Mycopathologia vol. 57, 3, pag. 149-153, 1975
I N F E C C I O N E S H O S P I T A L A R I A S A S P E R G I L O S A S B R O N C O - P U L M O N A R E S EN L A C T A N T E S Y NUqOS MENORES. K. BRASS* Apartado 35, Valencia, Venezuela
Abstract Routine histological investigations of the lungs of 38 children led to the discovery during the second half of 1970 of 4 cases of pulmonary aspergillosis in hospitalized children between 31/2 weeks and 2 years of age. Those cases represented 10.5% of all children, autopsiated during this period with an hospitalization period of more than 7 days. In two cases Aspergillus filaments did not invade pulmonary tissue, but in the two other cases Aspergillus mycelium had invaded the walls of adjacent pulmonary arteries with resultant arteritis, thrombosis and hemorrhagic infarction. The author believes, that the mycoses were acquired by inhalation of contaminated air. But he can not base this supposition on factual evidence.
Introducci6n Casos de aspergilosis entre nifios son raros. La edad minima era 17 afios tante en la serie de 51 casos coleccionados por Orie y col. (13). como en la de 28 casos coleccionados por Basserman (2). Stowens (t4) en su texto 'Pediatric Pathology' escribi6 sobre la aspergilosis infantil textualrnente: 'This is a very uncommon fungous infection and has never been described in children'. Tampoco Kissane & Smith (10) la mencionan en su texto 'Pathology of infancy and childhood'. Pero el concepte, expresado por Stowens (14) no se deja mantener hoy en dia. Hemos encontrado en.la literatura los siguientes casos de aspergilosis infantil: Cawley (4) informa sobre una aspergilosis generalizada porAspergillusfumigatus en un nino de 8 afios, manifestando, que la infecci6n comenz6 muy probablemente poco despu6s del nacimiento con una aspergilosis pulmonar,ya que se * Profesor Titular de la Cfitedra de Anatomia Patol6gica de la Universidad de Carabobo.
observaron focos pulmonares de mayor condensaci6n en una radiografia tomada a la edad de 6 semanas. Tobler & Minder (16) publicaron una aspergilosis pulmonar disseminada generalizada en un muchacho de 5 afios y suponen, de que la enfermedad se habia iniciado con la edad de 1-2 afios. Akkoyunlu & Yucel (1) encontraron una aspergilosis Putmonar con metfistasis cerebrales en un lactante de 25 dias de edad. Grcevil & Matthews (6) describieron una aspergilosis pulmonar con disseminaci6n cerebral en un muchacho de 13 anos. Luke, Bolande & Gress (12) publicaron una endocarditis aspergilosa con focos metastfiticos en rifiones, tiroides y cerebro en un reciennacido, al cual se le practic6 una transfusi6n exsanguinea debido a una incompatibilidad Anti-D. Se sospecha que la infecci6n fflngica entr6 a trav6s de la vena umbilical. Hauptmann & Sander (7) vieron un granuloma aspergiloso en un nifio de 9 anos. Strelling y col. (15) publicaron una aspergilosis pulmonar en dos hermanas, una de 4 afios, otra de 14 meses y citan otres 9 casos de la literatura norte-americana. Blattner (3) (1967) refiere tambi6n una aspergilosis pulmonar en 2 hermanas, una de 4 afios, otra de 14 meses, que habian jugado frecuentemente en un silo los mismos casos de Strelling? Kheng K h o o y col. (9) encontraron en Singapur una aspergilosis pulmonar, pericfirdica, cerebral y tiroidea por A. flavus en un lactante de 2 meses de edad. Lederman & Madge (11) mencionan una aspergilosis intraocular metastfisica debido a una aspergilosis primaria pulmonar en un muchacho de 7 anos. Dubiewicz y col. (5) informan sobre un nifio de 2112 afios de edad con sindrome nefr6sico, tratado con antibi6ticos y esteroides, que desarrello una aspergilosis bronquial y cerebral por A. furnigatus. Todos los autores citados concuerdan, que la evoluci6n de una aspergilosis estd favorecida por dos factores: 1) por una disminuci6n deqa resistencia pot una enfermedad previa y 2) por el uso previe de antibi6ticos y/o esteroides. La publicaci6n de Hutter, Lieberman & Collins (8) apoya este concepto. Estos autores encontraron 30 casos de asperigilosis en un 149
hospital para enfermedades cancerosas; 24 correspondiendo a enfermos con leucemias y linfomas malignos. Todos estos pacientes recibieron grandes cantidades de antibirticgs y la mayoria ademfis esteroides y citostfiticos.
