G Model
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CANRAD-3114; No. of Pages 4
Cancer/Radiothérapie xxx (2014) xxx–xxx
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Cas clinique
Glassy cell carcinoma : un cancer rare du col de l’utérus. À propos de deux cas et revue de la littérature Glassy cell carcinoma: A rare cervix neoplasm. Case report of two patients and review of the literature A. Lépinoy a , N. Lescut a , C. Lassabe b , J.-F. Bosset a , S. Servagi-Vernat a,∗ a b
Service d’oncologie radiothérapie, centre hospitalier universitaire Jean-Minjoz, 3, boulevard Fleming, 25000 Besanc¸on, France Département d’anatomopathologie, centre hospitalier de Belfort-Montbéliard, 90000 Belfort, France
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a r t i c l e
Historique de l’article : ´ 2013 Rec¸u le 30 decembre Rec¸u sous la forme révisée le 3 avril 2014 Accepté le 9 avril 2014 Mots clés : Glassy cell Carcinome adénosquameux indifférencié Cancer du col Envahissement ganglionnaire
r é s u m é Les principales formes histologiques du cancer du col utérin sont le carcinome épidermoïde et l’adénocarcinome. Le glassy cell carcinoma est une forme rare rencontrée dans moins de 2 % des cas qui constitue une entité, agressive et méconnue, de pronostic plus défavorable, dont la prise en charge actuelle ne se distingue pas de celle des autres formes histologiques. Nous rapportons ici le cas de deux patientes atteintes d’un glassy cell carcinoma du col utérin avec une revue de la littérature. © 2014 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
a b s t r a c t Keywords: Glassy cell carcinoma Cervix cancer Nodal involvement
The main histological types of cervix cancer are squamous cell carcinoma and adenocarcinoma. The glassy cell carcinoma is a rare form found in less than 2% of cases and it is an entity, aggressive and unknown, of worse prognosis, whose current treatment is not distinguished from other histological types. We report the cases of two patients with glassy cell carcinoma of the cervix with a review of the literature. © 2014 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Grâce aux campagnes de dépistage, le cancer invasif du col de l’utérus qui constituait il y a quelques décennies la troisième cause de cancer chez la femme, se positionne de nos jours au 12e rang en France [1], bien que restant la seconde cause de cancer de la femme dans les pays en voie de développement. Le glassy cell carcinoma en est une forme histologique rare, le plus souvent retrouvée dans les cancers du col utérin, mais parfois, aussi, dans les cancers
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Servagi-Vernat).
de l’endomètre ou dans les métaplasies de Barrett. Initialement décrite par Glucksmann et Cherry en 1956, il s’agit d’une variété peu différenciée de carcinome adénosquameux mixte, responsable de 1 à 5,3 % de tous les cancers du col utérin dans les séries rapportées dans la littérature médicale [2–11]. Le glassy cell carcinoma n’a pas été reconnu comme une entité distincte des autres carcinomes du col jusqu’à ce que Littman et al. rapportent 13 cas supplémentaires en 1976, et proposent qu’il soit considéré comme une entité clinicopathologique à part entière [5]. Son aspect histologique est caractéristique, avec des cellules au cytoplasme éosinophile abondant, une membrane cellulaire nette et un noyau volumineux, contenant un nucléole proéminent [3,7,12]. L’ensemble a un aspect de verre dépoli ou une apparence finement granulaire, ce qui lui a conféré son nom. Il a été mis en évidence dans les différentes
http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.04.001 1278-3218/© 2014 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Lépinoy A, et al. Glassy cell carcinoma : un cancer rare du col de l’utérus. À propos de deux cas et revue de la littérature. Cancer Radiother (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.04.001
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Fig. 1. IRM pelvienne après injection de gadolinium, coupe axiale. A. Séquence T2, adénopathie iliaque interne gauche. B. Séquence T1 FATSAT, col de l’utérus sans lésion radiologique. Pelvic MRI, gadolinium injection, axial section. A. T2 weighted, left intern iliac lymph node. B. T1 weighted FATSAT, cervix without radiologic disease.
