Med Clin (Barc). 2014;142(9):397–398

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Editorial

La calidad de vida relacionada con la salud en el paciente trasplantado renal Health related quality of life in the kidney transplant patient Francisco Ortega Sua´rez a,b a b

Presidente de la Comisio´n Nacional de Nefrologı´a, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Madrid, Espan˜a Vicepresidente cientı´fico de la Fundacio´n Renal I´n˜igo A´lvarez de Toledo, Madrid, Espan˜a

Hoy es pra´cticamente una´nime el consenso sobre la mejorı´a de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) que causa el trasplante renal en comparacio´n con la que los pacientes tienen en dia´lisis, y ello es cierto en mu´ltiples y variados escenarios. La adaptacio´n y la aceptacio´n de la enfermedad son factores mayores que influyen en la CVRS. Existen numerosos trabajos que ası´ lo evidencian. Sin embargo, la mayorı´a de los artı´culos adolecen de defectos metodolo´gicos importantes. Uno de los ma´s frecuentes es que son estudios transversales que analizan la realidad en un momento concreto de la evolucio´n del paciente trasplantado, siendo muy pocos los prospectivos, y eso tiene sus de´ficits, ya que la CVRS varı´a a lo largo de la vida del trasplante. Adema´s, los pacientes tienen diferentes expectativas sobre su enfermedad, y el valor de referencia de las mismas puede cambiar con el tiempo1. Atenie´ndonos u´nicamente a aquellos trabajos longitudinales, se ˜ os que se consiguen niveles de CVRS sabe desde hace muchos an ˜ o del trasplante2. En un similares a los de la poblacio´n general al an ˜ o del trabajo prospectivo nuestro sobre CVRS en el primer an trasplante renal3, observamos que se produce una mejorı´a de la misma que va en ascenso hasta el tercer mes, para luego descender y quedar estabilizada a partir del sexto mes en un nivel superior al inicial, de manera que es similar al de la poblacio´n general. Esta mejorı´a de la CVRS se explica: por el sentimiento de «volver a nacer», la sensacio´n de cumplir ciertas expectativas, aunque no infrecuentemente son excesivas y no pueden ser totalmente satisfechas, y por ciertos mecanismos de defensa psicolo´gica contra el temor al rechazo y a las complicaciones. En estudios ˜ os de seguimiento longitudinales ma´s prolongados, de hasta 6 an desde el inicio del trasplante, se observa que la CVRS emocional mejora con el tiempo, aunque aumentan los sentimientos de preocupacio´n por el devenir del injerto y de responsabilidad sobre el mismo4. Otros trabajos prospectivos, como uno muy reciente de ˜ os de seguimiento despue´s del trasplante Griva et al. con 12 an renal5, comprueban la mejorı´a de la CVRS a ma´s largo plazo y su

valor predictivo sobre la mortalidad del paciente. Refuerzan estos hallazgos al menos 3 metaana´lisis: el primero, de Dew et al.6, con 66 artı´culos y 6.726 pacientes seleccionados; el segundo, de Cameron et al.7, con 49 artı´culos seleccionados, y por u´ltimo, el de Tonelli et al.8, que selecciona 110 estudios con un total de nada menos que 1.922.300 pacientes. Ası´, los resultados confirman la impresio´n clı´nica generalizada de mejorı´a de la CVRS. Sin embargo, ˜ os9, la presencia de algunos tipos de pacientes, como los nin algu´n factor como la comorbilidad (diabetes mellitus, anemia, por ejemplo)10 o la mala funcio´n renal10,11, y posiblemente los estudios no publicados sin encontrar esa mejorı´a tras el trasplante y la variabilidad de las variables del case-mix en diferentes muestras de pacientes obligan a ser prudentes. En cualquier caso, el equipo de profesionales del trasplante debe estar atento y apoyar las estrategias adaptativas de afrontamiento del paciente12. El segundo tipo de problemas son, sobre todo, los ocasionados por el empleo de una metodologı´a no adecuada. En efecto, la CVRS en general se ve afectada por numerosos factores, siendo algunos de los ma´s importantes la edad, que cuanto mayor es, peor es la CVRS, y el sexo, la expresio´n de la misma es siempre peor en las mujeres que en los hombres. Ası´, en concreto para los pacientes trasplantados, la comparacio´n con los que permanecen en dia´lisis se suele hacer sin correccio´n para estas 2 variables (siendo ma´s exigentes se debe hacer para otros muchos factores, como el nivel socioecono´mico, el educativo, la comorbilidad que presentan, la concentracio´n de hemoglobina, la presencia de diabetes mellitus, la funcio´n renal, etc.), y ello introduce sesgos tan considerables que ponen en cuestio´n los resultados. Ya el propio John Ware13, creador del cuestionario SF-36, el ma´s ampliamente utilizado en la ˜ alaba que se debı´an estandarizar los valores actualidad, sen obtenidos para que tuvieran validez plena al evitar los sesgos ma´s importantes correspondientes a la edad y al sexo, mediante una sencilla fo´rmula matema´tica que utiliza los valores de la poblacio´n general: Standardized score ¼ Pt  GPm=GPsd;

