Leitthema Hautarzt 2015 · 66:53–59 DOI 10.1007/s00105-014-3547-z Online publiziert: 28. November 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
E. Weisshaar Abt. Klinische Sozialmedizin, Schwerpunkt: Berufs- und Umweltdermatologie, Universitätsklinikum, Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Heidelberg, Deutschland
Genitoanaler Pruritus Genitoanaler Pruritus kann von Hauteffloreszenzen im Sinne einer spezifischen Dermatose, hier vor allem atopisches Ekzem, Psoriasis und Lichen sclerosus, gekennzeichnet sein. Häufig ist die Haut am Analbereich bzw. auch im Genitalbereich klinisch unauffällig. Besteht der Pruritus schon über längere Zeit, dominieren kratzinduzierte Effloreszenzen wie Exkoriationen, Erosionen und Krusten, manchmal auch Einrisse an den Schleimhäuten bzw. eine Verdickung des Afterrings. Besteht ein atopisches Ekzem schon über eine lange Zeit, kann sich dies am Skrotum durch eine ausgeprägte Lichenifikation und im Bereich der äußeren Schamlippen durch eine deutliche Verdickung, Lichenifikation und manchmal auch Pigmentverschiebungen (vor allem Hyperpigmentierungen) zeigen (. Abb. 1). Gemäß der klinischen Klassifikation zum Pruritus [17] kann auch der anogenitale Pruritus in Gruppe I (spezifische Effloreszenzen), Gruppe II (klinisch unauffällige Haut) und Gruppe III (von Kratzeffloreszenzen dominierte Haut) eingeteilt werden. Es wird davon ausgegangen, dass etwa 1–5 % der Allgemeinbevölkerung an Pruritus ani leiden, wobei keine epide miologischen Studien zum genitalen Pruritus existieren [21]. Männer sind etwa 4-mal häufiger als Frauen betroffen [5, 21]. Es wird davon ausgegangen, dass 1–5 % der erwachsenen Frauen an Pruritus vulvae leiden, dabei sind Diabetiker mit bis zu 18,4 % häufiger betroffen [21]. In einer bevölkerungsbezogenen Untersuchung zur Prävalenz des chronischen Pruritus bei 2540 Personen aus der Allgemeinbevölkerung litten 18,9 % der aktuell an chronischem Pruritus leidenden Personen (Punktprävalenz) an genitoanalem
Pruritus [10]. Wenn man dies auf das Gesamtkollektiv umrechnet, beträgt das Vorkommen von genitalem Pruritus ca. 3,4 % (Punktprävalenz) bzw. 4,5 % (Lebenszeitprävalenz) in diesem für die Allgemein bevölkerung repräsentativen Kollektiv [10]. In einer Untersuchung in der arbeitenden Bevölkerung (11.730 Personen) litten 5,2 % der von mittel und schwerem Pruritus betroffenen Personen an analem Pruritus [16]. In einer multizentrischen Untersuchung bei Prurituspatienten aus Hautkliniken wurde Pruritus im Anogenitalbereich von 35,3 % angegeben [24]. In einer aktuellen epidemiologischen Studie zum urämischen (Hämodialyse-assoziierten) Pruritus konnte gezeigt werden, dass 10,7 % der Hämodialysepatienten mit urämischem Pruritus über Juckempfindungen im Analbereich berichteten [7]. Allerdings trat hier das Jucken im Analbereich stets mit Juckempfindungen an weiteren Körperpartien auf [7]. Daher sollte aus klinischer Sicht stets unterschieden werden, ob das Jucken im Genitalbereich Teil einer Dermatose des gesamten Integuments darstellt, die durch eine genaue klinische Inspektion erst einmal abzuklären ist, oder ob es sich hier tatsächlich um rein auf den Genitoanalbereich begrenzte Juckempfindungen handelt. Pruritus des Glutealbereichs wird von Betroffenen ebenso häufig wie „Afterjucken“ berichtet. Spezifische Dermatosen können auch isoliert im Genitalbereich auftreten. Insbesondere im analen Bereich wird Pruritus häufig ohne spezifische Hauterkrankung bzw. spezifische Effloreszenzen beobachtet, wobei diesbezüglich keine epidemiologischen Daten existieren. Es ist bekannt, dass chronischer Pruritus im Genitoanalbereich – insbesondere ohne Effloreszenzen – gehäuft mit Erkrankungen, wie z. B. Depressionen oder
Angststörung, vergesellschaftet ist, wobei aktuelle Zahlen dazu nicht vorliegen [22]. DDIn jedem Fall bedarf genitoanaler Pruritus einer sorgfältigen Abklärung. Es sollte dabei stets berücksichtigt werden, dass Anamnesegespräch und klinische Untersuchung nicht nur mit großer Sorgfalt, sondern auch mit größter Vorsicht durchgeführt werden sollten, da Patienten stets eine große Scham empfinden und diese Körperstelle nur ungern als ein von Juckreiz betroffenes Hautareal zeigen. Daher erfordert der Umgang diesbezüglich Vorsicht und Einfühlungsvermögen.
Klinik des genitoanalen Pruritus und Differenzialdiagnosen Die folgenden Ausführungen zum genitalen Pruritus und die entsprechenden Differenzialdiagnosen sind in . Tab. 1 und 2 wiedergegeben, wobei im Folgenden Pruritus ani, skrotaler Pruritus und Pruritus der Vulva unterschieden werden.
Pruritus vulvae Pruritus der Vulva ist häufig von Mischsensationen wie Jucken und Brennen gekennzeichnet und kann auch von Miktions- und Kohabitationsbeschwerden begleitet sein. Auch Ausfluss und Fluor werden berichtet. Schmerzen können vergesellschaftet sein und werden vor allem bei bevorzugter Schleimhautbeteiligung, z. B. Schleimhautpemphigoid, und (zumeist kratzinduzierten) Erosionen angegeben. Pruritus zeigt sich im Bereich der Vulva häufig in Form von kratzinduzierten Erythemen und Mazerationen, gelegentlich können auch punktförmige Erosionen (. Abb. 2) sowie Follikulitiden auftreten.
Der Hautarzt 1 · 2015
| 53
Leitthema Aufgrund der Häufigkeit der Hauterkrankungen „atopisches Ekzem“ und „Psoriasis“ ist eine Beteiligung im Genitalbereich häufig anzutreffen. Bei Frauen kann sich dies in Lichen-simplex-chronicus-artigen Plaques im Bereich der äußeren Schamlippen, des Schritts, auch auf den Perianalbereich übergehend, darstel len. Auch psoriatische Effloreszenzen z. B der Vulva sind zu berücksichtigen, wobei Mischsensationen auftreten und die Schwere des Pruritus nicht mit der Krankheitsschwere korreliert [26]. Auch Lichen ruber planus geht häufig mit Pruritus einher, dieser wurde als stärker im Vergleich zu Psoriasis beschrieben, wobei unklar ist, ob dies auch auf den Genitalbereich übertragen werden kann [13]. Abb. 1 8 44-jähriger Mann mit atopischem Ekzem und starkem Pruritus im Bereich des Genitalbereichs. Dort bestand eine ausgeprägte Lichenifikation mit postinflammatorischen Hypound Hyperpigmentierungen sowie strichförmigen Erythemen im Schritt. Dies zeigt, dass genitaler Pruritus nicht immer von stark ausgeprägten Hautbefunden gekennzeichnet sein muss
Auch im Genitalbereich ist die gesamte Palette von Dermatosen zu berücksichtigen [8, 14]. Je nach zugrunde liegender Dermatose bestehen Primär- und Sekundäreffloreszenzen, wie z. B. Erytheme, Papeln, weißlich atrophische Plaques an Vulva und ggf. auch im Perianalbereich, letztgenannte atrophische Hautveränderungen insbesondere bei Lichen sclerosus (. Abb. 2). Dieser kann darüber hin aus auch mit Teleangiektasien, feinen Hämorrhagien, Adhäsionen und Sklerose der Haut einhergehen, die im fortgeschrittenen Stadium der Hauterkrankung dann auch zur Verengung des Introitus vaginae mit Dyspareunie und Rarefizierung des Genitale (z. B. Labia majora, Klitoris) führen. Eine aktuelle Arbeit konnte zeigen, dass zirkulierende Antikörper (Anti-BP 180 NC16a, Anti-BP 230) nicht mit der Krankheitsaktivität und Pruritus bei Lichen sclerosus korrelieren [11]. Bezüglich weiterer Erkrankungen der Vulva wird auf den Beitrag von Peckruhn et al., bezüglich infektiöser Erkrankungen auf den Beitrag von Malisiewicz et al. verwiesen (beide Beiträge in diesem Heft).
54 | Der Hautarzt 1 · 2015
»
Bei Patienten mit Lichen sclerosus können Karzinome entstehen In der Regel ist im Genitalbereich eine dermatohistologische Aufarbeitung zur Diagnosesicherung durchzuführen, da sich etliche Dermatosen im Genitalbereich klinisch-morphologisch anders präsentieren können. Eine Übersicht wichtiger Differenzialdiagnosen des Pruritus vulvae ist in . Tab. 2 dargestellt. Bei Frauen ist sehr häufig ein Abstrich mit Bakteriologie und Mykologie erforderlich, dies muss befundabhängig entschieden werden. Hauttumore können aufgrund der dermatologischen Inspektion bereits gut gesichert werden, wobei auch darauf zu achten ist, dass gerade bei Patienten mit Lichen sclerosus Karzinome entstehen können. Auch Vulvakarzinom, Morbus Paget, Syringome und epidermolytische Akanthome können einen Pruritus genitalis erklären. In einem Einzelfallbericht wurde auf eine Sarkoidose der Vulva [18] aufmerksam gemacht. Systemische Erkrankungen, wie z. B. renale, hämatologische Erkrankungen, oder Medikamente sind seltene Ursachen, sollten jedoch berücksichtigt werden. Die Rolle des Eisenmangels ist unklar, gemäß einer Studie wird die Bestimmung des Eisenspiegels bei Pruritus vulvae nicht empfohlen [1].
