CME-Fortbildung
Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören mit neuer Technik Hearing Preservation: Better Hearing with advanced Technology
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Rubrikherausgeber H. Riechelmann, Innsbruck T. Stöver, Frankfurt
T. Rader, S. Helbig, T. Stöver, U. Baumann
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Ein Restgehör nach Cochlea-Implantation ermöglicht Patienten die synergetische Nutzung von elektrischer und akustischer Stimulation. Ein ausreichendes ipsi- oder kontralaterales Tieftongehör unterstützt die Integration elektrisch erzeugter Reizmuster und akustischer Reize derart, dass sich die Wahrnehmung von Sprache, besonders im Störgeräusch, und auch die Wahrnehmung von Musik deutlich verbessern. Dies kann entweder durch ein kontralaterales Hörgerät erfolgen, oder bei ausreichend tieffrequentem Restgehör am implantierten Ohr durch eine hybride elektrisch-akustische Stimulation (EAS) [1, 2]. Sie stellt einen Sonderfall der CochleaImplantation dar, der einerseits spezielle, gehörschonende Operationstechniken wie „soft surgery“ mit „Rundfensterzugang“ und andererseits besonders verkürzte und atraumatisch wirkende Elektrodenträger erfordert. Die verbesserten Hörleistungen bei kombinierter elektrisch-akustischer Stimulation werden auf eine Übertragung der „Feinstruktur“ des Signals durch eine genauere Abbildung der Grundfrequenz harmonisch komplexer Schallsignale über den akustischen Anteil zurückgeführt. Im Ergebnis bewirkt die EAS-Methode einen großen Synergie-Effekt zwischen Hörgeräte- und Cochlea-Implantat-(CI)-Technologie. Man nimmt an, dass die durch den akustischen Informationskanal übertragene Tonhöheninformation den CI-Träger in die Lage versetzt, sicherer zwischen Sprach- und Störsignal zu unterscheiden. Die Verfolgung eines einzelnen Sprechers in einem Gewirr aus verschiedenen Stimmen gelingt besser, wenn als Trennungsmerkmal die Grundfrequenzkontur der Stimme zur Verfügung steht [3].
Schlüsselwörter
▶ Cochlea-Implantat ● ▶ Hörerhalt ● ▶ elektrisch-akustische Stimulation ●
Key words
▶ cochlear implant ● ▶ hearing preservation ● ▶ electric acoustic stimulation ●
Abstract
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Preservation of residual hearing after cochlear implantation allows patients the synergetic use of electric and acoustic stimulation (EAS). The application of specific surgical and therapeutic techniques enables the reduction of inner ear trauma, which leads otherwise to complete hearing loss. Due to simultaneous electric and acoustic stimulation, speech understanding is improved especially in noise. EAS is a well-accepted therapeutic treatment for subjects with profound hearing loss in the higher frequencies and no or mild hearing loss in the low frequencies. Several Manufacturers offer individual soft electrodes specially designed for hearing preservation as well as combined electric-acoustic audio processors.
Klinik für HNO-Heilkunde, Audiologische Akustik, Goethe-Universität Frankfurt am Main Rader T et al. Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 337–349
VNR 2760512014144213062 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1371796 Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 337–349 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0935-8943 Korrespondenzadresse Dr.-Ing. Tobias Rader Klinik für HNO-Heilkunde Audiologische Akustik Goethe-Universität Frankfurt am Main Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main [email protected]
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Zusammenfassung
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CME-Fortbildung Konzept
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Seit Markteinführung der Mehrkanal-Implantat-Technik haben sich die Cochlea-Implantat (CI)Systeme kontinuierlich weiterentwickelt. Neben den technischen Verbesserungen wurden die Indikationskriterien ständig erweitert. Bei Einführung der Methode wurden überwiegend ältere, seit vielen Jahren an völliger Taubheit leidende Patienten versorgt. Erste Untersuchungen zum Erhalt des Restgehörs des implantierten Ohrs zeigten bei der Mehrzahl der Patienten eine weitere Verschlechterung des bereits an Taubheit grenzenden Restgehörs [4]. Aufgrund der Erfolge im Sprachverstehen mit Implantat-Systemen wurden die Indikationskriterien erweitert und Residualgehör im zu implantierenden Ohr akzeptiert [1]. Erste Studienergebnisse zeigten, dass bei über der Hälfte der Fälle das Restgehör zumindest bei einer Prüffrequenz im Sprachbereich erhalten werden konnte. Lange Zeit herrschte Unklarheit, ob sich das akustische Hörvermögen eines implantierten Ohres für eine Verbesserung des Sprachverstehens nutzen lässt, oder ob die Andersartigkeit der elektrischen Reize einen synergistischen Effekt ausschließt. Ende der 1990iger Jahre verfolgte die Arbeitsgruppe um von Ilberg (Frankfurt a. M.) die Idee einer Kombination der akustischen Stimulation eines Hörgerätes im apikalen Bereich mit einer elektrischen Stimulation der basalen Anteile der Hörschnecke. Die für diese Art der Versorgung geeignete Patientengruppe sollte im Bereich oberhalb von 1 kHz kein nutzbares Hörvermögen mehr aufweisen und im Bereich darunter noch mit einem Hörgerät versorgbar sein. Doch vor der 1. Anwendung der EAS-Methode mussten einige Kernfragen [1] untersucht werden: ▶ Interferiert die simultane elektrisch-akustische Stimulation des Hörnerven mit dem physiologischen Entladungsmuster des auditorischen Systems? ▶ Schädigt die elektrische Dauerreizung die noch funktionstüchtigen Areale der Haarzellpopulation im apikalen Bereich? ▶ Lässt sich die Cochlea hörerhaltend eröffnen und eine Reizelektrode so einführen, dass die feinen Strukturen auf der Basilarmembran funktionell erhalten bleiben? In einem Tierversuch an Meerschweinchen konnte gezeigt werden, dass sich das über die Ableitung des Summenaktionspotentials (Compound Action Potenzial, CAP) ermittelte Audiogramm weder initial nach Beginn der Elektrostimulation, noch nach chronischer Stimulation über einen Zeitraum von 85 Tagen nennenswert am implantierten Ohr des Tieres änderte. Somit wurde bewiesen, dass sich eine voll funktionstüchtige Cochlea eröffnen und eine Reizelektrode inserieren lässt, ohne dass zwangsweise ein Hörverlust auftritt. Bereits Gjuric und Mitarbeiter konnten in Untersuchungen zeigen, dass durch das Bohren an der Cochlea ein akustisches Trauma im Tiermodell zu bleibendem Hörverlust führt [5] und auch neuere Untersuchungen am menschlichen Felsenbein belegen Schallpegelspitzen oberhalb 140 dB [6]. Aus diesem Grunde waren Überlegungen, angelehnt an das von Lehnhardt eingeführte Konzept der minimal traumatisierenden Innenohr-Chirurgie (soft-surgery), erforderlich [4], um eine möglichst hörerhaltende Operationstechnik zu entwickeln. Mit Neufassung der Leitlinie „Cochlea-Implantat Versorgung und zentral-auditorische Implantate“ (AWMF, 2012 [7]) ist das Vorliegen einer Resthörigkeit des zu versorgenden Ohres keine Kontraindikation mehr, im Gegenteil sogar eine Voraussetzung, um nach einer hörerhaltenden Cochlea-Implantation eine elektrisch-akustische bzw. hybride Stimulation des Hörnervens zu ▶ Abb. 1 zeigt eine schematische Darstellung einer elektrisch-akustischen Implanerreichen. ● tatversorgung.
Indikation ▶ ●
▼ Für eine erfolgreiche EASVersorgung wird ein stabiles Tieftongehör benötigt.
Bei der Indikationsstellung muss zwischen den Zielen „hörerhaltende Cochlea-Implantation“ und „elektrisch-akustische“ bzw. „hybride Stimulation“ unterschieden werden. Während bei der hörerhaltenden Cochlea-Implantation die akustische Nutzung des Restgehörs nicht unmittelbar beabsichtigt ist, so ist für das Ziel der EAS/Hybrid-Versorgung der Erhalt eines ausreichend funktionalen und stabilen Hörvermögens im Tieftonbereich notwendig. Die folgenden Indikationskriterien sind zu erfüllen, um eine erfolgreiche elektrisch-akustische CI-Versorgung bei hörgeschädigten Patienten sicherzustellen: 1. Stabiles Restgehör. Der Hörverlust darf keine Progredienz im tieffrequenten Frequenzband aufweisen, um die akustische Stimulation über das Hörgerät dauerhaft sicherzustellen. Der Hörverlust sollte nicht als Folge von Meningitis, Otosklerose, Ossifikation oder Autoimmunerkrankung auftreten, da in diesen Fällen ein weiterer Abfall des Restgehörs wahrscheinlich ist. 2. Ausreichendes tieffrequentes Restgehör. Um im akustischen genutzten tieffrequenten Restgehör ausreichende phonetische Informationen (mindestens die Grundfrequenz der Sprache) zu übertragen, sollte bis mindestens 300 Hz nur ein möglichst gering- bis Rader T et al. Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 337–349
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Abb. 1 Schematische Darstellung einer elektrisch-akustischen Implantatversorgung mit 1) Hörgeräteotoplastik 2) kombinierter elektrisch-akustischer Audioprozessor 3) Sendespule 4) CochleaImplantat 5) Elektrodenträger mit Stimulationselektroden.
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mittelgradiger Hörverlust vorliegen. Als Grenzindikation sollte bei 500 Hz die Ruhehörschwelle nicht schlechter als 60 dB HL sein. 3. Das Einsilberverstehen sollte unter besten Voraussetzungen (optimierte Hörgeräteversorgung mit aktueller Technik) bei 65 dB SPL unter 60 % liegen. 4. Keine Fehlbildungen von Mittel- oder Innenohr und keine Verlegung der Cochlea, sowie eine Luft-Knochenleitungsdifferenz nicht größer als 15 dB. 5. Keine Gehörgangsentzündungen beim Tragen von Otoplastiken oder IdO-Geräten sowie ein intaktes Außenohr für den sicheren Halt des Sprachprozessors mit Akustikkomponente. ▶ Abb. 2 zeigt an einem Fallbeispiel die prä- und postoperativen Ergebnisse bei einer EAS● Versorgung. Durch die EAS-Versorgung steigt das Sprachverstehen im Freiburger Einsilbertest bei 65 dB SPL im Freifeld von 45 % auf 100 %. In der Tonaudiometrie bewirkt die Insertion des Elektrodenträgers postoperativ einen leichten Abfall der Ruhehörschwelle, der die Verwendung der akustischen Komponente jedoch nicht einschränkt.
Methode
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Längenmessung Cochlea Bei einer Implantation mit dem Ziel des Hörerhalts ist die individuelle Länge des Ductus cochlearis zu berücksichtigen. Die menschliche Hörschnecke hat bereits bei der Geburt ihre endgültigen Dimensionen erreicht. Eine genaue Einschätzung der Länge der basalen Windung gelingt durch eine präoperative radiologische Evaluation [8]. Heutzutage können Koordinatensysteme eine möglichst einheitliche Bestimmung der cochleären Ausmaße gewährleisten [9]. Somit wird es dem Chirurgen ermöglicht, bei der Operationsplanung die gewünschte cochleäre Insertionstiefe (Einführwinkel) über eine Auswahl der Elektrodenlänge und der Kontrolle der Einführtiefe zu steuern. Beispiele von postoperativen Lagekontrollen nach Cochlea-Implanta▶ Abb. 3 dargestellt. tion sind in ●
▶ ●
Die präoperative Längenmessung des Ductus cochlearis ermöglicht die Auswahl eines geeigneten Cochlea-Elektrodenträgers.
