Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32 (2013) e211–e215
Congre`s de l’Adarpef
Les glottiscopes et vide´olaryngoscopes : un choix rationnel ?§ Glottiscopes and videolaryngoscopes: A rational choice? M. Laffon *, A. The´venin, B. Mille Zemmoura Service d’anesthe´sie-re´animation 1, hoˆpital Gatien-de-Clocheville, CHRU de Tours, 2, boulevard Tonnelle´, 37044 Tours cedex 1, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Mots cle´s : Intubation difficile Pe´diatrie Vide´olaryngoscopes
Plusieurs dispositifs sont a` la disposition des anesthe´sistes pe´diatres pour la gestion des voies ae´riennes difficiles chez l’enfant de moins de deux ans. Les quatre dispositifs analyse´s (Airtraq1 [Prodol Meditec] ; Glidescope1 Cobalt [Verathon] ; Vide´olaryngoscope [Storz] ; laryngoscope Truview1 [Truphatek]), au regard de la litte´rature, permettent une vision de´porte´e de l’orifice glottique et procurent une ame´lioration du grade de Cormack et Lehane par rapport a` la laryngoscopie directe, ainsi qu’une optimisation des manœuvres externes du larynx. Ils ne´cessitent tous un apprentissage sur mannequin puis in vivo pour une utilisation optimale. Le nombre d’intubations a` re´ussir in vivo n’est pas de´fini. Il doit se situer entre 10 et 20. Le choix entre ces dispositifs, si on se re´fe`re a` la litte´rature comparant les dispositifs entre eux, est difficile. Les e´valuations sur mannequin, si elles permettent de standardiser l’airway, ne semblent pas transposables in vivo. En ce qui concerne les glottiscopes avec lame a` usage unique, le Glidescope1 pour l’intubation orotrache´ale semble mieux place´ que l’Airtraq1 si on se re´fe`re a` leur volume utile. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. A B S T R A C T
Keywords: Difficult intubation Pediatric Videolaryngoscope
Different airway devices can be used by paediatrician anaesthesiologists for difficult airway management in infant younger than 2 years. The four devices analyzed (Airtraq1 [Prodol Meditec]; Glidescope1 Cobalt [Verathon]; Vide´olaryngoscope [Storz]; laryngoscope Truview1 [Truphatek]) increase the Cormack and Lehane grade against direct laryngoscopy and optimized external larynx movements. They need training, on manikin then in vivo, for an optimal use. The needed number of in vivo successful intubation is not determined. It is probably between 10 and 20. The choice between these devices, in accordance with the published studies, which compared the devices, is difficult. The manikin studies allow to standardize airway, but the results are not transposable in vivo. Concerning the airway devices with disposable blade, the Glidescope1, for oral intubation, seems to be better than Airtraq1 if we take into account the oropharyngeal volume needed. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Pour l’anesthe´siste en pe´diatrie, la gestion des voies ae´riennes difficiles, quasi exclusivement sous anesthe´sie ge´ne´rale, est un de´fi notamment chez le nouveau-ne´ et le nourrisson. L’intubation difficile non pre´vue est ne´anmoins rare, contrairement a` l’adulte. Le plus souvent, les ante´ce´dents d’intubation difficile et la § Travail pre´sente´ au 34e Congre`s de l’Association des anesthe´sistes-re´animateurs pe´diatriques d’expression franc¸aise (Adarpef), Toulouse, 5–6 avril 2013. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Laffon).
dysmorphie faciale alertent l’anesthe´siste en consultation. Si la fibroscopie demeure un outil indispensable dans cette strate´gie, de nouveaux dispositifs ayant montre´ leur inte´reˆt chez l’adulte et le grand enfant ont e´te´ adapte´s pour l’enfant de moins de deux ans. Ils permettent une vision de´porte´e de l’orifice glottique. Aujourd’hui, quatre dispositifs sont disponibles pour les moins de deux ans. Certains dispositifs ont des « lames » a` usage unique (l’Airtraq1 [Prodol Meditec] ; le Glidescope1 Cobalt [Verathon]) tandis que d’autres pre´sentent des lames re´utilisables (le Vide´olaryngoscope [Storz] ; le laryngoscope Truview1 [Truphatek]). Tous ont fait l’objet de publications de cas cliniques sugge´rant un inte´reˆt dans la gestion des voies ae´riennes difficiles chez l’enfant [1,2]. E´tant
0750-7658/$ – see front matter ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.10.021
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ˆ t de ces dispositifs, il apparaissait important de faire donne´ le cou une revue de la litte´rature pour e´tayer les choix d’e´quipement. Les donne´es publie´es in vivo et sur mannequin avant janvier 2013 montrent, quel que soit le dispositif utilise´, une ame´lioration du grade de Cormack et Lehane (CL) par rapport a` la laryngoscopie directe, ainsi qu’une optimisation des manœuvres externes du larynx. 2. L’AirtraqW L’Airtraq1 est un dispositif complet a` usage unique avec, pour l’intubation orotrache´ale, un conduit ouvert a` droite de la lame permettant de guider la sonde pre´alablement lubrifie´e (Tableau 1). Il existe deux tailles pour l’enfant : un mode`le ne´onatal gris (ATQ041) pour une intubation avec une sonde nos 2,5 a` 3,5 et un mode`le pe´diatrique violet (ATQ-031) pour les sondes nos 3,5 a` 5,5. Pour les deux tailles, une ouverture de bouche minimale de 12–13 mm est ne´cessaire. La vision indirecte de la glotte peut se faire sur le dispositif ou sur un e´cran de´porte´, avec connexion WiFi ou non. Apre`s mise en marche, il est recommande´ d’attendre environ 30 secondes avant de l’utiliser pour permettre a` la lampe de chauffer la lentille distale et e´viter la cre´ation de bue´e. La lame est introduite en position me´diane dans la cavite´ buccale, sans essayer de « charger la langue ». Pour exposer la glotte, l’extre´mite´ de la lame est positionne´e dans la valle´cule, ou au-dessus de l’e´piglotte mais avec alors un risque de traumatisme. L’orifice glottique doit eˆtre au centre de l’e´cran avant d’avancer la sonde d’intubation afin qu’elle soit au centre de l’e´cran a` l’aplomb de l’extre´mite´ de la lame, apre`s un trajet hors du conduit de 12 mm (mode`le gris) ou 21 mm (mode`le violet). Une le´ge`re traction de l’Airtraq1 vers le haut ou, en l’absence de visualisation des structures, un mouvement vers l’arrie`re est parfois ne´cessaire. Un mode`le d’Airtraq1 blanc (ATQ051), pour des sondes nos 2 a` 5, est disponible pour les intubations nasotrache´ales. Seules deux e´tudes ont e´value´ l’Airtraq1 de manie`re prospective chez des enfants de moins de deux ans. Aucun enfant ne pre´sentait des crite`res pre´dictifs d’intubation difficile et l’e´valuation des conditions d’intubation e´tait re´alise´e apre`s curarisation. L’une de ces e´tudes, re´alise´e par un seul anesthe´siste ayant de´ja` intube´ avec l’Airtraq1 plus de 20 fois, incluait 5 enfants aˆge´s de 3 a` 17 mois (6–13 kg) be´ne´ficiant d’une cure de fente palatine ou labiale [3]. Apre`s une laryngoscopie directe pour appre´cier le grade de CL, l’Airtraq1 e´tait utilise´. L’intubation a toujours e´te´ un succe`s (5/5) avec un grade de CL meilleur qu’a` la laryngoscopie directe (5 grade I versus 3 grade I). La deuxie`me e´tude incluait 60 enfants (20 aˆge´s de 0 a` 6 mois [2,5–7,7 kg] et 40 aˆge´s de 6 mois a` 6 ans [6,2–25,0 kg]) randomise´s en deux groupes : laryngoscopie directe versus Airtraq1 [4]. L’expe´rience des anesthe´sistes avec l’Airtraq1 e´tait d’au moins dix
