Originalarbeiten 72
Herztransplantation bei Kleinkindern neue Option
eine
H. Netz, J. Bauer, J. Kreuder, R. Moosdorf, F. W. Hehr/ein 2
,-----------------------------------_._--------------
Zusammenfassung Bei Erwachsenen im Endstadium einer Herzkrankheit wird die Transplantation als therapeutische Maßnahme weltweit ohne Einschränkungen akzeptiert. Im Kindesalter bestehen dagegen noch erhebliche Vorbehalte gegen diese Therapieform und speziell in unserem Land liegen nur sehr begrenzte Erfahrungen vor. Seit März 1988 haben wir bei 10 pädiatrischen Patienten eine Herztransplantation vorgenommen: 5 Kinder (2-16 Jahre) mit kongestiver Kardiomyopathie, I Neugeborenes mit restriktiver Endokardfibroelastose, 3 Neugeborene mit hypoplastischem Linksherz-Syndrom, I zweijähriger Junge mit hypoplastischem linken Ventrikel und Atrioventrikularseptumdefekt. Sechs Kinder haben bisher überlebt und befinden sich in guter klinischer Verfassung zu Hause. Hinweise auf chronische Abstoßungen oder Koronarsklerose sind auch bei eingehender Untersuchung bisher nicht beobachtet worden. Am Beispiel des ersten in Deutschland erfolgreich transplantierten Neugeborenen wird exemplarisch gezeigt, welche Belastungen auf das Kind und seine Eltern nach diesem Eingriff zukommen. Dabei wird aber auch deutlich, daß die Lebensqualität im bisherigen Beobachtungszeitraum weitaus günstiger ist als bei vielen anderen (palliativ) versorgten Patienten mit komplexen Vitien.
Die Herztransplantation (HTX) gilt bei Erwachsenen heute uneingeschränkt als etabliertes Therapieverfahren im Endstadium einer Herzerkrankung. Bei Überlebensraten von ca. 80070 nach einem Jahr bestehen auch ethisch keine Bedenken, diese Behandlungsform bei todgeweihten Patienten einzusetzten, und so sind inzwischen im Register der International Sodety for Heart Transplantation weltweit über 10000 orthotope Herztransplantationen aufgeführt. Darunter finden sich jedoch nur wenige Angaben über Säuglinge und Kinder, bei denen sich die Problematik auch gänzlich anders darstellt (I). I-Jahres-Überlebensraten sind an sich noch keine ausreichende Rechtfertigung für einen solch schwerwiegenden Eingriff. Daher hat die Entwicklung der Kinder-HTX auch nach den ersten Berichten (3, 8) zunächst nur zögernd eingesetzt. Inzwischen Klin. Pädiatr. 203 (1991) 72-76 1991 F. Enke Verlag Stuttgart
Orthotopic Hcart Transplantation in (nfants - - A New Option ._--_.-_ .. _---".- ----Nowadays orthotopic heart transplantation is world wide accepted as a therapeutic concept in endstage congestive heart failure. Concerning infants, there are still major objections against this kind of therapy and especially in our country exists only very limited experience. Since march 1988 we have performed an orthotopic heart transplantation in 10 pediatric patients: 5 infants (2-16 years of age) with congestive cardiomyopathy, I newborn with endocardial fibroelastosis, 3 newborns with hypoplastic left heart syndrome, and finally I infant at the age of 2 years with A V-canal and hypoplastic left ventricle. Until now 6 infants survived and are all at horne and in good c1inical condition. There have been no signs for chronic rejection or graft atherosclerosis up till now. As demonstrated in the example of the newborn, in whome we performed the first sucessfull orthotopic heart transplantation in Germany, the clinical course and quality of life are superior to those after other palliative procedures in complex cardiac maIformations.