▶ ●
Bei der hörerhaltenden CochleaImplantation ist eine begleitende medikamentöse Therapie zur Innenohrprotektion sinnvoll.
Bestimmung des Einführwinkels Der Standard für die postoperative Bestimmung des Einführwinkels des CI-Elektrodenträgers ist eine planare Projektion der Cochlea („Cochlear View“, [10]). Dieses Basisverfahren wird aktuell durch die intra- oder postoperative Computertomografie ergänzt. Durch letzteres Verfahren ist eine weitaus genauere Lagebestimmung möglich. Zu diesem Zweck wird ein dreidimensional-zylindrisches Koordinatensystem definiert, dessen z-Achse durch den Modiolus verläuft ▶ Abb. 4). Der Einführwinkel wird in Bezug auf die Mitte der Rundfenstermembran bestimmt [9]. (●
Operationstechnik Die Operationsmethode bei einer Cochlea-Implantation mit dem Ziel des Hörerhaltes ist von der verwendeten Elektrode und dem chirurgischen Zugang abhängig. Wichtige Eckpunkte sind hierbei die Limitierung des Lärmtraumas, die Reduktion von Verschleppung von z. B. Bohrstaub oder Blut in die Cochlea und eine sehr langsame Insertion des Elektrodenträgers. Zudem ist eine begleitende medikamentöse Therapie zur Innenohrprotektion sinnvoll. Rader T et al. Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 337–349
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Präoperativ: Tonaudiogramm Frequency in kHz 0,125
0,25
0,5 0,75 1
1,5 2
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90
110
110
120
100
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Sprachschallpegel in dB
50 60 70
Postoperativ: 0,063 –10 0
0,125
Tonaudiogramm Frequency in kHz 0,25 0,5 0,75 1 1,5 2
Sprachschallpegel in dB
20
40
80
100
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90 Z ES
mit Hörhilfe
100
Sprachaudiogramm im Freifeld 3
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100
80
100
110
Sprachschallpegel in dB
10
30 Hörverlust in dB
20
10
30 Hörverlust in dB
0
Sprachaudiogramm im Freifeld Verständichkeit in%
40 50 60 70 80
110
120
Z ES
90 100 mit Hörhilfe
Abb. 2 Präoperative (obere Reihe) und postoperative (untere Reihe) audiometrische Befunde: Ton- und Sprachaudiogramm (Freiburger Zahlen- und Einsilbertest) über Kopfhörer, Sprachaudiogramm im Freifeld mit Hörgerät bzw. CI-Audioprozessor im Freifeld 65 dB.
HiFocus Mid-Scala
Nucleus CI422
FLEX20
Abb. 3 Postoperative Lagekontrolle des CI-Elektrodenträgers durch planare Projektion der Cochlea („Cochlear View“). Exemplarische Darstellung von hörerhaltenden Elektroden der verschiedenen Hersteller.
▶ ●
Für die hörerhaltende CochleaImplantation ist eine spezielle schonende Operationstechnik (soft surgery) notwendig.
Nach der intravenösen Applikation eines Antibiotikums und Kortison (z. B. 500 mg SoluDecortin) beginnt das operative Vorgehen mit einer Mastoidektomie gefolgt von der posterioren Tympanotomie. Die Zeit, die daraufhin benötigt wird, ein Knochenbett für das Implantatgehäuse zu fräsen, kann für die lokale Applikation von Kortisonpräparaten (z. B. Triamcinolonkristall-Suspension) im Mittelohr genutzt werden. Kortikosteroide haben eine nachweislich otoprotektive Wirkung, die im Tiermodell [11] und auch in klinischen Untersuchungen [12] Rader T et al. Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 337–349
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0,063 –10 0
Sprachaudiogramm Verständichkeit in%
Abb. 4 Exemplarische Darstellung zu der Messung der Insertionstiefe einer Cochlea-Implantat-Elektrode (hier: Flex24). Der Ursprung des zylindrischen Koordinatensystems liegt im Zentrum der ersten Windung. Die Winkelmessung startet von der Verbindungslinie Ursprung zu Rundfenster. Die Insertionstiefe (Pfeil) der apikalsten Elektrode (E1) beträgt: 360 ° + 17 ° = 377 °. RW: Rundfenster, SSC: Superior Semicircular Canal, M: Modiolus.
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bestätigt werden konnte. Sobald alle Vorbereitungen für die spätere Einlage und Fixierung des Implantates getroffen sind, wendet man sich der Schaffung des Zugangs zur Cochlea über das runde Fenster zu. Der promontoriale Überhang, welcher das runde Fenster häufig teilverlegt, wird mit den Spezialbohrern soweit abgefräst, dass eine nahezu komplette Rundfensterübersicht resultiert. In Fällen, in denen keine Rundfensterdarstellung gelingt, sollte eine Cochleostomie durchgeführt werden. Hierbei wird zunächst das Endost auf einer Fläche von in etwa einem Quadratmillimeter dargestellt. Die Drehzahl des Bohrers wird mit Beginn der Arbeit am Innenohr reduziert und sollte zur Minimierung der Lärmbelastung ca. 9 000 Umdrehungen nicht übersteigen. Mit Beendigung der Bohrarbeit wird das Mittelohr mittels Spülungen gesäubert. Es folgt die Einlage des Implantates, dessen Elektrodenträger bereits vor Eröffnung der Innenohrräume durch ein kleines Stück perforierter Temporalisfaszie gefädelt worden sein kann. Alternativ hierzu besteht zur Abdichtung der Öffnung der Rundfenstermembran die Möglichkeit der Verwendung kleiner Faszienstückchen nach Insertion. Das runde Fenster (alternativ das Endost der Cochleostomie) wird nun mit einer Nadel vorsichtig eröffnet. Weitere Saugarbeit im Bereich der Cochlea ist ab sofort zu vermeiden. Die Elektrode wird vorsichtig an die Öffnung angelegt und sehr langsam inseriert – die Geschwindigkeit der Insertion scheint eine entscheidende Einflussgröße für den Erfolg des Hörerhalts darzustellen [13]. Ergänzend kann erneut Kortison an der Insertionsstelle appliziert werden. Nach dem Erreichen der notwendigen Insertionstiefe wird die Elektrode am runden Fenster mit der vorbereiteten Faszie umlegt und der Elektrodenträger im Mastoid spannungsfrei platziert. Die Operation wird mit den technischen Implantatfunktionsprüfungen und dem Wundverschluss beendet.
Reimplantation Die Notwendigkeit einer Reimplantation kann sich im Patienten nach hörerhaltender Implantatversorgung ebenso ergeben wie im Gesamtkollektiv. Hierbei besteht mit dem erneuten Eröffnen der Innenohrräume die Gefahr der Ertaubung. Untersuchungen bei Patienten nach hörerhaltender Operation konnten jedoch aufzeigen, dass die erneute, teils sogar tiefere, Insertion gelingen kann und zudem das Restgehör weiterhin erhalten werden kann [14].
Elektrodenträger Der intracochleäre Elektrodenträger (oder auch umgangssprachlich „Elektrode“) ist ein elementarer Bestandteil des Cochlea-Implantatsystems. Da in den Anfängen der elektrisch-akustischen Stimulation noch keine speziellen hörerhaltende Elektroden verfügbar waren, fanden Standard-Elektroden Verwendung, die nicht vollständig in die Cochlea inseriert wurden [1]. Im Laufe der Zeit wurden dann entsprechend dünne und flexible Elektroden entwickelt und auf den Markt gebracht. Im Folgenden werden die verfügbaren Elektroden verschiedener Hersteller vorgestellt, die für ▶ Abb. 5). Die Länge (oder genauer eine hörerhaltenden Cochlea-Implantation geeignet sind (● der Einführwinkel) der CI-Elektrode hat Einfluss auf die Tonhöhenempfindung bei Einzelkanalstimulation. Die Plastizität der neuronalen Hörprozesse kann mit der Zeit mit voranschreitender Hörerfahrung eine Veränderung der Elektrodenkanal-Tonhöhenempfindung bewirken.
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▶ ●
Hörerhalt ist auch im Falle einer Reimplantation möglich.
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Advanced Bionics: Hi Focus MidScala Elektrode
Cochlear:
Abb. 5 Elektrodenträger für die hörerhaltenden CochleaImplantation in alphabetischer Reihenfolge der Hersteller (Abbildung mit freundlicher Unterstützung durch Advanced Bionics, Cochlear Ltd. und MEDEL Deutschland GmbH). Nicht maßstabsgerechte Darstellung.
Nucleus CI422 (Slim-Straight-Electrode) Nucleus Hybrid L24 Elektrode
MED-EL: Flex28 Elektrode
Flex24 Elektrode
Flex20 Elektrode
Advanced Bionics HiFocus MidScala-Elektrode Bei der MidScala-Elektrode der Advanced Bionics GmbH (Fellbach-Oeffingen) sind 16 Platinkontakte einseitig auf einem vorgeformten Silikonträger mit einem Elektrodenabstand von 1 mm auf einer Länge von 15 mm angeordnet. Die gesamte Insertionslänge des Elektrodenträgers beträgt 18,5 mm. Die Insertion in die Cochlea sollte für die hörerhaltende Implantation über den Rundfensterzugang erfolgen. Dabei kommt ein Insertions-Tool zum Einsatz. Die Elektrode kann mit einem Reloading-Tool intraoperativ bis zu 2-mal wieder aufgeladen werden. Die Größe der Cochleostomie soll 0,8 mm betragen. Da die Elektrode erst vor kurzem in den Markt eingeführt wurde, fehlen noch umfangreiche klinische Erfahrungsberichte zum Hörerhalt mit diesem neuen Modell.
Cochlear Nucleus CI422 (Slim-Straight-Electrode) Auf dem geraden „Slim-Straight-Elektrodenträger“ der Cochlear Deutschland GmbH & Co. KG (Hannover) verteilen sich 22 einseitige Platinkontakte auf 20 mm aktiver Länge bei einer maximal möglichen Gesamtinsertion von 25 mm. Je nach Insertionstiefe erreicht man einen Insertionswinkel von bis zu 450 °. Der Elektrodendurchmesser beträgt apikal 0,3 und basal 0,6 mm. Die Insertion in die Cochlea sollte für die hörerhaltende Implantation über den Rundfensterzugang erfolgen. Ein extracochleärer Flügel an dem Elektrodenträger dient dem Operateur zur korrekten Orientierung und ggf. Fixierung der Elektrode.
Nucleus Hybrid L24-Elektrode Die Hybrid L24-Elektrode ist wegen der kurzen Einführtiefe von 16 mm nur bei Vorliegen von Tieftongehör mit höherer oberer Grenzfrequenz vorgesehen. Die 22 einseitigen Platinelektroden verteilen sich über 14,5 mm. Dadurch ergibt sich ein Einführwinkel bis zu 270 °. Der Elektrodendurchmesser beträgt apikal 0,35–0,25 und basal 0,55–0,4 mm. Ein extracochleärer Flügel am Elektrodenträger dient dem Operateur zur korrekten Orientierung und ggf. Fixierung der Elektrode.
MED-EL Die für einen möglichst großen Hörerhalt vorgesehenen Elektrodenträger (Bezeichnung „Flex“) der Firma MED-EL (Innsbruck, AT) sind in 3 Längen verfügbar (20, 24 und 28 mm). Einerseits kann somit die individuelle Länge der zu versorgenden Cochlea berücksichtigt werden, andererseits sind die beiden kürzeren Elektroden eher für die Anwendung der EAS-Methode vorgesehen (Flex24/Flex20), während das Flex28-Modell für bestmöglichen Hörerhalt ohne explizite Rader T et al. Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 337–349
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EAS-Nutzung verwendet wird. Alle Flex-Elektrodenträger verfügen über 12 Platinkontakte, wobei zur Reduktion des Durchmessers apikal 5 einseitige Elektrodenfenster verwendet werden („Flex-Tip“). Weiter basal erhöht sich der Durchmesser der Elektrode, weil hier wie bei den Standard-Elektroden-Bauformen der Firma beidseitige Elektrodenfenster verwendet werden.