Material Los casos de aspergilosis bronco-pulmonares de adultos, observados en nuestro Servicio de Anatomifi Patoldgica del Hospital Central de Valencia durante los tiltimos 23 afios concuerdan con las experiencias mundiales: corresponden a una serie der aspergilomas primarios y secundarios y a 3 casos de formas generalizadas, rapidamente fatales. En cambio, nuestros casos inffintiles muestran ciertas particularidades. Hemos observado en el afio 1964 un caso de aspergilosis traqueo-bronco-pulmonar de evolucidn rfipida en la etapa final de una colitis ulcerosa disenteriforme gravisima en un muchacho de 10 afios. Ademfis disponemos de 4 casos seguros y 1 caso dudoso en lactantes y nifios pequefios. En adelante nos referimos solamente sobre estos filtimos. Caso No. 1. Lactante femenino de 51/2 semanas de edad. Una semana antes de su hospitalizacirn sufri6 de un 'infacto gripal' de una duracirn de 6 dias. A partir del 2,7.70 diarreas acuosas intensas con v6mitos. Hospitalizaci6n el dia 3.7.70. Debido a la deshidrataci6n se practic6 infusi6n en el antebrazo izq. E1 sitio de la puncidn se infect6 y se desarroll6 un flem6n. E1 dia 10.7.70 incisirn con vaciamiento de pus y drenaje. Una radiografia pulmonar del 7.7.70 no revel6 particularidades. A pesar de todas las medidas terapefiticas, la nina falleci6 el 21.7.70. Autopsia (A615/70) : Enterocolitis seudo-membranosa-ulcerosa reciente del intestino en su totalidad. Pulmones macroscopicamente sin lesiones evidentes. Examen microscopico de un fragmento pulmonar, tomado al azar: Tejido pulmonar bien ventilado. En la luz de 2 bronquios medianos del corte se aprecian micelios de hifas tabicadas de un Aspergilus (Ver foto No. 1 .) La luz de uno de los bronquios contiene ademfis epitelios descamados, algunos leucocitos, moco y pocas hifas. En cambio, la luz del otro, que se encuentra en una distancia de 1 cm del primero, esta casi totalmente tapada por micelios y leucocitos. En un sitio pequefio el micelio arranca en el epitelio bronquial, pero las hifas no han penetrado en capas m~is profundas de la pared bronquial (Ver la foto No. 1 .). La luz del bronquio principal del segmento examinado no contiene hongos. En otras areas del mismo corte no hay bronquitis, ni bronconeumonifi. No hay signos de una aspiracirn de material alimenticio. 150
Fig. 1. Caso No. 1. (A 615/70). Lactante de 51/2 semanas de edad. Micelios de un aspergilus, llenando la luz de un bronquio mediano. Coloracjon: Htx.-eosina. - Aumento: 250 X.
Caso No. 2 Lactante masculino de 31/z semanas de edad. Hospitalizaci6n el 11.10.70 debido a una diarrea accentuada y a vrmitos del dia de evolucirn. Por presentar signos cllnicos de bronquitis, se practico examen radiolrgico pulmonar el dia 14.10.70: Imagen compatible con bronquitis; no hay neumonia. En los dias siguientes evolucidn de un estado disnrico y continuacirn de la diarrea. Exitus letalis el 19.10.70. Autopsia (A 825/70): Bronconeumonia necrosante del pulmon derecho. Bronquitis catarral. Pequefio foco hemorrfigico del aspecto de un infarcto hemorr/tgico reciente en la base del lobulo pulm. inferior der. Otitis media purulenta izq. Hiperemia cerebral. Examen microscopico: Se tom6 el area del infarcto. Alli se observa bronconeumonia abscedada y parcialmente gangrenada. Fuera de los abscesos y focos gangrenosos hay un bronquio mediano, cuya mucosa estfi totalmente descamada. E1 epitelio y partes de la mucosa estfin substituidos por una capa densa de micelios aspergilosos. Las capas mils profundas de la pared del bronquio estfin necrosadas e igualmente un area de tejido pulmonar de sus cercanias. Los alv6olos de esta zona estfin repletos de sangre. Pero ademfis se aprecia aqui una infiltracidn densa del tejido pulmonar por inumerables hifas aspergilosas. Dichas hifas han penetrado en la pared del arterias adyacentes, llegando en la luz de una de ellas (Ver la foto No. 2). A1 nivel de dicha penetracion ffingica existe arteritis aguda intensa, parcialmente necrosante. No hay aspiraci6n de material alimenticio.
