Ophthalmologica, Basel 170: 393 404 (1975)
Generalisierte Sarkoidose mit Gehirn- und Augenbeteiligung H.-J. T hiel und H.-D. K orenke Augenklinik (Direktor: Prof. W. Böke) und Pathologisches Institut (Direktor: Prof. K. L ennert) der Universität, Kiel
Auch der von uns zunächst ambulant untersuchte 34jährige Patient zeigte ein monosymptomatisches klinisches Bild; er stand bereits etwa 3 Wochen wegen einer beiderseitigen rezidivierenden Iritis in augenärztlicher Behandlung. Eine stationäre Aufnahme kam aus privaten Gründen nicht in Betracht. Da sich unter einer lokalen Prednisolon-Applikation der Befund insgesamt nicht wesentlich besserte, konnte dann doch etwa 4 Wochen später eine stationäre Behandlung vereinbart und durchgeführt werden. Bei der Klinikuntersuchung fanden sich beiderseits Beschläge an der Hornhaut rückfläche mit einem positiven Tyndall und vereinzelten Zellen in der Vorderkammer. Die Irisstruktur insgesamt erschien verwaschen und hyperämisch. Die fast zirkulär aus geprägten hinteren Synechien Hessen sich nach entsprechender Gabe von Mydriatika wieder lösen. Der Glaskörper zeigte zwar eine etwas vermehrte Destruktion, enthielt
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Die epitheloidzeilige Sarkoidose (Morbus Boeck) führt nach den Über sichtsarbeiten von W egner und W urm [1957]; B öke [1961] sowie J ansen et al. [1969] in 2 5 -5 0 % der Fälle zu einer Mitbeteiligung der Augen und der Orbitalregion. Die Erkrankung kann prinzipiell alle Augenabschnitte befallen, hierbei soll die Uveitis mit 3 3 % [D uke -E i.der , 1966] bis 50% [J ütte und L emke , 1955; W egner und W urm , 1957; J ames, 1964] die häufigste Manifestation darstellcn. Oft lässt sich aus dem Lokalbefund einer Iritis oder Iridozyklitis die Diagnose allein nicht stellen, da die häufig monosymptomatisch verlaufenden Fälle zunächst unter die Uvcitiden un klarer Genese eingeordnet werden. Erst die weitere Krankheitsdauer, in Ausnahmefällen auch der bioptische Befund, zeigt nicht selten einen Zu sammenhang mit Allgemeinsymptomen wie Lungen-, Lymphknoten-, Haut- oder Knochenveränderungen [W egner und W urm , 1957]. Inso fern sind die unterschiedlichen Literaturangaben über die Häufigkeit der spezifischen Uveitis durchaus zu erklären, anderseits ist anzunehmen, dass der Prozentsatz insgesamt doch wohl höher liegt.
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T hiel Korenke
jedoch bei biomikroskopischer Untersuchung praktisch keine zelligen Einlagerungen; am Augenhintergrund fanden sich insgesamt keine krankhaften Veränderungen. Die Durchuntersuchung ergab neben dem ophthalmologischen Lokalbefund eine subakute Sinusitis maxillaris links. Von seiten der Medizinischen Klinik fielen neben einer Erhöhung der BSG auf 20/47 mm n.W. auch Veränderungen der Serumelektrophorese mit Erhöhung der «-2-Globuline auf 12,Omg°/o und der '«-Globuline auf 19,3mg“/o auf, was den Verdacht auf ein entzündliches Geschehen lenkte. Weitere Serumunter suchungen (Toxoplasmose, Listeriose, Weil- und Fleckfieber-KBR, Rheumafaktoren, antinukleäre Faktoren, Immunfluoreszenztest, Nukleoprotein-Latex-Test) waren nega tiv, der Antistreptolysintiter allerdings wurde mit 800 sowie anlässlich einer kurz fristig angesetzten Kontrolle mit 1600i.E./ml erhöht gefunden. Unter lokalen Gaben von Prednisolon und Dexamethason klangen die entzündlichen Erscheinungen schnell ab, zusätzlich wurde Vibramycin® verabreicht. Der Patient konnte mit reizfreien vorderen Augenabschnitten nach 2wöchiger Klinikbehandlung entlassen werden. Etwa 1 Monat später klagte der Patient über zunehmende Kopfschmerzen, er entwickelte einen taumelnden Gang und eine linksseitige Hemiparese. 3 Tage darauf trat plötzlich eine tiefe Bewusstlosigkeit mit Streckkrämpfen auf. weshalb zunächst die Einweisung in ein auswärtiges Krankenhaus und von dort wegen des Verdachts auf einen raumfordernden intrazerebralen Prozess die Verlegung in die Neurochirurgische Universitätsklinik Kiel veranlasst wurde. Eine Karotisangiographie bei derseits erbrachte keinen pathologischen Befund, auch der Lumballiquor war klar. Unter den Zeichen einer zunehmenden zentralen Atemlähmung kam der Patient 2 Tage später ad exitum. Final lautete die klinische Diagnose: intrazerebraler, wahr scheinlich entzündlicher Prozess. Erst die pathologisch-anatomische Untersuchung führte zur Diagnose einer genera lisierten Sarkoidose. Mikroskopisch fanden sich epitheloidzellige Granulome in ver schiedenen Anteilen des Gehirns, im Vorder- und Mittellapen der Hypophyse, im rechten Lungenober- und unterlappen, in der rechten Niere, im Pankreas und Herz muskel und in beiden Augen mit entsprechenden Befunden in der Konjunktiva, Iris/ Ziliarkörper, Chorioidea und Sehnervenscheiden.