Pruritus scroti Chronischer Pruritus des Skrotums ist meist durch starkes Jucken, gelegentlich auch in Kombination mit Brennen gekennzeichnet. Häufig stecken Dermatosen, wie z. B. Ekzeme und Psoriasis, dahinter, aber auch eine lokalisierte Skabies sollte nicht nur bei immunsupprimierten Personen berücksichtigt werden [12]. Kratzen in diesem Körperareal führt sehr rasch zu Erythemen und zu einer Lichenifikation mit Verdickung der Skrotalhaut. Es können sich rundliche und striäre Exkoriationen sowohl im Bereich des Skrotums als auch des Schrittes, oft auch übergehend auf die Oberschenkel, zeigen. Eine Untersuchung der Glans penis sollte zum Ausschluss einer Balanitis erfolgen, entsprechende Sekretionen oder Exsudate können darauf verweisen. Ferner ist auch auf eine Erkrankung des inneren Präputialblattes (Posthitis) zu achten. Im Bereich der Glans penis sollte stets auch auf das Vorliegen z. B. von Lichen sclerosus geachtet werden. Außerdem sollten sämtliche Differenzialdiagnosen von Erkrankungen der Glans penis in Betracht gezogen werden.
Pruritus ani Beim analen Pruritus sind vor allem Hämorrhoidalleiden zu berücksichtigen. Auch Marisken, Fistelbildungen oder vorbestehende Erkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa können zu ausgeprägtem analem Pruritus führen. Die dermatologische Inspektion gibt bereits wichtige Hinweise bezüglich des Bestehens einer Dermatose, wie z. B. Ekzem oder Psoriasis (. Abb. 3). Vor allem allergische und irritative Kontaktdermatitiden treten im Afterbereich auf, insbesondere wenn z. B. über eine längere Zeit ein Hämorrhoidalalleiden behandelt wurde.
»
Hämorrhoidalleiden führen häufig zu analem Pruritus Ebenso sollte eine Mykose berücksichtigt werden. Auch im Perianalbereich können (isoliert) Dermatosen wie Lichen ruber planus und Lichen sclerosus bestehen. Enterale Infektionen, z. B. Oxyuren, können
Zusammenfassung · Abstract Hautarzt 2015 · 66:53–59 DOI 10.1007/s00105-014-3547-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 E. Weisshaar
Genitoanaler Pruritus Zusammenfassung Hintergrund. Genitoanaler Pruritus ist zumeist von starken Juckempfindungen im Genitalbereich gekennzeichnet, die auch den Afterbereich und die Glutäen betreffen können. Neben Pruritus können andere Empfindungen wie Brennen, Stechen, Hitzegefühl und Schmerzen, Letztgenannte vor allem im Bereich der Schleimhäute, auftreten. Genitaler Pruritus kann mit spezifischen Effloreszenzen im Sinne einer Dermatose, wie z. B. Ekzem oder Lichen sclerosus, einhergehen. Des Öfteren ist die Haut jedoch klinisch unauffällig, wobei gerade im Genitalbereich unspezifische, wechselnde Erytheme, Fötor und Exkretionen zu berücksichtigen sind. Infolge starken Kratzens können Sekundäreffloreszenzen wie Papeln, Exkoriationen und Krusten vorhanden sein. Insbesondere im Genitoanalbereich kommen Mazerationen häufig vor. Bei chronischen Dermatosen, wie z. B.
Ekzemen und Psoriasis, ist eine Beteiligung des Genitalbereichs nicht selten anzutreffen, wird jedoch aus Schamgründen und bei Dominanz der Hauteffloreszenzen an anderen Körperregionen häufig nicht berichtet bzw. nicht gezeigt. Diagnostik. Neben einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung sollte vor allem der Genitalbereich einschließlich der Schleimhäute untersucht werden. Die Abklärung erfolgt gemäß den aktuellen Leitlinien „Chronischer Pruritus“. Des Weiteren sind neben einer gynäkologischen und ggf. urologischen Untersuchung eine allergologische Abklärung einschließlich Epikutantestungen und ggf. zur Abklärung einer neuropathischen Ursache auch eine gezielte Magnetresonanztomographie (MRT)-Diagnostik erforderlich.
Therapie. Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Es stehen symptomatisch-antipruritische Maßnahmen zur Verfügung. In etlichen Fällen ist eine interdisziplinäre ärztliche Betreuung erforderlich, die in der Regel zu einer Aufklärung und einer erfolgreichen Therapie führen kann. Auch somatoforme Störungen sollten berücksichtigt werden. Schlussfolgerung. Zusammenfassend stellt der genitoanale Pruritus eine Herausforderung dar, der jedoch durch sorgfältige Diagnostik, Therapie und interdisziplinäre Betreuung in der täglichen klinischen Praxis gut beherrscht werden kann.
genital area is commonly involved, but often not mentioned by patients due to feelings of shame or because skin changes in other body areas are more prominent. Diagnosis. In addition to a complete medical history and thorough physical examination, special attention must be paid to the anogenital area including the mucosa surfaces. Diagnostics should be performed according to the guidelines on chronic pruritus. Besides a gynecological and if necessary urological examination, allergy testing (patch test) and, in case of possible neuropathic causes, magnetic resonance tomography (MRT) should be performed.
Therapy. Therapy depends on the underlying cause. Symptomatic-antipruritic measures are available. Interdisciplinary medical care is often necessary, usually leading to a clarification of the causes and satisfactory therapy. Somatoform disorders should also be taken into account. Conclusion. In summary, genital pruritus forms a challenge that can, however, be met well by careful diagnostics, therapy and interdisciplinary care in the daily clinical practice.
Schlüsselwörter Jucken · Therapie · Pruritus vulvae · Skrotaler Pruritus · Diagnostik
Genitoanal pruritus Abstract Background. Genitoanal pruritus is usually characterized by intense pruritus in the genital area, possibly also extending to the anal and gluteal regions. Besides pruritus, other sensations such as burning, stinging, heat sensations and pain may occur. Genital pruritus may be associated with specific skin lesions of dermatoses such as eczema, lichen sclerosus or others. The skin is often without pathological findings, but one should be alert to transient erythemas, fetor and excretions in the genital area. Caused by intense scratching, secondary lesions such as papules, excoriations and crusts may appear. Maceration also frequently develops. In chronic dermatoses such as eczema and psoriasis, the ano-
ebenfalls einen analen Pruritus erklären. In seltenen Fällen können auch systemische Erkrankungen und Eisenmangel zu analem Pruritus führen. Gemäß jüngsten wissenschaftlichen Untersuchungen [4, 9] zeigte sich, dass Pruritus durch Pathologien im Bereich der Halswirbelsäule verursacht sein kann. Ähnliche Beobachtungen gibt es auch für den Pruritus im Genitoanalbereich. Dabei werden von den Betroffenen häufig auch Brennen, Stechen und Schmerzen berichtet, anamnestisch
oft auch Rückenschmerzen oder entsprechende Vorerkrankungen, wie z. B. Bandscheibenvorfälle.
Differenzialdiagnosen Genitaler Pruritus einschließlich Pruritus vulvae im Kindesalter sollte besondere Aufmerksamkeit erhalten. Dieser kann durch atopisches Ekzem, irritative Kontaktekzeme, z. B. durch übertriebene Hygiene oder auch durch inadäquate Hygiene,
Keywords Itch · Therapy · Pruritus vulvae · Scrotal itch · Diagnostics
sowie Mykosen, Molluscum contagiosum, Psoriasis oder Lichen sclerosus verursacht sein [23]. Bei den infektiösen Erkrankungen sind vor allem die bakteriellen, nicht sexuell übertragenen Keime zu berücksichtigen. Systemische Ursachen sind sehr selten, bei Kindern handelt es sich um angeborene Fehlbildungen z. B. der Niere oder des hepatobiliären Systems [23]. Lokalisierter somatoformer Pruritus, oft mit Brennen, Stechen, Kribbeln und Schmerzen auftretend, kann auch im GeDer Hautarzt 1 · 2015
| 55
Leitthema Tab. 1 Auswahl häufiger Differenzialdiagnosen des Pruritus ani [19] Dermatosen
Anorektale Erkrankungen Infektionen
Systemische Erkrankungen Teilsymptom bei generalisiertem Pruritus Erkrankungen der Wirbelsäule im Lumbosakralbereich Malignome Psychosomatische/psychiatrische Erkrankungen/somatoforme Störungen
Atopisches Ekzem Psoriasis Mykose Allergische Kontaktdermatitis Irritative Kontaktdermatitis Lichen ruber planus Lichen sclerosus Hämorrhoiden, Marisken, Analfisteln, Fissuren, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa Z. B. Oxyuriasis, Condylomata acuminata, bowenoide Papulose, rektale Gonorrhö, Skabies, Verrucae planae, Verrucae vulgares, Streptokokken der Gruppe A Z. B. renale, hepatische, hämatologische Erkrankungen Z. B. bei Dermatosen, Prurigo nodularis, systemischem Pruritus Z. B. Bandscheibenprolaps, Spinalkanalstenose Analkarzinom, Rektumkarzinom, Kolonkarzinom, extramammärer Morbus Paget Z. B. Depression, psychotische Störungen, Angststörung, Wahnerkrankungen
Tab. 2 Häufige Differenzialdiagnosen des Pruritus vulvae im Erwachsenenalter [19] Schleimhauttrockenheit Dermatosen
Infektiöse Vulvovaginitis
Teilsymptom bei generalisiertem Pruritus Östrogenmangel Erkrankungen der Wirbelsäule im Lumbosakralbereich Malignome Psychosomatische/psychiatrische Erkrankungen, somatoforme Störungen
Atopisches Ekzem (AE) Lichen simplex chronicus (Sekundärphänomen bei chronischem Kratzen, zumeist bei AE) Allergische Kontaktdermatitis Irritative Kontaktdermatitis Psoriasis vulgaris Mykose Lichen ruber planus Lichen sclerosus Bakteriell, mykotisch, viral, STD („sexually transmitted diseases“), z. B. Gonorrhö, Skabies, Kondylome (z. B. HPV-Infektionen) Z. B. Dermatosen, vor allem AE und Psoriasis Z. B. Bandscheibenprolaps, Spinalkanalstenose Vulvakarzinom, Morbus Paget, Dysplasien, Carcinoma in situ Z. B. Depressionen, Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen, Anpassungsstörung
nitalbereich auftreten. Dahinter kann ein heterogenes Muster unterschiedlicher psychischer Erkrankungen bis zu psycho tischen und wahnhaften Störungen stehen [22]. Somatoforme Störungen sind charakterisiert durch wiederholte Darbietung körperlicher Symptome mit hartnäckiger Forderung nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholt negativer Ergebnisse und ärztlicher Angabe, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind [22].