Fig. 2. Caso No. 2. (A 825/70). Lactante de 31/2 semanas de edad. Aspergilosis bronquial (a), con invasion de tejido peribronquial, penetrando en la pared de la arteria vecina (b). Necrosis de la pared del bronquio, del tejido de los alrededores y arteritis necrosante de la arteria correspondiente. Coloracion: Htx.-eosina.- Aumento: 250 x.
Csao No. 3
Lactante masculino de 5 semanas de edad. Diarrea y vomites desde hace el 26.9.70. Hospitalizaci6n el 30.9.70 con signos de otitis media bilateral. Mejoramiento intermitente. Exitus letalis el 21.10.70. Autopsia (A 835/70): Otitis media purulenta bilateral. Trombosis reciente de ambos senos transversales craneales. Embolia reciente en una arteria pulmonar grande derecha. Foco bronconeumonico de 1.2 cm de diimetro en el 16bulo pulm. medio derecho, Desfiutrici6n marcad~. Examen microsc6pico : Se estudi6 un fragmento del 16bulo pulm. inferior derecho, encontrando broncho-bronquiolitis purulenta marcada y pequenitos focos de bronconeumonla peribronquiolar. La pared de un bronquio de mediano tama~o estfi ampliamente necr6tica y densamente infiltrada por leucocitos. Aparte de pus se visualizan en la luz micelios aspergilosos. Las hifas del hongo invaden desde aqui el tejido pulmonar vecino incluso el cartilago bronquial necrosado debido a una fuerte pericondritis purulenta. La inflamaci6n se extiende tambi6n a la pared de una arteria adyacente. No se observa penetracion de los hongos en la luz. Otro bronquio del mismo calibre presenta tambi6n bronquitis intensa con una menor cantidad de hifasaspergilosas en su interior. No hay signos de inhalaci6n de masas alimenticias. Caso No. 4
Muchacha de 2 anos. 2 meses antes de su hospitalizaci6n sufri6 de tosferina. Desde hace 4 dias edemas de las piernas, tos, fiebre, dificultades con la respiracidn, dolores en los
oidos, diarrea y v6mitos. Hospitalizaci6n el 13.12.70 en muy mal estado general con ruidos bronquiticos sobre ambos campos pulmonares. Exitus letalis el 22.12.70. Autopsia (A 998/70): Estrongiloidiasis intestinal intensa. Pequeno foco bronconeum6nico abscedado en el 16bulo pulmonar superior derecho. Multiples focos neum6nicos no abscedados en el 16bulo inferior izquierdo. Hemorragias petequiales pulmonares. Examen microscdpico: Se estudi6 un segmento de un 16bulo inferior, encontrfindose residuos recientes y no recientes de aspiraci6n de material alimenticio y focos bronconeumdnicos del tipo de la neumonia por aspracidn. Separadamente de estas lesiones hay en la luz dilatada de un bronquio peque~o un micelio denso de Aspergilus. Las hifas no infiltran la pared bronquial. No vamos a incluir en la discusidn el caso siguiente, aunque no se puede descartar con seguridad en el una posible infecci6n aspergilosa : Lactante masculino, nacido prematuro con 7 meses. Actualmente tiene 16 meses de edad. Desde hace 10 dias ha sufrido de diarreas acuosas-sanguinolentas y de vdmitos. Hospitalizaci6n el 20.9.70 en estado de deshidrataci6n y de desnutrici6n (50%), presentando hipotonia muscular general .~ marcada. Estrabismo convergente bilateral. No puede mantener la cabeza en posici6n vertical, ni sentarse, ni pararse. No habla. Exitus letalis el dia 6.11.70 con el diagn6stico clinico: Residuos de un proceso meningo-cerebral destructivo antiguo; dispepsia aguda. Autopsia (A 798/70): Vafios quistes grandes de paredes lisas, xantocromicas, substituyendo la mayor parte de ambos lbbulos parieto-temporales cerebrales (secuelas de reblandecimientos antiguos). Contenido acuoso en todo el colon. Pulmones sin lesiones macrosc6picas evidentes. Examen microsc6pico de un fragmento pulmonar de un ldbulo inferior, tomado al azar; se aprecian algunos granulomas de tipo cuerpo extrafio alrededor de masas alimenticias aspiradas (lentil soup granulomas). En una c~lula gigante de uno de dichos granulomas se encuentra una inclusidn parecida a un fragmento de una hifa tabicada aspergilosa en el corte coloreado con hematoxilina-eosina. Se practic6 mhs cortes del mismo bloque para poder someter este elemento a colaraciones para hongos. Pero lamentablemente no habian en ellos elementos parecidos. Todos los nifios fueron tratados segtin las necesidades de su cuadro. Todos recibieron al comienzo de la enfermedad o de la hospitalizacidn penicilina por 3 dias, mils tarde gantrisina, nistalina y tambi~n esteroides. La gr~ifica siguiente reune los datos m~is importantes.