séries publiées son agressivité, avec un pronostic défavorable, en raison d’une résistance aux traitements classiques [2–6,9,11]. Nous rapportons ici deux cas supplémentaires de glassy cell carcinoma, atypiques dans leur mode de découverte. 2. Observations 2.1. Cas no 1 Une femme âgée de 35 ans a été admise dans un autre hôpital pour un syndrome abdominal aigu. Une scanographie abdominopelvienne a révélé une adénopathie iliaque interne gauche compressive de 6 cm de grand axe, responsable d’une urétérohydronéphrose et d’une thrombose veineuse iliaque externe et commune. L’examen anatomopathologique d’une ponction radioguidée a permis d’identifier un carcinome adénosquameux mixte, très indifférencié. L’examen gynécologique n’a pas montré de tumeur macroscopique mais le toucher vaginal a mis en évidence un col légèrement induré et a déclenché des métrorragies. Une série de biopsies à l’aveugle de l’endocol a confirmé la présence d’un cancer primitif du col utérin. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a retrouvé le ganglion iliaque gauche, à centre nécrotique, avec un doute sur une extension osseuse de contiguïté au niveau de l’os iliaque (Fig. 1A), sans lésion du col visible (lésion infraradiologique, Fig. 1B). La tomographie à émissions de positons au fluorodésoxyglucose (TEP au FDG) a retrouvé une hyperfixation uniquement de l’adénopathie. La maladie a été classée IA2 selon la classification de la Fédération internationale de gynécologie obstétrique (Figo). Une exérèse macroscopiquement incomplète de l’adénopathie a été pratiquée, un filtre cave et une sonde JJ ont également été mis en place. L’examen histologique de la pièce d’exérèse a évoqué un carcinome indifférencié à inflexion épidermoïde, ou adénosquameux correspondant à un glassy cell carcinoma (Fig. 2). Le profil immunohistochimique était CK7 +++, CK5/6 +++, vimentine +++, CA125 focalement très + EMA focalement + PS100 focalement + CK20–, calrétinine–, CD30–, chromogranine–, calcitonine–, TTF1–, ACE–, ␣-fœtoprotéine–, récepteurs hormonaux–. Après présentation en réunion de concertation pluridisciplinaire, trois cycles de chimiothérapie néoadjuvante associant docétaxel (75 mg/m2 ), cisplatine (75 mg/m2 ), 5-fluroropyrimidine (750 mg/m2 /jour) et cétuximab (250 mg/m2 ) ont été délivrés, sans réponse objective. Une radiothérapie conformationnelle pelvienne incluant l’extension osseuse iliaque de 45 Gy en 25 fractions en association avec une chimiothérapie concomitante hebdomadaire par cisplatine de 40 mg/m2 et cetuximab de 250 mg/m2 a été délivrée. La patiente nous a été adressée pour une curiethérapie. L’IRM avant la
curiethérapie a alors objectivé une progression de la lésion osseuse sans progression locale. Après avis extérieur, un complément de dose de 20 Gy a été délivré cette zone a été délivré par irradiation externe et le traitement complété par une curiethérapie utérovaginale de 15 Gy, prescrite sur l’isodose 100 % couvrant au minimum 95 % du volume cible anatomoclinique (clinical target volume, CTV) risque intermédiaire, définie selon les recommandations du Groupe européen de curiethérapie – European Society for Radiotherapy and Oncology (Gec-ESTRO) [13]. Une scanographie réalisée trois mois plus tard a révélé une progression régionale responsable d’une dégradation rapide de l’état général. Après trois cures de chimiothérapie associant gemcitabine (1000 mg/m2 ) et topotécan (2 mg/m2 ), la patiente est décédée d’une progression régionale de sa maladie, sans lésion à distance (TEP au FDG, scanographie thoraco-abdominopelvienne). 2.2. Cas no 2 Une femme âgée de 37 ans a été adressée à un chirurgien viscéral pour un lymphœdème de la racine de la cuisse gauche en période de post-partum. Une scanographie abdominopelvienne et une IRM pelvienne ont mis en évidence une volumineuse adénopathie obturatrice gauche. Une chirurgie par abord direct, a été tentée, mais seule une biopsie ganglionnaire a été réalisée, en raison de l’inextirpabilité de la tumeur. L’examen anatomopathologique initial était en faveur d’un carcinome peu différencié, et les diagnostics de sarcome et de mélanome ont été évoqués. À la prise en charge dans notre service, l’examen gynécologique a mis en évidence une tumeur bourgeonnante de la lèvre antérieure, de 3 cm de long et 6 cm de large, sans atteinte vaginale, des culs de sacs vaginaux ni des paramètres. La relecture des examens histologiques, demandée pour définir la forme histologique exacte, a permis de poser le diagnostic de glassy cell carcinoma. Il s’agissait d’une tumeur classée IB2 - Figo. Une chimioradiothérapie (cisplatine 40 mg/m2 