56 | Der Hautarzt 1 · 2015
Diagnostik des genitoanalen Pruritus Der genitoanale Pruritus erfordert eine sorgfältige Inspektion der Körperhaut und der Schleimhäute. Dabei sollte großes Augenmerk darauf gelegt werden, ob bereits eine Dermatose besteht bzw. berichtet wurde. Erster Schwerpunkt stellt damit die Anamnese dar, die insbesondere Fragen zu vorbestehenden Dermatosen, Allergien (einschließlich Allergiepass) und
allgemeinen Erkrankungen erfordert. Gezielt sollte auch nach Medikamenten, Bedarfsmedikamenten und Topika/Kosmetika für den Genitoanalbereich gefragt werden. Insbesondere Frauen sollten bezüglich regelmäßiger gynäkologischer Vorstellungen befragt werden mit dem Ziel abzuklären, inwieweit schon in der Vergangenheit Auffälligkeiten im Bereich der Genitalschleimhaut bzw. des Genitalbereichs vorlagen. Auch sollten Menstruation, Kinder bzw. Kinderwunsch sowie Sexualverhalten geklärt werden.
»
Zur Diagnosesicherung sollte ggf. eine Hautbiopsie mit dermatohistopathologischer Aufarbeitung erfolgen Zusammenfassend erfordert die Anamnese bei genitalem Pruritus auch eine gynäkologische Anamnese bzw. bei Männern ein gezieltes Fragen zu Vorerkrankungen im Urogenitalbereich, eine Sexualanamnese und eine andrologische Befragung, z. B. Kinderwunsch und sexuelle Dysfunktion. Die anschließende körperliche Untersuchung sollte neben dem gesamten Integument auch Nägel, Kopfhaut, Mundschleimhaut und den gesamten Genitoanalbereich einschließen. Dabei sollte versucht werden, den Hautstatus gemäß Primär- und Sekundäreffloreszenzen zu klassifizieren. Besteht der Verdacht auf eine Dermatose, sollte zur Sicherung der Diagnose ggf. eine Hautbiopsie mit dermatohistopathologischer Aufarbeitung, ggf. auch Immunhistologie erfolgen. Des Weiteren sind bakteriologische und mykologische Abstriche der Haut und Schleimhäute, insbesondere im Bereich der weiblichen Genitale, befundabhängig erforderlich. Bei analem Pruritus sollten Stuhluntersuchungen auf Wurmeier, Parasiten, Bakterien, Pilze, Helicobacter pylori, Giardia lamblia und Shigellen erfolgen, wobei auch hier eine gezielte Diagnostik erforderlich ist. Werden in der Vergangenheit stattgefundene Reisen ins Ausland und in die Tropen bejaht, sollte eine entsprechende Diagnostik ergänzt werden, z. B. Salmonellen etc. Laboruntersuchungen sollten bei Verdacht auf eine systemische Ursache gemäß den aktuellen Leitlinien zum chronischen Pruritus durchgeführt werden [15, 25].
Abb. 2 8 64-jährige Frau mit stark ausgeprägtem Pruritus (erkennbar an multiplen Erosionen und kleinen Hämatomen) im Genitalbereich bei histologisch gesichertem Lichen sclerosus
Pruritus vulvae erfordert eine gynäkologische Untersuchung mit Spekulum zur Inspektion der Schleimhäute, der gesamten Vagina und der Portio. Dies ist auch deshalb notwendig, um zu eruieren, ob z. B. bei einem Lichen ruber planus auch die inneren Schleimhäute beteiligt sind. Auch eine Sonographie der weiblichen Genitalien sollte durchgeführt werden. Bei chronischem Pruritus des männlichen Genitale, insbesondere bei skrotalem Pruritus, ist eine sorgfältige Inspektion der gesamten männlichen Genitale einschließlich Penis, Glans penis und Präputium erforderlich. Je nach klinischem Bild und vermuteter Ursache sollten eine urologische Untersuchung und ggf. eine Abklärung von Hoden, Nebenhoden, Prostata – ggf. mit Sonographie – erfolgen. Bei analem Pruritus sind eine Proktoskopie, ggf. auch Rekto- und Koloskopie erforderlich, insbesondere wenn der Verdacht auf ein Rektal- oder Kolonkarzinom besteht. Gibt es in der Anamnese klare Hinweise auf eine Erkrankung des Gastrointestinaltrakts, sollte die Diagnostik in Kooperation mit einem Gastroenterologen erfolgen, und ggf. sollten eine Koloskopie und Gastroskopie veranlasst werden.
Abb. 3 8 46-jähriger Mann mit einem Hautbefund im Afterbereich (bis zum Skrotum reichend), der ihm seit vielen Jahren mit Ausnahme von nur gelegentlichem und sehr mildem Pruritus und bei bisher nicht diagnostizierter Psoriasis nie aufgefallen war
Bei klinischem Verdacht auf ein allergisches Kontaktekzem ist eine entsprechende allergologische Diagnostik durchzuführen, insbesondere Epikutantestungen. Dabei sollte stets die Standardreihe getestet werden. Auch Konservierungsmittel, Externainhaltsstoffe sowie Lokalanästhetika sollten epikutan getestet werden. Weil viele auch im Genitoanalbereich eingesetzte Produkte duftstoffhaltig sind, sollten auch ergänzende Testblöcke zu weiteren Duftstoffen getestet werden. Da betroffene Patienten oftmals bereits ärztlich verordnete Präparate aufgetragen haben, sollten ggf. auch die Testblöcke topische Antibiotika, Antimykotika und weitere Arzneistoffe sowie insbesondere beim sehr populären Einsatz von pflanzlichen Produkten auch der Epikutantestblock Pflanzeninhaltsstoffe getestet werden. In Abhängigkeit der Anamnese sind dann ggf. noch die Testblöcke Desinfektionsmittel, Gummireihe sowie insbesondere vom Patienten benutzte Externa und Präservative zu testen. Sofort typallergien im Genitalbereich sind in der Regel selten, sollten aber insbesondere bei Vorliegen einer Latexallergie differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden bzw. wenn Beschwerden im Sinne einer aku-
ten Kontaktdermatitis bzw. einer Kontakturtikaria auftraten und diese sich z. B. im Zusammenhang mit Präservativen zeigten (s. auch Beitrag zu Kontaktallergien im Genitalbereich von Eubel et al. in diesem Heft). Bei Verdacht auf eine neuropathische Ursache sollten eine gezielte Magnetresonanztomographie (MRT)-Diagnostik und ggf. auch eine orthopädische Untersuchung erfolgen [4, 9]. Bereits die Anamnese kann hier wichtige Hinweise ergeben. Viele Patienten berichten über seit Jahren bestehende Rückenschmerzen, vor allem im Lumbosakralbereich. Dies sollte Anlass sein, eine aktuelle MRT-Diagnostik einzuleiten, die jedoch nicht nur auf das Vorliegen von Bandscheibenvorfällen abzielen sollte, sondern allgemein auf Pathologien im Bereich der Wirbelsäule, Protrusionen, Veränderungen an den Wirbeln bzw. sämtliche Veränderungen, die zu einer Affektion der Nerven führen könnten. Wird eine somatoforme Störung oder eine psychiatrische Erkrankung vermutet, sollte eine Vorstellung in der Psychosomatik oder Psychiatrie veranlasst werden. Die fehlende Identifizierung einer zugrunde liegenden Ursache oder ein unauffälliger Haut- bzw. Schleimhautbefund im Genitalbereich darf nicht dazu führen, „automatisch“ eine psychiatrische oder psychosomatische Diagnose zu stellen.
Therapie des genitoanalen Pruritus Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache [15, 25]. Ziel der Diagnostik sollte sein, die zugrunde liegende Erkrankung möglichst rasch zu diagnostizieren und zu beseitigen. Dies reicht von der Therapie einer möglicherweise bestehenden Dermatose bis zur Meidung eines auslösenden Kontaktallergens. Wenn sich eine neuropathische Ursache bestätigt, ist in Zusammenarbeit mit Orthopäden und Neurochirurgen ggf. eine operative Therapie erforderlich. Bestehen ausgeprägte Hämorrhoiden, kann auch hier eventuell eine operative Therapie der Hämorrhoiden erforderlich sein, wobei in vielen Fällen zunächst Maßnahmen wie Sklerosierung oder Gummibandligatur ausreichend sind. Der Hautarzt 1 · 2015
| 57
Leitthema Tab. 3 Symptomatische Therapiemöglichkeiten bei genitoanalem Pruritus [19, 20, 25] Topische Therapieoptionen Zink Menthol, Kampfer Gerbstoffe Harnstoffpräparationen Lokalanästhetika Palmitoylethanolamin (PEA, Cannabinoidagonist) enthaltende Creme Antimykotika, Antiseptika Glukokortikosteroide Immunmodulatoren Systemische Therapieoptionen Antihistaminika Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) Tetrazyklische Antidepressiva Bei neuropathischem Pruritus Paravertebrale Injektion L5/S1
Zinkhaltige Cremes und Pasten Vorsicht bei direkter Schleimhautapplikation Creme, Bad, Lotio Z. B. 3- oder 5 %ige Harnstoffcreme (höhere Harnstoffkonzentrationen wegen Brennempfindungen nicht sinnvoll) Z. B. Polidocanol-haltige Cremes
Z. B. Fusidinsäure, Schwach, mittelstark Pimecrolimus 1 %, Tacrolimus 0,03 % oder 0,1 % Z. B. Desloratadin 5–10 mg täglich (bis zu 30 mg täglich) oder Hydroxycin 25–50 mg zur Nacht Z. B. Paroxetin 10–40 mg täglich Fluoxetin 40–80 mg täglich Z. B. Mirtazapin 15–30 mg zur Nacht Gabapentin 300–3600 mg täglich Pregabalin 75–600 mg täglich 2,5 ml Triamcinolonacetonid 10 ng/ml 2,5 ml Lidocain 1 % in bis zu 6 Injektionen [4]
Allgemeine Maßnahmen umfassen das Vermeiden von häufigem Waschen, um die Reizung der Haut im Genitoanalbereich zu minimieren. Auch sollten generell hautreizende und hautirritierende Externa sowie alkoholische Umschläge und stark durchblutungsfördernde Externa im Genitoanalbereich gemieden werden. Substanzen, wie z. B. Capsaicin, können gerade im Genitoanalbereich sehr schnell zu Rötungen führen, was zu einer Fehlinterpretation z. B. im Sinne eines allergischen Kontaktekzems führen kann. Capsaicin sollte im Genitalbereich nicht eingesetzt werden, insbesondere nicht im Bereich der Schleimhäute. Bei der Therapie des genitoanalen Pruritus sind somit die kausale Therapie und die symptomatisch antipruritische Therapie zu berücksichtigen (. Tab. 3). Paravertebrale Injektionen wurden als erfolgreich beschrieben und sind bei Pruritus genitalis zurückhaltend einzusetzen, wobei gemäß eigenen Erfahrungen Patienten über eine Besserung des genitalen Pruritus berichteten, wenn sie wegen einer Lumboischialgie solche in der Zusammensetzung ähnliche Injektionen erhielten.
