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MEDCLI-2842; No. of Pages 7 Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
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Original
Polimorfismos gene´ticos y riesgo de ca´ncer de pulmo´n: un estudio de casos y controles Ana E. Jime´nez-Massa a,*, Montserrat Alonso-Sardo´n b, Jose´ Antonio Menacho-Miguel c, Jose´ Antonio Miro´n-Canelo b y Rogelio Gonza´lez-Sarmiento d a
Servicio de Neumologı´a, Hospital Universitario Rı´o Hortega, Valladolid, Espan˜a Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pu´blica y Microbiologı´a Clı´nica, Facultad de Medicina, Universidad de Salamanca, Salamanca, Espan˜a Hospital Clı´nico Universitario de Salamanca, Salamanca, Espan˜a d Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Salamanca, Salamanca, Espan˜a b c
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 21 de abril de 2013 Aceptado el 25 de julio de 2013 On-line el xxx
Fundamento y objetivo: El humo del tabaco, factor principal en el desarrollo del ca´ncer de pulmo´n, origina la expresio´n de ciertas citocinas, entre ellas las interleucinas 4, 6, 8 y 10; estas pueden actuar inhibiendo la apoptosis e interfieren en los mecanismos de reparacio´n celular y la angioge´nesis. El objetivo de este estudio es conocer la posible relacio´n entre los polimorfismos de los genes de estas citocinas y el ca´ncer de pulmo´n. ˜ a un estudio de casos y controles en el que se Pacientes y me´todo: Para alcanzar dicho objetivo se disen incluyen 400 pacientes que habı´an acudido a la consulta de diagno´stico ra´pido de ca´ncer de pulmo´n del Servicio de Neumologı´a del Hospital Universitario de Salamanca, cuyo criterio principal de exclusio´n fue el no haber tenido contacto de forma activa con el tabaco; se dividieron en 2 grupos, cada uno de ellos formado por 200 pacientes: casos (pacientes diagnosticados de ca´ncer de pulmo´n) y controles (pacientes sin ca´ncer de pulmo´n). Resultados: Cabe destacar que el 62,8% de los varones eran exfumadores en el momento del diagno´stico frente al 55,5% de las mujeres, aunque los primeros seguı´an teniendo un consumo acumulado mayor. El carcinoma epidermoide predominaba en el diagno´stico (48,9% de los pacientes), y ma´s de la mitad estaban en estadios avanzados (28,5% en el estadio IIIB y 25,5% en el estadio IV). No se obtuvo significacio´n estadı´stica al vincular la existencia de tumor y el predominio de alguno de los polimorfismos analizados. Conclusiones: Los polimorfismos incluidos en el estudio no modifican el riesgo de desarrollar ca´ncer de pulmo´n. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Ca´ncer de pulmo´n Citocinas Inflamacio´n Polimorfismo Angioge´nesis
Genetic polymorphisms and lung cancer risk: A case-control study A B S T R A C T
Keywords: Lung cancer Cytokines Inflammation Polymorphism Angiogenesis
Background and objective: The smoke fume, principal factor in the development of lung cancer, causes the expression of certain cytokines, including interleukin 4, 6, 8 and 10, which may act by inhibiting apoptosis and interfere cellular repair mechanisms and angiogenesis. To determine the possible relationship between gene polymorphisms of these cytokines and lung cancer. Patients and method: To achieve this objective we designed a case-control study, which included 400 patients who had come to the consultation for rapid diagnosis of lung cancer at the Pneumology Department, University Hospital of Salamanca, and whose main criterion exclusion was the lack of active contact with smoke fume. Patients were divided into 2 groups, each consisting of 200 patients: cases (patients diagnosed with lung cancer) and controls (patients without lung cancer).
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A.E. Jime´nez-Massa). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.034
Co´mo citar este artı´culo: Jime´nez-Massa AE, et al. Polimorfismos gene´ticos y riesgo de ca´ncer de pulmo´n: un estudio de casos y controles. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.034
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Results: A percentage of 62.8 of men were former smokers at diagnosis compared with 55.5% of women, although the former still had a greater cumulative consumption. Squamous cell carcinoma predominated in diagnosis (48.9% of patients) and more than half were in advanced stages (28.5% in stage IIIB and 25.5% in stage IV). No statistical significance was observed by linking the existence of tumor to the prevalence of any of the analyzed polymorphisms. Conclusions: Polymorphisms in the study did not modify the risk of developing lung cancer. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n ˜ os sabemos que el ca´ncer es una enfermedad Desde hace an gene´tica; todos los tumores son el resultado de mutaciones que ocurren en el ADN. Relacionado con el ca´ncer de pulmo´n existe un factor extrı´nseco conocido, la exposicio´n al humo del tabaco1, influyendo en el desarrollo de la adiccio´n factores gene´ticos2,3. El tabaco es causante de la inflamacio´n que se produce en el tracto respiratorio y que contribuye al estre´s oxidativo, favoreciendo la aparicio´n y progresio´n del ca´ncer de pulmo´n4,5. Esto es debido, entre otros factores, a que el humo del tabaco origina la expresio´n de ciertas citocinas, entre ellas las interleucinas (IL) 4, 6, 8 y 10, que pueden actuar inhibiendo la apoptosis, interfiriendo en los mecanismos de reparacio´n celular y promoviendo la angioge´nesis6. Es interesante destacar que la inflamacio´n ˜ os despue´s del cese del ha´bito de las vı´as ae´reas persiste incluso an taba´quico y es, probablemente, el mecanismo fisiopatolo´gico que explicarı´a el elevado riesgo de desarrollar ca´ncer de pulmo´n aun ˜ os despue´s de abandonar su consumo. an La IL-4 es una citocina capaz de inhibir el crecimiento tumoral y el desarrollo de meta´stasis a trave´s de sus efectos antiangioge´nicos7,8. Adema´s, estimula las ce´lulas dendrı´ticas natural killer para producir interfero´n-g, citocina con efectos pleiotro´picos que ˜ a un papel importante en la respuesta innata del desempen organismo frente a los tumores. La IL-6 es una citocina proinflamatoria que participa en la regulacio´n de las reacciones inmunitarias, ası´ como en los procesos inflamatorios. Esta´ relacionada con la patoge´nesis de las neoplasias9, ya que ayuda a crecer al tumor a trave´s de la inhibicio´n de la apoptosis y la induccio´n de la angioge´nesis, debido a que es responsable del aumento de la produccio´n del factor de crecimiento endotelial vascular10. Tambie´n induce la expresio´n de elementos de fase aguda en la respuesta inflamatoria, como la proteı´na C reactiva (PCR) o la ciclooxigenasa-2, que, a su vez, dan ˜ o oxidativo del lugar a la produccio´n de potentes inductores del dan ADN de las ce´lulas pro´ximas11, mecanismo por el cual la inflamacio´n cro´nica aumenta el riesgo de carcinoge´nesis. En cuanto a la IL-8, que es secretada por varios tipos celulares, induce la produccio´n de otras citocinas, entre ellas la IL-6, adema´s de ser un potente factor angioge´nico. Es considerada un factor principal en el inicio y amplificacio´n de las reacciones inflama˜ ando un papel en la patogenia torias agudas y cro´nicas, desempen de diversas enfermedades de las vı´as ae´reas12, entre ellas la enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica (EPOC) y el ca´ncer. La IL-10 es la citocina inmunodepresora por excelencia; inhibe la sı´ntesis de otras muchas citocinas, entre ellas la IL-6 y la IL-813. Adema´s, ejerce efectos reguladores sobre la angioge´nesis14. ˜ os, mu´ltiples estudios15–19 asocian el riesgo de En los u´ltimos an padecer ca´ncer de pulmo´n a ciertos polimorfismos, como 33C/T, 168T/C y 590 CT20 del gen de la IL-4, o el polimorfismo de nucleo´tido u´nico en el promotor 174G/C del gen de la IL-6, el polimorfismo 251A/T del gen de la IL-8, y los polimorfismos de la regio´n promotora del gen de la IL-10 localizados en la posicio´n 627A/C, entre otros. Por todo lo expuesto, se formula la hipo´tesis de investigacio´n: «existe asociacio´n entre el ca´ncer de pulmo´n y alguno de los
genotipos de los polimorfismos de las citocinas IL-4, IL-6, IL-8 e IL10 a estudio», que se concreta en el objetivo general de estudiar la posible relacio´n de las variantes polimo´rficas de los genes de las citocinas elegidas con el consumo de tabaco, la estirpe histolo´gica y la estadificacio´n tumoral. Pacientes y me´todo Para contrastar la hipo´tesis y alcanzar los objetivos planteados, ˜ o´ un estudio epidemiolo´gico analı´tico de casos y controles se disen en el que los sujetos fueron seleccionados en funcio´n de que tuvieran (casos) o no (controles) ca´ncer de pulmo´n. En cuanto a la poblacio´n objeto de estudio, se establecio´ como criterio de inclusio´n que todo paciente que hubiera acudido a la consulta de diagno´stico ra´pido de ca´ncer de pulmo´n del Servicio de Neumologı´a del Hospital Universitario de Salamanca era subsidiario de entrar en el estudio. Sin embargo, dado que se considero´ necesaria la firma de un consentimiento informado, no todos formaron parte del mismo. Asimismo, se decidio´ excluir a los pacientes que no hubieran tenido contacto de forma activa con el tabaco a lo largo de su vida, principal factor de riesgo del ca´ncer de pulmo´n. El perı´odo de inclusio´n abarco´ desde el 1 de enero de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2007. Dadas las caracterı´sticas demogra´ficas de nuestra poblacio´n, y teniendo en cuenta la incidencia reflejada en el Registro ˜ o 2006 (224 casos totales, 186 Poblacional del Ca´ncer para el an varones y 38 mujeres) y la publicada en el estudio del grupo ˜ o 2007 (143 casos, 127 varones y 16 mujeres), SOCALPAR para el an se calculo´ mediante la fo´rmula de los universos finitos (tablas de ˜ o de muestra que garantizaba la Arkin y Colton) el taman representatividad de la poblacio´n a la que pertenece (191 pacientes). Finalmente, la muestra estudiada se compuso de 400 pacientes ˜ os (edad (369 varones y 31 mujeres), todos ellos mayores de 18 an ˜ os; intervalo de la muestra entre 40 y 98 an ˜ os), vistos media 69 an en la consulta de diagno´stico ra´pido de ca´ncer de pulmo´n del Servicio de Neumologı´a del Hospital Universitario de Salamanca entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2007, y con criterios de inclusio´n (alteracio´n radiolo´gica indicativa de neoplasia pulmonar o hemoptisis sin alteracio´n radiolo´gica en pacientes con factores de riesgo, esencialmente relacionados con el ha´bito taba´quico), divididos en 2 grupos, cada uno de ellos formado por 200 pacientes: casos (pacientes diagnosticados de ca´ncer de pulmo´n) y controles (pacientes sin ca´ncer de pulmo´n). La muestra se estratifico´ teniendo en cuenta las variables de intere´s en la investigacio´n: sexo (369 varones y 31 mujeres), edad ˜ os, 31 pacientes; 50-59 an ˜ os, 53 pacientes; 60-69 an ˜ os, (40-49 an ˜ os, 152 pacientes; > 80 an ˜ os, 71 pacientes) e 93 pacientes; 70-79 an intensidad del consumo de tabaco a trave´s del ı´ndice paquetes-an˜o ˜ o, 17 pacientes; 21-39 paquetes-an ˜ o, 78 (< 20 paquetes-an ˜ o, 133 pacientes; 60-79 paquetespacientes; 40-59 paquetes-an ˜ o, 72 pacientes; 80-99 paquetes-an ˜ o, 57 pacientes; > 100 an ˜ o, 43 pacientes). paquetes-an Tras la realizacio´n de las pruebas protocolizadas para el diagno´stico de ca´ncer de pulmo´n, a los pacientes se les extrajo una muestra de sangre perife´rica para el ana´lisis gene´tico. A partir
