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Wie ist die hyperreflektorische Rhinopathie chirurgisch zu beeinflussen?* Teil I: Literaturübersicht H. Lenders, W. Pirsig
Einleitung Zusammenfassung
Beim Literaturstudium zur Chirurgie der hyperreflektorischen Rhinitis fanden sich nur wenige Studien, die eine Beurteilung spezieller chirurgischer Methoden hinsichtlich ihres Langzeiterfolges zulassen. Folgende Behandlungsmethoden wurden berücksichtigt: submuköse Septumresektion nach Killian, Neurektomie des Nervus vidianus, Muschelchirurgie (Diathermie, partielle und totale Turbinektomie, Cryotherapie und Lasertherapie). Vor- und Nachteile dieser Verfahren werden tabellarisch aufgelistet, soweit Informationen vorliegen. Die partielle Turbinektomie scheint zur Verbesserung der Nasenatmung am effektivsten, ohne die Klimatisierungsfunktionen der Nase zu schhdigen. Die nasale Hypersekretion wird durch die hier zitierten chirurgischen Methoden nur unzureichend beeinfluft. In unserer Klinik wird in Ca. 60 % aller nasalen Eingriffe eine Muschelreduktion durchgefuhrt. How can Vasomotor Rhinitis be Influenced Surgically? Part I: Review of the Literatur A review of the literature on the surgery of vasomotor rhinitis revealed only a few studies with information by which to judge the value of a special surgical method, especially concerning its long-term results. The
following modalities of treatment were reviewed: submucous resection of the septum (Killian), Vidian neurectomy, conchal surgery (diathermy, partial and total turbinectomy, cryosurgery, laser-surgery). As far as information is available, advantages and shortcomings of in-
dividual methods are listed in tables. Partial turbinectomy seems to be most effective in reducing nasal obstruction without damaging nasal functions. Nasal hypersecretion is not sufficiently influenced by the cited surgical
methods. In the authors' hospital, conchal surgery is performed in about sixty percent of all nasal operations. Gray's method of anterior turbinoplasty of the inferior turbinate is used.
Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 246—254 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
- ___________________
Die medikamentöse und operative Therapie der vergroferten Nasenmuscheln erlebte in den letzten Jahren eine Renaissance. Einerseits wurden mehr Grundladie Pathogenese der Muschelhyperplagenkenntnisse sie erarbeitet (1, 42, 49), andererseits erweiterten moderne Endoskopieverfahren und besonders die Computertomographie der Nasenhöhlen unseren chirurgisch-anatomischen Horizont gerade zum Erkennen der zahlreichen mdividuellen Varianten. Aber auch der Operateur des Septums mu&e erkennen, daL die besten Resultate einer Septumplastik nicht zur freien Nasenatmung führten, wenn Fehlstellungen und Vergroerungen der unteren und mittleren Muscheln nicht gleichzeitig mit der Septumdeviation korrigiert wurden.
Wir wollen daher in zwei Arbeiten zur Chirurgie der Muschelhyperplasie Stellung nehmen. Der erste Teil ist als Standortbestimmung und historischer Uherblick verschiedener operativer Techniken der Muschelreduktion konzipiert. Der zweite Teil stellt em neues diagnostisches Verfahren vor, die akustische Rhinometrie, mit der wir heute in der Lage sind, speziell auch das Ausmaf der Muschelhyperplasie zu quantifizieren. Mit dieser akustischen Rhinometrie steht zugleich auch eine Methode zur Verfugung, mit der man den Wert bestimmter Operationstechniken an den Nasenmuscheln in ihrer Effektivität objektivieren kann. Dies werden wir an Hand der von uns empfohlenen anterioren Turbinoplastik beweisen.
Begriffsbestimmung Unter hyperreflektorischer, auch vasomoto-
rischer Rhinitis versteht man eine nicht allergische oder nicht infektiöse, permanente oder in Schüben auftretende krankhafte Reaktion der Nasenschleimhaut (42). Ihre genaue Ursache ist unbekannt, obwohl Auslöser wie Temperaturwechsel, psychische Faktoren und Zigarettenrauch (52) von den Patienten benannt werden. Das anatomische Substrat der hyperreflektorischen Rhinitis ist im wesentlichen eine ubergroe untere und/oder mittlere Muschel mit zu groem Knochengerust und pathologisch reagierendem
Auszugsweise vorgetragen: Nordwcstdeutscher HNO-Kongre Harneln, 15. 10. 1988.