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Flex24-Elektrode Bei der Flex24-Elektrode sind 12 Platinkontakte (apikal 5 einseitige, basal 7 beidseitige) auf einer Länge von 20,9 mm mit einem Elektrodenabstand von 1,9 mm verteilt. Die Insertionstiefe beträgt 24 mm bei einem Elektrodendurchmesser von apikal 0,36–0,48 und basal 0,8 mm. Der Insertionswinkel variiert je nach Größe der Cochlea und beträgt etwa eine Windung.
Flex20-Elektrode Bei der Flex20-Elektrode verteilen sich die 12 Platinkontakte auf 15,4 mm; die Anordnung der Elektroden und der Elektrodendurchmesser entsprechen der Flex24-Elektrode. Die Insertionstiefe beträgt jedoch nur 20 mm (Elektrodenabstand 1,4 mm).
Eine Sonderform stellt die Flex28-Elektrode dar. Sie ist für eine hörerhaltende Implantation ohne noch funktional nutzbarem Restgehör oder Vorliegen einer rasch voranschreitenden Progredienz des Hörverlusts anwendbar. Sie vereint die Vorteile des flexiblen Elektrodenträgers mit einer relativ umfassenden Stimulation der Cochlea (full-coverage). Der Insertionswinkel umfasst – je nach Größe der Cochlea – bis zu 2 Windungen. Die Elektroden verteilen sich im 23,1 mm langen aktiven Bereich des Elektrodenträgers mit einem Abstand von 1,9 mm. Nachteile von nicht hörerhaltenden Elektroden, wie z. B. Tinnitus bei Resthörverlust oder Schwindel durch Insertionstraumata, können so vermieden werden.
Audioprozessor
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Für die simultane Nutzung des akustischen Restgehörs ist in den meisten Fällen ein Audioprozessor (Sprachprozessor) notwendig, welcher am gleichen Ohr sowohl die elektrische Stimulation über das CI übernimmt, als auch das tieffrequente akustische Restgehör mit ausreichender akustischer Stimulation versorgt. In seltenen Fällen kann bei weitgehend normalem Gehör im Tieftonbereich und extremem Steilabfall auf eine akustische Verstärkung verzichtet werden. Während bei den ersten EAS-Patienten noch Standard-Im-Ohr-Hörgeräte zur Übertragung der Tieftoninformation eingesetzt werden mussten, ermöglichen heute Kombinationsgeräte eine effektivere Versorgung. Momentan sind Geräte von 2 Herstellern mit akustischer Komponente vertreten. Der technologische Fortschritt hat zur Integration von bereits in der Hörgerätetechnik etablierten Leistungsmerkmalen wie Induktionsspulen, Fernbedienungen, der Anschlussmöglichkeit von drahtlosen Miniatur-Funkempfängern (MLX) oder integrierten Funkempfängern geführt. Je nach Hersteller stehen verschiedene Hörerpositionen zur Verfügung: – externer Hörer mit Fixierschirm oder Otoplastik, – interner Hörer mit Otoplastik.
Nucleus 6 (CP910/CP920) Audioprozessoren (Firma Cochlear) ▶ Abb. 6 links) lassen sich ohne großen Aufwand Die Audioprozessoren der Nucleus 6-Reihe (● von „rein elektrischer“ in „elektrisch-akustische Stimulation“ umbauen. Dazu wird der Standard-Ohrhaken sowie ein Dichtstopfen entfernt und ein Hybrid-Ohrhaken (EAC200) mit Akustikkomponente (externer Hörer) eingesteckt. Am Hörer können abhängig vom Hörverlust entweder Fixierschirme oder angepasste Maß-Mikrootoplastiken zur Ankopplung der akustischen Information verwendet werden. Hierbei sind für leichte Hörverluste 3 Fixierschirm-Größen sowie ein Bass-Fixierschirm verfügbar. Ist der Hörverlust stärker ausgeprägt und daher ein besserer Abschluss des Gehörgangs erforderlich, können zur Aufnahme des externen Hörers 2 verschiedene Mikro-Otoplastiken vom Hersteller nach Abnahme eines Ohrabdrucks angefertigt werden. Der Übergang von einem Fixierschirm oder Bass-Fixierschirm zur Mikro-Otoplastik ist bei Erreichen einer mittelgradigen Schwerhörigkeit sinnvoll. Die maximale akustische Verstärkung des Hörers beträgt 56,2 dB (1,6 kHz, Bezugsprüfverstärkung 42,3 dB), der akustische Übertragungsbereich liegt zwischen 100 Hz und 2 200 Hz. Die beiden Bauformen der Nucleus 6-Sprachprozessor-Serie (CP910, CP920) unterscheiden sich durch das Vorhandensein eines externen Eingangs, welcher Anschlussmöglichkeit für ein externes Audiokabel oder einen MLX-Empfänger bereitstellt (CP910). Die Audio-Prozessoren beinhalten als NeueRader T et al. Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 337–349
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Es stehen kombinierte Audioprozessoren zur Verfügung, welche mit Hörgerät und CI-Audioprozessor die elektrisch-akustische Stimulation in einem Gerät vereinen.
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Flex28-Elektrode
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CP910 mit Akustikeinheit
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DUET2
Abb. 6 Verfügbare Soundprozessoren zur kombinierten elektrisch-akustischen/hybriden Stimulation. Cochlear CP910 mit Akustikeinheit mit externen Hörer und MED-EL DUET2 mit internen Hörer und Otoplastik (Abbildungen mit freundlicher Unterstützung durch Cochlear Ltd. und MED-EL Deutschland GmbH).
rung automatisierte Signalverarbeitungstechnologien, welche der Hörsituation entsprechend geeignete Parameter selbstständig auswählen (SmartSound iQ) und Wireless-Funktionalität. Die Hybrid-Technologie ist mit Implantaten der CI24RE- und CI500-Serie kompatibel.
DUET2-Audioprozessor (Firma MED-EL) Bereits im Jahr 2006 wurde der Vorgänger des DUET2-Sprachprozessors in den Markt eingeführt. Der Nachfolger des DUET2-Prozessors verwendet als Basis einen OPUS 2-Sprachprozes▶ Abb. 6 rechts). Durch Umgestaltung des Batteriefaches und Ankopplung eines speziellen sor (● Ohrhakens, welcher einen Schallwandler zur Abgabe der akustischen Signale beinhaltet, konnte die akustische Komponente an den OPUS2-Prozessor angekoppelt werden. Die Besonderheit der Hörgerätekomponente besteht in der Beschränkung der Verstärkung auf den Tieftonbereich bis maximal 1,6 kHz. Die Verstärkungsleistung des akustischen Teils beträgt 42 dB (Bezugsprüfverstärkung, Frequenzbereich 125 Hz – 1 700 Hz) und deckt somit einen größeren Versorgungsbereich ab. Die Anbindung einer FM-Anlage ist über den externen Audioeingang oder die Verwendung einer Induktionsschlinge möglich.
Anpassung
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Nucleus 6-Audioprozessoren (CP910/CP920; Firma Cochlear) Die Anpassung der Nucleus 6-Audioprozessoren erfolgt durch die Software des Herstellers (Custom Sound Suite, Cochlear). Ein HiPro-Interface (HIMSA, Dänemark) zu der Programmierung der Akustikkomponente ist nicht erforderlich. Nach Eingabe des aktuellen Tonaudiogramms und der aktuellen Belüftungs-Bohrung der Otoplastik schlägt die Software einen entsprechenden Verstärkungsverlauf vor. Dabei können diverse Parameter (wie z. B. Anpassformel und Übergabefrequenz) manuell angepasst und verändert werden. Insgesamt 9 Bänder können im Bereich bis 2 kHz individuell in Bezug auf Verstärkung und Kompression eingeregelt werden. Über eine Fernbedienung lässt sich die Verstärkung je nach Hörsituation anpassen. ▶ ●
Die elektrisch-akustische Anpassung der Audioprozessoren unterscheidet sich von der Anpassung von rein „elektrischen“ CI-Systemen.
DUET2-Audioprozessor (Firma MED-EL) Das Hörgeräteteil des DUET2-Prozessors ist mit 4 Trimmern ausgestattet: GAIN, low-frequency-slope (LFS), VOLUME, automatic gain control (AGC). Die Einregelung der 4 Trimmer kann manuell nach den Vorschlägen der Software des Herstellers (MAESTRO, MED-EL) oder nach Rader T et al. Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 337–349
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vorheriger Aktivierung über ein HiPro-Interface (HIMSA, Kopenhagen, Dänemark) direkt durch das Anpassprogramm (Maestro, MED-EL) erfolgen. Die Grundverstärkung des Gerätes und die Flanke der Verstärkung im Tieftonbereich (LFS) lassen sich einregeln. Der Volumen-Regler dient als Abschwächer; der 4. Trimmer reguliert den Einsatzpunkt der automatischen Verstärkungskontrolle (AGC).
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Hörgeräteversorgung Gegenohr
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Ergebnisse
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Viele nach der EAS-Methode versorgte Patienten zeigen ein deutlich besseres Sprachverstehen als Patienten mit einer einseitigen CI-Versorgung. Bei Sprachtests in Ruhe verstehen EAS-Nutzer oftmals so gut, dass eine weitere Steigerung des Hörerfolges wegen des sogenannten Deckelungseffektes (engl. ceiling effekt) nicht erfasst werden kann. Aus diesem Grund ist die Durchführung eines geeigneten Sprachtestes im Störgeräusch (z. B. Oldenburger Satztest) angezeigt. Möchte man die Verbesserung des Sprachverstehens in Alltagssituationen im Zusammenspiel mit dem oftmals mit Hörgerät versorgtem Gegenohr dokumentieren, lassen sich mit Testverfahren für komplexe Störgeräuschsituationen, z. B. im Multi-Source-Noise-Field [17], starke Steigerungen im Vergleich zu einer unilateralen und bilateralen CI-Versorgung zeigen.
Fazit für die Praxis
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Das Konzept der hörerhaltenden CI-Versorgung ermöglicht Patienten die synergetische Nutzung von elektrischer und akustischer Stimulation. Nicht nur das Tieftongehör des versorgten Ohres, sondern auch die akustische Unterstützung durch das Gegenohr kann die Hörqualität gegenüber der rein elektrisch erzeugten Stimulation verbessern. Die Wahrnehmung von Sprache, besonders im Störgeräusch, wird vereinfacht. Durch die mit zusätzlicher akustischer Stimulation verbesserte Tonhöhenunterscheidungsfähigkeit wird das Hören von Musik von EASNutzern genussvoller empfunden. Bei der Indikation und Auswahl des Elektrodenträgers sollte zunächst die Charakteristik des individuellen Hörverlusts in Verbindung mit der Frage einer möglichen Progredienz betrachtet werden. Weiterhin sollte die individuelle Anatomie der Cochlea Berücksichtigung finden. Die Möglichkeit des Hörerhalts und die kombinierte EAS erweitert den Indikationsbereich der CI-Versorgung, da nunmehr nicht nur ausschließlich das vollständig ertaubte Gehör versorgt wird, sondern auch bei jeglicher sensorischer Hörminderung mit unzureichendem HörgeräteVersorgungserfolg eine hybride Versorgung empfohlen werden kann.
