Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2014) 43, 748—752
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PERTES DE GROSSESSE
Recommandations pour la pratique clinique : « pertes de grossesse ». Introduction, législation Guidelines for clinical practice: « Pregnancy losses ». Introduction and legislation D. Lemery a,∗,b, G. Legendre c,d, C. Huchon e,f, I. Perrier a, X. Deffieux g,h a
Service d’obstétrique, pôle gynécologie-obstétrique et reproduction humaine, CHU Estaing, 1, place Lucie-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France b EA 4681 PEPRADE, faculté de médecine, université d’Auvergne, 28, place Henri-Dunant, 63000 Clermont-Ferrand, France c Service de gynécologie-obstétrique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01, France d CESP-Inserm, U1018, équipe 7, genre, santé sexuelle et reproductive, université Paris Sud, 63, rue Gabriel-Péri, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France e Service de gynécologie-obstétrique, CHI Poissy-Saint-Germain, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France f EA 7285 risques cliniques et sécurité en santé des femmes, université Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, 78000 Versailles, France g Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine-Béclère, AP—HP, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France h Faculté de médecine, université Paris Sud, 63, rue Gabriel-Péri, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France
MOTS CLÉS Recommandations pour la pratique clinique ; Pertes de grossesse ; Législation
KEYWORDS Guidelines for clinical practice; Loss of pregnancy; Legislation ∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Lemery).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.008 0368-2315/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pertes de grossesse : introduction, législation Les pertes de grossesse représentent malheureusement une situation clinique fréquente en pratique gynécoobstétricale quotidienne puisqu’elles concernent environ une femme sur quatre. C’est une circonstance qui fait intervenir, dans le comportement médical, certes des éléments de réflexion scientifiques mais aussi des éléments psychologiques et émotionnels pouvant altérer l’objectivité des professionnels de santé. Il en résulte, de fac ¸on particulièrement exacerbée dans ce domaine, des prises en charge très hétérogènes reposant plus sur une expérience empirique que sur des éléments factuels. L’objectif de ces RPC est donc de fournir des éléments d’objectivité. Pourtant, très vite, l’équipe rédactionnelle s’est heurtée à une première difficulté : l’hétérogénéité même des définitions selon les pays, les législations, les considérations développementales. . . Dès lors, il s’est avéré évident qu’il fallait définir une terminologie commune, forcément imparfaite, sans autre prétention que de permettre à la communauté gynéco-obstétricale franc ¸aise de. . . parler de la même chose ! L’homogénéisation des pratiques passe par un langage commun et partagé. Certaines questions apparemment simples, telles les critères d’arrêt d’une grossesse ou les modalités d’évacuation utérine ont vu leurs réponses se complexifier avec l’empilement progressif des moyens d’exploration ou de la pharmacopée. Le lecteur trouvera dans ces RPC les éléments d’une approche pragmatique. Les autres questions sont plus complexes parce que balayant un spectre plus large et non univoque. Elles ouvrent intrinsèquement le champ à des attitudes de prise en charge pouvant vite s’avérer lourdes et onéreuses. Les rédacteurs y ont, entre autres, délibérément choisi de les aborder en reconnaissant un réel continuum entre (menace de) fausse couche tardive et (menace d’) accouchement prématuré. Le lecteur trouvera dans ces RPC des éléments de jugement lui permettant d’optimiser et de maîtriser l’étendue de ses prises en charge. Une question importante n’a cependant volontairement pas été traitée en tant que recommandation à proprement parlé : l’aspect législatif. Car il ne s’agit pas de pratique médicale s’appuyant sur des faits scientifiques mais bien d’une attitude reposant sur un contexte législatif et réglementaire qui s’impose à tout citoyen. L’équipe rédactionnelle ne peut que « recommander » de bien connaître ce contexte législatif complexe afin d’offrir aux patientes, dans ces circonstances difficiles d’un parcours de vie familiale, les conditions les plus adaptées à leurs attentes et à leurs besoins. C’est pourquoi cette introduction propose un rappel des derniers textes encadrant le devenir d’un fœtus issu d’une perte de grossesse.
Législation et pertes fœtales La législation en matière de pertes fœtales est régie, en France par plusieurs lois, décrets et circulaires. Nous rappelons ici les différents textes, notamment en matière d’ouverture des droits à l’état civil des enfants nés sans vie, de même que les droits d’obsèques et les droits sociaux des familles.
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Évolution de la législation — Historique Article 79.1 du Code civil. Alinéa 2. Loi du 8 janvier 1993 [1] En droit franc ¸ais, lorsqu’un enfant est décédé avant que sa naissance ait été déclarée à l’état civil, l’officier de l’état civil établit un acte de naissance et un acte de décès, sur production d’un certificat médical indiquant que l’enfant est né vivant et viable, et précisant les jour et heure de sa naissance et de son décès. À défaut de certificat médical, l’officier de l’état civil établit un acte d’enfant sans vie. Cet acte est inscrit sur les registres de décès et il énonce les jour, heure et lieu de l’accouchement, les prénoms et noms, dates et lieu de naissance, professions et domiciles des père et mère et, s’il y a lieu, ceux du déclarant. L’acte dressé ne préjuge pas de savoir si l’enfant a vécu ou non ; tout intéressé pourra saisir le tribunal de grande instance à l’effet de statuer sur la question.
