High resolution neurography of the brachial plexus by 3 Tesla magnetic resonance imaging.

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Radiología. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rx

ACTUALIZACIÓN

Neurografía de alta resolución en resonancia magnética 3 Tesla del plexo braquial C. Cejas a,∗ , C. Rollán a , G. Michelin a y M. Nogués b a

Departamento de Imágenes, Fundación para la lucha de las enfermedades neurológicas de la infancia Dr. Raúl Carrea (FLENI), Buenos Aires, Argentina b Departamento de Neurología, Fundación para la lucha de las enfermedades neurológicas de la infancia Dr. Raúl Carrea (FLENI), Buenos Aires, Argentina Recibido el 15 de enero de 2015; aceptado el 16 de diciembre de 2015

PALABRAS CLAVE Plexo braquial; Resonancia magnética; Enfermedades del sistema nervioso periférico

KEYWORDS Brachial plexus; Magnetic resonance imaging; Diseases of the peripheral nervous system

∗

Resumen El estudio de las estructuras que conforman el plexo braquial se ha visto particularmente beneficiado con las imágenes de alta resolución que brindan los equipos de resonancia 3 T. El plexo braquial puede presentar mononeuropatías o polineuropatías. Entre las primeras se distinguen los traumatismos, el atrapamiento, como el síndrome de la abertura torácica por costillas cervicales, apófisis transversas prominentes o tumores. En el grupo de las polineuropatías se encuentran los procesos inflamatorios, entre los que destacan la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, la plexitis autoinmunitaria (síndrome de Parsonage Turner), enfermedades granulomatosas y la neuropatía por radiación. Entre los procesos vasculares se mencionan la polineuropatía diabética y las vasculitis. En esta revisión se repasa la anatomía del plexo braquial y se describe la técnica de estudio de la neurografía por resonancia magnética y las principales patologías que pueden afectar al plexo braquial. © 2016 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

High resolution neurography of the brachial plexus by 3 Tesla magnetic resonance imaging Abstract The study of the structures that make up the brachial plexus has benefited particularly from the high resolution images provided by 3 T magnetic resonance scanners. The brachial plexus can have mononeuropathies or polyneuropathies. The mononeuropathies include traumatic injuries and trapping, such as occurs in thoracic outlet syndrome due to cervical ribs, prominent transverse apophyses, or tumors. The polyneuropathies include inflammatory processes, in particular chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, Parsonage-Turner

Autor para correspondencia. Correo electrónico: ccejas@fleni.org.ar (C. Cejas).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2015.12.002 0033-8338/© 2016 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Cejas C, et al. Neurografía de alta resolución en resonancia magnética 3 Tesla del plexo braquial. Radiología. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2015.12.002


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C. Cejas et al. syndrome, granulomatous diseases, and radiation neuropathy. Vascular processes affecting the brachial plexus include diabetic polyneuropathy and the vasculitides. This article reviews the anatomy of the brachial plexus and describes the technique for magnetic resonance neurography and the most common pathologic conditions that can affect the brachial plexus. © 2016 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción El estudio del sistema nervioso periférico (SNP) con resonancia magnética (RM) data de la década de 19901,2 . La neurografía por RM (NRM) ha acu˜ nado ese nombre gracias a las técnicas de alta resolución, en particular con equipos 3 Tesla3,4 . Estas secuencias han revolucionado el estudio de los plexos y nervios periféricos porque proporcionan una mejora importante en la relación se˜ nal/ruido en menor tiempo de adquisición, y brindan imágenes de alta resolución y contraste5---7 . El diagnóstico de los trastornos del SNP tradicionalmente se basó en tres pilares: historia clínica, examen físico y estudios electrofisiológicos8 . La compleja anatomía del plexo braquial dificulta la evaluación clínica y electrofisiológica, por lo que la NRM puede ubicarse como un cuarto pilar entre los estudios diagnósticos. En primer lugar, las imágenes de NRM distinguen un plexo normal de uno patológico; además, determinan con precisión la ubicación de la lesión (raíz, tronco, división o cordón), y si afecta a uno o a varios de ellos (mononeuropatía vs. polineuropatía). Por otra parte, delimita la extensión de las lesiones y muchas veces precisa la etiología de la afección del plexo 8---11 . Los estudios electrofisiológicos, aunque muy útiles para determinar localización y grado de compromiso nervioso, no definen el sitio exacto ni la etiología de las lesiones del plexo braquial12 . Los objetivos de esta revisión son repasar la anatomía del plexo braquial, describir el protocolo de estudio de la NRM y las principales patologías que pueden afectarlo.