hebdomadaire) délivrant 45 Gy dans le pelvis et la région lombo-aortique a été planifiée. Sur une scanographie réalisée à 30 Gy, devant la découverte d’une progression du ganglion, la radiothérapie a été accélérée en mode bifractionné (soit deux fractions par jour de 1,5 Gy) jusqu’à la dose totale de 49,5 Gy dans le col et 60 Gy dans le ganglion ilio-obturateur gauche. L’indication d’une curiethérapie utérovaginale n’a pas été retenue en raison de la progression sous traitement et la prise en charge a été complétée, dans un centre de référence, par une colpohystérectomie élargie avec exérèse de la maladie pelvienne gauche, contraignant à l’ablation monobloc du psoas iliaque gauche emportant les vaisseaux iliaques primitifs homolatéraux et le nerf obturateur. Une lymphadénectomie pelvienne controlatérale et lombo-aortique a également été
Pour citer cet article : Lépinoy A, et al. Glassy cell carcinoma : un cancer rare du col de l’utérus. À propos de deux cas et revue de la littérature. Cancer Radiother (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.04.001
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obturatrice gauche a été diagnostiquée. Une ré-irradiation bifractionnée de 26 Gy (à raison de deux fractions de 1,1 Gy par jour) a été délivrée, mais la patiente est décédée deux mois plus tard d’une évolution régionale de sa maladie, sans lésion à distance identifiée (sur la TEP au FDG, la scanographie thoraco-abdominopelvienne et la scintigraphie osseuse). 3. Discussion Le glassy cell carcinoma du col de l’utérus a d’abord été décrit en 1956 par Glucksmann et Cherry comme un sous-type très agressif de carcinome du col utérin ayant trois caractéristiques distinctes : • un cytoplasme éosinophile de volume abondant ; • une paroi cellulaire nette ; • un volumineux noyau contenant un nucléole proéminent.
Fig. 2. Aspect anatomopathologique d’un glassy cell carcinoma (microscopie optique, coloration hémalun–éosine). A. Objectif 10. B. Objectif 40. C. Objectif 60. Histological aspect of a glassy cell carcinoma (optical microscopy, coloration hemaluneosin). A. Optical zoom 10. B. Optical zoom 40. C. Optical zoom 60.
réalisée. Cinq pour cent des cellules tumorales restaient vivaces à l’examen anatomopathologique du col et du ganglion iliaque gauche. Deux adénopathies pelviennes gauches sur neuf étaient en rupture capsulaire et une sur le curage pelvien droit. Les ganglions lombo-aortiques étaient sains et la résection microscopique en marges saines. Six cycles chimiothérapie par carboplatine (aire sous la courbe [AUC] de 5) et paclitaxel (175 mg/m2 ) ont été délivrés après la chirurgie. Onze mois après la fin de la chimiothérapie, devant un tableau de sciatalgie, une récidive ganglionnaire
Néanmoins, la classification histologique reste difficile et constitue un enjeu car responsable de discordances concernant son incidence. Certains auteurs s’accordent à dire qu’il peut être souvent sous-diagnostiqué au profit des autres formes histologiques d’adénocarcinome [7,14]. Dans les deux cas rapportés, les situations cliniques étaient marquées par une discordance entre la taille de la tumeur primitive et celle des adénopathies pelviennes, pouvant faire méconnaître la tumeur cervicale primitive. Cette constatation nous amène à souligner l’importance de l’examen gynécologique ainsi que la réalisation d’une IRM pelvienne chez les femmes jeunes atteintes d’adénopathies pelviennes suspectes. En l’absence de tumeur macroscopique, des biopsies peuvent être proposées en cas de compatibilité avec le diagnostic histologique de l’adénopathie. Certains auteurs ont associé ce type histologique à la période du post-partum, ce qui était le cas chez l’une des patientes [2,4,15]. De même, le profil d’expression des récepteurs estrogène et progestérone ne fait pas consensus [16]. Par ailleurs, nous soulignons une discordance radiohistologique, à savoir que dans le cas no 2, il ne restait plus que 5 % de cellules tumorales dans la pièce opératoire après la chimioradiothérapie alors que l’aspect radiologique restait inchangé. On peut également s’interroger sur l’impact de l’accélération de la radiothérapie dans le cas no 2. En effet, un bifractionnement a été décidé en raison d’une progression ganglionnaire radiologique et a permis une quasi-stérilisation de l’adénopathie. Ces deux situations ont également un autre point commun qui est l’agressivité locorégionale de la maladie, les deux patientes étant décédées d’une évolution pelvienne de leur cancer sans lésion à distance identifiée. Dans le rapport initial de Glucksmann et Cherry concernant 41 patientes, il n’y avait pas de