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PATHOLOGIES DE LA MAIN

Dossier thématique

Mise au point

Presse Med. 2013; 42: 1627–1631 ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Main et maladies professionnelles Lynda Bensefa-Colas1,2, Dominique Choudat1,2

1. Groupe hospitalier Cochin-Broca–Hôtel-Dieu, service de pathologie professionnelle, AP–HP, 75014 Paris, France 2. Université Paris Descartes, Sorbonne Paris-Cité, 75014 Paris, France

Correspondance :

Key points Hand and occupational diseases Hand is frequently the site of work accidents or occupational diseases. The musculoskeletal upper limb is the first recognized occupational disease and carpal tunnel syndrome is the most common of them. The most common location of occupational dermatoses is the hand. Their causes are often multifactorial, involving chemical irritants, physical, allergens and endogenous factors (mainly atopic dermatitis). Occupational exposure to microtrauma and iterative use of vibrating tools may also be the cause of hypothenar hammer syndrome and acrosyndromes. The frequent chronicity and functional impairment induced by these attacks can cause lasting disabilities, an inability to source workstation. Occupational physician is a focal point for helping to maintain the position and the prevention of socioprofessional disinsertion. Many pathologies of the hand related to professional activity may benefit from a statement in occupational disease and thus allow the patient to obtain compensation and employment protection.

tome 42 > n812 > décembre 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2012.09.037

Points essentiels La main est fréquemment le siège d’accidents de travail ou de maladies d’origine professionnelle. Les troubles musculo-squelettiques des membres supérieurs sont la première maladie professionnelle reconnue et le syndrome du canal carpien est le plus fréquent d’entres eux. La main est la localisation la plus fréquente des dermatoses professionnelles. Leurs causes sont très souvent multifactorielles, associant des irritants chimiques, physiques, allergènes et des facteurs endogènes (principalement la dermatite atopique). L’exposition professionnelle à des microtraumatismes itératifs et l’utilisation d’outils vibrants peuvent aussi être la cause de syndrome du marteau hypothénar et d’acrosyndromes. La chronicisation fréquente et la gêne fonctionnelle qu’induisent ces atteintes peuvent entraîner un handicap durable, source d’une inaptitude au poste de travail. Le médecin du travail est un interlocuteur privilégié pour l’aide au maintien au poste et pour la prévention de la désinsertion socioprofessionnelle. De nombreuses pathologies de la main liées à l’activité professionnelle peuvent bénéficier d’une déclaration en maladie professionnelle, permettant au patient d’obtenir une indemnisation et la protection de l’emploi.

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Disponible sur internet le : 14 octobre 2013

Lynda Bensefa-Colas, Groupe hospitalier Cochin-Broca–Hôtel-Dieu, service de pathologie professionnelle, AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France. [email protected]

L Bensefa-Colas, D Choudat

Prevention of occupational hand diseases should be made by all health actors, especially in occupations and industries at risk.

La prévention des lésions des mains d’origine professionnelle doit être mise en oeuvre par tous les acteurs de santé, notamment pour les professions et les secteurs d’activité à risque.

E

(candidoses. . .) et parasitaires (gale) sont moins fréquentes. Les mains, principal outils des travailleurs, sont atteintes dans 80 à 90 % des dermatites de contact professionnelles [3,4]. Devant un eczéma, surtout s’il siège aux mains, il faut rechercher un lien entre la dermatose et l’activité professionnelle en précisant la profession du patient, les produits manipulés et la rythmicité de l’éruption par rapport au travail. Les produits et métiers concernés sont très variés : teinture capillaire chez les coiffeurs, ciments chez les maçons, lubrifiants et huiles de coupe en métallurgie, produits de nettoyage et de désinfection, gants en latex utilisés par les médecins et le personnel de soins. . . [5–7]. Mais l’identification du produit responsable de la dermatose n’est pas toujours évidente, notamment quand il existe de multiples expositions à des produits chimiques. Elle nécessite la collaboration du médecin du travail et des centres spécialisés en pathologies professionnelles. Les causes de dermatites de contact professionnelles sont très souvent multifactorielles, associant des facteurs environnementaux professionnels, et parfois non professionnels, (irritants chimiques, physiques, allergènes) et des facteurs endogènes (principalement la dermatite atopique). Les dermatites de contact évoluent dans près de la moitié des cas vers une chronicisation s’accompagnant d’un handicap physique et psychique [8,9]. Le retentissement socioprofessionnel de l’atteinte cutanée des mains est alors lourd, avec de graves répercussions sur le plan social, les activités de la vie quotidienne et le travail [6,10–13]. Cette dermatose est responsable d’une diminution de la qualité de vie, analogue à celle qui est rapportée au cours de l’eczéma généralisé ou du psoriasis [14]. La prise en charge immédiate d’une dermatite d’irritation permet d’éviter la survenue d’une sensibilisation et des manifestations allergiques. Le diagnostic précoce d’une dermatite professionnelle nécessite le plus souvent un bilan allergologique en milieu spécialisé, orienté par les compositions des produits professionnels obtenues auprès des médecins du travail. Ce bilan permet ainsi de poser un diagnostic précis, de traiter le patient de façon adaptée, d’améliorer son pronostic médical, de favoriser le maintien à son poste de travail et aussi d’éviter l’apparition d’autres cas. Les deux facteurs essentiels à la prévention médicale sont la réduction maximale du contact cutané avec les irritants et l’éviction complète du contact cutané avec les allergènes auxquels le patient est sensibilisé.