Hauptelementc des Sarkoidosegranuloms (Abb. la) sind die Epitheloid zellen, die in frischen Granulomen reichlich mit vergrösserten Mitochondrien und einem gut ausdifferenzierten, grossen Golgi-Apparat als Aus druck der gesteigerten Stoffwechselleistung ausgestattet sind [Gusek, 1968]. Nach Konfluation von Epitheloidzellen bildet sich innerhalb von 4 bis 6 Wo chen das Vollbild des epitheloidzelligen Granuloms aus [M ohr , 1965]; dieses zeigt sich gefässgebunden (Abb. lb), ist scharf begrenzt und besitzt einen schmalen Lymphozytensaum. In der Umgebung entwickeln sich so dann vermehrt Gitterzellen, die kollagenisieren und hyalinisieren. Das in einer späteren Phase auftretende kollagene Fasernetz beginnt zumeist in
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Histologischer Befund
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der Peripherie des Granuloms und führt zu einer Fibrose des Sarkoidose herdes (Abb. 3b). Die zahlreichen Bilder einer granulomatösen Arteriitis (Abb. 2c) demonstrieren in deutlicher Weise, dass sich über eine Lumen einengung mit regionärer Hypoxämie sekundäre unvollständige oder sogar vollständige Nekrosen entwickeln können. Als Folge derartiger umschrie-
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A b b .l. a Typisches kleinherdiges epitheloidzelliges Granulom im Hypothalamus mit einzelnen Riesenzellen, teilweise vom Typ der Langhans-Zellen mit lymphozytärem Randwall und einzelnen Plasmazellen. Kein Hinweis für Verkäsung. HE. x 280. b Perivenöses typisches Granulom im Striatum, manschettenförmig das Gefäss umgreifend mit Lumeneinengung. Scharfe Abgrenzung des Granuloms vom umgeben den Gewebe. HE. x 52.
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Abb.2. a Intraarterielles epitheloidzelliges Granulom mit Zerstörungen der Mem brana elastica interna. Silberfärbung, x 52. b Ausschnittvergrösserung der Abbil dung 2a. Zerstörung der Lamina elastica interna, angrenzend ein intravaskuläres epitheloidzelliges Granulom. Silberfärbung, x 280. c Granulomatose Angiitis mit teil weise vollständiger Lumeneinengung und Nekrose des umgebenden Hirngewebes. HE. x 52.
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Abb.3. a Ziliarkörper mit Sarkoidoseherd in der Kammerwinkelregion. HE. x21. b Epitheloidzelliges Granulom mit perifokaler Kollagenisierung und Hyalinisierung. Silberdarstellung, x 110.
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bener Nekrosen sind entsprechende fokale neurologische Symptome zwang los zu erklären. Die intravaskulär gelegenen epitheloidzelligen Granulome bergen bei Zerstörung der Membrana elastica interna (Abb. 2a, b) immer die Gefahr einer Gefässruptur und damit einer akuten Blutung in sich. In der Kammerwinkelregion fanden sich mehrfach Sarkoidoseherde (Abb. 3a) mit charakteristischem morphologischem Aufbau bei guter Abgrenzung
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Abb.4. a Epitheloidzelliges Granulom im Ziliarkörper. HE. x 110. b Charakte ristischer Aufbau eines epitheloidzelligen Granuloms im Bereich des Kammerwinkels, Zellen vom Typ der Langhans-Zellen, Fpitheloidzcllcn sowie mit lymphozytärem und plasmazellulärem Randsaum. HE. x 110.
Generalisierte Sarkoidose mit Gehirn- und Augenbeteiligung
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gegenüber der Umgebung. Andere Lokalisationen wie im Ziliarkörper selbst (Abb. 4a) oder mehr an die Sklera angrenzend (Abb. 4b) waren nicht ungewöhnlich. Typische epitheloidzellige Granulome mit Riesenzel len, Epitheloidzellen und lymphozytärplasmazellulärem Randwall waren schliesslich in der Chorioidea (Abb. 5a) und in den Optikusscheiden (Abb. 5b) nachweisbar.
