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PUROL-1356; No. of Pages 6 Progrès en urologie (2014) xxx, xxx—xxx
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Énucléation de la prostate au laser Holmium en chirurgie ambulatoire : évaluation prospective des 30 premiers patients Holmium laser enucleation of the prostate as a day case surgery: Prospective evaluation of the first 30 patients G. Gabbay a, J.-C. Bernhard a,b, O. Renard a, P. Ballanger a,b, J.-M. Ferriere a,b, J. Fallot a, V. Comat a, G. Robert a,∗,b a
Service d’urologie, andrologie et transplantation rénale, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33000 Bordeaux, France b Université de Bordeaux, 33000 Bordeaux, France ut 2014 ; accepté le 24 septembre 2014 Rec ¸u le 8 aoˆ
MOTS CLÉS Hyperplasie bénigne de prostate ; Laser ; Holmium ; Ambulatoire ; RTUP
∗
Résumé Objectifs. — Étudier la faisabilité de l’énucléation laser Holmium de la prostate (HoLEP) en chirurgie ambulatoire. Patients et méthode. — Étude prospective observationelle incluant 30 patients consécutifs après exclusion des patients instables ou sous traitement anticoagulant oral. Les patients quittaient le service en fin d’après-midi et la sonde vésicale était enlevée le lendemain. Le suivi comprenait un appel téléphonique après 24 h, puis des visites à 1 et 3 mois. Les données cliniques étaient recueillies de manière prospective et les complications classées selon Clavien-Dindo. Résultats. — En moyenne, l’âge des patients était de 63,8 ans, le volume prostatique de 75,3 cc, le débit maximum de 9,5 mL/s et l’IPSS de 22,9. Le taux de conversion en hospitalisation conventionnelle était de 3,3 %. Les taux de ré-hospitalisation et de ré-intervention à 3 mois étaient respectivement de 16,6 % et 3,3 %. Le taux de complication globale à 3 mois était de 66 % (Clavien I = 57,7 %, II = 38,5 %, III = 3,8 %). Le taux de satisfaction de la prise en charge était de 100 % (score de 9,2/10). À 3 mois, le volume résiduel moyen était de 23,3 cc, le débit maximum de 25,6 mL/s, et l’IPSS de 4,7. Conclusion. — Cette étude confirme la faisabilité de l’HoLEP en chirurgie ambulatoire pour des patients sélectionnés au sein d’une équipe entraînée. Le taux d’échec avec prolongation
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Robert).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.048 1166-7087/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Gabbay G, et al. Énucléation de la prostate au laser Holmium en chirurgie ambulatoire : évaluation prospective des 30 premiers patients. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.048
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G. Gabbay et al. d’hospitalisation et les complications de grade > 2 étaient inférieurs à 5 % alors que les taux de satisfaction des patients étaient élevés, confirmant l’intérêt du développement de ce type de prise en charge. Niveau de preuve. — 3. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Benign prostatic hyperplasia; Holmium; Laser; Ambulatory; TURP
Summary Objectives. — To evaluate the feasibility of holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) as a day case surgery. Material and methods. — Observational prospective study including 30 consecutive patients after exclusion of unstable diseases and anticoagulant therapy. Patients were discharged before 8PM and the urinary catheter was removed at home the next morning. The monitoring included a phone call after 24 hours and clinical evaluations after 1 and 3 month follow-up. Clinical data were prospectively collected and complications were classified according to the Clavien-Dindo classification. Results. — The mean age of the study population was 63.8, prostate volume was 75.3 cc, maximum urinary flow rate was 9.5 mL/s, and IPSS was 22.9. The conversion rate to conventional hospitalization was 3.3%. After 3 months follow-up, readmission and reoperation rates were respectively 16.6% and 3.3%. The overall complication rate was 66% (Clavien I = 57.7%, II = 38.5%, III = 3.8%). The satisfaction rate was 100% (score = 9.2/10). The mean prostate volume at 3 months follow-up was 23.3 cc, maximum urinary flow was 25.6 mL/s, and IPSS was 4.7. Conclusion. — This study confirmed the feasibility of HoLEP as a day case surgery for selected patients. Conversion rate to conventional hospitalization and complications of grade > 2 were less than 5% while the satisfaction rate was high. Level of evidence. — 3. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’énucléation de la prostate au laser Holmium (HoLEP) est recommandée depuis la dernière mise à jour des recommandations de l’EAU comme une alternative à la résection endoscopique de la prostate (RTUP) ou à l’adénomectomie par voie sus-pubienne [1]. Même si la RTUP reste le gold standard pour le traitement chirurgical de l’hyperplasie bénigne de prostate (HBP) [2], L’HoLEP a en effet démontré dans de nombreuses études randomisées une efficacité équivalente aux techniques de références, ainsi que de meilleurs résultats en termes de durées de sondage et d’hospitalisation [3,4]. Dans les études randomisées récentes, les durées de sondage et d’hospitalisation étaient respectivement de l’ordre de 17 à 19 heures et de 25 à 29 heures [5,6]. Compte tenu de la qualité de l’hémostase et de durées de séjour réduites, il est donc logique d’envisager la prise en chirurgicale de ces patients en chirurgie ambulatoire. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la faisabilité de l’HoLEP en chirurgie ambulatoire.
Patients et méthodes Une étude prospective observationnelle mono-opérateur a été réalisée entre juin 2013 et mars 2014. Le chirurgien impliqué était formé à la technique avec un recul de plus de 50 patients opérés.