Literatur 1 von Ilberg C, Kiefer J, Tillein J et al. Electric-acoustic stimulation of the auditory system – New technology for severe hearing loss. Orl-Journal for Oto-Rhino-Laryngology and Its Related Specialties 1999; 61: 334–340 2 von Ilberg C, Baumann U, Kiefer J et al. Electric-acoustic stimulation of the auditory system: a review of the first decade. Audiol Neurootol 2011; 16: 1–30 3 Pyschny V, Landwehr M, Walger M et al. Examining informational masking in cochlear implant users. HNO 2009; 57: 671–677 4 Lehnhardt E. Specific surgical aspects of cochlear-implant – Soft surgery. HNO 1993; 41: 356–359 5 Gjuric M, Schneider W, Buhr W et al. Experimental sensorineural hearing loss following drill-induced ossicular chain injury. Acta Oto-Laryngologica 1997; 117: 497–500
Rader T et al. Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 337–349
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Patienten mit elektrischakustischer Stimulation verstehen Sprache in komplexen Störgeräuschsituationen besser als Vergleichsgruppen mit rein elektrischer Stimulation.
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Besondere Aufmerksamkeit sollte die Hörgeräteversorgung am nicht implantierten Ohr erhalten. In der Regel übernimmt das versorgte Ohr nach ausreichender Rehabilitation des EASTrägers die Führung des Hörvorgangs. Das Gegenohr kann in schwierigen Störgeräuschsituationen unterstützen bzw. zum Hörgewinn durch binaurale Interaktion beitragen. Daher muss es nicht den optimalen Gewinn an Sprachdiskrimination an diesem Ohr erwirken, sondern möglichst ein angenehmes und ausgeglichenes binaurales Hören ermöglichen. Ausschließlich mit Hörgeräteversorgung am Gegenohr wird eine Sprachverstehensquote von 60 % im Freiburger Einsilbertest bei 65 dB Sprachpegel (Freifelddarbietung) nur in seltenen Fällen überschritten.
CME Rubrikherausgeber H. Riechelmann, Innsbruck
CME-Fortbildung
6 Pau HW, Just T, Bornitz M et al. Noise exposure of the inner ear during drilling a cochleostomy for cochlear implantation. Laryngoscope 2007; 117: 535–540 7 AWMF-Leitlinien-Register. Cochlea-Implantat Versorgung und zentral-auditorische Implantate. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Philipps-Universität Marburg/ Lahn, 2012 Registernummer 017–071, Stand: 05/2012 8 Adunka O, Unkelbach MH, Mack MG et al. Predicting basal cochlear length for electric-acoustic stimulation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131: 488–492 9 Verbist BM, Skinner MW, Cohen LT et al. Consensus panel on a cochlear coordinate system applicable in histologic, physiologic, and radiologic studies of the human cochlea. Otol Neurotol 2010; 31: 722–730 10 Xu J, Xu SA et al. Cochlear View: Postoperative radiography for cochlear implantation. Am J Otol 2000; 21: 49–56 11 Braun S, Ye Q, Radeloff A et al. Protection of inner ear function after cochlear implantation: compound action potential measurements after local application of glucocorticoids in the guinea pig cochlea. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2011; 73: 219–228 12 Rajan GP, Kuthubutheen J et al. The role of preoperative, intratympanic glucocorticoids for hearing preservation in cochlear implantation: a prospective clinical study. Laryngoscope 2012; 122: 190–195 13 Rajan GP, Kontorinis G, Kuthubutheen J. The effects of insertion speed on inner ear function during cochlear implantation: a comparison study. Audiol Neurootol 2013; 18: 17–22 14 Helbig S, Helbig M, Rader T et al. Cochlear Reimplantation after surgery for electric-acoustic stimulation. Orl-Journal for Oto-Rhino-Laryngology and Its Related Specialties 2009; 71: 172–178 15 Baumann U, Helbig S. Hearing with combined electric acoustic stimulation. HNO 2009; 57: 542–550 16 Cox RM, Alexander GC et al. Cochlear Dead Regions in Typical Hearing Aid Candidates: Prevalence and Implications for Use of High-Frequency Speech Cues. Ear and Hearing 2011; 32: 339–348 17 Rader T, Fastl H, Baumann U. Speech perception with combined electric acoustic stimulation (EAS) and bilateral cochlear implant in a multi-source noise field. Ear and Hearing 2013; 34: 324–332
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Rader T et al. Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 337–349
CME-Fortbildung
CME CME
347
1 A B C D E
2 A B C D E
3 A B C D E
Welche Maßnahme dient nicht der hörerhaltenden Cochlea- Implantation? Reduzierung der Bohrerdrehzahl Eröffnung der Cochlea an der Rundfenster-Membran Gabe von Triamcinolon Facialis-Monitoring langsame Insertion des Elektrodenträgers
A B C D E
Welche Aussage ist korrekt?
A
Eine bilaterale Cochlear-Implant-Versorgung ist nicht möglich. Eine Resthörigkeit ist eine Kontraindikation für eine EASVersorgung (elektroakustische Stimulation). Solange Zahlen mit Hörgeräten verstanden werden, kann kein CI zur Anwendung kommen. Nur bei vollständiger Taubheit ist ein Cochlear-Implantat sinnvoll. Ein mit Hörgeräten nutzbares Restgehör ist eine Voraussetzung für die EAS-Versorgung.
B C
A B C D E
6
Welche Parameter werden im akustischen Teil der EAS-Audioprozessoren nicht eingestellt? Sprachaudiogramm im Freifeld Tonaudiogramm in dB HL Grenzfrequenz AGC Volume
7
Was bezeichnet man nicht als Synergie? Kopplung zweier oder mehrerer physisch getrennter Bereiche der Wahrnehmung Holismus das Zusammenwirken von Lebewesen, Stoffen oder Kräften im Sinne von „sich gegenseitig fördern“ Das Ganze ist mehr als die Summe seiner Teile. das Zusammenwirken von Lebewesen, Stoffen oder Kräften im Sinne von einen daraus resultierenden gemeinsamen Nutzen
D E
8 A
4
Die Auswahl der Elektrode für die hörerhaltende Implantation basiert auf… der Größe der Hörschnecke. dem Ausmaß des Restgehörs. der Progredienz eines Hörverlustes. A und B. A, B und C.
A B C D E
Welchen Einführwinkel sollte eine CI-Elektrode etwa aufweisen, damit im Falle eines kompletten Hörverlustes auch ohne akustische Komponente ein ausreichendes Sprachverstehen möglich ist? < 120 ° 180 ° 360 ° 540 ° 720 °
Als Eckpunkt für ein postoperativ nutzbares Restgehör dient der tonaudiometrisch bestimmte Hörverlust bei 500 Hz. Bis zu welchem maximalen Hörverlust ist die kombinierte EAS-Methode indiziert? 100 dB HL 90 dB HL 80 dB HL 70 dB HL 60 dB HL
5
B C
D E
Woraus besteht der Synergieeffekt bei der elektrischakustischen Stimulation? Verzerrungsfreie Übertragung akustischer Hochtoninformation in Verbindung mit elektrischen Hochraten-Pulsmuster Übertragung akustischer tonaler Information in Verbindung mit elektrischer Mehrkanal-Elektroden-Stimulation Verzögerungsfreie Kopplung von elektrischer Stimulation mit Sprachgrundfrequenzraten zur Verbesserung des Richtungshörens Akustisches Peak-Picking-Verfahren in Verbindung mit CIS-Stimulation Akustische F0-Detektion in Verbindung mit phasengenauer elektrischer Einkanal-Stimulation
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CME-Fragen Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören mit neuer Technik
CME 9 A B C D E
CME-Fortbildung
Welche Komponente ist nicht Bestandteil eines EASSystems? Sendespule Elektrodenträger FMT (Floating Mass Transducer) Otoplastik Audioprozessor
10 A B C D E
Welche Aussage ist nicht korrekt? Hörerhaltend können folgende Cochlear-Implantat-Elektroden inseriert werden: Nucleus CI422 (Cochlear) Nucleus Hybrid L24 (Cochlear) Bone Bridge (MedEL) Flex 24 (MedEL) MidScala Elektrode (Advanced Bionics)
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CME-Fortbildung
CME CME
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CME-Fortbildung mit der Laryngo-Rhino-Otologie
Die Fortbildungseinheit In den einheitlichen Bewertungskriterien der Bundesärztekammer ist festgelegt: „Die Grundeinheit der Fortbildungsaktivitäten ist der Fortbildungspunkt. Dieser entspricht in der Regel einer abgeschlossenen Fortbildungsstunde (45 Minuten)“. Für die erworbenen Fortbildungspunkte muss ein Nachweis erbracht werden. Hat man die erforderliche Anzahl von 250 Punkten gesammelt, kann man das Fortbildungszertifikat bei seiner Ärztekammer beantragen, welches man wiederum bei der KV (niedergelassene Ärzte) oder bei seinem Klinikträger (Klinikärzte) vorlegen muss. Anerkennung der CME-Beiträge Die Fortbildung in der Laryngo-Rhino-Otologie wurde von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung für das Fortbildungszertifikat anerkannt, das heißt, die Vergabe der Punkte kann direkt durch die Thieme Verlagsgruppe erfolgen. Die Fortbildung in der Laryngo-Rhino-Otologie gehört zur Kategorie „strukturierte interaktive Fortbildung“. Entsprechend einer Absprache der Ärztekammern werden die von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannten Fortbildungs-
veranstaltungen auch von den anderen zertifizierenden Ärztekammern anerkannt.
Datenschutz Ihre Daten werden ausschließlich für die Bearbeitung dieser Fortbildungseinheit verwendet. Es erfolgt keine Speicherung der Ergebnisse über die für die Bearbeitung der Fortbildungseinheit notwendige Zeit hinaus. Die Daten werden nach Versand der Testate anonymisiert. Namens- und Adressangaben dienen nur dem Versand der Testate. Die Angaben zur Person dienen nur statistischen Zwecken und werden von den Adressangaben getrennt und anonymisiert verarbeitet. Teilnahme Jede Ärztin und jeder Arzt soll das Fortbildungszertifikat erlangen können. Deshalb ist die Teilnahme am CME-Programm der Laryngo-Rhino-Otologie nicht an ein Abonnement geknüpft! Die Teilnahme ist im Internet (http://cme.thieme.de) möglich. Im Internet ist eine Registrierung erforderlich, wobei die Teilnahme an Fortbildungen abonnierter Zeitschriften ohne Zusatzkosten möglich ist. Teilnahmebedingungen Für eine Fortbildungseinheit erhalten Sie 3 Fortbildungspunkte im Rahmen des Fortbildungszertifikates. Hierfür müssen 70% der Fragen richtig beantwortet sein. CME-Wertmarke für Nicht-Abonnenten Teilnehmer, die nicht Abonnenten der Laryngo-Rhino-Otologie sind, können für die Internet-Teilnahme dort direkt ein Guthaben einrichten, von dem pro Teilnahme ein Unkostenbeitrag abgebucht wird. Teilnahme online möglich unter http://cme.thieme.de
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Zertifizierte Fortbildung Hinter der Abkürzung CME verbirgt sich „continuing medical education“, also kontinuierliche medizinische Fort- und Weiterbildung. Zur Dokumentation der kontinuierlichen Fortbildung der Ärzte wurde das Fortbildungszertifikat der Ärztekammern etabliert. Hauptzielgruppe für das Fortbildungszertifikat sind Ärzte mit abgeschlossener Facharztausbildung, die im 5-jährigen Turnus einen Fortbildungsnachweis erbringen müssen. Es ist jedoch auch für Ärzte in der Facharztweiterbildung gedacht.
Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören mit neuer Technik Hearing Preservation: Better Hearing with advanced Technology
CME
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Rubrikherausgeber H. Riechelmann, Innsbruck T. Stöver, Frankfurt
T. Rader, S. Helbig, T. Stöver, U. Baumann
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Ein Restgehör nach Cochlea-Implantation ermöglicht Patienten die synergetische Nutzung von elektrischer und akustischer Stimulation. Ein ausreichendes ipsi- oder kontralaterales Tieftongehör unterstützt die Integration elektrisch erzeugter Reizmuster und akustischer Reize derart, dass sich die Wahrnehmung von Sprache, besonders im Störgeräusch, und auch die Wahrnehmung von Musik deutlich verbessern. Dies kann entweder durch ein kontralaterales Hörgerät erfolgen, oder bei ausreichend tieffrequentem Restgehör am implantierten Ohr durch eine hybride elektrisch-akustische Stimulation (EAS) [1, 2]. Sie stellt einen Sonderfall der CochleaImplantation dar, der einerseits spezielle, gehörschonende Operationstechniken wie „soft surgery“ mit „Rundfensterzugang“ und andererseits besonders verkürzte und atraumatisch wirkende Elektrodenträger erfordert. Die verbesserten Hörleistungen bei kombinierter elektrisch-akustischer Stimulation werden auf eine Übertragung der „Feinstruktur“ des Signals durch eine genauere Abbildung der Grundfrequenz harmonisch komplexer Schallsignale über den akustischen Anteil zurückgeführt. Im Ergebnis bewirkt die EAS-Methode einen großen Synergie-Effekt zwischen Hörgeräte- und Cochlea-Implantat-(CI)-Technologie. Man nimmt an, dass die durch den akustischen Informationskanal übertragene Tonhöheninformation den CI-Träger in die Lage versetzt, sicherer zwischen Sprach- und Störsignal zu unterscheiden. Die Verfolgung eines einzelnen Sprechers in einem Gewirr aus verschiedenen Stimmen gelingt besser, wenn als Trennungsmerkmal die Grundfrequenzkontur der Stimme zur Verfügung steht [3].
Schlüsselwörter
▶ Cochlea-Implantat ● ▶ Hörerhalt ● ▶ elektrisch-akustische Stimulation ●
Key words
▶ cochlear implant ● ▶ hearing preservation ● ▶ electric acoustic stimulation ●
Abstract
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Preservation of residual hearing after cochlear implantation allows patients the synergetic use of electric and acoustic stimulation (EAS). The application of specific surgical and therapeutic techniques enables the reduction of inner ear trauma, which leads otherwise to complete hearing loss. Due to simultaneous electric and acoustic stimulation, speech understanding is improved especially in noise. EAS is a well-accepted therapeutic treatment for subjects with profound hearing loss in the higher frequencies and no or mild hearing loss in the low frequencies. Several Manufacturers offer individual soft electrodes specially designed for hearing preservation as well as combined electric-acoustic audio processors.
Klinik für HNO-Heilkunde, Audiologische Akustik, Goethe-Universität Frankfurt am Main Rader T et al. Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 337–349
VNR 2760512014144213062 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1371796 Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 337–349 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0935-8943 Korrespondenzadresse Dr.-Ing. Tobias Rader Klinik für HNO-Heilkunde Audiologische Akustik Goethe-Universität Frankfurt am Main Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main [email protected]
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Zusammenfassung
CME
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CME-Fortbildung Konzept
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Seit Markteinführung der Mehrkanal-Implantat-Technik haben sich die Cochlea-Implantat (CI)Systeme kontinuierlich weiterentwickelt. Neben den technischen Verbesserungen wurden die Indikationskriterien ständig erweitert. Bei Einführung der Methode wurden überwiegend ältere, seit vielen Jahren an völliger Taubheit leidende Patienten versorgt. Erste Untersuchungen zum Erhalt des Restgehörs des implantierten Ohrs zeigten bei der Mehrzahl der Patienten eine weitere Verschlechterung des bereits an Taubheit grenzenden Restgehörs [4]. Aufgrund der Erfolge im Sprachverstehen mit Implantat-Systemen wurden die Indikationskriterien erweitert und Residualgehör im zu implantierenden Ohr akzeptiert [1]. Erste Studienergebnisse zeigten, dass bei über der Hälfte der Fälle das Restgehör zumindest bei einer Prüffrequenz im Sprachbereich erhalten werden konnte. Lange Zeit herrschte Unklarheit, ob sich das akustische Hörvermögen eines implantierten Ohres für eine Verbesserung des Sprachverstehens nutzen lässt, oder ob die Andersartigkeit der elektrischen Reize einen synergistischen Effekt ausschließt. Ende der 1990iger Jahre verfolgte die Arbeitsgruppe um von Ilberg (Frankfurt a. M.) die Idee einer Kombination der akustischen Stimulation eines Hörgerätes im apikalen Bereich mit einer elektrischen Stimulation der basalen Anteile der Hörschnecke. Die für diese Art der Versorgung geeignete Patientengruppe sollte im Bereich oberhalb von 1 kHz kein nutzbares Hörvermögen mehr aufweisen und im Bereich darunter noch mit einem Hörgerät versorgbar sein. Doch vor der 1. Anwendung der EAS-Methode mussten einige Kernfragen [1] untersucht werden: ▶ Interferiert die simultane elektrisch-akustische Stimulation des Hörnerven mit dem physiologischen Entladungsmuster des auditorischen Systems? ▶ Schädigt die elektrische Dauerreizung die noch funktionstüchtigen Areale der Haarzellpopulation im apikalen Bereich? ▶ Lässt sich die Cochlea hörerhaltend eröffnen und eine Reizelektrode so einführen, dass die feinen Strukturen auf der Basilarmembran funktionell erhalten bleiben? In einem Tierversuch an Meerschweinchen konnte gezeigt werden, dass sich das über die Ableitung des Summenaktionspotentials (Compound Action Potenzial, CAP) ermittelte Audiogramm weder initial nach Beginn der Elektrostimulation, noch nach chronischer Stimulation über einen Zeitraum von 85 Tagen nennenswert am implantierten Ohr des Tieres änderte. Somit wurde bewiesen, dass sich eine voll funktionstüchtige Cochlea eröffnen und eine Reizelektrode inserieren lässt, ohne dass zwangsweise ein Hörverlust auftritt. Bereits Gjuric und Mitarbeiter konnten in Untersuchungen zeigen, dass durch das Bohren an der Cochlea ein akustisches Trauma im Tiermodell zu bleibendem Hörverlust führt [5] und auch neuere Untersuchungen am menschlichen Felsenbein belegen Schallpegelspitzen oberhalb 140 dB [6]. Aus diesem Grunde waren Überlegungen, angelehnt an das von Lehnhardt eingeführte Konzept der minimal traumatisierenden Innenohr-Chirurgie (soft-surgery), erforderlich [4], um eine möglichst hörerhaltende Operationstechnik zu entwickeln. Mit Neufassung der Leitlinie „Cochlea-Implantat Versorgung und zentral-auditorische Implantate“ (AWMF, 2012 [7]) ist das Vorliegen einer Resthörigkeit des zu versorgenden Ohres keine Kontraindikation mehr, im Gegenteil sogar eine Voraussetzung, um nach einer hörerhaltenden Cochlea-Implantation eine elektrisch-akustische bzw. hybride Stimulation des Hörnervens zu ▶ Abb. 1 zeigt eine schematische Darstellung einer elektrisch-akustischen Implanerreichen. ● tatversorgung.
Indikation ▶ ●
▼ Für eine erfolgreiche EASVersorgung wird ein stabiles Tieftongehör benötigt.
Bei der Indikationsstellung muss zwischen den Zielen „hörerhaltende Cochlea-Implantation“ und „elektrisch-akustische“ bzw. „hybride Stimulation“ unterschieden werden. Während bei der hörerhaltenden Cochlea-Implantation die akustische Nutzung des Restgehörs nicht unmittelbar beabsichtigt ist, so ist für das Ziel der EAS/Hybrid-Versorgung der Erhalt eines ausreichend funktionalen und stabilen Hörvermögens im Tieftonbereich notwendig. Die folgenden Indikationskriterien sind zu erfüllen, um eine erfolgreiche elektrisch-akustische CI-Versorgung bei hörgeschädigten Patienten sicherzustellen: 1. Stabiles Restgehör. Der Hörverlust darf keine Progredienz im tieffrequenten Frequenzband aufweisen, um die akustische Stimulation über das Hörgerät dauerhaft sicherzustellen. Der Hörverlust sollte nicht als Folge von Meningitis, Otosklerose, Ossifikation oder Autoimmunerkrankung auftreten, da in diesen Fällen ein weiterer Abfall des Restgehörs wahrscheinlich ist. 2. Ausreichendes tieffrequentes Restgehör. Um im akustischen genutzten tieffrequenten Restgehör ausreichende phonetische Informationen (mindestens die Grundfrequenz der Sprache) zu übertragen, sollte bis mindestens 300 Hz nur ein möglichst gering- bis Rader T et al. Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 337–349
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CME-Fortbildung
Abb. 1 Schematische Darstellung einer elektrisch-akustischen Implantatversorgung mit 1) Hörgeräteotoplastik 2) kombinierter elektrisch-akustischer Audioprozessor 3) Sendespule 4) CochleaImplantat 5) Elektrodenträger mit Stimulationselektroden.
3 4
2
CME CME
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Rubrikherausgeber H. Riechelmann, Innsbruck
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mittelgradiger Hörverlust vorliegen. Als Grenzindikation sollte bei 500 Hz die Ruhehörschwelle nicht schlechter als 60 dB HL sein. 3. Das Einsilberverstehen sollte unter besten Voraussetzungen (optimierte Hörgeräteversorgung mit aktueller Technik) bei 65 dB SPL unter 60 % liegen. 4. Keine Fehlbildungen von Mittel- oder Innenohr und keine Verlegung der Cochlea, sowie eine Luft-Knochenleitungsdifferenz nicht größer als 15 dB. 5. Keine Gehörgangsentzündungen beim Tragen von Otoplastiken oder IdO-Geräten sowie ein intaktes Außenohr für den sicheren Halt des Sprachprozessors mit Akustikkomponente. ▶ Abb. 2 zeigt an einem Fallbeispiel die prä- und postoperativen Ergebnisse bei einer EAS● Versorgung. Durch die EAS-Versorgung steigt das Sprachverstehen im Freiburger Einsilbertest bei 65 dB SPL im Freifeld von 45 % auf 100 %. In der Tonaudiometrie bewirkt die Insertion des Elektrodenträgers postoperativ einen leichten Abfall der Ruhehörschwelle, der die Verwendung der akustischen Komponente jedoch nicht einschränkt.
Methode
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Längenmessung Cochlea Bei einer Implantation mit dem Ziel des Hörerhalts ist die individuelle Länge des Ductus cochlearis zu berücksichtigen. Die menschliche Hörschnecke hat bereits bei der Geburt ihre endgültigen Dimensionen erreicht. Eine genaue Einschätzung der Länge der basalen Windung gelingt durch eine präoperative radiologische Evaluation [8]. Heutzutage können Koordinatensysteme eine möglichst einheitliche Bestimmung der cochleären Ausmaße gewährleisten [9]. Somit wird es dem Chirurgen ermöglicht, bei der Operationsplanung die gewünschte cochleäre Insertionstiefe (Einführwinkel) über eine Auswahl der Elektrodenlänge und der Kontrolle der Einführtiefe zu steuern. Beispiele von postoperativen Lagekontrollen nach Cochlea-Implanta▶ Abb. 3 dargestellt. tion sind in ●
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Die präoperative Längenmessung des Ductus cochlearis ermöglicht die Auswahl eines geeigneten Cochlea-Elektrodenträgers.
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Bei der hörerhaltenden CochleaImplantation ist eine begleitende medikamentöse Therapie zur Innenohrprotektion sinnvoll.