Co´mo citar este artı´culo: Jime´nez-Massa AE, et al. Polimorfismos gene´ticos y riesgo de ca´ncer de pulmo´n: un estudio de casos y controles. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.034
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de las ce´lulas mononucleadas se purifico´ el ADN, procedie´ndose a su amplificacio´n tras comprobar que no existı´a contaminacio´n del mismo. La discriminacio´n ale´lica se llevo´ a cabo mediante un procedimiento diferente segu´n la interleucina a estudio. Para el ana´lisis de IL-4, IL-6 e IL-8 se empleo´ el proceso de reaccio´n en cadena de la polimerasa con sondas TaqMan1, en el que la amplificacio´n y deteccio´n se producen de manera simulta´nea en el mismo vial cerrado; se utilizaron para la discriminacio´n ale´lica sondas de hibridacio´n especı´fica, que son oligonucleo´tidos marcados con fluorocromos VICTM y FAMTM. El empleo de este tipo de sondas garantiza la especificidad de la deteccio´n y permite identificar polimorfismos o mutaciones puntuales. La discriminacio´n mediante digestio´n con nucleasas de restriccio´n se realizo´ exclusivamente para el estudio de la IL-10. Se incubo´ una cantidad de mezcla para reaccio´n en cadena de la polimerasa que, aparte del ADN, contiene las sondas y los oligonucleo´tidos, junto con la endonucleasa de restriccio´n, identificando posteriormente los alelos mediante su visualizacio´n por electroforesis en gel de agarosa. Para la explotacio´n de los datos se utilizo´ el programa estadı´stico SPSS1. Previamente se comprobo´ si se cumplı´a el principio de equilibrio de Hardy-Weinberg21,22, que determina que´ frecuencias deben observarse en la poblacio´n para cada genotipo en funcio´n de las frecuencias ale´licas encontradas. El ana´lisis estadı´stico comprendio´, en primer lugar, un estudio descriptivo de distribucio´n de frecuencias de las variables (ana´lisis univariante). En segundo lugar, se realizo´ el estudio de asociacio´n (ana´lisis bivariante);la fuerza de la asociacio´n entre las variables cualitativas se realizo´ con el estadı´stico de contraste Chi-cuadrado de Pearson y la estimacio´n de la odds ratio ˜ a del correspondiente intervalo de (OR), que se acompan confianza del 95% (IC 95%) para esta. Por u´ltimo, aquellas variables que revelaron significacio´n estadı´stica fueron estudiadas mediante el modelo de regresio´n logı´stica (ana´lisis multivariante).El nivel de significacio´n estadı´stica (error) asumido por el equipo investigador ha sido del 5% (grado de significacio´n estadı´stica p < 0,05).
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Resultados En la tabla 1 se exponen, a modo de resumen, los resultados obtenidos de las variables descriptoras de los grupos de casos y controles. Cabe destacar que no existı´a diferencia en cuanto a la intensidad del consumo taba´quico y la presencia de EPOC en ambos grupos, dato que consideramos relevante dado que estos 2 aspectos esta´n relacionados con la inflamacio´n cro´nica y, por tanto, con el ca´ncer de pulmo´n. Dentro del grupo de pacientes diagnosticados de ca´ncer de pulmo´n es importante resaltar que el 62% (124 pacientes) ya eran exfumadores, con un porcentaje mucho mayor entre los varones (62,8%) que entre las mujeres (55,5%). Sin embargo, en cuanto a la intensidad del consumo taba´quico, solo el 24,2% de los varones ˜ o, frente al tenı´an un consumo acumulado inferior a 40 paquetes-an 61,1% de las mujeres. Referente al diagno´stico histolo´gico, se observo´ una mayor frecuencia de carcinoma no microcı´tico (88%); entre los subtipos de carcinoma no microcı´tico predomina el carcinoma epidermoide (86 pacientes [48,9%]), seguido del adenocarcinoma (56 pacientes [31,8%]). Resulto´ estadı´sticamente significativa (p = 0,018) la relacio´n entre el sexo y la histologı´a tumoral; entre los varones fue ma´s frecuente el diagno´stico de carcinoma epidermoide (83 casos [45,6%]), mientras que entre las mujeres el ma´s frecuente resulto´ ser el adenocarcinoma (8 casos [44,4%]). Adema´s, aquellos pacientes con un consumo acumulado ˜ o fueron diagnosticados con mayor inferior a 40 paquetes-an frecuencia de adenocarcinoma (26 casos [47,3%]), mientras que en los pacientes que superaban esta cifra predomino´ el carcinoma epidermoide (50,3%), con una p = 0,003. Utilizando la clasificacio´n TNM-1997 (en vigor en el momento de realizar el estudio) para los carcinomas no microcı´ticos, ma´s de la mitad fueron diagnosticados en estadios avanzados (28,5% en estadio IIIB y 25,5% en estadio IV); dentro de los carcinomas microcı´ticos, el 58,3% estaban localizados. Aunque no alcanzo´ la significacio´n estadı´stica (p = 0,069), pudimos observar que mientras en el grupo de mujeres el 42,1% fueron diagnosticadas en
Tabla 1 Comparacio´n de variables descriptoras en los 2 grupos a estudio (casos y controles) Casos (N = 200)
Controles (N = 200)
Sexo Mujer Varo´n
18 (9%)) 182 (91%
13 (6,5%) 187 (93,5%)
Edad ˜ os < 65 an ˜ os 65 an
90 (45%) 110 (55%)
Historia taba´quica Fumador activo Exfumador
x2
p
OR
IC 95%
0,874
0,350
1,423
0,677-2,988
24 (12%) 176 (88%)
53,441
0,000
6,000
3,605-9,986
124 (62%) 76 (38%)
34 (17%) 166 (83%)
47,089
0,000
1,280
3,146-8,223
I´ndice paquete-an˜o ˜o 60 paquetes-an ˜o < 60 paquetes-an
98 (49%) 102 (51%)
74 (37%) 126 (63%)
5,875
0,015
1,636
1,098-2,438
Antecedentes familiares Sı´ No
89 (44,5%) 111 (55,5%)
77 (38,5%) 123 (61,5%)
1,483
0,223
1,280
0,859-1,908
Antecedentes personales Sı´ No
21 (10,5%) 179 (89,5%)
9 (4,5%) 191 (95,5%)
5,189
0,023
2,489
1,110-5,580
EPOC Sı´ No
68 (34%) 132 (66%)
61 (31%) 139 (69%)
0,560
0,454
1,173
0,771-1,786
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica; OR: odds ratio. Negrita: Grado de significacio´n estadı´stica p < 0,05.
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4 Tabla 2 Modelo de Hardy-Weinberg pHW casos
pHW controles
Chi- cuadrado alelos
x Interleucina Interleucina Interleucina Interleucina
4 6 8 10
0,72 0,02 0,58 0,24
0,18 0,19 0,78 0,07
2
0,83 0,48 0,33 2,21
Chi- cuadrado genotipos
p
x2
p
0,36 0,49 0,57 0,14
0,84 0,98 0,35 2,98
0,657 0,614 0,839 0,226
Negrita: Grado de significacio´n estadı´stica p < 0,05.
estadios au´n resecables, solo el 23,9% de los varones estaban en la misma situacio´n. De todos los pacientes incluidos en esta estadificacio´n, el 73,1% ˜ o. (79 pacientes) superaban un consumo de 40 paquetes-an Aquellos pacientes que tenı´an acumulado un mayor nu´mero de ˜ o fueron diagnosticados, con significacio´n estadı´stica paquetes-an (p = 0,001), de tumores en estadios avanzados (IIIB y IV). Desde el punto de vista estadı´stico, un polimorfismo constituye una variable catego´rica con varios genotipos posibles, por lo que para evaluar la asociacio´n del polimorfismo con la enfermedad se construye la tabla de contingencia correspondiente y se contrasta la hipo´tesis de asociacio´n mediante el test de ji al cuadrado, utilizando las frecuencias genotı´picas obtenidas de los datos del
estudio y las frecuencias genotı´picas esperadas mediante este principio. En base a los resultados que se muestran en la tabla 2, podemos afirmar que la poblacio´n cumple las proporciones del principio de Hardy-Weinberg, es decir, esta´ en equilibrio. La distribucio´n de la muestra (casos y controles) en funcio´n de los diferentes genotipos de los polimorfismos analizados para cada una de las IL, ası´ como los resultados obtenidos al relacionar la existencia de ca´ncer de pulmo´n y los distintos genotipos de las IL incluidas en este trabajo se exponen en la tabla 3. No se obtuvo significacio´n estadı´stica al vincular la existencia de tumor y el predominio de alguno de los polimorfismos analizados. Por u´ltimo, en la tabla 4 se presentan los resultados obtenidos al relacionar los diferentes polimorfismos con las variables
Tabla 3 Comparacio´n de los genotipos de las diferentes interleucinas en los grupos de estudio Genotipos
Casos (N = 200)
Genotipos del polimorfismo CC Sı´ 128 No 72 CT Sı´ 65 No 135 TT Sı´ 7 No 193
33 de la IL-4
Genotipos del polimorfismo CC Sı´ 34 No 166 CG Sı´ 77 No 123 GG Sı´ 89 No 111
174 de la IL-6
Genotipos del polimorfismo AA Sı´ 50 No 150 AT Sı´ 96 No 104 TT Sı´ 54 No 146
251 de la IL-8
Genotipos del polimorfismo AA Sı´ 29 No 171 AC Sı´ 84 No 116 CC Sı´ 87 No 113
627 de la IL-10
Controles (N = 200)
x2
p
OR
IC 95%
130 70
0,044
0,834
0,957
0,635-1,441
66 134
0,011
0,915
0,977
0,643-1,484
4 196
0,811
0,359
1,777
0,512-6,168
34 166
0,000
1,000
1
86 114
0,839
0,360
0,829
0,556-1,237
80 120
0,830
0,362
1,202
0,808-1,789
53 147
0,117
0,732
0,924
0,590-1,447
98 102
0,040
0,841
0,960
0,649-1,422
49 151
0,327
0,567
1,139
0,727-1,785
23 177
0,796
0,372
1,305
0,726-2,346
73 127
1,269
0,260
1,260
0,843-1,883
104 96
2,896
0,089
0,711
0,479-1,054
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; IL: interleucinas; OR: odds ratio. Grado de significacio´n estadı´stica p < 0,05.