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Sektion für Rhinologie und Rhonchopathien, Hals- Nasen- Ohrenldinik der Universität Ulrn (Direktor: Prof. Dr. R. Pfalz)
Wie ist die hyperreflektorische Rhino pathie chirurgisch zu beinflussen
Beschwcrdebild
_______________
Die Anamnese des Patienten ist durch zwei
Leitsymptome gekennzeichnet, die Behinderung der freien Nasenatmung und die nasale Hypersekretion.
Darüber hinaus werden Niesattacken beschrieben und Trigeminus-Sensationen, wie das Gefühi der
Häufigkeit muschekhirurger Eingriffe In unserer Klinik wird seit 1980 gezielt die Muschelchirurgie indiziert. Bei der Auswertung der rhinochirurgischen Eingriffe für das erste Halbjahr 1987 ergeben sich foigende Zahlen (Tab. 1).
In unserem Krankengut wird em chirurgischer Lingriff an einer oder mehreren Muscheln sehr oft durchgefuhrt, nämlich in 61,3 % alier Naseneingriffe. Die Hãufigkeit der Muschelchirurgie wegen hyperreflektorischer Rhinitis wurde in dieser retrospektiven Studie nicht analysiert.
verstopften Nase und der trockenen Nase, weiterhin Ce-
Am hãufigsten wird die untere Muschel,
phalgien (26).
und zwar bilateral, korrigiert (Tab. 2).
Die Haufigkeit soil regional und in Abhän-
gigkeit von Klimazonen unterschiedlich sein. Line Geschlechtsdisposition scheint nicht vorzuliegen. Man beobachtet die hyperreflektorische Rhinopathie von der Pubertat bis ins hohe Alter. Eine epidemiologische Untersuchung liegt bislang jedoch nicht vor.
Da konservative Behandiungsversuche oft keine Beschwerdefreiheit erbringen, wird seit flber lOOJahren (10—13, 21, 22, 28, 36, 39, 40, 45, 50, 51) immer wieder der Wert chirurgischer Mafnahmen diskutiert. Hierbei stehen Eingriffen an den Nasenmuscheln an erster Steile. In die Frequenz dieser Muscheider Literatur findet sich eingriffe jedoch keine Angaben.
Tab.1 Naseneingriffe von Januar — Juni 1987. In der Spalte A sind die 341 Naseneingriffe näher prozentual spezifizert. In der Spalte M ist der jeweilige Anteil an Muscheleingriffen in Prozent aufgefUhrt. In der Gruppe RPLISPL + NINH sind Kombinationseingriffe aus Rhinoplastik (RPL) bzw. Septumplastik (SPL) in Verbindung mit Nasennebenhohleneingriffen (NNH) zusammengefaSt.
Rhinoplastik Septumplastik Nasennebenhohlen Nasentraumatologie RPLISPL + NNH Conchotomie Perforationsverschlult
A%
M%
35 23 20
68 87
10
42
Ziel der chirurgischen Therapie Da die wesentlichen anatomischen Struktu-
ren bei der hyperreflektorischen Rhinitis die autonomen Nervenfasern, die drüsigen Elemente und die verschiedenen Gefäfsysteme, allen voran die venösen Sinusoide der Nasenschleimhaut sind, zielt jegliche chirurgische Behandlung darauf ab, mogiichst vieie dieser genannten Strukturen zu reduzieren, ohne die Klimatisierungsfunktion der Nase zu zerstören. In den letzten Jahren wird in einigen Arbeiten besonders die totaie Entfernung von unteren und mittleren Muscheln empfohlen, während andere Autoren seit Beginn unseres Jahrhunderts vor einem zu ausgedehnten und aggressiven Vorgehen an den Nasenschwellkörpern warnen. Es ist daher zu fragen, weiches chirurgische Vorgehen an den Nasenmuscheln langfristig die besten Resultate bei der hyperergischen Rhinitis liefert. In dieser Studie wird versucht, diese Frage aufgrund einer kritischen Literaturauswertung zu beantworten.