n France, les accidents de travail (AT) entraînent de nombreuses lésions des mains : près de 139 000 nouveaux cas sont recensés par an, soit 21 % des AT (http://www.risquesprofessionnels.ameli.fr). Il s’agit essentiellement de conséquences de traumatismes mais aussi de brûlures thermiques, électriques ou caustiques. Des lésions des mains peuvent aussi survenir à la suite d’expositions professionnelles chroniques, sans fait accidentel individualisé : ces maladies professionnelles (MP) sont fréquentes et variées. Elles peuvent concerner de nombreux tissus de la main : la peau et les ongles, les articulations, les vaisseaux, les nerfs. . . Les mécanismes physiopathologiques en cause sont très différents (effets toxiques, allergiques, infectieux, micro-traumatiques. . .) résultant de la grande variété de nuisances auxquelles les mains peuvent être exposées (produits chimiques, allergènes, agents biologiques, rayonnements ionisants. . .). De nombreuses atteintes peuvent être réparées par les organismes de couverture sociale, grâce au système des tableaux de maladies professionnelles. Ces tableaux de réparation sont accessibles sur le site de l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS) avec des entrées par tableau, par maladie, par organe et par nuisance (http://www.inrs-mp.fr/mp/cgi-bin/mppage.pl?). Les atteintes des mains les plus fréquentes sont détaillées ci-dessous ainsi que les modalités de reconnaissance en maladie professionnelle.

Dermatoses professionnelles

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Elles sont la deuxième cause de maladies professionnelles dans de nombreux pays et la main est la plus souvent concernée par ce type de lésions [1]. En Europe, entre 2001 et 2005, les dermatoses représentaient de 7,1 à 11,2 % des maladies professionnelles [2]. Les atteintes dermatologiques des mains restent très fréquentes, même si la prévention a permis de faire diminuer l’incidence de certaines lésions telles que les dermatoses dues aux ciments, les radiodermites. . . Une dermatose professionnelle est définie comme une maladie cutanée provoquée exclusivement par l’activité professionnelle ou aggravée par le travail (http://www.atlasdedermatologieprofessionnelle.com/index.php/Accueil). Les plus fréquentes sont les dermatites de contact, surtout d’irritation (figure 1) et allergiques, plus rarement les urticaires de contact et les dermatites de contact aux protéines [1]. Les lésions infectieuses (Rouget du porc, mycobactéries. . .), mycosiques

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Main et maladies professionnelles

particulier par le médecin du travail. Les TMS de la main liés au travail sont reconnus au titre des Tableaux 57 (régime général) et 39 (régime agricole) des maladies professionnelles.

Syndrome du marteau hypothénar et acrosyndromes dus aux vibrations

Dermatite de contact d’irritation aux huiles de coupe chez un métallurgiste (contrôle qualité)

Troubles musculo-squelettiques Depuis plus de 15 ans, l’incidence des troubles musculo-squelettiques (TMS) des membres supérieurs, première maladie professionnelle reconnue, ne cesse d’augmenter. Les contraintes de productivité dans de nombreux secteurs d’activité, les nouvelles organisations et l’intensification du travail expliquent ce phénomène. Au niveau du poignet et de la main, les principales maladies considérées comme des TMS liés au travail sont le syndrome du canal carpien (SCC) ou de la loge de Guyon, les tendinites des fléchisseurs et des extenseurs de la main et des doigts, la maladie de De Quervain [15]. Le SCC est le TMS le plus fréquent. En 2006, il constituait à lui seul 28 % de l’ensemble des MP du régime général de la sécurité sociale [16]. Les principaux facteurs de risque biomécanique professionnels sont les mouvements répétitifs du poignet, la préhension forcée, les mouvements de torsion du poignet, l’utilisation de la pince pouce-index et d’outils vibrants [16]. Les travaux sur chaîne de montage ou de conditionnement ou la découpe de tissus en confection imposent souvent des mouvements répétitifs et forcés à l’origine de TMS [17]. Les TMS qui touchent la main sont en soit peu graves, mais la chronicisation fréquente des douleurs et de la gêne fonctionnelle peut entraîner des séquelles durables avec des répercussions médicales et socioprofessionnelles telles qu’une inaptitude au poste de travail. La prévention du risque de survenue des TMS, notamment au niveau de la main, et du risque de désinsertion socioprofessionnelle passe par la réduction de l’hypersollicitation en milieu de travail et par un diagnostic médical précoce, en