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Tabla 4 Asociacio´n (grado de significacio´n estadı´stica, p) de los diferentes polimorfismos con el diagno´stico histolo´gico y estadio del tumor Polimorfismos
Histologı´a tumoral
Genotipos Microcı´tico
33 de la IL-4
174 de la IL-6
251 de la IL-8
627 de la IL-10
CC CT TT CC CG GG AA AT TT AA AC CC
Estadificacio´n estadios avanzados (IIIB y IV)
Adenocarcinoma
Epidermoide
p
OR
p
OR
p
OR
P
OR
0,099 0,193 0,320 0,594 0,734 0,462 0,615 0,508 0,217 0,119 0,634 0,527
2,336 0,509 1,041 1,334 1,162 0,720 0,766 0,748 1,747 2,217 0,808 0,754
0,537 0,315 0,282 0,649 0,697 0,967 0,060 0,168 0,001 0,823 0,027 0,044
0,873 1,252 0,438 0,878 1,088 0,991 1,559 1,341 0,392 1,073 0,610 1,536
0,134 0,124 0,994 0,319 0,974 0,433 0,248 0,714 0,124 0,305 0,233 0,647
0,641 1,596 0,994 0,678 0,991 1,253 0,678 0,901 1,634 1,509 0,707 1,141
0,050 0,357 0,009 0,243 0,215 0,734 0,828 0,704 0,828 0,386 0,749 0,788
1,854 0,742 0,097 0,622 1,494 0,900 0,926 1,125 0,926 1,516 0,905 0,920
IL: interleucina; OR: odds ratio. Negrita:Grado de significacio´n estadı´stica p < 0,05.
histolo´gicas y de estadificacio´n del tumor incluidas en el estudio. En relacio´n con el polimorfismo 33 de la IL-4, se observa que los pacientes homocigotos para el alelo C ( 33CC) fueron diagnosticados en estadios ma´s avanzados –IIIB y IV– (p = 0,050; OR = 1,854), mientras que para el alelo T ( 33TT) fueron diagnosticados en estadios ma´s precoces (p = 0,009; OR = 0,097), au´n operables, mantenie´ndose estos resultados significativos en el ana´lisis multivariante. Al estudiar los genotipos del polimorfismo 251 de la IL-8 y su relacio´n con la histologı´a tumoral, los pacientes homocigotos para el alelo T ( 251TT) fueron diagnosticados en menor medida de adenocarcinoma, con resultados estadı´sticamente significativos (p = 0,001; OR = 0,392), siendo ma´s frecuente el diagno´stico de epidermoide. Por el contrario, entre los pacientes homocigotos para el alelo C del polimorfismo 627 de la IL-10 ( 627CC), la histologı´a ma´s frecuente fue el adenocarcinoma (p = 0,044; OR = 1,536). Discusio´n En nuestro estudio no hemos considerado la diferencia de edad de los pacientes de ambos grupos como un aspecto negativo, ya que la media de edad observada en los estudios ˜ oles sobre ca´ncer de pulmo´n es similar a la epidemiolo´gicos espan de nuestros pacientes, y desconocemos la repercusio´n que pudiera tener la edad en las variantes ge´nicas de las citocinas a estudio. Adema´s, en cuanto al consumo de tabaco, se ha considerado ma´s importante como factor de riesgo del ca´ncer de pulmo´n la cantidad de cigarrillos acumulados a lo largo de la historia ˜ o acumulados semejante en taba´quica, media de paquetes-an ambos grupos, no ası´ que fueran fumadores activos o exfumadores en el momento de la inclusio´n. En la u´ltima de´cada se han publicado varios estudios epidemiolo´gicos sobre ca´ncer de pulmo´n en nuestro paı´s23,24, en los que se demuestra que el porcentaje de varones afectados sigue siendo notablemente superior al de las mujeres, aunque con un alarmante incremento en estas por su posterior incorporacio´n al ha´bito taba´quico. En este estudio, el porcentaje de varones diagnosticados de neoplasia de pulmo´n fue del 91% (182 pacientes), frente a un 9% (18 pacientes) de mujeres, similar al observado en otras series, con tasas en varones superiores al 90-95%23,24. La asociacio´n causal entre el tabaquismo y el ca´ncer de pulmo´n esta´ firmemente establecida25. Para nuestro estudio se considero´, como condicionante, que todos los pacientes participantes hubieran tenido contacto activo con el tabaco en algu´n momento
de su vida. En el momento de la recogida de datos, 124 pacientes (62,0%) eran fumadores activos, y 76 (38,0%), exfumadores. Calculamos el riesgo de ca´ncer de pulmo´n para pacientes que fueran fumadores activos, frente a los exfumadores, siendo casi 3 veces mayor (OR 2,992). ˜ alar que entre los varones el porcentaje Por sexos, hay que sen de exfumadores, 62,6% (114 pacientes), sobrepasa de forma importante al de fumadores, 37,4% (68 pacientes), al igual que se ha observado en otros estudios. En el grupo de las mujeres, el porcentaje de fumadoras activas se situ´a en el 44% (8 pacientes), porcentaje superior a lo observado en un estudio epidemiolo´gico realizado con anterioridad en Salamanca26, en el que este porcentaje estaba en torno al 21,4%. El grupo de los varones, tanto fumadores activos como exfumadores, habı´a acumulado un elevado ı´ndice de paquetes˜ o; 95 pacientes (52,2%) superaban la media calculada, aspecto an tambie´n observado en un estudio realizado en Asturias25. Sin embargo, la intensidad del consumo de las mujeres continuaba siendo menor que la de los varones, con una relacio´n significativa (p = 0,004), pues el mayor porcentaje (61,1%, 11 pacientes) tenı´a un ˜ o, mientras que solo 44 varones consumo menor a 40 paquetes-an (24,2%) pertenecı´an a este grupo. Calculamos el riesgo de diagnosticar las diferentes histologı´as segu´n el sexo, con un riesgo casi 2 veces mayor de adenocarcinoma en el caso de las mujeres, aunque no extrapolable a la poblacio´n general, y una OR calculada mayor de 4 en el caso de carcinoma epidermoide entre los varones. En EE. UU. se ha descrito, desde hace tiempo, una tendencia al estancamiento de los casos de carcinoma epidermoide a favor del aumento de los de adenocarcinoma27; en nuestra muestra, comparada con un estudio descriptivo realizado en el bienio 2005-2006 en Salamanca26, se observa un aumento de casos de adenocarcinoma de forma generalizada (28 frente a 20,7%) y entre los varones (26,4 frente a 17,5%). El uso sistema´tico de filtros y cigarrillos bajos en nicotina ha producido, en los fumadores, cambios en el patro´n de consumo de tabaco, ya que se asocia a inhalaciones ma´s profundas para intentar alcanzar mayores concentraciones de nicotina, con la consiguiente llegada de sustancias carcino´genas a zonas ma´s profundas del pulmo´n. Adema´s, con la incorporacio´n de la mujer al consumo de tabaco y la mayor incidencia de adenocarcinoma en este grupo de poblacio´n se ha podido contribuir al incremento de incidencia de este tipo de tumores28. Se pudo observar que, de forma significativa (p = 0,003), los ˜o pacientes con un consumo taba´quico inferior a 40 paquetes-an fueron diagnosticados ma´s frecuentemente de adenocarcinoma
Co´mo citar este artı´culo: Jime´nez-Massa AE, et al. Polimorfismos gene´ticos y riesgo de ca´ncer de pulmo´n: un estudio de casos y controles. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.034
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(26 casos [47,3%]), mientras que en los pacientes que superaban esta cifra predomino´ el tipo epidermoide, con un riesgo calculado 3 veces mayor (OR 3,276). Pese a las nuevas te´cnicas de imagen y procedimientos que permiten precisar mejor el grado de extensio´n del ca´ncer, muy a menudo se diagnostica a los enfermos en una situacio´n de clara inoperabilidad o irresecabilidad, e incluso cuando ya no son candidatos a ningu´n otro tratamiento con intencio´n radical. En cuanto a la estadificacio´n, el 25,6% se clasifico´ como TNM clı´nico I y II. En trabajos previos de algunos centros, se registraron porcentajes entre 27-37% para el conjunto de estadios I y II29,30, mientras que en un estudio multice´ntrico ma´s reciente realizado en 200323 se situaba alrededor del 20%, pro´ximo a lo encontrado en nuestra muestra. Los pacientes en estadios ma´s avanzados (IIIB y IV) habı´an acumulado en el momento del diagno´stico mayor nu´mero de ˜ o, estableciendo una relacio´n significativa (p = 0,001); paquetes-an ˜o los pacientes que superaban un consumo de 60 paquetes-an tenı´an un riesgo 2 veces mayor de ser diagnosticados en estadios avanzados (OR 2,097). Revisando la bibliografı´a disponible, no hemos encontrado ningu´n estudio en que se hayan relacionado las posibles variaciones en los genotipos del 33C/T de la IL-4 y el ca´ncer de pulmo´n, resultados que han sido negativos para nuestro estudio. En relacio´n con la estadificacio´n tumoral, los pacientes homocigotos para el alelo T fueron diagnosticados en estadios ma´s precoces, au´n operables, pudiendo considerarlo como un factor protector (OR 0,097), corroborado en el estudio multivariante. Serı´a conveniente realizar nuevos estudios para justificar dichos hallazgos. El promotor IL-6 174G/C esta´ asociado con los valores se´ricos de la proteı´na IL-6 y de la PCR15. Algunos estudios han demostrado que los pacientes con ca´ncer de pulmo´n tienen valores se´ricos significativamente mayores de IL-6 en comparacio´n con controles sanos31, que Terry et al. relacionaron con la homocigosis32 para el alelo G ( 174GG). Aunque nuestro estudio no ha medido los valores plasma´ticos de esta proteı´na en suero para poder relacionarla con los distintos genotipos, no hemos encontrado un mayor riesgo de ca´ncer de pulmo´n en relacio´n con estos, lo que viene a corroborar lo obtenido ˜ o similar, aunque algunos de ellos con en otros estudios de disen ˜ os muestrales ma´s pequen ˜ os16–18. taman En un estudio realizado en la poblacio´n turca17 se observo´ que el genotipo heterocigo´tico GC estaba presente, con una frecuencia mayor, en los pacientes con ca´ncer de pulmo´n, mientras que la forma homocigota GG fue ma´s frecuente entre los controles sanos (OR 3,16, IC 95% 1,29-7,82, p = 0,0053, y OR 0,34, IC 95% 0,13-0,88, p < 0,02, respectivamente); nuestro estudio muestra resultados opuestos. En cuanto a la estadificacio´n tumoral, los pacientes diagnosticados de carcinoma no microcı´tico en estadios ma´s avanzados (IIIB y IV) eran, en menor porcentaje, homocigotos para el alelo C (13,9% [15 pacientes]), con una OR calculada para esta muestra, no extrapolable a la poblacio´n general, de 0,504. Estos resultados precisan de nuevos estudios, ya que si se pudieran corroborar podrı´amos estar ante un factor de proteccio´n. Relacionado con la IL-8, un estudio de casos y controles realizado en la poblacio´n noruega encontro´ un efecto protector en el grupo de las mujeres del alelo A para el gen objeto de nuestro estudio19. Sin embargo, otros estudios16, incluido el nuestro, no han podido demostrar un mayor riesgo en esta asociacio´n. Pudimos observar que un 50,9% de los pacientes (27) que presentaban el haplotipo TT fueron diagnosticados de carcinoma epidermoide, seguidos del carcinoma microcı´tico (9 pacientes [17,0%]). Sin embargo, al no poder establecer significacio´n estadı´stica, no pudo realizarse un estudio multivariante que
explicara una posible asociacio´n y si podrı´a estar influido por la accio´n del humo del tabaco. La importancia/relevancia de la investigacio´n efectuada radica en que algunos aspectos observados nos obligan a seguir trabajando para poder encontrar los factores que predispongan a esta enfermedad, ası´ como los marcadores que nos ayuden a un diagno´stico ma´s precoz o a un tratamiento ma´s especı´fico. La principal limitacio´n de los hallazgos viene determinada por la carencia en el hospital de un registro especı´fico de tumores, y que la codificacio´n que esta´ establecida para este tipo de afeccio´n no es del todo exacta: se emplea el mismo co´digo, independientemente del motivo de ingreso del paciente, ya sea diagno´stico o terape´utico relacionado con la enfermedad. De esta forma, solo ha sido posible obtener el nu´mero exacto de los casos diagnosticados entre fechas concretas a trave´s de la revisio´n de todas y cada una de las historias clı´nicas. Por u´ltimo, en base a los resultados obtenidos, se concluye que los polimorfismos incluidos en este estudio no modifican el riesgo de desarrollar ca´ncer de pulmo´n, aunque no podemos descartar que su asociacio´n con otras variantes ge´nicas pueda modificar el riesgo de padecer la enfermedad.