Ve´ase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.09.044 Correo electro´nico: [email protected]

en la que Pt (patient score) es la puntuacio´n del paciente; GPm (mean score of the general population) es la puntuacio´n media de la

˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.01.007

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F. Ortega Sua´rez / Med Clin (Barc). 2014;142(9):397–398

poblacio´n general y GPsd (standard deviation of the mean score of the general population) es la desviacio´n esta´ndar de la puntuacio´n media de la poblacio´n general. Como los autores del artı´culo que aparece en este nu´mero de ˜ alan, tenemos valores de las dimensiones del MEDICINA CLI´NICA14 sen ˜ ola obtenidos por cuestionario SF-36 de la poblacio´n general espan Jordi Alonso et al.15 de una muestra de poblacio´n no institucio˜ os, y siguiendo un nalizada de 9.151 individuos, mayores de 18 an procedimiento de muestreo polieta´pico y estratificado de la ˜ a, pero que es representativa de la poblacio´n poblacio´n de Catalun ˜ a. general de Espan Se puede hacer una estandarizacio´n ma´s sofisticada, empleando ˜ ola para la dimensio´n a no ya la media de la poblacio´n general espan analizar, sino las medias de cada de´cada de edad y sexo16, aunque la original formulada anteriormente es perfectamente va´lida metodolo´gicamente. El artı´culo14 que se presenta en este mismo nu´mero de MEDICINA ´ CLINICA cumple los requisitos metodolo´gicos exigibles a este tipo de trabajos, ya que construye lo que es crucial, aunque desgraciadamente poco habitual, la correccio´n por edad y sexo mediante la estandarizacio´n de las puntuaciones obtenidas por estos condi˜ ola, y es un cionantes utilizando la norma poblacional espan estudio prospectivo de seguimiento de los pacientes que reciben un trasplante renal hasta que cumplen 6 meses trasplantados. Como es de rigor, adema´s utiliza un instrumento de evaluacio´n de la CVRS adecuado, el cuestionario de calidad de vida en enfermedades renales (KDQoL-SF), que combina un test gene´rico, que permite comparar con la poblacio´n normal y con otros pacientes, por ejemplo, en dia´lisis, con otro especı´fico que afina ma´s en la evaluacio´n especı´fica del paciente trasplantado y que, como tambie´n es exigible, esta´ traducido y validado para nuestro entorno cultural. Por todo ello, sus conclusiones son de gran consistencia y confirman fehacientemente varios aspectos que no por ser conocidos anteriormente dejan de tener intere´s y relevancia. Se constata que al cumplir el primer mes del trasplante, aunque se produce una mejorı´a evidente de la CVRS, los valores de las puntuaciones tı´picas en las dimensiones mantienen de forma significativa cifras inferiores a las de la poblacio´n general en las dimensiones de Funcio´n fı´sica, Rol fı´sico y Funcio´n social. La mejorı´a se consolida con el tiempo y, ası´, a los 6 meses de recibir el trasplante renal los pacientes expresan una CVRS similar a la de la poblacio´n general, incluso ma´s elevada en Rol emocional y Salud mental, lo que ya han encontrado otros autores y es tambie´n cierto para el resto de trasplantes de o´rgano so´lido17. De manera secundaria y parado´jicamente no resaltada en sus conclusiones, hacen otro hallazgo, que algunos autores, entre los que nos incluimos, encuentran: «A los 6 meses del trasplante, las diferencias por grupo de edad solo son significativas en limitaciones de rol por problemas emocionales, con peores puntua˜ os» (cita textual del trabajo), ciones en personas menores de 57 an lo que traduce la mejor adaptacio´n mental, que no fı´sica, de los ancianos a su propia condicio´n de envejecimiento, a las enfermedades cro´nicas (reemplazo total de la cadera, esclerosis mu´ltiple, incontinencia, EPOC, sida, fibromialgia, artrosis, diabetes mellitus,

