eher ungünstig: Das relative 5-Jahres-Überleben liegt in Deutschland für Männer bei 15 % und für Frauen bei 18 %. Die 5-JahresÜberlebensrate variiert in Abhängigkeit vom Stadium der Tumorerkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose: Bei nur lokalem Befund überleben 49 % der Patienten, 16 % bei regionaler Lymphknotenbeteiligung bzw. 2 % bei Fernmetastasen [1]. Bei etwa 40 % der Patienten erfolgt die Diagnosestel-

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Autoren

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Ziel dieser Studie ist die Untersuchung der psychischen Belastung von Patienten mit Lungenkarzinom und deren Partnern unter besonderer Berücksichtigung des Geschlechts. Des Weiteren sollen Resilienz und Partnerschaftszufriedenheit als Einflussfaktoren auf die psychische Belastung untersucht werden und ihre Rolle als mögliche Mediatoren des Geschlechtsunterschiedes in der psychischen Belastung analysiert werden. Daneben soll der Frage nachgegangen werden, inwiefern dyadische Zusammenhänge hinsichtlich der psychischen Belastung zwischen Patienten und deren Partnern bestehen.

Methodik

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Studiendesign Die vorliegende Studie wurde als prospektive, nicht-kontrollierte Beobachtungsstudie durchgeführt.

Studienteilnehmer und Prozedere Im Rahmen dieser Studie wurden alle Patienten mit gesicherter Diagnose Lungenkarzinom als Primärtumor mittels eines standardisierten Fragebogens eingeschlossen, die sich im Zeitraum vom Juli 2012 bis Juli 2013 in der Tumorsprechstunde oder der pneumologischen Station des Universitätsklinikums Jena vorstellten. Sofern die (Ehe-)Partner der Patienten vor Ort waren, wurden diese ebenfalls um Studienteilnahme gebeten. Wurden die Partner nicht persönlich angetroffen, wurde der Fragebogen zusammen mit einem frankierten Rückumschlag und einem Informationsblatt dem Patienten mitgegeben. Einige wenige Fragebögen wurden per Post, zusammen mit einem Rückumschlag, versandt. Es wurde darauf hingewiesen, dass die Fragebögen allein auszufüllen sind. Auf Wunsch einiger Patienten und Partner wurden die Fragebögen unter standardisierter Anleitung ausgefüllt, um etwaige Verständnisfehler zu vermeiden. Es liegt ein positives Ethikvotum der Ethikkommission der Friedrich-Schiller-Universität Jena vor (Nr. 3461-05/12).

Messinstrumente Im Rahmen der Studie wurden die psychische Belastung, körperliche Beschwerden, gesundheitsbezogene Lebensqualität, Resilienz und Partnerschaftszufriedenheit von Patienten und deren Partnern sowie soziodemografische Variablen und medizinische Parameter erhoben. Für Patienten und Partner wurde ein standardisierter Fragebogen verwendet, in dem zunächst persönliche Daten, u. a. zum Beziehungsstatus sowie Angaben zum Zigarettenkonsum erfragt wurden. Die körperlichen Beschwerden wurden mit der Kurzform des Gießener Beschwerdebogens GBB-24 erhoben. Der GBB-24 gehört zu den verbreitetsten Beschwerdelisten in Deutschland und erfasst in 4 Subskalen mit je 6 Items die Beschwerdebereiche „Erschöpfung“, „Magenbeschwerden“, „Gliederschmerzen“ und „Herzbeschwerden“ [25]. Die interne Konsistenz für die Subskalen lag in unserer Studie zwischen α = 0,72 und α = 0,90 und für die Gesamtskala bei α = 0,90. Zur Erfassung der psychischen Belastung von Patienten und Partnern wurde die deutsche Version des Hospital Anxiety und Depression Scale (HADS-D) eingesetzt [26]. Die HADS erfasst mit je 7 Items Angst und Depressivität. Die entsprechenden Subskalen reichen von 0 (keine Symptomatik) bis 21 (stärkste Symptomatik), wobei Werte von 7–10 als grenzwertig und Werte über 10 als klinisch relevant bzw. auffällig gelten. Durch Summierung aller Itemwerte kann zudem ein Gesamtwert berech-