utilisations in vivo. L’Airtraq1 a permis une meilleure exposition glottique que la laryngoscopie directe chez les enfants de 0 a` 6 mois, sans gain sur le temps d’intubation. Chez les enfants de 6 mois a` 6 ans, un temps d’intubation plus long (49 37 versus 23 6 secondes) sans ame´lioration de la qualite´ d’exposition a e´te´ note´. De la lecture des cas cliniques [5–11], des se´ries de cas [12,13] et de leurs commentaires [11,14–17] dans la litte´rature pe´diatrique, plusieurs remarques peuvent eˆtre apporte´es quant a` l’utilisation de l’Airtraq1 chez l’enfant de moins de 2 ans : si son utilisation a e´te´ rapporte´e chez le nouveau-ne´ avec succe`s, l’espace oropharynge´ ne´cessaire pour son utilisation est une limite (Tableau 1) ; de par sa conception, le trajet de la sonde hors du conduit n’est pas rectiligne. La sonde qui arrive de la partie infe´rieure droite aura un trajet incline´ vers la gauche et en arrie`re pour se positionner au centre de l’e´cran a` l’aplomb de l’extre´mite´ de la lame, soit 17,5 mm (mode`le gris) et 21 mm (mode`le violet) apre`s la sortie du conduit guide. Au-dela` de l’extre´mite´ de la lame, le trajet vers la gauche et la direction poste´rieure de la sonde s’accentuent (Fig. 1). Le trajet sus-de´crit e´tant un e´le´ment rapporte´ pour rendre compte de la difficulte´ d’intuber, plusieurs manœuvres ont e´te´ propose´es. En cas de direction trop poste´rieure, la manipulation du larynx ou l’introduction d’un mandrin est une mesure efficiente. Pour ce qui concerne la de´viation a` gauche de l’extre´mite´ de la sonde, il est propose´ de retirer la sonde d’intubation de 0,5 cm et de re´aliser une des quatre manœuvres suivantes : rotation dans le sens horaire de la sonde, de´placer l’Airtraq1 vers le bas, manipulation externe du larynx vers la gauche, retirer la sonde et introduire un mandrin pe´diatrique ; l’utilisation d’une sonde pre´forme´e sud est possible, mais seule la portion orotrache´ale sera introduite dans le conduit guide [11] ; l’apparition de bue´e, notamment en ventilation spontane´e, peut eˆtre une geˆne. Elle a e´te´ note´e dans 17 % des cas dans un travail
Tableau 1 Caracte´ristiques de l’Airtraq1. Airtraq1 gris (taille 0)
Airtraq1 violet (taille 1)
Airtraq1 blanc (nasal ou nourrisson)
Sonde no
2,5 a` 3,5
4,0 a` 5,5
2 a` 5
Ouverture de bouche (mm) hauteur/largeur
12,5/21,5
12,5/23
12/19
Distance (mm) conduit – extre´mite´ lame
17,5
21
Non applicable
6,4 8,7 10,9
7,0 9,6 12,1
< 6,4 < 8,7 < 10,9
Volume oropharynge´ Introduction lame Introduction lame Introduction lame
minimum (cm3) 28 mm 38 mm 48 mm
Fig. 1. L’Airtraq1.
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incluant 321 enfants aˆge´s de 3 mois a` 17 ans et be´ne´ficiant d’une intubation oro- ou nasotrache´ale. La connexion du circuit de ventilation a` la sonde d’intubation et deux ou trois fois « flush » d’oxyge`ne ont permis une vision ade´quate dans tous les cas [18] ; comme pour les dispositifs d’intubation, ils peuvent eˆtre source de traumatisme. Chez un enfant de 4 ans avec une hypertrophie amygdalienne, il a e´te´ rapporte´ une lace´ration de l’amygdale droite par le U constitue´ de l’extre´mite´ du conduit, du bord late´ral du conduit et de la lame (Fig. 1) [15].
3. Le GlidescopeW Nous disposons maintenant de la troisie`me ge´ne´ration du Glidescope1 pe´diatrique : le Glidescope1 Cobalt (Tableau 2). Il se compose de deux parties : un « baˆton » vide´o et un jeu de quatre lames (tailles 0, 1, 2, 3) a` usage unique et adapte´es selon le poids [19]. La prise en compte du type de Glidescope1 dans l’analyse de la litte´rature est importante. En effet, outre le fait que les lames sont re´utilisables dans la pre´ce´dente ge´ne´ration, elles ont surtout une forme diffe´rente et il n’existait pas de taille 0. Quel que soit le mode`le, Glidescope1 Cobalt (GLunique) ou Glidescope avec lame re´utilisable (GLre´utilisable), la visualisation de la glotte se fait sur un e´cran de´porte´. La lame n’e´tant pas pourvue d’un guide, il est pre´fe´rable, pour l’intubation orotrache´ale, de pre´former la sonde d’intubation avec un mandrin. Comme pour l’Airtraq1, la lame doit eˆtre introduite en position me´diane avec la teˆte en position neutre jusqu’a` la valle´cule. Apre`s l’obtention d’une vision glottique ade´quate, la sonde d’intubation est introduite au niveau de la commissure labiale droite et avance´e jusqu’a` apparaıˆtre dans le champ et permettre l’intubation. Concernant l’intubation nasale, deux e´tudes ont e´value´ le Glidescope1 (GLre´utilisable, lame taille 1, < 10 kg) de manie`re prospective [20,21]. Les enfants e´taient sans difficulte´ d’intubation pre´visible, sous anesthe´sie ge´ne´rale et curarise´s. La premie`re incluait 60 enfants aˆge´s de 7 mois a` 10 ans, randomise´s pour l’intubation (laryngoscopie directe ou Glidescope1) re´alise´e par un ope´rateur ayant une expe´rience du Glidescope1 in vivo 20. Quel que soit le groupe, l’intubation a e´te´ re´ussie avec des temps d’intubation similaires : 13 5 versus 14 5 secondes avec le GLre´utilisable [21]. La deuxie`me e´tude, randomise´e, comparait aussi la laryngoscopie directe et le GLre´utilisable chez 80 enfants aˆge´s de moins de 10 ans. Quinze avaient un aˆge e´gal ou infe´rieur a` 3 ans. L’expe´rience de l’anesthe´siste avec le Glidescope1 e´tait de 20 intubations re´ussies dont 10 sur mannequin. L’intubation a e´te´ re´ussie a` la premie`re tentative dans 100 % des cas avec la laryngoscopie versus 92,5 % avec le GLre´utilisable. Il est a` noter qu’une pince de Magill a e´te´ utilise´e de manie`re similaire, que ce soit en laryngoscopie directe (36/40) ou avec le GLre´utilisable (35/40) [20].