58 | Der Hautarzt 1 · 2015
»
Gespräche, eine sorgfältige Betreuung und eine Beruhigung des Patienten sind wichtig Bei Patienten mit genitoanalem Pruritus besteht oftmals eine sehr hohe Verunsicherung. Patienten mit Erkrankungen im Genitoanalbereich fühlen sich häufig stark stigmatisiert, auch wenn die Diagnose bereits bekannt ist und auch Effloreszenzen an anderen Körperarealen bestehen, wie z. B. bei einer Psoriasis [22]. Daher sind Gespräche, eine sorgfältige Betreuung und eine Beruhigung des Patienten stets wichtig. Bestehen Erkrankungen, wie z. B. ein Lichen sclerosus oder ein schwer beherrschbares atopisches Ekzem, sollten die Patienten engmaschig kontrolliert werden, wobei bei Lichen sclerosus auf die mögliche Karzinomentwicklung verwiesen werden sollte. Auch dies sollte ausführlich mit dem Patienten besprochen werden. Es sollte alles darangesetzt werden, den Leidensdruck der Patienten bestmöglich zu reduzieren. Auch sollte dabei auf die Sexualfunktion bzw. das Sexualleben des Patienten eingegangen werden, da die diesbezügliche Beeinträchtigung zu einer weiteren Krankheitslast und Stigmatisierung
führen kann. Es sollte auch über Hygiene und insbesondere über Verrichtungen des täglichen Lebens, wie z. B. Toilettengang, häufiges Sitzen etc., und den diesbezüglichen Umgang mit Pruritus gesprochen werden. Gegebenenfalls ist eine psychosomatische Mitbetreuung erforderlich; dies sollte im Einzelfall entschieden werden. Werden topische Glukokortikosteroide eingesetzt, sollte dies ärztlicherseits überwacht werden, da diese in diesem Körperbereich zu Atrophien und Hautverdünnung führen können. Daher sollten – auch aufgrund der erhöhten Resorption z. B. am Skrotum – keine starken Kortikosteroide eingesetzt werden, sondern lediglich leichte bis maximale mittelstarke mit einem guten therapeutischen Index. In der jüngsten Zeit wurde über Erfolge mit topischen Immunmodulatoren zur Therapie genitaler Dermatosen und des genitalen Pruritus berichtet [6, 19]. Diese zeigten auch bei Lichen sclerosus gleiche antipruritische Wirksamkeit wie eine topische Kortisontherapie mit z. B. Clobetasolproprionat [3]. Gerade der Lichen sclerosus bedarf einer multimodalen Therapie, die eine topische Kortison- und Immunmodulatortherapie umfassen kann [2].
Fazit für die Praxis 55Genitoanaler Pruritus sollte immer eine ausreichende ärztliche Aufmerksamkeit erhalten. Dabei ist zu berücksichtigen, dass dieses Symptom für den Patienten meistens mit hohem Schamgefühl verbunden ist. 55Genitoanaler Pruritus kann Symptom einer Dermatose sein. Differenzialdiagnostisch sollten z. B. neuropathischer Pruritus und in seltenen Fällen auch Malignome berücksichtigt werden. 55Durch eine dermatologische und zumeist auch interdisziplinäre Betreuung (Gynäkologie, Urologie, Gastroenterologie, Psychosomatik) und entsprechende weitere Diagnostik, z. B. Proktoskopie, Allergiediagnostik, ist es möglich, die Ursache des genitalen Pruritus zu detektieren. 55Chronischer Pruritus des Analbereichs kann auch Symptom einer psychischen Erkrankung, wie z. B. einer Depression oder Angststörung, sein.
Fachnachrichten 55Es stehen topische und systemische Medikamente zur Therapie des genitalen Pruritus zur Verfügung. Dabei haben sich in jüngster Zeit vor allem topische Immunmodulatoren als wirksam erwiesen. Bei dem Einsatz topischer Kortisonpräparate ist zu berücksichtigen, dass im Genitalbereich rasch eine Hautatrophie entstehen kann.
Korrespondenzadresse apl. Prof. Dr. E. Weisshaar Abt. Klinische Sozialmedizin, Schwerpunkt: Berufs- und Umweltdermatologie Universitätsklinikum Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg Thibautstraße 3, 69115 Heidelberg [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. E. Weisshaar gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Bates SM, Dilke Wing G (2006) Determination of iron status in women attending genitourinary clinics with pruritus vulvae. Sex Transm Infect 82:489–490 2. Bradford J, Fischer G (2013) Management of vulvovaginal lichen planus: a new approach. J Low Genit Tract Dis 17:28–32 3. Chi CC, Kirtschig G, Baldo M et al (2012) Systematic review and meta-analysis of randomized control trials on topical interventions for genital lichen sclerosus. J Am Adac Dermatol 67:305–312 4. Cohen AD, Vander T, Medvendowsky E et al (2005) Neuropathic scrotal pruritus. Anogenital pruritus is a symptom of lumbosacral rdiculopathy. Am Acad Dermatol 52:61–66 5. Daniel GL, Longo WE, Vernava AM (1994) Pruritus ani. Causes and concerns. Dis Colon Rectum 37:670–674 6. Goldstein AT, Thaci D, Luger T (2009) Topical calcineurin inhibitors for the treatment of vulva dermatosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 146:22–29 7. Hayani K, Weiss M, Weisshaar E (2014) Dermatological findings of chronic itch in hemodialysis patients: results from GEHIS („German Epidemiological Hemodialysis-Itch Study“). J Invest Dermatol 134(Suppl 2):172 8. Lambert J (2014) Pruritus in female patients. Biomed Res Int 2014:541867. doi:10.1155/2014/541867 9. Marziniak M, Phan NQ, Raap U et al (2011) Brachioradial pruritus as a result of cervical spine pathology: the results of magnetic resonance tomography study. J Am Acad Dermatol 65:756–765
10. Matterne U, Apfelbacher CJ, Loerbroks A et al (2011) Prevalece, correlates and characteristics of chronic pruritus: a population-based cross-sectional study. Acta Derm Venereol 91:674–669 11. Patsatsi A, Kyriakou A, Mantas A et al (2014) Circulating Anti-BP180NC16a and Anti-BP230 Autoantibodies in patients with genital lichens sclerosus do not correlate with disease activity and pruritus. Acta Derm Venereol 94(6):711–712. doi:10.2340/00015555-1851 12. Pomares C, Marty P, Delaunay P (2014) Isolated itching of the genitals. Am J Trop Med Hyg 90:589– 590 13. Reich A, Welz-Kubiak K, Szepietowski JC (2011) Pruritus differences between psoriasis and lichen planus. Acta Derm Venereol 91(5):605–606 14. Rimoin LP, Kwatra SG, Yosipovitch G (2013) Female-specific pruritus from childhood to postmenopause: clinical features, hormonal factors and treatment considerations. Dermatol Ther 26:157– 67 15. Ständer S, Darsow U, Mettang T et al (2012) S2kLeitlinie Chronischer Pruritus. J Dtsch Dermatol Ges 10(Suppl. 4):1–27 16. Ständer A, Schäfer I, Phan NQ et al (2010) Prevalence of chronic pruritus in Germany: results of a cross-sectional study in a sample working population of 11,730. Dermatology 221:229–235 17. Ständer S, Weisshaar E, Mettang T et al (2006) Klinische Klassifikation von chronischem Pruritus. Internationaler Konsensusvorschlag für einen diagnostischen Algorithmus. Hautarzt 57:390–394 18. Vera C, Funaro D, Bouffard D (2013) Vulva sarcoidosis: case report and review of the literature. J Cutan Med Surg 17:287–290 19. Weisshaar E (2011) Anogenitaler Pruritus. Dermokrates Handbuch, Kap. 2.3.4.9.10.1 www.dermokrates.com 20. Weisshaar E (2008) Successful treatment of genital pruritus using topical immunomodulators as a single therapy in multimorbid patients. Acta Derm Venereol 88:195–196 21. Weisshaar E, Dalgard F (2009) Epidemiology of itch: adding to the burden of skin morbidity. Acta Derm Venereol 89:339–350 22. Weisshaar E, Harth W (2009) Pruritus vulvae aus dermatologischer und psychosomatischer Sicht. In: Siedentop F, David M, Siedentopf J-P, Thomas A, Rauchfuß M (Hrsg) 37. Jahresband der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Mabuse, Berlin, S 73–84 23. Weisshaar E, Seeliger S, Diepgen TL et al (2004) Pruritus im Kindesalter. Eine diagnostische und therapeutische Herausforderung. Hautarzt 55:855–868 24. Weisshaar E, Ständer S, Gieler U (2011) Entwicklung eines deutschsprachigen Fragebogens zur Erfassung von chronischem Pruritus (AGP-Fragebogen). Hintergrund und erste Ergebnisse. Hautarzt 62:914–927 25. Weisshaar E, Szepietowski JC, Darsow U et al (2012) European guideline on chronic pruritus. In cooperation with the European Dermatology Forum (EDF) and the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). Acta Derm Venereol 92:563–581 26. Zamirska A, Reich A, Berny-Moreno J et al (2008) Vulvar pruritus and burning sensation in women with psoriasis. Acta Derm Venereol 88:132–135
Ausschreibung für Forschungsprojekte zur Pathogenese, Diagnostik und Therapie der Sklerodermie Die Deutsche Stiftung Sklerodermie und die Edith Busch Stiftung haben sich die Unterstützung aller klinischen und experimentellen Arbeiten zur Sklerodermie zum Ziel gesetzt. Sie fördern dazu Vorhaben einzelner Personen oder auch von Arbeitsgruppen. Anträge für Forschungsvorhaben, kurzzeitige Stipendien, Austausch von Wissenschaftlern zur Verbesserung des Verständnisses von Pathogenese, Diagnostik und Therapie der Sklerodermie können bis zum 30. April 2015 gestellt werden. Diese Anträge dürfen 25.000 Euro nicht überschreiten und sollen sich nach dem Muster der Deutschen Forschungsgemeinschaft richten. Die Seitenzahl soll auf 7 Seiten beschränkt sein, und die Anträge sollen durch einen kurzen Lebenslauf und das Literaturverzeichnis der Antragsteller ergänzt werden. Die Anträge sind zu richten an: Deutsche Stiftung Sklerodermie und Edith Busch Stiftung z. H. Prof. Dr. med. Thomas Krieg Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie der Universität zu Köln Kerpener Straße 62 50937 Köln
Der Hautarzt 1 · 2015
| 59