Circulaire d’application de la loi du 8 janvier 1993, datée du 3 mars 1993 [2] Cette circulaire vient préciser la notion « d’enfants décédés avant la déclaration de naissance » à l’officier de l’état civil. L’acte d’enfant sans vie ne sera désormais dressé par l’officier de l’état civil que lorsqu’il n’est pas établi que l’enfant est né vivant et viable. Il en est ainsi : • lorsque l’enfant, sans vie au moment de la déclaration à l’état civil, est né vivant, mais non viable ; l’officier de l’état civil dressera l’acte sur production d’un certificat médical quelle que soit la durée de la gestation ; • lorsque l’enfant est mort-né après une gestation de plus de 180 jours (environ 6 mois).
Circulaire no 50 du 22 juillet 1993 [3] Cette circulaire précise les critères de viabilité à la naissance. Selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (1977), la limite basse pour l’établissement d’un acte de naissance pour des enfants nés vivants correspond au terme de vingt-deux semaines d’aménorrhée ou à un poids d’au moins 500 grammes.
Circulaire no 2001/576 du 30 novembre 2001 et arrêté du 19 juillet 2002 [4] Ces deux textes viennent encore préciser et modifier les conditions de déclaration à l’état civil. Désormais, à la date de parution du texte, le seuil de reconnaissance juridique et administrative d’un fœtus devient un âge gestationnel de 22 semaines d’aménorrhée ou un poids de 500 grammes, que ce soit pour l’établissement d’un acte de naissance et d’un acte de décès, ou pour l’établissement d’un acte d’enfant(s) né(s) sans vie.
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D. Lemery et al.
Décrets no 2008-798 et no 2008-800 et arrêtés du 20 août 2008
médical d’accouchement, deux situations existent : l’enfant né « vivant et viable » et l’enfant né « sans vie ».
Deux décrets du ministère de la Justice (complétés par deux arrêtés du même jour) relatifs à l’enfant né sans vie ont été publiés au Journal officiel du 22 août 2008. Ils stipulent que désormais les fœtus nés sans vie (sans précision d’âge gestationnel ou de poids) pourront être inscrits dans le livret de famille et leurs parents pourront organiser des obsèques. Décret no 2008-798 [5] : celui-ci permet aux parents non mariés, dont l’enfant sans vie est leur premier enfant de demander un livret de famille. Il y est noté l’indication d’enfant sans vie, la date et le lieu de l’accouchement. Décret no 2008-800 du 20 août 2008 [6] : celui-ci prévoit que l’acte d’enfant sans vie peut être obtenu auprès de l’officier de l’état civil, sur production d’un certificat médical constatant l’existence d’un accouchement ainsi que l’heure, le jour et le lieu de cet accouchement. Ce décret est complété par un arrêté précisant les conditions d’établissement de ce certificat. Seuls les accouchements spontanés ou provoqués pour raisons médicales ouvrent la possibilité d’un certificat d’accouchement. Les interruptions précoces de grossesse, les fausses couches précoces ainsi que les interruptions volontaires de grossesse ne donnent pas droit à la délivrance d’un certificat d’accouchement.
Enfant né « vivant et viable »
Circulaire du 19 juin 2009 [7] Une circulaire vient préciser les règles à respecter en matière d’enregistrement à l’état civil, de délivrance d’un livret de famille et de prise en charge des corps pour les enfants soit décédés avant la déclaration de naissance, soit pouvant être déclarés sans vie. La circulaire précise notamment les conditions d’établissement du certificat médical d’accouchement : « Il implique le recueil d’un corps formé — y compris congénitalement malformé — et sexué, quand bien même le processus de maturation demeure inachevé et à l’exclusion des masses tissulaires sans aspect morphologique. Ainsi les situations d’interruption volontaire de grossesse et les situations d’interruption spontanée précoce de grossesse (. . .) survenant en dec ¸à de la 15e semaine d’aménorrhée ne répondent pas, en principe, aux conditions permettant l’établissement d’un certificat médical d’accouchement ». Pour les enfants mort-nés avant 2008, l’acte d’enfant né sans vie peut être donné à condition d’avoir un certificat d’accouchement et si l’accouchement a eu lieu après le 11 janvier 1993 (dernière loi sur les déclarations à l’état civil). La circulaire recommande, en outre, aux établissements de santé les modalités à mettre en œuvre en vue d’un meilleur accompagnement des familles endeuillées.
La réglementation en pratique Ainsi, à l’exception des fausses couches précoces (avant 15 SA) et des interruptions volontaires de grossesses (IVG) ne donnant pas lieu à la rédaction d’un certificat
Si un certificat médical atteste que l’enfant est né vivant et viable, l’officier d’état civil établit un acte de naissance ainsi qu’un acte de décès, et la naissance est mentionnée sur le livret de famille. L’enfant rec ¸oit un nom et un prénom. Son inhumation — ou sa crémation — est obligatoire. Les droits sociaux liés à toute naissance sont octroyés aux parents. La mère bénéficie ainsi d’un congé de maternité. La notion de viabilité a été précisée par la circulaire n◦ 50 du 22 juillet 1993 [3] relative à la déclaration des nouveau-nés décédés à l’état civil : conformément aux recommandations de l’Organisation mondiale de la santé, les enfants pesant au moins 500 grammes ou nés après 22 semaines d’aménorrhée sont présumés viables, indépendamment de tout autre critère.