survivante après cinq ans [1]. Hopkins et al. ont rapporté 21 cas supplémentaires sur la période 1970–1985 [4]. Dans leur série, l’âge moyen au moment du diagnostic était de 44 ans (de 12 à 69 ans) et le taux de survie à cinq ans ne semblait pas différent de ceux des patientes atteintes de cancer de stade d’autre forme histologique. Toutefois, les survies globales restaient difficiles à évaluer en raison des faibles effectifs. Plus récemment, Guitarte et al. ont publié une revue exhaustive de la littérature concernant l’ensemble des données disponibles sur PubMed (292 cas) [17]. Dans leur étude, l’incidence du glassy cell carcinoma y variait de 0,2 % à 9 % de l’ensemble des cancers du col et pouvait atteindre jusqu’à 30 % des adénocarcinomes – dont il constitue la forme la plus indifférenciée – lorsqu’il n’était pas ignoré. L’âge médian était de 46,9 ans (12–87) et semblait donc plus jeune comparativement aux patientes atteintes d’autre cancer du col en France (51 ans) [18]. La répartition était quant à elle respectivement, pour les stades I à IV, de 50,3 %, 29,1 %, 13 % et 3,1 %, ce qui est habituel avec les carcinomes épidermoïdes du col
Pour citer cet article : Lépinoy A, et al. Glassy cell carcinoma : un cancer rare du col de l’utérus. À propos de deux cas et revue de la littérature. Cancer Radiother (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.04.001
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utérin. Parmi les données disponibles de cette méta-analyse, il y avait chez neuf patientes des 53 (17 %) ayant eu un curage pelvien un envahissement ganglionnaire, alors que le taux d’envahissement ganglionnaire moyen avoisinait 45 % tous stades confondus [19]. Ce taux est probablement sous-estimé lui aussi, en raison du faible taux de renseignement du staging ganglionnaire des différentes séries. Après un suivi médian de 14 mois, le taux global de récidive observé était de l’ordre de 22 %. Pour les stades I et II, il y avait environ 75 % de récidives locorégionales et 25 % de rechutes à distances. Toutefois, ce taux apparaissait plus élevé en cas de prise en charge chirurgicale exclusive (32,7 %), alors qu’en cas de radiothérapie adjuvante ou exclusive le taux de rechute locale était nettement plus faible (10 %). Comparativement à l’ensemble des patientes atteintes de cancer du col, le taux de survie globale à cinq ans était ici de 54,8 % contre 75 % et celui de survie spécifique à cinq ans était également plus faible pour les stades I (73,5 %), II (48,6 %) et IV (0 %), bien que comparable pour les stades III (37,5 %) [28]. Ces données confortent l’idée qu’il s’agit bien d’une entité clinicopathologique à part entière. Cette forme histologique rare du cancer du col utérin semble également être associée aux papillomavirus (HPV), la plupart étant les souches typiques retrouvées dans les cancers du col utérin [20]. Aucune étude avec un niveau de preuve suffisant n’ayant fait l’objet de stratégie thérapeutique spécifique, sa prise en charge ne doit pas être différente des recommandations. Le traitement de référence des cancers du col reposant, en fonction du stade, soit sur la chirurgie, soit sur la chimioradiothérapie suivie d’une curiethérapie utérovaginale [13,21–25]. Une chirurgie dite de clôture peut être discutée selon les cas [26,27]. 4. Conclusion Le glassy cell carcinoma est une forme histologique rare des cancers du col utérin, pouvant être sous-diagnostiqué malgré un aspect anatomopathologique typique. Sa répartition selon le stade de la maladie ne semble toutefois pas différente de celle des carcinomes épidermoïdes alors que comparativement à l’ensemble des cancers du col, le taux de survie spécifique à cinq ans est plus faible pour les stades I, II et IV et celui de survie globale à cinq ans nettement aussi (54,8 % contre 75 %). La radiothérapie adjuvante ou exclusive semble en revanche associée à un meilleur taux de contrôle local de la maladie qu’une chirurgie seule. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Bossard N, Remontet L, Colonna M, Grosclaude P, Velten M, Jougla E, et al. Projections de l’incidence et de la mortalité par cancer en France en 2011. Rapport technique. Saint-Maurice: Institut national de veille sanitaire; 2011. p. 46. [2] Glucksmann A, Cherry CP. Incidence, histology, and response to radiation of mixed carcinomas (adenoacanthomas) of the uterine cervix. Cancer 1956;9:971–9. [3] Costa MJ, Kenny MB, Hewan-Lowe K, Judd R. Glassy cell features in adenosquamous carcinoma of the uterine cervix. Histologic, ultrastructural, immunohistochemical, and clinical findings. Am J Clin Pathol 1991;96:520–8.