151
Caso
Sexo
Edad
Ingreso
Muerte
Hospitalizaci6n
Servicio
1 2 3 4
F M M F
51& sem. 31~ sem. 5 semanas 2 anos
3.7.70 11.10.70 30.9.70 13.12.70
21.7.70 21.10,70 21.10.70 22.12.70
18 dias 10 dias 22 dias 9 dias
Hidrataci6n Hidrat.y Lact. I. Hidrat.y Lact, I Hidrat.y Med. I.
Discusi6n La consideraci6n epicritica de los 4 casos permite destacar los puntos siguientes: 1. Todos los casos son lactanto o nifios pequefios hasta una edad maxima de 2 anos; 2. Todos los portadores estln debilitados en su resistencia por una enfermedad previa; 3. Todos recibieron al comienzo de su hospitalizaci6n un tratamiento con antibi6ticos y esteroides; 4. Todos los casos ocurrieron durante la segunda mitad del afio 1970 en un p6riodo de 168 dias; 5. En todos los casos se trata de infecciones aspergilosas muy recientes. Considerando el crecimiento rilpido de los aspergilus, no hay duda de que se trata en nuestros casos de una infecci6n hospitalaria. Para poder valorar correctamente la cuota de infecci6n, se debe tomar en cuenta lo siguiente: Durante el periodo comprendido entre el 1.7.70 hasta el 31.12.70 hemos practicado 253 autdpsias en lactantes y nifios pequefios hasta 10 afios de edad, hospitalizados en nuestro hospital de nifios. Considerando que debe pasar cierto tiempo hasta que una infecci6n aspergilosa prende y adquiere visibilidad en forma del micelio clfisico, hemos eliminado de este contingente todos los nifios con una permanencia hospitalaria menor de 7 dias y ademils los pocos casos sin examen microsc6pico pulmonar. Procediendo asi, nos queda un resto de 38 nifios con 4 casos seguros de aspergilosis, que corresponde a 10.5%. Teniendo en cuenta ademis, que todos los casos fueron descubiertos occasionalmente sin que un hallazgo macrosc6pico llamativo originara el estudio microsc6pico del fragmento positivo y que se trata de infecciones todavia limitadas a areas de dimensiones pequefias hasta microsc6picas, ne se puede descartar la posibilidad, de que una investigaci6n m~is amplia hubiera descubierto otros casos m~is. Tampoco es posible descartar infecciones en nifios no fallecidos. Sin embargo no hemos visto mils neumopatias aspergilosas hasta esta fecha en nifios hospitalizados durante la segunda mitad del ano 1970. Teoricamente existen dos caminos para la evoluci6n de tales infecciones bronco-pulmonares: a) por aspiraci6n de 152
aire contaminado y b) por aspiraci6n de alimentos infectados. Solo en un caso de los cuatro habian aparte de las lesiones aspergilosas signos histol6gicos de aspiraciones de masas alimenticias. Pero nunca se observaron hongos en el interior o en los alrededores inmediatos de masas alimenticias aspiradas. De tal manera no hay argumentos que apoyan este concepto. Por esta raz6n nos inclinamos mils a pensar en una infestaci6n ffngica por aire contaminado. No nos fu6 posible descubrir hechos, que pudieron robustecer esta suposici6n, ya que la revisi6n en la situaci6n higi6nica de nuestro departamento de nifios durante la 6poca en cuesti6n no revel6 nada de particular.
Resumen Examenes histol6gicos rutinarios pulmonares condujeron en la segunda mitad del afio 1970 al descubrimiento de una infecci6n hospitalaria de aspergilosis bronco-pulmonar en nifios entre 31/2 semanas hasta 2 afios de edad, lo que corresponde a un 10.5% de todos los nifios autopsiados durante este periodo con una hospitalizacidn mayor de 7 dias. En dos casos la aspergilosis no alter6 todavia el tejido pulmonar en mayor grado; pero en dos casos los micelios aspergilosos invadieron la pared de arterias pulmonares adyacentes, originando arteritis, trombosis e infartaciones hemorrfigicas consecutivas. Se cree que la micosis fu6 adquirida por aspiracidn de aire contaminada, pero se ignora las circunstancias que puedan robustecer este concepto.
