J. Eberhard und E. Hochuli: Das generelle fetale Monitoring
145
auf. Gesamtdecelerationsfldche (E DD 9 DA/2 cm2): Insgesamt geringe Beziehung in der spfiten Er6ffnungsperiode, zunehmende Korrelation bei Geburtsbeendigung. pHf, NA (r =--0,429 sig., r =--0,659 sig.), ApHm.f, NA (r = 0,071 n.s., r = 0,666 sig.). BDbf, NA (r=0,385 sig., r = 0 , 4 3 0 sig.). Gesamtdecelerationsamplitude (Abpm): Die engsten Beziehungen bestanden zu pHf, NA (r = --0,399 sig., r = 0,650 sig.) und ApHm_f, NA(r = 0,134 n.s., r = 0,678 sig.). Auch hier wiesen die respiratorischen Parameter (pCO 2 NA, ApCO2 m-hA)bei Geburtsende gering h6here Koeffizienten als BDNA und BDmmA auf. Gesamtdeeelerationsdauer (min): In der Er6ffnungsperiode bestanden nur zum pHf (r = -0,383 sig.), zum BDf (BD b r = 0,410 sig., BDEzR r = 0,305 sig.) sowie zu ABDbm. r (r = -0,342 sig.) verwertbare Beziehungen, bei Geburtsbeendigung zu pHNA (r = --0,471 sig.) und ApHm_NA(r ----0,468 sig.) die engsten Korrelationen. Die Ergebnisse zeigen, dab durch Bestimmung des fetalen Aktual-pH, vor allem w~ihrend der Er6ffnungsperiode, pathologische Herzfrequenzalterationen am besten abgekl~irt werden k6nnen, obgleich die Beziehungen nicht sehr eng sind. Die Bestimmung materno-fetaler S/iure-Basen-Gradienten kann nicht empfohlen werden, da nut in der Austreibungsperiode verwertbare Beziehungen entstehen. Um die ,,Wertigkeit" der untersuchten Decelerationsparameter zu bestimmen, wurde eine Rangkorrelationsanalyse (Spearman) durchgeffihrt. Fetales S/iureBasen-Kriterium war das Aktual-pH. W/ihrend der sp/iten Er6ffnungsperiode scheint nur die Decelerationsdichte eine gewisse Bedeutung zu haben (R------0,289 sig.). Bei Geburtsende hatten die Gesamtdecelerationsfl~iche (R = - 0 , 5 7 4 sig.), Decelerationsamplitude (R = - 0 , 5 4 7 sig.), Decelerationsdichte (R = - 0 , 4 3 4 sig.) und die Decelerationsdauer (R =--0,382 sig.) klinische Relevanz. Die Erfahrung zeigt jedoch, dal3 nur ein Bewertungssystem, das m6glichst viele beschreibende Kardiotokographische Kriterien berficksichtigt, vor Fehlinterpretationen schfitzt.