gibt es jedoch auch in Europa einzelne Zentren, die sich angesichts der ermutigenden Resultate dieser Aufgabe zugewandt haben (z. B. 11, 12). Dabei zeigte sich, daß in der Frühphase der HTX rechtzeitige Indikationsstellung gerade bei Kardiomyopathien (2) und Spenderverfügbarkeit (6) die wesentlichen Probleme darstellen. Die aus der nach wie vor unsicheren und ungewissen Prognose entstehenden ethischen Fragen (3) lassen sich nach dem bisherigen Beobachtungszeitraum noch nicht abschließend diskutieren. In diesem Zusammenhang muß aber vor allem auf die Möglichkeit der Entwicklung einer frühen Koronarsklerose hingewiesen werden (7). Ergebnisse Wir haben uns trotz aller Vorbehalte vor über 2 Jahren zur Etablierung eines speziellen Programms "Herztransplantation bei Säuglingen und Kindern" ent-
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(Zentrum für Kinderheilkunde, Abt. Kinderkardiologie; 'Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie; Justus Liebig Universität Gießen)
Klin. Pädiatr. 203 (1991)
schlossen. Unsere bisherigen Aktivitäten sind in Tab. I dargestellt. Bei den 21 Säuglingen und Kindern, bei denen wir die Indikation zur HTX gestellt hatten, handelte es sich durchweg um Patienten mit hypoplastischem Linksherz-Syndrom (HLHS) bzw. um solche im Endstadium einer Kardiomyopathie. In drei Fällen lehnten die Eltern den Eingriff z. T. auch auf unseren Rat hin wegen schwerer begleitender Fehlbildungen oder aus grundsätzlichen Erwägungen ab. Die 8 auf der Warteliste verstorbenen Patienten wiesen alle ein hypoplastisches Linksherz auf und überlebten unter PGEI-Infusion im Duchschnitt 3 Wochen. Bei 10 Patienten wurde die orthotope Herztransplantation durchgeführt, wobei 6 Patienten in einem Beobachtungszeitraum von bis zu 2,5 Jahren noch leben (Tab. 2). Bei drei Patienten kam es unmittelbar postoperativ zum Versagen des Spenderherzens, ein Mädchen starb 2 Monate nach erfolgreicher HTX an einer fulminanten Lungenembolie, die auf eine Verletzung der oberen Hohlvene bei einer Endomyokardbiopsie zurückgeführt wurde.
bestätigten sich die hämodynamischen Befunde. Das Angiokardiogramm zeigte eine schwere restriktive Endokardfibroelastose des LV bei noch ausreichend großem Cavum, regelrechter Coronararterienversorgung und mäßiggradiger valvulärer Aortenstenose (Abb. I). Da organerhaltende Maßnahmen nicht möglich erschienen und das Kind vital bedroht war, erfolgte nach ausführlichen Gesprächen mit den Eltern der Entschluß, das Kind als potentiellen Herzempfänger bei Eurotransplant in Leiden anzumelden.
Fallbericht
Um einen Eindruck von den auf das Kind und seine Eltern zukommenden Belastungen zu geben, soll der Fall des ersten in Deutschland erfolgreich herztransplantierten Neugeborenen vorgestellt werden: S. H. geb. 9. 7. 88 wurde im Alter vor 3 Tagen (Gewicht 3000 g, Länge 51 cm, Blutgruppe A Rh pos.) mit den Zeichen der kardialen Dekompensation stationär aufgenommen. Das Neugeborene war beatmet und benötigte Katecholamine zur Aufrechterhaltung minimaler Kreislauffunktionen. Im 2-d ECHO und Doppler fanden sich Zeichen der schweren LV-Funktionsstörung bei massiv verdicktem Endokard und mäßiger valvulärer Aortenstenose mit einem geschätzten Druckgradienten von weniger als 30 mm Hg. Bei der Herzkatheteruntersuchung Tab. 1 Aktivitäten im Bereich der Arbeitsgruppe "Kinderherz~ transplantation" der JLU Gießen (Aktivitäten von 111/1988 biS VIII119901 Vorgesehen für Transplantation Bereit zur Transplantation Verstorben auf Warteliste Transplantierte Patienten