Tableau 2 Caracte´ristiques du Glidescope1 Cobalt.
o
Lame 0
Lame 1
Lame 2
2,5 a` 3,5
4,0 a` 5
Max 6,0
Ouverture de bouche max hauteur/largeur + sonde (mm)
11/17
10/19
11/20
Distance (mm) optique – extre´mite´ lame
0,7
16
28
Sonde n
Volume oropharynge´ Introduction lame Introduction lame Introduction lame
minimum (cm3) 28 mm 38 mm 48 mm
4 6 –
3,9 6,6 7,7
4,8 6,1 8,8
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L’e´valuation du Glidescope1 pour l’intubation orale repose sur trois e´tudes re´alise´es sur mannequin [22–24] et quatre in vivo chez des enfants sans crite`re d’intubation difficile pre´visible [25–27]. Sur mannequin Sim-Baby1 (3 a` 6 mois) ou ALS Baby trainer1 ´ (neonatal), quand « l’airway » e´tait physiologique, les temps d’intubation e´taient similaires pour la laryngoscopie directe ou le GLunique que les me´decins soient expe´rimente´s ou non [23,24]. Lorsque l’e´valuation e´tait dans un contexte d’intubation difficile, avec un sce´nario d’œde`me de langue et oropharynge´, ou une immobilisation du rachis cervical par un collier cervical, et que les e´valuateurs avaient une expe´rience de la laryngoscopie directe, le Glidescope1 avait des performances similaires a` la laryngoscopie directe (temps d’intubation, e´chec) [22,24]. Lorsque le sce´nario e´tait un œde`me de langue, l’utilisation du Glidescope1 semblait moins performante que la laryngoscopie directe (n = 16 ; temps d’intubation = 26 10 versus 35 10 s ; e´checs = 0/16 versus 3/16) [22]. In vivo, quatre e´tudes ont e´value´ le Glidescope1 [25–27]. La premie`re a concerne´ le GLre´utilisable chez des 203 enfants aˆge´s de 3 mois a` 17 ans (6,6–80 kg), randomise´s en deux groupes (laryngoscopie directe versus Glidescope1), avec des anesthe´sistes ayant une expe´rience d’au moins 20 utilisations du GLre´utilisable [27]. L’intubation a e´te´ un succe`s dans 100 % des cas quel que soit le ˆ t meilleure dispositif. Toutefois, bien que l’exposition glottique fu avec le Glidescope1, il y a eu avec le Glidescope1 plus d’une tentative d’intubation (10 patients versus 2 patients) et un temps d’intubation plus long (36 18 s versus 24 14 s). Trois autres e´tudes ont concerne´ l’intubation avec le GLunique dont deux e´taient de type cohorte. Dans la premie`re, incluant 24 enfants aˆge´s de 1 mois a` 142 mois (2,5–50 kg), l’intubation avec le Glidescope1 (lames tailles 1 [< 3,6 kg] et 2 [3,6–10 kg]) e´tait pre´ce´de´e d’une laryngoscopie directe [26]. Comme pre´ce´demment, l’exposition glottique e´tait meilleure avec le Glidescope1. Si tous les enfants ont e´te´ intube´s en 22 a` 96 secondes, 16 (67 %) ont e´te´ intube´s lors de la premie`re tentative et chez 2, il a e´te´ ne´cessaire d’utiliser la pince de Magill. La deuxie`me e´tude, meˆme si elle n’est disponible que sous forme d’abstract (ASA 2012, A442), me´rite d’eˆtre cite´e e´tant donne´ son enregistrement sur ClinicalTrial.gov et le nombre d’enfants inclus. En effet, 200 enfants de moins de 10 kg (239 421 J) ont e´te´ inclus, dont 50 % e´taient curarise´s. L’intubation avec une lame no 1 ou 2 a e´te´ re´alise´e dans un temps de 20 16 s avec un nombre de tentatives de 1,1 0,3 et un succe`s lors de la premie`re tentative dans 90 % des cas. La troisie`me e´tude, randomise´e, incluait 60 enfants d’un aˆge 12 mois re´partis en deux groupes : Glidescope1 (lame no 2) versus laryngoscopie directe (Miller n81) avec des anesthe´sistes ayant re´alise´ plus de 50 intubations avec le Glidescope1 en pe´diatrie [25]. Le temps d’intubation e´tait similaire dans les deux groupes : 13 a` 61 secondes versus 10 a` 66 secondes avec la laryngoscopie, avec toutefois une exposition glottique a` qualite´ e´gale plus rapide avec le Glidescope1 (3 a` 36 secondes versus 5 a` 29 secondes) mais un passage de la sonde plus long (3 a` 55 secondes versus 4 a` 37 secondes). De la lecture pe´diatrique des cas cliniques [28–33], des se´ries de cas [34–36] et de leurs commentaires [19,37–44] concernant le Glidescope1 Cobalt (GLunique) ou le Glidescope1 avec lame re´utilisable (GLre´utilisable), plusieurs remarques peuvent eˆtre apporte´es quant a` l’utilisation du Glidescope1 chez l’enfant de moins de 2 ans : pour l’intubation orale, apre`s exposition glottique, la sonde sur son mandrin doit eˆtre pre´forme´e. Une forme type « canne de golf », i.e. un angle de 908, semble eˆtre optimale (le coude e´tant situe´ au-dessus du ballonnet). En cas de difficulte´ d’introduction de la sonde en sous-glottique, un retrait du mandrin associe´ a`
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une rotation horaire de la sonde peut re´soudre cette difficulte´ [43] ; une exposition glottique ade´quate peut eˆtre favorise´e par des manœuvres externes du larynx, que l’intubation soit orale ou nasale. Celles-ci ne doivent pas eˆtre faites en premie`re intention, car elles n’ame´liorent pas la vision dans tous les cas. Elles peuvent eˆtre associe´es a` une flexion de la teˆte et/ou une moindre traction sur la lame qui a tendance, lorsqu’elle est introduite en avant de l’e´piglotte, a` ascensionner les structures supraglottiques [42] ; lors d’une intubation nasale, outre l’utilisation de la pince de Magill qui peut eˆtre mal aise´e chez le nouveau-ne´, une inflation du ballonnet a e´te´ propose´e pour aider a` repositionner la sonde [41].