Bisher wurden folgende chirurgische Behandlungsmethoden bei der hyperrefiektorischen Rhinitis eingesetzt:
72
Submuköse Fensterresektion desp
100 100
8,5
3
Die früher so oft geübte Resekrion des Septum nach Killian (15) und Freer (7) zerstörte durch die Art
80
0,5
der Schnittführung Teile der Septumschwellkorper und zahlreiche Schleimhautgefa1e.
Tab.2 Verteilung der Muschelchirurgie (in O/) bel 341 Naseneingriffen. unilateral
Rhinoplastik Septumplastik Nasennebenhohlen Traumatologie RPLISPL+NNH PerforationsverschluB
22
3 18 21 10
0
untere Muschel bilateral
36 78 28 21
70 80
unilateral 4 6 14 0 10 0
mittlere Muschel bilateral
6 0 14
0 10
0
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Weichteilgewebe. Offensichtlich scheint aufer der Dysharmonie zwischen sympathischem und parasympathischem Nervensystem bei der Innervation von Nasengefalen und Nasendrüsen die lokale Ausschuttung bestimmter Neuropeptide eine wesentliche Rolie zu spielen (1, 49).
Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 247
H. Lenders, W. Pirsig
248 Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990)
Tab.3 Historischer UberbUck zu Eingbften an den Nasenmuscheln. Etne Rehe spbterer Operateure st Her ncht nbher aufgefUhrt, da sie nur geringe Modifikationen der bier genannten Methoden publizierten. Diathermie:
- oberflachliche: - submucose.
1655 Scultetus 1871 Voltolini 1907 Neres 1908 Horn
(36) (45) (28)
1884 Mackenzie 1889 Cholewa 1905 Zarniko 1925 Takahashi 1882 Jarvis 1889 Stucky 1895 Jones C.
(22)
(10)
Turbinektomie: hinteres Ende:
- partielle:
Submucose Resektion: Vidianus - Neurektomie: Cryotherapie: Lasertherapie:
(Kaltschlinge)
(39)
(concha nasalis media)
(12)
(concha nasalis inferior)
1895 Jones M.
(13)
(concha nasalis inferior)
1896 Kuttner
(16)
1970 Legler 1925 Takahashi
(18)
1907 Linhart
(21)
(concha nasalis inferior) (Turbinoplastik) (Lateroposition) (concha nasalis inferior) Zerstorung der Sinusoide
1908 Wurdemann 1961 Golding-Wood 1969 Ozenberger 1969 Principato 1977 Lenz et al.
(50)
Knochen und Mucosa
Sie zog deshaib in mindestens 50% der FàlIc eine Atrophie der Nasenschleimhaut bis hin zur Perforation nach sich. AuIerdem ging sic fast ebenso hàufig mit einer chronischen Schwellung der unteren Nasenmuschel em-
her(2). Durch diesen Eingriff wurde die Nasensekretion erheblich reduziert und oft durch em Trockenheitsgefuhl ersetzt. Die Verbesserung der Nasenatmung, die in
den ersten postoperativen Monaten deutlich war, ging durch die einsetzende Muschelhyperplasie bei etwa 50 % der Patienten dann wieder verloren, Damit ist die submuköse Septurnresektion als Therapie der hyperreflektorischen Rhinitis nicht geeignet, denn sic fördert einerseits eine ungewunschte Schleimhautatrophie und andererseits eine Muschelhyperplasie. Neurektomie des Nervus Vidianus Der N. canalis pterygoidei (N. Vidianus) (8) wird durchtrennt, urn die parasympathische Innervation der
Nasenschleimhaut auszuschalten. Als Indikation ist em schweres, auf konservative MaInahmen nicht mehr ansprechendes Krankheitsbild zu fordern, bei der eine excessive sekretorische Komponente irn Vordergrund steht. Da langfristig au1er Rezidiven auch erhebliche Komplikationen beobachtet werden, die schwerste ist mit 2% die Ophthalmoplegie, ist die Neurektomie zur Therapie der hyperreflektorischen Rhinitis nicht mehr indiziert.
Eingriffe an den Nasenmuscheln
(40) (11)
1965 Gray
- totale:
3)
(51)
_____
Schon im vorigen Jahrhundert wurden Emgriffe an den Nasenrnuscheln vorgeschlagen, urn bei der Therapie der hyperreflektorischen Rhinitis die Nasen-
9)
(40)
8)
(31) (34) (20)
atmung zu verbessern und die Hypersekretion zu reduzieren (Tab. 3). Langzeitresultate
______
Was haben diese zahireichen Verfahren und ihre neueren Modifikationen langfristig bei der Behandlung der hyperreflektorischen Rhinitis gebracht? In der Literatur finden sich viele Daten Behandlungserfolge, aber nur wenige Kriterien, die diesen Daten zugrunde liegen.