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Die hohe Symptombelastung, aber auch die ungünstige Prognose haben einen Einfluss auf die psychische Gesundheit der Patienten. Etwa jeder vierte Patient mit einem Lungenkarzinom leidet unter klinisch relevanten psychischen Symptomen, welche auch nach Beendigung der Therapie persistieren [6]. Prävalenzraten zu klinischer Angst und Depression weisen eine erhebliche Spannweite auf. Während aktuelle Studien die Prävalenz von klinischer Angst und Depression auf bis zu 55 % schätzen [7, 8], findet sich in einer Meta-Analyse zur Prävalenz von Depression bei Krebserkrankungen [9] eine mittlere Prävalenz bei Lungenkrebs von 21 % (95 % Konfidenzintervall [KI] 11–37 %) für Selbstbeurteilungsinstrumente und von 3 % (95 % KI 2–6 %) für klinische Interviews. Im Vergleich zu Patienten mit anderen Tumorentitäten weisen Patienten mit Lungenkrebs die höchste psychische Belastung auf [10]. Eine Krebserkrankung betrifft nicht ausschließlich den Patienten selbst, sondern hat auch Einfluss auf dessen Lebenspartner und Familie. Neben Patienten berichten daher auch Lebenspartner von Patienten über eine erhöhte psychische Belastung infolge der Erkrankung [3]. Schätzungen zufolge weist mehr als ein Drittel der Partner von Lungenkarzinom-Patienten eine klinisch relevante psychische Belastung auf [11, 12]. Patienten und Partner reagieren dabei häufig als interdependentes System auf die lebensbedrohliche Erkrankung. In einer Meta-Analyse zur psychischen Belastung von Krebspatienten und ihren Partnern wurde unter Einbeziehung von 45 Studien eine mittlere Korrelation von r = 0,29 (95 % KI 0,25–0,33) zwischen Distress (Angst/Depressivität) von Patienten und deren Lebenspartnern ermittelt [13]. Bei LungenkarzinomPatienten und deren pflegenden Familienmitgliedern (Partner, Kinder, andere) konnte ein dyadischer Zusammenhang in der Depressivität von r = 0,26 nachgewiesen werden [14]. Frauen berichten dabei insgesamt eine stärkere psychische Belastung als Männer, unabhängig von ihrer Rolle als Patientin oder Partnerin. Meta-analytisch zeigte sich ein kleiner bis mittelgroßer Geschlechtsunterschied in der psychischen Belastung von d = 0,30 (95 % KI 0,20–0,39) [13]. Einflussfaktoren auf die Geschlechtsunterschiede in der psychischen Belastung sind vielfach diskutiert. Eine bedeutsame Rolle bei der Determination der Geschlechtsunterschiede kommt möglicherweise der Resilienz zu. Resilienz wird „als stabile Fähigkeit zur Modulation und Kontrolle der eigenen affektiven Befindlichkeit und zur ausgewogenen und adäquaten Anpassung an Belastungen“ definiert [15] und gilt als protektives Persönlichkeitsmerkmal für körperliches Wohlbefinden und psychische Gesundheit bei Gesunden sowie bei Patienten mit verschiedenen Erkrankungen [16–20]. In Studien zur Resilienz werden vielfach Geschlechtsunterschiede berichtet, Frauen geben dabei häufig eine signifikant geringere Resilienz an als Männer [19]. In einer Stichprobe von 60-Jährigen und Älteren lässt sich der Geschlechtsunterschied mit einer Effektstärke von d = 0,29 (95 % KI 0,13–0,45) quantifizieren [21]. Resilienz als möglicher Mediator der Geschlechtsunterschiede im psychischen Distress von (Krebs-)Patienten wurde bislang noch nicht untersucht. Daneben wird Partnerschaftszufriedenheit als positiver Einflussfaktor auf die psychische Gesundheit von Paaren diskutiert [22]. Auch bei Partnern von Krebspatienten erwies sich Partnerschaftszufriedenheit als signifikanter negativer Prädiktor für die Stärke depressiver Symptomatik [23]. Des Weiteren wurde ein Mediatoreffekt der wahrgenommenen Partnerschaftsqualität auf die Geschlechtsunterschiede in der psychischen Belastung bei Patienten mit Herzinsuffizienz und deren Partnern beschrieben [24].

Originalarbeit 433

Statistische Auswertung Für kategoriale Variablen wurden Prozentwerte und für kontinuierliche Variablen mit Normalverteilung Mittelwert und Standardabweichung angegeben. Fehlende Angaben im GBB, HADS und der RS-13 (1 Item pro Subskala) wurden jeweils durch den gerundeten Skalenmittelwert ersetzt. Personen mit 2 oder mehr

c Geschlecht

Distress

Resilienz a

b c‘

Geschlecht

Distress

Abb. 1 Mediator-Modell (für Resilienz als Mediator).

fehlenden Werten pro Subskala oder fehlenden Werten in den anderen Skalen wurden aus der jeweiligen Analyse ausgeschlossen, was zu einer Reduzierung der Stichprobe führte. Für Mittelwertunterschiede wurde die Effektstärke Hedges’ g mit 95 % Konfidenzintervall berechnet. Hedges’ g entspricht einem adjustierten Cohen’s d, korrigiert für Verzerrungen aufgrund kleiner Stichprobenumfänge. g kann analog d interpretiert werden: Werte von 0,2 gelten als kleiner, 0,5 als mittlerer und 0,8 als großer Effekt [32]. Unterschiede in der Verteilung von Merkmalen wurden mittels χ2-Anpassungstest nach Pearson getestet. Zur Untersuchung von Zusammenhängen in den Studienvariablen wurde der Korrelationskoeffizient Spearman’s rho (ρ) bestimmt, da einige Studienvariablen nicht normalverteilt waren. Um den Mediator-Effekt von Resilienz und Partnerschaftszufriedenheit auf die Geschlechtsunterschiede in der psychischen Belastung von Patienten und Partnern zu prüfen, wurden lineare Regressionsanalysen durchgeführt. Nach Baron und Kenny erfolgt der Test des Mediator-Effektes in folgenden Schritten (veranschaulicht am Beispiel der Resilienz als Mediator, Geschlecht als Prädiktorvariable und psychische Belastung als Outcome (Kriteri▶ Abb. 1): um); [33, 34], ● (1) Regression des Outcomes (psychische Belastung) auf die Prädiktorvariable (Geschlecht) – Pfad c (2) Regression des Mediators (Resilienz) auf die Prädiktor variable (Geschlecht) – Pfad a (3) Regression des Outcomes (Distress) auf den Mediator (Resilienz) – Pfad b (4) Regression des Outcomes (psychische Belastung) auf die Prädiktorvariable (Geschlecht) und den Mediator (Resilienz) – Pfad c‘ Von vollständiger Mediation wird gesprochen, wenn der Effekt der kausalen Variable auf das Outcome unter Kontrolle des Mediators nicht mehr signifikant ist. Wird der Effekt kleiner, spricht man von partieller Mediation [34]. Die Signifikanz des Mediator-Effektes wurde mittels Sobel-Test geprüft [35]. Das Signifikanzniveau wurde auf α = 0,05 festgelegt. Die statistische Auswertung erfolgte mit IBM SPSS Statistics 21.