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Abb.5. a Typisches Granulom in der Chorioidea (linker Bildanteil). HE. x 52. b Epitheloidzelliges Granulom in den Optikusscheiden. HE. x 110.
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Die generalisierte Sarkoidose hat im vorliegenden Fall zu epitheloidzelligen Granulomen in verschiedenen Teilen des Gehirns, in der rechten Lunge, im Pankreas und Herzmuskel sowie in den Augen geführt. Da sogar bei der Sektion dem makroskopischen Organbefund nach diffe rentialdiagnostisch ein Morbus Boeck nicht in Betracht kam - erst der mikroskopische Befund erbrachte diesen Hinweis - unterblieb die Unter suchung der Lymphknoten. Der Sarkoidose ist ein einheitliches pathomorphologisches Substrat bei allen Organmanifestationen eigen, gekennzeichnet durch die Epitheloidzellproliferation mit Riesenzellen und die Sklerosierung bei ausbleibender Verkäsung. Die Verteilung der pathologisch-anatomischen Veränderungen entsprach hier vorwiegend der meningozerebralen Form vom seltenen Typ der chronischen disseminierten Enzephalomeningitis mit angiitischer Kom ponente, wie sie in der Unterteilung von Z eman [1952] erwähnt wird. Die Miterkrankung des ZNS im Rahmen der Sarkoidose ist eher selten und wird nach einer neueren Arbeit mit 5 ,8 % angegeben [S u ch en w irth , 1968]. Die vielfältigen zentral-nervösen Erscheinungen sind auf die jewei lige anatomische Lokalisation der Granulome zurückzuführen, die z.B. bei Durchsetzung der Hypophyse mit hormonellen Ausfällen einhergehen kann, bei entsprechender Grösse an den weichen Hirnhäuten sogar die Symptome eines Hirntumors auszulösen vermag. Bevorzugt sind wie bei der tuberkulösen Meningitis die weichen Hirnhäute. Das häufige Vor kommen in den hypothalamischen Kerngebieten ist eine Folge der be sonders guten Vaskularisation dieser Region. Im vorliegenden Fall waren zahlreiche Granulome in verschiedenen Abschnitten des Gehirns nachweis bar, von denen insbesondere die des Kleinhirns zu den frühen klinisch neurologischen Symptomen mit Gangunsicherheit geführt haben. Die Gefässkomplikationen mit Blutungen in die Brückenhaube haben letztlich die Atemlähmung ausgelöst. Aufgrund der histologischen Bilder werden insgesamt zwei unterschiedlich verlaufende Arten von Gefässwandveränderungen diskutiert. Die erste imponiert als riesenzellige proliferativgranulomatöse Angiitis mit bevorzugter Lokalisation an den weichen Hirn häuten, sie ist ganz vereinzelt auch im Auge nachzuweisen. Die Einengung des Gefässlumens mit Behinderung der Blutversorgung ist dann als Ur sache der beschriebenen Gewebsnekrosen anzusehen, die bei entsprechen der Grösse und Lage zu neurologischen Ausfällen Anlass geben. Daneben stehen Gefässveränderungen mehr nach Art einer fibrinoiden Verquellung
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Diskussion
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mit nachfolgender Hyalinisierung der Wandschichten als Folge einer Per meabilitätsstörung des Endothels [H ebold , 1956] im Vordergrund. Hier sind dann akut auftretende Blutungen nicht ungewöhnlich, sie führen kli nisch bei entsprechender Lokalisation auch meist zu ernsthaften Komplika tionen. Die vorliegenden Gehirnschnitte werden überwiegend vom Bild einer granulomatösen Angiitis bestimmt, die in angedeuteter Form aber auch in einzelnen Präparaten der Ziliarkörperregion des Auges anzu treffen sind. Neben Manifestationen in Lungen, Lymphknoten und Haut sind Au genveränderungen in einem hohen Prozentsatz aller epitheloidzelligen Sarkoidosefälle nachzuweisen. Allerdings schwanken die prozentualen An gaben in der Literatur doch recht erheblich [Y amada et al., 1966; R ein isch , 1968; W urm , 1969], so dass die Frage nach dem absoluten Anteil nicht sicher zu beantworten ist [W egner und W urm , 1957; B öke , 1961]. Die okuläre Manifestation kann durchaus das erste Symptom der Erkrankung sein und die entsprechende Diagnostik erst einleiten [W egner und W urm . 