Tab. 2
3 4 5 6 7 8 9
10
e
F. S. H. M.M L. S. A. G L. S N. E. N K. J K.
es
Die pathologisch-anatomische Untersuchung des explantierten Herzens bestätigte die Diagnose einer restriktiven Endokardfibroelastose (Abb. 2). Der postoperative Verlauf war in den ersten Tagen vor allem gekennzeichnet durch erhebliche pulmonale Probleme. Die schon präoperativ bestehende 10bäre Pneumonie bildete sich unter gezielt er Antibiose bei gleichzeitiger Immunsuppression nur langsam zurück; ebenso die Zeichen einer beginnenden bronchopulmonalen Dysplasie aufgrund der vorausgegangenen langen Respirationstherapie mit hohen inspiratorischen Druckwerten. So konnte das Kind erst am 10. postoperativen Tag mit nun ausreichender eigener Lungenfunktion extubiert werden. Die Herz-Kreislaufparameter waren während des gesamten Zeitraums stabil, wobei lediglich in der Anfangsphase eine Katecholaminunterstützung notwendig war. Die immunsuppressive Therapie erfolgte nach einem Protokoll (Tab. 3) das in Anlehnung an die Arbeitsgruppe in Loma Linda (13) erstellt worden war. Wegen der langen Beatmungsdauer mußte Cyclosporin
8 10
Zusammenfassende Daten über 10 pädiatr. Herzempfänger
Patient 1 2
21 18
Am 10. 8. 88 wurde im hypothermen Kreislaufstillstand das Herz eines an einer durch Vit.K. Mangel bedingten Hirnblutung verstorbenen Mädchens (geb. 28. 6. 88, Gewicht 4,5 kg, Länge 59 cm, Blutgruppe A Rh pos.) transplantiert. Im operativen und perioperativen Verlauf gab es zunächst keine Besonderheiten. Einschließlich Transport aus der 200 km Luftlinie entfernten Klinik betrug die Gesamtischämiezeit des Spenderherzens 149 min. Schon während der Reperfusionsphase nahm das Organ wieder seine Funktion im Sinusrhythmus auf und nach Abschalten der Herz-Lungen-Machine ließ sich unter geringer Katecholaminunterstützung eine stabile Kreislauffunktion bei adäquater Urinausscheidung erreichen.
Diagnose
Geb.~Daten
HTX~Daten
Verlauf
HLHS, AVSD RCM, EFE HLHS DCM DCM DCM DCM HLHS, COA HLHS, COA DCM
10. 08. 86
20. 10. 01 10. 19. 19 27 27 19. 14
lebt lebt lebt gestorben lebt gestorben lebt gestorben gestorben lebt
09. 05. 18 11. 19. 02.
07 07. 12. 05 07. 02 10. 10 14. 04. 28. 02.
88 89 86 74 87 84 88 90 86
06 08. 08. 06. 12 01 01. 10. 04 06.
88 88 89 89 89 90 90 88 90 90
nach 2 Monaten nach 1 Tag im OP Im OP
HLHS = Hypoplastisches LInksherzsyndrom, COA = Aortenisthmusstenose, RCM = Restriktive Kardiomyopathle, EFE kardflbroelastose, DCM = Dilatatlve Kardlomyopathle, AVSD = Atnoventnkaularseptumdefekt
Endo~
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Herztransplantation bei Kleinkindern - eine neue Option
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Klin. Pädiatr. 203 (1991)
H. Netz et al.: Herztransplantation bei Kleinkindern - eine neue Option
Im vorgestellten Fall einer restriktiven Form einer Endokardfibroelastose, die nur 10% aller Fälle ausmacht (5), gab es bei der akuten vitalen Bedrohung des Patienten keine Alternative zur HTX. Der problemlose postoperative Verlauf hat uns ermutigt, den eingeschlagenen Weg fortzusetzen. Dennoch sind wir uns mit den Eltern gemeinsam einig, daß hinsichtlich der Langzeitprognose noch keine fundierten Aussagen gemacht werden können. Insbesondere bleibt die Frage nach einer frühzeitigen Transplantatdysfunktion trotz des bisherigen komplikationsarmen Verlaufs und der minimalen Immunsuppression offen. Das Langzeit-Regime bei pädiatrischen Patienten hat sich nach unserer Erfahrung wesentlich vom Vorgehen bei adulten Patienten nach HTX zu unterscheiden. So kann sich die Erkennung von Abstoßungsreaktionen nicht auf routinemäßige serielle EMB stützen. Vielmehr muß erlernt werden, durch nicht invasive Verfahren wie EKG, ECHO und vor allem den klinischen Verlauf frühzeitig Hinweise auf Transplantat-Abstoßung zu erhalten, um sie umgehend behandeln zu können (4). Die Zahl der EMB ist bei Neugeborenen und Säuglingen auf das unbedingt notwendige Minimum zu beschränken (11). Der Lerneffekt zeigt sich darin, daß wir bei dem später transplantierten Neugeborenen in einem Beobachtungszeitraum von über einem Jahr keine EMB durchführen mußten und auch bei älteren Kindern nur vereinzelt auf histologische Untersuchungen des Myokards angewiesen waren. Bei der