Pendant cette période, tous les patients présentant une obstruction sous-vésicale en rapport avec une hyperplasie bénigne de prostate (HBP) et pour lesquels une indication chirurgicale était retenue ont été évalués sur le plan médical à la recherche de contre-indications à la chirurgie ambulatoire. En l’absence de critères de non-éligibilité (incompréhension des consignes pré- et postopératoires, absence de téléphone, absence de personne de confiance au domicile, éloignement trop important d’une structure de soins) et après avoir exclu les patients présentant une maladie cardiovasculaire instable ou recevant un traitement anticoagulant oral (anti-vitamine K), l’intervention était programmée en chirurgie ambulatoire. Les patients recevaient une note d’information spécifique reprenant les conditions d’hospitalisation, et des informations sur l’intervention et les suites postopératoires habituelles. Les données médicales étaient recueillies de manière prospective et saisies dans une base de données déclarée à la CNIL. Les patients étaient informés de ce recueil auquel ils pouvaient s’opposer. L’évaluation préopératoire comportait une mesure échographique du volume de la prostate et du résidu post-mictionnel (RPM), un dosage du PSA total, une débitmétrie urinaire avec mesure du débit urinaire maximum (Qmax ) et une évaluation fonctionnelle comportant un score IPSS, un score USP et un score IIEF-5. L’intervention était réalisée selon la technique standard d’énucléation laser de la prostate avec un résecteur
Pour citer cet article : Gabbay G, et al. Énucléation de la prostate au laser Holmium en chirurgie ambulatoire : évaluation prospective des 30 premiers patients. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.048
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Évaluation du laser Holmium en chirurgie ambulatoire sur 30 premiers patients Tableau 1
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Classification de Clavien modifiée.
Grade
Définition
Exemples
I
Tout événement postopératoire indésirable ne nécessitant pas de traitement médical, chirurgical, endoscopique ou radiologique. Les seuls traitements autorisés sont les antiémétiques, antipyrétiques, antalgiques, diurétiques, électrolytes et la physiothérapie Complication nécessitant un traitement médical n’étant pas autorisé dans le grade 1 Complication nécessitant un traitement chirurgical, endoscopique ou radiologique Sans anesthésie générale Sous anesthésie générale Complication engageant le pronostic vital et nécessitant des soins intensifs Défaillance d’un organe Défaillance multi-viscérale Décès Complication en cours au moment de la sortie du patient nécessitant un suivi ultérieur (d = discharge)
Iléus, abcès de paroi mis à plat au chevet du patient
II III IIIa IIIb IV IVa IVb V Suffixe d
porte-fibre de Ch26, un laser VersaPulse Holmium 100 watts (Lumenis), une fibre laser de 550 microns, un néphroscope et un morcellateur (Piranha, Richard Wolf). Après l’intervention, une sonde vésicale 3 voies Ch20 de type Dufour était mise en place et une irrigation continue conservée jusqu’au retour du patient dans le service de chirurgie ambulatoire (après la phase de réveil). Dès le réveil, les boissons étaient reprises pour permettre une relance rapide de la diurèse. Un bilan sanguin était réalisé à la sortie du bloc opératoire pour dosage de l’hémoglobinémie, de la natrémie et de la kaliémie. La sonde vésicale était retirée à j1 au domicile du patient par une infirmière libérale. Le même jour, un appel ciblé était programmé par une infirmière du service de chirurgie ambulatoire pour s’assurer de l’absence de complication immédiate. Une évaluation de la satisfaction du patient visà-vis de sa prise en charge était réalisée par téléphone à partir d’un score allant de 0 à 10 (0 = très insatisfait, 10 = parfaitement satisfait). L’échec de l’ambulatoire était défini comme la nécessité de prolongation de l’hospitalisation au-delà de la 12e heure. Les complications étaient ensuite recensées de manière exhaustive pendant l’hospitalisation, durant le premier mois postopératoire et après 3 mois de suivi. Les complications étaient codifiées selon la classification de Clavien-Dindo (Tableau 1) [7]. Une évaluation fonctionnelle reprenant tous les éléments du bilan préopératoire était réalisée à 3 mois et associée à un questionnaire de satisfaction globale vis-à-vis de la prise en charge proposée (1 = très satisfait, 4 = très insatisfait).
Résultats Entre juin 2013 et mars 2014, 30 patients consécutifs ont été éligibles à la chirurgie ambulatoire parmi les 71 patients opérés par le même chirurgien durant cette période (42 %).
Thrombose veineuse périphérique, nutrition parentérale totale, transfusion
Ponction guidée radiologiquement Reprise chirurgicale pour saignement ou autre cause
Dialyse
Les caractéristiques préopératoires des patients de l’étude ont été résumées dans le Tableau 2. Les patients étaient âgés en moyenne de 63,8 ans (46—75). Aucun n’était porteur d’une sonde vésicale avant l’intervention. La majorité était ASA 1 (43 %) ou ASA 2 (43 %). La comorbidité principale était une hypertension artérielle chez 7 patients (23 %) ou un diabète chez 4 patients (16 %). Trois patients prenaient un traitement antiagrégant en préopératoire (10 %), poursuivi sans changement pour l’un d’entre eux. Vingt-sept des trente patients prenaient un traitement alpha-bloquant pour leurs symptômes du bas appareil urinaire, et les autres recevaient une phytothérapie (1) ou un inhibiteur de la 5-alpha-réductase (2). Trois patients ont été traités par une ablation élective du lobe médian, les 27 restants ont eu une énucléation complète de l’adénome.
Tableau 2 Caractéristiques préopératoires des 30 premiers patients consécutifs opérés en chirurgie ambulatoire. Caractéristiques
Moyenne (ET)
Médiane
Âge Volume prostatique (mL) PSA (ng/mL) IPSS IPSS question 8 Qmax (mL/s) RPM (mL) Durée intervention (min)
63,8 75,3 4,41 22,9 5,18 9,51 107 87,3
64 65 3,5 22 5 9,85 70 90
(46—75) (35—148) (0,28—15) (8—35) (3—6) (3—20) (0—405) (30—180)
PSA : prostatic specific antigen ; IPSS : international prostate symptom score ; Qmax : débit urinaire maximum ; RPM : résidu post-mictionnel.