Enfant né « sans vie » En l’absence de certificat médical attestant que l’enfant est né vivant et viable, l’officier d’état civil n’établit qu’un acte d’enfant sans vie. Désormais, tout enfant mort-né peut être déclaré sans vie à l’état civil sauf dans 2 situations qui excluent cette possibilité : les IVG et les fausses couches avant 15 SA. Le médecin ou la sage-femme établit un certificat médical d’accouchement d’un enfant mort-né selon le modèle de l’arrêté du 20/08/2008 [8,9]. Le certificat d’enfant sans vie ou mort-né n’est plus utilisé. L’enfant, qui n’acquiert pas la personnalité juridique et n’a pas de nom de famille, peut être mentionné sur le livret de famille si les parents le souhaitent. Il peut recevoir un prénom. De plus, les parents disposent de dix jours pour réclamer le corps et organiser des obsèques. Sinon l’établissement hospitalier fait le nécessaire : en principe une crémation individuelle. Le Tableau 1 résume les conséquences administratives, juridiques et sociales en fonction de la situation.
Devenir du corps — Obsèques En cas d’enfant né vivant et viable, l’enfant est une personnalité juridique. À ce titre, les obsèques sont obligatoires et à la charge des familles. Les parents ont le choix entre l’inhumation et la crémation. Le don du corps n’est pas possible (du fait de la nécessité que la personne puisse exprimer sa volonté). La gratuité des obsèques est possible uniquement pour les personnes dépourvues de ressources suffisantes [10]. Désormais, tout fœtus (à partir du moment où il y a un corps et si le terme est supérieur à 15 SA) est potentiellement déclarable comme « enfant sans vie » et les parents ont alors la possibilité d’organiser des obsèques personnelles. La famille doit donc être informée de la possibilité de ce choix, de la possibilité de prestations simplifiées, du devenir du corps (crémation ou inhumation). Si elle choisit de confier le corps à un établissement, il convient de bien préciser qu’en cas de crémation, il n’y aura pas de remise de cendres.
Pertes de grossesse : introduction, législation
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Tableau 1 Réglementation administrative, droits sociaux et devenir du corps en présence d’une perte de grossesse. Administrative rules, social rights and become of the body in the case of pregnancy loss. Enfants pouvant être déclarés sans vie
Statut juridique Déclaration à l’état civil
Enfant né vivant et viable puis décédé
Enfant mort-né non viable
Enfant mort-né viable et enfant né vivant mais non viable
Non À l’exclusion des interruptions spontanées précoces de grossesse de < 15 SA (FC) et des IVG 2 cas possibles
Non Certificat médical d’enfant mort-né + imprimé de décès
Oui Établissement sur production d’un certificat médical attestant d’un enfant né vivant et viable
→ Sans acte
→ Acte d’enfant sans vie
→ Acte de naissance → Acte de décès
Initiative parentale Déclaration à l’état civil (sur présentation d’un certificat médical d’accouchement. CERFA no 13773 01) → Acte d’enfant sans vie
Absence d’initiative parentale Pas de déclaration à l’état civil
Inscription sur registre d’état civil
Oui obligatoire
Non
Oui mais repose sur une démarche volontaire des parents sans contrainte de délai
Oui obligatoire
Inscription sur livret de famille
Mention possible en partie basse : prénom, date et lieu de naissance
Non
Mention possible en partie basse : prénom, date et lieu de naissance
Obligatoire en naissance et décès
Droits sociaux parentaux
Non
Non
Oui si viable Non si non viable
Oui
Devenir du corps
Prise en charge possible des obsèques par les parents qui peuvent réclamer le corps dans un délai de 10 jours à compter de la date d’accouchement
En l’absence de réclamation du corps dans un délai de 10 jours à compter de la date d’accouchement
Prise en charge possible des obsèques par les parents qui peuvent réclamer le corps dans un délai de 10 jours à compter de la date d’accouchement
Prise en charge obligatoire des obsèques par les parents
Si pas de réclamation du corps : →inhumation individuelle organisée par la chambre mortuaire dans un délai de 2 jours francs
→crémation à la charge de l’établissement de santé, organisé par la chambre mortuaire dans un délai de 2 jours francs
Si pas de réclamation du corps →inhumation individuelle organisée par la chambre mortuaire dans un délai de 2 jours francs
Si prélèvement fœtopathologique
Les délais peuvent être prorogés jusqu’à 4 semaines à compter de l’accouchement en cas de prélèvement sur le corps de l’enfant
Examen fœtopathologique
Autorisation obligatoire signée par la mère Frais d’examens fœtopathologiques à la charge de l’établissement demandeur
Autorisation d’autopsie signée par les 2 parents
752 Les familles ont un délai de 10 jours de réflexion et les corps doivent donc être conservés pendant ce délai. S’il y a une autopsie, le délai de conservation du corps dans l’établissement de soins a été fixé par le décret du 01/08/2006 [11] et est de 4 semaines maximum après l’accouchement. Ceci laisse un délai plus long aux parents pour changer d’avis. Si les parents organisent les obsèques de leur enfant, il est recommandé que celles-ci se déroulent dans le délai de 6 jours suivant la date de réclamation. En cas d’obsèques assurés par l’établissement de soins, deux options sont possibles : l’enfant peut être soit inhumé si l’établissement a un accord avec la commune soit incinéré selon le Code de la santé publique [12]. Les parents peuvent demander à être prévenus de la date de départ de l’hôpital de leur enfant. Le délai dépend de la réalisation d’une autopsie ou non. En l’absence de certificat d’accouchement, la prise en charge du corps par l’établissement est soumise à la même réglementation que pour les enfants pouvant être déclarés « sans vie » [12].