Bestimmung des Einführwinkels Der Standard für die postoperative Bestimmung des Einführwinkels des CI-Elektrodenträgers ist eine planare Projektion der Cochlea („Cochlear View“, [10]). Dieses Basisverfahren wird aktuell durch die intra- oder postoperative Computertomografie ergänzt. Durch letzteres Verfahren ist eine weitaus genauere Lagebestimmung möglich. Zu diesem Zweck wird ein dreidimensional-zylindrisches Koordinatensystem definiert, dessen z-Achse durch den Modiolus verläuft ▶ Abb. 4). Der Einführwinkel wird in Bezug auf die Mitte der Rundfenstermembran bestimmt [9]. (●
Operationstechnik Die Operationsmethode bei einer Cochlea-Implantation mit dem Ziel des Hörerhaltes ist von der verwendeten Elektrode und dem chirurgischen Zugang abhängig. Wichtige Eckpunkte sind hierbei die Limitierung des Lärmtraumas, die Reduktion von Verschleppung von z. B. Bohrstaub oder Blut in die Cochlea und eine sehr langsame Insertion des Elektrodenträgers. Zudem ist eine begleitende medikamentöse Therapie zur Innenohrprotektion sinnvoll. Rader T et al. Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 337–349
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1
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Präoperativ: Tonaudiogramm Frequency in kHz 0,125
0,25
0,5 0,75 1
1,5 2
3 4
6 8
40
60
80
100
20
0
40
60
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20
0
20
30
10
30
10
40
20
40
20
50
30
50
30
60
40
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70
50
70
50
80
60
80
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90
70
90
70
90
100
80
100
80
100
110
90
110
110
120
100
120
Sprachschallpegel in dB
50 60 70
Postoperativ: 0,063 –10 0
0,125
Tonaudiogramm Frequency in kHz 0,25 0,5 0,75 1 1,5 2
Sprachschallpegel in dB
20
40
80
100
10
10
80
90 Z ES
mit Hörhilfe
100
Sprachaudiogramm im Freifeld 3
4
6
8
20
0
60
40
80
100
10 20
0
20
30
10
40
20
50
30
60
40
70
50
80
60
90
70
90
100
80
100
110
Sprachschallpegel in dB
10
30 Hörverlust in dB
20
10
30 Hörverlust in dB
0
Sprachaudiogramm im Freifeld Verständichkeit in%
40 50 60 70 80
110
120
Z ES
90 100 mit Hörhilfe
Abb. 2 Präoperative (obere Reihe) und postoperative (untere Reihe) audiometrische Befunde: Ton- und Sprachaudiogramm (Freiburger Zahlen- und Einsilbertest) über Kopfhörer, Sprachaudiogramm im Freifeld mit Hörgerät bzw. CI-Audioprozessor im Freifeld 65 dB.
HiFocus Mid-Scala
Nucleus CI422
FLEX20
Abb. 3 Postoperative Lagekontrolle des CI-Elektrodenträgers durch planare Projektion der Cochlea („Cochlear View“). Exemplarische Darstellung von hörerhaltenden Elektroden der verschiedenen Hersteller.
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Für die hörerhaltende CochleaImplantation ist eine spezielle schonende Operationstechnik (soft surgery) notwendig.
Nach der intravenösen Applikation eines Antibiotikums und Kortison (z. B. 500 mg SoluDecortin) beginnt das operative Vorgehen mit einer Mastoidektomie gefolgt von der posterioren Tympanotomie. Die Zeit, die daraufhin benötigt wird, ein Knochenbett für das Implantatgehäuse zu fräsen, kann für die lokale Applikation von Kortisonpräparaten (z. B. Triamcinolonkristall-Suspension) im Mittelohr genutzt werden. Kortikosteroide haben eine nachweislich otoprotektive Wirkung, die im Tiermodell [11] und auch in klinischen Untersuchungen [12] Rader T et al. Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 337–349
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0,063 –10 0
Sprachaudiogramm Verständichkeit in%
Abb. 4 Exemplarische Darstellung zu der Messung der Insertionstiefe einer Cochlea-Implantat-Elektrode (hier: Flex24). Der Ursprung des zylindrischen Koordinatensystems liegt im Zentrum der ersten Windung. Die Winkelmessung startet von der Verbindungslinie Ursprung zu Rundfenster. Die Insertionstiefe (Pfeil) der apikalsten Elektrode (E1) beträgt: 360 ° + 17 ° = 377 °. RW: Rundfenster, SSC: Superior Semicircular Canal, M: Modiolus.
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bestätigt werden konnte. Sobald alle Vorbereitungen für die spätere Einlage und Fixierung des Implantates getroffen sind, wendet man sich der Schaffung des Zugangs zur Cochlea über das runde Fenster zu. Der promontoriale Überhang, welcher das runde Fenster häufig teilverlegt, wird mit den Spezialbohrern soweit abgefräst, dass eine nahezu komplette Rundfensterübersicht resultiert. In Fällen, in denen keine Rundfensterdarstellung gelingt, sollte eine Cochleostomie durchgeführt werden. Hierbei wird zunächst das Endost auf einer Fläche von in etwa einem Quadratmillimeter dargestellt. Die Drehzahl des Bohrers wird mit Beginn der Arbeit am Innenohr reduziert und sollte zur Minimierung der Lärmbelastung ca. 9 000 Umdrehungen nicht übersteigen. Mit Beendigung der Bohrarbeit wird das Mittelohr mittels Spülungen gesäubert. Es folgt die Einlage des Implantates, dessen Elektrodenträger bereits vor Eröffnung der Innenohrräume durch ein kleines Stück perforierter Temporalisfaszie gefädelt worden sein kann. Alternativ hierzu besteht zur Abdichtung der Öffnung der Rundfenstermembran die Möglichkeit der Verwendung kleiner Faszienstückchen nach Insertion. Das runde Fenster (alternativ das Endost der Cochleostomie) wird nun mit einer Nadel vorsichtig eröffnet. Weitere Saugarbeit im Bereich der Cochlea ist ab sofort zu vermeiden. Die Elektrode wird vorsichtig an die Öffnung angelegt und sehr langsam inseriert – die Geschwindigkeit der Insertion scheint eine entscheidende Einflussgröße für den Erfolg des Hörerhalts darzustellen [13]. Ergänzend kann erneut Kortison an der Insertionsstelle appliziert werden. Nach dem Erreichen der notwendigen Insertionstiefe wird die Elektrode am runden Fenster mit der vorbereiteten Faszie umlegt und der Elektrodenträger im Mastoid spannungsfrei platziert. Die Operation wird mit den technischen Implantatfunktionsprüfungen und dem Wundverschluss beendet.
Reimplantation Die Notwendigkeit einer Reimplantation kann sich im Patienten nach hörerhaltender Implantatversorgung ebenso ergeben wie im Gesamtkollektiv. Hierbei besteht mit dem erneuten Eröffnen der Innenohrräume die Gefahr der Ertaubung. Untersuchungen bei Patienten nach hörerhaltender Operation konnten jedoch aufzeigen, dass die erneute, teils sogar tiefere, Insertion gelingen kann und zudem das Restgehör weiterhin erhalten werden kann [14].
Elektrodenträger Der intracochleäre Elektrodenträger (oder auch umgangssprachlich „Elektrode“) ist ein elementarer Bestandteil des Cochlea-Implantatsystems. Da in den Anfängen der elektrisch-akustischen Stimulation noch keine speziellen hörerhaltende Elektroden verfügbar waren, fanden Standard-Elektroden Verwendung, die nicht vollständig in die Cochlea inseriert wurden [1]. Im Laufe der Zeit wurden dann entsprechend dünne und flexible Elektroden entwickelt und auf den Markt gebracht. Im Folgenden werden die verfügbaren Elektroden verschiedener Hersteller vorgestellt, die für ▶ Abb. 5). Die Länge (oder genauer eine hörerhaltenden Cochlea-Implantation geeignet sind (● der Einführwinkel) der CI-Elektrode hat Einfluss auf die Tonhöhenempfindung bei Einzelkanalstimulation. Die Plastizität der neuronalen Hörprozesse kann mit der Zeit mit voranschreitender Hörerfahrung eine Veränderung der Elektrodenkanal-Tonhöhenempfindung bewirken.
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Hörerhalt ist auch im Falle einer Reimplantation möglich.
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Advanced Bionics: Hi Focus MidScala Elektrode
Cochlear:
Abb. 5 Elektrodenträger für die hörerhaltenden CochleaImplantation in alphabetischer Reihenfolge der Hersteller (Abbildung mit freundlicher Unterstützung durch Advanced Bionics, Cochlear Ltd. und MEDEL Deutschland GmbH). Nicht maßstabsgerechte Darstellung.
Nucleus CI422 (Slim-Straight-Electrode) Nucleus Hybrid L24 Elektrode
MED-EL: Flex28 Elektrode
Flex24 Elektrode
Flex20 Elektrode
Advanced Bionics HiFocus MidScala-Elektrode Bei der MidScala-Elektrode der Advanced Bionics GmbH (Fellbach-Oeffingen) sind 16 Platinkontakte einseitig auf einem vorgeformten Silikonträger mit einem Elektrodenabstand von 1 mm auf einer Länge von 15 mm angeordnet. Die gesamte Insertionslänge des Elektrodenträgers beträgt 18,5 mm. Die Insertion in die Cochlea sollte für die hörerhaltende Implantation über den Rundfensterzugang erfolgen. Dabei kommt ein Insertions-Tool zum Einsatz. Die Elektrode kann mit einem Reloading-Tool intraoperativ bis zu 2-mal wieder aufgeladen werden. Die Größe der Cochleostomie soll 0,8 mm betragen. Da die Elektrode erst vor kurzem in den Markt eingeführt wurde, fehlen noch umfangreiche klinische Erfahrungsberichte zum Hörerhalt mit diesem neuen Modell.
Cochlear Nucleus CI422 (Slim-Straight-Electrode) Auf dem geraden „Slim-Straight-Elektrodenträger“ der Cochlear Deutschland GmbH & Co. KG (Hannover) verteilen sich 22 einseitige Platinkontakte auf 20 mm aktiver Länge bei einer maximal möglichen Gesamtinsertion von 25 mm. Je nach Insertionstiefe erreicht man einen Insertionswinkel von bis zu 450 °. Der Elektrodendurchmesser beträgt apikal 0,3 und basal 0,6 mm. Die Insertion in die Cochlea sollte für die hörerhaltende Implantation über den Rundfensterzugang erfolgen. Ein extracochleärer Flügel an dem Elektrodenträger dient dem Operateur zur korrekten Orientierung und ggf. Fixierung der Elektrode.
Nucleus Hybrid L24-Elektrode Die Hybrid L24-Elektrode ist wegen der kurzen Einführtiefe von 16 mm nur bei Vorliegen von Tieftongehör mit höherer oberer Grenzfrequenz vorgesehen. Die 22 einseitigen Platinelektroden verteilen sich über 14,5 mm. Dadurch ergibt sich ein Einführwinkel bis zu 270 °. Der Elektrodendurchmesser beträgt apikal 0,35–0,25 und basal 0,55–0,4 mm. Ein extracochleärer Flügel am Elektrodenträger dient dem Operateur zur korrekten Orientierung und ggf. Fixierung der Elektrode.