Conflicto de intereses Los autores expresan que no hay conflictos de intereses al redactar el manuscrito. Bibliografı´a 1. Hecht SS. Cigarette smoking and lung cancer clinical mechanisms and approaches to prevention. Lancet Oncol. 2002;3:461–9. 2. Barrueco M, Alonso A, Gonza´lez-Sarmiento R. Bases gene´ticas del ha´bito taba´quico. Med Clin (Barc). 2005;124:223–8. 3. Barrot C, Sa´nchez C, Abellana R, Ortega M, Gene´ M. Polimorfismos gene´ticos como indicadores de la vulnerabilidad individual a la adiccio´n al tabaco. Med Clin (Barc). 2013;140:49–52. 4. Fitzpatrick FA. Inflammation, carcinogenesis and cancer. Int Immunopharmacol. 2001;1:1651–67. 5. Godschalk R, Nair J, van Schooten FJ, Risch A, Drings P, Kayser K, et al. Comparison of multiple DNA adduct types in tumor adjacent human lung tissue: Effect of cigarette smoking. Carcinogenesis. 2002;23:2081–6. 6. O’Byrne KJ, Dalgleish AG. Chronic immune activation and inflammation as the cause of malignancy. Br J Cancer. 2001;85:473–83. 7. Volpert OV, Foug T, Koch AE, Peterson JD, Walterhough C, Tepper RT, et al. Inhibition of angiogenesis by interleukin 4. J Exp Med. 1998;188:1039–46. 8. Tonini T, Rossi F, Claudio PP. Molecular basis of angiogenesis and cancer. Oncogene. 2003;22:6549–56. 9. Salgado R, Junius S, Benoy I, van Dam P, Vermeulen P, van Marck E, et al. Circulating interleukin-6 predictors survival in patients with metastatic breast cancer. Int J Cancer. 2003;103:642–6. 10. Huang SP, Wu MS, Shun CT, Wang HP, Lin MT, Kuo ML, et al. Interleukin-6 increases vascular endothelial growth factor and angiogenesis in gastric carcinoma. J Biomed Sci. 2004;11:517–27. 11. Wiseman H, Halliarell B. Damage to DNA by reactive oxygen and nitrogen species: Role in inflammatory disease and progression to cancer. Biochem J. 1996;313:17–29. 12. Xie K. Interleukin-8 and lung cancer biology. Cytokine Growth Factor Rev. 2001;12:375–91. 13. De Waal Malefyt R, Abrams J, Bennett B, Figdor CG, de Vries JE. Interleukin 10 (IL-10) inhibits cytokine synthesis by human monocytes: An autoregulatory role of IL-10 produced by monocytes. J Exp Med. 1991;174:1209–20. 14. De Vita F, Orditura M, Galizia G, Romano C, Roscigno A, Lieto E, et al. Serum interleukin-10 levels as a prognostic factor in advanced non-small cell lung cancer patients. Chest. 2000;117:365–73. 15. Vickers MA, Green FR, Terry C, Mayosi BM, Julier C, Lathrop M, et al. Genotype at a promoter polymorphism of the interleukin-6 gene is associated with baseline levels of plasma C-reactive protein. Cardiovasc Res. 2002;53:1029–34. 16. Seifart C, Plagens A, Dempfle A, Clostermann U, Vogelmeier C, von Wichert P, et al. TNF-alpha, TNF-beta, IL-6, and IL-10 polymorphisms in patients with lung cancer. Dis Markers. 2005;21:157–65. 17. Colakogullari M, Ulukaya E, Yilmaztepe A, Aymak F, Basturk B, Ursars A, et al. The involvement of IL-10, IL-6, INF-g, TNF-a and TGF-b gene polymorphisms among Turkish lung cancer patients. Cell Biochem Funct. 2008;26:283–90. 18. Campa D, Hung RJ, Mats D, Zaridze D, Szeszenia-Dabrowska N, Rudnai P, et al. Lack of association between -251 T>A polymorphism of IL8 and lung cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14:2457–8.
Co´mo citar este artı´culo: Jime´nez-Massa AE, et al. Polimorfismos gene´ticos y riesgo de ca´ncer de pulmo´n: un estudio de casos y controles. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.034
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25. Caicoya M, Miro´n JA. Ca´ncer de pulmo´n y tabaco en Asturias. Un estudio de casos y controles. Gac Sanit. 2003;17:226–30. 26. Jime´nez Massa AE, Alonso Sardo´n M, Go´mez Go´mez FP. Ca´ncer de pulmo´n: co´mo se presenta en nuestra consulta? Rev Clin Esp. 2009;209:110–7. 27. Travis WD, Travis LB, Devessa SS. Lung cancer. Cancer. 1995;75:191–202. 28. Wynder EL, Hoffan D. Smoking and lung cancer scientific challenges and opportunities. Cancer Res. 1994;54:5284–95. 29. Miravet L, Pela´ez S, Paradı´s A, Arnal M, Cabade´s F. Estudio epidemiolo´gico del ca´ncer de pulmo´n en el norte de la provincia de Castello´n. Arch Bronconeumol. 2006;42:446–52. 30. Sa´nchez Herna´ndez I, Izquierdo Alonso JL, Almonacid Sa´nchez C. Situacio´n epidemiolo´gica y prono´stica del ca´ncer de pulmo´n en nuestro medio. Ach Bronconeumol. 2006;42:594–9. 31. Brichory FM, Misek DE, Yim AM, Krause MC, Giordano TJ, Beer DG, et al. An immune response manifested by the common occurrence of annexins I and II autoantibodies and high circulating levels of IL-6 in lung cancer. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001;98:9824–9. 32. Terry CF, Loukaci V, Green FR. Cooperative influence of genetic polymorphisms on interleukin 6 transcriptional regulation. J Biol Chem. 2000;275:18138–44. ?
19. Campa D, Zienolddiny S, Maggini V, Skang V, Hangen A, Canziar F. Association of a common polymorphism in the cyclooxigenase-2 gene with risk of non-small cell lung cancer. Carcinogenesis. 2004;25:229–35. 20. Gomes M, Coelho A, Arau´jo A, Teixeira AL, Catario R, Medeiros R. Influence of functional genetic polymorphism (-590 C/T) in non-small cell lung cancer (NSCLC) development: The paradoxal role of IL-4. Gene. 2012;504:111–5. 21. Kalmes R, Huret JL. Modelo de Hardy-Weinberg. Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Haematology. February 2001. [consultado 11 Ene 2014]. Disponible en: http://AtlasGeneticsOncology.org/Educ/HardySp.html 22. Iniesta R, Guino´ E, Moreno V. Ana´lisis estadı´stico de polimorfismos gene´ticos en estudios epidemiolo´gicos. Gac Sanit. 2005;19:333–41. ˜ ez Ares A, 23. Sa´nchez de Cos Escuı´n J, Miravet Sorribes L, Abal Arca J, Nun ˜ ar Jover AM, et al. Estudio multice´ntrico epiHerna´ndez Herna´ndez J, Castan ˜ a (estudio EpicliCP-2003). demiolo´gico-clı´nico de ca´ncer de pulmo´n en Espan Arch Bronconeumol. 2006;42:446–52. 24. Grupo de Estudio del Carcinoma Broncopulmonar de la SOCALPAR. Incidencia ˜ o 1997. Estudio del carcinoma broncopulmonar en Castilla-Leo´n durante el an multice´ntrico de la Sociedad Castellano-Leonesa de Patologı´a Respiratoria (SOCALPAR). Arch Bronconeumol. 2000;36:313–8.