4. Le Videolaryngoscope DCIW Storz Le Vide´olaryngoscope DCI1 Storz est un laryngoscope avec un syste`me de fibres optiques inte´gre´es. La lumie`re et le syste`me optique, avec un angle de vision de 808, sont situe´s presque a` l’extre´mite´ distale de la lame sans dispositif antibue´e. Il existe un jeu de lames droites de type Miller permettant l’intubation chez le nouveau-ne´ et le nourrisson. L’introduction de la lame est late´rale de type « re´tromolaire ». Les cas [45,46] ou la se´rie de cas cliniques [47] d’intubation difficile mettent en e´vidence, outre le succe`s de l’intubation, une meilleure exposition glottique qu’avec la laryngoscopie directe qui offre un angle de vision d’environ 158 [45]. Cette notion est retrouve´e dans deux e´tudes sur mannequin, sans supe´riorite´ en termes de succe`s sur la laryngoscopie directe [48,49]. Dans la seule e´tude in vivo, randomise´e (n = 26 2), chez des enfants de moins de 4 ans, pas syste´matiquement curarise´s mais n’ayant pas de difficulte´ d’intubation, il e´tait mis en e´vidence que, si le temps pour obtenir la meilleure vision glottique e´tait similaire a` celui de la laryngoscopie directe (4–9 s), le temps d’intubation e´tait statistiquement plus long avec le Vide´olaryngoscope (17–29 versus 22–37 s) [50]. Il est a` noter que les sondes, a` l’aide d’un mandrin, e´taient pre´forme´es avec un angle de 608 a` 708. 5. Le laryngoscope TruviewW EVO2 Le laryngoscope Truview1 EVO2 est un vide´olaryngoscope avec une lame pe´diatrique (nouveau-ne´ < 10 kg) pre´sentant une angulation a` son extre´mite´ de 468 augmentant le champ de vision en ante´rieur, et un conduit permettant l’administration d’oxyge`ne et de chasser la bue´e sur l’optique [51]. Comme les deux autres dispositifs (Airtraq1 et Glidescope1), la lame doit eˆtre introduite en position me´diane, la teˆte de l’enfant en position neutre. Pour l’intubation, la sonde dans laquelle un mandrin a e´te´ introduit doit avoir une forme de type « canne de golf ». L’inte´reˆt d’une pression au niveau du cartilage cricoı¨de, de´montre´ chez l’adulte [52], n’a pas e´te´ e´value´ chez l’enfant. Si quelques cas cliniques ont mis en e´vidence l’inte´reˆt de ce dispositif en cas d’e´chec de la laryngoscopie directe [51,53,54], seules deux e´tudes randomise´es ont e´value´ prospectivement le laryngoscope Truview1 EVO2 par rapport a` la laryngoscopie directe, mais chez des enfants sans crite`re d’intubation difficile pre´visible [55,56]. La premie`re incluait 60 enfants de 1 a` 10 kg (3,0 0,9 kg). Elle notait, avec des anesthe´sistes ayant re´alise´ au moins 10 intubations avec le Truview1 EVO2, que le temps d’intubation e´tait statistiquement plus long qu’avec la laryngoscopie directe (18 3 versus 16 1 s), bien que l’exposition glottique soit meilleure [56]. Dans la deuxie`me e´tude, les enfants e´taient plus grands (2–8 ans ; 16 4 kg) et les anesthe´sistes avaient re´alise´ au moins 20 intubations avec le Truview1 EVO2. Quoi qu’il en soit, il e´tait aussi retrouve´ un temps d’intubation
beaucoup plus long avec le Truview1 EVO2 (6 1 versus 14 8 s) se traduisant par une moyenne des saturations les plus basses infe´rieures (99,4 0,6 versus 97,6 2,4 %) [55]. 6. Conclusion De cette revue de la litte´rature pe´diatrique, avec un nombre de publications plus important pour le Glidescope, il apparaıˆt que les glottiscopes ou les vide´olaryngoscopes sont des dispositifs qui ont leur place sur un site d’anesthe´sie pe´diatrique pour la gestion de l’intubation difficile, et qu’ils ne´cessitent tous un apprentissage sur mannequin puis in vivo pour une utilisation optimale. Le nombre d’intubations re´ussies in vivo n’est pas de´fini. Il doit se situer entre 10 et 20. Leur inte´reˆt pour l’intubation « standard » n’est pas de´montre´ meˆme si l’exposition glottique est bien meilleure qu’avec la laryngoscopie directe. Le choix entre ces dispositifs, si on se re´fe`re a` la litte´rature comparant les dispositifs entre eux (ASA 2012–A424 et [3,57,58]), est difficile d’autant que les e´valuations sur mannequin [57,58], si elles permettent de standardiser l’airway, ne semblent pas transposables in vivo, notamment en ce qui concerne la dure´e qui est multiplie´e au moins par trois in vivo (ASA 2012–A424). Toutefois, meˆme si des e´tudes doivent eˆtre faites pour e´tayer ce choix, en ce qui concerne les glottiscopes avec lame a` usage unique, le Glidescope1 pour l’intubation orotrache´ale semble mieux place´ que l’Airtraq1 si on se re´fe`re a` leur volume utile (Tableaux 1–2). ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Holm-Knudsen R. The difficult pediatric airway – a review of new devices for indirect laryngoscopy in children younger than two years of age. Paediatr Anaesth 2011;21:98–103. [2] Veyckemans F. Choice of airway devices in children. Acta Anaesthesiol Belg 2011;62:136–40. [3] Sørensen MK, Holm-Knudsen R. Endotracheal intubation with airtraq1 versus storz1 videolaryngoscope in children younger than two years a randomized pilot-study. BMC Anesthesiol 2012;12:7. [4] White MC, Marsh CJ, Beringer RM, Nolan JA, Choi AY, Medlock KE, et al. A randomised, controlled trial comparing the Airtraq optical laryngoscope with conventional laryngoscopy in infants and children. Anaesthesia 2012;67: 226–31. [5] Hirabayashi Y, Shimada N, Nagashima S. Tracheal intubation using pediatric Airtraq optical laryngoscope in a patient with Treacher Collins syndrome. Paediatr Anaesth 2009;19:915–6. [6] Khalil S, Vinh B. Successful intubation of a child with Goldenhar syndrome, who previously failed intubation, using an Airtraq. Paediatr Anaesth 2010;20:204–5. [7] Lejus C, Pichenot V, Pean D, Leboeuf D, Le Roux C, Asehnoune K. Intubation avec ˆ lure. Ann Fr l’AirtraqTM chez un enfant porteur de se´quelles graves de bru Anesth Reanim 2009;28:399–400. [8] Pean D, Desdoits A, Asehnoune K, Lejus C. Airtraq laryngoscope for intubation in Treacher Collins syndrome. Paediatr Anaesth 2009;19:698–9. [9] Sbaraglia F, Lorusso R, Garra R, Sammartino M. Usefulness of Airtraq in a 3month old child with Apert Syndrome. Paediatr Anaesth 2011;21:984–5. [10] Vlatten A, Soder C. Airtraq optical laryngoscope intubation in a 5-month old infant with a difficult airway because of Robin Sequence. Paediatr Anaesth 2009;19:699–700. [11] Xue FS, Liu JH, Yuan YJ, Wang Q, Liao X. A simple measure to facilitate use of a preformed oral tube for tracheal intubation using the Airtraq laryngoscope in children. Paediatr Anaesth 2010;20:1058–9. [12] Hirabayashi Y, Otsuka Y. Early clinical experience with GlideScope video laryngoscope in 20 infants. Paediatr Anaesth 2009;19:802–4. [13] Holm-Knudsen RJ, White J. The Airtraq1 may not be the solution for infants with difficult airways. Paediatr Anaesth 2010;20:374–5. [14] Liu HP, Xue FS, Liu JH, Yuan YJ, Guo XL, Liao X. Facilitating tracheal intubation in pediatric patients with the Airtraq1 optical laryngoscope. Can J Anaesth 2011;58:338–9. [15] Shimada N, Hirabayashi Y. Tonsillar injury caused by the Airtraq1 optical laryngoscope in children. J Clin Anesth 2010;23:344–5.