MED-EL Die für einen möglichst großen Hörerhalt vorgesehenen Elektrodenträger (Bezeichnung „Flex“) der Firma MED-EL (Innsbruck, AT) sind in 3 Längen verfügbar (20, 24 und 28 mm). Einerseits kann somit die individuelle Länge der zu versorgenden Cochlea berücksichtigt werden, andererseits sind die beiden kürzeren Elektroden eher für die Anwendung der EAS-Methode vorgesehen (Flex24/Flex20), während das Flex28-Modell für bestmöglichen Hörerhalt ohne explizite Rader T et al. Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 337–349
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EAS-Nutzung verwendet wird. Alle Flex-Elektrodenträger verfügen über 12 Platinkontakte, wobei zur Reduktion des Durchmessers apikal 5 einseitige Elektrodenfenster verwendet werden („Flex-Tip“). Weiter basal erhöht sich der Durchmesser der Elektrode, weil hier wie bei den Standard-Elektroden-Bauformen der Firma beidseitige Elektrodenfenster verwendet werden.
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Flex24-Elektrode Bei der Flex24-Elektrode sind 12 Platinkontakte (apikal 5 einseitige, basal 7 beidseitige) auf einer Länge von 20,9 mm mit einem Elektrodenabstand von 1,9 mm verteilt. Die Insertionstiefe beträgt 24 mm bei einem Elektrodendurchmesser von apikal 0,36–0,48 und basal 0,8 mm. Der Insertionswinkel variiert je nach Größe der Cochlea und beträgt etwa eine Windung.
Flex20-Elektrode Bei der Flex20-Elektrode verteilen sich die 12 Platinkontakte auf 15,4 mm; die Anordnung der Elektroden und der Elektrodendurchmesser entsprechen der Flex24-Elektrode. Die Insertionstiefe beträgt jedoch nur 20 mm (Elektrodenabstand 1,4 mm).
Eine Sonderform stellt die Flex28-Elektrode dar. Sie ist für eine hörerhaltende Implantation ohne noch funktional nutzbarem Restgehör oder Vorliegen einer rasch voranschreitenden Progredienz des Hörverlusts anwendbar. Sie vereint die Vorteile des flexiblen Elektrodenträgers mit einer relativ umfassenden Stimulation der Cochlea (full-coverage). Der Insertionswinkel umfasst – je nach Größe der Cochlea – bis zu 2 Windungen. Die Elektroden verteilen sich im 23,1 mm langen aktiven Bereich des Elektrodenträgers mit einem Abstand von 1,9 mm. Nachteile von nicht hörerhaltenden Elektroden, wie z. B. Tinnitus bei Resthörverlust oder Schwindel durch Insertionstraumata, können so vermieden werden.
Audioprozessor
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Für die simultane Nutzung des akustischen Restgehörs ist in den meisten Fällen ein Audioprozessor (Sprachprozessor) notwendig, welcher am gleichen Ohr sowohl die elektrische Stimulation über das CI übernimmt, als auch das tieffrequente akustische Restgehör mit ausreichender akustischer Stimulation versorgt. In seltenen Fällen kann bei weitgehend normalem Gehör im Tieftonbereich und extremem Steilabfall auf eine akustische Verstärkung verzichtet werden. Während bei den ersten EAS-Patienten noch Standard-Im-Ohr-Hörgeräte zur Übertragung der Tieftoninformation eingesetzt werden mussten, ermöglichen heute Kombinationsgeräte eine effektivere Versorgung. Momentan sind Geräte von 2 Herstellern mit akustischer Komponente vertreten. Der technologische Fortschritt hat zur Integration von bereits in der Hörgerätetechnik etablierten Leistungsmerkmalen wie Induktionsspulen, Fernbedienungen, der Anschlussmöglichkeit von drahtlosen Miniatur-Funkempfängern (MLX) oder integrierten Funkempfängern geführt. Je nach Hersteller stehen verschiedene Hörerpositionen zur Verfügung: – externer Hörer mit Fixierschirm oder Otoplastik, – interner Hörer mit Otoplastik.
Nucleus 6 (CP910/CP920) Audioprozessoren (Firma Cochlear) ▶ Abb. 6 links) lassen sich ohne großen Aufwand Die Audioprozessoren der Nucleus 6-Reihe (● von „rein elektrischer“ in „elektrisch-akustische Stimulation“ umbauen. Dazu wird der Standard-Ohrhaken sowie ein Dichtstopfen entfernt und ein Hybrid-Ohrhaken (EAC200) mit Akustikkomponente (externer Hörer) eingesteckt. Am Hörer können abhängig vom Hörverlust entweder Fixierschirme oder angepasste Maß-Mikrootoplastiken zur Ankopplung der akustischen Information verwendet werden. Hierbei sind für leichte Hörverluste 3 Fixierschirm-Größen sowie ein Bass-Fixierschirm verfügbar. Ist der Hörverlust stärker ausgeprägt und daher ein besserer Abschluss des Gehörgangs erforderlich, können zur Aufnahme des externen Hörers 2 verschiedene Mikro-Otoplastiken vom Hersteller nach Abnahme eines Ohrabdrucks angefertigt werden. Der Übergang von einem Fixierschirm oder Bass-Fixierschirm zur Mikro-Otoplastik ist bei Erreichen einer mittelgradigen Schwerhörigkeit sinnvoll. Die maximale akustische Verstärkung des Hörers beträgt 56,2 dB (1,6 kHz, Bezugsprüfverstärkung 42,3 dB), der akustische Übertragungsbereich liegt zwischen 100 Hz und 2 200 Hz. Die beiden Bauformen der Nucleus 6-Sprachprozessor-Serie (CP910, CP920) unterscheiden sich durch das Vorhandensein eines externen Eingangs, welcher Anschlussmöglichkeit für ein externes Audiokabel oder einen MLX-Empfänger bereitstellt (CP910). Die Audio-Prozessoren beinhalten als NeueRader T et al. Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 337–349
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Es stehen kombinierte Audioprozessoren zur Verfügung, welche mit Hörgerät und CI-Audioprozessor die elektrisch-akustische Stimulation in einem Gerät vereinen.
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Flex28-Elektrode
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CP910 mit Akustikeinheit
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DUET2
Abb. 6 Verfügbare Soundprozessoren zur kombinierten elektrisch-akustischen/hybriden Stimulation. Cochlear CP910 mit Akustikeinheit mit externen Hörer und MED-EL DUET2 mit internen Hörer und Otoplastik (Abbildungen mit freundlicher Unterstützung durch Cochlear Ltd. und MED-EL Deutschland GmbH).
rung automatisierte Signalverarbeitungstechnologien, welche der Hörsituation entsprechend geeignete Parameter selbstständig auswählen (SmartSound iQ) und Wireless-Funktionalität. Die Hybrid-Technologie ist mit Implantaten der CI24RE- und CI500-Serie kompatibel.
DUET2-Audioprozessor (Firma MED-EL) Bereits im Jahr 2006 wurde der Vorgänger des DUET2-Sprachprozessors in den Markt eingeführt. Der Nachfolger des DUET2-Prozessors verwendet als Basis einen OPUS 2-Sprachprozes▶ Abb. 6 rechts). Durch Umgestaltung des Batteriefaches und Ankopplung eines speziellen sor (● Ohrhakens, welcher einen Schallwandler zur Abgabe der akustischen Signale beinhaltet, konnte die akustische Komponente an den OPUS2-Prozessor angekoppelt werden. Die Besonderheit der Hörgerätekomponente besteht in der Beschränkung der Verstärkung auf den Tieftonbereich bis maximal 1,6 kHz. Die Verstärkungsleistung des akustischen Teils beträgt 42 dB (Bezugsprüfverstärkung, Frequenzbereich 125 Hz – 1 700 Hz) und deckt somit einen größeren Versorgungsbereich ab. Die Anbindung einer FM-Anlage ist über den externen Audioeingang oder die Verwendung einer Induktionsschlinge möglich.
Anpassung
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Nucleus 6-Audioprozessoren (CP910/CP920; Firma Cochlear) Die Anpassung der Nucleus 6-Audioprozessoren erfolgt durch die Software des Herstellers (Custom Sound Suite, Cochlear). Ein HiPro-Interface (HIMSA, Dänemark) zu der Programmierung der Akustikkomponente ist nicht erforderlich. Nach Eingabe des aktuellen Tonaudiogramms und der aktuellen Belüftungs-Bohrung der Otoplastik schlägt die Software einen entsprechenden Verstärkungsverlauf vor. Dabei können diverse Parameter (wie z. B. Anpassformel und Übergabefrequenz) manuell angepasst und verändert werden. Insgesamt 9 Bänder können im Bereich bis 2 kHz individuell in Bezug auf Verstärkung und Kompression eingeregelt werden. Über eine Fernbedienung lässt sich die Verstärkung je nach Hörsituation anpassen. ▶ ●
Die elektrisch-akustische Anpassung der Audioprozessoren unterscheidet sich von der Anpassung von rein „elektrischen“ CI-Systemen.
DUET2-Audioprozessor (Firma MED-EL) Das Hörgeräteteil des DUET2-Prozessors ist mit 4 Trimmern ausgestattet: GAIN, low-frequency-slope (LFS), VOLUME, automatic gain control (AGC). Die Einregelung der 4 Trimmer kann manuell nach den Vorschlägen der Software des Herstellers (MAESTRO, MED-EL) oder nach Rader T et al. Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 337–349
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vorheriger Aktivierung über ein HiPro-Interface (HIMSA, Kopenhagen, Dänemark) direkt durch das Anpassprogramm (Maestro, MED-EL) erfolgen. Die Grundverstärkung des Gerätes und die Flanke der Verstärkung im Tieftonbereich (LFS) lassen sich einregeln. Der Volumen-Regler dient als Abschwächer; der 4. Trimmer reguliert den Einsatzpunkt der automatischen Verstärkungskontrolle (AGC).
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Hörgeräteversorgung Gegenohr
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Ergebnisse
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Viele nach der EAS-Methode versorgte Patienten zeigen ein deutlich besseres Sprachverstehen als Patienten mit einer einseitigen CI-Versorgung. Bei Sprachtests in Ruhe verstehen EAS-Nutzer oftmals so gut, dass eine weitere Steigerung des Hörerfolges wegen des sogenannten Deckelungseffektes (engl. ceiling effekt) nicht erfasst werden kann. Aus diesem Grund ist die Durchführung eines geeigneten Sprachtestes im Störgeräusch (z. B. Oldenburger Satztest) angezeigt. Möchte man die Verbesserung des Sprachverstehens in Alltagssituationen im Zusammenspiel mit dem oftmals mit Hörgerät versorgtem Gegenohr dokumentieren, lassen sich mit Testverfahren für komplexe Störgeräuschsituationen, z. B. im Multi-Source-Noise-Field [17], starke Steigerungen im Vergleich zu einer unilateralen und bilateralen CI-Versorgung zeigen.
Fazit für die Praxis
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Das Konzept der hörerhaltenden CI-Versorgung ermöglicht Patienten die synergetische Nutzung von elektrischer und akustischer Stimulation. Nicht nur das Tieftongehör des versorgten Ohres, sondern auch die akustische Unterstützung durch das Gegenohr kann die Hörqualität gegenüber der rein elektrisch erzeugten Stimulation verbessern. Die Wahrnehmung von Sprache, besonders im Störgeräusch, wird vereinfacht. Durch die mit zusätzlicher akustischer Stimulation verbesserte Tonhöhenunterscheidungsfähigkeit wird das Hören von Musik von EASNutzern genussvoller empfunden. Bei der Indikation und Auswahl des Elektrodenträgers sollte zunächst die Charakteristik des individuellen Hörverlusts in Verbindung mit der Frage einer möglichen Progredienz betrachtet werden. Weiterhin sollte die individuelle Anatomie der Cochlea Berücksichtigung finden. Die Möglichkeit des Hörerhalts und die kombinierte EAS erweitert den Indikationsbereich der CI-Versorgung, da nunmehr nicht nur ausschließlich das vollständig ertaubte Gehör versorgt wird, sondern auch bei jeglicher sensorischer Hörminderung mit unzureichendem HörgeräteVersorgungserfolg eine hybride Versorgung empfohlen werden kann.