immunsupressiven Therapie ist bei Kindern zu bedenken, daß der Cyclosporin-Stoffwechsel häufig einen raschen Metabolismus aufweist und somit z. T. recht hohe Dosen erforderlich sind, um einen ausreichenden Blutspiegel zu erzielen (6). Andererseits muß alles darangesetzt werden, eine längerfristige Steroid-Therapie zu verhindern. Bei Neugeborenen beenden wir sie noch innerhalb der ersten vier Wochen post-HTX, bei Kleinkindern wird sie über wenige Monate und bei Jugendlichen bis zu einem Jahr fortgeführt. Unter einem solch zurückhaltenden Regime (Antilymphocytenglobulin und OKT III werden nur bei steroidrefraktärer Abstoßung eingesetzt) spielten Infektionen bisher nur eine untergeordnete Rolle, obwohl angestrebt wird, den Kindern so bald als möglich ein ungestörtes altersentsprechendes Leben mit den notwendigen Kinderkontakten zu ermöglichen. Daß dies bisher weitgehend gelungen ist, läßt sich auch daran ablesen, daß alle Eltern betonen, daß sie trotz der ungewissen Langzeitprognose dem Eingriff jederzeit wieder zustimmen würden. Wir meinen daher, daß die Arbeit auf dem Gebiet der Transplantationsmedizin auch bei Neugeborenen und Säuglingen unbedingt fortgeführt werden sollte. Für Kinderärzte und Kinderkardiologen bedeutet dies, bei entsprechender Indikationsstellung an die therapeutische Möglichkeit zu denken und bei als Organspendern in Frage kommenden hirn toten Patienten die Eltern auf die Bereitschaft zur Organspende anzusprechen und im Falle des Einverständnisses sofort Eurotransplant in Leiden zu informieren. Bei der oft nur kurzen Zeit, die für die Suche nach einem Organ zur Verfügung steht, kann nur eine europaweite Zusammenarbeit erfolgversprechend sein, wie auch unsere Erfahrungen zeigen (Tab. 5).
Tab. 5
Todesursache und Herkunft von 10 pad,atr Herl-
spendern Spender
Todesursache
Alter
Pa!. 1 Pa!. 2 Pa!. 3 Pa!. 4 Pa!. 5 Pa!. 6 Pa!. 7 Pat. 8 Pa!. 9 Pa!. 10
Unfall HIrnblutung Perl pa!. Aspyxle Unfall Unfall Astrocytom Unfall Kindesmißhandlung Meningitis Unfall
3 6 4 4 10 3 4 4 8 6
Herkunft
Gießen Jahre Wochen Homburg Nantes Tage Leuwen Jahre Amsterdam Jahre Jahre Brüssel Gral Jahre Wochen München Monate Hoechst Düffel/NL Jahre
Nachtrag bei der Korrektur Seit der Abfassung des Manuskriptes wurde bei zwei weiteren Säuglingen eine Herztransplantation durchgeführt. In beiden Fällen lag ein hypoplastisches Linksherz-Syndrom vor. Einmal handelte es sich um ein 3 Tage altes Neugeborenes mit einem Gewicht von 2,6 kg. Das andere Kind war zum Zeitpunkt der Transplantation bereits fast vier Monate alt. Im postoperativen Verlauf bereitete dann auch erwartungsgemäß der fortbestehende pulmonale Hochdruck anfänglich große Probleme, die sich aber durch Infusion von hohen Dosen PGE 1, Trinitrosan und Tolazolin sowie später orale Gaben von Nifedipin gut beherrschen ließ, so daß auch dieses Kind inzwischen in gutem Zustand nach Hause entlassen werden konnte. Literatur I
Addonizio, L. J., E. A. Rose: Cardiac transplantation in children and adolescents. J. Pediatr. (1987) 11/6: 1034-1038
, Addonizio, L. J., D. T. Hsu. L. Fuzesi, C. R. Smith. E. A. Rose: Optimal timing of pediatric heart transplantation Circulation (1989) 80 (Suppl. 111): 111-84-111-89 .1 Allen, H. D.: Cardiac transplantation in children. An experimental procedure? Am. J. Dis. Child. (1986) 140: 1105-06 4 Bailey, L., W. Conception, H. Shattuck, L. Huang: Method of heart transplantation for treatment of hypoplastic left heart syndrome. J. Thorac. Cardiovasc. surgery (1986) 92: 1-5 , Blieden, L. c., A. Schneeweiss, V. Deutsch: Contracted form of endocardil fibroelastosis: angiographic diagnosis and necropsy confirmation. Pediatr. Cardiol. (1983) 4: 281-3 • Coo/ey, D. A., O. H. Frazier, C. T. v. Buren, J. T Bricker, B. Radovaneric: Cardiac transplantation in an 8-month-old female infant with subendocardial fibroelastosis. JAMA (1986) 256/10: 1326-29 7 Pahl, E., F. J. Fricker. J. Armitage. B. P. Grijjith et al.: Coronary arteriosclerosis in pediatric heart transplant survivors: Limitation of long-term survival. J. Pediatr. (1990) 116: 177-83 , Penkoschke, P. A., R. D. Rowe. R. M. Freedom et al.: The future of heart and heart-Iung transplantation in children. J. Heart transplant. (1984) 3:233-38 q Pennington, D. G., J. Sara/in, M. Swartz: Hean transplantation in children. J. Heart Transplant. (1985) 4:411-15 10 Stumpf. D. A. (Coordinator: The Medical Task Force on AnencephaIy): The infant with anencophaly. N. Engl. J. Med. (1990) 322:669-74 11 Vouhe', P. P., L. Le Bidois, Ph. Dartevelle et al.: Heart- and heartlung transplantation in children. Europ. J. Cardio-thorac. Surg. (1989) 3:191-195 12 Yacoub, M. H., C. J. Reid. R. H. AI-Khadimi, R. Radley-Smith: Cardiac transplantation - the London experience. Z. Kardiol. (1985) 74 suppl. 