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Congre`s de l’Adarpef
Les glottiscopes et vide´olaryngoscopes : un choix rationnel ?§ Glottiscopes and videolaryngoscopes: A rational choice? M. Laffon *, A. The´venin, B. Mille Zemmoura Service d’anesthe´sie-re´animation 1, hoˆpital Gatien-de-Clocheville, CHRU de Tours, 2, boulevard Tonnelle´, 37044 Tours cedex 1, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Mots cle´s : Intubation difficile Pe´diatrie Vide´olaryngoscopes
Plusieurs dispositifs sont a` la disposition des anesthe´sistes pe´diatres pour la gestion des voies ae´riennes difficiles chez l’enfant de moins de deux ans. Les quatre dispositifs analyse´s (Airtraq1 [Prodol Meditec] ; Glidescope1 Cobalt [Verathon] ; Vide´olaryngoscope [Storz] ; laryngoscope Truview1 [Truphatek]), au regard de la litte´rature, permettent une vision de´porte´e de l’orifice glottique et procurent une ame´lioration du grade de Cormack et Lehane par rapport a` la laryngoscopie directe, ainsi qu’une optimisation des manœuvres externes du larynx. Ils ne´cessitent tous un apprentissage sur mannequin puis in vivo pour une utilisation optimale. Le nombre d’intubations a` re´ussir in vivo n’est pas de´fini. Il doit se situer entre 10 et 20. Le choix entre ces dispositifs, si on se re´fe`re a` la litte´rature comparant les dispositifs entre eux, est difficile. Les e´valuations sur mannequin, si elles permettent de standardiser l’airway, ne semblent pas transposables in vivo. En ce qui concerne les glottiscopes avec lame a` usage unique, le Glidescope1 pour l’intubation orotrache´ale semble mieux place´ que l’Airtraq1 si on se re´fe`re a` leur volume utile. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. A B S T R A C T
Keywords: Difficult intubation Pediatric Videolaryngoscope
Different airway devices can be used by paediatrician anaesthesiologists for difficult airway management in infant younger than 2 years. The four devices analyzed (Airtraq1 [Prodol Meditec]; Glidescope1 Cobalt [Verathon]; Vide´olaryngoscope [Storz]; laryngoscope Truview1 [Truphatek]) increase the Cormack and Lehane grade against direct laryngoscopy and optimized external larynx movements. They need training, on manikin then in vivo, for an optimal use. The needed number of in vivo successful intubation is not determined. It is probably between 10 and 20. The choice between these devices, in accordance with the published studies, which compared the devices, is difficult. The manikin studies allow to standardize airway, but the results are not transposable in vivo. Concerning the airway devices with disposable blade, the Glidescope1, for oral intubation, seems to be better than Airtraq1 if we take into account the oropharyngeal volume needed. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Pour l’anesthe´siste en pe´diatrie, la gestion des voies ae´riennes difficiles, quasi exclusivement sous anesthe´sie ge´ne´rale, est un de´fi notamment chez le nouveau-ne´ et le nourrisson. L’intubation difficile non pre´vue est ne´anmoins rare, contrairement a` l’adulte. Le plus souvent, les ante´ce´dents d’intubation difficile et la § Travail pre´sente´ au 34e Congre`s de l’Association des anesthe´sistes-re´animateurs pe´diatriques d’expression franc¸aise (Adarpef), Toulouse, 5–6 avril 2013. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Laffon).
dysmorphie faciale alertent l’anesthe´siste en consultation. Si la fibroscopie demeure un outil indispensable dans cette strate´gie, de nouveaux dispositifs ayant montre´ leur inte´reˆt chez l’adulte et le grand enfant ont e´te´ adapte´s pour l’enfant de moins de deux ans. Ils permettent une vision de´porte´e de l’orifice glottique. Aujourd’hui, quatre dispositifs sont disponibles pour les moins de deux ans. Certains dispositifs ont des « lames » a` usage unique (l’Airtraq1 [Prodol Meditec] ; le Glidescope1 Cobalt [Verathon]) tandis que d’autres pre´sentent des lames re´utilisables (le Vide´olaryngoscope [Storz] ; le laryngoscope Truview1 [Truphatek]). Tous ont fait l’objet de publications de cas cliniques sugge´rant un inte´reˆt dans la gestion des voies ae´riennes difficiles chez l’enfant [1,2]. E´tant
0750-7658/$ – see front matter ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.10.021
M. Laffon et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32 (2013) e211–e215
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ˆ t de ces dispositifs, il apparaissait important de faire donne´ le cou une revue de la litte´rature pour e´tayer les choix d’e´quipement. Les donne´es publie´es in vivo et sur mannequin avant janvier 2013 montrent, quel que soit le dispositif utilise´, une ame´lioration du grade de Cormack et Lehane (CL) par rapport a` la laryngoscopie directe, ainsi qu’une optimisation des manœuvres externes du larynx. 2. L’AirtraqW L’Airtraq1 est un dispositif complet a` usage unique avec, pour l’intubation orotrache´ale, un conduit ouvert a` droite de la lame permettant de guider la sonde pre´alablement lubrifie´e (Tableau 1). Il existe deux tailles pour l’enfant : un mode`le ne´onatal gris (ATQ041) pour une intubation avec une sonde nos 2,5 a` 3,5 et un mode`le pe´diatrique violet (ATQ-031) pour les sondes nos 3,5 a` 5,5. Pour les deux tailles, une ouverture de bouche minimale de 12–13 mm est ne´cessaire. La vision indirecte de la glotte peut se faire sur le dispositif ou sur un e´cran de´porte´, avec connexion WiFi ou non. Apre`s mise en marche, il est recommande´ d’attendre environ 30 secondes avant de l’utiliser pour permettre a` la lampe de chauffer la lentille distale et e´viter la cre´ation de bue´e. La lame est introduite en position me´diane dans la cavite´ buccale, sans essayer de « charger la langue ». Pour exposer la glotte, l’extre´mite´ de la lame est positionne´e dans la valle´cule, ou au-dessus de l’e´piglotte mais avec alors un risque de traumatisme. L’orifice glottique doit eˆtre au centre de l’e´cran avant d’avancer la sonde d’intubation afin qu’elle soit au centre de l’e´cran a` l’aplomb de l’extre´mite´ de la lame, apre`s un trajet hors du conduit de 12 mm (mode`le gris) ou 21 mm (mode`le violet). Une le´ge`re traction de l’Airtraq1 vers le haut ou, en l’absence de visualisation des structures, un mouvement vers l’arrie`re est parfois ne´cessaire. Un mode`le d’Airtraq1 blanc (ATQ051), pour des sondes nos 2 a` 5, est disponible pour les intubations nasotrache´ales. Seules deux e´tudes ont e´value´ l’Airtraq1 de manie`re prospective chez des enfants de moins de deux ans. Aucun enfant ne pre´sentait des crite`res pre´dictifs d’intubation difficile et l’e´valuation des conditions d’intubation e´tait re´alise´e apre`s curarisation. L’une de ces e´tudes, re´alise´e par un seul anesthe´siste ayant de´ja` intube´ avec l’Airtraq1 plus de 20 fois, incluait 5 enfants aˆge´s de 3 a` 17 mois (6–13 kg) be´ne´ficiant d’une cure de fente palatine ou labiale [3]. Apre`s une laryngoscopie directe pour appre´cier le grade de CL, l’Airtraq1 e´tait utilise´. L’intubation a toujours e´te´ un succe`s (5/5) avec un grade de CL meilleur qu’a` la laryngoscopie directe (5 grade I versus 3 grade I). La deuxie`me e´tude incluait 60 enfants (20 aˆge´s de 0 a` 6 mois [2,5–7,7 kg] et 40 aˆge´s de 6 mois a` 6 ans [6,2–25,0 kg]) randomise´s en deux groupes : laryngoscopie directe versus Airtraq1 [4]. L’expe´rience des anesthe´sistes avec l’Airtraq1 e´tait d’au moins dix