Pour citer cet article : Gabbay G, et al. Énucléation de la prostate au laser Holmium en chirurgie ambulatoire : évaluation prospective des 30 premiers patients. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.048
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G. Gabbay et al. Tableau 3
Évaluation des complications postopératoires. Évaluation j1
Évaluation j30
Évaluation j90
Rétention aiguë (1)
Hématurie (1) Incontinence à l’effort (1)
Clavien II
Hématurie (9) Rétention aiguë (3) Incontinence à l’effort (1) 0
Infection urinaire sous antibiotiques (2)
Clavien III
0
Urgenturie ou fuites par urgence sous anticholinergiques (5) Infection urinaire sous antibiotiques (3) 0
Clavien IV Clavien V
0 0
Clavien I
Méléna avec traitement endoscopique (1) 0 0
Un patient avait déjà été opéré dans le passé d’une résection endoscopique de la prostate (3 ans auparavant), 6 avaient déjà présenté une rétention aiguë d’urine (RAU) et 4 des infections urinaires récidivantes. Concernant le traitement chirurgical, la durée opératoire moyenne était de 87,3 minutes (30—180) pour un poids de prostate énucléé en fin d’intervention de 44,3 g (9—137). Le nombre de joules délivré était en moyenne de 117,3 Kilojoules (24—268). Une seule procédure a échoué avec une conversion en résection monopolaire en raison de difficultés d’énucléation liées au matériel endoscopique (dysfonctionnement). Le poids de la prostate pesé en anatomopathologie était de 44,7 g (2—139), ce qui équivalait à 59,3 % du poids estimé par l’échographie préopératoire. Un patient a été en échec de la prise en charge ambulatoire qui lui avait été proposée en raison d’une hématurie importante ayant nécessité un décaillotage au lit du patient et la prolongation des irrigations vésicales. L’hospitalisation a durée au total 30 heures et la sonde a été conservée pendant 22 heures. Les autres complications apparues à j1, j30, puis à j90 ont été résumées dans le Tableau 3. La gestion de ces complications a été exposée dans le Tableau 4. Vingt-six complications sont survenues chez 20 patients. Quinze complications étaient de grade 1 (57,7 %) : hématurie (n = 10), rétention aiguë d’urine (n = 4) et incontinence urinaire d’effort transitoire (n = 1). Dix complications étaient de grade 2 (38,5 %) : infection urinaire basse
Tableau 4
Gestion des complications.
Grade
Complication
Gestion
I
Hématurie ± caillotage Rétention aiguë d’urine après ablation de la sonde Incontinence transitoire Infection urinaire basse Urgenturie, fuite par urgence Méléna
Observation Resondage vésical
II
IIIa
Observation
0 0
nécessitant une antibiothérapie dans 5 cas et urgenturies ou fuites par urgences ou pollakiurie nécessitant la prise d’anticholinergiques dans 5 cas. Une seule complication de grade 3 (3,8 %) a été relevée sous la forme d’un méléna constaté 5 jours après l’intervention et ayant nécessité une exploration endoscopique sous anesthésie locale. Aucune complication de grade 4 ou 5 n’a été répertoriée. Trois des 4 cas de rétention urinaire sont survenues au retrait de la sonde vésicale ayant nécessité la repose d’une sonde vésicale. Au total, le taux de reprise mictionnelle à j1 était donc de 90 % (27 patients) et 100 % des patients étaient sans sonde urinaire à 3 mois. Sur les 5 patients ayant eu des urgenturies ou des fuites par urgence, deux avaient déjà des urgences mictionnelles avant le traitement chirurgical. Pour 3 des 5 patients, les urgenturies étaient associées à un retard de cicatrisation de la loge d’énucléation, confirmé par une fibroscopie souple réalisée en consultation. Un patient avait une incontinence à l’effort à 3 mois postopératoire, probablement due à un léger traumatisme sphinctérien peropératoire, qui s’est avérée transitoire et qui a régressé spontanément. Le taux de ré-hospitalisation était de 16,6 % à 3 mois (n = 5). Dans 4 cas elle était due à une rétention (hospitalisation de quelques heures dans un service d’urgence) et dans 1 cas à la prise en charge d’un méléna (hospitalisation de 48 h). Le taux de ré-intervention était de 3,3 % à 3 mois (n = 1). Ce patient avait eu une énucléation élective du lobe médian et a dû être réopéré pour énucléation du reste de l’adénome en raison de la persistance des troubles urinaires et de la survenue d’une RAU. Le taux de satisfaction de la prise en charge en ambulatoire à j1 était de 100 % avec un score moyen de 9,2 sur 10. À trois mois, 36 % des patients (n = 11) étaient très satisfaits, 26 % satisfaits (n = 8) et 13 % (n = 4) ne se prononc ¸aient pas. Les résultats fonctionnels sont résumés dans le Tableau 5.
Antibiotique Anticholinergique
Discussion Traitement endoscopique
Les résultats de cette étude ont permis de confirmer que la technique HoLEP était adaptable à une prise en charge
Pour citer cet article : Gabbay G, et al. Énucléation de la prostate au laser Holmium en chirurgie ambulatoire : évaluation prospective des 30 premiers patients. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.048
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Évaluation du laser Holmium en chirurgie ambulatoire sur 30 premiers patients Tableau 5
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Évaluation fonctionnelle des 30 patients après 3 mois de suivi. Volume prostatique (cc)
Préopératoire 3 mois
IPSS
IPSS Q8
Qmax (mL/s)
RPM (mL)
PSA (ng/mL)
IIEF-5
75,3 (35—148) 22,9 (8—35) 5,18 (3—6) 9,51 (3—20) 107 (0—405) 4,41 (0,28—15) 15,6 (1—25) 23,3 (15—58) 4,75 (0—12) 1,36 (0—6) 25,51 (6,2—62) 9 (0—80) 0,69 (0,17—1,82) 18,8 (3—25)
PSA : prostatic specific antigen ; IPSS : international prostate symptom score ; Qmax : débit urinaire maximum ; RPM : résidu post-mictionnel.