Transport du corps et autorisation d’autopsie Transport de corps Enfants nés vivants et viables La réglementation n’a pas changé et est toujours aussi coûteuse et contraignante avec délai de 24 h, autorisations diverses et véhicule agréé (le plus souvent véhicule de pompes funèbres). Enfants pouvant être déclarés sans vie et sans certificat Pour le moment, le transport n’est pas réglementé. Cependant, ces transports sont soumis à la réglementation des transports de pièces anatomiques par route selon l’arrêté ADR [13]. Au sens de l’arrêté ADR « tout échantillon prélevé sur des patients », tissus, liquides, organes transportés à des fins de diagnostic, sont des matières infectieuses. Les fœtus et les placentas peuvent être classés dans la catégorie B (absence de seuil minimum de risque depuis le 01/06/2001). Un triple emballage validé de type P650 et un étiquetage particulier sont nécessaires dans ce cas particulier.
Autorisation d’autopsie Dans la circulaire, il est rappelé que le consentement pour les prélèvements à visée diagnostique doit être signé des
D. Lemery et al. 2 parents pour les enfants avec un acte de naissance (nés vivants et viables). Pour les enfants pouvant être déclarés sans vie à l’état civil, qu’ils soient déclarés ou non par les parents, seul le consentement écrit de la mère est obligatoire. Pour les fœtus non déclarables (pas de certificat d’accouchement), le consentement écrit de la mère est également obligatoire (loi de bioéthique de 2004 [14]). S’il s’agit d’une interruption médicale de grossesse, le consentement doit être postérieur à la décision de la femme d’interrompre sa grossesse.
Références [1] Loi no 93-22 du 8 janvier 1993 modifiant le code civil relative à l’état civil, à la famille et aux droits de l’enfant et instituant le juge aux affaires familiales - art. 79-1. JORF 1993;7:495. [2] Circulaire du 3 mars 1993 relative à l’état civil, à la famille et aux droits de, l’enfant. JORF 1993;70:4551. [3] Circulaire DGS no 50 du 22 juillet 1993 relative à la déclaration des nouveau-nés décédés à l’état civil. [4] Circulaire DHOS/E 4/DGS/DACS/DGCL no 2001-576 du 30 novembre 2001 relative à I’enregistrement à l’état civil et à la prise en charge des corps des enfants décédés avant la déclaration de naissance. [5] Décret no 2008-798 du 20 août 2008 modifiant le décret no 74449 du 15 mai 1974 relatif au livret de, famille. JORF 2008. [6] Décret no 2008-800 du 20 août 2008 relatif à l’application du second alinéa de l’article 79-1 du code civil. JORF 2008. [7] Circulaire interministérielle DGCL/DACS/DHOS/DGS du 19 juin 2009 relative à l’enregistrement à l’état civil des enfants décédés avant la déclaration de naissance et de ceux pouvant donner lieu à un acte d’enfant sans vie, à la délivrance du livret de famille, à la prise en charge des corps des enfants décédés, des enfants sans vie et des fœtus. [8] Arrêté du 20 août 2008 modifiant l’arrêté du 1er juin 2006 fixant le modèle de livret de famille. [9] Arrêté du 20 août 2008 relatif au modèle de certificat médical d’accouchement en vue d’une demande d’établissement d’un acte d’enfant sans vie. [10] Code général des collectivités territoriales. Article L2223-27 modifié par LOI no 2008-1350 du 19 décembre 2008 — article 20. [11] Décret no 2006-965 du 01 août 2006 relatif au décès des personnes hospitalisées et aux enfants pouvant être déclarés sans vie à l’état civil dans les établissements publics de santé. [12] Code de la santé publique — articles r.1335-9 et r.1335-11. [13] Arrêté du 1er juin 2001 relatif au transport des marchandises dangereuses par route (dit « arrêté ADR ») et arrêté du 9 décembre 2008 modifiant l’arrêté du 1er juin 2001 modifié relatif au transport de marchandises dangereuses par route (dit « arrêté ADR »). JORF 2008;0297:19617. [14] Loi no 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique — article L1241-5.