Zu fordern wàren dabei Tests, die die Klimatiesierungsfunktion der Nasenschleimhaut und vor allem der Nasenmuscheln quantifizieren. Hierzu sind einige Untersuchungsmethoden in klinischem Gebrauch: endoskopische Inspektion, rhinomanometrische Analyse des Nasenwiderstandes und des Muschelzyklus, Analyse des Naserisekretes, Prufung des mukociliaren Transportes und Schleimhautbiopsien. Leider gibt es keine Tests zur Messung der Luftanfeuchtung, der Temperaturanpassung und der Filterung der Luft durch die Nasenschleimhaut. Ubereinstimmend lä1t sich sagen, da bisher kein Test allein zur Quantifizierung der Muschelfunktion ausreicht. Nach heutigen Erkenntnissen sollte em Minimum an Testen gefordert werden, urn Vergleiche zwischen unterschiedlichen Operationstechniken bei der hyperreflektorischen Rhinitis zu ermöglichen. Dazu gehoren Teste zur Erkennung einer allergischen Rhinopathie, die Messung des Nasenwiderstandes oder Nasenquerschnitts, die Untersuchung der Cilienfunktion der Schleimhaut und gegebenenfalls eine histologische Untersuchung der Nasenschleimhaut.
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-
Wie ist die hyperreflektorische Rhino pathie chirurgisch zu beinflussen
Laryngo-Pthino-Oto/. 69 (1990) 249
Tab.4 Daten zur submukösen Diathermie. Autor
Mu Chir.
Si58
71
andere Op
29
(38)
-
60 13
—
121
41
(47)
Ta87
-
20 18
(14)
Tab. 5
Fb
Ko
PM
Cii
Hist
S
10—70
+
+
6—30m
—
+
—
—
—
+
1-5j
+
-
—
—
-
+
—
+
+
+
50m/50f
9-69
?
13—64
+
+
6wo
15—72
+
+
1—16j
+
—
—
—
-
—
+
+
4wo
-
+
—
-
+
-
+
+
2—l5mo
-
+
+
—
-
+
50°/om
18-45
9m/llf
(41)
Jo87
Nachunt.
6m/7f
(48)
Wa87
nicht ailerg,
52°/om
46
We86
Allergie
—
15—38
(21)
12m/21f
Verbesserung der treien Nasenatmung durch submukSse Diathermie und beobachtete Komplikationen. Freie Nasenatmung in o/o
Autor
sehr gut
Si 58 (38) vHa 85 (46) Wa 87 (47)
42
Jo 87
deutlich besser
Komplikationen
besser
keine Anderung
46
10
keineAngabe
27,7
keine Angabe
7
430/s Trockenheit
7
bob Epistaxis l2°/o Kakosmie keine Angabe
0
73,3 38
39
(14)
Angard (1), einer der besten Kenner der komplizierten Abläufe der Nasenschleimhaut, bezweifelt a!lerdings stark den Wert heutiger rhinomanometrischer Ver-
fahren, urn die hyperreflektorische Rhinitis zu erkennen. Nur unter Einbeziehung von nasalen Provokationstesten wie mit Histamin und Methacholin wird in Zukunft eine bessere Differentialdiagnose zwischen allergischer und hyperreflektorischer Rhinopathie moglich werden.
Jede Studie soilte als kontrollierte Studie angelegt werden, urn em oder rnehrere standardisierte Therapieverfahren bei Patienten mit hyperreflektorischer Rhinitis zu beurteilen. Patienten mit bewiesener allergischer Rhinopathie soilten wie eine Kontroligruppe gerrennt ausgewertet werden.
Epidemiologische Daten wie Alter, Rasse und Geschlecht sind als Basisdaten einer Auswertung zu Sehen. Em ausreichender Nachuntersuchungszeitraum sowie cine ärztliche Nachuntersuchung sind zu fordern. Fragebogenaktionen allein sind nach unserer Ansicht nicht ausrei-
chend. Die statistische Auswertung muI kiar getrennt für em alleiniges Vorgehen an den Nasenmuscheln hzw. eine Kombinationstherapie erfolgen, z. B. Muschelchirurgie mit Septumplastik oder Siebbeinausrãumung.