utilisations in vivo. L’Airtraq1 a permis une meilleure exposition glottique que la laryngoscopie directe chez les enfants de 0 a` 6 mois, sans gain sur le temps d’intubation. Chez les enfants de 6 mois a` 6 ans, un temps d’intubation plus long (49 37 versus 23 6 secondes) sans ame´lioration de la qualite´ d’exposition a e´te´ note´. De la lecture des cas cliniques [5–11], des se´ries de cas [12,13] et de leurs commentaires [11,14–17] dans la litte´rature pe´diatrique, plusieurs remarques peuvent eˆtre apporte´es quant a` l’utilisation de l’Airtraq1 chez l’enfant de moins de 2 ans : si son utilisation a e´te´ rapporte´e chez le nouveau-ne´ avec succe`s, l’espace oropharynge´ ne´cessaire pour son utilisation est une limite (Tableau 1) ; de par sa conception, le trajet de la sonde hors du conduit n’est pas rectiligne. La sonde qui arrive de la partie infe´rieure droite aura un trajet incline´ vers la gauche et en arrie`re pour se positionner au centre de l’e´cran a` l’aplomb de l’extre´mite´ de la lame, soit 17,5 mm (mode`le gris) et 21 mm (mode`le violet) apre`s la sortie du conduit guide. Au-dela` de l’extre´mite´ de la lame, le trajet vers la gauche et la direction poste´rieure de la sonde s’accentuent (Fig. 1). Le trajet sus-de´crit e´tant un e´le´ment rapporte´ pour rendre compte de la difficulte´ d’intuber, plusieurs manœuvres ont e´te´ propose´es. En cas de direction trop poste´rieure, la manipulation du larynx ou l’introduction d’un mandrin est une mesure efficiente. Pour ce qui concerne la de´viation a` gauche de l’extre´mite´ de la sonde, il est propose´ de retirer la sonde d’intubation de 0,5 cm et de re´aliser une des quatre manœuvres suivantes : rotation dans le sens horaire de la sonde, de´placer l’Airtraq1 vers le bas, manipulation externe du larynx vers la gauche, retirer la sonde et introduire un mandrin pe´diatrique ; l’utilisation d’une sonde pre´forme´e sud est possible, mais seule la portion orotrache´ale sera introduite dans le conduit guide [11] ; l’apparition de bue´e, notamment en ventilation spontane´e, peut eˆtre une geˆne. Elle a e´te´ note´e dans 17 % des cas dans un travail
Tableau 1 Caracte´ristiques de l’Airtraq1. Airtraq1 gris (taille 0)
Airtraq1 violet (taille 1)
Airtraq1 blanc (nasal ou nourrisson)
Sonde no
2,5 a` 3,5
4,0 a` 5,5
2 a` 5
Ouverture de bouche (mm) hauteur/largeur
12,5/21,5
12,5/23
12/19
Distance (mm) conduit – extre´mite´ lame
17,5
21
Non applicable
6,4 8,7 10,9
7,0 9,6 12,1
< 6,4 < 8,7 < 10,9
Volume oropharynge´ Introduction lame Introduction lame Introduction lame
minimum (cm3) 28 mm 38 mm 48 mm
Fig. 1. L’Airtraq1.
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incluant 321 enfants aˆge´s de 3 mois a` 17 ans et be´ne´ficiant d’une intubation oro- ou nasotrache´ale. La connexion du circuit de ventilation a` la sonde d’intubation et deux ou trois fois « flush » d’oxyge`ne ont permis une vision ade´quate dans tous les cas [18] ; comme pour les dispositifs d’intubation, ils peuvent eˆtre source de traumatisme. Chez un enfant de 4 ans avec une hypertrophie amygdalienne, il a e´te´ rapporte´ une lace´ration de l’amygdale droite par le U constitue´ de l’extre´mite´ du conduit, du bord late´ral du conduit et de la lame (Fig. 1) [15].
3. Le GlidescopeW Nous disposons maintenant de la troisie`me ge´ne´ration du Glidescope1 pe´diatrique : le Glidescope1 Cobalt (Tableau 2). Il se compose de deux parties : un « baˆton » vide´o et un jeu de quatre lames (tailles 0, 1, 2, 3) a` usage unique et adapte´es selon le poids [19]. La prise en compte du type de Glidescope1 dans l’analyse de la litte´rature est importante. En effet, outre le fait que les lames sont re´utilisables dans la pre´ce´dente ge´ne´ration, elles ont surtout une forme diffe´rente et il n’existait pas de taille 0. Quel que soit le mode`le, Glidescope1 Cobalt (GLunique) ou Glidescope avec lame re´utilisable (GLre´utilisable), la visualisation de la glotte se fait sur un e´cran de´porte´. La lame n’e´tant pas pourvue d’un guide, il est pre´fe´rable, pour l’intubation orotrache´ale, de pre´former la sonde d’intubation avec un mandrin. Comme pour l’Airtraq1, la lame doit eˆtre introduite en position me´diane avec la teˆte en position neutre jusqu’a` la valle´cule. Apre`s l’obtention d’une vision glottique ade´quate, la sonde d’intubation est introduite au niveau de la commissure labiale droite et avance´e jusqu’a` apparaıˆtre dans le champ et permettre l’intubation. Concernant l’intubation nasale, deux e´tudes ont e´value´ le Glidescope1 (GLre´utilisable, lame taille 1, < 10 kg) de manie`re prospective [20,21]. Les enfants e´taient sans difficulte´ d’intubation pre´visible, sous anesthe´sie ge´ne´rale et curarise´s. La premie`re incluait 60 enfants aˆge´s de 7 mois a` 10 ans, randomise´s pour l’intubation (laryngoscopie directe ou Glidescope1) re´alise´e par un ope´rateur ayant une expe´rience du Glidescope1 in vivo 20. Quel que soit le groupe, l’intubation a e´te´ re´ussie avec des temps d’intubation similaires : 13 5 versus 14 5 secondes avec le GLre´utilisable [21]. La deuxie`me e´tude, randomise´e, comparait aussi la laryngoscopie directe et le GLre´utilisable chez 80 enfants aˆge´s de moins de 10 ans. Quinze avaient un aˆge e´gal ou infe´rieur a` 3 ans. L’expe´rience de l’anesthe´siste avec le Glidescope1 e´tait de 20 intubations re´ussies dont 10 sur mannequin. L’intubation a e´te´ re´ussie a` la premie`re tentative dans 100 % des cas avec la laryngoscopie versus 92,5 % avec le GLre´utilisable. Il est a` noter qu’une pince de Magill a e´te´ utilise´e de manie`re similaire, que ce soit en laryngoscopie directe (36/40) ou avec le GLre´utilisable (35/40) [20].