Ergebnisse

▼

Insgesamt wurden 80 Patienten persönlich oder über den Postweg kontaktiert, 57 hatten einen Partner. Von 49 Paaren lag der Fragebogen jeweils vom Patienten und von dessen Partner vor. Die Befragung fand im Mittel 20 Monate nach Erstdiagnose (SD = 22,2; Spannweite 1–116) statt. Die Mehrheit der Patienten (55,3 %) wies zum Zeitpunkt der Befragung bereits das Tumorstadium IV auf (Tumor hat bereits Metastasen gebildet). Bei

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net werden, der als Maß für psychischen Distress dient. Hier gelten Werte von 13–14 als grenzwertig und Werte über 15 als klinisch auffällig [27]. Die interne Konsistenz lag für unsere Stichprobe bei α = 0,60 für die Subskala Angst, α = 0,84 für die Subskala Depressivität sowie α = 0,79 für die Gesamtskala. Um die gesundheitsbezogene Lebensqualität zu erfassen, wurde der EQ-5D eingesetzt. Dieser erfasst mit 5 Items die Gesundheitsdimensionen „Mobilität“, „Selbstversorgung“, „alltägliche Aktivitäten“, „Schmerz“ und „Angst“ mit je 3 Antwortstufen („keine“, „mäßige“, „extreme“). Eine visuelle Analogskala dient der Selbsteinschätzung des allgemeinen Gesundheitszustandes mittels eines als Thermometer dargestellten Zahlenstrahls (0 = „schlechtester denkbarer Gesundheitszustand“ und 100 = „bester denkbarer Gesundheitszustand“). Der EQ-5D verfügt über gute psychometrische Eigenschaften [28]. Die Auswertung der Items erfolgte mittels des Summenmodells. Hierfür wurden zunächst die Antwortstufen mit Zahlen von 1–3 kodiert und über alle 5 Items summiert. Anschließend wurden die Werte linear transformiert, sodass die Spannweite der möglichen Werte zwischen 0 und 100 liegt, wobei höhere Werte für eine bessere Lebensqualität stehen [28]. Die Resilienz der Patienten und ihrer Partner wurde mithilfe der Resilienzskala (RS-13) eingeschätzt. Die Resilienzskala erfasst mit 13 Items die psychische Widerstandsfähigkeit als Persönlichkeitsmerkmal [17]. Durch Summation der Rohwerte wird ein Skalengesamtwert gebildet, der zwischen 13 und 91 liegen kann, wobei höhere Werte für eine hohe Resilienzausprägung stehen. Die RS-13 weist in unserer Studie eine hohe interne Konsistenz von α = 0,94 auf. Die Partnerschaftszufriedenheit wurde mit einer eigenen Übersetzung der Kansas Marital Satisfaction Scale [29] erfasst. Die 3 Items („Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Ehe bzw. Partnerschaft?“, „Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer (Ehe-) Partnerin bzw. Ihrem (Ehe-) Partner?“, „Wie zufrieden sind Sie mit der Beziehung zu Ihrer (Ehe-)Partnerin bzw. Ihrem (Ehe-) Partner?“) werden auf einer 7-stufigen Likert-Skala (1 = „total unzufrieden“ bis 7 = „total zufrieden“) eingeschätzt. Es wird ein Skalensummenwert über die 3 Items gebildet. Die interne Konsistenz für die Skala betrug α = 0,99. Neben den beschriebenen Selbstbeurteilungsinstrumenten wurden relevante medizinische Daten anhand der Patientenakten erhoben. Diese umfassten die Tumorklassifikation, Histologie, Metastasen und Tumorstadium zum Zeitpunkt der Befragung, Datum der Erstdiagnose und Abstand der Befragung zu dieser, aktuelle Therapie sowie eventuelle Therapiepausen oder eine Therapiebeendigung. Der Gesundheitszustand der Patienten wurde von der behandelnden Oberärztin (AR) mithilfe des ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Performance Status eingeschätzt [30]. Der ECOG Performance Status erlaubt Ärzten in der Klinik oder Forschern anhand verschiedener Kriterien, den Verlauf der Erkrankung, die Beeinträchtigung im täglichen Leben, Therapie und Prognose zu beurteilen. Die Skala reicht von Grad 0 (uneingeschränkte, normale körperliche Aktivität, keine Leistungseinschränkungen) bis Grad 5 (Tod) [30, 31].

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Geschlechtsunterschiede bei Patienten und Partnern ▶ Tab. 2 zeigt die Geschlechtsunterschiede bei Patienten und ● Partnern in den Studienvariablen. Es zeigten sich mittlere bis große Effekte für den Geschlechtsunterschied in körperlichen Beschwerden, psychischer Belastung, gesundheitsbezogener Lebensqualität, Resilienz und Partnerschaftszufriedenheit bei Patienten und Partnern (Ausnahmen: kein Effekt in der Lebensqualität bei Partnern, kleiner Effekt für die Depressivität bei Partnern). Frauen wiesen sowohl in der Patienten- als auch in der Partnerpopulation schlechtere Werte in der körperlichen und psychischen Gesundheit sowie eine geringere Resilienz und Partnerschaftszufriedenheit auf. Weibliche und männliche Patienten unterschieden sich signifikant im Anteil grenzwertiger und auffälliger Werte in der Depressivität (χ2 = 4,88; df = 2; p = 0,044) sowie im psychischen Distress (χ2 = 6,94; df = 2; p = 0,016). Zwischen Partnern und Partnerinnen zeigten sich signifikante Unterschiede im Anteil grenzwertiger und auffälliger Werte hinsichtlich Angst (χ2 = 5,56; df = 2; p = 0,031) sowie psychischem Distress (χ2 = 7,60; df = 2; ▶ Tab. 3). p = 0,011; (● ▶ Tab. 4 wiedergeDie Interkorrelationen der Variablen sind in ● geben. Psychischer Distress steht demzufolge sowohl bei Patienten als auch bei Partnern in signifikanter negativer Beziehung mit Resilienz (Patienten: ρ = − 0,52; p < 0,001; Partner: ρ = − 0,32; p = 0,028) sowie mit Partnerschaftszufriedenheit (Patienten: ρ = − 0,37; p = 0,010; Partner: ρ = − 0,47; p < 0,001).