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The main histological types of cervix cancer are squamous cell carcinoma and adenocarcinoma. The glassy cell carcinoma is a rare form found in less than 2% of cases and it is an entity, aggressive and unknown, of worse prognosis, whose current treatment is not distinguished from other histological types. We report the cases of two patients with glassy cell carcinoma of the cervix with a review of the literature. © 2014 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Grâce aux campagnes de dépistage, le cancer invasif du col de l’utérus qui constituait il y a quelques décennies la troisième cause de cancer chez la femme, se positionne de nos jours au 12e rang en France [1], bien que restant la seconde cause de cancer de la femme dans les pays en voie de développement. Le glassy cell carcinoma en est une forme histologique rare, le plus souvent retrouvée dans les cancers du col utérin, mais parfois, aussi, dans les cancers
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Servagi-Vernat).
de l’endomètre ou dans les métaplasies de Barrett. Initialement décrite par Glucksmann et Cherry en 1956, il s’agit d’une variété peu différenciée de carcinome adénosquameux mixte, responsable de 1 à 5,3 % de tous les cancers du col utérin dans les séries rapportées dans la littérature médicale [2–11]. Le glassy cell carcinoma n’a pas été reconnu comme une entité distincte des autres carcinomes du col jusqu’à ce que Littman et al. rapportent 13 cas supplémentaires en 1976, et proposent qu’il soit considéré comme une entité clinicopathologique à part entière [5]. Son aspect histologique est caractéristique, avec des cellules au cytoplasme éosinophile abondant, une membrane cellulaire nette et un noyau volumineux, contenant un nucléole proéminent [3,7,12]. L’ensemble a un aspect de verre dépoli ou une apparence finement granulaire, ce qui lui a conféré son nom. Il a été mis en évidence dans les différentes
http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.04.001 1278-3218/© 2014 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Fig. 1. IRM pelvienne après injection de gadolinium, coupe axiale. A. Séquence T2, adénopathie iliaque interne gauche. B. Séquence T1 FATSAT, col de l’utérus sans lésion radiologique. Pelvic MRI, gadolinium injection, axial section. A. T2 weighted, left intern iliac lymph node. B. T1 weighted FATSAT, cervix without radiologic disease.
séries publiées son agressivité, avec un pronostic défavorable, en raison d’une résistance aux traitements classiques [2–6,9,11]. Nous rapportons ici deux cas supplémentaires de glassy cell carcinoma, atypiques dans leur mode de découverte. 2. Observations 2.1. Cas no 1 Une femme âgée de 35 ans a été admise dans un autre hôpital pour un syndrome abdominal aigu. Une scanographie abdominopelvienne a révélé une adénopathie iliaque interne gauche compressive de 6 cm de grand axe, responsable d’une urétérohydronéphrose et d’une thrombose veineuse iliaque externe et commune. L’examen anatomopathologique d’une ponction radioguidée a permis d’identifier un carcinome adénosquameux mixte, très indifférencié. L’examen gynécologique n’a pas montré de tumeur macroscopique mais le toucher vaginal a mis en évidence un col légèrement induré et a déclenché des métrorragies. Une série de biopsies à l’aveugle de l’endocol a confirmé la présence d’un cancer primitif du col utérin. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a retrouvé le ganglion iliaque gauche, à centre nécrotique, avec un doute sur une extension osseuse de contiguïté au niveau de l’os iliaque (Fig. 1A), sans lésion du col visible (lésion infraradiologique, Fig. 1B). La tomographie à émissions de positons au fluorodésoxyglucose (TEP au FDG) a retrouvé une hyperfixation uniquement de l’adénopathie. La maladie a été classée IA2 selon la classification de la Fédération internationale de gynécologie obstétrique (Figo). Une exérèse macroscopiquement incomplète de l’adénopathie a été pratiquée, un filtre cave et une sonde JJ ont également été mis en place. L’examen histologique de la pièce d’exérèse a évoqué un carcinome indifférencié à inflexion épidermoïde, ou adénosquameux correspondant à un glassy cell carcinoma (Fig. 2). Le profil immunohistochimique était CK7 +++, CK5/6 +++, vimentine +++, CA125 focalement très + EMA focalement + PS100 focalement + CK20–, calrétinine–, CD30–, chromogranine–, calcitonine–, TTF1–, ACE–, ␣-fœtoprotéine–, récepteurs hormonaux–. Après présentation en réunion de concertation pluridisciplinaire, trois cycles de chimiothérapie néoadjuvante associant docétaxel (75 mg/m2 ), cisplatine (75 mg/m2 ), 5-fluroropyrimidine (750 mg/m2 /jour) et cétuximab (250 mg/m2 ) ont été délivrés, sans réponse objective. Une radiothérapie conformationnelle pelvienne incluant l’extension osseuse iliaque de 45 Gy en 25 fractions en association avec une chimiothérapie concomitante hebdomadaire par cisplatine de 40 mg/m2 et cetuximab de 250 mg/m2 a été délivrée. La patiente nous a été adressée pour une curiethérapie. L’IRM avant la