6: 45-60 IJ Lama Linda International Heart Institute: Infant Heart Transplantation Protocol (1988)
PD Dr. H. Netz Abt. Kinderkardiologie Justus Liebig Universität Feulgenstraße 12 0-6300 Gießen
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H. Netz, J. Bauer, J. Kreuder, R. Moosdorf, F. W. Hehr/ein 2
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Zusammenfassung Bei Erwachsenen im Endstadium einer Herzkrankheit wird die Transplantation als therapeutische Maßnahme weltweit ohne Einschränkungen akzeptiert. Im Kindesalter bestehen dagegen noch erhebliche Vorbehalte gegen diese Therapieform und speziell in unserem Land liegen nur sehr begrenzte Erfahrungen vor. Seit März 1988 haben wir bei 10 pädiatrischen Patienten eine Herztransplantation vorgenommen: 5 Kinder (2-16 Jahre) mit kongestiver Kardiomyopathie, I Neugeborenes mit restriktiver Endokardfibroelastose, 3 Neugeborene mit hypoplastischem Linksherz-Syndrom, I zweijähriger Junge mit hypoplastischem linken Ventrikel und Atrioventrikularseptumdefekt. Sechs Kinder haben bisher überlebt und befinden sich in guter klinischer Verfassung zu Hause. Hinweise auf chronische Abstoßungen oder Koronarsklerose sind auch bei eingehender Untersuchung bisher nicht beobachtet worden. Am Beispiel des ersten in Deutschland erfolgreich transplantierten Neugeborenen wird exemplarisch gezeigt, welche Belastungen auf das Kind und seine Eltern nach diesem Eingriff zukommen. Dabei wird aber auch deutlich, daß die Lebensqualität im bisherigen Beobachtungszeitraum weitaus günstiger ist als bei vielen anderen (palliativ) versorgten Patienten mit komplexen Vitien.
Die Herztransplantation (HTX) gilt bei Erwachsenen heute uneingeschränkt als etabliertes Therapieverfahren im Endstadium einer Herzerkrankung. Bei Überlebensraten von ca. 80070 nach einem Jahr bestehen auch ethisch keine Bedenken, diese Behandlungsform bei todgeweihten Patienten einzusetzten, und so sind inzwischen im Register der International Sodety for Heart Transplantation weltweit über 10000 orthotope Herztransplantationen aufgeführt. Darunter finden sich jedoch nur wenige Angaben über Säuglinge und Kinder, bei denen sich die Problematik auch gänzlich anders darstellt (I). I-Jahres-Überlebensraten sind an sich noch keine ausreichende Rechtfertigung für einen solch schwerwiegenden Eingriff. Daher hat die Entwicklung der Kinder-HTX auch nach den ersten Berichten (3, 8) zunächst nur zögernd eingesetzt. Inzwischen Klin. Pädiatr. 203 (1991) 72-76 1991 F. Enke Verlag Stuttgart
Orthotopic Hcart Transplantation in (nfants - - A New Option ._--_.-_ .. _---".- ----Nowadays orthotopic heart transplantation is world wide accepted as a therapeutic concept in endstage congestive heart failure. Concerning infants, there are still major objections against this kind of therapy and especially in our country exists only very limited experience. Since march 1988 we have performed an orthotopic heart transplantation in 10 pediatric patients: 5 infants (2-16 years of age) with congestive cardiomyopathy, I newborn with endocardial fibroelastosis, 3 newborns with hypoplastic left heart syndrome, and finally I infant at the age of 2 years with A V-canal and hypoplastic left ventricle. Until now 6 infants survived and are all at horne and in good c1inical condition. There have been no signs for chronic rejection or graft atherosclerosis up till now. As demonstrated in the example of the newborn, in whome we performed the first sucessfull orthotopic heart transplantation in Germany, the clinical course and quality of life are superior to those after other palliative procedures in complex cardiac maIformations.