Dyadische Zusammenhänge Zwischen Patienten und deren Partnern zeigten sich signifikante Zusammenhänge lediglich hinsichtlich Depressivität (ρ = 0,31, p = 0,032), nicht jedoch für Angst (ρ = 0,05, p = 0,751) oder psychischen Distress (ρ = 0,24, p = 0,102). Daneben erwiesen sich auch die Zusammenhänge zwischen der von Patienten und Partnern berichteten gesundheitsbezogenen Lebensqualität (ρ = 0,12, p = 0,437), den körperlichen Beschwerden (Beschwerdedruck;

Tab. 1 Deskriptive Daten der Stichprobe.

Geschlecht a Alter (Jahre)

Familienstand

Dauer der Partnerschaft (Jahre) Beschäftigung

Schulabschluss

Berufsabschluss

Rauchverhalten

täglicher Zigarettenkonsum d Tumorstadium d

ECOG Performance Status e a

weiblich männlich M SD Spannweite in Partnerschaft verheiratet geschieden M SD Spannweite Vollzeit Teilzeit arbeitslos Rente/Pension nicht erwerbstätig Hauptschule/8. Klasse Realschule/10. Klasse Fachabitur Abitur kein Abschluss Facharbeiter Fachschulabschluss Fachhochschulabschluss Hochschulabschluss Nichtraucher aktueller Raucher vormals Raucher, jetzt Nichtraucher M SD Spannweite 1B 2A 2B 3A 3B 4 0 1 2 3

Patienten

Partner

(n = 49)

(n = 49)

12 (24,5 %) 36 (73,5 %) 37 (75,5 %) 13 (26,5 %) 66,4 c 67,4 b 12,0 12,3 35–83 28–82 4 (8,2 %) 44 (89,8 %) 1 (2,0 %) 40,3 b 16,7 1–60 4 (8,2 %) 7 (14,3 %) 2 (4,1 %) 4 (8,2 %) 0 3 (6,1 %) 42 (85,7 %) 35 (71,4 %) 1 (2,0 %) 0 24 (49,0 %) 25 (51,0 %) 20 (40,8 %) 20 (40,8 %) 1 (2,0 %) 1 (2,0 %) 4 (8,2 %) 3 (6,1 %) 4 (8,2 %) 3 (6,1 %) 38 (77,6 %) 36 (73,5 %) 3 (6,1 %) 7 (14,3 %) 2 (4,1 %) 1 (2,0 %) 2 (4,1 %) 2 (4,1 %) 12 (24,5 %) 26 (53,1 %) 3 (6,1 %) 9 (18,4 %) 34 (69,4 %) 14 (28,6 %) 18,2 8,6 5–49 2 (4,3 %) 6 (12,8 %) 3 (6,4 %) 3 (6,4 %) 7 (14,9 %) 26 (55,3 %) 9 (19,1 %) 29 (61,7 %) 8 (17,0 %) 1 (2,1 %)

13,5 7,1 3–30

1 gleichgeschlechtliches Paar, b n = 48, c n = 44; d nur aktuelle und ehemalige

Raucher; e n = 47; ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group

ρ = 0,11, p = 0,456), der Partnerschaftszufriedenheit (ρ = 0,17, p = 0,266) sowie der Resilienz (ρ = − 0,16, p = 0,268) als nicht signifikant.

Mediator-Effekte von Resilienz und Partnerschaftszufriedenheit Um den Mediator-Effekt von Resilienz und Partnerschaftszufriedenheit auf den Geschlechtsunterschied in der psychischen Belastung zu prüfen, wurde eine Mediationsanalyse [33] durchgeführt. Aufgrund der Vergleichbarkeit von Patienten und Partnern hinsichtlich der Geschlechtsunterschiede im Outcome und den Mediatoren sowie bezüglich des Zusammenhangs zwischen den Mediatoren und Outcome, wurden die Regressionsanalysen mit der Gesamtstichprobe (Patienten und Partner; n = 98) gerechnet, um die statistische Power der Tests zu erhöhen.

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einem Großteil der Patienten wurde ein ECOG Leistungsstatus von 0 (19 %; normale uneingeschränkte Aktivität) bzw. 1 (62 %; Einschränkung bei körperlicher Anstrengung, aber gehfähig, leichte körperliche Arbeit möglich) festgestellt. Einen Überblick ▶ Tab. 1. über weitere Merkmale der Stichprobe gibt ● Der Abstand der Befragung vom Zeitpunkt der Erstdiagnose stand in keinem Zusammenhang mit körperlichen Beschwerden (GBB Subskalen und Gesamtskala), psychischer Belastung (Angst, Depressivität, Distress) bzw. gesundheitsbezogener Lebensqualität der Patienten. Das Tumorstadium stand signifikant in Beziehung zu Depressivität (ρ = 0,34; p = 0,020) sowie tendenziell zu psychischem Distress (ρ = 0,28; p = 0,058), nicht jedoch zu körperlichen Beschwerden, Lebensqualität und Angst der Patienten. Je weiter fortgeschritten die Krebserkrankung war, desto depressiver bzw. psychisch belasteter waren die Patienten. Der ECOG Performance Status hing signifikant mit allen Variablen zusammen: Erschöpfung (ρ = 0,51; p < 0,001), Magenschmerzen (ρ = 0,36; p = 0,013), Gliederschmerzen (ρ = 0,41; p = 0,004), Herzbeschwerden (ρ = 0,39; p = 0,007), Beschwerdedruck (ρ = 0,55; p < 0,001), Angst (ρ = 0,31; p = 0,031), Depressivität (ρ = 0,46; p < 0,001), psychischer Distress (ρ = 0,48; p < 0,001) sowie gesundheitsbezogene Lebensqualität (ρ = − 0,53; p < 0,001). Mit zunehmender Beeinträchtigung im täglichen Leben sind die körperlichen Beschwerden und die psychische Belastung ausgeprägter, die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten eingeschränkter.