Anatomía por RM del plexo braquial El análisis anatómico por RM del plexo braquial se benefició significativamente de las secuencias neurográfícas. Los puntos anatómicos que se utilizan como referencia para valorar las imágenes de NRM son la clavícula, la primera costilla, la arteria y vena subclavias y los músculos escalenos anterior y medio. El plexo braquial se forma de las ramas primarias ventrales de los nervios espinales que se originan en los segmentos cervicales (C) 5, 6, 7, 8 y torácico (T) 1. En algunos individuos participan ramas menores ventrales de C4 y T213 . Topográficamente, el plexo braquial se divide en cinco segmentos: raíces, troncos, divisiones, cordones y ramas terminales (fig. 1). Las raíces ventrales salen por el agujero de conjunción de la columna cervical y se dividen en pre- y posganglionares en relación con el ganglio anexo a la raíz dorsal.

Las raíces C5-C6 constituyen el tronco superior, la raíz C7 continúa como tronco medio y las raíces C8-T1 forman el tronco inferior. Los tres troncos pasan entre los músculos escalenos anterior y medio (triángulo interescaleno)13,14 . Del tronco superior provienen los nervios supraescapular y subclavio. El nervio frénico se origina de las raíces C3C5, el nervio escapular dorsal nace de la raíz C5 y el nervio torácico largo de las raíces C5 a C7. Los troncos se ramifican para formar tres divisiones anteriores y tres posteriores, que a su vez se reúnen para formar tres cordones distales, ubicados sobre el margen lateral de la primera costilla. Por su relación con la arteria axilar, los cordones se denominan lateral, posterior y medial. El cordón lateral está formado por las divisiones anteriores de los troncos superior y medio, da origen al nervio pectoral lateral (C5-7) y contribuye a la formación de los nervios musculocutáneo y mediano. El cordón posterior está formado por las divisiones posteriores de los tres troncos, dando origen al nervio subescapular. El tronco inferior continúa como cordón medial y da origen al nervio pectoral medio (C8-T1), el nervio cutáneo braquial medio (T1) y el nervio cutáneo antebraquial medio (C8-T1). Los cordones terminan en cinco ramas: nervios axilar, mediano, cubital, musculocutáneo y radial14 . El plexo braquial inerva los músculos de la cintura escapular, y sus ramas terminales, los músculos de los miembros superiores. En la tabla 1 se describe la inervación motora y sensitiva del plexo braquial14,15 . En RM, el plexo braquial normal presenta una apariencia fascicular y un curso continuo. En ponderación T1, la se˜ nal es isointensa a la del músculo e hiperintensa respecto a este en ponderación T2. En secuencia T1 se observa un delgado plano graso que rodea cada estructura del plexo. El ganglio anexo a la raíz dorsal se observa como una imagen seudonodular de mayor grosor que la raíz y presenta realce tras la inyección de contraste intravenoso. Los tres troncos del plexo braquial suelen tener un diámetro similar, son simétricos entre ambos lados y no presentan realce tras la inyección de contraste intravenoso16,17 .

Protocolo de estudio del plexo braquial por resonancia magnética El protocolo de estudio del plexo braquial en nuestro centro se realiza en un equipo Signa HDxt 3.0 Tesla (GE, Milwaukee, Wis), con una bobina neurovascular de 8 canales (HDNV Array) que incluye simultáneamente ambos lados del


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Neurografía de alta resolución en resonancia magnética 3 Tesla del plexo braquial

A

3

B

C5

C6

C7

M. Escaleno medial M. Escaleno anterior

C8 Triángulo interescaleno

T1

TS TM

Plexo braquial

TI Primera costilla Clavícula

C

Figura 1 A) Esquema de la división topográfica del plexo braquial. B) Secuencia IDEAL con ponderación de agua y supresión grasa; reconstrucción de máxima intensidad de proyección en plano coronal donde se visualizan todos los elementos que conforman el plexo braquial (TS: tronco superior; TM: tronco medio; TI: tronco inferior). C) Secuencia 3 D GRE en corte axial donde se observa la salida de las raíces ventral y dorsal hasta la entrada al agujero de conjunción.