324. J. Eberhard, E. Hochuli (Frauenklinik Kantonsspital Mfinsterlingen Schweiz): Das generelle fetale Monitoring Zwischen 1965--1975 wurden alle heute praktizierten Intensivfiberwachungsmethoden eingeffihrt. Seit 1974 werden die Geburten generell kardiotokographisch fiberwacht. Die Auswirkung der geburtshilflichen Intensiv/Jberwachung auf die perinatale Morbidit~it und Mortalit/it und auf eine Kostenanalyse wird untersucht. Die perinatale Mortalitdt sinkt erstmals mit der kardiotokographischen (2berwachung der Risikogeburten und nochmals mit der Einffihrung des generellen Monitorings signifikant auf ungereinigt 0,95% und gereinigt 0,45% im Jahre 1975. Die HypoxieundAzidosemorbiditdt sinkt zwischen 1973 bis 1975 yon 2,41% auf 0,51% mit pHNSA < 7,10. Aufgrund unseres Rfickganges der Azidosemorbidit/it auch anhand der Angaben von Hagberg fiber die pathogenetische Verteilung zerebral gesch/idigter Kinder lfif3t sich in etwa berechnen, dab durch die geburtshilfliche Intensivmedizin pro 1000 Geburten 1 Kind vor einer schweren infantilen Zerebralparese und 1 Kind vor einer schweren psychischen Retardation bewahrt werden kann und zus/itzlich 10 Kinder fiberleben. Ein zerebral gesch/idigtes Kind kostet im Laufe seines Lebens 1,0--1,5 Mio Fr. (Tabelle 2), ein psychisch schwer gesch/idigtes Kind 0,4 Mio Fr. Durch den Morbidit/itsrfickgang bringt die geburtshilfliche Intensivfiberwa-
Totalaufwand
1 980
Ultraschall B-Ger/it Unkosten fiir US
120 000,00 1,50
3,00 22,00
1800 800
19 000,00 300,00 4,70 2,00
20 000,00
1 10 275 1000
Blutgasanalysen 1 Astrup MBU-Set Unkosten f/Jr MBU Unkosten ffir NSA
2 000,00 300,00 3,40
6
2 25 1200
Amnioskopie Kaltlichtmaschine ASK-Set Unkosten f/Jr US
Kosten pro
Einheit
Kardiotopographie CTG-Apparatur Unkosten ffir US externes C T G internes C T G
Anzahl
Methode und Material
120 000,00 1 470,00
5 400,00 17 600,00
120 000,00
19 000,00 3 000,00 1 300,00 2 000,00
4 000,00 7 500,00 4 080,00
Kosten total
Tabelle 1. Apparativer Aufwand der geburtlichen Intensiviiberwachung
500,00
14 500,00
5 000,00 --
---
8 000,00
1 000,00 ---
--
Service and Reparatur jiihrlich
4 -
---
7
5 7 ---
7 7 -
Jahre
53 020,00
30 000,00 --
--
17 150,00
3 800,00 430,00 ---
--
570,00 1 070,00
Fr./Jahr
Amortisation
35 000,00 1 470,00
5 400,00 17 600,00
25 150,00
4 800,00 430,00 1 300,00 2 000,00
1 070,00 1 070,00 4 080,00
99 370,00
36 470,00
48 150,00
8 530,00
6 220,00
j/ihrlicher Aufwand
3.
o
~7
~176
O
~r
o"
O~
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H. Brandt et al.: Das antepartuale Kardiotokogramm
Tabelle 2. Aufwendungenf/ir ein zerebral gel/ihmtes Kind Lebensabschnitt
Jahre
Kosten in Franken
Totalkostenin Franken
Vorschulalter Sonderschulalter Erwachsenenalter
5 10 20-30
3000--4000/Jahr 90- ll0/Tag 100/Tag
15 000- 20 000 328 000- 401 000 730 000--1 095 000
Lebenskosten
1 073 000-1 516 000
chung somit pro 1000 Geburten einen volkswirtschaftlichen Nutzen von 1,4-1,9 Mio Fr. Der A ufwand der geburtshilflichen Intensiviiberwachung, berechnet in unserer Klinik ffir das Jahr 1975 mit 1036 Geburten, betr~igt ffir apparative Untersuchungen (Tabelle 1) an die Fr. 100 000, ffir Hormonanalysen Fr. 90 000 und ffir die personelle Mehrbelastung Fr. 180 000. Jede Geburt wird durch die Intensivfiberwachung zus~itzlich mit Fr. 360 belastet. In der Kostenanalyse resultiert auf 1000 Geburten ein volkswirtschaftlicher Gewinn durch die Intensivfiberwachung von 1,0-1,5 Mio Fr.