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www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Polimorfismos gene´ticos y riesgo de ca´ncer de pulmo´n: un estudio de casos y controles Ana E. Jime´nez-Massa a,*, Montserrat Alonso-Sardo´n b, Jose´ Antonio Menacho-Miguel c, Jose´ Antonio Miro´n-Canelo b y Rogelio Gonza´lez-Sarmiento d a
Servicio de Neumologı´a, Hospital Universitario Rı´o Hortega, Valladolid, Espan˜a Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pu´blica y Microbiologı´a Clı´nica, Facultad de Medicina, Universidad de Salamanca, Salamanca, Espan˜a Hospital Clı´nico Universitario de Salamanca, Salamanca, Espan˜a d Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Salamanca, Salamanca, Espan˜a b c
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 21 de abril de 2013 Aceptado el 25 de julio de 2013 On-line el xxx
Fundamento y objetivo: El humo del tabaco, factor principal en el desarrollo del ca´ncer de pulmo´n, origina la expresio´n de ciertas citocinas, entre ellas las interleucinas 4, 6, 8 y 10; estas pueden actuar inhibiendo la apoptosis e interfieren en los mecanismos de reparacio´n celular y la angioge´nesis. El objetivo de este estudio es conocer la posible relacio´n entre los polimorfismos de los genes de estas citocinas y el ca´ncer de pulmo´n. ˜ a un estudio de casos y controles en el que se Pacientes y me´todo: Para alcanzar dicho objetivo se disen incluyen 400 pacientes que habı´an acudido a la consulta de diagno´stico ra´pido de ca´ncer de pulmo´n del Servicio de Neumologı´a del Hospital Universitario de Salamanca, cuyo criterio principal de exclusio´n fue el no haber tenido contacto de forma activa con el tabaco; se dividieron en 2 grupos, cada uno de ellos formado por 200 pacientes: casos (pacientes diagnosticados de ca´ncer de pulmo´n) y controles (pacientes sin ca´ncer de pulmo´n). Resultados: Cabe destacar que el 62,8% de los varones eran exfumadores en el momento del diagno´stico frente al 55,5% de las mujeres, aunque los primeros seguı´an teniendo un consumo acumulado mayor. El carcinoma epidermoide predominaba en el diagno´stico (48,9% de los pacientes), y ma´s de la mitad estaban en estadios avanzados (28,5% en el estadio IIIB y 25,5% en el estadio IV). No se obtuvo significacio´n estadı´stica al vincular la existencia de tumor y el predominio de alguno de los polimorfismos analizados. Conclusiones: Los polimorfismos incluidos en el estudio no modifican el riesgo de desarrollar ca´ncer de pulmo´n. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Ca´ncer de pulmo´n Citocinas Inflamacio´n Polimorfismo Angioge´nesis
Genetic polymorphisms and lung cancer risk: A case-control study A B S T R A C T
Keywords: Lung cancer Cytokines Inflammation Polymorphism Angiogenesis
Background and objective: The smoke fume, principal factor in the development of lung cancer, causes the expression of certain cytokines, including interleukin 4, 6, 8 and 10, which may act by inhibiting apoptosis and interfere cellular repair mechanisms and angiogenesis. To determine the possible relationship between gene polymorphisms of these cytokines and lung cancer. Patients and method: To achieve this objective we designed a case-control study, which included 400 patients who had come to the consultation for rapid diagnosis of lung cancer at the Pneumology Department, University Hospital of Salamanca, and whose main criterion exclusion was the lack of active contact with smoke fume. Patients were divided into 2 groups, each consisting of 200 patients: cases (patients diagnosed with lung cancer) and controls (patients without lung cancer).
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A.E. Jime´nez-Massa). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.034
Co´mo citar este artı´culo: Jime´nez-Massa AE, et al. Polimorfismos gene´ticos y riesgo de ca´ncer de pulmo´n: un estudio de casos y controles. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.034
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Results: A percentage of 62.8 of men were former smokers at diagnosis compared with 55.5% of women, although the former still had a greater cumulative consumption. Squamous cell carcinoma predominated in diagnosis (48.9% of patients) and more than half were in advanced stages (28.5% in stage IIIB and 25.5% in stage IV). No statistical significance was observed by linking the existence of tumor to the prevalence of any of the analyzed polymorphisms. Conclusions: Polymorphisms in the study did not modify the risk of developing lung cancer. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n ˜ os sabemos que el ca´ncer es una enfermedad Desde hace an gene´tica; todos los tumores son el resultado de mutaciones que ocurren en el ADN. Relacionado con el ca´ncer de pulmo´n existe un factor extrı´nseco conocido, la exposicio´n al humo del tabaco1, influyendo en el desarrollo de la adiccio´n factores gene´ticos2,3. El tabaco es causante de la inflamacio´n que se produce en el tracto respiratorio y que contribuye al estre´s oxidativo, favoreciendo la aparicio´n y progresio´n del ca´ncer de pulmo´n4,5. Esto es debido, entre otros factores, a que el humo del tabaco origina la expresio´n de ciertas citocinas, entre ellas las interleucinas (IL) 4, 6, 8 y 10, que pueden actuar inhibiendo la apoptosis, interfiriendo en los mecanismos de reparacio´n celular y promoviendo la angioge´nesis6. Es interesante destacar que la inflamacio´n ˜ os despue´s del cese del ha´bito de las vı´as ae´reas persiste incluso an taba´quico y es, probablemente, el mecanismo fisiopatolo´gico que explicarı´a el elevado riesgo de desarrollar ca´ncer de pulmo´n aun ˜ os despue´s de abandonar su consumo. an La IL-4 es una citocina capaz de inhibir el crecimiento tumoral y el desarrollo de meta´stasis a trave´s de sus efectos antiangioge´nicos7,8. Adema´s, estimula las ce´lulas dendrı´ticas natural killer para producir interfero´n-g, citocina con efectos pleiotro´picos que ˜ a un papel importante en la respuesta innata del desempen organismo frente a los tumores. La IL-6 es una citocina proinflamatoria que participa en la regulacio´n de las reacciones inmunitarias, ası´ como en los procesos inflamatorios. Esta´ relacionada con la patoge´nesis de las neoplasias9, ya que ayuda a crecer al tumor a trave´s de la inhibicio´n de la apoptosis y la induccio´n de la angioge´nesis, debido a que es responsable del aumento de la produccio´n del factor de crecimiento endotelial vascular10. Tambie´n induce la expresio´n de elementos de fase aguda en la respuesta inflamatoria, como la proteı´na C reactiva (PCR) o la ciclooxigenasa-2, que, a su vez, dan ˜ o oxidativo del lugar a la produccio´n de potentes inductores del dan ADN de las ce´lulas pro´ximas11, mecanismo por el cual la inflamacio´n cro´nica aumenta el riesgo de carcinoge´nesis. En cuanto a la IL-8, que es secretada por varios tipos celulares, induce la produccio´n de otras citocinas, entre ellas la IL-6, adema´s de ser un potente factor angioge´nico. Es considerada un factor principal en el inicio y amplificacio´n de las reacciones inflama˜ ando un papel en la patogenia torias agudas y cro´nicas, desempen de diversas enfermedades de las vı´as ae´reas12, entre ellas la enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica (EPOC) y el ca´ncer. La IL-10 es la citocina inmunodepresora por excelencia; inhibe la sı´ntesis de otras muchas citocinas, entre ellas la IL-6 y la IL-813. Adema´s, ejerce efectos reguladores sobre la angioge´nesis14. ˜ os, mu´ltiples estudios15–19 asocian el riesgo de En los u´ltimos an padecer ca´ncer de pulmo´n a ciertos polimorfismos, como 33C/T, 168T/C y 590 CT20 del gen de la IL-4, o el polimorfismo de nucleo´tido u´nico en el promotor 174G/C del gen de la IL-6, el polimorfismo 251A/T del gen de la IL-8, y los polimorfismos de la regio´n promotora del gen de la IL-10 localizados en la posicio´n 627A/C, entre otros. Por todo lo expuesto, se formula la hipo´tesis de investigacio´n: «existe asociacio´n entre el ca´ncer de pulmo´n y alguno de los
genotipos de los polimorfismos de las citocinas IL-4, IL-6, IL-8 e IL10 a estudio», que se concreta en el objetivo general de estudiar la posible relacio´n de las variantes polimo´rficas de los genes de las citocinas elegidas con el consumo de tabaco, la estirpe histolo´gica y la estadificacio´n tumoral. Pacientes y me´todo Para contrastar la hipo´tesis y alcanzar los objetivos planteados, ˜ o´ un estudio epidemiolo´gico analı´tico de casos y controles se disen en el que los sujetos fueron seleccionados en funcio´n de que tuvieran (casos) o no (controles) ca´ncer de pulmo´n. En cuanto a la poblacio´n objeto de estudio, se establecio´ como criterio de inclusio´n que todo paciente que hubiera acudido a la consulta de diagno´stico ra´pido de ca´ncer de pulmo´n del Servicio de Neumologı´a del Hospital Universitario de Salamanca era subsidiario de entrar en el estudio. Sin embargo, dado que se considero´ necesaria la firma de un consentimiento informado, no todos formaron parte del mismo. Asimismo, se decidio´ excluir a los pacientes que no hubieran tenido contacto de forma activa con el tabaco a lo largo de su vida, principal factor de riesgo del ca´ncer de pulmo´n. El perı´odo de inclusio´n abarco´ desde el 1 de enero de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2007. Dadas las caracterı´sticas demogra´ficas de nuestra poblacio´n, y teniendo en cuenta la incidencia reflejada en el Registro ˜ o 2006 (224 casos totales, 186 Poblacional del Ca´ncer para el an varones y 38 mujeres) y la publicada en el estudio del grupo ˜ o 2007 (143 casos, 127 varones y 16 mujeres), SOCALPAR para el an se calculo´ mediante la fo´rmula de los universos finitos (tablas de ˜ o de muestra que garantizaba la Arkin y Colton) el taman representatividad de la poblacio´n a la que pertenece (191 pacientes). Finalmente, la muestra estudiada se compuso de 400 pacientes ˜ os (edad (369 varones y 31 mujeres), todos ellos mayores de 18 an ˜ os; intervalo de la muestra entre 40 y 98 an ˜ os), vistos media 69 an en la consulta de diagno´stico ra´pido de ca´ncer de pulmo´n del Servicio de Neumologı´a del Hospital Universitario de Salamanca entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2007, y con criterios de inclusio´n (alteracio´n radiolo´gica indicativa de neoplasia pulmonar o hemoptisis sin alteracio´n radiolo´gica en pacientes con factores de riesgo, esencialmente relacionados con el ha´bito taba´quico), divididos en 2 grupos, cada uno de ellos formado por 200 pacientes: casos (pacientes diagnosticados de ca´ncer de pulmo´n) y controles (pacientes sin ca´ncer de pulmo´n). La muestra se estratifico´ teniendo en cuenta las variables de intere´s en la investigacio´n: sexo (369 varones y 31 mujeres), edad ˜ os, 31 pacientes; 50-59 an ˜ os, 53 pacientes; 60-69 an ˜ os, (40-49 an ˜ os, 152 pacientes; > 80 an ˜ os, 71 pacientes) e 93 pacientes; 70-79 an intensidad del consumo de tabaco a trave´s del ı´ndice paquetes-an˜o ˜ o, 17 pacientes; 21-39 paquetes-an ˜ o, 78 (< 20 paquetes-an ˜ o, 133 pacientes; 60-79 paquetespacientes; 40-59 paquetes-an ˜ o, 72 pacientes; 80-99 paquetes-an ˜ o, 57 pacientes; > 100 an ˜ o, 43 pacientes). paquetes-an Tras la realizacio´n de las pruebas protocolizadas para el diagno´stico de ca´ncer de pulmo´n, a los pacientes se les extrajo una muestra de sangre perife´rica para el ana´lisis gene´tico. A partir