plexo braquial. Las secuencias utilizadas son coronal IDEAL (Iterative Decomposition of water and fat with Echo Asymmetry and Least-squares estimation), en ponderación T1 y T2 con un espesor de 1 mm-0,1 mm, coronal 3 D FIESTA con un espesor 0,6 mm, axial 3 D FIESTA con un espesor de 1,4 mm, y coronal 3 D IDEAL en ponderación T1 tras la inyección de contraste intravenoso (tabla 2). La secuencia IDEAL desarrollada por General Electric (GE) Healthcare, o 3 D SPACE (Sampling Perfection with Application Optimized Contrast), desarrollada por Siemens Healthcare, toma tres tiempos diferentes de eco, que separan la imagen del agua de la de la grasa. Finalmente, se obtienen simultáneamente imágenes en ponderación T1 y T2 con cuatro combinaciones de pulsos de saturación: supresión de agua y de grasa, e imágenes en fase y fuera de fase. Esta secuencia presenta la ventaja de generar una saturación de grasa uniforme, a pesar de las variaciones geométricas que presenta el área de estudio. La desventaja radica en el costo temporal de adquisición18 . La secuencia SSFP (Steady State Free Presession), conocida por sus diferentes acrónimos como FIESTA (GE) o CISS (Siemens), es una secuencia eco de gradiente que

proporciona una alta relación se˜ nal/ruido. Si bien presenta pocos artefactos por flujo, es sensible a movimientos respiratorios y deglutorios. La utilidad clínica de esta secuencia proviene de su capacidad de generar una adecuada se˜ nal tisular con una alta relación T2/T119 . Ofrece un detallado análisis del trayecto intradural de las raíces porque contrasta con la se˜ nal del líquido cefalorraquídeo (LCR). Es de especial utilidad en los casos de lesión por trauma, donde es posible visualizar las alteraciones de las raíces en el nivel preganglionar, aun en ausencia de seudomeningoceles. Cabe mencionar que esta secuencia genera pobre contraste de los tejidos blandos, por lo que carece de utilidad para valorar la se˜ nal del resto de las estructuras circundantes tales como los cuerpos vertebrales y los músculos19 . Por medio de reconstrucciones multiplanares (MPR) y de máxima intensidad de proyección (MIP), estas secuencias demuestran el trayecto nervioso y sus relaciones anatómicas. Las secuencias en ponderación T1 junto con la supresión de se˜ nal grasa son útiles para valorar la anatomía de los nervios, delimitar los tejidos grasos perineurales y estudiar las estructuras adyacentes. Por su parte, las secuencias en ponderación T2 son mejores para estudiar el recorrido de los


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C. Cejas et al. Tabla 1

Inervación motora y sensitiva del plexo braquial

Nervio

Origen

Inervación motora (músculos)

Inervación sensitiva

Dorsal de la escápula

C4, C5

---

Torácico largo Subclavio

C4, C5, C6 Tronco superior (C4, C5, C6) Tronco superior (C4, C5, C6) Fascículo lateral (C5, C6, C7) Fascículo lateral (C5, C6, C7) Fascículo medial (C8, T1) Fascículo posterior (C5) Fascículo posterior (C6, C7, C8) Fascículo posterior

Elevador de la escápula y romboides Serrato anterior Subclavio

-----

Supraespinoso e infraespinoso

---

Supraescapular Pectoral lateral Músculo cutáneo Pectoral medial Subescapular superior Toracodorsal Subescapular inferior

Pectoral mayor Coracobraquial, braquial y bíceps braquial Pectoral mayor y menor Subescapular (parte superior) Dorsal ancho

Continua como nevio cutáneo lateral del antebrazo ---

---

Axilar

Fascículo posterior (C5, C6)

Radial

Fascículo posterior (C5, C6, C7, C8, T1)

Raíz lateral del nervio mediano

Fascículo lateral (C6, C7)

Raíz medial del nervio mediano

Fascículo medial (C8, T1)

Cutáneo medial del brazo Cutáneo medial del antebrazo Cubital

Fascículo medial (C8-T1)

Subescapular (parte inferior) y redondo mayor Rama anterior: deltoides. Rama posterior: redondo menor y deltoides Tríceps, supinador, ancóneo, extensores del antebrazo y braquiorradial Ramos articulares: flexor radial del carpo, pronador redondo, palmar largo, flexor común superficial y profundo (mitad lateral) de los dedos, pronador cuadrado, cutáneo palmar Ramos terminales: músculos de la eminencia tenar (excepto aductor del pulgar), primero y segundo lumbricales ---

Fascículo medial (C8-T1)

---

Fascículo medial (C7, C8 y T1)

Flexor cubital del carpo, dos vientres mediales del flexor profundo de los dedos, intrínsecos de la mano (excepto eminencia tenar) y los dos lumbricales más laterales)

nervios, así como las alteraciones del calibre e intensidad de la se˜ nal. Además, la combinación de ambos pulsos de secuencias permite observar los cambios denervatorios Tabla 2

---

Región del hombro, lateral del brazo Región posterior del brazo

Región tenar y palma de la mano, codo y mu˜ neca, dedos pulgar, índice, medio y mitad del anular