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Certains ouvriers utilisent le talon de la main, l’éminence hypothénar, en guise de marteau pour caler des pièces, aplanir. . . Ces microtraumatismes itératifs peuvent léser l’artère cubitale et entraîner des troubles chroniques et des manifestations au niveau des doigts à type de syndrome de Raynaud. Ces troubles peuvent aussi être observés après utilisation prolongée d’outils vibrants (marteau piqueur, perceuse à percussion. . .) [18]. Les vibrations favorisent également la survenue de nécrose de certains os du poignet (scaphoïde et semi-lunaire). Ces affections sont réparées au titre du Tableau 69 du régime général « Affections provoquées par les vibrations et chocs transmis par certaines machines-outils, outils et objets et par les chocs itératifs du talon de la main sur des éléments fixes ». À côté de ces lésions de la main provoquées par des facteurs professionnels, il existe aussi des pathologies non professionnelles (arthropathies, maladies de systèmes, neuropathies périphériques, syndromes radiculaires, etc.) qui peuvent induire un handicap fonctionnel majeur. La sollicitation du médecin du travail par le praticien, avec l’accord du patient, ou par le patient lui-même est indispensable pour permettre l’adaptation du poste de travail en fonction des capacités de la personne et éviter dans la mesure du possible l’inaptitude définitive. L’implication du médecin du travail, le plus tôt possible lors de la prise charge thérapeutique du patient permet d’anticiper les difficultés liées aux tâches de travail et d’éviter une désinsertion professionnelle.

Modalités de déclaration d’une maladie professionnelle Si des lésions des mains sont susceptibles d’avoir pour origine une exposition professionnelle, un certificat médical initial (CMI) peut être rédigé et remis au patient. Il doit mentionner :  la maladie observée, en se référant au tableau concerné et en précisant la nature de l’affection, les manifestations constatées et les suites probables (arrêt de travail. . .) ;  la date de la première constatation de la maladie ;  l’exposition professionnelle incriminée. Si le patient est salarié, la déclaration est effectuée sur un formulaire spécifique, par le patient lui-même, auprès de sa caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) avec le CMI et une attestation de salaire fournie par l’employeur (http://maladies-professionnelles.cramif.fr/). La caisse adresse une copie de la déclaration de maladie professionnelle et du CMI à l’Inspection du Travail. Elle informe également l’employeur

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Figure 1

Mise au point

Pathologies de la main

L Bensefa-Colas, D Choudat

Tableau I Tableau 51 des maladies professionnelles provoquées par les résines époxydiques et leurs constituants (régime général) Désignation des maladies

Délai de prise en charge

Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies

Lésions eczématiformes récidivant en cas de nouvelle exposition au risque ou confirmées par un test épicutané

15 jours

Préparation des résines époxydiques Emploi des résines époxydiques Fabrication des stratifiés Fabrication et utilisation de colles, vernis, peintures à base de résines époxydiques

Date de création : décret du 2 novembre 1972. Dernière mise à jour : décret du 1er août 2006.

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sans préciser le diagnostic. Une feuille de soins est remise à la victime par la CPAM pour qu’elle puisse bénéficier de la prise en charge des soins à 100 %. Les services de la CPAM procèdent à une double vérification :  le service administratif recherche des preuves d’exposition habituelle à la nuisance professionnelle incriminée, précise les dates de début et de fin d’exposition ;  le service médical vérifie le diagnostic et la date de première constatation de la maladie. Toute affection qui répond aux conditions médicales et administratives mentionnées dans un des « tableaux de maladie professionnelle » est automatiquement reconnue comme professionnelle par présomption d’origine. Chaque tableau est intitulé par l’affection ou l’agent causal et identifié par un numéro en fonction de sa date de parution au Journal Officiel (exemple du tableau no 51 du régime général) (tableau I). Ils précisent :  la désignation de la maladie avec les symptômes ou lésions pathologiques que doit présenter le patient. Ces symptômes sont limitatifs et doivent parfois être confirmés par des examens complémentaires, par exemple de nombreux tableaux mentionnent les « le´sions ecze´matiformes re´cidivant en cas de nouvelle exposition au risque ou confirme´es par un test e´picutane´ positif au produit manipule´ » ;  le délai de prise en charge, c’est-à-dire le délai maximal entre la cessation d’exposition au risque et la première constatation médicale de la maladie pour bénéficier de la présomption d’origine. Ce délai est variable selon chaque nuisance et les manifestations ou symptômes présentés ;  la liste des travaux susceptibles de provoquer l’affection. Selon les tableaux, elle peut être limitative, et seuls les travailleurs affectés à ces travaux pourront bénéficier de la présomption d’origine. Cette liste peut également n’être qu’indicative, c’est-à-dire que tout travail avec exposition habituelle peut être pris en considération, même s’il n’est pas inscrit sur la liste. Le Tableau 65 comporte une liste indicative