1957; N over und zu Salm-S alm , 1959; R einisch , 1968; T rojan und Straub , 1969]. Letztlich werden Granulome ausser in den Lidern und in der Orbita in allen Augenabschnitten wie Bindehaut, Hornhaut, Iris und Ziliarkörper, Retina, Chorioidea sowie Optikus [L emke und J ütte , 1965; J ames et al., 1967; C almettes et al., 1967; A ppelmans et al., 1968; V olpi und B ertoni , 1969; K awasaki et al., 1970] angetroffen. Die im vorliegenden Fall histologisch nachgewiesenen Bindehautgranulome waren allerdings während der klinischen Beobachtungszeit nicht zu erkennen, sei es, dass sie für die biomikroskopische Untersuchung doch noch zu klein waren oder sich erst nach dem stationären Aufenthalt entwickelt haben, was eher als wahrscheinlich angenommen werden kann. Die rezidivierende Iritis war klinisch das wichtigste Symptom der Er krankung. Die humoralen Veränderungen wiesen zwar in Richtung einer chronischen Entzündung, brachten aber keine weiteren zwingenden Hin weise. Die Tuberkulinreaktion und der Kveim-Test wurden nicht durch geführt, ihre Aussagefähigkeit scheint allerdings in derartigen Fällen auch begrenzt zu sein [A ppelmans et al., 1969], Eine Mitbeteiligung der tieferen Augenabschnitte (Uvea, Netzhaut, Pa pille und Sehnerv) scheint doch wohl häufiger vorzukommen als sie kli nisch diagnostiziert werden kann [G ould und K aufman , 1961], Auch J ütte und L emke [1965] haben auf die verschiedenen Fundusverände rungen bei der epitheloidzelligen Sarkoidose hingewiesen. Bezogen auf den vorliegenden Fall haben die Granulome der Chorioidea und des Opti-
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kus während des stationären Aufenthaltes keine klinisch fassbaren Sym ptome gezeigt. Auch stellt sich wiederum die Frage, ob die Granulome zu klein waren, um irgendwelche funktionellen Störungen hervorzurufen, oder ob sie sich erst nach Entlassung aus der Klinik entwickelten. Die Beantwortung dieser Frage wird allerdings mehr spekulativen Charakter tragen. Wenn wir die Fakten dieses Krankheitsbildes und auch des Krankheits verlaufes zusammenfassen, so stellte die Iritis das erste Symptom der gene ralisierten Sarkoidose dar. Die epitheloidzelligen Granulome im Bereich der Bindehaut, Chorioidea und der Optikushüllen dagegen waren klinisch noch nicht in Erscheinung getreten. Die im vorliegenden Fall mehr zerebral verlaufende Sarkoidose mit angiitischer Komponente führte dann unter dem Bild einer rein neurologischen Erkrankung ad exitum.
Zusammenfassung Ein 34jähriger Patient, der 4 Woehen vor seinem Tode wegen einer beiderseitigen rezidivierenden Iritis stationär behandelt wurde, verstarb unter den klinischen Zei chen einer zerebralen Atemlähmung. Erst der mikroskopische Organbefund führte zu der Diagnose einer epitheloidzelligen Sarkoidose. Es handelte sich um die meningo zerebrale Form vom Typ der chronischen disseminierten Enzephalomeningitis mit angiitischer Komponente. Typische Granulome fanden sich ausser in den verschie denen Organen auch in der Bindehaut, im Ziliarkörper, in der Chorioidea und im Optikus.
Summary A 34-year-old patient was treated four weeks before his death for a recurrent binocular iritis. He died with clinical symptoms of a cerebral respiratory paresis. The diagnosis of epithelial cells sarcoidosis was made only after histological post mortem examination. It was a cerebral form of chronic disseminated cncephalomeningitis with a vascular component. Typical granulomes were found in several organs and also in conjunctiva, ciliary body, choroid and optic nerve.
Un patient de 34 ans qui avait été hospitalisé 4 semaines avant son décès pour une iritis bilatérale récidivante, est mort en présentant les signes cliniques d'une paralysie de la respiration. Ce n’est qu’après l’examen microscopique des organes qu’il fut possible de poser le diagnostic d’une sarcoïdose à cellulues épithéliales. Il s’agissait
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Résumé
Generalisierte Sarkoidose mit Gehirn- und Augenbeteiligung
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de la forme méningocérébrale du type encéphaloméningite chronique disséminée, avec composante angéitique. Des granulomes typiques se trouvaient dans les différents organes et aussi dans la conjonctive, le corps ciliaire, dans la choroïde et le nerf optique.