gibt es jedoch auch in Europa einzelne Zentren, die sich angesichts der ermutigenden Resultate dieser Aufgabe zugewandt haben (z. B. 11, 12). Dabei zeigte sich, daß in der Frühphase der HTX rechtzeitige Indikationsstellung gerade bei Kardiomyopathien (2) und Spenderverfügbarkeit (6) die wesentlichen Probleme darstellen. Die aus der nach wie vor unsicheren und ungewissen Prognose entstehenden ethischen Fragen (3) lassen sich nach dem bisherigen Beobachtungszeitraum noch nicht abschließend diskutieren. In diesem Zusammenhang muß aber vor allem auf die Möglichkeit der Entwicklung einer frühen Koronarsklerose hingewiesen werden (7). Ergebnisse Wir haben uns trotz aller Vorbehalte vor über 2 Jahren zur Etablierung eines speziellen Programms "Herztransplantation bei Säuglingen und Kindern" ent-
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(Zentrum für Kinderheilkunde, Abt. Kinderkardiologie; 'Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie; Justus Liebig Universität Gießen)
Klin. Pädiatr. 203 (1991)
schlossen. Unsere bisherigen Aktivitäten sind in Tab. I dargestellt. Bei den 21 Säuglingen und Kindern, bei denen wir die Indikation zur HTX gestellt hatten, handelte es sich durchweg um Patienten mit hypoplastischem Linksherz-Syndrom (HLHS) bzw. um solche im Endstadium einer Kardiomyopathie. In drei Fällen lehnten die Eltern den Eingriff z. T. auch auf unseren Rat hin wegen schwerer begleitender Fehlbildungen oder aus grundsätzlichen Erwägungen ab. Die 8 auf der Warteliste verstorbenen Patienten wiesen alle ein hypoplastisches Linksherz auf und überlebten unter PGEI-Infusion im Duchschnitt 3 Wochen. Bei 10 Patienten wurde die orthotope Herztransplantation durchgeführt, wobei 6 Patienten in einem Beobachtungszeitraum von bis zu 2,5 Jahren noch leben (Tab. 2). Bei drei Patienten kam es unmittelbar postoperativ zum Versagen des Spenderherzens, ein Mädchen starb 2 Monate nach erfolgreicher HTX an einer fulminanten Lungenembolie, die auf eine Verletzung der oberen Hohlvene bei einer Endomyokardbiopsie zurückgeführt wurde.
bestätigten sich die hämodynamischen Befunde. Das Angiokardiogramm zeigte eine schwere restriktive Endokardfibroelastose des LV bei noch ausreichend großem Cavum, regelrechter Coronararterienversorgung und mäßiggradiger valvulärer Aortenstenose (Abb. I). Da organerhaltende Maßnahmen nicht möglich erschienen und das Kind vital bedroht war, erfolgte nach ausführlichen Gesprächen mit den Eltern der Entschluß, das Kind als potentiellen Herzempfänger bei Eurotransplant in Leiden anzumelden.
Fallbericht
Um einen Eindruck von den auf das Kind und seine Eltern zukommenden Belastungen zu geben, soll der Fall des ersten in Deutschland erfolgreich herztransplantierten Neugeborenen vorgestellt werden: S. H. geb. 9. 7. 88 wurde im Alter vor 3 Tagen (Gewicht 3000 g, Länge 51 cm, Blutgruppe A Rh pos.) mit den Zeichen der kardialen Dekompensation stationär aufgenommen. Das Neugeborene war beatmet und benötigte Katecholamine zur Aufrechterhaltung minimaler Kreislauffunktionen. Im 2-d ECHO und Doppler fanden sich Zeichen der schweren LV-Funktionsstörung bei massiv verdicktem Endokard und mäßiger valvulärer Aortenstenose mit einem geschätzten Druckgradienten von weniger als 30 mm Hg. Bei der Herzkatheteruntersuchung Tab. 1 Aktivitäten im Bereich der Arbeitsgruppe "Kinderherz~ transplantation" der JLU Gießen (Aktivitäten von 111/1988 biS VIII119901 Vorgesehen für Transplantation Bereit zur Transplantation Verstorben auf Warteliste Transplantierte Patienten