ambulatoire. Avec un taux de conversion en hospitalisation conventionnelle de seulement 3 %, cette technique entre tout à fait dans les standards actuels qui acceptent jusqu’à 10 % d’échec lors de ce type de prise en charge. Néanmoins, ce taux très faible d’échec est certainement en partie expliqué par l’organisation rigoureuse qui a été mise en place dans notre service : information précise du patient dès la consultation préopératoire sur le déroulement de l’intervention et sa préparation, choix d’une technique chirurgicale adaptée (dite mini-invasive, laser), choix d’une technique d’anesthésie (ayant le moins d’effets secondaires), anticipation de la douleur postopératoire, prévention des risques de complication et mise en œuvre d’un circuit permettant leur gestion en cas de problème (information donnée au patient avant son retour à domicile, numéro de téléphone à contacter en cas de besoin, suivi téléphonique du patient). Cette organisation a été mise en œuvre suivant les recommandations sur la chirurgie ambulatoire éditées en 2013 par l’AFU, la SFAR, l’AFCA et l’ANAP [8]. Le taux de complications que nous rapportons dans cette étude peut sembler élevé (66 % des patients). En comparaison, une série récente de Choi et al. évaluant les complications postopératoires de l’HoLEP en hospitalisation conventionnelle sur une série de 402 patients retrouvait un taux global de complication de 17,3 %, avec 69,2 % de grade I et 24,3 % de grade II [9]. L’une des explications tient probablement au fait que nous avons organisé un recueil exhaustif de l’ensemble des évènements indésirables de manière prospective et systématique. La plupart des événements recueillis étaient sans aucun caractère de gravité et seul 11 patients (33 %) ont présenté des complications de grade ≥ 2. Aucun des cas d’hématurie constatés (n = 10) n’a nécessité une ré-hospitalisation ou une consultation au service d’urgence. En ce qui concerne les rétentions urinaires survenues à j1, elles ont toutes été gérées à proximité du domicile du patient par le service d’urgence le plus proche. Les patients qui étaient prévenus de cette éventualité, n’ont pas été surpris, ont su reconnaître les symptômes et se sont rendus aux urgences par leur propre moyen sans avoir eu besoin de contacter le service d’urologie. Il est d’ailleurs très étonnant de constater que leur satisfaction vis-à-vis de la prise en charge proposée restait bonne (3 patients très satisfaits et 1 patient satisfait). Tous les patients ayant eu des urgenturies traitées par anticholinergiques ont été améliorés par le traitement médical et leur symptomatologie s’est amendée avec le temps (avant le 3e mois).
La seule complication de grade III que nous ayons constatée était un méléna survenu 5 jours après l’intervention. Aucune cause n’a été identifiée lors du bilan initial. La prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens en postopératoire a conduit à la réalisation d’une endoscopie sous anesthésie locale (fibroscopie gastro-duodénale) et à la prescription d’inhibiteurs de la pompe à proton. L’hospitalisation a duré 48 h et l’évolution a été favorable. Quatre mois après l’intervention, le bilan a été complété par une coloscopie qui a mis en évidence un polype bénin réséqué par voie endoscopique. Très peu d’articles ont évalué de manière spécifique la prise en charge ambulatoire de l’HBP. Un seul article étudiant l’HoLEP en ambulatoire portant sur 65 patients retrouve sensiblement les mêmes résultats [10]. D’autres séries ont évalué la possibilité de réaliser cette chirurgie en ambulatoire, mais les résultats sont intégrés dans des études globales sur la faisabilité de la vaporisation laser dans lesquelles une majorité de patient peuvent sortir sans sonde le jour même (entre 60 et 70 % des patients) [11—13]. Aux États-Unis, l’organisation des soins est différente car les patients sont renvoyés au domicile dès qu’ils répondent aux critères de sortie de l’hôpital et la durée d’hospitalisation de jour peut aller jusqu’à 24 h. Le cadre beaucoup plus stricte de la chirurgie ambulatoire utilisé en France (programmation de ce mode d’hospitalisation et durée de séjour hospitalier inférieur à 12 h) rend notre étude assez originale. Selon les données de l’ATIH (agence technique de l’information sur l’hospitalisation, www.atih.sante.fr), le nombre de « prostatectomies transurétrales » réalisées en ambulatoire en 2013 était de 1089 pour un total de 52,034 interventions (2 %). Malgré tout, ce chiffre est en augmentation depuis la création en 2012 d’un GHM spécifique à l’ambulatoire ayant conservé une valorisation identique à celle des séjours en hospitalisation conventionnelle de niveau 1 (159 procédures ambulatoires en 2012). Dans le même temps et toujours selon les données de l’ATIH 2013, les durées moyennes de séjour variaient de 3,99 jours pour les « prostatectomies transurétrales niveau 1 » à 12,96 jours pour les « prostatectomies transurétrales niveau 4 ». Comme le montrent les principales études publiées, les durées de séjour peuvent être radicalement diminuées avec l’utilisation des lasers (27 heures en moyenne), mais il reste encore beaucoup à faire pour augmenter la part de la chirurgie ambulatoire en France [6]. Aux États-Unis, le laser est devenu la technique chirurgicale prédominante et 80 % des procédures lasers sont réalisées en ambulatoire [14]. Cela
Pour citer cet article : Gabbay G, et al. Énucléation de la prostate au laser Holmium en chirurgie ambulatoire : évaluation prospective des 30 premiers patients. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.048
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G. Gabbay et al.
montre que des patients sélectionnés peuvent bénéficier d’une hospitalisation de quelques heures, ce qui contraste avec la technique standard de RTUP où les patients sont obligatoirement hospitalisés une nuit pour laisser une irrigation vésicale continue. Nos résultats fonctionnels sont comparables à d’autres études évaluant cette technique [15,16]. Les limites de cette étude étaient liées au faible nombre de patients inclus et à son caractère monocentrique monoopérateur. De ce fait nos résultats ne nous permettent que de confirmer la faisabilité de cette intervention en ambulatoire que par un opérateur entraîné et il nous a été impossible de définir des facteurs prédictifs d’échec de cette prise en charge. Nous continuons l’évaluation prospective engagée tout en l’élargissant à d’autres opérateurs du service.
Conclusion Cette étude a permis de confirmer la faisabilité de l’HoLEP en chirurgie ambulatoire pour des patients sélectionnés, par un opérateur expérimenté au sein d’une équipe entraînée. Le taux d’échec avec prolongation d’hospitalisation et les complications de grade > 2 étaient inférieurs à 5 % alors que les taux de satisfaction des patients étaient élevés, confirmant l’intérêt du développement de ce type de prise en charge. Des données sur un plus grand nombre de patients et avec des opérateurs multiples sont nécessaires afin de confirmer la place de ce type de prise en charge. Elles permettraient également de définir des facteurs prédictifs d’un éventuel échec.
Déclaration d’intérêts GR a perc ¸u des honoraires en tant que formateur ou orateur pour Lumenis et EDAP/TMS.