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Abstract Routine histological investigations of the lungs of 38 children led to the discovery during the second half of 1970 of 4 cases of pulmonary aspergillosis in hospitalized children between 31/2 weeks and 2 years of age. Those cases represented 10.5% of all children, autopsiated during this period with an hospitalization period of more than 7 days. In two cases Aspergillus filaments did not invade pulmonary tissue, but in the two other cases Aspergillus mycelium had invaded the walls of adjacent pulmonary arteries with resultant arteritis, thrombosis and hemorrhagic infarction. The author believes, that the mycoses were acquired by inhalation of contaminated air. But he can not base this supposition on factual evidence.
Introducci6n Casos de aspergilosis entre nifios son raros. La edad minima era 17 afios tante en la serie de 51 casos coleccionados por Orie y col. (13). como en la de 28 casos coleccionados por Basserman (2). Stowens (t4) en su texto 'Pediatric Pathology' escribi6 sobre la aspergilosis infantil textualrnente: 'This is a very uncommon fungous infection and has never been described in children'. Tampoco Kissane & Smith (10) la mencionan en su texto 'Pathology of infancy and childhood'. Pero el concepte, expresado por Stowens (14) no se deja mantener hoy en dia. Hemos encontrado en.la literatura los siguientes casos de aspergilosis infantil: Cawley (4) informa sobre una aspergilosis generalizada porAspergillusfumigatus en un nino de 8 afios, manifestando, que la infecci6n comenz6 muy probablemente poco despu6s del nacimiento con una aspergilosis pulmonar,ya que se * Profesor Titular de la Cfitedra de Anatomia Patol6gica de la Universidad de Carabobo.
observaron focos pulmonares de mayor condensaci6n en una radiografia tomada a la edad de 6 semanas. Tobler & Minder (16) publicaron una aspergilosis pulmonar disseminada generalizada en un muchacho de 5 afios y suponen, de que la enfermedad se habia iniciado con la edad de 1-2 afios. Akkoyunlu & Yucel (1) encontraron una aspergilosis Putmonar con metfistasis cerebrales en un lactante de 25 dias de edad. Grcevil & Matthews (6) describieron una aspergilosis pulmonar con disseminaci6n cerebral en un muchacho de 13 anos. Luke, Bolande & Gress (12) publicaron una endocarditis aspergilosa con focos metastfiticos en rifiones, tiroides y cerebro en un reciennacido, al cual se le practic6 una transfusi6n exsanguinea debido a una incompatibilidad Anti-D. Se sospecha que la infecci6n fflngica entr6 a trav6s de la vena umbilical. Hauptmann & Sander (7) vieron un granuloma aspergiloso en un nifio de 9 anos. Strelling y col. (15) publicaron una aspergilosis pulmonar en dos hermanas, una de 4 afios, otra de 14 meses y citan otres 9 casos de la literatura norte-americana. Blattner (3) (1967) refiere tambi6n una aspergilosis pulmonar en 2 hermanas, una de 4 afios, otra de 14 meses, que habian jugado frecuentemente en un silo los mismos casos de Strelling? Kheng K h o o y col. (9) encontraron en Singapur una aspergilosis pulmonar, pericfirdica, cerebral y tiroidea por A. flavus en un lactante de 2 meses de edad. Lederman & Madge (11) mencionan una aspergilosis intraocular metastfisica debido a una aspergilosis primaria pulmonar en un muchacho de 7 anos. Dubiewicz y col. (5) informan sobre un nifio de 2112 afios de edad con sindrome nefr6sico, tratado con antibi6ticos y esteroides, que desarrello una aspergilosis bronquial y cerebral por A. furnigatus. Todos los autores citados concuerdan, que la evoluci6n de una aspergilosis estd favorecida por dos factores: 1) por una disminuci6n deqa resistencia pot una enfermedad previa y 2) por el uso previe de antibi6ticos y/o esteroides. La publicaci6n de Hutter, Lieberman & Collins (8) apoya este concepto. Estos autores encontraron 30 casos de asperigilosis en un 149
hospital para enfermedades cancerosas; 24 correspondiendo a enfermos con leucemias y linfomas malignos. Todos estos pacientes recibieron grandes cantidades de antibirticgs y la mayoria ademfis esteroides y citostfiticos.