ca´ncer, afecciones dermatolo´gicas y enfermedad renal, entre otras)18 y, en concreto, al trasplante renal19. Por u´ltimo, cabe destacar que alcanzar una buena CVRS del trasplantado renal, sobre todo en las dimensiones mentales, es importante para asegurar el e´xito del injerto, aunque solo sea por el efecto que induce sobre la satisfaccio´n, la capacidad de adaptacio´n y de afrontamiento y la adherencia al tratamiento inmunosupresor20. Bibliografı´a 1. Carr AJ, Gibson B, Robinson PG. Is quality of life determined by expectations or experience? BMJ. 2001;322:1240–3. 2. Evans RW, Manninen DR, Garrison LP. The quality of life of patients with endstage renal disease. N Engl J Med. 1985;312:553–9. 3. Baltar J, Ortega F, Rebollo P, Go´mez E, Laure´s A, A´lvarez Grande J. Cambios en la ˜ o del trasplante calidad de vida relacionada con la salud durante el primer an renal. Nefrologia. 2002;22:262–8. 4. Griva K, Stygall J, Ng JH, Davenport A, Harrison MJ, Newman S. Prospective changes in health-related quality of life and emotional outcomes in kidney transplantation over 6 years. J Transplant. 2011;2011:671571, http:// dx.doi.org/10.1155/2011/671571. 5. Griva K, Davenport A, Newman SP. Health-related quality of life and long-term survival and graft failure in kidney transplantation: A 12-year follow-up study. Transplantation. 2013;95:740–9. 6. Dew MA, Switzer GE, Goycoolea JM, Allen AS, DiMartini A, Kormos RL, et al. Does transplantation produce quality of life benefits? Transplantation. 1997;64: 1261–1273. 7. Cameron JI, Whiteside C, Katz J, Devins GM. Differences in quality of life across renal replacement therapies: A meta-analytic comparison. Am J Kidney Dis. 2000;35:629–37. 8. Tonelli M, Wiebe N, Knoll G, Bello A, Browne S, Jadhav D, et al. Systematic review: Kidney transplantation compared with dialysis in clinically relevant outcomes. Am J Transplant. 2011;11:2093–109. 9. Diseth TH, Tangeraas T, Reinfjell T, Bjerre A. Kidney transplantation in childhood: Mental health and quality of life of children and caregivers. Pediatr Nephrol. 2011;26:1881–92. 10. Bohlke M, Marini SS, Rocha M, Terhorst L, Gomes RH, Barcellos FC, et al. Factors associated with health-related quality of life after successful kidney transplantation: A population-based study. Qual Life Res. 2009;18:1185–93. 11. Neri L, Dukes J, Brennan DC, Salvalaggio PR, Seelam S, Desiraju S, et al. Impaired renal function is associated with worse self-reported outcomes after kidney transplantation. Qual Life Res. 2011;20:1689–98. 12. Schipper K, Abma TA, Koops C, Bakker I, Sanderman R, Schroevers MJ. Sweet and sour after renal transplantation: A qualitative study about the positive and negative consequences of renal transplantation. Br J Health Psychol. 2013. doi: 10.1111/bjhp.12057. [Epub ahead of print]. 13. Ware JE, Konsinski M, Keller SD, editors. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A user’s manual. Boston, Massachusetts: The Health Institute, New England Medical Center; 1994. 14. Costa-Requena G, Cantarell Aixendri MC, Rodriguez Urrutia A, Seron Micas D. Calidad de vida relacionada con la salud y trasplante renal: comparacio´n con los valores poblacionales a los 6 meses postrasplante. Med Clin (Barc). 2014;142: 393-6. 15. Alonso J, Regidor E, Barrio G, Prieto L, Rodrı´guez C, de la Fuente L. Valores ˜ ola del Cuestionario de Salud SFpoblacionales de referencia de la versio´n espan 36. Med Clin (Barc). 1998;111:410–6. 16. Ortega F, Rebollo P. Health related quality of life in the elderly on renal replacement therapy. J Nephrol. 2002;15:220–4. 17. Ortega F, Valde´s C, Ortega T. Quality of life alter solid organ transplantation. Transplant Rev. 2007;21:155–76. 18. Hopman WM, Harrison MB, Coo H, Friedberg E, Buchanan M, VanDenKerkhof EG. Associations between chronic disease, age and physical and mental health status. Chronic Dis Can. 2009;29:108–16. 19. Humar A, Denny R, Matas AJ, Najarian JS. Graft and quality of life outcomes in older recipients of a kidney transplant. Exp Clin Transplant. 2003;1:69–72. 20. Ortega F, Otero A, Crespo JF, Delgado JF, Borro JM, Cuervo J, Study Group Satisfy. Satisfaction and adherence with immunosuppressant treatment in renal transplant patients living with a working graft. J Nephrol. 2013;26:297–305.

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