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Énucléation de la prostate au laser Holmium en chirurgie ambulatoire : évaluation prospective des 30 premiers patients Holmium laser enucleation of the prostate as a day case surgery: Prospective evaluation of the first 30 patients G. Gabbay a, J.-C. Bernhard a,b, O. Renard a, P. Ballanger a,b, J.-M. Ferriere a,b, J. Fallot a, V. Comat a, G. Robert a,∗,b a
Service d’urologie, andrologie et transplantation rénale, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33000 Bordeaux, France b Université de Bordeaux, 33000 Bordeaux, France ut 2014 ; accepté le 24 septembre 2014 Rec ¸u le 8 aoˆ
MOTS CLÉS Hyperplasie bénigne de prostate ; Laser ; Holmium ; Ambulatoire ; RTUP
∗
Résumé Objectifs. — Étudier la faisabilité de l’énucléation laser Holmium de la prostate (HoLEP) en chirurgie ambulatoire. Patients et méthode. — Étude prospective observationelle incluant 30 patients consécutifs après exclusion des patients instables ou sous traitement anticoagulant oral. Les patients quittaient le service en fin d’après-midi et la sonde vésicale était enlevée le lendemain. Le suivi comprenait un appel téléphonique après 24 h, puis des visites à 1 et 3 mois. Les données cliniques étaient recueillies de manière prospective et les complications classées selon Clavien-Dindo. Résultats. — En moyenne, l’âge des patients était de 63,8 ans, le volume prostatique de 75,3 cc, le débit maximum de 9,5 mL/s et l’IPSS de 22,9. Le taux de conversion en hospitalisation conventionnelle était de 3,3 %. Les taux de ré-hospitalisation et de ré-intervention à 3 mois étaient respectivement de 16,6 % et 3,3 %. Le taux de complication globale à 3 mois était de 66 % (Clavien I = 57,7 %, II = 38,5 %, III = 3,8 %). Le taux de satisfaction de la prise en charge était de 100 % (score de 9,2/10). À 3 mois, le volume résiduel moyen était de 23,3 cc, le débit maximum de 25,6 mL/s, et l’IPSS de 4,7. Conclusion. — Cette étude confirme la faisabilité de l’HoLEP en chirurgie ambulatoire pour des patients sélectionnés au sein d’une équipe entraînée. Le taux d’échec avec prolongation
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Robert).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.048 1166-7087/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Gabbay G, et al. Énucléation de la prostate au laser Holmium en chirurgie ambulatoire : évaluation prospective des 30 premiers patients. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.048
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G. Gabbay et al. d’hospitalisation et les complications de grade > 2 étaient inférieurs à 5 % alors que les taux de satisfaction des patients étaient élevés, confirmant l’intérêt du développement de ce type de prise en charge. Niveau de preuve. — 3. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Benign prostatic hyperplasia; Holmium; Laser; Ambulatory; TURP
Summary Objectives. — To evaluate the feasibility of holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) as a day case surgery. Material and methods. — Observational prospective study including 30 consecutive patients after exclusion of unstable diseases and anticoagulant therapy. Patients were discharged before 8PM and the urinary catheter was removed at home the next morning. The monitoring included a phone call after 24 hours and clinical evaluations after 1 and 3 month follow-up. Clinical data were prospectively collected and complications were classified according to the Clavien-Dindo classification. Results. — The mean age of the study population was 63.8, prostate volume was 75.3 cc, maximum urinary flow rate was 9.5 mL/s, and IPSS was 22.9. The conversion rate to conventional hospitalization was 3.3%. After 3 months follow-up, readmission and reoperation rates were respectively 16.6% and 3.3%. The overall complication rate was 66% (Clavien I = 57.7%, II = 38.5%, III = 3.8%). The satisfaction rate was 100% (score = 9.2/10). The mean prostate volume at 3 months follow-up was 23.3 cc, maximum urinary flow was 25.6 mL/s, and IPSS was 4.7. Conclusion. — This study confirmed the feasibility of HoLEP as a day case surgery for selected patients. Conversion rate to conventional hospitalization and complications of grade > 2 were less than 5% while the satisfaction rate was high. Level of evidence. — 3. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’énucléation de la prostate au laser Holmium (HoLEP) est recommandée depuis la dernière mise à jour des recommandations de l’EAU comme une alternative à la résection endoscopique de la prostate (RTUP) ou à l’adénomectomie par voie sus-pubienne [1]. Même si la RTUP reste le gold standard pour le traitement chirurgical de l’hyperplasie bénigne de prostate (HBP) [2], L’HoLEP a en effet démontré dans de nombreuses études randomisées une efficacité équivalente aux techniques de références, ainsi que de meilleurs résultats en termes de durées de sondage et d’hospitalisation [3,4]. Dans les études randomisées récentes, les durées de sondage et d’hospitalisation étaient respectivement de l’ordre de 17 à 19 heures et de 25 à 29 heures [5,6]. Compte tenu de la qualité de l’hémostase et de durées de séjour réduites, il est donc logique d’envisager la prise en chirurgicale de ces patients en chirurgie ambulatoire. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la faisabilité de l’HoLEP en chirurgie ambulatoire.
Patients et méthodes Une étude prospective observationnelle mono-opérateur a été réalisée entre juin 2013 et mars 2014. Le chirurgien impliqué était formé à la technique avec un recul de plus de 50 patients opérés.
Pendant cette période, tous les patients présentant une obstruction sous-vésicale en rapport avec une hyperplasie bénigne de prostate (HBP) et pour lesquels une indication chirurgicale était retenue ont été évalués sur le plan médical à la recherche de contre-indications à la chirurgie ambulatoire. En l’absence de critères de non-éligibilité (incompréhension des consignes pré- et postopératoires, absence de téléphone, absence de personne de confiance au domicile, éloignement trop important d’une structure de soins) et après avoir exclu les patients présentant une maladie cardiovasculaire instable ou recevant un traitement anticoagulant oral (anti-vitamine K), l’intervention était programmée en chirurgie ambulatoire. Les patients recevaient une note d’information spécifique reprenant les conditions d’hospitalisation, et des informations sur l’intervention et les suites postopératoires habituelles. Les données médicales étaient recueillies de manière prospective et saisies dans une base de données déclarée à la CNIL. Les patients étaient informés de ce recueil auquel ils pouvaient s’opposer. L’évaluation préopératoire comportait une mesure échographique du volume de la prostate et du résidu post-mictionnel (RPM), un dosage du PSA total, une débitmétrie urinaire avec mesure du débit urinaire maximum (Qmax ) et une évaluation fonctionnelle comportant un score IPSS, un score USP et un score IIEF-5. L’intervention était réalisée selon la technique standard d’énucléation laser de la prostate avec un résecteur
Pour citer cet article : Gabbay G, et al. Énucléation de la prostate au laser Holmium en chirurgie ambulatoire : évaluation prospective des 30 premiers patients. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.048
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Évaluation du laser Holmium en chirurgie ambulatoire sur 30 premiers patients Tableau 1
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Classification de Clavien modifiée.