Tab. 2
3 4 5 6 7 8 9
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e
F. S. H. M.M L. S. A. G L. S N. E. N K. J K.
es
Die pathologisch-anatomische Untersuchung des explantierten Herzens bestätigte die Diagnose einer restriktiven Endokardfibroelastose (Abb. 2). Der postoperative Verlauf war in den ersten Tagen vor allem gekennzeichnet durch erhebliche pulmonale Probleme. Die schon präoperativ bestehende 10bäre Pneumonie bildete sich unter gezielt er Antibiose bei gleichzeitiger Immunsuppression nur langsam zurück; ebenso die Zeichen einer beginnenden bronchopulmonalen Dysplasie aufgrund der vorausgegangenen langen Respirationstherapie mit hohen inspiratorischen Druckwerten. So konnte das Kind erst am 10. postoperativen Tag mit nun ausreichender eigener Lungenfunktion extubiert werden. Die Herz-Kreislaufparameter waren während des gesamten Zeitraums stabil, wobei lediglich in der Anfangsphase eine Katecholaminunterstützung notwendig war. Die immunsuppressive Therapie erfolgte nach einem Protokoll (Tab. 3) das in Anlehnung an die Arbeitsgruppe in Loma Linda (13) erstellt worden war. Wegen der langen Beatmungsdauer mußte Cyclosporin
8 10
Zusammenfassende Daten über 10 pädiatr. Herzempfänger
Patient 1 2
21 18
Am 10. 8. 88 wurde im hypothermen Kreislaufstillstand das Herz eines an einer durch Vit.K. Mangel bedingten Hirnblutung verstorbenen Mädchens (geb. 28. 6. 88, Gewicht 4,5 kg, Länge 59 cm, Blutgruppe A Rh pos.) transplantiert. Im operativen und perioperativen Verlauf gab es zunächst keine Besonderheiten. Einschließlich Transport aus der 200 km Luftlinie entfernten Klinik betrug die Gesamtischämiezeit des Spenderherzens 149 min. Schon während der Reperfusionsphase nahm das Organ wieder seine Funktion im Sinusrhythmus auf und nach Abschalten der Herz-Lungen-Machine ließ sich unter geringer Katecholaminunterstützung eine stabile Kreislauffunktion bei adäquater Urinausscheidung erreichen.
Diagnose
Geb.~Daten
HTX~Daten
Verlauf
HLHS, AVSD RCM, EFE HLHS DCM DCM DCM DCM HLHS, COA HLHS, COA DCM
10. 08. 86
20. 10. 01 10. 19. 19 27 27 19. 14
lebt lebt lebt gestorben lebt gestorben lebt gestorben gestorben lebt
09. 05. 18 11. 19. 02.
07 07. 12. 05 07. 02 10. 10 14. 04. 28. 02.
88 89 86 74 87 84 88 90 86
06 08. 08. 06. 12 01 01. 10. 04 06.
88 88 89 89 89 90 90 88 90 90
nach 2 Monaten nach 1 Tag im OP Im OP
HLHS = Hypoplastisches LInksherzsyndrom, COA = Aortenisthmusstenose, RCM = Restriktive Kardiomyopathle, EFE kardflbroelastose, DCM = Dilatatlve Kardlomyopathle, AVSD = Atnoventnkaularseptumdefekt
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Klin. Pädiatr. 203 (1991)
H. Netz et al.: Herztransplantation bei Kleinkindern - eine neue Option
Im vorgestellten Fall einer restriktiven Form einer Endokardfibroelastose, die nur 10% aller Fälle ausmacht (5), gab es bei der akuten vitalen Bedrohung des Patienten keine Alternative zur HTX. Der problemlose postoperative Verlauf hat uns ermutigt, den eingeschlagenen Weg fortzusetzen. Dennoch sind wir uns mit den Eltern gemeinsam einig, daß hinsichtlich der Langzeitprognose noch keine fundierten Aussagen gemacht werden können. Insbesondere bleibt die Frage nach einer frühzeitigen Transplantatdysfunktion trotz des bisherigen komplikationsarmen Verlaufs und der minimalen Immunsuppression offen. Das Langzeit-Regime bei pädiatrischen Patienten hat sich nach unserer Erfahrung wesentlich vom Vorgehen bei adulten Patienten nach HTX zu unterscheiden. So kann sich die Erkennung von Abstoßungsreaktionen nicht auf routinemäßige serielle EMB stützen. Vielmehr muß erlernt werden, durch nicht invasive Verfahren wie EKG, ECHO und vor allem