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PERTES DE GROSSESSE
Recommandations pour la pratique clinique : « pertes de grossesse ». Introduction, législation Guidelines for clinical practice: « Pregnancy losses ». Introduction and legislation D. Lemery a,∗,b, G. Legendre c,d, C. Huchon e,f, I. Perrier a, X. Deffieux g,h a
Service d’obstétrique, pôle gynécologie-obstétrique et reproduction humaine, CHU Estaing, 1, place Lucie-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France b EA 4681 PEPRADE, faculté de médecine, université d’Auvergne, 28, place Henri-Dunant, 63000 Clermont-Ferrand, France c Service de gynécologie-obstétrique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01, France d CESP-Inserm, U1018, équipe 7, genre, santé sexuelle et reproductive, université Paris Sud, 63, rue Gabriel-Péri, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France e Service de gynécologie-obstétrique, CHI Poissy-Saint-Germain, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France f EA 7285 risques cliniques et sécurité en santé des femmes, université Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, 78000 Versailles, France g Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine-Béclère, AP—HP, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France h Faculté de médecine, université Paris Sud, 63, rue Gabriel-Péri, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France
MOTS CLÉS Recommandations pour la pratique clinique ; Pertes de grossesse ; Législation
KEYWORDS Guidelines for clinical practice; Loss of pregnancy; Legislation ∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Lemery).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.008 0368-2315/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pertes de grossesse : introduction, législation Les pertes de grossesse représentent malheureusement une situation clinique fréquente en pratique gynécoobstétricale quotidienne puisqu’elles concernent environ une femme sur quatre. C’est une circonstance qui fait intervenir, dans le comportement médical, certes des éléments de réflexion scientifiques mais aussi des éléments psychologiques et émotionnels pouvant altérer l’objectivité des professionnels de santé. Il en résulte, de fac ¸on particulièrement exacerbée dans ce domaine, des prises en charge très hétérogènes reposant plus sur une expérience empirique que sur des éléments factuels. L’objectif de ces RPC est donc de fournir des éléments d’objectivité. Pourtant, très vite, l’équipe rédactionnelle s’est heurtée à une première difficulté : l’hétérogénéité même des définitions selon les pays, les législations, les considérations développementales. . . Dès lors, il s’est avéré évident qu’il fallait définir une terminologie commune, forcément imparfaite, sans autre prétention que de permettre à la communauté gynéco-obstétricale franc ¸aise de. . . parler de la même chose ! L’homogénéisation des pratiques passe par un langage commun et partagé. Certaines questions apparemment simples, telles les critères d’arrêt d’une grossesse ou les modalités d’évacuation utérine ont vu leurs réponses se complexifier avec l’empilement progressif des moyens d’exploration ou de la pharmacopée. Le lecteur trouvera dans ces RPC les éléments d’une approche pragmatique. Les autres questions sont plus complexes parce que balayant un spectre plus large et non univoque. Elles ouvrent intrinsèquement le champ à des attitudes de prise en charge pouvant vite s’avérer lourdes et onéreuses. Les rédacteurs y ont, entre autres, délibérément choisi de les aborder en reconnaissant un réel continuum entre (menace de) fausse couche tardive et (menace d’) accouchement prématuré. Le lecteur trouvera dans ces RPC des éléments de jugement lui permettant d’optimiser et de maîtriser l’étendue de ses prises en charge. Une question importante n’a cependant volontairement pas été traitée en tant que recommandation à proprement parlé : l’aspect législatif. Car il ne s’agit pas de pratique médicale s’appuyant sur des faits scientifiques mais bien d’une attitude reposant sur un contexte législatif et réglementaire qui s’impose à tout citoyen. L’équipe rédactionnelle ne peut que « recommander » de bien connaître ce contexte législatif complexe afin d’offrir aux patientes, dans ces circonstances difficiles d’un parcours de vie familiale, les conditions les plus adaptées à leurs attentes et à leurs besoins. C’est pourquoi cette introduction propose un rappel des derniers textes encadrant le devenir d’un fœtus issu d’une perte de grossesse.
Législation et pertes fœtales La législation en matière de pertes fœtales est régie, en France par plusieurs lois, décrets et circulaires. Nous rappelons ici les différents textes, notamment en matière d’ouverture des droits à l’état civil des enfants nés sans vie, de même que les droits d’obsèques et les droits sociaux des familles.
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Évolution de la législation — Historique Article 79.1 du Code civil. Alinéa 2. Loi du 8 janvier 1993 [1] En droit franc ¸ais, lorsqu’un enfant est décédé avant que sa naissance ait été déclarée à l’état civil, l’officier de l’état civil établit un acte de naissance et un acte de décès, sur production d’un certificat médical indiquant que l’enfant est né vivant et viable, et précisant les jour et heure de sa naissance et de son décès. À défaut de certificat médical, l’officier de l’état civil établit un acte d’enfant sans vie. Cet acte est inscrit sur les registres de décès et il énonce les jour, heure et lieu de l’accouchement, les prénoms et noms, dates et lieu de naissance, professions et domiciles des père et mère et, s’il y a lieu, ceux du déclarant. L’acte dressé ne préjuge pas de savoir si l’enfant a vécu ou non ; tout intéressé pourra saisir le tribunal de grande instance à l’effet de statuer sur la question.