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Sonderdruckbestellungen an: Prof. Dr. H.-J. T hiel , Augenklinik der Universität Kiel. Kiel (BRD)
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Granulomatose) und seine Bedeutung für die endogenen Augenentzündungen. Bücherei des Augenarztes, Heft 27 (Enke, Stuttgart 1957). W urm , K.: Morbus Boeck. Fortschr. Med. 87: 567-569 (1969). Y amada, N.; M achida, A.; F ujimura, S., and H ayashi, H.: Studies of ocular lesion in sarcoidosis. Jap. J. clin. Ophthal. 20: 317-328 (1966). Z eman, W.: Die Meningoencephalitis Besnier-Boeck-Schaumann. Nervenarzt 23:43-52 (1952).
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Auch der von uns zunächst ambulant untersuchte 34jährige Patient zeigte ein monosymptomatisches klinisches Bild; er stand bereits etwa 3 Wochen wegen einer beiderseitigen rezidivierenden Iritis in augenärztlicher Behandlung. Eine stationäre Aufnahme kam aus privaten Gründen nicht in Betracht. Da sich unter einer lokalen Prednisolon-Applikation der Befund insgesamt nicht wesentlich besserte, konnte dann doch etwa 4 Wochen später eine stationäre Behandlung vereinbart und durchgeführt werden. Bei der Klinikuntersuchung fanden sich beiderseits Beschläge an der Hornhaut rückfläche mit einem positiven Tyndall und vereinzelten Zellen in der Vorderkammer. Die Irisstruktur insgesamt erschien verwaschen und hyperämisch. Die fast zirkulär aus geprägten hinteren Synechien Hessen sich nach entsprechender Gabe von Mydriatika wieder lösen. Der Glaskörper zeigte zwar eine etwas vermehrte Destruktion, enthielt
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Die epitheloidzeilige Sarkoidose (Morbus Boeck) führt nach den Über sichtsarbeiten von W egner und W urm [1957]; B öke [1961] sowie J ansen et al. [1969] in 2 5 -5 0 % der Fälle zu einer Mitbeteiligung der Augen und der Orbitalregion. Die Erkrankung kann prinzipiell alle Augenabschnitte befallen, hierbei soll die Uveitis mit 3 3 % [D uke -E i.der , 1966] bis 50% [J ütte und L emke , 1955; W egner und W urm , 1957; J ames, 1964] die häufigste Manifestation darstellcn. Oft lässt sich aus dem Lokalbefund einer Iritis oder Iridozyklitis die Diagnose allein nicht stellen, da die häufig monosymptomatisch verlaufenden Fälle zunächst unter die Uvcitiden un klarer Genese eingeordnet werden. Erst die weitere Krankheitsdauer, in Ausnahmefällen auch der bioptische Befund, zeigt nicht selten einen Zu sammenhang mit Allgemeinsymptomen wie Lungen-, Lymphknoten-, Haut- oder Knochenveränderungen [W egner und W urm , 1957]. Inso fern sind die unterschiedlichen Literaturangaben über die Häufigkeit der spezifischen Uveitis durchaus zu erklären, anderseits ist anzunehmen, dass der Prozentsatz insgesamt doch wohl höher liegt.
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jedoch bei biomikroskopischer Untersuchung praktisch keine zelligen Einlagerungen; am Augenhintergrund fanden sich insgesamt keine krankhaften Veränderungen. Die Durchuntersuchung ergab neben dem ophthalmologischen Lokalbefund eine subakute Sinusitis maxillaris links. Von seiten der Medizinischen Klinik fielen neben einer Erhöhung der BSG auf 20/47 mm n.W. auch Veränderungen der Serumelektrophorese mit Erhöhung der «-2-Globuline auf 12,Omg°/o und der '«-Globuline auf 19,3mg“/o auf, was den Verdacht auf ein entzündliches Geschehen lenkte. Weitere Serumunter suchungen (Toxoplasmose, Listeriose, Weil- und Fleckfieber-KBR, Rheumafaktoren, antinukleäre Faktoren, Immunfluoreszenztest, Nukleoprotein-Latex-Test) waren nega tiv, der Antistreptolysintiter allerdings wurde mit 800 sowie anlässlich einer kurz fristig angesetzten Kontrolle mit 1600i.E./ml erhöht gefunden. Unter lokalen Gaben von Prednisolon und Dexamethason klangen die entzündlichen Erscheinungen schnell ab, zusätzlich wurde Vibramycin® verabreicht. Der Patient konnte mit reizfreien vorderen Augenabschnitten nach 2wöchiger Klinikbehandlung entlassen werden. Etwa 1 Monat später klagte der Patient über zunehmende Kopfschmerzen, er entwickelte einen taumelnden Gang und eine linksseitige Hemiparese. 3 Tage darauf trat plötzlich eine tiefe Bewusstlosigkeit mit Streckkrämpfen auf. weshalb zunächst die Einweisung in ein auswärtiges Krankenhaus und von dort wegen des Verdachts auf einen raumfordernden intrazerebralen Prozess die Verlegung in die Neurochirurgische Universitätsklinik Kiel veranlasst wurde. Eine Karotisangiographie bei derseits erbrachte keinen pathologischen Befund, auch der Lumballiquor war klar. Unter den Zeichen einer zunehmenden zentralen Atemlähmung kam der Patient 2 Tage später ad exitum. Final lautete die klinische Diagnose: intrazerebraler, wahr scheinlich entzündlicher Prozess. Erst die pathologisch-anatomische Untersuchung führte zur Diagnose einer genera lisierten Sarkoidose. Mikroskopisch fanden sich epitheloidzellige Granulome in ver schiedenen Anteilen des Gehirns, im Vorder- und Mittellapen der Hypophyse, im rechten Lungenober- und unterlappen, in der rechten Niere, im Pankreas und Herz muskel und in beiden Augen mit entsprechenden Befunden in der Konjunktiva, Iris/ Ziliarkörper, Chorioidea und Sehnervenscheiden.