Literatur 1 von Ilberg C, Kiefer J, Tillein J et al. Electric-acoustic stimulation of the auditory system – New technology for severe hearing loss. Orl-Journal for Oto-Rhino-Laryngology and Its Related Specialties 1999; 61: 334–340 2 von Ilberg C, Baumann U, Kiefer J et al. Electric-acoustic stimulation of the auditory system: a review of the first decade. Audiol Neurootol 2011; 16: 1–30 3 Pyschny V, Landwehr M, Walger M et al. Examining informational masking in cochlear implant users. HNO 2009; 57: 671–677 4 Lehnhardt E. Specific surgical aspects of cochlear-implant – Soft surgery. HNO 1993; 41: 356–359 5 Gjuric M, Schneider W, Buhr W et al. Experimental sensorineural hearing loss following drill-induced ossicular chain injury. Acta Oto-Laryngologica 1997; 117: 497–500
Rader T et al. Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 337–349
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Patienten mit elektrischakustischer Stimulation verstehen Sprache in komplexen Störgeräuschsituationen besser als Vergleichsgruppen mit rein elektrischer Stimulation.
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Besondere Aufmerksamkeit sollte die Hörgeräteversorgung am nicht implantierten Ohr erhalten. In der Regel übernimmt das versorgte Ohr nach ausreichender Rehabilitation des EASTrägers die Führung des Hörvorgangs. Das Gegenohr kann in schwierigen Störgeräuschsituationen unterstützen bzw. zum Hörgewinn durch binaurale Interaktion beitragen. Daher muss es nicht den optimalen Gewinn an Sprachdiskrimination an diesem Ohr erwirken, sondern möglichst ein angenehmes und ausgeglichenes binaurales Hören ermöglichen. Ausschließlich mit Hörgeräteversorgung am Gegenohr wird eine Sprachverstehensquote von 60 % im Freiburger Einsilbertest bei 65 dB Sprachpegel (Freifelddarbietung) nur in seltenen Fällen überschritten.
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6 Pau HW, Just T, Bornitz M et al. Noise exposure of the inner ear during drilling a cochleostomy for cochlear implantation. Laryngoscope 2007; 117: 535–540 7 AWMF-Leitlinien-Register. Cochlea-Implantat Versorgung und zentral-auditorische Implantate. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Philipps-Universität Marburg/ Lahn, 2012 Registernummer 017–071, Stand: 05/2012 8 Adunka O, Unkelbach MH, Mack MG et al. Predicting basal cochlear length for electric-acoustic stimulation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131: 488–492 9 Verbist BM, Skinner MW, Cohen LT et al. Consensus panel on a cochlear coordinate system applicable in histologic, physiologic, and radiologic studies of the human cochlea. Otol Neurotol 2010; 31: 722–730 10 Xu J, Xu SA et al. Cochlear View: Postoperative radiography for cochlear implantation. Am J Otol 2000; 21: 49–56 11 Braun S, Ye Q, Radeloff A et al. Protection of inner ear function after cochlear implantation: compound action potential measurements after local application of glucocorticoids in the guinea pig cochlea. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2011; 73: 219–228 12 Rajan GP, Kuthubutheen J et al. The role of preoperative, intratympanic glucocorticoids for hearing preservation in cochlear implantation: a prospective clinical study. Laryngoscope 2012; 122: 190–195 13 Rajan GP, Kontorinis G, Kuthubutheen J. The effects of insertion speed on inner ear function during cochlear implantation: a comparison study. Audiol Neurootol 2013; 18: 17–22 14 Helbig S, Helbig M, Rader T et al. Cochlear Reimplantation after surgery for electric-acoustic stimulation. Orl-Journal for Oto-Rhino-Laryngology and Its Related Specialties 2009; 71: 172–178 15 Baumann U, Helbig S. Hearing with combined electric acoustic stimulation. HNO 2009; 57: 542–550 16 Cox RM, Alexander GC et al. Cochlear Dead Regions in Typical Hearing Aid Candidates: Prevalence and Implications for Use of High-Frequency Speech Cues. Ear and Hearing 2011; 32: 339–348 17 Rader T, Fastl H, Baumann U. Speech perception with combined electric acoustic stimulation (EAS) and bilateral cochlear implant in a multi-source noise field. Ear and Hearing 2013; 34: 324–332
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1 A B C D E
2 A B C D E
3 A B C D E
Welche Maßnahme dient nicht der hörerhaltenden Cochlea- Implantation? Reduzierung der Bohrerdrehzahl Eröffnung der Cochlea an der Rundfenster-Membran Gabe von Triamcinolon Facialis-Monitoring langsame Insertion des Elektrodenträgers
A B C D E
Welche Aussage ist korrekt?
A
Eine bilaterale Cochlear-Implant-Versorgung ist nicht möglich. Eine Resthörigkeit ist eine Kontraindikation für eine EASVersorgung (elektroakustische Stimulation). Solange Zahlen mit Hörgeräten verstanden werden, kann kein CI zur Anwendung kommen. Nur bei vollständiger Taubheit ist ein Cochlear-Implantat sinnvoll. Ein mit Hörgeräten nutzbares Restgehör ist eine Voraussetzung für die EAS-Versorgung.
B C
A B C D E
6
Welche Parameter werden im akustischen Teil der EAS-Audioprozessoren nicht eingestellt? Sprachaudiogramm im Freifeld Tonaudiogramm in dB HL Grenzfrequenz AGC Volume
7
Was bezeichnet man nicht als Synergie? Kopplung zweier oder mehrerer physisch getrennter Bereiche der Wahrnehmung Holismus das Zusammenwirken von Lebewesen, Stoffen oder Kräften im Sinne von „sich gegenseitig fördern“ Das Ganze ist mehr als die Summe seiner Teile. das Zusammenwirken von Lebewesen, Stoffen oder Kräften im Sinne von einen daraus resultierenden gemeinsamen Nutzen
D E
8 A
4
Die Auswahl der Elektrode für die hörerhaltende Implantation basiert auf… der Größe der Hörschnecke. dem Ausmaß des Restgehörs. der Progredienz eines Hörverlustes. A und B. A, B und C.
A B C D E
Welchen Einführwinkel sollte eine CI-Elektrode etwa aufweisen, damit im Falle eines kompletten Hörverlustes auch ohne akustische Komponente ein ausreichendes Sprachverstehen möglich ist? < 120 ° 180 ° 360 ° 540 ° 720 °
Als Eckpunkt für ein postoperativ nutzbares Restgehör dient der tonaudiometrisch bestimmte Hörverlust bei 500 Hz. Bis zu welchem maximalen Hörverlust ist die kombinierte EAS-Methode indiziert? 100 dB HL 90 dB HL 80 dB HL 70 dB HL 60 dB HL
5
B C
D E
Woraus besteht der Synergieeffekt bei der elektrischakustischen Stimulation? Verzerrungsfreie Übertragung akustischer Hochtoninformation in Verbindung mit elektrischen Hochraten-Pulsmuster Übertragung akustischer tonaler Information in Verbindung mit elektrischer Mehrkanal-Elektroden-Stimulation Verzögerungsfreie Kopplung von elektrischer Stimulation mit Sprachgrundfrequenzraten zur Verbesserung des Richtungshörens Akustisches Peak-Picking-Verfahren in Verbindung mit CIS-Stimulation Akustische F0-Detektion in Verbindung mit phasengenauer elektrischer Einkanal-Stimulation
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CME-Fragen Hörerhaltende Cochlea-Implantation: Besser Hören mit neuer Technik
CME 9 A B C D E
CME-Fortbildung
Welche Komponente ist nicht Bestandteil eines EASSystems? Sendespule Elektrodenträger FMT (Floating Mass Transducer) Otoplastik Audioprozessor
10 A B C D E
Welche Aussage ist nicht korrekt? Hörerhaltend können folgende Cochlear-Implantat-Elektroden inseriert werden: Nucleus CI422 (Cochlear) Nucleus Hybrid L24 (Cochlear) Bone Bridge (MedEL) Flex 24 (MedEL) MidScala Elektrode (Advanced Bionics)
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CME-Fortbildung
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CME-Fortbildung mit der Laryngo-Rhino-Otologie
Die Fortbildungseinheit In den einheitlichen Bewertungskriterien der Bundesärztekammer ist festgelegt: „Die Grundeinheit der Fortbildungsaktivitäten ist der Fortbildungspunkt. Dieser entspricht in der Regel einer abgeschlossenen Fortbildungsstunde (45 Minuten)“. Für die erworbenen Fortbildungspunkte muss ein Nachweis erbracht werden. Hat man die erforderliche Anzahl von 250 Punkten gesammelt, kann man das Fortbildungszertifikat bei seiner Ärztekammer beantragen, welches man wiederum bei der KV (niedergelassene Ärzte) oder bei seinem Klinikträger (Klinikärzte) vorlegen muss. Anerkennung der CME-Beiträge Die Fortbildung in der Laryngo-Rhino-Otologie wurde von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung für das Fortbildungszertifikat anerkannt, das heißt, die Vergabe der Punkte kann direkt durch die Thieme Verlagsgruppe erfolgen. Die Fortbildung in der Laryngo-Rhino-Otologie gehört zur Kategorie „strukturierte interaktive Fortbildung“. Entsprechend einer Absprache der Ärztekammern werden die von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannten Fortbildungs-
veranstaltungen auch von den anderen zertifizierenden Ärztekammern anerkannt.
Datenschutz Ihre Daten werden ausschließlich für die Bearbeitung dieser Fortbildungseinheit verwendet. Es erfolgt keine Speicherung der Ergebnisse über die für die Bearbeitung der Fortbildungseinheit notwendige Zeit hinaus. Die Daten werden nach Versand der Testate anonymisiert. Namens- und Adressangaben dienen nur dem Versand der Testate. Die Angaben zur Person dienen nur statistischen Zwecken und werden von den Adressangaben getrennt und anonymisiert verarbeitet. Teilnahme Jede Ärztin und jeder Arzt soll das Fortbildungszertifikat erlangen können. Deshalb ist die Teilnahme am CME-Programm der Laryngo-Rhino-Otologie nicht an ein Abonnement geknüpft! Die Teilnahme ist im Internet (http://cme.thieme.de) möglich. Im Internet ist eine Registrierung erforderlich, wobei die Teilnahme an Fortbildungen abonnierter Zeitschriften ohne Zusatzkosten möglich ist. Teilnahmebedingungen Für eine Fortbildungseinheit erhalten Sie 3 Fortbildungspunkte im Rahmen des Fortbildungszertifikates. Hierfür müssen 70% der Fragen richtig beantwortet sein. CME-Wertmarke für Nicht-Abonnenten Teilnehmer, die nicht Abonnenten der Laryngo-Rhino-Otologie sind, können für die Internet-Teilnahme dort direkt ein Guthaben einrichten, von dem pro Teilnahme ein Unkostenbeitrag abgebucht wird. Teilnahme online möglich unter http://cme.thieme.de
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Zertifizierte Fortbildung Hinter der Abkürzung CME verbirgt sich „continuing medical education“, also kontinuierliche medizinische Fort- und Weiterbildung. Zur Dokumentation der kontinuierlichen Fortbildung der Ärzte wurde das Fortbildungszertifikat der Ärztekammern etabliert. Hauptzielgruppe für das Fortbildungszertifikat sind Ärzte mit abgeschlossener Facharztausbildung, die im 5-jährigen Turnus einen Fortbildungsnachweis erbringen müssen. Es ist jedoch auch für Ärzte in der Facharztweiterbildung gedacht.