Circulaire d’application de la loi du 8 janvier 1993, datée du 3 mars 1993 [2] Cette circulaire vient préciser la notion « d’enfants décédés avant la déclaration de naissance » à l’officier de l’état civil. L’acte d’enfant sans vie ne sera désormais dressé par l’officier de l’état civil que lorsqu’il n’est pas établi que l’enfant est né vivant et viable. Il en est ainsi : • lorsque l’enfant, sans vie au moment de la déclaration à l’état civil, est né vivant, mais non viable ; l’officier de l’état civil dressera l’acte sur production d’un certificat médical quelle que soit la durée de la gestation ; • lorsque l’enfant est mort-né après une gestation de plus de 180 jours (environ 6 mois).
Circulaire no 50 du 22 juillet 1993 [3] Cette circulaire précise les critères de viabilité à la naissance. Selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (1977), la limite basse pour l’établissement d’un acte de naissance pour des enfants nés vivants correspond au terme de vingt-deux semaines d’aménorrhée ou à un poids d’au moins 500 grammes.
Circulaire no 2001/576 du 30 novembre 2001 et arrêté du 19 juillet 2002 [4] Ces deux textes viennent encore préciser et modifier les conditions de déclaration à l’état civil. Désormais, à la date de parution du texte, le seuil de reconnaissance juridique et administrative d’un fœtus devient un âge gestationnel de 22 semaines d’aménorrhée ou un poids de 500 grammes, que ce soit pour l’établissement d’un acte de naissance et d’un acte de décès, ou pour l’établissement d’un acte d’enfant(s) né(s) sans vie.
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D. Lemery et al.
Décrets no 2008-798 et no 2008-800 et arrêtés du 20 août 2008
médical d’accouchement, deux situations existent : l’enfant né « vivant et viable » et l’enfant né « sans vie ».
Deux décrets du ministère de la Justice (complétés par deux arrêtés du même jour) relatifs à l’enfant né sans vie ont été publiés au Journal officiel du 22 août 2008. Ils stipulent que désormais les fœtus nés sans vie (sans précision d’âge gestationnel ou de poids) pourront être inscrits dans le livret de famille et leurs parents pourront organiser des obsèques. Décret no 2008-798 [5] : celui-ci permet aux parents non mariés, dont l’enfant sans vie est leur premier enfant de demander un livret de famille. Il y est noté l’indication d’enfant sans vie, la date et le lieu de l’accouchement. Décret no 2008-800 du 20 août 2008 [6] : celui-ci prévoit que l’acte d’enfant sans vie peut être obtenu auprès de l’officier de l’état civil, sur production d’un certificat médical constatant l’existence d’un accouchement ainsi que l’heure, le jour et le lieu de cet accouchement. Ce décret est complété par un arrêté précisant les conditions d’établissement de ce certificat. Seuls les accouchements spontanés ou provoqués pour raisons médicales ouvrent la possibilité d’un certificat d’accouchement. Les interruptions précoces de grossesse, les fausses couches précoces ainsi que les interruptions volontaires de grossesse ne donnent pas droit à la délivrance d’un certificat d’accouchement.
Enfant né « vivant et viable »
Circulaire du 19 juin 2009 [7] Une circulaire vient préciser les règles à respecter en matière d’enregistrement à l’état civil, de délivrance d’un livret de famille et de prise en charge des corps pour les enfants soit décédés avant la déclaration de naissance, soit pouvant être déclarés sans vie. La circulaire précise notamment les conditions d’établissement du certificat médical d’accouchement : « Il implique le recueil d’un corps formé — y compris congénitalement malformé — et sexué, quand bien même le processus de maturation demeure inachevé et à l’exclusion des masses tissulaires sans aspect morphologique. Ainsi les situations d’interruption volontaire de grossesse et les situations d’interruption spontanée précoce de grossesse (. . .) survenant en dec ¸à de la 15e semaine d’aménorrhée ne répondent pas, en principe, aux conditions permettant l’établissement d’un certificat médical d’accouchement ». Pour les enfants mort-nés avant 2008, l’acte d’enfant né sans vie peut être donné à condition d’avoir un certificat d’accouchement et si l’accouchement a eu lieu après le 11 janvier 1993 (dernière loi sur les déclarations à l’état civil). La circulaire recommande, en outre, aux établissements de santé les modalités à mettre en œuvre en vue d’un meilleur accompagnement des familles endeuillées.
La réglementation en pratique Ainsi, à l’exception des fausses couches précoces (avant 15 SA) et des interruptions volontaires de grossesses (IVG) ne donnant pas lieu à la rédaction d’un certificat
Si un certificat médical atteste que l’enfant est né vivant et viable, l’officier d’état civil établit un acte de naissance ainsi qu’un acte de décès, et la naissance est mentionnée sur le livret de famille. L’enfant rec ¸oit un nom et un prénom. Son inhumation — ou sa crémation — est obligatoire. Les droits sociaux liés à toute naissance sont octroyés aux parents. La mère bénéficie ainsi d’un congé de maternité. La notion de viabilité a été précisée par la circulaire n◦ 50 du 22 juillet 1993 [3] relative à la déclaration des nouveau-nés décédés à l’état civil : conformément aux recommandations de l’Organisation mondiale de la santé, les enfants pesant au moins 500 grammes ou nés après 22 semaines d’aménorrhée sont présumés viables, indépendamment de tout autre critère.