den klinischen Verlauf frühzeitig Hinweise auf Transplantat-Abstoßung zu erhalten, um sie umgehend behandeln zu können (4). Die Zahl der EMB ist bei Neugeborenen und Säuglingen auf das unbedingt notwendige Minimum zu beschränken (11). Der Lerneffekt zeigt sich darin, daß wir bei dem später transplantierten Neugeborenen in einem Beobachtungszeitraum von über einem Jahr keine EMB durchführen mußten und auch bei älteren Kindern nur vereinzelt auf histologische Untersuchungen des Myokards angewiesen waren. Bei der immunsupressiven Therapie ist bei Kindern zu bedenken, daß der Cyclosporin-Stoffwechsel häufig einen raschen Metabolismus aufweist und somit z. T. recht hohe Dosen erforderlich sind, um einen ausreichenden Blutspiegel zu erzielen (6). Andererseits muß alles darangesetzt werden, eine längerfristige Steroid-Therapie zu verhindern. Bei Neugeborenen beenden wir sie noch innerhalb der ersten vier Wochen post-HTX, bei Kleinkindern wird sie über wenige Monate und bei Jugendlichen bis zu einem Jahr fortgeführt. Unter einem solch zurückhaltenden Regime (Antilymphocytenglobulin und OKT III werden nur bei steroidrefraktärer Abstoßung eingesetzt) spielten Infektionen bisher nur eine untergeordnete Rolle, obwohl angestrebt wird, den Kindern so bald als möglich ein ungestörtes altersentsprechendes Leben mit den notwendigen Kinderkontakten zu ermöglichen. Daß dies bisher weitgehend gelungen ist, läßt sich auch daran ablesen, daß alle Eltern betonen, daß sie trotz der ungewissen Langzeitprognose dem Eingriff jederzeit wieder zustimmen würden. Wir meinen daher, daß die Arbeit auf dem Gebiet der Transplantationsmedizin auch bei Neugeborenen und Säuglingen unbedingt fortgeführt werden sollte. Für Kinderärzte und Kinderkardiologen bedeutet dies, bei entsprechender Indikationsstellung an die therapeutische Möglichkeit zu denken und bei als Organspendern in Frage kommenden hirn toten Patienten die Eltern auf die Bereitschaft zur Organspende anzusprechen und im Falle des Einverständnisses sofort Eurotransplant in Leiden zu informieren. Bei der oft nur kurzen Zeit, die für die Suche nach einem Organ zur Verfügung steht, kann nur eine europaweite Zusammenarbeit erfolgversprechend sein, wie auch unsere Erfahrungen zeigen (Tab. 5).
Tab. 5
Todesursache und Herkunft von 10 pad,atr Herl-
spendern Spender
Todesursache
Alter
Pa!. 1 Pa!. 2 Pa!. 3 Pa!. 4 Pa!. 5 Pa!. 6 Pa!. 7 Pat. 8 Pa!. 9 Pa!. 10
Unfall HIrnblutung Perl pa!. Aspyxle Unfall Unfall Astrocytom Unfall Kindesmißhandlung Meningitis Unfall
3 6 4 4 10 3 4 4 8 6
Herkunft
Gießen Jahre Wochen Homburg Nantes Tage Leuwen Jahre Amsterdam Jahre Jahre Brüssel Gral Jahre Wochen München Monate Hoechst Düffel/NL Jahre
Nachtrag bei der Korrektur Seit der Abfassung des Manuskriptes wurde bei zwei weiteren Säuglingen eine Herztransplantation durchgeführt. In beiden Fällen lag ein hypoplastisches Linksherz-Syndrom vor. Einmal handelte es sich um ein 3 Tage altes Neugeborenes mit einem Gewicht von 2,6 kg. Das andere Kind war zum Zeitpunkt der Transplantation bereits fast vier Monate alt. Im postoperativen Verlauf bereitete dann auch erwartungsgemäß der fortbestehende pulmonale Hochdruck anfänglich große Probleme, die sich aber durch Infusion von hohen Dosen PGE 1, Trinitrosan und Tolazolin sowie später orale Gaben von Nifedipin gut beherrschen ließ, so daß auch dieses Kind inzwischen in gutem Zustand nach Hause entlassen werden konnte. Literatur I
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PD Dr. H. Netz Abt. Kinderkardiologie Justus Liebig Universität Feulgenstraße 12 0-6300 Gießen
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