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Tab. 2 Körperliche und psychische Belastung, gesundheitsbezogene Lebensqualität, Resilienz und Partnerschaftszufriedenheit von Patienten und Partnern (Mittelwerte, Standardabweichung in Klammern). Patienten

Beschwerdedruck Angst Depressivität Distress Lebensqualität Resilienz Partnerschaftszufriedenheit

Partner

weiblich

männlich

gesamt

Hedges’ g

weiblich

männlich

gesamt

Hedges’ g

(n = 12)

(n = 37)

(n = 49)

(95 % KI)

(n = 36)

(n = 13)

(n = 49)

(95 % KI)

24,25 (17,90) 5,92 (3,15) 9,08 (7,14) 15,00 (9,19) 73,33 (26,05) 68,33 (23,18) 6,08 (0,90)

17,76 (13,19) 4,16 (2,53) 5,78 (4,09) 9,95 (5,35) 81,62 (14,44) 74,92 (14,52) 6,46 (0,66)

19,38 (14,58) 4,59 (2,77) 6,59 (5,13) 11,18 (6,76) 79,59 (18,02) 73,31 (17,01) 6,36 (0,74)

0,46 ( − 0,21; 1,12) 0,72 (0,04; 1,39) 0,71 (0,03; 1,38) 0,83 (0,15; 1,51) − 0,46 ( − 1,11; 0,20) − 0,44 ( − 1,11; 0,22) − 0,52 ( − 1,19; 0,14)

19,21 (11,42) 8,14 (2,64) 6,56 (3,61) 14,69 (5,21) 82,22 (12,90) 65,22 (15,97) 5,65 (1,22)

10,28 (11,78) 4,85 (2,94) 5,77 (4,38) 10,62 (6,47) 83,33 (19,23) 75,00 (13,29) 6,33 (0,54)

16,88 (12,05) 7,27 (3,07) 6,35 (3,80) 13,61 (5,79) 82,50 (14,51) 67,82 (15,78) 5,83 (1,12)

0,76 (0,09; 1,44) 1,41 (0,69; 2,13) 0,34 ( − 0,32; 1,00) 0,93 (0,25; 1,62) − 0,07 ( − 0,73; 0,58) − 0,60 ( − 1,27; 0,07) − 0,63 ( − 1,30; 0,04)

KI = Konfidenzintervall, Beschwerdedruck: GBB-24 Summenwert, Angst: HADS-D Subskala Angst, Depressivität: HADS-D Subskala Depressivität, Distress: HADS-D Gesamtwert,

Tab. 3 Anteil von Patienten und Partnern mit unauffälligen, grenzwertigen und auffälligen Werten in Angst, Depressivität und psychischem Distress. Patienten

Angst

Depressivität

Distress

unauffällig grenzwertig auffällig unauffällig grenzwertig auffällig unauffällig grenzwertig auffällig

Partner

weiblich

männlich

gesamt

weiblich

männlich

(n = 12)

(n = 37)

(n = 49)

(n = 36)

(n = 13)

33 (89,2 %) 4 (10,8 %) 0 28 (75,7 %) 2 (5,4 %) 7 (18,9 %) 26 (70,3 %) 6 (16,2 %) 5 (13,5 %)

42 (85,7 %) 6 (12,2 %) 1 (2,0 %) 33 (67,3 %) 4 (8,2 %) 12 (24,5 %) 31 (63,3 %) 7 (14,3 %) 11 (22,4 %)

14 (38,9 %) 16 (44,4 %) 6 (16,7 %) 24 (66,7 %) 7 (19,4 %) 5 (13,9 %) 10 (27,8 %) 6 (16,7 %) 20 (55,6 %)

9 (75,0 %) 2 (16,7 %) 1 (8,3 %) 5 (41,7 %) 2 (16,7 %) 5 (41,7 %) 5 (41,7 %) 1 (8,3 %) 6 (50,0 %)

10 (76,9 %) 2 (15,4 %) 1 (7,7 %) 9 (69,2 %) 2 (15,4 %) 2 (15,4 %) 9 (69,2 %) 0 4 (30,8 %)

gesamt (n = 49) 24 (49,0 %) 18 (36,7 %) 7 (14,3 %) 33 (67,3 %) 9 (18,4 %) 7 (14,3 %) 19 (38,8 %) 6 (12,2 %) 24 (49,0 %)

Angst: HADS-D Subskala Angst, Depressivität: HADS-D Subskala Depressivität, Distress: HADS-D Gesamtwert

Tab. 4 Interkorrelationen (Spearman’s rho) der untersuchten Variablen (über der Diagonale: Patienten, unter der Diagonale: Partner; p-Werte 2-seitig in Klammern; n = 42 bis n = 49). Alter