Tableau 2 Caracte´ristiques du Glidescope1 Cobalt.
o
Lame 0
Lame 1
Lame 2
2,5 a` 3,5
4,0 a` 5
Max 6,0
Ouverture de bouche max hauteur/largeur + sonde (mm)
11/17
10/19
11/20
Distance (mm) optique – extre´mite´ lame
0,7
16
28
Sonde n
Volume oropharynge´ Introduction lame Introduction lame Introduction lame
minimum (cm3) 28 mm 38 mm 48 mm
4 6 –
3,9 6,6 7,7
4,8 6,1 8,8
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L’e´valuation du Glidescope1 pour l’intubation orale repose sur trois e´tudes re´alise´es sur mannequin [22–24] et quatre in vivo chez des enfants sans crite`re d’intubation difficile pre´visible [25–27]. Sur mannequin Sim-Baby1 (3 a` 6 mois) ou ALS Baby trainer1 ´ (neonatal), quand « l’airway » e´tait physiologique, les temps d’intubation e´taient similaires pour la laryngoscopie directe ou le GLunique que les me´decins soient expe´rimente´s ou non [23,24]. Lorsque l’e´valuation e´tait dans un contexte d’intubation difficile, avec un sce´nario d’œde`me de langue et oropharynge´, ou une immobilisation du rachis cervical par un collier cervical, et que les e´valuateurs avaient une expe´rience de la laryngoscopie directe, le Glidescope1 avait des performances similaires a` la laryngoscopie directe (temps d’intubation, e´chec) [22,24]. Lorsque le sce´nario e´tait un œde`me de langue, l’utilisation du Glidescope1 semblait moins performante que la laryngoscopie directe (n = 16 ; temps d’intubation = 26 10 versus 35 10 s ; e´checs = 0/16 versus 3/16) [22]. In vivo, quatre e´tudes ont e´value´ le Glidescope1 [25–27]. La premie`re a concerne´ le GLre´utilisable chez des 203 enfants aˆge´s de 3 mois a` 17 ans (6,6–80 kg), randomise´s en deux groupes (laryngoscopie directe versus Glidescope1), avec des anesthe´sistes ayant une expe´rience d’au moins 20 utilisations du GLre´utilisable [27]. L’intubation a e´te´ un succe`s dans 100 % des cas quel que soit le ˆ t meilleure dispositif. Toutefois, bien que l’exposition glottique fu avec le Glidescope1, il y a eu avec le Glidescope1 plus d’une tentative d’intubation (10 patients versus 2 patients) et un temps d’intubation plus long (36 18 s versus 24 14 s). Trois autres e´tudes ont concerne´ l’intubation avec le GLunique dont deux e´taient de type cohorte. Dans la premie`re, incluant 24 enfants aˆge´s de 1 mois a` 142 mois (2,5–50 kg), l’intubation avec le Glidescope1 (lames tailles 1 [< 3,6 kg] et 2 [3,6–10 kg]) e´tait pre´ce´de´e d’une laryngoscopie directe [26]. Comme pre´ce´demment, l’exposition glottique e´tait meilleure avec le Glidescope1. Si tous les enfants ont e´te´ intube´s en 22 a` 96 secondes, 16 (67 %) ont e´te´ intube´s lors de la premie`re tentative et chez 2, il a e´te´ ne´cessaire d’utiliser la pince de Magill. La deuxie`me e´tude, meˆme si elle n’est disponible que sous forme d’abstract (ASA 2012, A442), me´rite d’eˆtre cite´e e´tant donne´ son enregistrement sur ClinicalTrial.gov et le nombre d’enfants inclus. En effet, 200 enfants de moins de 10 kg (239 421 J) ont e´te´ inclus, dont 50 % e´taient curarise´s. L’intubation avec une lame no 1 ou 2 a e´te´ re´alise´e dans un temps de 20 16 s avec un nombre de tentatives de 1,1 0,3 et un succe`s lors de la premie`re tentative dans 90 % des cas. La troisie`me e´tude, randomise´e, incluait 60 enfants d’un aˆge 12 mois re´partis en deux groupes : Glidescope1 (lame no 2) versus laryngoscopie directe (Miller n81) avec des anesthe´sistes ayant re´alise´ plus de 50 intubations avec le Glidescope1 en pe´diatrie [25]. Le temps d’intubation e´tait similaire dans les deux groupes : 13 a` 61 secondes versus 10 a` 66 secondes avec la laryngoscopie, avec toutefois une exposition glottique a` qualite´ e´gale plus rapide avec le Glidescope1 (3 a` 36 secondes versus 5 a` 29 secondes) mais un passage de la sonde plus long (3 a` 55 secondes versus 4 a` 37 secondes). De la lecture pe´diatrique des cas cliniques [28–33], des se´ries de cas [34–36] et de leurs commentaires [19,37–44] concernant le Glidescope1 Cobalt (GLunique) ou le Glidescope1 avec lame re´utilisable (GLre´utilisable), plusieurs remarques peuvent eˆtre apporte´es quant a` l’utilisation du Glidescope1 chez l’enfant de moins de 2 ans : pour l’intubation orale, apre`s exposition glottique, la sonde sur son mandrin doit eˆtre pre´forme´e. Une forme type « canne de golf », i.e. un angle de 908, semble eˆtre optimale (le coude e´tant situe´ au-dessus du ballonnet). En cas de difficulte´ d’introduction de la sonde en sous-glottique, un retrait du mandrin associe´ a`
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une rotation horaire de la sonde peut re´soudre cette difficulte´ [43] ; une exposition glottique ade´quate peut eˆtre favorise´e par des manœuvres externes du larynx, que l’intubation soit orale ou nasale. Celles-ci ne doivent pas eˆtre faites en premie`re intention, car elles n’ame´liorent pas la vision dans tous les cas. Elles peuvent eˆtre associe´es a` une flexion de la teˆte et/ou une moindre traction sur la lame qui a tendance, lorsqu’elle est introduite en avant de l’e´piglotte, a` ascensionner les structures supraglottiques [42] ; lors d’une intubation nasale, outre l’utilisation de la pince de Magill qui peut eˆtre mal aise´e chez le nouveau-ne´, une inflation du ballonnet a e´te´ propose´e pour aider a` repositionner la sonde [41].