Enfant né « sans vie » En l’absence de certificat médical attestant que l’enfant est né vivant et viable, l’officier d’état civil n’établit qu’un acte d’enfant sans vie. Désormais, tout enfant mort-né peut être déclaré sans vie à l’état civil sauf dans 2 situations qui excluent cette possibilité : les IVG et les fausses couches avant 15 SA. Le médecin ou la sage-femme établit un certificat médical d’accouchement d’un enfant mort-né selon le modèle de l’arrêté du 20/08/2008 [8,9]. Le certificat d’enfant sans vie ou mort-né n’est plus utilisé. L’enfant, qui n’acquiert pas la personnalité juridique et n’a pas de nom de famille, peut être mentionné sur le livret de famille si les parents le souhaitent. Il peut recevoir un prénom. De plus, les parents disposent de dix jours pour réclamer le corps et organiser des obsèques. Sinon l’établissement hospitalier fait le nécessaire : en principe une crémation individuelle. Le Tableau 1 résume les conséquences administratives, juridiques et sociales en fonction de la situation.
Devenir du corps — Obsèques En cas d’enfant né vivant et viable, l’enfant est une personnalité juridique. À ce titre, les obsèques sont obligatoires et à la charge des familles. Les parents ont le choix entre l’inhumation et la crémation. Le don du corps n’est pas possible (du fait de la nécessité que la personne puisse exprimer sa volonté). La gratuité des obsèques est possible uniquement pour les personnes dépourvues de ressources suffisantes [10]. Désormais, tout fœtus (à partir du moment où il y a un corps et si le terme est supérieur à 15 SA) est potentiellement déclarable comme « enfant sans vie » et les parents ont alors la possibilité d’organiser des obsèques personnelles. La famille doit donc être informée de la possibilité de ce choix, de la possibilité de prestations simplifiées, du devenir du corps (crémation ou inhumation). Si elle choisit de confier le corps à un établissement, il convient de bien préciser qu’en cas de crémation, il n’y aura pas de remise de cendres.
Pertes de grossesse : introduction, législation
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Tableau 1 Réglementation administrative, droits sociaux et devenir du corps en présence d’une perte de grossesse. Administrative rules, social rights and become of the body in the case of pregnancy loss. Enfants pouvant être déclarés sans vie
Statut juridique Déclaration à l’état civil
Enfant né vivant et viable puis décédé
Enfant mort-né non viable
Enfant mort-né viable et enfant né vivant mais non viable
Non À l’exclusion des interruptions spontanées précoces de grossesse de < 15 SA (FC) et des IVG 2 cas possibles
Non Certificat médical d’enfant mort-né + imprimé de décès
Oui Établissement sur production d’un certificat médical attestant d’un enfant né vivant et viable
→ Sans acte
→ Acte d’enfant sans vie
→ Acte de naissance → Acte de décès
Initiative parentale Déclaration à l’état civil (sur présentation d’un certificat médical d’accouchement. CERFA no 13773 01) → Acte d’enfant sans vie
Absence d’initiative parentale Pas de déclaration à l’état civil
Inscription sur registre d’état civil
Oui obligatoire
Non
Oui mais repose sur une démarche volontaire des parents sans contrainte de délai
Oui obligatoire
Inscription sur livret de famille
Mention possible en partie basse : prénom, date et lieu de naissance
Non
Mention possible en partie basse : prénom, date et lieu de naissance
Obligatoire en naissance et décès
Droits sociaux parentaux
Non
Non
Oui si viable Non si non viable
Oui
Devenir du corps
Prise en charge possible des obsèques par les parents qui peuvent réclamer le corps dans un délai de 10 jours à compter de la date d’accouchement
En l’absence de réclamation du corps dans un délai de 10 jours à compter de la date d’accouchement
Prise en charge possible des obsèques par les parents qui peuvent réclamer le corps dans un délai de 10 jours à compter de la date d’accouchement
Prise en charge obligatoire des obsèques par les parents
Si pas de réclamation du corps : →inhumation individuelle organisée par la chambre mortuaire dans un délai de 2 jours francs
→crémation à la charge de l’établissement de santé, organisé par la chambre mortuaire dans un délai de 2 jours francs
Si pas de réclamation du corps →inhumation individuelle organisée par la chambre mortuaire dans un délai de 2 jours francs
Si prélèvement fœtopathologique
Les délais peuvent être prorogés jusqu’à 4 semaines à compter de l’accouchement en cas de prélèvement sur le corps de l’enfant
Examen fœtopathologique
Autorisation obligatoire signée par la mère Frais d’examens fœtopathologiques à la charge de l’établissement demandeur
Autorisation d’autopsie signée par les 2 parents
752 Les familles ont un délai de 10 jours de réflexion et les corps doivent donc être conservés pendant ce délai. S’il y a une autopsie, le délai de conservation du corps dans l’établissement de soins a été fixé par le décret du 01/08/2006 [11] et est de 4 semaines maximum après l’accouchement. Ceci laisse un délai plus long aux parents pour changer d’avis. Si les parents organisent les obsèques de leur enfant, il est recommandé que celles-ci se déroulent dans le délai de 6 jours suivant la date de réclamation. En cas d’obsèques assurés par l’établissement de soins, deux options sont possibles : l’enfant peut être soit inhumé si l’établissement a un accord avec la commune soit incinéré selon le Code de la santé publique [12]. Les parents peuvent demander à être prévenus de la date de départ de l’hôpital de leur enfant. Le délai dépend de la réalisation d’une autopsie ou non. En l’absence de certificat d’accouchement, la prise en charge du corps par l’établissement est soumise à la même réglementation que pour les enfants pouvant être déclarés « sans vie » [12].