E. Weisshaar Abt. Klinische Sozialmedizin, Schwerpunkt: Berufs- und Umweltdermatologie, Universitätsklinikum, Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Heidelberg, Deutschland
Genitoanaler Pruritus Genitoanaler Pruritus kann von Hauteffloreszenzen im Sinne einer spezifischen Dermatose, hier vor allem atopisches Ekzem, Psoriasis und Lichen sclerosus, gekennzeichnet sein. Häufig ist die Haut am Analbereich bzw. auch im Genitalbereich klinisch unauffällig. Besteht der Pruritus schon über längere Zeit, dominieren kratzinduzierte Effloreszenzen wie Exkoriationen, Erosionen und Krusten, manchmal auch Einrisse an den Schleimhäuten bzw. eine Verdickung des Afterrings. Besteht ein atopisches Ekzem schon über eine lange Zeit, kann sich dies am Skrotum durch eine ausgeprägte Lichenifikation und im Bereich der äußeren Schamlippen durch eine deutliche Verdickung, Lichenifikation und manchmal auch Pigmentverschiebungen (vor allem Hyperpigmentierungen) zeigen (. Abb. 1). Gemäß der klinischen Klassifikation zum Pruritus [17] kann auch der anogenitale Pruritus in Gruppe I (spezifische Effloreszenzen), Gruppe II (klinisch unauffällige Haut) und Gruppe III (von Kratzeffloreszenzen dominierte Haut) eingeteilt werden. Es wird davon ausgegangen, dass etwa 1–5 % der Allgemeinbevölkerung an Pruritus ani leiden, wobei keine epide miologischen Studien zum genitalen Pruritus existieren [21]. Männer sind etwa 4-mal häufiger als Frauen betroffen [5, 21]. Es wird davon ausgegangen, dass 1–5 % der erwachsenen Frauen an Pruritus vulvae leiden, dabei sind Diabetiker mit bis zu 18,4 % häufiger betroffen [21]. In einer bevölkerungsbezogenen Untersuchung zur Prävalenz des chronischen Pruritus bei 2540 Personen aus der Allgemeinbevölkerung litten 18,9 % der aktuell an chronischem Pruritus leidenden Personen (Punktprävalenz) an genitoanalem
Pruritus [10]. Wenn man dies auf das Gesamtkollektiv umrechnet, beträgt das Vorkommen von genitalem Pruritus ca. 3,4 % (Punktprävalenz) bzw. 4,5 % (Lebenszeitprävalenz) in diesem für die Allgemein bevölkerung repräsentativen Kollektiv [10]. In einer Untersuchung in der arbeitenden Bevölkerung (11.730 Personen) litten 5,2 % der von mittel und schwerem Pruritus betroffenen Personen an analem Pruritus [16]. In einer multizentrischen Untersuchung bei Prurituspatienten aus Hautkliniken wurde Pruritus im Anogenitalbereich von 35,3 % angegeben [24]. In einer aktuellen epidemiologischen Studie zum urämischen (Hämodialyse-assoziierten) Pruritus konnte gezeigt werden, dass 10,7 % der Hämodialysepatienten mit urämischem Pruritus über Juckempfindungen im Analbereich berichteten [7]. Allerdings trat hier das Jucken im Analbereich stets mit Juckempfindungen an weiteren Körperpartien auf [7]. Daher sollte aus klinischer Sicht stets unterschieden werden, ob das Jucken im Genitalbereich Teil einer Dermatose des gesamten Integuments darstellt, die durch eine genaue klinische Inspektion erst einmal abzuklären ist, oder ob es sich hier tatsächlich um rein auf den Genitoanalbereich begrenzte Juckempfindungen handelt. Pruritus des Glutealbereichs wird von Betroffenen ebenso häufig wie „Afterjucken“ berichtet. Spezifische Dermatosen können auch isoliert im Genitalbereich auftreten. Insbesondere im analen Bereich wird Pruritus häufig ohne spezifische Hauterkrankung bzw. spezifische Effloreszenzen beobachtet, wobei diesbezüglich keine epidemiologischen Daten existieren. Es ist bekannt, dass chronischer Pruritus im Genitoanalbereich – insbesondere ohne Effloreszenzen – gehäuft mit Erkrankungen, wie z. B. Depressionen oder
Angststörung, vergesellschaftet ist, wobei aktuelle Zahlen dazu nicht vorliegen [22]. DDIn jedem Fall bedarf genitoanaler Pruritus einer sorgfältigen Abklärung. Es sollte dabei stets berücksichtigt werden, dass Anamnesegespräch und klinische Untersuchung nicht nur mit großer Sorgfalt, sondern auch mit größter Vorsicht durchgeführt werden sollten, da Patienten stets eine große Scham empfinden und diese Körperstelle nur ungern als ein von Juckreiz betroffenes Hautareal zeigen. Daher erfordert der Umgang diesbezüglich Vorsicht und Einfühlungsvermögen.
Klinik des genitoanalen Pruritus und Differenzialdiagnosen Die folgenden Ausführungen zum genitalen Pruritus und die entsprechenden Differenzialdiagnosen sind in . Tab. 1 und 2 wiedergegeben, wobei im Folgenden Pruritus ani, skrotaler Pruritus und Pruritus der Vulva unterschieden werden.
Pruritus vulvae Pruritus der Vulva ist häufig von Mischsensationen wie Jucken und Brennen gekennzeichnet und kann auch von Miktions- und Kohabitationsbeschwerden begleitet sein. Auch Ausfluss und Fluor werden berichtet. Schmerzen können vergesellschaftet sein und werden vor allem bei bevorzugter Schleimhautbeteiligung, z. B. Schleimhautpemphigoid, und (zumeist kratzinduzierten) Erosionen angegeben. Pruritus zeigt sich im Bereich der Vulva häufig in Form von kratzinduzierten Erythemen und Mazerationen, gelegentlich können auch punktförmige Erosionen (. Abb. 2) sowie Follikulitiden auftreten.
Der Hautarzt 1 · 2015
| 53
Leitthema Aufgrund der Häufigkeit der Hauterkrankungen „atopisches Ekzem“ und „Psoriasis“ ist eine Beteiligung im Genitalbereich häufig anzutreffen. Bei Frauen kann sich dies in Lichen-simplex-chronicus-artigen Plaques im Bereich der äußeren Schamlippen, des Schritts, auch auf den Perianalbereich übergehend, darstel len. Auch psoriatische Effloreszenzen z. B der Vulva sind zu berücksichtigen, wobei Mischsensationen auftreten und die Schwere des Pruritus nicht mit der Krankheitsschwere korreliert [26]. Auch Lichen ruber planus geht häufig mit Pruritus einher, dieser wurde als stärker im Vergleich zu Psoriasis beschrieben, wobei unklar ist, ob dies auch auf den Genitalbereich übertragen werden kann [13]. Abb. 1 8 44-jähriger Mann mit atopischem Ekzem und starkem Pruritus im Bereich des Genitalbereichs. Dort bestand eine ausgeprägte Lichenifikation mit postinflammatorischen Hypound Hyperpigmentierungen sowie strichförmigen Erythemen im Schritt. Dies zeigt, dass genitaler Pruritus nicht immer von stark ausgeprägten Hautbefunden gekennzeichnet sein muss
Auch im Genitalbereich ist die gesamte Palette von Dermatosen zu berücksichtigen [8, 14]. Je nach zugrunde liegender Dermatose bestehen Primär- und Sekundäreffloreszenzen, wie z. B. Erytheme, Papeln, weißlich atrophische Plaques an Vulva und ggf. auch im Perianalbereich, letztgenannte atrophische Hautveränderungen insbesondere bei Lichen sclerosus (. Abb. 2). Dieser kann darüber hin aus auch mit Teleangiektasien, feinen Hämorrhagien, Adhäsionen und Sklerose der Haut einhergehen, die im fortgeschrittenen Stadium der Hauterkrankung dann auch zur Verengung des Introitus vaginae mit Dyspareunie und Rarefizierung des Genitale (z. B. Labia majora, Klitoris) führen. Eine aktuelle Arbeit konnte zeigen, dass zirkulierende Antikörper (Anti-BP 180 NC16a, Anti-BP 230) nicht mit der Krankheitsaktivität und Pruritus bei Lichen sclerosus korrelieren [11]. Bezüglich weiterer Erkrankungen der Vulva wird auf den Beitrag von Peckruhn et al., bezüglich infektiöser Erkrankungen auf den Beitrag von Malisiewicz et al. verwiesen (beide Beiträge in diesem Heft).
54 | Der Hautarzt 1 · 2015
»
Bei Patienten mit Lichen sclerosus können Karzinome entstehen In der Regel ist im Genitalbereich eine dermatohistologische Aufarbeitung zur Diagnosesicherung durchzuführen, da sich etliche Dermatosen im Genitalbereich klinisch-morphologisch anders präsentieren können. Eine Übersicht wichtiger Differenzialdiagnosen des Pruritus vulvae ist in . Tab. 2 dargestellt. Bei Frauen ist sehr häufig ein Abstrich mit Bakteriologie und Mykologie erforderlich, dies muss befundabhängig entschieden werden. Hauttumore können aufgrund der dermatologischen Inspektion bereits gut gesichert werden, wobei auch darauf zu achten ist, dass gerade bei Patienten mit Lichen sclerosus Karzinome entstehen können. Auch Vulvakarzinom, Morbus Paget, Syringome und epidermolytische Akanthome können einen Pruritus genitalis erklären. In einem Einzelfallbericht wurde auf eine Sarkoidose der Vulva [18] aufmerksam gemacht. Systemische Erkrankungen, wie z. B. renale, hämatologische Erkrankungen, oder Medikamente sind seltene Ursachen, sollten jedoch berücksichtigt werden. Die Rolle des Eisenmangels ist unklar, gemäß einer Studie wird die Bestimmung des Eisenspiegels bei Pruritus vulvae nicht empfohlen [1].
Pruritus scroti Chronischer Pruritus des Skrotums ist meist durch starkes Jucken, gelegentlich auch in Kombination mit Brennen gekennzeichnet. Häufig stecken Dermatosen, wie z. B. Ekzeme und Psoriasis, dahinter, aber auch eine lokalisierte Skabies sollte nicht nur bei immunsupprimierten Personen berücksichtigt werden [12]. Kratzen in diesem Körperareal führt sehr rasch zu Erythemen und zu einer Lichenifikation mit Verdickung der Skrotalhaut. Es können sich rundliche und striäre Exkoriationen sowohl im Bereich des Skrotums als auch des Schrittes, oft auch übergehend auf die Oberschenkel, zeigen. Eine Untersuchung der Glans penis sollte zum Ausschluss einer Balanitis erfolgen, entsprechende Sekretionen oder Exsudate können darauf verweisen. Ferner ist auch auf eine Erkrankung des inneren Präputialblattes (Posthitis) zu achten. Im Bereich der Glans penis sollte stets auch auf das Vorliegen z. B. von Lichen sclerosus geachtet werden. Außerdem sollten sämtliche Differenzialdiagnosen von Erkrankungen der Glans penis in Betracht gezogen werden.