Grade
Définition
Exemples
I
Tout événement postopératoire indésirable ne nécessitant pas de traitement médical, chirurgical, endoscopique ou radiologique. Les seuls traitements autorisés sont les antiémétiques, antipyrétiques, antalgiques, diurétiques, électrolytes et la physiothérapie Complication nécessitant un traitement médical n’étant pas autorisé dans le grade 1 Complication nécessitant un traitement chirurgical, endoscopique ou radiologique Sans anesthésie générale Sous anesthésie générale Complication engageant le pronostic vital et nécessitant des soins intensifs Défaillance d’un organe Défaillance multi-viscérale Décès Complication en cours au moment de la sortie du patient nécessitant un suivi ultérieur (d = discharge)
Iléus, abcès de paroi mis à plat au chevet du patient
II III IIIa IIIb IV IVa IVb V Suffixe d
porte-fibre de Ch26, un laser VersaPulse Holmium 100 watts (Lumenis), une fibre laser de 550 microns, un néphroscope et un morcellateur (Piranha, Richard Wolf). Après l’intervention, une sonde vésicale 3 voies Ch20 de type Dufour était mise en place et une irrigation continue conservée jusqu’au retour du patient dans le service de chirurgie ambulatoire (après la phase de réveil). Dès le réveil, les boissons étaient reprises pour permettre une relance rapide de la diurèse. Un bilan sanguin était réalisé à la sortie du bloc opératoire pour dosage de l’hémoglobinémie, de la natrémie et de la kaliémie. La sonde vésicale était retirée à j1 au domicile du patient par une infirmière libérale. Le même jour, un appel ciblé était programmé par une infirmière du service de chirurgie ambulatoire pour s’assurer de l’absence de complication immédiate. Une évaluation de la satisfaction du patient visà-vis de sa prise en charge était réalisée par téléphone à partir d’un score allant de 0 à 10 (0 = très insatisfait, 10 = parfaitement satisfait). L’échec de l’ambulatoire était défini comme la nécessité de prolongation de l’hospitalisation au-delà de la 12e heure. Les complications étaient ensuite recensées de manière exhaustive pendant l’hospitalisation, durant le premier mois postopératoire et après 3 mois de suivi. Les complications étaient codifiées selon la classification de Clavien-Dindo (Tableau 1) [7]. Une évaluation fonctionnelle reprenant tous les éléments du bilan préopératoire était réalisée à 3 mois et associée à un questionnaire de satisfaction globale vis-à-vis de la prise en charge proposée (1 = très satisfait, 4 = très insatisfait).
Résultats Entre juin 2013 et mars 2014, 30 patients consécutifs ont été éligibles à la chirurgie ambulatoire parmi les 71 patients opérés par le même chirurgien durant cette période (42 %).
Thrombose veineuse périphérique, nutrition parentérale totale, transfusion
Ponction guidée radiologiquement Reprise chirurgicale pour saignement ou autre cause
Dialyse
Les caractéristiques préopératoires des patients de l’étude ont été résumées dans le Tableau 2. Les patients étaient âgés en moyenne de 63,8 ans (46—75). Aucun n’était porteur d’une sonde vésicale avant l’intervention. La majorité était ASA 1 (43 %) ou ASA 2 (43 %). La comorbidité principale était une hypertension artérielle chez 7 patients (23 %) ou un diabète chez 4 patients (16 %). Trois patients prenaient un traitement antiagrégant en préopératoire (10 %), poursuivi sans changement pour l’un d’entre eux. Vingt-sept des trente patients prenaient un traitement alpha-bloquant pour leurs symptômes du bas appareil urinaire, et les autres recevaient une phytothérapie (1) ou un inhibiteur de la 5-alpha-réductase (2). Trois patients ont été traités par une ablation élective du lobe médian, les 27 restants ont eu une énucléation complète de l’adénome.
Tableau 2 Caractéristiques préopératoires des 30 premiers patients consécutifs opérés en chirurgie ambulatoire. Caractéristiques
Moyenne (ET)
Médiane
Âge Volume prostatique (mL) PSA (ng/mL) IPSS IPSS question 8 Qmax (mL/s) RPM (mL) Durée intervention (min)
63,8 75,3 4,41 22,9 5,18 9,51 107 87,3
64 65 3,5 22 5 9,85 70 90
(46—75) (35—148) (0,28—15) (8—35) (3—6) (3—20) (0—405) (30—180)
PSA : prostatic specific antigen ; IPSS : international prostate symptom score ; Qmax : débit urinaire maximum ; RPM : résidu post-mictionnel.