curiethérapie a alors objectivé une progression de la lésion osseuse sans progression locale. Après avis extérieur, un complément de dose de 20 Gy a été délivré cette zone a été délivré par irradiation externe et le traitement complété par une curiethérapie utérovaginale de 15 Gy, prescrite sur l’isodose 100 % couvrant au minimum 95 % du volume cible anatomoclinique (clinical target volume, CTV) risque intermédiaire, définie selon les recommandations du Groupe européen de curiethérapie – European Society for Radiotherapy and Oncology (Gec-ESTRO) [13]. Une scanographie réalisée trois mois plus tard a révélé une progression régionale responsable d’une dégradation rapide de l’état général. Après trois cures de chimiothérapie associant gemcitabine (1000 mg/m2 ) et topotécan (2 mg/m2 ), la patiente est décédée d’une progression régionale de sa maladie, sans lésion à distance (TEP au FDG, scanographie thoraco-abdominopelvienne). 2.2. Cas no 2 Une femme âgée de 37 ans a été adressée à un chirurgien viscéral pour un lymphœdème de la racine de la cuisse gauche en période de post-partum. Une scanographie abdominopelvienne et une IRM pelvienne ont mis en évidence une volumineuse adénopathie obturatrice gauche. Une chirurgie par abord direct, a été tentée, mais seule une biopsie ganglionnaire a été réalisée, en raison de l’inextirpabilité de la tumeur. L’examen anatomopathologique initial était en faveur d’un carcinome peu différencié, et les diagnostics de sarcome et de mélanome ont été évoqués. À la prise en charge dans notre service, l’examen gynécologique a mis en évidence une tumeur bourgeonnante de la lèvre antérieure, de 3 cm de long et 6 cm de large, sans atteinte vaginale, des culs de sacs vaginaux ni des paramètres. La relecture des examens histologiques, demandée pour définir la forme histologique exacte, a permis de poser le diagnostic de glassy cell carcinoma. Il s’agissait d’une tumeur classée IB2 - Figo. Une chimioradiothérapie (cisplatine 40 mg/m2 hebdomadaire) délivrant 45 Gy dans le pelvis et la région lombo-aortique a été planifiée. Sur une scanographie réalisée à 30 Gy, devant la découverte d’une progression du ganglion, la radiothérapie a été accélérée en mode bifractionné (soit deux fractions par jour de 1,5 Gy) jusqu’à la dose totale de 49,5 Gy dans le col et 60 Gy dans le ganglion ilio-obturateur gauche. L’indication d’une curiethérapie utérovaginale n’a pas été retenue en raison de la progression sous traitement et la prise en charge a été complétée, dans un centre de référence, par une colpohystérectomie élargie avec exérèse de la maladie pelvienne gauche, contraignant à l’ablation monobloc du psoas iliaque gauche emportant les vaisseaux iliaques primitifs homolatéraux et le nerf obturateur. Une lymphadénectomie pelvienne controlatérale et lombo-aortique a également été
Pour citer cet article : Lépinoy A, et al. Glassy cell carcinoma : un cancer rare du col de l’utérus. À propos de deux cas et revue de la littérature. Cancer Radiother (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.04.001
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obturatrice gauche a été diagnostiquée. Une ré-irradiation bifractionnée de 26 Gy (à raison de deux fractions de 1,1 Gy par jour) a été délivrée, mais la patiente est décédée deux mois plus tard d’une évolution régionale de sa maladie, sans lésion à distance identifiée (sur la TEP au FDG, la scanographie thoraco-abdominopelvienne et la scintigraphie osseuse). 3. Discussion Le glassy cell carcinoma du col de l’utérus a d’abord été décrit en 1956 par Glucksmann et Cherry comme un sous-type très agressif de carcinome du col utérin ayant trois caractéristiques distinctes : • un cytoplasme éosinophile de volume abondant ; • une paroi cellulaire nette ; • un volumineux noyau contenant un nucléole proéminent.