325. H. Brandt, W. Schulenburg, I. Stude, W. M. Fischer (Univ.-Frauenklinik Essen): Llber die klinlsche Brauchbarkeit eines Schemas zur Beurteilung des antepartualen Kardiotokogramms Zur Ermittlung des fetalen Zustandes aus dem antepartualen Kardiotokogramm haben Kubli (1971), Fischer (1973), Hammacher u. Mitarb. (1974) sowie Fischer u. Mitarb. (1976) Bewertungsschemata angegeben. Ziel der vorliegenden Untersuchung war die klinische CYberprfifung des letztzitierten, das absichtlich wie der Apgar-Score aufgebaut ist. Beurteilt werden ffinf Parameter der fetalen Herzfrequenz (FHF): als Kriterien der basalen F H F Niveau, Bandbreite und Zahl der Nulldurchg/inge pro Minute sowie die Akzelerationen und Dezelerationen (Abb. 1). Es werden jeweils 0 bis 2 Punkte verteilt, die Punktsumme ergibt den Zustandsindex. 8 bis 10 Punkte sprechen f/Jr einen ungest6rten, 5 bis 7 Punkte ffir einen m6glicherweise gef/ihrdeten und 0 bis 4 Punkte ffir einen sicher bedrohlichen fetalen Zustand. Zur Beurteilung der Aussagekraft wurden 406 antepartuale Kardiotokogramme von 128 Patientinnen ausgewertet; 309 Kardiotokogramme stammten von 108 Schwangeren mit unauffiilliger Anamnese und 97 von 20 Patientinnen mit einem erh6hten fetalen Risiko. War der fetale Zustand ein oder mehrere Male mit 7 Punkten zu bewerten, dann wurden eine Bedrohung des Feten w/ihrend der Geburt und/oder Anpassungsschwierigkeiten des Neugeborenen vorausgesagt, die Prognose galt als ungfinstig. In einem zweiten Schritt wurden die Geburtsprotokolle analysiert und das Auftreten yon vorausgesagten und tats~ichlich eingetretenen Komplikationen fiberpr/ift. Als Komplikationen galten operative Geburtsbeendigung aus fetaler Indikation, Verlegung des Neugeborenen und Apgar-Werte von ~ 7. Kritisch ist festzustellen, dab der mit 7 Punkten beurteilte fetale Zustand bereits als ungfinstig bezeichnet und somit diese Prognose fiberdurchschnittlich h/~ufig gestellt worden ist.
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auf. Gesamtdecelerationsfldche (E DD 9 DA/2 cm2): Insgesamt geringe Beziehung in der spfiten Er6ffnungsperiode, zunehmende Korrelation bei Geburtsbeendigung. pHf, NA (r =--0,429 sig., r =--0,659 sig.), ApHm.f, NA (r = 0,071 n.s., r = 0,666 sig.). BDbf, NA (r=0,385 sig., r = 0 , 4 3 0 sig.). Gesamtdecelerationsamplitude (Abpm): Die engsten Beziehungen bestanden zu pHf, NA (r = --0,399 sig., r = 0,650 sig.) und ApHm_f, NA(r = 0,134 n.s., r = 0,678 sig.). Auch hier wiesen die respiratorischen Parameter (pCO 2 NA, ApCO2 m-hA)bei Geburtsende gering h6here Koeffizienten als BDNA und BDmmA auf. Gesamtdeeelerationsdauer (min): In der Er6ffnungsperiode bestanden nur zum pHf (r = -0,383 sig.), zum BDf (BD b r = 0,410 sig., BDEzR r = 0,305 sig.) sowie zu ABDbm. r (r = -0,342 sig.) verwertbare Beziehungen, bei Geburtsbeendigung zu pHNA (r = --0,471 sig.) und ApHm_NA(r ----0,468 sig.) die engsten Korrelationen. Die Ergebnisse zeigen, dab durch Bestimmung des fetalen Aktual-pH, vor allem w~ihrend der Er6ffnungsperiode, pathologische Herzfrequenzalterationen am besten abgekl~irt werden k6nnen, obgleich die Beziehungen nicht sehr eng sind. Die Bestimmung materno-fetaler S/iure-Basen-Gradienten kann nicht empfohlen werden, da nut in der Austreibungsperiode verwertbare Beziehungen entstehen. Um die ,,Wertigkeit" der untersuchten Decelerationsparameter zu bestimmen, wurde eine Rangkorrelationsanalyse (Spearman) durchgeffihrt. Fetales S/iureBasen-Kriterium war das Aktual-pH. W/ihrend der sp/iten Er6ffnungsperiode scheint nur die Decelerationsdichte eine gewisse Bedeutung zu haben (R------0,289 sig.). Bei Geburtsende hatten die Gesamtdecelerationsfl~iche (R = - 0 , 5 7 4 sig.), Decelerationsamplitude (R = - 0 , 5 4 7 sig.), Decelerationsdichte (R = - 0 , 4 3 4 sig.) und die Decelerationsdauer (R =--0,382 sig.) klinische Relevanz. Die Erfahrung zeigt jedoch, dal3 nur ein Bewertungssystem, das m6glichst viele beschreibende Kardiotokographische Kriterien berficksichtigt, vor Fehlinterpretationen schfitzt.