Pruritus ani Beim analen Pruritus sind vor allem Hämorrhoidalleiden zu berücksichtigen. Auch Marisken, Fistelbildungen oder vorbestehende Erkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa können zu ausgeprägtem analem Pruritus führen. Die dermatologische Inspektion gibt bereits wichtige Hinweise bezüglich des Bestehens einer Dermatose, wie z. B. Ekzem oder Psoriasis (. Abb. 3). Vor allem allergische und irritative Kontaktdermatitiden treten im Afterbereich auf, insbesondere wenn z. B. über eine längere Zeit ein Hämorrhoidalalleiden behandelt wurde.
»
Hämorrhoidalleiden führen häufig zu analem Pruritus Ebenso sollte eine Mykose berücksichtigt werden. Auch im Perianalbereich können (isoliert) Dermatosen wie Lichen ruber planus und Lichen sclerosus bestehen. Enterale Infektionen, z. B. Oxyuren, können
Zusammenfassung · Abstract Hautarzt 2015 · 66:53–59 DOI 10.1007/s00105-014-3547-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 E. Weisshaar
Genitoanaler Pruritus Zusammenfassung Hintergrund. Genitoanaler Pruritus ist zumeist von starken Juckempfindungen im Genitalbereich gekennzeichnet, die auch den Afterbereich und die Glutäen betreffen können. Neben Pruritus können andere Empfindungen wie Brennen, Stechen, Hitzegefühl und Schmerzen, Letztgenannte vor allem im Bereich der Schleimhäute, auftreten. Genitaler Pruritus kann mit spezifischen Effloreszenzen im Sinne einer Dermatose, wie z. B. Ekzem oder Lichen sclerosus, einhergehen. Des Öfteren ist die Haut jedoch klinisch unauffällig, wobei gerade im Genitalbereich unspezifische, wechselnde Erytheme, Fötor und Exkretionen zu berücksichtigen sind. Infolge starken Kratzens können Sekundäreffloreszenzen wie Papeln, Exkoriationen und Krusten vorhanden sein. Insbesondere im Genitoanalbereich kommen Mazerationen häufig vor. Bei chronischen Dermatosen, wie z. B.
Ekzemen und Psoriasis, ist eine Beteiligung des Genitalbereichs nicht selten anzutreffen, wird jedoch aus Schamgründen und bei Dominanz der Hauteffloreszenzen an anderen Körperregionen häufig nicht berichtet bzw. nicht gezeigt. Diagnostik. Neben einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung sollte vor allem der Genitalbereich einschließlich der Schleimhäute untersucht werden. Die Abklärung erfolgt gemäß den aktuellen Leitlinien „Chronischer Pruritus“. Des Weiteren sind neben einer gynäkologischen und ggf. urologischen Untersuchung eine allergologische Abklärung einschließlich Epikutantestungen und ggf. zur Abklärung einer neuropathischen Ursache auch eine gezielte Magnetresonanztomographie (MRT)-Diagnostik erforderlich.
Therapie. Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Es stehen symptomatisch-antipruritische Maßnahmen zur Verfügung. In etlichen Fällen ist eine interdisziplinäre ärztliche Betreuung erforderlich, die in der Regel zu einer Aufklärung und einer erfolgreichen Therapie führen kann. Auch somatoforme Störungen sollten berücksichtigt werden. Schlussfolgerung. Zusammenfassend stellt der genitoanale Pruritus eine Herausforderung dar, der jedoch durch sorgfältige Diagnostik, Therapie und interdisziplinäre Betreuung in der täglichen klinischen Praxis gut beherrscht werden kann.
genital area is commonly involved, but often not mentioned by patients due to feelings of shame or because skin changes in other body areas are more prominent. Diagnosis. In addition to a complete medical history and thorough physical examination, special attention must be paid to the anogenital area including the mucosa surfaces. Diagnostics should be performed according to the guidelines on chronic pruritus. Besides a gynecological and if necessary urological examination, allergy testing (patch test) and, in case of possible neuropathic causes, magnetic resonance tomography (MRT) should be performed.
Therapy. Therapy depends on the underlying cause. Symptomatic-antipruritic measures are available. Interdisciplinary medical care is often necessary, usually leading to a clarification of the causes and satisfactory therapy. Somatoform disorders should also be taken into account. Conclusion. In summary, genital pruritus forms a challenge that can, however, be met well by careful diagnostics, therapy and interdisciplinary care in the daily clinical practice.
Schlüsselwörter Jucken · Therapie · Pruritus vulvae · Skrotaler Pruritus · Diagnostik
Genitoanal pruritus Abstract Background. Genitoanal pruritus is usually characterized by intense pruritus in the genital area, possibly also extending to the anal and gluteal regions. Besides pruritus, other sensations such as burning, stinging, heat sensations and pain may occur. Genital pruritus may be associated with specific skin lesions of dermatoses such as eczema, lichen sclerosus or others. The skin is often without pathological findings, but one should be alert to transient erythemas, fetor and excretions in the genital area. Caused by intense scratching, secondary lesions such as papules, excoriations and crusts may appear. Maceration also frequently develops. In chronic dermatoses such as eczema and psoriasis, the ano-
ebenfalls einen analen Pruritus erklären. In seltenen Fällen können auch systemische Erkrankungen und Eisenmangel zu analem Pruritus führen. Gemäß jüngsten wissenschaftlichen Untersuchungen [4, 9] zeigte sich, dass Pruritus durch Pathologien im Bereich der Halswirbelsäule verursacht sein kann. Ähnliche Beobachtungen gibt es auch für den Pruritus im Genitoanalbereich. Dabei werden von den Betroffenen häufig auch Brennen, Stechen und Schmerzen berichtet, anamnestisch
oft auch Rückenschmerzen oder entsprechende Vorerkrankungen, wie z. B. Bandscheibenvorfälle.
Differenzialdiagnosen Genitaler Pruritus einschließlich Pruritus vulvae im Kindesalter sollte besondere Aufmerksamkeit erhalten. Dieser kann durch atopisches Ekzem, irritative Kontaktekzeme, z. B. durch übertriebene Hygiene oder auch durch inadäquate Hygiene,
Keywords Itch · Therapy · Pruritus vulvae · Scrotal itch · Diagnostics
sowie Mykosen, Molluscum contagiosum, Psoriasis oder Lichen sclerosus verursacht sein [23]. Bei den infektiösen Erkrankungen sind vor allem die bakteriellen, nicht sexuell übertragenen Keime zu berücksichtigen. Systemische Ursachen sind sehr selten, bei Kindern handelt es sich um angeborene Fehlbildungen z. B. der Niere oder des hepatobiliären Systems [23]. Lokalisierter somatoformer Pruritus, oft mit Brennen, Stechen, Kribbeln und Schmerzen auftretend, kann auch im GeDer Hautarzt 1 · 2015
| 55
Leitthema Tab. 1 Auswahl häufiger Differenzialdiagnosen des Pruritus ani [19] Dermatosen
Anorektale Erkrankungen Infektionen
Systemische Erkrankungen Teilsymptom bei generalisiertem Pruritus Erkrankungen der Wirbelsäule im Lumbosakralbereich Malignome Psychosomatische/psychiatrische Erkrankungen/somatoforme Störungen
Atopisches Ekzem Psoriasis Mykose Allergische Kontaktdermatitis Irritative Kontaktdermatitis Lichen ruber planus Lichen sclerosus Hämorrhoiden, Marisken, Analfisteln, Fissuren, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa Z. B. Oxyuriasis, Condylomata acuminata, bowenoide Papulose, rektale Gonorrhö, Skabies, Verrucae planae, Verrucae vulgares, Streptokokken der Gruppe A Z. B. renale, hepatische, hämatologische Erkrankungen Z. B. bei Dermatosen, Prurigo nodularis, systemischem Pruritus Z. B. Bandscheibenprolaps, Spinalkanalstenose Analkarzinom, Rektumkarzinom, Kolonkarzinom, extramammärer Morbus Paget Z. B. Depression, psychotische Störungen, Angststörung, Wahnerkrankungen
Tab. 2 Häufige Differenzialdiagnosen des Pruritus vulvae im Erwachsenenalter [19] Schleimhauttrockenheit Dermatosen
Infektiöse Vulvovaginitis
Teilsymptom bei generalisiertem Pruritus Östrogenmangel Erkrankungen der Wirbelsäule im Lumbosakralbereich Malignome Psychosomatische/psychiatrische Erkrankungen, somatoforme Störungen
Atopisches Ekzem (AE) Lichen simplex chronicus (Sekundärphänomen bei chronischem Kratzen, zumeist bei AE) Allergische Kontaktdermatitis Irritative Kontaktdermatitis Psoriasis vulgaris Mykose Lichen ruber planus Lichen sclerosus Bakteriell, mykotisch, viral, STD („sexually transmitted diseases“), z. B. Gonorrhö, Skabies, Kondylome (z. B. HPV-Infektionen) Z. B. Dermatosen, vor allem AE und Psoriasis Z. B. Bandscheibenprolaps, Spinalkanalstenose Vulvakarzinom, Morbus Paget, Dysplasien, Carcinoma in situ Z. B. Depressionen, Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen, Anpassungsstörung
nitalbereich auftreten. Dahinter kann ein heterogenes Muster unterschiedlicher psychischer Erkrankungen bis zu psycho tischen und wahnhaften Störungen stehen [22]. Somatoforme Störungen sind charakterisiert durch wiederholte Darbietung körperlicher Symptome mit hartnäckiger Forderung nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholt negativer Ergebnisse und ärztlicher Angabe, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind [22].