Im folgenden wird versucht, wesentliche Daten aus der Literatur zu einzelnen rnuschelchirurgischen Verfahren gemäf diesen Kriterien soweit auszuwerten, daf Vergleiche von Erfolgen und Komplikationen moglich wer-
den. Dabei werden folgende Abkürzungen benützt (Abkürzungen).
Submuköse Diathermie
Die submuköse Diathermie ist die am besten dokumentierre Behandlungsmethode (Tab. 4). Das Erfolgsergebnis ist in den einzelnen Studien (Tab. 5) unterschiedlich und reicht von 38 Q/ bei Warwick (47) bis zu 88 % bei Simpson (38). Uber Komplikationen finden sich detaillierte Angaben nur bei Warwick (47), wobei die rela-
tiv hohen Raten hinsichtlich Trockenheit und Kakosmie auffallen. Nur Wengraf(48) hat gemã1 unserer Kriterien eine gut konzipierte Studie durchgefuhrt, leider nur bei 13 Patienten. Ihr langfrisriger Behandlungserfolg ist jedoch wegen einer Kontrolizeit von sechs Wochen nicht zu beurteilen.
Jones und Mitarb. (14) verglichen allergische und hyperreflektorische mit nasengesunden Kontrollpersonen. Sie benutzten als wesentlichen Funktionstest die aktive anteriore Rhinomanometrie und fanden bei den Rhinitiskranken eirien deutlich höheren Nasenwiderstand als bei den Gesunden. 15 Monate nach der submukösen Diathermie der unteren Muschel zeigte sich, da! der anfãngliche gute Effekt der Operation hinsichtlich der verbesserten Nasenatmung nicht mehr vorhanden war. Die in dieser Studie durch Rhinomanornetrie als insuffizient objektivierten Resultate entsprechen den klinischen Erfahrungen vieler Hals-Nasen-Ohrenärzte.
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vHa8S
Alter Gesch.
250 Laryngo-Rliino-Otol. 69 (1990)
H. Lenders, W. Pirsig
_____
Tab. 6 Daten zur partiellen Turbinektomie und Resektion des hinteren Ende der concha nasalis inferior.
To81
Mu Chir
andere Op
Alter Geschl.
40
-
-
76
—
—
43
365
-
20
50
11—62)
61
159
17—77)
24
-
46%m/54°/ot 15-72j
28
-
14-57j
Allergie
nicht allerg.
Nach
FB
Ko
-
-
-i-
6—9j
+
+
—
+
-
+
unt.
(44)
0083 (4)
P084
? —
+
1—5)
(33)
Sch85 (35) Fa86 (6) Wa87 (47)
Tho88
—lj
+
?
0,5—4)
—
+
+
1-16j
+
—
6wo
-
—
(43)
Tab.7
Verbesserung der freien Nasenatmung durch partielle Turbinektomie und beobachtete Komplikationen. Freie Nasenatmung in O/
Autor
sehr gut
To81
45
Komplikationen
deutlich besser besser
keine Anderung schlechter
37,5
17,5
keine Angaben
0
5/76 Synechie
(44)
8
92
0083 (4)
Po84 (33)
94
6
Sch85 (35)
70
18,6
Fa86
94
6
0
0
11,4
0
6/70 Synechie 3/70 Trockenheit 3/70 Krustenbildung
0
0
2,7°/oBlutungen
5,8°/o Obstruktion 0,5 °/oEpistaxis
(6)
Wa87
42
2
71 0/ Trockenheit 21 % Blutung 21 % Kakosmie keine Angaben
(47)
Tho88
43
57
(43)
Partielle Turbinektomie
_________
Zur partiellen Turbinektomie liegen zwar die meisten Untersuchungen (Tab. 5) vor, es finden sich jedoch nur vereinzelt Daten zur Erfolgsbeurteilung (Tab. 7). RhinomaBeispie!sweise bringt Tolsdorff (44) Daten nometrie bei semen Patienten vor und nach partieller Turbinektomie, und Pollok. (33) hat bei 5Q% seiner Patienten Schleimhautbiopsien untersucht. Obwohl zum Teil
sehr lange Nachuntersuchungszeiten von loJahren und mehr berichtet wird, ist der langfristige Therapieerfolg bei hyperreflektorischer Rhinitis nicht beurteilbar. Entweder stammen die Daten aus einem Fragehogen oder es ist keine Mare Differenzierung zwischen allergischen und hyperreflektorischen Patienten vorgenommen worden. In vielen Arbeiten IäIt sich der Effekt der Muschelchirurgie nicht erkennen, weil die Muscheloperation zusammen mit der Septumkorrektur durchgefflhrt wurde.