Hauptelementc des Sarkoidosegranuloms (Abb. la) sind die Epitheloid zellen, die in frischen Granulomen reichlich mit vergrösserten Mitochondrien und einem gut ausdifferenzierten, grossen Golgi-Apparat als Aus druck der gesteigerten Stoffwechselleistung ausgestattet sind [Gusek, 1968]. Nach Konfluation von Epitheloidzellen bildet sich innerhalb von 4 bis 6 Wo chen das Vollbild des epitheloidzelligen Granuloms aus [M ohr , 1965]; dieses zeigt sich gefässgebunden (Abb. lb), ist scharf begrenzt und besitzt einen schmalen Lymphozytensaum. In der Umgebung entwickeln sich so dann vermehrt Gitterzellen, die kollagenisieren und hyalinisieren. Das in einer späteren Phase auftretende kollagene Fasernetz beginnt zumeist in
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Histologischer Befund
Generalisierte Sarkoidose mit Gehirn- und Augenbeteiligung
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der Peripherie des Granuloms und führt zu einer Fibrose des Sarkoidose herdes (Abb. 3b). Die zahlreichen Bilder einer granulomatösen Arteriitis (Abb. 2c) demonstrieren in deutlicher Weise, dass sich über eine Lumen einengung mit regionärer Hypoxämie sekundäre unvollständige oder sogar vollständige Nekrosen entwickeln können. Als Folge derartiger umschrie-
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A b b .l. a Typisches kleinherdiges epitheloidzelliges Granulom im Hypothalamus mit einzelnen Riesenzellen, teilweise vom Typ der Langhans-Zellen mit lymphozytärem Randwall und einzelnen Plasmazellen. Kein Hinweis für Verkäsung. HE. x 280. b Perivenöses typisches Granulom im Striatum, manschettenförmig das Gefäss umgreifend mit Lumeneinengung. Scharfe Abgrenzung des Granuloms vom umgeben den Gewebe. HE. x 52.
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Abb.2. a Intraarterielles epitheloidzelliges Granulom mit Zerstörungen der Mem brana elastica interna. Silberfärbung, x 52. b Ausschnittvergrösserung der Abbil dung 2a. Zerstörung der Lamina elastica interna, angrenzend ein intravaskuläres epitheloidzelliges Granulom. Silberfärbung, x 280. c Granulomatose Angiitis mit teil weise vollständiger Lumeneinengung und Nekrose des umgebenden Hirngewebes. HE. x 52.
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Abb.3. a Ziliarkörper mit Sarkoidoseherd in der Kammerwinkelregion. HE. x21. b Epitheloidzelliges Granulom mit perifokaler Kollagenisierung und Hyalinisierung. Silberdarstellung, x 110.
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bener Nekrosen sind entsprechende fokale neurologische Symptome zwang los zu erklären. Die intravaskulär gelegenen epitheloidzelligen Granulome bergen bei Zerstörung der Membrana elastica interna (Abb. 2a, b) immer die Gefahr einer Gefässruptur und damit einer akuten Blutung in sich. In der Kammerwinkelregion fanden sich mehrfach Sarkoidoseherde (Abb. 3a) mit charakteristischem morphologischem Aufbau bei guter Abgrenzung
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Abb.4. a Epitheloidzelliges Granulom im Ziliarkörper. HE. x 110. b Charakte ristischer Aufbau eines epitheloidzelligen Granuloms im Bereich des Kammerwinkels, Zellen vom Typ der Langhans-Zellen, Fpitheloidzcllcn sowie mit lymphozytärem und plasmazellulärem Randsaum. HE. x 110.