56 | Der Hautarzt 1 · 2015
Diagnostik des genitoanalen Pruritus Der genitoanale Pruritus erfordert eine sorgfältige Inspektion der Körperhaut und der Schleimhäute. Dabei sollte großes Augenmerk darauf gelegt werden, ob bereits eine Dermatose besteht bzw. berichtet wurde. Erster Schwerpunkt stellt damit die Anamnese dar, die insbesondere Fragen zu vorbestehenden Dermatosen, Allergien (einschließlich Allergiepass) und
allgemeinen Erkrankungen erfordert. Gezielt sollte auch nach Medikamenten, Bedarfsmedikamenten und Topika/Kosmetika für den Genitoanalbereich gefragt werden. Insbesondere Frauen sollten bezüglich regelmäßiger gynäkologischer Vorstellungen befragt werden mit dem Ziel abzuklären, inwieweit schon in der Vergangenheit Auffälligkeiten im Bereich der Genitalschleimhaut bzw. des Genitalbereichs vorlagen. Auch sollten Menstruation, Kinder bzw. Kinderwunsch sowie Sexualverhalten geklärt werden.
»
Zur Diagnosesicherung sollte ggf. eine Hautbiopsie mit dermatohistopathologischer Aufarbeitung erfolgen Zusammenfassend erfordert die Anamnese bei genitalem Pruritus auch eine gynäkologische Anamnese bzw. bei Männern ein gezieltes Fragen zu Vorerkrankungen im Urogenitalbereich, eine Sexualanamnese und eine andrologische Befragung, z. B. Kinderwunsch und sexuelle Dysfunktion. Die anschließende körperliche Untersuchung sollte neben dem gesamten Integument auch Nägel, Kopfhaut, Mundschleimhaut und den gesamten Genitoanalbereich einschließen. Dabei sollte versucht werden, den Hautstatus gemäß Primär- und Sekundäreffloreszenzen zu klassifizieren. Besteht der Verdacht auf eine Dermatose, sollte zur Sicherung der Diagnose ggf. eine Hautbiopsie mit dermatohistopathologischer Aufarbeitung, ggf. auch Immunhistologie erfolgen. Des Weiteren sind bakteriologische und mykologische Abstriche der Haut und Schleimhäute, insbesondere im Bereich der weiblichen Genitale, befundabhängig erforderlich. Bei analem Pruritus sollten Stuhluntersuchungen auf Wurmeier, Parasiten, Bakterien, Pilze, Helicobacter pylori, Giardia lamblia und Shigellen erfolgen, wobei auch hier eine gezielte Diagnostik erforderlich ist. Werden in der Vergangenheit stattgefundene Reisen ins Ausland und in die Tropen bejaht, sollte eine entsprechende Diagnostik ergänzt werden, z. B. Salmonellen etc. Laboruntersuchungen sollten bei Verdacht auf eine systemische Ursache gemäß den aktuellen Leitlinien zum chronischen Pruritus durchgeführt werden [15, 25].
Abb. 2 8 64-jährige Frau mit stark ausgeprägtem Pruritus (erkennbar an multiplen Erosionen und kleinen Hämatomen) im Genitalbereich bei histologisch gesichertem Lichen sclerosus
Pruritus vulvae erfordert eine gynäkologische Untersuchung mit Spekulum zur Inspektion der Schleimhäute, der gesamten Vagina und der Portio. Dies ist auch deshalb notwendig, um zu eruieren, ob z. B. bei einem Lichen ruber planus auch die inneren Schleimhäute beteiligt sind. Auch eine Sonographie der weiblichen Genitalien sollte durchgeführt werden. Bei chronischem Pruritus des männlichen Genitale, insbesondere bei skrotalem Pruritus, ist eine sorgfältige Inspektion der gesamten männlichen Genitale einschließlich Penis, Glans penis und Präputium erforderlich. Je nach klinischem Bild und vermuteter Ursache sollten eine urologische Untersuchung und ggf. eine Abklärung von Hoden, Nebenhoden, Prostata – ggf. mit Sonographie – erfolgen. Bei analem Pruritus sind eine Proktoskopie, ggf. auch Rekto- und Koloskopie erforderlich, insbesondere wenn der Verdacht auf ein Rektal- oder Kolonkarzinom besteht. Gibt es in der Anamnese klare Hinweise auf eine Erkrankung des Gastrointestinaltrakts, sollte die Diagnostik in Kooperation mit einem Gastroenterologen erfolgen, und ggf. sollten eine Koloskopie und Gastroskopie veranlasst werden.
Abb. 3 8 46-jähriger Mann mit einem Hautbefund im Afterbereich (bis zum Skrotum reichend), der ihm seit vielen Jahren mit Ausnahme von nur gelegentlichem und sehr mildem Pruritus und bei bisher nicht diagnostizierter Psoriasis nie aufgefallen war
Bei klinischem Verdacht auf ein allergisches Kontaktekzem ist eine entsprechende allergologische Diagnostik durchzuführen, insbesondere Epikutantestungen. Dabei sollte stets die Standardreihe getestet werden. Auch Konservierungsmittel, Externainhaltsstoffe sowie Lokalanästhetika sollten epikutan getestet werden. Weil viele auch im Genitoanalbereich eingesetzte Produkte duftstoffhaltig sind, sollten auch ergänzende Testblöcke zu weiteren Duftstoffen getestet werden. Da betroffene Patienten oftmals bereits ärztlich verordnete Präparate aufgetragen haben, sollten ggf. auch die Testblöcke topische Antibiotika, Antimykotika und weitere Arzneistoffe sowie insbesondere beim sehr populären Einsatz von pflanzlichen Produkten auch der Epikutantestblock Pflanzeninhaltsstoffe getestet werden. In Abhängigkeit der Anamnese sind dann ggf. noch die Testblöcke Desinfektionsmittel, Gummireihe sowie insbesondere vom Patienten benutzte Externa und Präservative zu testen. Sofort typallergien im Genitalbereich sind in der Regel selten, sollten aber insbesondere bei Vorliegen einer Latexallergie differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden bzw. wenn Beschwerden im Sinne einer aku-
ten Kontaktdermatitis bzw. einer Kontakturtikaria auftraten und diese sich z. B. im Zusammenhang mit Präservativen zeigten (s. auch Beitrag zu Kontaktallergien im Genitalbereich von Eubel et al. in diesem Heft). Bei Verdacht auf eine neuropathische Ursache sollten eine gezielte Magnetresonanztomographie (MRT)-Diagnostik und ggf. auch eine orthopädische Untersuchung erfolgen [4, 9]. Bereits die Anamnese kann hier wichtige Hinweise ergeben. Viele Patienten berichten über seit Jahren bestehende Rückenschmerzen, vor allem im Lumbosakralbereich. Dies sollte Anlass sein, eine aktuelle MRT-Diagnostik einzuleiten, die jedoch nicht nur auf das Vorliegen von Bandscheibenvorfällen abzielen sollte, sondern allgemein auf Pathologien im Bereich der Wirbelsäule, Protrusionen, Veränderungen an den Wirbeln bzw. sämtliche Veränderungen, die zu einer Affektion der Nerven führen könnten. Wird eine somatoforme Störung oder eine psychiatrische Erkrankung vermutet, sollte eine Vorstellung in der Psychosomatik oder Psychiatrie veranlasst werden. Die fehlende Identifizierung einer zugrunde liegenden Ursache oder ein unauffälliger Haut- bzw. Schleimhautbefund im Genitalbereich darf nicht dazu führen, „automatisch“ eine psychiatrische oder psychosomatische Diagnose zu stellen.
Therapie des genitoanalen Pruritus Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache [15, 25]. Ziel der Diagnostik sollte sein, die zugrunde liegende Erkrankung möglichst rasch zu diagnostizieren und zu beseitigen. Dies reicht von der Therapie einer möglicherweise bestehenden Dermatose bis zur Meidung eines auslösenden Kontaktallergens. Wenn sich eine neuropathische Ursache bestätigt, ist in Zusammenarbeit mit Orthopäden und Neurochirurgen ggf. eine operative Therapie erforderlich. Bestehen ausgeprägte Hämorrhoiden, kann auch hier eventuell eine operative Therapie der Hämorrhoiden erforderlich sein, wobei in vielen Fällen zunächst Maßnahmen wie Sklerosierung oder Gummibandligatur ausreichend sind. Der Hautarzt 1 · 2015
| 57
Leitthema Tab. 3 Symptomatische Therapiemöglichkeiten bei genitoanalem Pruritus [19, 20, 25] Topische Therapieoptionen Zink Menthol, Kampfer Gerbstoffe Harnstoffpräparationen Lokalanästhetika Palmitoylethanolamin (PEA, Cannabinoidagonist) enthaltende Creme Antimykotika, Antiseptika Glukokortikosteroide Immunmodulatoren Systemische Therapieoptionen Antihistaminika Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) Tetrazyklische Antidepressiva Bei neuropathischem Pruritus Paravertebrale Injektion L5/S1
Zinkhaltige Cremes und Pasten Vorsicht bei direkter Schleimhautapplikation Creme, Bad, Lotio Z. B. 3- oder 5 %ige Harnstoffcreme (höhere Harnstoffkonzentrationen wegen Brennempfindungen nicht sinnvoll) Z. B. Polidocanol-haltige Cremes
Z. B. Fusidinsäure, Schwach, mittelstark Pimecrolimus 1 %, Tacrolimus 0,03 % oder 0,1 % Z. B. Desloratadin 5–10 mg täglich (bis zu 30 mg täglich) oder Hydroxycin 25–50 mg zur Nacht Z. B. Paroxetin 10–40 mg täglich Fluoxetin 40–80 mg täglich Z. B. Mirtazapin 15–30 mg zur Nacht Gabapentin 300–3600 mg täglich Pregabalin 75–600 mg täglich 2,5 ml Triamcinolonacetonid 10 ng/ml 2,5 ml Lidocain 1 % in bis zu 6 Injektionen [4]
Allgemeine Maßnahmen umfassen das Vermeiden von häufigem Waschen, um die Reizung der Haut im Genitoanalbereich zu minimieren. Auch sollten generell hautreizende und hautirritierende Externa sowie alkoholische Umschläge und stark durchblutungsfördernde Externa im Genitoanalbereich gemieden werden. Substanzen, wie z. B. Capsaicin, können gerade im Genitoanalbereich sehr schnell zu Rötungen führen, was zu einer Fehlinterpretation z. B. im Sinne eines allergischen Kontaktekzems führen kann. Capsaicin sollte im Genitalbereich nicht eingesetzt werden, insbesondere nicht im Bereich der Schleimhäute. Bei der Therapie des genitoanalen Pruritus sind somit die kausale Therapie und die symptomatisch antipruritische Therapie zu berücksichtigen (. Tab. 3). Paravertebrale Injektionen wurden als erfolgreich beschrieben und sind bei Pruritus genitalis zurückhaltend einzusetzen, wobei gemäß eigenen Erfahrungen Patienten über eine Besserung des genitalen Pruritus berichteten, wenn sie wegen einer Lumboischialgie solche in der Zusammensetzung ähnliche Injektionen erhielten.