Beschwerde-

Angst

Depressivität

Distress

Lebensqualität

Resilienz

druck Alter Beschwerdedruck Angst Depressivität Distress Lebensqualität Resilienz Partnerschaftszufriedenheit

0,11 (0,48) 0,02 (0,92) − 0,04 (0,81) 0,27 (0,07) 0,15 (0,33) − 0,11 (0,48) − 0,20 (0,18) − 0,01 (0,95)

0,39 (0,007) 0,42 (0,004) 0,46 (0,001) − 0,65 ( < 0,001) − 0,59 ( < 0,001) − 0,41 (0,004)

Partnerschaftszufriedenheit

0,26 (0,08) 0,29 (0,048)

0,43 (0,002) 0,78 ( < 0,001) − 0,29 (0,048) − 0,26 (0,07) − 0,23 (0,12)

0,30 (0,040) 0,36 (0,012) 0,43 (0,002)

0,88 ( < 0,001) − 0,54 ( < 0,001) − 0,27 (0,06) − 0,50 ( < 0,001)

0,35 (0,015) 0,39 (0,007) 0,74 ( < 0,001) 0,90 ( < 0,001)

− 0,50 ( < 0,001) − 0,32 (0,028) − 0,47 ( < 0,001)

− 0,19 (0,21) − 0,68 ( < 0,001) − 0,20 (0,17) − 0,48 ( < 0,001) − 0,45 ( < 0,001)

0,51 ( < 0,001) 0,33 (0,021)

0,01 (0,94) − 0,28 (0,06) − 0,24 (0,10) − 0,58 ( < 0,001) − 0,52 ( < 0,001) 0,26 (0,07)

− 0,07 (0,62) − 0,08 (0,61) − 0,39 (0,007) − 0,30 (0,041) − 0,37 (0,010) − 0,13 (0,38) 0,40 (0,006)

0,25 (0,08)

Beschwerdedruck: GBB-24 Summenwert; Angst: HADS-D Subskala Angst, Depressivität: HADS-D Subskala Depressivität, Distress: HADS-D Gesamtwert, Lebensqualität: EQ5D, Resilienz: RS-13, Partnerschaftszufriedenheit: Kansas Marital Satisfaction Scale

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Lebensqualität: EQ5D, Resilienz: RS-13, Partnerschaftszufriedenheit: Kansas Marital Satisfaction Scale

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(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) #

#

Kriterium

Prädiktor

Distress Resilienz Distress Distress

Geschlecht Geschlecht Resilienz Geschlecht Resilienz Geschlecht Geschlecht Zufriedenheit Geschlecht Zufriedenheit

Distress Zufriedenheit Distress Distress

β

p

0,37 − 0,27 − 0,45 0,27 − 0,37 0,37 − 0,34 − 0,38 0,29 – 0,28

< 0,001 0,007 < 0,001 0,005 < 0,001 < 0,001 0,001 < 0,001 0,004 0,006

Sobel Test

SE

p

2,40

0,32

0,016

2,62

0,31

0,009

Tab. 5 Analyse des MediatorEffektes von Resilienz und Partnerschaftszufriedenheit auf die Geschlechtsunterschiede in der psychischen Belastung bei Patienten und Partnern (n = 98).

Testschritte des Mediationseffektes nach Baron und Kenny (1986) [33]; Distress: HADS-D Gesamtwert, Resilienz: RS-13, Zufrieden-

Es zeigte sich ein partieller Mediationseffekt von Resilienz auf ▶ Tab. 5). den Geschlechtsunterschied im psychischen Distress (● Die zusätzliche Aufnahme des Mediators Resilienz in das Regressionsmodell von Distress auf Geschlecht führte zu einer Reduzierung des Effektes der Prädiktorvariable Geschlecht (Δβ = 0,10). Im Sobel-Test zeigte sich ein signifikanter Mediationseffekt (p = 0,016). Auch für Partnerschaftszufriedenheit konnte ein partieller Mediator-Effekt auf den Geschlechtsunterschied im psychischen Distress nachgewiesen werden. Der Effekt des Geschlechts auf Distress reduzierte sich bei zusätzlicher Aufnahme der Partnerschaftszufriedenheit in das Regressionsmodell (Δβ = 0,08). Im Sobel-Test erwies sich dieser partielle Media▶ Tab. 5). Zur Quantifizietionseffekt als signifikant (p = 0,009; ● rung einer standardisierten Effektstärke des indirekten Effekts ▶ Abb. 1) schlagen Preacher & Kelley vor, die standardisier(c‘; ● ten Effektgrößen der Effekte a und b zu multiplizieren [36]. Für die indirekten Effekte der Resilienz und der Partnerschaftszufriedenheit ergeben sich entsprechend Effektstärken von 0,25 bzw. 0,27, die als Effekte mittlerer Stärke zu interpretieren sind [37]. Der partielle Mediator-Effekt der Resilienz bleibt tendenziell bestehen, wenn Partnerschaftszufriedenheit als Kovariate in das Mediatormodell aufgenommen wird (ΔβGeschlecht = 0,07; Sobel = 1,79; SE = 0,26; p = 0,074), gleiches gilt für den Mediator-Effekt der Partnerschaftszufriedenheit, wenn Resilienz als Kovariate berücksichtigt wird (ΔβGeschlecht = 0,04; Sobel = − 1,98; SE = 1,42; p = 0,048). Entsprechend kann von 2 unabhängigen Mediatoreffekten der Resilienz und der Partnerschaftszufriedenheit auf den Geschlechtsunterschied im psychischen Distress ausgegangen werden.