Generalisierte Sarkoidose mit Gehirn- und Augenbeteiligung
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gegenüber der Umgebung. Andere Lokalisationen wie im Ziliarkörper selbst (Abb. 4a) oder mehr an die Sklera angrenzend (Abb. 4b) waren nicht ungewöhnlich. Typische epitheloidzellige Granulome mit Riesenzel len, Epitheloidzellen und lymphozytärplasmazellulärem Randwall waren schliesslich in der Chorioidea (Abb. 5a) und in den Optikusscheiden (Abb. 5b) nachweisbar.
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Abb.5. a Typisches Granulom in der Chorioidea (linker Bildanteil). HE. x 52. b Epitheloidzelliges Granulom in den Optikusscheiden. HE. x 110.
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Die generalisierte Sarkoidose hat im vorliegenden Fall zu epitheloidzelligen Granulomen in verschiedenen Teilen des Gehirns, in der rechten Lunge, im Pankreas und Herzmuskel sowie in den Augen geführt. Da sogar bei der Sektion dem makroskopischen Organbefund nach diffe rentialdiagnostisch ein Morbus Boeck nicht in Betracht kam - erst der mikroskopische Befund erbrachte diesen Hinweis - unterblieb die Unter suchung der Lymphknoten. Der Sarkoidose ist ein einheitliches pathomorphologisches Substrat bei allen Organmanifestationen eigen, gekennzeichnet durch die Epitheloidzellproliferation mit Riesenzellen und die Sklerosierung bei ausbleibender Verkäsung. Die Verteilung der pathologisch-anatomischen Veränderungen entsprach hier vorwiegend der meningozerebralen Form vom seltenen Typ der chronischen disseminierten Enzephalomeningitis mit angiitischer Kom ponente, wie sie in der Unterteilung von Z eman [1952] erwähnt wird. Die Miterkrankung des ZNS im Rahmen der Sarkoidose ist eher selten und wird nach einer neueren Arbeit mit 5 ,8 % angegeben [S u ch en w irth , 1968]. Die vielfältigen zentral-nervösen Erscheinungen sind auf die jewei lige anatomische Lokalisation der Granulome zurückzuführen, die z.B. bei Durchsetzung der Hypophyse mit hormonellen Ausfällen einhergehen kann, bei entsprechender Grösse an den weichen Hirnhäuten sogar die Symptome eines Hirntumors auszulösen vermag. Bevorzugt sind wie bei der tuberkulösen Meningitis die weichen Hirnhäute. Das häufige Vor kommen in den hypothalamischen Kerngebieten ist eine Folge der be sonders guten Vaskularisation dieser Region. Im vorliegenden Fall waren zahlreiche Granulome in verschiedenen Abschnitten des Gehirns nachweis bar, von denen insbesondere die des Kleinhirns zu den frühen klinisch neurologischen Symptomen mit Gangunsicherheit geführt haben. Die Gefässkomplikationen mit Blutungen in die Brückenhaube haben letztlich die Atemlähmung ausgelöst. Aufgrund der histologischen Bilder werden insgesamt zwei unterschiedlich verlaufende Arten von Gefässwandveränderungen diskutiert. Die erste imponiert als riesenzellige proliferativgranulomatöse Angiitis mit bevorzugter Lokalisation an den weichen Hirn häuten, sie ist ganz vereinzelt auch im Auge nachzuweisen. Die Einengung des Gefässlumens mit Behinderung der Blutversorgung ist dann als Ur sache der beschriebenen Gewebsnekrosen anzusehen, die bei entsprechen der Grösse und Lage zu neurologischen Ausfällen Anlass geben. Daneben stehen Gefässveränderungen mehr nach Art einer fibrinoiden Verquellung
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Diskussion
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mit nachfolgender Hyalinisierung der Wandschichten als Folge einer Per meabilitätsstörung des Endothels [H ebold , 1956] im Vordergrund. Hier sind dann akut auftretende Blutungen nicht ungewöhnlich, sie führen kli nisch bei entsprechender Lokalisation auch meist zu ernsthaften Komplika tionen. Die vorliegenden Gehirnschnitte werden überwiegend vom Bild einer granulomatösen Angiitis bestimmt, die in angedeuteter Form aber auch in einzelnen Präparaten der Ziliarkörperregion des Auges anzu treffen sind. Neben Manifestationen in Lungen, Lymphknoten und Haut sind Au genveränderungen in einem hohen Prozentsatz aller epitheloidzelligen Sarkoidosefälle nachzuweisen. Allerdings schwanken die prozentualen An gaben in der Literatur doch recht erheblich [Y amada et al., 1966; R ein isch , 1968; W urm , 1969], so dass die Frage nach dem absoluten Anteil nicht sicher zu beantworten ist [W egner und W urm , 1957; B öke , 1961]. Die okuläre Manifestation kann durchaus das erste Symptom der Erkrankung sein und die entsprechende Diagnostik erst einleiten [W egner und W urm . 