Co´mo citar este artı´culo: Jime´nez-Massa AE, et al. Polimorfismos gene´ticos y riesgo de ca´ncer de pulmo´n: un estudio de casos y controles. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.034
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de las ce´lulas mononucleadas se purifico´ el ADN, procedie´ndose a su amplificacio´n tras comprobar que no existı´a contaminacio´n del mismo. La discriminacio´n ale´lica se llevo´ a cabo mediante un procedimiento diferente segu´n la interleucina a estudio. Para el ana´lisis de IL-4, IL-6 e IL-8 se empleo´ el proceso de reaccio´n en cadena de la polimerasa con sondas TaqMan1, en el que la amplificacio´n y deteccio´n se producen de manera simulta´nea en el mismo vial cerrado; se utilizaron para la discriminacio´n ale´lica sondas de hibridacio´n especı´fica, que son oligonucleo´tidos marcados con fluorocromos VICTM y FAMTM. El empleo de este tipo de sondas garantiza la especificidad de la deteccio´n y permite identificar polimorfismos o mutaciones puntuales. La discriminacio´n mediante digestio´n con nucleasas de restriccio´n se realizo´ exclusivamente para el estudio de la IL-10. Se incubo´ una cantidad de mezcla para reaccio´n en cadena de la polimerasa que, aparte del ADN, contiene las sondas y los oligonucleo´tidos, junto con la endonucleasa de restriccio´n, identificando posteriormente los alelos mediante su visualizacio´n por electroforesis en gel de agarosa. Para la explotacio´n de los datos se utilizo´ el programa estadı´stico SPSS1. Previamente se comprobo´ si se cumplı´a el principio de equilibrio de Hardy-Weinberg21,22, que determina que´ frecuencias deben observarse en la poblacio´n para cada genotipo en funcio´n de las frecuencias ale´licas encontradas. El ana´lisis estadı´stico comprendio´, en primer lugar, un estudio descriptivo de distribucio´n de frecuencias de las variables (ana´lisis univariante). En segundo lugar, se realizo´ el estudio de asociacio´n (ana´lisis bivariante);la fuerza de la asociacio´n entre las variables cualitativas se realizo´ con el estadı´stico de contraste Chi-cuadrado de Pearson y la estimacio´n de la odds ratio ˜ a del correspondiente intervalo de (OR), que se acompan confianza del 95% (IC 95%) para esta. Por u´ltimo, aquellas variables que revelaron significacio´n estadı´stica fueron estudiadas mediante el modelo de regresio´n logı´stica (ana´lisis multivariante).El nivel de significacio´n estadı´stica (error) asumido por el equipo investigador ha sido del 5% (grado de significacio´n estadı´stica p < 0,05).
3
Resultados En la tabla 1 se exponen, a modo de resumen, los resultados obtenidos de las variables descriptoras de los grupos de casos y controles. Cabe destacar que no existı´a diferencia en cuanto a la intensidad del consumo taba´quico y la presencia de EPOC en ambos grupos, dato que consideramos relevante dado que estos 2 aspectos esta´n relacionados con la inflamacio´n cro´nica y, por tanto, con el ca´ncer de pulmo´n. Dentro del grupo de pacientes diagnosticados de ca´ncer de pulmo´n es importante resaltar que el 62% (124 pacientes) ya eran exfumadores, con un porcentaje mucho mayor entre los varones (62,8%) que entre las mujeres (55,5%). Sin embargo, en cuanto a la intensidad del consumo taba´quico, solo el 24,2% de los varones ˜ o, frente al tenı´an un consumo acumulado inferior a 40 paquetes-an 61,1% de las mujeres. Referente al diagno´stico histolo´gico, se observo´ una mayor frecuencia de carcinoma no microcı´tico (88%); entre los subtipos de carcinoma no microcı´tico predomina el carcinoma epidermoide (86 pacientes [48,9%]), seguido del adenocarcinoma (56 pacientes [31,8%]). Resulto´ estadı´sticamente significativa (p = 0,018) la relacio´n entre el sexo y la histologı´a tumoral; entre los varones fue ma´s frecuente el diagno´stico de carcinoma epidermoide (83 casos [45,6%]), mientras que entre las mujeres el ma´s frecuente resulto´ ser el adenocarcinoma (8 casos [44,4%]). Adema´s, aquellos pacientes con un consumo acumulado ˜ o fueron diagnosticados con mayor inferior a 40 paquetes-an frecuencia de adenocarcinoma (26 casos [47,3%]), mientras que en los pacientes que superaban esta cifra predomino´ el carcinoma epidermoide (50,3%), con una p = 0,003. Utilizando la clasificacio´n TNM-1997 (en vigor en el momento de realizar el estudio) para los carcinomas no microcı´ticos, ma´s de la mitad fueron diagnosticados en estadios avanzados (28,5% en estadio IIIB y 25,5% en estadio IV); dentro de los carcinomas microcı´ticos, el 58,3% estaban localizados. Aunque no alcanzo´ la significacio´n estadı´stica (p = 0,069), pudimos observar que mientras en el grupo de mujeres el 42,1% fueron diagnosticadas en
Tabla 1 Comparacio´n de variables descriptoras en los 2 grupos a estudio (casos y controles) Casos (N = 200)
Controles (N = 200)
Sexo Mujer Varo´n
18 (9%)) 182 (91%
13 (6,5%) 187 (93,5%)
Edad ˜ os < 65 an ˜ os 65 an
90 (45%) 110 (55%)
Historia taba´quica Fumador activo Exfumador
x2
p
OR
IC 95%
0,874
0,350
1,423
0,677-2,988
24 (12%) 176 (88%)
53,441
0,000
6,000
3,605-9,986
124 (62%) 76 (38%)
34 (17%) 166 (83%)
47,089
0,000
1,280
3,146-8,223
I´ndice paquete-an˜o ˜o 60 paquetes-an ˜o < 60 paquetes-an
98 (49%) 102 (51%)
74 (37%) 126 (63%)
5,875
0,015
1,636
1,098-2,438
Antecedentes familiares Sı´ No
89 (44,5%) 111 (55,5%)
77 (38,5%) 123 (61,5%)
1,483
0,223
1,280
0,859-1,908
Antecedentes personales Sı´ No
21 (10,5%) 179 (89,5%)
9 (4,5%) 191 (95,5%)
5,189
0,023
2,489
1,110-5,580
EPOC Sı´ No
68 (34%) 132 (66%)
61 (31%) 139 (69%)
0,560
0,454
1,173
0,771-1,786
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica; OR: odds ratio. Negrita: Grado de significacio´n estadı´stica p < 0,05.
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4 Tabla 2 Modelo de Hardy-Weinberg pHW casos
pHW controles
Chi- cuadrado alelos
x Interleucina Interleucina Interleucina Interleucina
4 6 8 10
0,72 0,02 0,58 0,24
0,18 0,19 0,78 0,07
2
0,83 0,48 0,33 2,21
Chi- cuadrado genotipos
p
x2
p
0,36 0,49 0,57 0,14
0,84 0,98 0,35 2,98
0,657 0,614 0,839 0,226
Negrita: Grado de significacio´n estadı´stica p < 0,05.
estadios au´n resecables, solo el 23,9% de los varones estaban en la misma situacio´n. De todos los pacientes incluidos en esta estadificacio´n, el 73,1% ˜ o. (79 pacientes) superaban un consumo de 40 paquetes-an Aquellos pacientes que tenı´an acumulado un mayor nu´mero de ˜ o fueron diagnosticados, con significacio´n estadı´stica paquetes-an (p = 0,001), de tumores en estadios avanzados (IIIB y IV). Desde el punto de vista estadı´stico, un polimorfismo constituye una variable catego´rica con varios genotipos posibles, por lo que para evaluar la asociacio´n del polimorfismo con la enfermedad se construye la tabla de contingencia correspondiente y se contrasta la hipo´tesis de asociacio´n mediante el test de ji al cuadrado, utilizando las frecuencias genotı´picas obtenidas de los datos del
estudio y las frecuencias genotı´picas esperadas mediante este principio. En base a los resultados que se muestran en la tabla 2, podemos afirmar que la poblacio´n cumple las proporciones del principio de Hardy-Weinberg, es decir, esta´ en equilibrio. La distribucio´n de la muestra (casos y controles) en funcio´n de los diferentes genotipos de los polimorfismos analizados para cada una de las IL, ası´ como los resultados obtenidos al relacionar la existencia de ca´ncer de pulmo´n y los distintos genotipos de las IL incluidas en este trabajo se exponen en la tabla 3. No se obtuvo significacio´n estadı´stica al vincular la existencia de tumor y el predominio de alguno de los polimorfismos analizados. Por u´ltimo, en la tabla 4 se presentan los resultados obtenidos al relacionar los diferentes polimorfismos con las variables
Tabla 3 Comparacio´n de los genotipos de las diferentes interleucinas en los grupos de estudio Genotipos
Casos (N = 200)
Genotipos del polimorfismo CC Sı´ 128 No 72 CT Sı´ 65 No 135 TT Sı´ 7 No 193
33 de la IL-4
Genotipos del polimorfismo CC Sı´ 34 No 166 CG Sı´ 77 No 123 GG Sı´ 89 No 111
174 de la IL-6
Genotipos del polimorfismo AA Sı´ 50 No 150 AT Sı´ 96 No 104 TT Sı´ 54 No 146
251 de la IL-8
Genotipos del polimorfismo AA Sı´ 29 No 171 AC Sı´ 84 No 116 CC Sı´ 87 No 113
627 de la IL-10
Controles (N = 200)
x2
p
OR
IC 95%
130 70
0,044
0,834
0,957
0,635-1,441
66 134
0,011
0,915
0,977
0,643-1,484
4 196
0,811
0,359
1,777
0,512-6,168
34 166
0,000
1,000
1
86 114
0,839
0,360
0,829
0,556-1,237
80 120
0,830
0,362
1,202
0,808-1,789
53 147
0,117
0,732
0,924
0,590-1,447
98 102
0,040
0,841
0,960
0,649-1,422
49 151
0,327
0,567
1,139
0,727-1,785
23 177
0,796
0,372
1,305
0,726-2,346
73 127
1,269
0,260
1,260
0,843-1,883
104 96
2,896
0,089
0,711
0,479-1,054
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; IL: interleucinas; OR: odds ratio. Grado de significacio´n estadı´stica p < 0,05.