Diskussion

▼

Ziel der vorliegenden Studie war die Untersuchung der psychischen Belastung von Patienten mit Lungenkarzinom und deren Partnern unter besonderer Berücksichtigung des Geschlechts. Sowohl Patientinnen als auch Partnerinnen waren stärker psychisch belastet (Angst, Depressivität, psychischer Distress) als Patienten bzw. Partner. Der Geschlechtsunterschied erwies sich in der vorliegenden Stichprobe als deutlich größer als in der Normalbevölkerung [27]. In der Normstichprobe wiesen Frauen signifikant höhere Angst (d = 0,17; 95 % KI 0,11–0,23) und psychischen Distress (d = 0,07; 95 % KI 0,01–0,13) auf als Männer, nicht jedoch höhere Depressivitätswerte (d = − 0,03; 95 % KI − 0,08–0,03). Die Effekte sind als klein zu interpretieren. Demgegenüber erwiesen sich die Effektgrößen des Geschlechtsunterschiedes in der vorliegenden Studie sowohl für die Patien-

ten als auch für die Partner als groß (g = 0,71 – g = 1,41; Ausnahme Depressivität bei Partnern d = 0,34). Die Unterschiede sind damit auch größer als die in einer Meta-Analyse zur psychischen Belastung aggregierten Geschlechtsunterschiede (d = 0,30; 95 % KI 0,20–0,39) im psychischen Distress [13]. Als mögliche Erklärung für Geschlechtsunterschiede in der psychischen Belastung von Krebspatienten und ihren Partnern wird diskutiert [13], dass diese lediglich die Geschlechtsunterschiede in der Normalbevölkerung widerspiegeln. Ein Vergleich mit den Normwerten des HADS [28] zeigt jedoch einen deutlich größeren Unterschied in der psychischen Belastung zwischen Männern und Frauen. Eine weitere Erklärung liegt möglicherweise in der traditionelleren Rolle der Frau, insbesondere in Partnerschaft und Familie begründet, die sie möglicherweise mehr zur Fürsorge verpflichtet und entsprechend reaktiver macht für Stressoren ihres Partners [13]. Angst und Depressivität als Komponenten des Konstrukts psychische Belastung verlangen möglicherweise eine spezifischere Betrachtung: es weisen erheblich mehr Partner grenzwertige und auffällige Angstwerte auf als Patienten, keinen Unterschied gibt es dagegen in der Depressivität. Insbesondere weibliche Partnerinnen weisen die höchsten Angstwerte auf. Geprüft werden sollte daher in künftigen Studien, ob sich die gefundenen Mediatoreffekte auch spezifisch für Angst und Depressivität finden lassen. Unberücksichtigt geblieben ist in dieser Studie auch, welche Probleme und Sorgen die psychische Belastung der Patienten und Partner bedingen und ob diesbezüglich Geschlechtsunterschiede vorliegen, die in möglichen Unterstützungsangeboten aufgegriffen werden könnten. Dies sollte Gegenstand weiterführender Studien mit qualitativer Ausrichtung sein. Als mögliche Mediatoren des Geschlechtsunterschiedes in der psychischen Belastung von Patienten mit Lungenkarzinom und ihren Partnern sollten im Rahmen der vorliegenden Studie Resilienz und Partnerschaftszufriedenheit untersucht werden. Obwohl männliche und weibliche Patienten und Partner eine hohe psychische Belastung aufwiesen, berichteten sie gleichzeitig eine hohe Zufriedenheit mit ihrem Partner und ihrer Partnerschaft (89 % der Patienten und 76 % der Partner sind mindestens sehr zufrieden). Während die Resilienzwerte sowohl bei männlichen Patienten als auch Partnern über denen der Normstichprobe (60. Prozentrang) lagen, wiesen Patientinnen und Partnerinnen eine vergleichsweise geringere Resilienz auf als die Norm (45. bzw. 35. Prozentrang) [21]. Wie angenommen, zeigten Resilienz und Partnerschaftszufriedenheit einen unabhängigen Mediatoreffekt auf den Geschlechtsunterschied im psychischen Distress der Patienten und Partner. Dabei ist der Einfluss partiell, d. h. es liegt sowohl ein direkter Einfluss des Geschlechts auf die psychische Belastung

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klein und die dadurch bedingten Verzerrungen vermutlich gering. Schließlich ist die Generalisierbarkeit der Ergebnisse eingeschränkt, da die Befragung monozentrisch stattfand. Trotz der genannten Limitationen liefert die vorliegende Studie dennoch wertvolle Hinweise im Hinblick auf die Erklärung von Geschlechtsunterschieden in der psychischen Belastung, die in Folgestudien längsschnittlich an einer größeren Patientenpopulation geprüft werden sollten.

Anmerkungen

▼

Teile dieser Studie wurden bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Psychologie am 19. September 2013 in Dresden präsentiert. Wir danken allen Patienten und ihren Partnern für ihre wertvolle Unterstützung dieser Studie.

Fazit für die Praxis Die Berücksichtigung der (Ehe-)Partner als Teil des durch die Krebserkrankung belasteten Systems ist im Kontext der Behandlung unabdingbar. Insbesondere Frauen sollten – sowohl als Patientin als auch als Partnerin eines Lungenkrebspatienten – vermehrte Unterstützung erfahren. Im Rahmen einer gemeinsamen psychoonkologischen Betreuung von Patienten und Partnern können dabei bspw. auch potenziell konflikthafte Themen in der Partnerschaft und diesbezügliche Stressoren thematisiert und Möglichkeiten der dyadischen Bewältigung besprochen werden.