1957; N over und zu Salm-S alm , 1959; R einisch , 1968; T rojan und Straub , 1969]. Letztlich werden Granulome ausser in den Lidern und in der Orbita in allen Augenabschnitten wie Bindehaut, Hornhaut, Iris und Ziliarkörper, Retina, Chorioidea sowie Optikus [L emke und J ütte , 1965; J ames et al., 1967; C almettes et al., 1967; A ppelmans et al., 1968; V olpi und B ertoni , 1969; K awasaki et al., 1970] angetroffen. Die im vorliegenden Fall histologisch nachgewiesenen Bindehautgranulome waren allerdings während der klinischen Beobachtungszeit nicht zu erkennen, sei es, dass sie für die biomikroskopische Untersuchung doch noch zu klein waren oder sich erst nach dem stationären Aufenthalt entwickelt haben, was eher als wahrscheinlich angenommen werden kann. Die rezidivierende Iritis war klinisch das wichtigste Symptom der Er krankung. Die humoralen Veränderungen wiesen zwar in Richtung einer chronischen Entzündung, brachten aber keine weiteren zwingenden Hin weise. Die Tuberkulinreaktion und der Kveim-Test wurden nicht durch geführt, ihre Aussagefähigkeit scheint allerdings in derartigen Fällen auch begrenzt zu sein [A ppelmans et al., 1969], Eine Mitbeteiligung der tieferen Augenabschnitte (Uvea, Netzhaut, Pa pille und Sehnerv) scheint doch wohl häufiger vorzukommen als sie kli nisch diagnostiziert werden kann [G ould und K aufman , 1961], Auch J ütte und L emke [1965] haben auf die verschiedenen Fundusverände rungen bei der epitheloidzelligen Sarkoidose hingewiesen. Bezogen auf den vorliegenden Fall haben die Granulome der Chorioidea und des Opti-
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kus während des stationären Aufenthaltes keine klinisch fassbaren Sym ptome gezeigt. Auch stellt sich wiederum die Frage, ob die Granulome zu klein waren, um irgendwelche funktionellen Störungen hervorzurufen, oder ob sie sich erst nach Entlassung aus der Klinik entwickelten. Die Beantwortung dieser Frage wird allerdings mehr spekulativen Charakter tragen. Wenn wir die Fakten dieses Krankheitsbildes und auch des Krankheits verlaufes zusammenfassen, so stellte die Iritis das erste Symptom der gene ralisierten Sarkoidose dar. Die epitheloidzelligen Granulome im Bereich der Bindehaut, Chorioidea und der Optikushüllen dagegen waren klinisch noch nicht in Erscheinung getreten. Die im vorliegenden Fall mehr zerebral verlaufende Sarkoidose mit angiitischer Komponente führte dann unter dem Bild einer rein neurologischen Erkrankung ad exitum.
Zusammenfassung Ein 34jähriger Patient, der 4 Woehen vor seinem Tode wegen einer beiderseitigen rezidivierenden Iritis stationär behandelt wurde, verstarb unter den klinischen Zei chen einer zerebralen Atemlähmung. Erst der mikroskopische Organbefund führte zu der Diagnose einer epitheloidzelligen Sarkoidose. Es handelte sich um die meningo zerebrale Form vom Typ der chronischen disseminierten Enzephalomeningitis mit angiitischer Komponente. Typische Granulome fanden sich ausser in den verschie denen Organen auch in der Bindehaut, im Ziliarkörper, in der Chorioidea und im Optikus.
Summary A 34-year-old patient was treated four weeks before his death for a recurrent binocular iritis. He died with clinical symptoms of a cerebral respiratory paresis. The diagnosis of epithelial cells sarcoidosis was made only after histological post mortem examination. It was a cerebral form of chronic disseminated cncephalomeningitis with a vascular component. Typical granulomes were found in several organs and also in conjunctiva, ciliary body, choroid and optic nerve.
Un patient de 34 ans qui avait été hospitalisé 4 semaines avant son décès pour une iritis bilatérale récidivante, est mort en présentant les signes cliniques d'une paralysie de la respiration. Ce n’est qu’après l’examen microscopique des organes qu’il fut possible de poser le diagnostic d’une sarcoïdose à cellulues épithéliales. Il s’agissait
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Résumé
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de la forme méningocérébrale du type encéphaloméningite chronique disséminée, avec composante angéitique. Des granulomes typiques se trouvaient dans les différents organes et aussi dans la conjonctive, le corps ciliaire, dans la choroïde et le nerf optique.
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Sonderdruckbestellungen an: Prof. Dr. H.-J. T hiel , Augenklinik der Universität Kiel. Kiel (BRD)
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