Piel frontal y anterior del brazo Piel frontal y anterior del antebrazo Región medial de la mano, un dedo y medio del lado palmar y dos dedos y medio del lado dorsal

de los músculos afectados. Las secuencias en ponderación T2 permiten detectar la presencia de edema/inflamación muscular en relación con denervación aguda. Las secuencias en ponderación T1 demuestran la

Protocolo de estudio de neurografía del plexo braquial

Secuencia

FOV

Espesor de corte

TR/TE

Matriz

NEX

3D FIESTA axial 3D FIESTA coronal IDEAL coronal T2 IDEAL coronal T1

27 35 35 40

1,4/0,0 0,6/0,0 1,0/0,1 1,0/0,1

5/1,9 4,3/1,8 7080/92,7 1320/10,2

320 × 320 320 × 320 320 × 256 320 × 224

0,8 0,8 3 3



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Figura 2 Trauma: paciente varón de 17 a˜ nos, que sufrió un accidente de motocicleta. Presenta lesión traumática preganglionar del plexo braquial. A) Secuencia IDEAL T2 con ponderación de agua en plano coronal. B) Secuencia 3 D GRE en plano axial. Se observan seudomeningoceles (flechas) a nivel de los forámenes de conjunción C7-T1 y T1-T2 derechos en relación con avulsión de las raíces C8 y T1, respectivamente. Observe los cambios en la morfología y el desplazamiento del cordón medular en B. El paciente no fue operado dado que la neurografía por RM determinó lesión preganglionar (datos que los estudios electrofisiológicos no pueden brindar).

infiltración adiposa, hallazgo relacionado con denervación crónica20,21 . Las secuencias con contraste intravenoso se reservan para el estudio de la patología neoplásica o inflamatoria y en periodo posoperatorio tardío para distinguir la presencia de tejido fibroso22 . En casos de atrapamiento del plexo braquial es necesario evaluar las estructuras vasculares mediante secuencias angiográficas y 3 D SPGR (Spoiled Gradient Recalled) T1, con una bobina de 8 canales CTL Array (Torso PA Signa - GE, Milwaukee, Wis), con contraste intravenoso23 . Las secuencias funcionales aún se encuentran en periodo de experimentación. La secuencia de difusión (DWI) evalúa de manera cualitativa y cuantitativa el movimiento del agua en los tejidos. Se sugieren valores b altos (1000 a 1400) para el estudio de la difusividad de las lesiones del nervio periférico, con cuantificación del coeficiente de difusión (mapa ADC)24 . Esta

secuencia tiene la particularidad de obtener imágenes específicas de los nervios, con una excelente supresión de la se˜ nal vascular y de la grasa. La secuencia tensor de difusión (DTI) deriva de la DWI y su representación 3 D es la tractografía. Estas técnicas evalúan la estructura y disposición de los tractos neurales en situaciones normales, así como sus desplazamientos, disrupciones, infiltraciones o desorganización de las fibras debido a tumores dentro o a lo largo del plexo braquial25 . Vargas et al., estudiaron las imágenes de tractografía de pacientes con tumores neurales benignos y malignos. En los tumores benignos demostraron que las fibras rodeaban o atravesaban el tumor, pero sin disrupción de las mismas. En los tumores malignos encontraron destrucción/disrupción y desorganización de las fibras nerviosas26 . En nuestra institución no hemos obtenido aún los resultados esperados con el empleo de estas secuencias, por lo que no las incluimos en el protocolo estándar. No obstante, seguimos trabajando en su optimización.

Figura 3 Trauma: paciente varón de 21 a˜ nos, que sufrió un accidente de motocicleta. Presenta lesión traumática posganglionar del plexo braquial. A y B) Secuencia IDEAL con ponderación de agua. Se observa avulsión de raíces y retracción de cabos (flechas). Nótese la hiperintensidad e incremento de espesor de las raíces con lesión por estiramiento. El paciente fue sometido a cirugía con transposición de nervio y tratamiento kinésico. La evolución no fue la esperada.


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C. Cejas et al.