Material Los casos de aspergilosis bronco-pulmonares de adultos, observados en nuestro Servicio de Anatomifi Patoldgica del Hospital Central de Valencia durante los tiltimos 23 afios concuerdan con las experiencias mundiales: corresponden a una serie der aspergilomas primarios y secundarios y a 3 casos de formas generalizadas, rapidamente fatales. En cambio, nuestros casos inffintiles muestran ciertas particularidades. Hemos observado en el afio 1964 un caso de aspergilosis traqueo-bronco-pulmonar de evolucidn rfipida en la etapa final de una colitis ulcerosa disenteriforme gravisima en un muchacho de 10 afios. Ademfis disponemos de 4 casos seguros y 1 caso dudoso en lactantes y nifios pequefios. En adelante nos referimos solamente sobre estos filtimos. Caso No. 1. Lactante femenino de 51/2 semanas de edad. Una semana antes de su hospitalizacirn sufri6 de un 'infacto gripal' de una duracirn de 6 dias. A partir del 2,7.70 diarreas acuosas intensas con v6mitos. Hospitalizaci6n el dia 3.7.70. Debido a la deshidrataci6n se practic6 infusi6n en el antebrazo izq. E1 sitio de la puncidn se infect6 y se desarroll6 un flem6n. E1 dia 10.7.70 incisirn con vaciamiento de pus y drenaje. Una radiografia pulmonar del 7.7.70 no revel6 particularidades. A pesar de todas las medidas terapefiticas, la nina falleci6 el 21.7.70. Autopsia (A615/70) : Enterocolitis seudo-membranosa-ulcerosa reciente del intestino en su totalidad. Pulmones macroscopicamente sin lesiones evidentes. Examen microscopico de un fragmento pulmonar, tomado al azar: Tejido pulmonar bien ventilado. En la luz de 2 bronquios medianos del corte se aprecian micelios de hifas tabicadas de un Aspergilus (Ver foto No. 1 .) La luz de uno de los bronquios contiene ademfis epitelios descamados, algunos leucocitos, moco y pocas hifas. En cambio, la luz del otro, que se encuentra en una distancia de 1 cm del primero, esta casi totalmente tapada por micelios y leucocitos. En un sitio pequefio el micelio arranca en el epitelio bronquial, pero las hifas no han penetrado en capas m~is profundas de la pared bronquial (Ver la foto No. 1 .). La luz del bronquio principal del segmento examinado no contiene hongos. En otras areas del mismo corte no hay bronquitis, ni bronconeumonifi. No hay signos de una aspiracirn de material alimenticio. 150
Fig. 1. Caso No. 1. (A 615/70). Lactante de 51/2 semanas de edad. Micelios de un aspergilus, llenando la luz de un bronquio mediano. Coloracjon: Htx.-eosina. - Aumento: 250 X.
Caso No. 2 Lactante masculino de 31/z semanas de edad. Hospitalizaci6n el 11.10.70 debido a una diarrea accentuada y a vrmitos del dia de evolucirn. Por presentar signos cllnicos de bronquitis, se practico examen radiolrgico pulmonar el dia 14.10.70: Imagen compatible con bronquitis; no hay neumonia. En los dias siguientes evolucidn de un estado disnrico y continuacirn de la diarrea. Exitus letalis el 19.10.70. Autopsia (A 825/70): Bronconeumonia necrosante del pulmon derecho. Bronquitis catarral. Pequefio foco hemorrfigico del aspecto de un infarcto hemorr/tgico reciente en la base del lobulo pulm. inferior der. Otitis media purulenta izq. Hiperemia cerebral. Examen microscopico: Se tom6 el area del infarcto. Alli se observa bronconeumonia abscedada y parcialmente gangrenada. Fuera de los abscesos y focos gangrenosos hay un bronquio mediano, cuya mucosa estfi totalmente descamada. E1 epitelio y partes de la mucosa estfin substituidos por una capa densa de micelios aspergilosos. Las capas mils profundas de la pared del bronquio estfin necrosadas e igualmente un area de tejido pulmonar de sus cercanias. Los alv6olos de esta zona estfin repletos de sangre. Pero ademfis se aprecia aqui una infiltracidn densa del tejido pulmonar por inumerables hifas aspergilosas. Dichas hifas han penetrado en la pared del arterias adyacentes, llegando en la luz de una de ellas (Ver la foto No. 2). A1 nivel de dicha penetracion ffingica existe arteritis aguda intensa, parcialmente necrosante. No hay aspiraci6n de material alimenticio.