de métiers mais une liste limitative de substances susceptibles d’induire des eczémas. Si l’affection figure sur un tableau alors que le délai de prise en charge n’est pas respecté ou que le métier du patient n’est pas mentionné dans la liste limitative, le dossier est automatiquement transmis par la caisse de Sécurité sociale au Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). Ce comité, composé de trois médecins, évalue tous les éléments permettant d’étayer la relation entre l’exposition professionnelle du patient (nature, durée, intensité. . .) et la survenue de l’affection (type de maladie, délais d’apparition depuis le début et la fin de l’exposition, étiologies non professionnelles, arguments expérimentaux et épidémiologiques. . .). Il devra définir si l’affection est directement liée à l’activité professionnelle du patient. Si aucun tableau ne mentionne l’affection du patient, le CRRMP ne sera saisi qu’en cas d’affection grave. Il devra définir si l’affection est directement et essentiellement liée à l’activité professionnelle du patient. Pour les salariés des autres régimes particuliers de Sécurité sociale (SNCF, EDF, Mines. . .), les tableaux du régime général s’appliquent ainsi que le système complémentaire avec le CRRMP. Les salariés du régime agricole bénéficient de tableaux spécifiques, souvent calqués sur ceux du régime général. Pour le personnel relevant des Fonctions publiques d’État, territoriale ou hospitalière, la Commission de réforme se prononce sur l’imputabilité au travail d’une affection contractée ou aggravée en service, en se référant habituellement aux tableaux du régime général. Enfin, pour le travailleur indépendant (artisan, profession libérale), il n’existe pas de réparation particulière pour les maladies professionnelles, sauf si le travailleur est couvert pour le risque accident de travail/maladie professionnelle par une assurance complémentaire (privée ou Régime général) volontairement souscrite ou si l’affection a été acquise lors d’un emploi salarié antérieur. tome 42 > n812 > décembre 2013

Main et maladies professionnelles

Conséquences de la reconnaissance en maladie professionnelle La reconnaissance d’une maladie professionnelle par la CPAM entraîne certains avantages pour le salarié :  la prise en charge des consultations et des soins est effectuée à 100 %. Cette prise en charge s’arrête à la date de guérison (retour à l’état antérieur sans séquelle). Si besoin, elle peut être prolongée au-delà de la date de consolidation afin d’éviter une aggravation ultérieure ;  en cas d’arrêt de travail, les indemnités journalières versées sont plus favorables qu’en simple arrêt maladie ;  en cas de séquelles, une réparation forfaitaire du préjudice est prévue selon le taux d’incapacité permanente (IP). L’indemnisation est versée en capital (IP < 10 %) ou par une rente (IP  10 %). Ce taux ne peut être fixé qu’après la consolidation de l’affection. Il peut être révisé en cas d’aggravation (ou d’amélioration). La consolidation coïncide avec l’arrêt des indemnités journalières. Le patient, le médecin traitant et le médecin-conseil ne doivent donc pas attendre cette consolidation pour contacter le médecin du travail s’ils suspectent des difficultés pour la reprise du travail, voire une inaptitude professionnelle. Une visite de pré-reprise doit être effectuée alors que le patient est encore

en arrêt de travail afin de rechercher un aménagement de poste, un reclassement. Il faut souligner que la reconnaissance d’une maladie professionnelle par le médecin-conseil n’entraîne pas systématiquement une inaptitude médicale par le médecin du travail. Si une inaptitude professionnelle à un poste de travail résulte d’une maladie professionnelle reconnue, l’employeur doit proposer, dans la mesure du possible, un reclassement dans l’entreprise. En cas d’impossibilité, le salarié est licencié avec des indemnités de licenciement plus élevées. Une reconnaissance du statut de travailleur handicapé peut être sollicitée auprès de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Les conséquences socioéconomiques des lésions des mains d’origine professionnelle sont donc importantes tant pour les patients eux-mêmes que pour la société. Cela souligne la nécessité d’optimiser la prévention de ces troubles, notamment en favorisant les échanges d’informations entre médecins traitants et médecins du travail.

Mise au point

Pathologies de la main

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements : Nous tenons à remercier le Dr Marie-Noëlle Crépy pour son illustration introduite dans cet article.

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