Condiciones patológicas que afectan al plexo braquial Mononeuropatías Neuropatía por traumatismo La patología traumática del plexo braquial presenta diferentes etiologías, según el grupo etario. En la población pediátrica, la causa más frecuente es la tracción excesiva durante el parto, que puede provocar parálisis proximal y/o distal del plexo braquial27,28 . La parálisis de Erb-Duchenne o parálisis proximal del plexo braquial es el resultado de la lesión de las raíces nerviosas C5-C6, a veces también C7, o de todo el tronco superior. En el 25% de los casos está comprometido el nervio frénico29,30 . La parálisis de Klumpke o parálisis distal ocurre por avulsión de las raíces C8 y T1; en ocasiones puede afectar a la raíz C7. Es menos frecuente que la variante proximal31 . En los adultos, el trauma constituye la causa más frecuente de plejía del plexo braquial, en general por accidentes de tráfico y en particular de moto. Por los hallazgos clínicos y electrofisiológicos, es difícil determinar el origen pre o posganglionar de las lesiones. El valor de esta distinción radica en que las lesiones posganglionares son posibles de reparar con injerto o transposición de nervios,

A

y el pronóstico es más favorable32,33 . Las secuencias neurográficas han demostrado ser eficaces en esta distinción. En las lesiones preganglionares, la NRM muestra la avulsión de raíz o raíces con retracción de cabos, asociado a la presencia de seudomeningocele (fig. 2). Estos hallaznados de cambios en la se˜ nal en gos suelen estar acompa˜ ponderación T2 del cordón medular, manifestado por un área de se˜ nal hiperintensa debida a edema en período agudo y a mielomalacia o siringomielia en período crónico. El cordón medular puede mostrar, además, cambios en la morfología por desplazamiento o tracción. Asociado a la lesión preganglionar puede encontrarse lesión de las raíces posteriores, que en las imágenes se traduce por la presencia de edema en los músculos paravertebrales, en particular el músculo multífido. En casos agudos, el músculo puede presentar realce tras la inyección de contraste intravenoso21,30---33 . En las lesiones posganglionares, la NRM muestra un espectro de alteraciones que va desde engrosamiento de raíces o de troncos hasta la separación completa de fibras con retracción de cabos21,30,32,33 (fig. 3). Síndrome de la abertura torácica El síndrome de la abertura torácica es una neuropatía por atrapamiento en la cual el plexo braquial puede presentar compresiones en tres niveles anatómicos específicos. Estos

B

C6

C7

C8

C6

C7

T1

Figura 4 Lesión por atrapamiento. Síndrome de la abertura torácica en una ni˜ na de 9 a˜ nos que presentaba parestesias del miembro superior derecho. A) Tomografía computarizada en reconstrucción coronal, que demuestra apófisis transversas prominentes bilaterales y costilla cervical rudimentaria derecha con inclinación inferolateral, que provoca disminución del espacio para el tronco inferior del plexo braquial. B) Secuencia IDEAL en ponderación T2 que evidencia el engrosamiento y desviación del curso de la raíz C8 derecha. La paciente fue operada con resección de la costilla cervical, con excelente evolución clínica.



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Neurografía de alta resolución en resonancia magnética 3 Tesla del plexo braquial son: el triángulo interescaleno, de ubicación medial, cuya base está formada por la arteria subclavia, en donde los troncos del plexo braquial se localizan posterior y superior a la arteria; el espacio costoclavicular, de localización intermedia, y el espacio retropectoral menor, lateral a los otros. En estos dos últimos espacios la vena subclavia es la estructura más anterior, la arteria homónima se ubica posterior a la vena. Por encima y posterior a los vasos subclavios se encuentran los tres cordones del plexo braquial. En estos tres niveles, el plexo braquial puede quedar atrapado junto a la arteria y/o vena subclavia. Los triángulos interescaleno y costoclavicular son los espacios comprometidos con mayor frecuencia34 . El atrapamiento del plexo braquial puede ser el resultado de la presencia de apófisis transversa prominente de la vértebra C7, de costillas cervicales o de músculos escalenos accesorios. Otras causas menos frecuentes son la fibrosis postraumática de los músculos escalenos, la compresión por actividades tipo «mochilero» o a un voluminoso callo óseo provocado por una fractura de clavícula. También puede deberse a hipertrofia muscular por actividades como la natación, el levantamiento de pesas, los deportes donde un brazo es dominante como el tenis o incluso en posiciones quirúrgicas35 . Otras causas de atrapamiento son los tumores provenientes de estructuras circundantes como los lipomas34,35 . Según el sitio de atrapamiento, la NRM del plexo braquial puede mostrar alteración en las raíces, troncos o cordones. Los nervios afectados pueden evidenciar desplazamiento, engrosamiento y aumento de la intensidad de se˜ nal en ponderación T2. Asimismo, la neurografía permite determinar