4. Le Videolaryngoscope DCIW Storz Le Vide´olaryngoscope DCI1 Storz est un laryngoscope avec un syste`me de fibres optiques inte´gre´es. La lumie`re et le syste`me optique, avec un angle de vision de 808, sont situe´s presque a` l’extre´mite´ distale de la lame sans dispositif antibue´e. Il existe un jeu de lames droites de type Miller permettant l’intubation chez le nouveau-ne´ et le nourrisson. L’introduction de la lame est late´rale de type « re´tromolaire ». Les cas [45,46] ou la se´rie de cas cliniques [47] d’intubation difficile mettent en e´vidence, outre le succe`s de l’intubation, une meilleure exposition glottique qu’avec la laryngoscopie directe qui offre un angle de vision d’environ 158 [45]. Cette notion est retrouve´e dans deux e´tudes sur mannequin, sans supe´riorite´ en termes de succe`s sur la laryngoscopie directe [48,49]. Dans la seule e´tude in vivo, randomise´e (n = 26 2), chez des enfants de moins de 4 ans, pas syste´matiquement curarise´s mais n’ayant pas de difficulte´ d’intubation, il e´tait mis en e´vidence que, si le temps pour obtenir la meilleure vision glottique e´tait similaire a` celui de la laryngoscopie directe (4–9 s), le temps d’intubation e´tait statistiquement plus long avec le Vide´olaryngoscope (17–29 versus 22–37 s) [50]. Il est a` noter que les sondes, a` l’aide d’un mandrin, e´taient pre´forme´es avec un angle de 608 a` 708. 5. Le laryngoscope TruviewW EVO2 Le laryngoscope Truview1 EVO2 est un vide´olaryngoscope avec une lame pe´diatrique (nouveau-ne´ < 10 kg) pre´sentant une angulation a` son extre´mite´ de 468 augmentant le champ de vision en ante´rieur, et un conduit permettant l’administration d’oxyge`ne et de chasser la bue´e sur l’optique [51]. Comme les deux autres dispositifs (Airtraq1 et Glidescope1), la lame doit eˆtre introduite en position me´diane, la teˆte de l’enfant en position neutre. Pour l’intubation, la sonde dans laquelle un mandrin a e´te´ introduit doit avoir une forme de type « canne de golf ». L’inte´reˆt d’une pression au niveau du cartilage cricoı¨de, de´montre´ chez l’adulte [52], n’a pas e´te´ e´value´ chez l’enfant. Si quelques cas cliniques ont mis en e´vidence l’inte´reˆt de ce dispositif en cas d’e´chec de la laryngoscopie directe [51,53,54], seules deux e´tudes randomise´es ont e´value´ prospectivement le laryngoscope Truview1 EVO2 par rapport a` la laryngoscopie directe, mais chez des enfants sans crite`re d’intubation difficile pre´visible [55,56]. La premie`re incluait 60 enfants de 1 a` 10 kg (3,0 0,9 kg). Elle notait, avec des anesthe´sistes ayant re´alise´ au moins 10 intubations avec le Truview1 EVO2, que le temps d’intubation e´tait statistiquement plus long qu’avec la laryngoscopie directe (18 3 versus 16 1 s), bien que l’exposition glottique soit meilleure [56]. Dans la deuxie`me e´tude, les enfants e´taient plus grands (2–8 ans ; 16 4 kg) et les anesthe´sistes avaient re´alise´ au moins 20 intubations avec le Truview1 EVO2. Quoi qu’il en soit, il e´tait aussi retrouve´ un temps d’intubation
beaucoup plus long avec le Truview1 EVO2 (6 1 versus 14 8 s) se traduisant par une moyenne des saturations les plus basses infe´rieures (99,4 0,6 versus 97,6 2,4 %) [55]. 6. Conclusion De cette revue de la litte´rature pe´diatrique, avec un nombre de publications plus important pour le Glidescope, il apparaıˆt que les glottiscopes ou les vide´olaryngoscopes sont des dispositifs qui ont leur place sur un site d’anesthe´sie pe´diatrique pour la gestion de l’intubation difficile, et qu’ils ne´cessitent tous un apprentissage sur mannequin puis in vivo pour une utilisation optimale. Le nombre d’intubations re´ussies in vivo n’est pas de´fini. Il doit se situer entre 10 et 20. Leur inte´reˆt pour l’intubation « standard » n’est pas de´montre´ meˆme si l’exposition glottique est bien meilleure qu’avec la laryngoscopie directe. Le choix entre ces dispositifs, si on se re´fe`re a` la litte´rature comparant les dispositifs entre eux (ASA 2012–A424 et [3,57,58]), est difficile d’autant que les e´valuations sur mannequin [57,58], si elles permettent de standardiser l’airway, ne semblent pas transposables in vivo, notamment en ce qui concerne la dure´e qui est multiplie´e au moins par trois in vivo (ASA 2012–A424). Toutefois, meˆme si des e´tudes doivent eˆtre faites pour e´tayer ce choix, en ce qui concerne les glottiscopes avec lame a` usage unique, le Glidescope1 pour l’intubation orotrache´ale semble mieux place´ que l’Airtraq1 si on se re´fe`re a` leur volume utile (Tableaux 1–2). ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Holm-Knudsen R. The difficult pediatric airway – a review of new devices for indirect laryngoscopy in children younger than two years of age. Paediatr Anaesth 2011;21:98–103. [2] Veyckemans F. Choice of airway devices in children. Acta Anaesthesiol Belg 2011;62:136–40. [3] Sørensen MK, Holm-Knudsen R. Endotracheal intubation with airtraq1 versus storz1 videolaryngoscope in children younger than two years a randomized pilot-study. BMC Anesthesiol 2012;12:7. [4] White MC, Marsh CJ, Beringer RM, Nolan JA, Choi AY, Medlock KE, et al. A randomised, controlled trial comparing the Airtraq optical laryngoscope with conventional laryngoscopy in infants and children. Anaesthesia 2012;67: 226–31. [5] Hirabayashi Y, Shimada N, Nagashima S. Tracheal intubation using pediatric Airtraq optical laryngoscope in a patient with Treacher Collins syndrome. Paediatr Anaesth 2009;19:915–6. [6] Khalil S, Vinh B. Successful intubation of a child with Goldenhar syndrome, who previously failed intubation, using an Airtraq. Paediatr Anaesth 2010;20:204–5. [7] Lejus C, Pichenot V, Pean D, Leboeuf D, Le Roux C, Asehnoune K. Intubation avec ˆ lure. Ann Fr l’AirtraqTM chez un enfant porteur de se´quelles graves de bru Anesth Reanim 2009;28:399–400. [8] Pean D, Desdoits A, Asehnoune K, Lejus C. Airtraq laryngoscope for intubation in Treacher Collins syndrome. Paediatr Anaesth 2009;19:698–9. [9] Sbaraglia F, Lorusso R, Garra R, Sammartino M. Usefulness of Airtraq in a 3month old child with Apert Syndrome. Paediatr Anaesth 2011;21:984–5. [10] Vlatten A, Soder C. Airtraq optical laryngoscope intubation in a 5-month old infant with a difficult airway because of Robin Sequence. Paediatr Anaesth 2009;19:699–700. [11] Xue FS, Liu JH, Yuan YJ, Wang Q, Liao X. A simple measure to facilitate use of a preformed oral tube for tracheal intubation using the Airtraq laryngoscope in children. Paediatr Anaesth 2010;20:1058–9. [12] Hirabayashi Y, Otsuka Y. Early clinical experience with GlideScope video laryngoscope in 20 infants. Paediatr Anaesth 2009;19:802–4. [13] Holm-Knudsen RJ, White J. The Airtraq1 may not be the solution for infants with difficult airways. Paediatr Anaesth 2010;20:374–5. [14] Liu HP, Xue FS, Liu JH, Yuan YJ, Guo XL, Liao X. Facilitating tracheal intubation in pediatric patients with the Airtraq1 optical laryngoscope. Can J Anaesth 2011;58:338–9. [15] Shimada N, Hirabayashi Y. Tonsillar injury caused by the Airtraq1 optical laryngoscope in children. J Clin Anesth 2010;23:344–5.
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