Fig. 2. Aspect anatomopathologique d’un glassy cell carcinoma (microscopie optique, coloration hémalun–éosine). A. Objectif 10. B. Objectif 40. C. Objectif 60. Histological aspect of a glassy cell carcinoma (optical microscopy, coloration hemaluneosin). A. Optical zoom 10. B. Optical zoom 40. C. Optical zoom 60.
réalisée. Cinq pour cent des cellules tumorales restaient vivaces à l’examen anatomopathologique du col et du ganglion iliaque gauche. Deux adénopathies pelviennes gauches sur neuf étaient en rupture capsulaire et une sur le curage pelvien droit. Les ganglions lombo-aortiques étaient sains et la résection microscopique en marges saines. Six cycles chimiothérapie par carboplatine (aire sous la courbe [AUC] de 5) et paclitaxel (175 mg/m2 ) ont été délivrés après la chirurgie. Onze mois après la fin de la chimiothérapie, devant un tableau de sciatalgie, une récidive ganglionnaire
Néanmoins, la classification histologique reste difficile et constitue un enjeu car responsable de discordances concernant son incidence. Certains auteurs s’accordent à dire qu’il peut être souvent sous-diagnostiqué au profit des autres formes histologiques d’adénocarcinome [7,14]. Dans les deux cas rapportés, les situations cliniques étaient marquées par une discordance entre la taille de la tumeur primitive et celle des adénopathies pelviennes, pouvant faire méconnaître la tumeur cervicale primitive. Cette constatation nous amène à souligner l’importance de l’examen gynécologique ainsi que la réalisation d’une IRM pelvienne chez les femmes jeunes atteintes d’adénopathies pelviennes suspectes. En l’absence de tumeur macroscopique, des biopsies peuvent être proposées en cas de compatibilité avec le diagnostic histologique de l’adénopathie. Certains auteurs ont associé ce type histologique à la période du post-partum, ce qui était le cas chez l’une des patientes [2,4,15]. De même, le profil d’expression des récepteurs estrogène et progestérone ne fait pas consensus [16]. Par ailleurs, nous soulignons une discordance radiohistologique, à savoir que dans le cas no 2, il ne restait plus que 5 % de cellules tumorales dans la pièce opératoire après la chimioradiothérapie alors que l’aspect radiologique restait inchangé. On peut également s’interroger sur l’impact de l’accélération de la radiothérapie dans le cas no 2. En effet, un bifractionnement a été décidé en raison d’une progression ganglionnaire radiologique et a permis une quasi-stérilisation de l’adénopathie. Ces deux situations ont également un autre point commun qui est l’agressivité locorégionale de la maladie, les deux patientes étant décédées d’une évolution pelvienne de leur cancer sans lésion à distance identifiée. Dans le rapport initial de Glucksmann et Cherry concernant 41 patientes, il n’y avait pas de survivante après cinq ans [1]. Hopkins et al. ont rapporté 21 cas supplémentaires sur la période 1970–1985 [4]. Dans leur série, l’âge moyen au moment du diagnostic était de 44 ans (de 12 à 69 ans) et le taux de survie à cinq ans ne semblait pas différent de ceux des patientes atteintes de cancer de stade d’autre forme histologique. Toutefois, les survies globales restaient difficiles à évaluer en raison des faibles effectifs. Plus récemment, Guitarte et al. ont publié une revue exhaustive de la littérature concernant l’ensemble des données disponibles sur PubMed (292 cas) [17]. Dans leur étude, l’incidence du glassy cell carcinoma y variait de 0,2 % à 9 % de l’ensemble des cancers du col et pouvait atteindre jusqu’à 30 % des adénocarcinomes – dont il constitue la forme la plus indifférenciée – lorsqu’il n’était pas ignoré. L’âge médian était de 46,9 ans (12–87) et semblait donc plus jeune comparativement aux patientes atteintes d’autre cancer du col en France (51 ans) [18]. La répartition était quant à elle respectivement, pour les stades I à IV, de 50,3 %, 29,1 %, 13 % et 3,1 %, ce qui est habituel avec les carcinomes épidermoïdes du col