Die einzige Untersuchung zur Abtragung
hinterer Enden stammt von Thomas et a!. (43). Sie zeigten, daf durch Lateral-Frakturierung der concha inferior mit Abtragung der hinteren Enden weder der nasale Widerstand gesenkt noch subjektiv die freie Nasenatmung verbessert wurde. Kritisch ist zu dieser Arbeit anzumerken, da die an-
teriore Rhinomanometrie den Nasenabschnitt bis zur Choane erfagt, nicht jedoch vergröIerte hintere Enden, wenn diese
die Choane hinausragen.
Totale Turbinektomie
-
________
Für die Auswertung des Erfolges (Tab. 9) nach totaler Turbinektomie ist die Arbeit von Moore (25) am besten durch Daten belegt. Beispielsweise berichtet er die Symptome seiner Patienten bei der Kontrollunter-
suchung (Tab. 8).
Nasenwiderstand suntersuchungen und Cilienteste fehlen allerdings auch in seiner Studie. In der Erfolgsbeurteilung findet Moore (25) nur bei 28 % Besserung
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Autor
Wie ist die hyperreflektorische Rhinopathie chirurgisch zu beinflussen
Laiyngo-Rhino-OtoI. 69 (1990) 251
Tab. 8 Daten zur totalen Turbinektomie. andere
Chir
Op
Ma83 (23) Mo85 (25)
10
30
14-63 30m/lOf
5
13
20—44
0ph85
150
9—50
—
nicht aller.
Nach
Fb
39
Od87
+
-5j
+
+
3—5j
+
18
+
+
1—7j
+
77
2j
+
39
25—50
—
29
17m/22f
(29)
Verbesserung der treien Nasenatmung durch totale Turbiriektomie und beobachtete Komplikationen. Freie Nasenatmung in 0/0
Komplikationen
Autor
sehr gut
besser
Ma 83 (23) Mo 85 (25) Oph 85 (30) Od 87 (29)
86,2
10,3
27,8
0
82 89,7
Tab. 10
Ko
unt.
88m/62f
(30)
Tab. 9
Allerg.
schlechter
keine Anderung
0
3 3
61
0
0
18
0
16/18 7/18 7/150
Trockenheit Hypersekretion Krustenbildung Ozaena Blutungen
0
5,1
5,2
1
Ozaena
3,5
Daten zur Cryotherapie,
Autor
Oz 70
Mu
andere
Chir
Op
46
—
350
—
Nach unt
Alter Gesch
Allergie
nicht allerg
17—78
+
+
einige
+
6 mo
Fb
Ko
RM
Ci!
Histo
S
—
+
3
—
einige
—
+
+
(÷)
(+)
einige
?
—
+
-
—
—
-
-
+
+
+
+
+
—
+
+
—
-
(31)
Pri 79
?
+
+
-6j 4mo
21-66
+
+
6wo
(34)
Ka84
65
—
(17)
We86
-
13
9m—4f
(48)
Mo88
29
3mo
—
—
(27)
Tab. 11 Verbesserung der freien Nasenatmung durch Crvotherapie und beobachtete Komplikationen. Freie Nase natmung in 0/ Autor
Oz 70 (31) Pri 79 (34) Ka 84 (16)
Mo 88 (27)
sehr gut —
Komplikationen
Abkurzungen: Mu Chir. andere OP
keine Ande-
rn/f
rung
rno wo Allergie
deutlich besser
besser
72
28
0
84
10
6
52 (allerg)
48(allerg)
72(HR)
28(HR) 86
0 0 13,8
alleinige Muschelchirurgie = zusatzliche Naseneingriffe = rnbnnlich/weiblich
=Jahre 2 Septumpertorationen 37/350 Blutungen keine Angaben keine Angaben
HR
Nachunt. Eb Ko
RM Cii Hist Symp 9
= Monate = Wochen = Patienten mit bewiesener Allergie = Patienten mit hyperreflektorischer Rhinopathie = Nachuntersuchurigszeitraum = Fragebogen = HNO - 9rztlicher Kontrolluntersuchung = Rhinomanornetrie = Mucociliarer Funktionstest
=Histologie Auswertung der subjektiveri Symptome = Information nicht erkennbar = Daten nicht vorhanden
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Alter Gesch.