Pour citer cet article : Gabbay G, et al. Énucléation de la prostate au laser Holmium en chirurgie ambulatoire : évaluation prospective des 30 premiers patients. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.048
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G. Gabbay et al. Tableau 3
Évaluation des complications postopératoires. Évaluation j1
Évaluation j30
Évaluation j90
Rétention aiguë (1)
Hématurie (1) Incontinence à l’effort (1)
Clavien II
Hématurie (9) Rétention aiguë (3) Incontinence à l’effort (1) 0
Infection urinaire sous antibiotiques (2)
Clavien III
0
Urgenturie ou fuites par urgence sous anticholinergiques (5) Infection urinaire sous antibiotiques (3) 0
Clavien IV Clavien V
0 0
Clavien I
Méléna avec traitement endoscopique (1) 0 0
Un patient avait déjà été opéré dans le passé d’une résection endoscopique de la prostate (3 ans auparavant), 6 avaient déjà présenté une rétention aiguë d’urine (RAU) et 4 des infections urinaires récidivantes. Concernant le traitement chirurgical, la durée opératoire moyenne était de 87,3 minutes (30—180) pour un poids de prostate énucléé en fin d’intervention de 44,3 g (9—137). Le nombre de joules délivré était en moyenne de 117,3 Kilojoules (24—268). Une seule procédure a échoué avec une conversion en résection monopolaire en raison de difficultés d’énucléation liées au matériel endoscopique (dysfonctionnement). Le poids de la prostate pesé en anatomopathologie était de 44,7 g (2—139), ce qui équivalait à 59,3 % du poids estimé par l’échographie préopératoire. Un patient a été en échec de la prise en charge ambulatoire qui lui avait été proposée en raison d’une hématurie importante ayant nécessité un décaillotage au lit du patient et la prolongation des irrigations vésicales. L’hospitalisation a durée au total 30 heures et la sonde a été conservée pendant 22 heures. Les autres complications apparues à j1, j30, puis à j90 ont été résumées dans le Tableau 3. La gestion de ces complications a été exposée dans le Tableau 4. Vingt-six complications sont survenues chez 20 patients. Quinze complications étaient de grade 1 (57,7 %) : hématurie (n = 10), rétention aiguë d’urine (n = 4) et incontinence urinaire d’effort transitoire (n = 1). Dix complications étaient de grade 2 (38,5 %) : infection urinaire basse
Tableau 4
Gestion des complications.
Grade
Complication
Gestion
I
Hématurie ± caillotage Rétention aiguë d’urine après ablation de la sonde Incontinence transitoire Infection urinaire basse Urgenturie, fuite par urgence Méléna
Observation Resondage vésical
II
IIIa
Observation
0 0
nécessitant une antibiothérapie dans 5 cas et urgenturies ou fuites par urgences ou pollakiurie nécessitant la prise d’anticholinergiques dans 5 cas. Une seule complication de grade 3 (3,8 %) a été relevée sous la forme d’un méléna constaté 5 jours après l’intervention et ayant nécessité une exploration endoscopique sous anesthésie locale. Aucune complication de grade 4 ou 5 n’a été répertoriée. Trois des 4 cas de rétention urinaire sont survenues au retrait de la sonde vésicale ayant nécessité la repose d’une sonde vésicale. Au total, le taux de reprise mictionnelle à j1 était donc de 90 % (27 patients) et 100 % des patients étaient sans sonde urinaire à 3 mois. Sur les 5 patients ayant eu des urgenturies ou des fuites par urgence, deux avaient déjà des urgences mictionnelles avant le traitement chirurgical. Pour 3 des 5 patients, les urgenturies étaient associées à un retard de cicatrisation de la loge d’énucléation, confirmé par une fibroscopie souple réalisée en consultation. Un patient avait une incontinence à l’effort à 3 mois postopératoire, probablement due à un léger traumatisme sphinctérien peropératoire, qui s’est avérée transitoire et qui a régressé spontanément. Le taux de ré-hospitalisation était de 16,6 % à 3 mois (n = 5). Dans 4 cas elle était due à une rétention (hospitalisation de quelques heures dans un service d’urgence) et dans 1 cas à la prise en charge d’un méléna (hospitalisation de 48 h). Le taux de ré-intervention était de 3,3 % à 3 mois (n = 1). Ce patient avait eu une énucléation élective du lobe médian et a dû être réopéré pour énucléation du reste de l’adénome en raison de la persistance des troubles urinaires et de la survenue d’une RAU. Le taux de satisfaction de la prise en charge en ambulatoire à j1 était de 100 % avec un score moyen de 9,2 sur 10. À trois mois, 36 % des patients (n = 11) étaient très satisfaits, 26 % satisfaits (n = 8) et 13 % (n = 4) ne se prononc ¸aient pas. Les résultats fonctionnels sont résumés dans le Tableau 5.
Antibiotique Anticholinergique
Discussion Traitement endoscopique
Les résultats de cette étude ont permis de confirmer que la technique HoLEP était adaptable à une prise en charge
Pour citer cet article : Gabbay G, et al. Énucléation de la prostate au laser Holmium en chirurgie ambulatoire : évaluation prospective des 30 premiers patients. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.048
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Évaluation du laser Holmium en chirurgie ambulatoire sur 30 premiers patients Tableau 5
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Évaluation fonctionnelle des 30 patients après 3 mois de suivi. Volume prostatique (cc)
Préopératoire 3 mois
IPSS
IPSS Q8
Qmax (mL/s)
RPM (mL)
PSA (ng/mL)
IIEF-5
75,3 (35—148) 22,9 (8—35) 5,18 (3—6) 9,51 (3—20) 107 (0—405) 4,41 (0,28—15) 15,6 (1—25) 23,3 (15—58) 4,75 (0—12) 1,36 (0—6) 25,51 (6,2—62) 9 (0—80) 0,69 (0,17—1,82) 18,8 (3—25)
PSA : prostatic specific antigen ; IPSS : international prostate symptom score ; Qmax : débit urinaire maximum ; RPM : résidu post-mictionnel.