324. J. Eberhard, E. Hochuli (Frauenklinik Kantonsspital Mfinsterlingen Schweiz): Das generelle fetale Monitoring Zwischen 1965--1975 wurden alle heute praktizierten Intensivfiberwachungsmethoden eingeffihrt. Seit 1974 werden die Geburten generell kardiotokographisch fiberwacht. Die Auswirkung der geburtshilflichen Intensiv/Jberwachung auf die perinatale Morbidit~it und Mortalit/it und auf eine Kostenanalyse wird untersucht. Die perinatale Mortalitdt sinkt erstmals mit der kardiotokographischen (2berwachung der Risikogeburten und nochmals mit der Einffihrung des generellen Monitorings signifikant auf ungereinigt 0,95% und gereinigt 0,45% im Jahre 1975. Die HypoxieundAzidosemorbiditdt sinkt zwischen 1973 bis 1975 yon 2,41% auf 0,51% mit pHNSA < 7,10. Aufgrund unseres Rfickganges der Azidosemorbidit/it auch anhand der Angaben von Hagberg fiber die pathogenetische Verteilung zerebral gesch/idigter Kinder lfif3t sich in etwa berechnen, dab durch die geburtshilfliche Intensivmedizin pro 1000 Geburten 1 Kind vor einer schweren infantilen Zerebralparese und 1 Kind vor einer schweren psychischen Retardation bewahrt werden kann und zus/itzlich 10 Kinder fiberleben. Ein zerebral gesch/idigtes Kind kostet im Laufe seines Lebens 1,0--1,5 Mio Fr. (Tabelle 2), ein psychisch schwer gesch/idigtes Kind 0,4 Mio Fr. Durch den Morbidit/itsrfickgang bringt die geburtshilfliche Intensivfiberwa-
Totalaufwand
1 980
Ultraschall B-Ger/it Unkosten fiir US
120 000,00 1,50
3,00 22,00
1800 800
19 000,00 300,00 4,70 2,00
20 000,00
1 10 275 1000
Blutgasanalysen 1 Astrup MBU-Set Unkosten f/Jr MBU Unkosten ffir NSA
2 000,00 300,00 3,40
6
2 25 1200
Amnioskopie Kaltlichtmaschine ASK-Set Unkosten f/Jr US
Kosten pro
Einheit
Kardiotopographie CTG-Apparatur Unkosten ffir US externes C T G internes C T G
Anzahl
Methode und Material
120 000,00 1 470,00
5 400,00 17 600,00
120 000,00
19 000,00 3 000,00 1 300,00 2 000,00
4 000,00 7 500,00 4 080,00
Kosten total
Tabelle 1. Apparativer Aufwand der geburtlichen Intensiviiberwachung
500,00
14 500,00
5 000,00 --
---
8 000,00
1 000,00 ---
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Service and Reparatur jiihrlich
4 -
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7
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Jahre
53 020,00
30 000,00 --
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17 150,00
3 800,00 430,00 ---
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570,00 1 070,00
Fr./Jahr
Amortisation
35 000,00 1 470,00
5 400,00 17 600,00
25 150,00
4 800,00 430,00 1 300,00 2 000,00
1 070,00 1 070,00 4 080,00
99 370,00
36 470,00
48 150,00
8 530,00
6 220,00
j/ihrlicher Aufwand
3.