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Tabla 4 Asociacio´n (grado de significacio´n estadı´stica, p) de los diferentes polimorfismos con el diagno´stico histolo´gico y estadio del tumor Polimorfismos
Histologı´a tumoral
Genotipos Microcı´tico
33 de la IL-4
174 de la IL-6
251 de la IL-8
627 de la IL-10
CC CT TT CC CG GG AA AT TT AA AC CC
Estadificacio´n estadios avanzados (IIIB y IV)
Adenocarcinoma
Epidermoide
p
OR
p
OR
p
OR
P
OR
0,099 0,193 0,320 0,594 0,734 0,462 0,615 0,508 0,217 0,119 0,634 0,527
2,336 0,509 1,041 1,334 1,162 0,720 0,766 0,748 1,747 2,217 0,808 0,754
0,537 0,315 0,282 0,649 0,697 0,967 0,060 0,168 0,001 0,823 0,027 0,044
0,873 1,252 0,438 0,878 1,088 0,991 1,559 1,341 0,392 1,073 0,610 1,536
0,134 0,124 0,994 0,319 0,974 0,433 0,248 0,714 0,124 0,305 0,233 0,647
0,641 1,596 0,994 0,678 0,991 1,253 0,678 0,901 1,634 1,509 0,707 1,141
0,050 0,357 0,009 0,243 0,215 0,734 0,828 0,704 0,828 0,386 0,749 0,788
1,854 0,742 0,097 0,622 1,494 0,900 0,926 1,125 0,926 1,516 0,905 0,920
IL: interleucina; OR: odds ratio. Negrita:Grado de significacio´n estadı´stica p < 0,05.
histolo´gicas y de estadificacio´n del tumor incluidas en el estudio. En relacio´n con el polimorfismo 33 de la IL-4, se observa que los pacientes homocigotos para el alelo C ( 33CC) fueron diagnosticados en estadios ma´s avanzados –IIIB y IV– (p = 0,050; OR = 1,854), mientras que para el alelo T ( 33TT) fueron diagnosticados en estadios ma´s precoces (p = 0,009; OR = 0,097), au´n operables, mantenie´ndose estos resultados significativos en el ana´lisis multivariante. Al estudiar los genotipos del polimorfismo 251 de la IL-8 y su relacio´n con la histologı´a tumoral, los pacientes homocigotos para el alelo T ( 251TT) fueron diagnosticados en menor medida de adenocarcinoma, con resultados estadı´sticamente significativos (p = 0,001; OR = 0,392), siendo ma´s frecuente el diagno´stico de epidermoide. Por el contrario, entre los pacientes homocigotos para el alelo C del polimorfismo 627 de la IL-10 ( 627CC), la histologı´a ma´s frecuente fue el adenocarcinoma (p = 0,044; OR = 1,536). Discusio´n En nuestro estudio no hemos considerado la diferencia de edad de los pacientes de ambos grupos como un aspecto negativo, ya que la media de edad observada en los estudios ˜ oles sobre ca´ncer de pulmo´n es similar a la epidemiolo´gicos espan de nuestros pacientes, y desconocemos la repercusio´n que pudiera tener la edad en las variantes ge´nicas de las citocinas a estudio. Adema´s, en cuanto al consumo de tabaco, se ha considerado ma´s importante como factor de riesgo del ca´ncer de pulmo´n la cantidad de cigarrillos acumulados a lo largo de la historia ˜ o acumulados semejante en taba´quica, media de paquetes-an ambos grupos, no ası´ que fueran fumadores activos o exfumadores en el momento de la inclusio´n. En la u´ltima de´cada se han publicado varios estudios epidemiolo´gicos sobre ca´ncer de pulmo´n en nuestro paı´s23,24, en los que se demuestra que el porcentaje de varones afectados sigue siendo notablemente superior al de las mujeres, aunque con un alarmante incremento en estas por su posterior incorporacio´n al ha´bito taba´quico. En este estudio, el porcentaje de varones diagnosticados de neoplasia de pulmo´n fue del 91% (182 pacientes), frente a un 9% (18 pacientes) de mujeres, similar al observado en otras series, con tasas en varones superiores al 90-95%23,24. La asociacio´n causal entre el tabaquismo y el ca´ncer de pulmo´n esta´ firmemente establecida25. Para nuestro estudio se considero´, como condicionante, que todos los pacientes participantes hubieran tenido contacto activo con el tabaco en algu´n momento
de su vida. En el momento de la recogida de datos, 124 pacientes (62,0%) eran fumadores activos, y 76 (38,0%), exfumadores. Calculamos el riesgo de ca´ncer de pulmo´n para pacientes que fueran fumadores activos, frente a los exfumadores, siendo casi 3 veces mayor (OR 2,992). ˜ alar que entre los varones el porcentaje Por sexos, hay que sen de exfumadores, 62,6% (114 pacientes), sobrepasa de forma importante al de fumadores, 37,4% (68 pacientes), al igual que se ha observado en otros estudios. En el grupo de las mujeres, el porcentaje de fumadoras activas se situ´a en el 44% (8 pacientes), porcentaje superior a lo observado en un estudio epidemiolo´gico realizado con anterioridad en Salamanca26, en el que este porcentaje estaba en torno al 21,4%. El grupo de los varones, tanto fumadores activos como exfumadores, habı´a acumulado un elevado ı´ndice de paquetes˜ o; 95 pacientes (52,2%) superaban la media calculada, aspecto an tambie´n observado en un estudio realizado en Asturias25. Sin embargo, la intensidad del consumo de las mujeres continuaba siendo menor que la de los varones, con una relacio´n significativa (p = 0,004), pues el mayor porcentaje (61,1%, 11 pacientes) tenı´a un ˜ o, mientras que solo 44 varones consumo menor a 40 paquetes-an (24,2%) pertenecı´an a este grupo. Calculamos el riesgo de diagnosticar las diferentes histologı´as segu´n el sexo, con un riesgo casi 2 veces mayor de adenocarcinoma en el caso de las mujeres, aunque no extrapolable a la poblacio´n general, y una OR calculada mayor de 4 en el caso de carcinoma epidermoide entre los varones. En EE. UU. se ha descrito, desde hace tiempo, una tendencia al estancamiento de los casos de carcinoma epidermoide a favor del aumento de los de adenocarcinoma27; en nuestra muestra, comparada con un estudio descriptivo realizado en el bienio 2005-2006 en Salamanca26, se observa un aumento de casos de adenocarcinoma de forma generalizada (28 frente a 20,7%) y entre los varones (26,4 frente a 17,5%). El uso sistema´tico de filtros y cigarrillos bajos en nicotina ha producido, en los fumadores, cambios en el patro´n de consumo de tabaco, ya que se asocia a inhalaciones ma´s profundas para intentar alcanzar mayores concentraciones de nicotina, con la consiguiente llegada de sustancias carcino´genas a zonas ma´s profundas del pulmo´n. Adema´s, con la incorporacio´n de la mujer al consumo de tabaco y la mayor incidencia de adenocarcinoma en este grupo de poblacio´n se ha podido contribuir al incremento de incidencia de este tipo de tumores28. Se pudo observar que, de forma significativa (p = 0,003), los ˜o pacientes con un consumo taba´quico inferior a 40 paquetes-an fueron diagnosticados ma´s frecuentemente de adenocarcinoma
Co´mo citar este artı´culo: Jime´nez-Massa AE, et al. Polimorfismos gene´ticos y riesgo de ca´ncer de pulmo´n: un estudio de casos y controles. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.034
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(26 casos [47,3%]), mientras que en los pacientes que superaban esta cifra predomino´ el tipo epidermoide, con un riesgo calculado 3 veces mayor (OR 3,276). Pese a las nuevas te´cnicas de imagen y procedimientos que permiten precisar mejor el grado de extensio´n del ca´ncer, muy a menudo se diagnostica a los enfermos en una situacio´n de clara inoperabilidad o irresecabilidad, e incluso cuando ya no son candidatos a ningu´n otro tratamiento con intencio´n radical. En cuanto a la estadificacio´n, el 25,6% se clasifico´ como TNM clı´nico I y II. En trabajos previos de algunos centros, se registraron porcentajes entre 27-37% para el conjunto de estadios I y II29,30, mientras que en un estudio multice´ntrico ma´s reciente realizado en 200323 se situaba alrededor del 20%, pro´ximo a lo encontrado en nuestra muestra. Los pacientes en estadios ma´s avanzados (IIIB y IV) habı´an acumulado en el momento del diagno´stico mayor nu´mero de ˜ o, estableciendo una relacio´n significativa (p = 0,001); paquetes-an ˜o los pacientes que superaban un consumo de 60 paquetes-an tenı´an un riesgo 2 veces mayor de ser diagnosticados en estadios avanzados (OR 2,097). Revisando la bibliografı´a disponible, no hemos encontrado ningu´n estudio en que se hayan relacionado las posibles variaciones en los genotipos del 33C/T de la IL-4 y el ca´ncer de pulmo´n, resultados que han sido negativos para nuestro estudio. En relacio´n con la estadificacio´n tumoral, los pacientes homocigotos para el alelo T fueron diagnosticados en estadios ma´s precoces, au´n operables, pudiendo considerarlo como un factor protector (OR 0,097), corroborado en el estudio multivariante. Serı´a conveniente realizar nuevos estudios para justificar dichos hallazgos. El promotor IL-6 174G/C esta´ asociado con los valores se´ricos de la proteı´na IL-6 y de la PCR15. Algunos estudios han demostrado que los pacientes con ca´ncer de pulmo´n tienen valores se´ricos significativamente mayores de IL-6 en comparacio´n con controles sanos31, que Terry et al. relacionaron con la homocigosis32 para el alelo G ( 174GG). Aunque nuestro estudio no ha medido los valores plasma´ticos de esta proteı´na en suero para poder relacionarla con los distintos genotipos, no hemos encontrado un mayor riesgo de ca´ncer de pulmo´n en relacio´n con estos, lo que viene a corroborar lo obtenido ˜ o similar, aunque algunos de ellos con en otros estudios de disen ˜ os muestrales ma´s pequen ˜ os16–18. taman En un estudio realizado en la poblacio´n turca17 se observo´ que el genotipo heterocigo´tico GC estaba presente, con una frecuencia mayor, en los pacientes con ca´ncer de pulmo´n, mientras que la forma homocigota GG fue ma´s frecuente entre los controles sanos (OR 3,16, IC 95% 1,29-7,82, p = 0,0053, y OR 0,34, IC 95% 0,13-0,88, p < 0,02, respectivamente); nuestro estudio muestra resultados opuestos. En cuanto a la estadificacio´n tumoral, los pacientes diagnosticados de carcinoma no microcı´tico en estadios ma´s avanzados (IIIB y IV) eran, en menor porcentaje, homocigotos para el alelo C (13,9% [15 pacientes]), con una OR calculada para esta muestra, no extrapolable a la poblacio´n general, de 0,504. Estos resultados precisan de nuevos estudios, ya que si se pudieran corroborar podrı´amos estar ante un factor de proteccio´n. Relacionado con la IL-8, un estudio de casos y controles realizado en la poblacio´n noruega encontro´ un efecto protector en el grupo de las mujeres del alelo A para el gen objeto de nuestro estudio19. Sin embargo, otros estudios16, incluido el nuestro, no han podido demostrar un mayor riesgo en esta asociacio´n. Pudimos observar que un 50,9% de los pacientes (27) que presentaban el haplotipo TT fueron diagnosticados de carcinoma epidermoide, seguidos del carcinoma microcı´tico (9 pacientes [17,0%]). Sin embargo, al no poder establecer significacio´n estadı´stica, no pudo realizarse un estudio multivariante que
explicara una posible asociacio´n y si podrı´a estar influido por la accio´n del humo del tabaco. La importancia/relevancia de la investigacio´n efectuada radica en que algunos aspectos observados nos obligan a seguir trabajando para poder encontrar los factores que predispongan a esta enfermedad, ası´ como los marcadores que nos ayuden a un diagno´stico ma´s precoz o a un tratamiento ma´s especı´fico. La principal limitacio´n de los hallazgos viene determinada por la carencia en el hospital de un registro especı´fico de tumores, y que la codificacio´n que esta´ establecida para este tipo de afeccio´n no es del todo exacta: se emplea el mismo co´digo, independientemente del motivo de ingreso del paciente, ya sea diagno´stico o terape´utico relacionado con la enfermedad. De esta forma, solo ha sido posible obtener el nu´mero exacto de los casos diagnosticados entre fechas concretas a trave´s de la revisio´n de todas y cada una de las historias clı´nicas. Por u´ltimo, en base a los resultados obtenidos, se concluye que los polimorfismos incluidos en este estudio no modifican el riesgo de desarrollar ca´ncer de pulmo´n, aunque no podemos descartar que su asociacio´n con otras variantes ge´nicas pueda modificar el riesgo de padecer la enfermedad.