Pour citer cet article : Lépinoy A, et al. Glassy cell carcinoma : un cancer rare du col de l’utérus. À propos de deux cas et revue de la littérature. Cancer Radiother (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.04.001
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utérin. Parmi les données disponibles de cette méta-analyse, il y avait chez neuf patientes des 53 (17 %) ayant eu un curage pelvien un envahissement ganglionnaire, alors que le taux d’envahissement ganglionnaire moyen avoisinait 45 % tous stades confondus [19]. Ce taux est probablement sous-estimé lui aussi, en raison du faible taux de renseignement du staging ganglionnaire des différentes séries. Après un suivi médian de 14 mois, le taux global de récidive observé était de l’ordre de 22 %. Pour les stades I et II, il y avait environ 75 % de récidives locorégionales et 25 % de rechutes à distances. Toutefois, ce taux apparaissait plus élevé en cas de prise en charge chirurgicale exclusive (32,7 %), alors qu’en cas de radiothérapie adjuvante ou exclusive le taux de rechute locale était nettement plus faible (10 %). Comparativement à l’ensemble des patientes atteintes de cancer du col, le taux de survie globale à cinq ans était ici de 54,8 % contre 75 % et celui de survie spécifique à cinq ans était également plus faible pour les stades I (73,5 %), II (48,6 %) et IV (0 %), bien que comparable pour les stades III (37,5 %) [28]. Ces données confortent l’idée qu’il s’agit bien d’une entité clinicopathologique à part entière. Cette forme histologique rare du cancer du col utérin semble également être associée aux papillomavirus (HPV), la plupart étant les souches typiques retrouvées dans les cancers du col utérin [20]. Aucune étude avec un niveau de preuve suffisant n’ayant fait l’objet de stratégie thérapeutique spécifique, sa prise en charge ne doit pas être différente des recommandations. Le traitement de référence des cancers du col reposant, en fonction du stade, soit sur la chirurgie, soit sur la chimioradiothérapie suivie d’une curiethérapie utérovaginale [13,21–25]. Une chirurgie dite de clôture peut être discutée selon les cas [26,27]. 4. Conclusion Le glassy cell carcinoma est une forme histologique rare des cancers du col utérin, pouvant être sous-diagnostiqué malgré un aspect anatomopathologique typique. Sa répartition selon le stade de la maladie ne semble toutefois pas différente de celle des carcinomes épidermoïdes alors que comparativement à l’ensemble des cancers du col, le taux de survie spécifique à cinq ans est plus faible pour les stades I, II et IV et celui de survie globale à cinq ans nettement aussi (54,8 % contre 75 %). La radiothérapie adjuvante ou exclusive semble en revanche associée à un meilleur taux de contrôle local de la maladie qu’une chirurgie seule. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Bossard N, Remontet L, Colonna M, Grosclaude P, Velten M, Jougla E, et al. Projections de l’incidence et de la mortalité par cancer en France en 2011. Rapport technique. Saint-Maurice: Institut national de veille sanitaire; 2011. p. 46. [2] Glucksmann A, Cherry CP. Incidence, histology, and response to radiation of mixed carcinomas (adenoacanthomas) of the uterine cervix. Cancer 1956;9:971–9. [3] Costa MJ, Kenny MB, Hewan-Lowe K, Judd R. Glassy cell features in adenosquamous carcinoma of the uterine cervix. Histologic, ultrastructural, immunohistochemical, and clinical findings. Am J Clin Pathol 1991;96:520–8.
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Pour citer cet article : Lépinoy A, et al. Glassy cell carcinoma : un cancer rare du col de l’utérus. À propos de deux cas et revue de la littérature. Cancer Radiother (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.04.001
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