ambulatoire. Avec un taux de conversion en hospitalisation conventionnelle de seulement 3 %, cette technique entre tout à fait dans les standards actuels qui acceptent jusqu’à 10 % d’échec lors de ce type de prise en charge. Néanmoins, ce taux très faible d’échec est certainement en partie expliqué par l’organisation rigoureuse qui a été mise en place dans notre service : information précise du patient dès la consultation préopératoire sur le déroulement de l’intervention et sa préparation, choix d’une technique chirurgicale adaptée (dite mini-invasive, laser), choix d’une technique d’anesthésie (ayant le moins d’effets secondaires), anticipation de la douleur postopératoire, prévention des risques de complication et mise en œuvre d’un circuit permettant leur gestion en cas de problème (information donnée au patient avant son retour à domicile, numéro de téléphone à contacter en cas de besoin, suivi téléphonique du patient). Cette organisation a été mise en œuvre suivant les recommandations sur la chirurgie ambulatoire éditées en 2013 par l’AFU, la SFAR, l’AFCA et l’ANAP [8]. Le taux de complications que nous rapportons dans cette étude peut sembler élevé (66 % des patients). En comparaison, une série récente de Choi et al. évaluant les complications postopératoires de l’HoLEP en hospitalisation conventionnelle sur une série de 402 patients retrouvait un taux global de complication de 17,3 %, avec 69,2 % de grade I et 24,3 % de grade II [9]. L’une des explications tient probablement au fait que nous avons organisé un recueil exhaustif de l’ensemble des évènements indésirables de manière prospective et systématique. La plupart des événements recueillis étaient sans aucun caractère de gravité et seul 11 patients (33 %) ont présenté des complications de grade ≥ 2. Aucun des cas d’hématurie constatés (n = 10) n’a nécessité une ré-hospitalisation ou une consultation au service d’urgence. En ce qui concerne les rétentions urinaires survenues à j1, elles ont toutes été gérées à proximité du domicile du patient par le service d’urgence le plus proche. Les patients qui étaient prévenus de cette éventualité, n’ont pas été surpris, ont su reconnaître les symptômes et se sont rendus aux urgences par leur propre moyen sans avoir eu besoin de contacter le service d’urologie. Il est d’ailleurs très étonnant de constater que leur satisfaction vis-à-vis de la prise en charge proposée restait bonne (3 patients très satisfaits et 1 patient satisfait). Tous les patients ayant eu des urgenturies traitées par anticholinergiques ont été améliorés par le traitement médical et leur symptomatologie s’est amendée avec le temps (avant le 3e mois).
La seule complication de grade III que nous ayons constatée était un méléna survenu 5 jours après l’intervention. Aucune cause n’a été identifiée lors du bilan initial. La prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens en postopératoire a conduit à la réalisation d’une endoscopie sous anesthésie locale (fibroscopie gastro-duodénale) et à la prescription d’inhibiteurs de la pompe à proton. L’hospitalisation a duré 48 h et l’évolution a été favorable. Quatre mois après l’intervention, le bilan a été complété par une coloscopie qui a mis en évidence un polype bénin réséqué par voie endoscopique. Très peu d’articles ont évalué de manière spécifique la prise en charge ambulatoire de l’HBP. Un seul article étudiant l’HoLEP en ambulatoire portant sur 65 patients retrouve sensiblement les mêmes résultats [10]. D’autres séries ont évalué la possibilité de réaliser cette chirurgie en ambulatoire, mais les résultats sont intégrés dans des études globales sur la faisabilité de la vaporisation laser dans lesquelles une majorité de patient peuvent sortir sans sonde le jour même (entre 60 et 70 % des patients) [11—13]. Aux États-Unis, l’organisation des soins est différente car les patients sont renvoyés au domicile dès qu’ils répondent aux critères de sortie de l’hôpital et la durée d’hospitalisation de jour peut aller jusqu’à 24 h. Le cadre beaucoup plus stricte de la chirurgie ambulatoire utilisé en France (programmation de ce mode d’hospitalisation et durée de séjour hospitalier inférieur à 12 h) rend notre étude assez originale. Selon les données de l’ATIH (agence technique de l’information sur l’hospitalisation, www.atih.sante.fr), le nombre de « prostatectomies transurétrales » réalisées en ambulatoire en 2013 était de 1089 pour un total de 52,034 interventions (2 %). Malgré tout, ce chiffre est en augmentation depuis la création en 2012 d’un GHM spécifique à l’ambulatoire ayant conservé une valorisation identique à celle des séjours en hospitalisation conventionnelle de niveau 1 (159 procédures ambulatoires en 2012). Dans le même temps et toujours selon les données de l’ATIH 2013, les durées moyennes de séjour variaient de 3,99 jours pour les « prostatectomies transurétrales niveau 1 » à 12,96 jours pour les « prostatectomies transurétrales niveau 4 ». Comme le montrent les principales études publiées, les durées de séjour peuvent être radicalement diminuées avec l’utilisation des lasers (27 heures en moyenne), mais il reste encore beaucoup à faire pour augmenter la part de la chirurgie ambulatoire en France [6]. Aux États-Unis, le laser est devenu la technique chirurgicale prédominante et 80 % des procédures lasers sont réalisées en ambulatoire [14]. Cela
Pour citer cet article : Gabbay G, et al. Énucléation de la prostate au laser Holmium en chirurgie ambulatoire : évaluation prospective des 30 premiers patients. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.048
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G. Gabbay et al.
montre que des patients sélectionnés peuvent bénéficier d’une hospitalisation de quelques heures, ce qui contraste avec la technique standard de RTUP où les patients sont obligatoirement hospitalisés une nuit pour laisser une irrigation vésicale continue. Nos résultats fonctionnels sont comparables à d’autres études évaluant cette technique [15,16]. Les limites de cette étude étaient liées au faible nombre de patients inclus et à son caractère monocentrique monoopérateur. De ce fait nos résultats ne nous permettent que de confirmer la faisabilité de cette intervention en ambulatoire que par un opérateur entraîné et il nous a été impossible de définir des facteurs prédictifs d’échec de cette prise en charge. Nous continuons l’évaluation prospective engagée tout en l’élargissant à d’autres opérateurs du service.
Conclusion Cette étude a permis de confirmer la faisabilité de l’HoLEP en chirurgie ambulatoire pour des patients sélectionnés, par un opérateur expérimenté au sein d’une équipe entraînée. Le taux d’échec avec prolongation d’hospitalisation et les complications de grade > 2 étaient inférieurs à 5 % alors que les taux de satisfaction des patients étaient élevés, confirmant l’intérêt du développement de ce type de prise en charge. Des données sur un plus grand nombre de patients et avec des opérateurs multiples sont nécessaires afin de confirmer la place de ce type de prise en charge. Elles permettraient également de définir des facteurs prédictifs d’un éventuel échec.
Déclaration d’intérêts GR a perc ¸u des honoraires en tant que formateur ou orateur pour Lumenis et EDAP/TMS.
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Pour citer cet article : Gabbay G, et al. Énucléation de la prostate au laser Holmium en chirurgie ambulatoire : évaluation prospective des 30 premiers patients. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.048