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la presencia de variantes anatómicas u otras lesiones como causa de atrapamiento (fig. 4), y brindar datos adicionales como cambios posdenervatorios en los músculos adyacentes. En estos pacientes, como se comentó en el apartado de técnica de estudio, se debe completar el protocolo con secuencia 3 D SPGR tras la inyección de contraste intravenoso y con maniobras dinámicas: una fase con los brazos a los lados del cuerpo y una segunda fase con los brazos elevados. La NRM cumple un importante rol en los síndromes de atrapamiento del plexo braquial, porque además de determinar la causa y el sitio exacto de la lesión, permite al cirujano mejorar la estrategia de tratamiento36-38 . Tumores del plexo braquial Los tumores primarios del plexo braquial más frecuentes corresponden a estirpes benignas de la vaina neural como schwannomas, neurofibromas y sus variantes malignas. Los neurofibromas suelen encontrarse en contexto de neurofibromatosis39 . En NRM, los schwannomas y los neurofibromas presentan características en común. Son lesiones homogéneas, isointensas al nervio y al músculo en ponderación T1 e hiperintensas en ponderación T2, con realce homogéneo tras la inyección de contraste intravenoso. Se han descrito varios signos que permiten sospechar la presencia de tumores neurogénicos. La presentación en «capas de cebolla» describe un patrón fascicular de morfología fusiforme, el «signo de la diana» en ponderación T2 que presenta un centro hipointenso por la presencia de fibrosis y un anillo periférico en relación con la presencia de material mixoide. El diámetro máximo tumoral no suele superar los 5 cm39---41

Figura 5 Neurofibromatosis. Paciente varón de 24 a˜ nos, en seguimiento de su enfermedad de base. Estudio para cribado de transformación maligna de neurofibromas. Secuencia IDEAL en ponderación T2. A-C) Cortes coronales. D) Corte axial. E) Reconstrucción curvilínea. Se observa engrosamiento «en racimos» de las raíces, troncos, divisiones y cordones del plexo braquial. En el presente estudio no se observaron signos de transformación maligna.



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C. Cejas et al.

Figura 6 Tumor de Pancoast. Paciente varón de 55 a˜ nos, con omalgia derecha progresiva y ptosis palpebral de 3 meses de evolución. Se observa una lesión expansiva, sólida, en la fosa supraclavicular derecha, que contacta con la cúpula pleural y compromete las raíces homolaterales desde C6 hasta T1, y extensión al tronco inferior y divisiones. A) Secuencia IDEAL T2 en plano coronal, que muestra la neoformación hiperintensa, heterogénea y de bordes irregulares (flecha larga). Secuencia 3 D IDEAL en ponderación T1 tras la inyección de contraste. B) Plano coronal. C) En plano parasagital se observa el intenso realce heterogéneo de la masa (flechas largas). D) Secuencia IDEAL T2 en plano coronal. Nótese los signos denervatorios agudos de los músculos del manguito rotador (flecha corta).

(fig. 5). No obstante, pueden ser heterogéneos, por la presencia de necrosis, degeneración quística o calcificaciones, lo que dificulta el diagnóstico diferencial con la variante maligna42 . Entre los tumores malignos, la mitad se origina de novo y la otra por degeneración maligna de un neurofibroma. Aproximadamente, el 10% de los neurofibromas presentan transformación maligna, de ahí el particular interés en realizar un seguimiento con imágenes a los pacientes con neurofibromatosis. Tanto los schwannomas como los neurofibromas malignos suelen ser mayores de 5 cm en su diámetro máximo, presentan bordes irregulares y un

realce muy heterogéneo tras la inyección de contraste intravenoso, por la presencia de áreas de necrosis43,44 . Los linfomas afectan con baja frecuencia al plexo braquial y suelen deberse a linfomas primarios del sistema nervioso central45---47 . Lesiones tumorales de estirpe lipomatosa, aun las variantes benignas, pueden provocar neuropatía a causa de compresión extrínseca48 . El tumor de Pancoast es un tumor del ápex pulmonar que clásicamente invade el plexo braquial, y en ocasiones el dolor neuropático es el motivo de consulta49 (fig. 6). La NRM permite determinar la ubicación y compromiso de las estructuras del plexo braquial, al mismo tiempo que

Figura 7 Plexitis inflamatoria. Síndrome de Parsonage Turner en una mujer de 22 a˜ nos que presentaba dolor de hombro y miembro superior derecho de 15 días de evolución. Secuencia IDEAL en ponderación T2. A) Plano coronal. B) Plano parasagital derecho. Se observa el engrosamiento de las raíces C5, C6, C7, C8 derechas y C6, C7 y C8 izquierdas (cabezas de flecha), los troncos superior, medio e inferior, y los cordones anteriores y posteriores a predominio derecho (flechas). Si bien la manifestación clínica era del lado derecho, los hallazgos en imágenes fueron bilaterales. Presentó buena evolución después del tratamiento con pulsos de corticoides e inmunoglobulina.