Fig. 2. Caso No. 2. (A 825/70). Lactante de 31/2 semanas de edad. Aspergilosis bronquial (a), con invasion de tejido peribronquial, penetrando en la pared de la arteria vecina (b). Necrosis de la pared del bronquio, del tejido de los alrededores y arteritis necrosante de la arteria correspondiente. Coloracion: Htx.-eosina.- Aumento: 250 x.
Csao No. 3
Lactante masculino de 5 semanas de edad. Diarrea y vomites desde hace el 26.9.70. Hospitalizaci6n el 30.9.70 con signos de otitis media bilateral. Mejoramiento intermitente. Exitus letalis el 21.10.70. Autopsia (A 835/70): Otitis media purulenta bilateral. Trombosis reciente de ambos senos transversales craneales. Embolia reciente en una arteria pulmonar grande derecha. Foco bronconeumonico de 1.2 cm de diimetro en el 16bulo pulm. medio derecho, Desfiutrici6n marcad~. Examen microsc6pico : Se estudi6 un fragmento del 16bulo pulm. inferior derecho, encontrando broncho-bronquiolitis purulenta marcada y pequenitos focos de bronconeumonla peribronquiolar. La pared de un bronquio de mediano tama~o estfi ampliamente necr6tica y densamente infiltrada por leucocitos. Aparte de pus se visualizan en la luz micelios aspergilosos. Las hifas del hongo invaden desde aqui el tejido pulmonar vecino incluso el cartilago bronquial necrosado debido a una fuerte pericondritis purulenta. La inflamaci6n se extiende tambi6n a la pared de una arteria adyacente. No se observa penetracion de los hongos en la luz. Otro bronquio del mismo calibre presenta tambi6n bronquitis intensa con una menor cantidad de hifasaspergilosas en su interior. No hay signos de inhalaci6n de masas alimenticias. Caso No. 4
Muchacha de 2 anos. 2 meses antes de su hospitalizaci6n sufri6 de tosferina. Desde hace 4 dias edemas de las piernas, tos, fiebre, dificultades con la respiracidn, dolores en los
oidos, diarrea y v6mitos. Hospitalizaci6n el 13.12.70 en muy mal estado general con ruidos bronquiticos sobre ambos campos pulmonares. Exitus letalis el 22.12.70. Autopsia (A 998/70): Estrongiloidiasis intestinal intensa. Pequeno foco bronconeum6nico abscedado en el 16bulo pulmonar superior derecho. Multiples focos neum6nicos no abscedados en el 16bulo inferior izquierdo. Hemorragias petequiales pulmonares. Examen microscdpico: Se estudi6 un segmento de un 16bulo inferior, encontrfindose residuos recientes y no recientes de aspiraci6n de material alimenticio y focos bronconeumdnicos del tipo de la neumonia por aspracidn. Separadamente de estas lesiones hay en la luz dilatada de un bronquio peque~o un micelio denso de Aspergilus. Las hifas no infiltran la pared bronquial. No vamos a incluir en la discusidn el caso siguiente, aunque no se puede descartar con seguridad en el una posible infecci6n aspergilosa : Lactante masculino, nacido prematuro con 7 meses. Actualmente tiene 16 meses de edad. Desde hace 10 dias ha sufrido de diarreas acuosas-sanguinolentas y de vdmitos. Hospitalizaci6n el 20.9.70 en estado de deshidrataci6n y de desnutrici6n (50%), presentando hipotonia muscular general .~ marcada. Estrabismo convergente bilateral. No puede mantener la cabeza en posici6n vertical, ni sentarse, ni pararse. No habla. Exitus letalis el dia 6.11.70 con el diagn6stico clinico: Residuos de un proceso meningo-cerebral destructivo antiguo; dispepsia aguda. Autopsia (A 798/70): Vafios quistes grandes de paredes lisas, xantocromicas, substituyendo la mayor parte de ambos lbbulos parieto-temporales cerebrales (secuelas de reblandecimientos antiguos). Contenido acuoso en todo el colon. Pulmones sin lesiones macrosc6picas evidentes. Examen microsc6pico de un fragmento pulmonar de un ldbulo inferior, tomado al azar; se aprecian algunos granulomas de tipo cuerpo extrafio alrededor de masas alimenticias aspiradas (lentil soup granulomas). En una c~lula gigante de uno de dichos granulomas se encuentra una inclusidn parecida a un fragmento de una hifa tabicada aspergilosa en el corte coloreado con hematoxilina-eosina. Se practic6 mhs cortes del mismo bloque para poder someter este elemento a colaraciones para hongos. Pero lamentablemente no habian en ellos elementos parecidos. Todos los nifios fueron tratados segtin las necesidades de su cuadro. Todos recibieron al comienzo de la enfermedad o de la hospitalizacidn penicilina por 3 dias, mils tarde gantrisina, nistalina y tambi~n esteroides. La gr~ifica siguiente reune los datos m~is importantes.