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H. Brandt et al.: Das antepartuale Kardiotokogramm
Tabelle 2. Aufwendungenf/ir ein zerebral gel/ihmtes Kind Lebensabschnitt
Jahre
Kosten in Franken
Totalkostenin Franken
Vorschulalter Sonderschulalter Erwachsenenalter
5 10 20-30
3000--4000/Jahr 90- ll0/Tag 100/Tag
15 000- 20 000 328 000- 401 000 730 000--1 095 000
Lebenskosten
1 073 000-1 516 000
chung somit pro 1000 Geburten einen volkswirtschaftlichen Nutzen von 1,4-1,9 Mio Fr. Der A ufwand der geburtshilflichen Intensiviiberwachung, berechnet in unserer Klinik ffir das Jahr 1975 mit 1036 Geburten, betr~igt ffir apparative Untersuchungen (Tabelle 1) an die Fr. 100 000, ffir Hormonanalysen Fr. 90 000 und ffir die personelle Mehrbelastung Fr. 180 000. Jede Geburt wird durch die Intensivfiberwachung zus~itzlich mit Fr. 360 belastet. In der Kostenanalyse resultiert auf 1000 Geburten ein volkswirtschaftlicher Gewinn durch die Intensivfiberwachung von 1,0-1,5 Mio Fr.
325. H. Brandt, W. Schulenburg, I. Stude, W. M. Fischer (Univ.-Frauenklinik Essen): Llber die klinlsche Brauchbarkeit eines Schemas zur Beurteilung des antepartualen Kardiotokogramms Zur Ermittlung des fetalen Zustandes aus dem antepartualen Kardiotokogramm haben Kubli (1971), Fischer (1973), Hammacher u. Mitarb. (1974) sowie Fischer u. Mitarb. (1976) Bewertungsschemata angegeben. Ziel der vorliegenden Untersuchung war die klinische CYberprfifung des letztzitierten, das absichtlich wie der Apgar-Score aufgebaut ist. Beurteilt werden ffinf Parameter der fetalen Herzfrequenz (FHF): als Kriterien der basalen F H F Niveau, Bandbreite und Zahl der Nulldurchg/inge pro Minute sowie die Akzelerationen und Dezelerationen (Abb. 1). Es werden jeweils 0 bis 2 Punkte verteilt, die Punktsumme ergibt den Zustandsindex. 8 bis 10 Punkte sprechen f/Jr einen ungest6rten, 5 bis 7 Punkte ffir einen m6glicherweise gef/ihrdeten und 0 bis 4 Punkte ffir einen sicher bedrohlichen fetalen Zustand. Zur Beurteilung der Aussagekraft wurden 406 antepartuale Kardiotokogramme von 128 Patientinnen ausgewertet; 309 Kardiotokogramme stammten von 108 Schwangeren mit unauffiilliger Anamnese und 97 von 20 Patientinnen mit einem erh6hten fetalen Risiko. War der fetale Zustand ein oder mehrere Male mit 7 Punkten zu bewerten, dann wurden eine Bedrohung des Feten w/ihrend der Geburt und/oder Anpassungsschwierigkeiten des Neugeborenen vorausgesagt, die Prognose galt als ungfinstig. In einem zweiten Schritt wurden die Geburtsprotokolle analysiert und das Auftreten yon vorausgesagten und tats~ichlich eingetretenen Komplikationen fiberpr/ift. Als Komplikationen galten operative Geburtsbeendigung aus fetaler Indikation, Verlegung des Neugeborenen und Apgar-Werte von ~ 7. Kritisch ist festzustellen, dab der mit 7 Punkten beurteilte fetale Zustand bereits als ungfinstig bezeichnet und somit diese Prognose fiberdurchschnittlich h/~ufig gestellt worden ist.