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Neurografía de alta resolución en resonancia magnética 3 Tesla del plexo braquial aporta datos acerca de las características tumorales con mayor precisión que otros métodos50 .

Polineuropatía braquial Polineuropatías de origen inflamatorio Parsonage Turner El síndrome de Parsonage Turner o neuralgia amiotrófica es de etiología desconocida, aunque se presume un origen inflamatorio/autoinmunitario. Se presenta con mayor frecuencia en hombres de mediana edad, con afectación del plexo braquial derecho, y en cerca del 30% de los casos es bilateral. Se manifiesta con dolor intenso y debilidad muscular de aparición súbita. En su mayoría se resuelven en el plazo de 2 meses; sin embargo, puede persistir hasta 2 o 3 a˜ nos51 . En la fase aguda/subaguda, la NRM muestra el engrosamiento difuso y el aumento de la intensidad de se˜ nal en ponderación T2 de los nervios afectados (fig. 7). Además, permite determinar la extensión de las lesiones, que muchas veces es mayor que la clínica y los datos aportados por los estudios electrofisiológicos. Asimismo, se

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constatan cambios posdenervatorios que suelen comprometer los músculos de la cintura escapular, en particular el serrato anterior, el supraespinoso y el infraespinoso52 . En la fase crónica, como en otras polineuropatías, se observa disminución del trofismo muscular e infiltración adiposa20,21 . Polineuropatía desmielinizante crónica idiopática La polineuropatía desmielinizante crónica idiopática (PDCI) es la causa más frecuente de polineuropatía desmielinizante. Presenta un curso crónico progresivo o recurrente, donde predomina la afectación motora de los músculos proximales y distales de los miembros. Si bien existen criterios clínicos para el diagnóstico de PDCI de la Academia Americana de Neurología, en la práctica suele ser difícil su confirmación por la heterogeneidad de la presentación clínica y electrofisiológica. Con frecuencia es necesario recurrir a la biopsia de nervio periférico que demuestra pérdida selectiva de la vaina de mielina53 . La NRM permite determinar la extensión de la enfermedad al inicio y durante el seguimiento. Se evidencia engrosamiento difuso de las ramas del plexo braquial, que adquiere una morfología fusiforme que permite diferenciarla de otras plexopatías de origen inflamatorio54 . Tazawa

Figura 8 Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Mujer de 32 a˜ nos que presentaba síntomas de polineuropatía lumbosacra y a quien le habían diagnosticado polineuropatía desmielinizante crónica idiopática por clínica y neurografía de plexo lumbosacro. No presentaba manifestaciones clínicas de compromiso de plexo braquial. Secuencia IDEAL en ponderación T2. A) Plano coronal. B) Plano parasagital derecho. C) Reconstrucción curvilínea. Se observa una marcada hipertrofia y aumento de se˜ nal de las raíces, troncos, divisiones y cordones del plexo braquial desde C4 a T1 de forma bilateral y simétrica.



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10 et al55 compararon el diámetro de las raíces C6 y C7 en pacientes con PDCI y en sujetos normales. Determinaron un punto de corte de 5 mm a partir del cual se puede definir como PDCI. Otro hallazgo de la RM es el aumento de la intensidad de se˜ nal en las secuencias con ponderación T2 de los nervios comprometidos. Además, se puede observar realce focal o difuso tras la inyección de contraste intravenoso, lo que traduce ruptura de la barrera hematoneural. El realce puede persistir tras el tratamiento y remisión de los síntomas54 . Suele acompa˜ narse de afectación del plexo lumbosacro, por lo que es conveniente su estudio56 (fig. 8).

C. Cejas et al. ocurre dentro del primer a˜ no del tratamiento y suele afectar a la región supraclavicular58 . La NRM es el método de elección para distinguir entre ambas entidades. En la neuropatía posradiación es habitual observar engrosamiento difuso y simétrico del plexo, que adquiere una disposición geográfica en relación con el campo de irradiación, con ausencia de lesiones tumorales. No es habitual el realce tras la inyección de contraste. En períodos crónicos, puede observarse tortuosidad de las ramas del plexo con estratificación de la grasa perineural por la presencia de fibrosis59 (fig. 9).