Conflicto de intereses Los autores expresan que no hay conflictos de intereses al redactar el manuscrito. Bibliografı´a 1. Hecht SS. Cigarette smoking and lung cancer clinical mechanisms and approaches to prevention. Lancet Oncol. 2002;3:461–9. 2. Barrueco M, Alonso A, Gonza´lez-Sarmiento R. Bases gene´ticas del ha´bito taba´quico. Med Clin (Barc). 2005;124:223–8. 3. Barrot C, Sa´nchez C, Abellana R, Ortega M, Gene´ M. Polimorfismos gene´ticos como indicadores de la vulnerabilidad individual a la adiccio´n al tabaco. Med Clin (Barc). 2013;140:49–52. 4. Fitzpatrick FA. Inflammation, carcinogenesis and cancer. Int Immunopharmacol. 2001;1:1651–67. 5. Godschalk R, Nair J, van Schooten FJ, Risch A, Drings P, Kayser K, et al. Comparison of multiple DNA adduct types in tumor adjacent human lung tissue: Effect of cigarette smoking. Carcinogenesis. 2002;23:2081–6. 6. O’Byrne KJ, Dalgleish AG. Chronic immune activation and inflammation as the cause of malignancy. Br J Cancer. 2001;85:473–83. 7. Volpert OV, Foug T, Koch AE, Peterson JD, Walterhough C, Tepper RT, et al. Inhibition of angiogenesis by interleukin 4. J Exp Med. 1998;188:1039–46. 8. Tonini T, Rossi F, Claudio PP. Molecular basis of angiogenesis and cancer. Oncogene. 2003;22:6549–56. 9. Salgado R, Junius S, Benoy I, van Dam P, Vermeulen P, van Marck E, et al. Circulating interleukin-6 predictors survival in patients with metastatic breast cancer. Int J Cancer. 2003;103:642–6. 10. Huang SP, Wu MS, Shun CT, Wang HP, Lin MT, Kuo ML, et al. Interleukin-6 increases vascular endothelial growth factor and angiogenesis in gastric carcinoma. J Biomed Sci. 2004;11:517–27. 11. Wiseman H, Halliarell B. Damage to DNA by reactive oxygen and nitrogen species: Role in inflammatory disease and progression to cancer. Biochem J. 1996;313:17–29. 12. Xie K. Interleukin-8 and lung cancer biology. Cytokine Growth Factor Rev. 2001;12:375–91. 13. De Waal Malefyt R, Abrams J, Bennett B, Figdor CG, de Vries JE. Interleukin 10 (IL-10) inhibits cytokine synthesis by human monocytes: An autoregulatory role of IL-10 produced by monocytes. J Exp Med. 1991;174:1209–20. 14. De Vita F, Orditura M, Galizia G, Romano C, Roscigno A, Lieto E, et al. Serum interleukin-10 levels as a prognostic factor in advanced non-small cell lung cancer patients. Chest. 2000;117:365–73. 15. Vickers MA, Green FR, Terry C, Mayosi BM, Julier C, Lathrop M, et al. Genotype at a promoter polymorphism of the interleukin-6 gene is associated with baseline levels of plasma C-reactive protein. Cardiovasc Res. 2002;53:1029–34. 16. Seifart C, Plagens A, Dempfle A, Clostermann U, Vogelmeier C, von Wichert P, et al. TNF-alpha, TNF-beta, IL-6, and IL-10 polymorphisms in patients with lung cancer. Dis Markers. 2005;21:157–65. 17. Colakogullari M, Ulukaya E, Yilmaztepe A, Aymak F, Basturk B, Ursars A, et al. The involvement of IL-10, IL-6, INF-g, TNF-a and TGF-b gene polymorphisms among Turkish lung cancer patients. Cell Biochem Funct. 2008;26:283–90. 18. Campa D, Hung RJ, Mats D, Zaridze D, Szeszenia-Dabrowska N, Rudnai P, et al. Lack of association between -251 T>A polymorphism of IL8 and lung cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14:2457–8.
Co´mo citar este artı´culo: Jime´nez-Massa AE, et al. Polimorfismos gene´ticos y riesgo de ca´ncer de pulmo´n: un estudio de casos y controles. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.034
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MEDCLI-2842; No. of Pages 7 A.E. Jime´nez-Massa et al / Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
25. Caicoya M, Miro´n JA. Ca´ncer de pulmo´n y tabaco en Asturias. Un estudio de casos y controles. Gac Sanit. 2003;17:226–30. 26. Jime´nez Massa AE, Alonso Sardo´n M, Go´mez Go´mez FP. Ca´ncer de pulmo´n: co´mo se presenta en nuestra consulta? Rev Clin Esp. 2009;209:110–7. 27. Travis WD, Travis LB, Devessa SS. Lung cancer. Cancer. 1995;75:191–202. 28. Wynder EL, Hoffan D. Smoking and lung cancer scientific challenges and opportunities. Cancer Res. 1994;54:5284–95. 29. Miravet L, Pela´ez S, Paradı´s A, Arnal M, Cabade´s F. Estudio epidemiolo´gico del ca´ncer de pulmo´n en el norte de la provincia de Castello´n. Arch Bronconeumol. 2006;42:446–52. 30. Sa´nchez Herna´ndez I, Izquierdo Alonso JL, Almonacid Sa´nchez C. Situacio´n epidemiolo´gica y prono´stica del ca´ncer de pulmo´n en nuestro medio. Ach Bronconeumol. 2006;42:594–9. 31. Brichory FM, Misek DE, Yim AM, Krause MC, Giordano TJ, Beer DG, et al. An immune response manifested by the common occurrence of annexins I and II autoantibodies and high circulating levels of IL-6 in lung cancer. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001;98:9824–9. 32. Terry CF, Loukaci V, Green FR. Cooperative influence of genetic polymorphisms on interleukin 6 transcriptional regulation. J Biol Chem. 2000;275:18138–44. ?
19. Campa D, Zienolddiny S, Maggini V, Skang V, Hangen A, Canziar F. Association of a common polymorphism in the cyclooxigenase-2 gene with risk of non-small cell lung cancer. Carcinogenesis. 2004;25:229–35. 20. Gomes M, Coelho A, Arau´jo A, Teixeira AL, Catario R, Medeiros R. Influence of functional genetic polymorphism (-590 C/T) in non-small cell lung cancer (NSCLC) development: The paradoxal role of IL-4. Gene. 2012;504:111–5. 21. Kalmes R, Huret JL. Modelo de Hardy-Weinberg. Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Haematology. February 2001. [consultado 11 Ene 2014]. Disponible en: http://AtlasGeneticsOncology.org/Educ/HardySp.html 22. Iniesta R, Guino´ E, Moreno V. Ana´lisis estadı´stico de polimorfismos gene´ticos en estudios epidemiolo´gicos. Gac Sanit. 2005;19:333–41. ˜ ez Ares A, 23. Sa´nchez de Cos Escuı´n J, Miravet Sorribes L, Abal Arca J, Nun ˜ ar Jover AM, et al. Estudio multice´ntrico epiHerna´ndez Herna´ndez J, Castan ˜ a (estudio EpicliCP-2003). demiolo´gico-clı´nico de ca´ncer de pulmo´n en Espan Arch Bronconeumol. 2006;42:446–52. 24. Grupo de Estudio del Carcinoma Broncopulmonar de la SOCALPAR. Incidencia ˜ o 1997. Estudio del carcinoma broncopulmonar en Castilla-Leo´n durante el an multice´ntrico de la Sociedad Castellano-Leonesa de Patologı´a Respiratoria (SOCALPAR). Arch Bronconeumol. 2000;36:313–8.
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Co´mo citar este artı´culo: Jime´nez-Massa AE, et al. Polimorfismos gene´ticos y riesgo de ca´ncer de pulmo´n: un estudio de casos y controles. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.034