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Caso
Sexo
Edad
Ingreso
Muerte
Hospitalizaci6n
Servicio
1 2 3 4
F M M F
51& sem. 31~ sem. 5 semanas 2 anos
3.7.70 11.10.70 30.9.70 13.12.70
21.7.70 21.10,70 21.10.70 22.12.70
18 dias 10 dias 22 dias 9 dias
Hidrataci6n Hidrat.y Lact. I. Hidrat.y Lact, I Hidrat.y Med. I.
Discusi6n La consideraci6n epicritica de los 4 casos permite destacar los puntos siguientes: 1. Todos los casos son lactanto o nifios pequefios hasta una edad maxima de 2 anos; 2. Todos los portadores estln debilitados en su resistencia por una enfermedad previa; 3. Todos recibieron al comienzo de su hospitalizaci6n un tratamiento con antibi6ticos y esteroides; 4. Todos los casos ocurrieron durante la segunda mitad del afio 1970 en un p6riodo de 168 dias; 5. En todos los casos se trata de infecciones aspergilosas muy recientes. Considerando el crecimiento rilpido de los aspergilus, no hay duda de que se trata en nuestros casos de una infecci6n hospitalaria. Para poder valorar correctamente la cuota de infecci6n, se debe tomar en cuenta lo siguiente: Durante el periodo comprendido entre el 1.7.70 hasta el 31.12.70 hemos practicado 253 autdpsias en lactantes y nifios pequefios hasta 10 afios de edad, hospitalizados en nuestro hospital de nifios. Considerando que debe pasar cierto tiempo hasta que una infecci6n aspergilosa prende y adquiere visibilidad en forma del micelio clfisico, hemos eliminado de este contingente todos los nifios con una permanencia hospitalaria menor de 7 dias y ademils los pocos casos sin examen microsc6pico pulmonar. Procediendo asi, nos queda un resto de 38 nifios con 4 casos seguros de aspergilosis, que corresponde a 10.5%. Teniendo en cuenta ademis, que todos los casos fueron descubiertos occasionalmente sin que un hallazgo macrosc6pico llamativo originara el estudio microsc6pico del fragmento positivo y que se trata de infecciones todavia limitadas a areas de dimensiones pequefias hasta microsc6picas, ne se puede descartar la posibilidad, de que una investigaci6n m~is amplia hubiera descubierto otros casos m~is. Tampoco es posible descartar infecciones en nifios no fallecidos. Sin embargo no hemos visto mils neumopatias aspergilosas hasta esta fecha en nifios hospitalizados durante la segunda mitad del ano 1970. Teoricamente existen dos caminos para la evoluci6n de tales infecciones bronco-pulmonares: a) por aspiraci6n de 152
aire contaminado y b) por aspiraci6n de alimentos infectados. Solo en un caso de los cuatro habian aparte de las lesiones aspergilosas signos histol6gicos de aspiraciones de masas alimenticias. Pero nunca se observaron hongos en el interior o en los alrededores inmediatos de masas alimenticias aspiradas. De tal manera no hay argumentos que apoyan este concepto. Por esta raz6n nos inclinamos mils a pensar en una infestaci6n ffngica por aire contaminado. No nos fu6 posible descubrir hechos, que pudieron robustecer esta suposici6n, ya que la revisi6n en la situaci6n higi6nica de nuestro departamento de nifios durante la 6poca en cuesti6n no revel6 nada de particular.
Resumen Examenes histol6gicos rutinarios pulmonares condujeron en la segunda mitad del afio 1970 al descubrimiento de una infecci6n hospitalaria de aspergilosis bronco-pulmonar en nifios entre 31/2 semanas hasta 2 afios de edad, lo que corresponde a un 10.5% de todos los nifios autopsiados durante este periodo con una hospitalizacidn mayor de 7 dias. En dos casos la aspergilosis no alter6 todavia el tejido pulmonar en mayor grado; pero en dos casos los micelios aspergilosos invadieron la pared de arterias pulmonares adyacentes, originando arteritis, trombosis e infartaciones hemorrfigicas consecutivas. Se cree que la micosis fu6 adquirida por aspiracidn de aire contaminada, pero se ignora las circunstancias que puedan robustecer este concepto.
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