Polineuropatías de origen isquémico Radiación La neuropatía posactínica tiene una incidencia del 10-20% y ocurre en pacientes que han recibido altas dosis de radiación (>60 Gy)57 . Es necesario diferenciar entre recurrencia tumoral e inflamación posradiación cuando existe compromiso del plexo braquial en el contexto mencionado. La neuropatía posactínica se presenta entre los 30 meses y 20 a˜ nos tras la radioterapia, y en general compromete la región infraclavicular. Por su parte, la recurrencia tumoral

Diabetes La polineuropatía diabética (DBT) es la neuropatía más común en pacientes diabéticos, con una prevalencia tan alta como del 54% en DBT tipo I y del 45% en DBT tipo II60 . Se presenta de forma difusa o focal/multifocal y pueden clasificarse como de presentación típica o atípica. La polineuropatía DBT típica suele ser de evolución crónica, simétrica, con afectación sensitiva-motora y es la

Figura 9 Plexopatía posradioterapia. Mujer de 74 a˜ nos, con antecedentes de cáncer de mama que había sido tratado con cirugía e irradiación hacía 15 a˜ nos. A) Secuencia IDEAL en ponderación T2, que muestra engrosamiento nodular distal de las raíces C8 y T1 izquierdas (flecha). B) Secuencia 3 D IDEAL en ponderación T1 con contraste, donde se observa el refuerzo nodular (flecha discontinua). C) Secuencia IDEAL en ponderación T2, que demuestra signos de edema del músculo pectoral (flecha gruesa). D) Secuencia IDEAL en ponderación T2 con supresión de agua. Se observa fibrosis de partes blandas infraclaviculares (cabeza de flecha).



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Figura 10 Neuropatía diabética. Paciente varón de 64 a˜ nos, con polineuropatía diabética tipo II de 10 a˜ nos de evolución, mal controlada. Presentaba signos sensoriomotores en el miembro superior derecho. Secuencia IDEAL en ponderación T2. A) Se observa engrosamiento irregular de los nervios raquídeos C6 a T1 derechos desde su salida de los forámenes de conjunción y en sentido distal. B) Reconstrucción multiplanar y ampliación de la imagen A.

forma más frecuente de presentación. La variante atípica ocurre en cualquier momento del curso de la enfermedad; de evolución aguda o crónica, suele ser asimétrica, monofásica y puede alternar de estructura nerviosa en el tiempo61 . El compromiso del PB suele ser menos frecuente que el del plexo lumbosacro, pero cuando está presente suele coexistir con polirradiculopatía lumbosacra62 . La NRM es particularmente útil en las formas atípicas, donde aún no se obtuvo un diagnóstico certero de neuropatía. Los hallazgos más comunes son el aumento leve a moderado de la intensidad de se˜ nal en ponderación T2, así como el engrosamiento de grado variable de las raíces, troncos y cordones comprometidos. Es habitual la distribución asimétrica, aun cuando el examen electromiográfico demuestre solo neuropatía de un nervio. Como en otras plexopatías, se observarán cambios posdenervatorios en los músculos de la región63 (fig. 10).

Vasculitis La vasculitis aislada del sistema nervioso periférico es una causa poco frecuente de plexopatía braquial. Esta polineuropatía presenta un patrón de distribución asimétrico y progresivo64 . En el examen anatomopatológico se describe lesión isquémica neural multifocal por inflamación de vasos de peque˜ no y mediano calibre del epineuro y, con menos frecuencia, del perineuro y endoneuro. Los hallazgos clínicos, electromiográficos y patológicos son similares en la neuropatía por vasculitis y en la diabética. La condición de paciente no diabético es la manera de diferenciar ambas entidades65 . En la NRM, los hallazgos son de similares características a otras neuropatías inflamatorias. Como ocurre en otras polineuropatías, la NRM puede mostrar un compromiso mayor a la clínica y los estudios electrofisiológicos66 .

Conclusión El plexo braquial es una región anatómicamente compleja, asiento de mononeuropatías y polineuropatías de diversas etiologías. La NRM en equipos de alto campo y con secuencias de alta resolución se ha convertido en uno de los pilares, junto con la clínica y estudios electrofisiológicos, en el diagnóstico y seguimiento de las lesiones del plexo braquial.

Autoría 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Responsable de la integridad del estudio: CC y MN. Concepción del estudio: CC, CR, GM y MN. Dise˜ no del estudio: CC, CR, GM y MN. Obtención de los datos: CC, CR y GM. Análisis y presentación de los datos: CC, CR y GM. Tratamiento estadístico: NA. Búsqueda bibliográfica: CC, CR y GM. Redacción del trabajo: CC, CR, GM y MN. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: CC, CR, GM y MN. Aprobación de la versión final: CC, CR, GM y MN.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.



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12 Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimiento A la Dra. Inés Escobar, por la confección del esquema del plexo braquial de la figura 1.

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