Transport du corps et autorisation d’autopsie Transport de corps Enfants nés vivants et viables La réglementation n’a pas changé et est toujours aussi coûteuse et contraignante avec délai de 24 h, autorisations diverses et véhicule agréé (le plus souvent véhicule de pompes funèbres). Enfants pouvant être déclarés sans vie et sans certificat Pour le moment, le transport n’est pas réglementé. Cependant, ces transports sont soumis à la réglementation des transports de pièces anatomiques par route selon l’arrêté ADR [13]. Au sens de l’arrêté ADR « tout échantillon prélevé sur des patients », tissus, liquides, organes transportés à des fins de diagnostic, sont des matières infectieuses. Les fœtus et les placentas peuvent être classés dans la catégorie B (absence de seuil minimum de risque depuis le 01/06/2001). Un triple emballage validé de type P650 et un étiquetage particulier sont nécessaires dans ce cas particulier.
Autorisation d’autopsie Dans la circulaire, il est rappelé que le consentement pour les prélèvements à visée diagnostique doit être signé des
D. Lemery et al. 2 parents pour les enfants avec un acte de naissance (nés vivants et viables). Pour les enfants pouvant être déclarés sans vie à l’état civil, qu’ils soient déclarés ou non par les parents, seul le consentement écrit de la mère est obligatoire. Pour les fœtus non déclarables (pas de certificat d’accouchement), le consentement écrit de la mère est également obligatoire (loi de bioéthique de 2004 [14]). S’il s’agit d’une interruption médicale de grossesse, le consentement doit être postérieur à la décision de la femme d’interrompre sa grossesse.
Références [1] Loi no 93-22 du 8 janvier 1993 modifiant le code civil relative à l’état civil, à la famille et aux droits de l’enfant et instituant le juge aux affaires familiales - art. 79-1. JORF 1993;7:495. [2] Circulaire du 3 mars 1993 relative à l’état civil, à la famille et aux droits de, l’enfant. JORF 1993;70:4551. [3] Circulaire DGS no 50 du 22 juillet 1993 relative à la déclaration des nouveau-nés décédés à l’état civil. [4] Circulaire DHOS/E 4/DGS/DACS/DGCL no 2001-576 du 30 novembre 2001 relative à I’enregistrement à l’état civil et à la prise en charge des corps des enfants décédés avant la déclaration de naissance. [5] Décret no 2008-798 du 20 août 2008 modifiant le décret no 74449 du 15 mai 1974 relatif au livret de, famille. JORF 2008. [6] Décret no 2008-800 du 20 août 2008 relatif à l’application du second alinéa de l’article 79-1 du code civil. JORF 2008. [7] Circulaire interministérielle DGCL/DACS/DHOS/DGS du 19 juin 2009 relative à l’enregistrement à l’état civil des enfants décédés avant la déclaration de naissance et de ceux pouvant donner lieu à un acte d’enfant sans vie, à la délivrance du livret de famille, à la prise en charge des corps des enfants décédés, des enfants sans vie et des fœtus. [8] Arrêté du 20 août 2008 modifiant l’arrêté du 1er juin 2006 fixant le modèle de livret de famille. [9] Arrêté du 20 août 2008 relatif au modèle de certificat médical d’accouchement en vue d’une demande d’établissement d’un acte d’enfant sans vie. [10] Code général des collectivités territoriales. Article L2223-27 modifié par LOI no 2008-1350 du 19 décembre 2008 — article 20. [11] Décret no 2006-965 du 01 août 2006 relatif au décès des personnes hospitalisées et aux enfants pouvant être déclarés sans vie à l’état civil dans les établissements publics de santé. [12] Code de la santé publique — articles r.1335-9 et r.1335-11. [13] Arrêté du 1er juin 2001 relatif au transport des marchandises dangereuses par route (dit « arrêté ADR ») et arrêté du 9 décembre 2008 modifiant l’arrêté du 1er juin 2001 modifié relatif au transport de marchandises dangereuses par route (dit « arrêté ADR »). JORF 2008;0297:19617. [14] Loi no 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique — article L1241-5.
![[Pregnancy losses: Guidelines for clinical practice. Short text].](/assets/img/hold.png)