58 | Der Hautarzt 1 · 2015
»
Gespräche, eine sorgfältige Betreuung und eine Beruhigung des Patienten sind wichtig Bei Patienten mit genitoanalem Pruritus besteht oftmals eine sehr hohe Verunsicherung. Patienten mit Erkrankungen im Genitoanalbereich fühlen sich häufig stark stigmatisiert, auch wenn die Diagnose bereits bekannt ist und auch Effloreszenzen an anderen Körperarealen bestehen, wie z. B. bei einer Psoriasis [22]. Daher sind Gespräche, eine sorgfältige Betreuung und eine Beruhigung des Patienten stets wichtig. Bestehen Erkrankungen, wie z. B. ein Lichen sclerosus oder ein schwer beherrschbares atopisches Ekzem, sollten die Patienten engmaschig kontrolliert werden, wobei bei Lichen sclerosus auf die mögliche Karzinomentwicklung verwiesen werden sollte. Auch dies sollte ausführlich mit dem Patienten besprochen werden. Es sollte alles darangesetzt werden, den Leidensdruck der Patienten bestmöglich zu reduzieren. Auch sollte dabei auf die Sexualfunktion bzw. das Sexualleben des Patienten eingegangen werden, da die diesbezügliche Beeinträchtigung zu einer weiteren Krankheitslast und Stigmatisierung
führen kann. Es sollte auch über Hygiene und insbesondere über Verrichtungen des täglichen Lebens, wie z. B. Toilettengang, häufiges Sitzen etc., und den diesbezüglichen Umgang mit Pruritus gesprochen werden. Gegebenenfalls ist eine psychosomatische Mitbetreuung erforderlich; dies sollte im Einzelfall entschieden werden. Werden topische Glukokortikosteroide eingesetzt, sollte dies ärztlicherseits überwacht werden, da diese in diesem Körperbereich zu Atrophien und Hautverdünnung führen können. Daher sollten – auch aufgrund der erhöhten Resorption z. B. am Skrotum – keine starken Kortikosteroide eingesetzt werden, sondern lediglich leichte bis maximale mittelstarke mit einem guten therapeutischen Index. In der jüngsten Zeit wurde über Erfolge mit topischen Immunmodulatoren zur Therapie genitaler Dermatosen und des genitalen Pruritus berichtet [6, 19]. Diese zeigten auch bei Lichen sclerosus gleiche antipruritische Wirksamkeit wie eine topische Kortisontherapie mit z. B. Clobetasolproprionat [3]. Gerade der Lichen sclerosus bedarf einer multimodalen Therapie, die eine topische Kortison- und Immunmodulatortherapie umfassen kann [2].
Fazit für die Praxis 55Genitoanaler Pruritus sollte immer eine ausreichende ärztliche Aufmerksamkeit erhalten. Dabei ist zu berücksichtigen, dass dieses Symptom für den Patienten meistens mit hohem Schamgefühl verbunden ist. 55Genitoanaler Pruritus kann Symptom einer Dermatose sein. Differenzialdiagnostisch sollten z. B. neuropathischer Pruritus und in seltenen Fällen auch Malignome berücksichtigt werden. 55Durch eine dermatologische und zumeist auch interdisziplinäre Betreuung (Gynäkologie, Urologie, Gastroenterologie, Psychosomatik) und entsprechende weitere Diagnostik, z. B. Proktoskopie, Allergiediagnostik, ist es möglich, die Ursache des genitalen Pruritus zu detektieren. 55Chronischer Pruritus des Analbereichs kann auch Symptom einer psychischen Erkrankung, wie z. B. einer Depression oder Angststörung, sein.
Fachnachrichten 55Es stehen topische und systemische Medikamente zur Therapie des genitalen Pruritus zur Verfügung. Dabei haben sich in jüngster Zeit vor allem topische Immunmodulatoren als wirksam erwiesen. Bei dem Einsatz topischer Kortisonpräparate ist zu berücksichtigen, dass im Genitalbereich rasch eine Hautatrophie entstehen kann.
Korrespondenzadresse apl. Prof. Dr. E. Weisshaar Abt. Klinische Sozialmedizin, Schwerpunkt: Berufs- und Umweltdermatologie Universitätsklinikum Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg Thibautstraße 3, 69115 Heidelberg [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. E. Weisshaar gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Bates SM, Dilke Wing G (2006) Determination of iron status in women attending genitourinary clinics with pruritus vulvae. Sex Transm Infect 82:489–490 2. Bradford J, Fischer G (2013) Management of vulvovaginal lichen planus: a new approach. J Low Genit Tract Dis 17:28–32 3. Chi CC, Kirtschig G, Baldo M et al (2012) Systematic review and meta-analysis of randomized control trials on topical interventions for genital lichen sclerosus. J Am Adac Dermatol 67:305–312 4. Cohen AD, Vander T, Medvendowsky E et al (2005) Neuropathic scrotal pruritus. Anogenital pruritus is a symptom of lumbosacral rdiculopathy. Am Acad Dermatol 52:61–66 5. Daniel GL, Longo WE, Vernava AM (1994) Pruritus ani. Causes and concerns. Dis Colon Rectum 37:670–674 6. Goldstein AT, Thaci D, Luger T (2009) Topical calcineurin inhibitors for the treatment of vulva dermatosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 146:22–29 7. Hayani K, Weiss M, Weisshaar E (2014) Dermatological findings of chronic itch in hemodialysis patients: results from GEHIS („German Epidemiological Hemodialysis-Itch Study“). J Invest Dermatol 134(Suppl 2):172 8. Lambert J (2014) Pruritus in female patients. Biomed Res Int 2014:541867. doi:10.1155/2014/541867 9. Marziniak M, Phan NQ, Raap U et al (2011) Brachioradial pruritus as a result of cervical spine pathology: the results of magnetic resonance tomography study. J Am Acad Dermatol 65:756–765
10. Matterne U, Apfelbacher CJ, Loerbroks A et al (2011) Prevalece, correlates and characteristics of chronic pruritus: a population-based cross-sectional study. Acta Derm Venereol 91:674–669 11. Patsatsi A, Kyriakou A, Mantas A et al (2014) Circulating Anti-BP180NC16a and Anti-BP230 Autoantibodies in patients with genital lichens sclerosus do not correlate with disease activity and pruritus. Acta Derm Venereol 94(6):711–712. doi:10.2340/00015555-1851 12. Pomares C, Marty P, Delaunay P (2014) Isolated itching of the genitals. Am J Trop Med Hyg 90:589– 590 13. Reich A, Welz-Kubiak K, Szepietowski JC (2011) Pruritus differences between psoriasis and lichen planus. Acta Derm Venereol 91(5):605–606 14. Rimoin LP, Kwatra SG, Yosipovitch G (2013) Female-specific pruritus from childhood to postmenopause: clinical features, hormonal factors and treatment considerations. Dermatol Ther 26:157– 67 15. Ständer S, Darsow U, Mettang T et al (2012) S2kLeitlinie Chronischer Pruritus. J Dtsch Dermatol Ges 10(Suppl. 4):1–27 16. Ständer A, Schäfer I, Phan NQ et al (2010) Prevalence of chronic pruritus in Germany: results of a cross-sectional study in a sample working population of 11,730. Dermatology 221:229–235 17. Ständer S, Weisshaar E, Mettang T et al (2006) Klinische Klassifikation von chronischem Pruritus. Internationaler Konsensusvorschlag für einen diagnostischen Algorithmus. Hautarzt 57:390–394 18. Vera C, Funaro D, Bouffard D (2013) Vulva sarcoidosis: case report and review of the literature. J Cutan Med Surg 17:287–290 19. Weisshaar E (2011) Anogenitaler Pruritus. Dermokrates Handbuch, Kap. 2.3.4.9.10.1 www.dermokrates.com 20. Weisshaar E (2008) Successful treatment of genital pruritus using topical immunomodulators as a single therapy in multimorbid patients. Acta Derm Venereol 88:195–196 21. Weisshaar E, Dalgard F (2009) Epidemiology of itch: adding to the burden of skin morbidity. Acta Derm Venereol 89:339–350 22. Weisshaar E, Harth W (2009) Pruritus vulvae aus dermatologischer und psychosomatischer Sicht. In: Siedentop F, David M, Siedentopf J-P, Thomas A, Rauchfuß M (Hrsg) 37. Jahresband der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Mabuse, Berlin, S 73–84 23. Weisshaar E, Seeliger S, Diepgen TL et al (2004) Pruritus im Kindesalter. Eine diagnostische und therapeutische Herausforderung. Hautarzt 55:855–868 24. Weisshaar E, Ständer S, Gieler U (2011) Entwicklung eines deutschsprachigen Fragebogens zur Erfassung von chronischem Pruritus (AGP-Fragebogen). Hintergrund und erste Ergebnisse. Hautarzt 62:914–927 25. Weisshaar E, Szepietowski JC, Darsow U et al (2012) European guideline on chronic pruritus. In cooperation with the European Dermatology Forum (EDF) and the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). Acta Derm Venereol 92:563–581 26. Zamirska A, Reich A, Berny-Moreno J et al (2008) Vulvar pruritus and burning sensation in women with psoriasis. Acta Derm Venereol 88:132–135
Ausschreibung für Forschungsprojekte zur Pathogenese, Diagnostik und Therapie der Sklerodermie Die Deutsche Stiftung Sklerodermie und die Edith Busch Stiftung haben sich die Unterstützung aller klinischen und experimentellen Arbeiten zur Sklerodermie zum Ziel gesetzt. Sie fördern dazu Vorhaben einzelner Personen oder auch von Arbeitsgruppen. Anträge für Forschungsvorhaben, kurzzeitige Stipendien, Austausch von Wissenschaftlern zur Verbesserung des Verständnisses von Pathogenese, Diagnostik und Therapie der Sklerodermie können bis zum 30. April 2015 gestellt werden. Diese Anträge dürfen 25.000 Euro nicht überschreiten und sollen sich nach dem Muster der Deutschen Forschungsgemeinschaft richten. Die Seitenzahl soll auf 7 Seiten beschränkt sein, und die Anträge sollen durch einen kurzen Lebenslauf und das Literaturverzeichnis der Antragsteller ergänzt werden. Die Anträge sind zu richten an: Deutsche Stiftung Sklerodermie und Edith Busch Stiftung z. H. Prof. Dr. med. Thomas Krieg Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie der Universität zu Köln Kerpener Straße 62 50937 Köln
Der Hautarzt 1 · 2015
| 59