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1 Robert-Koch-Institut. Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes: Krebs in Deutschland 2007/2008. Eine gemeinsame Veröffentlichung des Robert-Koch-Instituts und der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V, 8. Ausgabe. Berlin: Robert-Koch-Institut; 2012 2 Goeckenjan G, Sitter H, Thomas M et al. Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms. Pneumologie 2010; 64 (Suppl 2): e1–e164 3 Ellis J. The impact of lung cancer on patients and carers. Chron Respir Dis 2012; 9: 39–47 4 Rueda JR, Sola I, Pascual A et al. Non-invasive interventions for improving well-being and quality of life in patients with lung cancer. The Cochrane database of systematic reviews 2011, doi:10.1002/14651858. CD004282.pub3: CD004282 5 Chen E, Nguyen J, Cramarossa G et al. Symptom clusters in patients with lung cancer: a literature review. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2011; 11: 433–439 6 Carlsen K, Jensen AB, Jacobsen E et al. Psychosocial aspects of lung cancer. Lung cancer 2005; 47: 293–300 7 Boyes AW, Girgis A, D’Este CA et al. Prevalence and predictors of the short-term trajectory of anxiety and depression in the first year after a cancer diagnosis: a population-based longitudinal study. J Clin Oncol 2013; 31: 2724–2729 8 Cataldo JK, Brodsky JL. Lung cancer stigma, anxiety, depression and symptom severity. Oncology 2013; 85: 33–40 9 Krebber AMH, Buffart LM, Kleijn G et al. Prevalence of depression in cancer patients: a meta-analysis of diagnostic interviews and selfreport instruments. Psychooncology 2014; 23: 121–130 10 Linden W, Vodermaier A, Mackenzie R et al. Anxiety and depression after cancer diagnosis: prevalence rates by cancer type, gender, and age. J Affect Disord 2012; 141: 343–351

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als auch ein indirekter Einfluss, vermittelt über Resilienz bzw. Partnerschaftszufriedenheit, vor. Während für wahrgenommene Partnerschaftsqualität bereits ein Mediator-Effekt zwischen Geschlecht und psychischer Belastung bei Patienten mit Herzinsuffizienz und deren Partnern nachgewiesen werden konnte [24], liegen entsprechende Studien für Resilienz als Mediator bislang nicht vor. Als alternative Erklärung für die Zusammenhänge ist eine Konfundierung der Variablen nicht auszuschließen. So können psychischer Distress, Resilienz und Partnerschaftszufriedenheit möglicherweise unterschiedliche Facetten eines breiteren Konstruktes „Affektivität“ sein. Schließlich sollte im Rahmen der vorliegenden Studie der Frage nachgegangen werden, inwiefern dyadische Zusammenhänge hinsichtlich der psychischen Belastung zwischen Patienten und deren Partnern bestehen. Dyadische Zusammenhänge zwischen Patienten und ihren Partnern konnten nur für Depressivität nachgewiesen werden, nicht jedoch für Angst und psychischen Distress. Der dyadische Interdependenzeffekt für Depressivität (ρ = 0,31) ist in der Größe vergleichbar mit dem meta-analytisch aggregierten Effekt dyadischer Beziehungen in der psychischen Belastung von Krebspatienten (r = 0,29, 95 % KI 0,25–0,33) [13]. Dagegen zeigen sich Patienten und Partner in ihren Angstwerten als voneinander unabhängig. Für dyadische Interdependenzen in psychischen Beschwerden werden verschiedene Erklärungen diskutiert [38]. So können dyadische Ähnlichkeiten, insbesondere in depressiver Symptomatik, auf gemeinsam erlebte kritische Lebensereignisse, wie z. B. Krebserkrankungen, zurückgeführt werden [39]. Daneben wird interpersonale Übertragung von Emotionen (emotional contagion, mood convergence) als mögliche Erklärung diskutiert. Demnach kann die Stimmung einer Person zu ähnlichen Effekten bei einer anderen Person führen [40] und die geteilte psychische Belastung ein Ergebnis von Empathie, Fürsorge und Verantwortung füreinander sein. Schließlich gilt als weiterer Erklärungsansatz die Wahl eines Partners mit ähnlichen Persönlichkeitseigenschaften, das sog. assortative mating [41]. Die berichteten Befunde müssen unter Berücksichtigung einiger methodischer Limitationen interpretiert werden. Ein wesentlicher Kritikpunkt ist, dass die Kausalität der berichteten Zusammenhänge aufgrund des querschnittlichen Studiendesigns nicht zu klären ist. Unklar bleibt damit auch die Ätiologie der psychischen Belastung von Patienten und deren Partner, ob bspw. die psychische Belastung die Partnerschaftszufriedenheit beeinflusst oder umgekehrt. Daneben basieren die Ergebnisse ausschließlich auf Selbstauskünften der Patienten und Partner. Im Hinblick auf die Geschlechtsunterschiede in der psychischen Belastung muss eine mögliche Verzerrung der Ergebnisse im Sinne eines „reporting bias“ diskutiert werden, d. h., es ist unklar, ob Frauen tatsächlich psychisch belasteter sind oder in Selbstauskünften nur höhere Werte angeben als Männer [10] – wenngleich Evidenz für einen tatsächlichen Geschlechtsunterschied vorliegt [42]. Ein weiterer limitierender Aspekt ist die Stichprobengröße von 49 Paaren, was die Impräzision der Schätzungen deutlich erhöht. Allerdings ist die Stichprobengröße in der vorliegenden Studie durchaus vergleichbar mit denen anderer Studien mit dyadischen Fragestellungen bei Krebspatienten [13]. Eine weitere Einschränkung ergibt sich aus der gemeinsamen Analyse der Daten von Patienten und Partnern hinsichtlich der Mediatoreffekte, da hierbei eine Abhängigkeit der Daten vorliegt, für die streng genommen hätte korrigiert werden müssen. Die Interkorrelationen sind insgesamt aber vergleichsweise

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