Mu
Autor
252 Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) Tab. 12
H. Lenders, W. Pirsig
Daten zur Lasertherapie.
Alter
nicht allerg.
Chir
andere Op.
Le 85 (19) Mi 82 (24)
124
287
30
—
—
+
+
Se85
—
102
15—55
+
+
Autor
Mu
Allergie Gesch.
Nach
Ko
FB
+
1—2,5
+
i-
6w—li
+
(-i-)
Tab. 13
Verbesserung der freen Nasenatmung durch Lasertherapie und beobachtete Komplikationen. Frele Nasenatmung in 0/0
Autor
sehr gut
Le 85 (19) Mi 82 (24) Se 85 (37)
80
deutlich besser
Komplikationen
besser
keine Anderung
6
keine Angaben
90
10
keine Angaben
94
6
14
der freien Nasenatmung und bei 61 % keine Anderung. Unter den Komplikationen nach totaler Turbinektomie ist seine hohe Zahi von Patienten mit Krustenbildung und Ozaena eine deutliche Warnung vor diesem Eingriff. Die drei an-
deren Studien sind kaum durch Daten gestützt, so da die hohen Erfolgsziffern bezuglich der freien Nasenatmung
1 Synechie 2 Blutungen
Concha nasalis media Bei bestimmten Patienten mit hyperreflektorischer Rhinitis bildet auch die mittlere Muschel nach
Cryotherapie
Versagen konservativer Behandlungsversuche den Angriffspunkt für em chirurgisches Vorgehen. Dieses Problem ist nicht neu: Stucky (39) berichtet schon 1897 die Erfolge partieller Reduktion der vorderen mittleren Muschel an 120 Patienten. 83 Patienten wurden wegen behinderter Na-
Relativ viele inkomplette Angaben liegen
operiert.
skeptisch angesehen werden müssen.
von Autoren (Tab. 10) vor, die Cryotherapie zur Muschelre-
duktion versucht haben. Kontrolluntersuchungen wurden meist schon nach wenigen Monaten durchgefuhrt. Lediglich Principato (34) berichtet pauschal von !angjãhrigen Kontrollen, hat jedoch nur bei wenigen Patienten Befunde von Rhinomanometrie, mukociliaren Funktionstesten und histologischer Untersuchung vorgelegt. Wengraf (48) zeigt in ihrer Studie an 13 Patienten, daI die Cryotherapie nach sechs Wochen zu einer gröI?eren Zerstörung der submuköSen Musche1gefàLe führt als die submuköse Diathermic. Diese Unterschiedc werden auch mit elektronenmikroskopischen Befunden belegt. Ms schwerwiegende Komplikation müssen die Septumperforationen betrachtet werden, die Ozenberger (31) berichtet (Tab. 11). Laser
Muschelchirurgie wird sowohi mit dem Argon- als auch mit dem C02-Laser durchgeführt. Die wenigen Autoren haben nach einem bis funfJahren ihre Patienten nachkontrolliert, wobei sic in der Regel keine aussagekràftigen Befunde mitteilen (Tab. 12). Lediglich Lenz (19) hat exemplarisch einige histologische Befunde und Ergebnisse der anterioren Rhinomanometrie publiziert. Subjektiv wird eine Verbesserung der Nasenatmung von 80—90 %der Patienten angegeben. Selkin (37) berichtet als einziger iiber Komplikationen (Tab. 13).
senatmung, 37 wegen Entzündungen der Nebenhöhlen De Almeida (5) inaugurierte 1929 die submuköse Reduktion der mittleren Muschel anhand von 6 Einzelfallbeschreibungen. 1972 (32) wird erstmals Ergebnisse an 35 Patienten nach submuköser Reduktion der
concha nasalis media berichtet. 19 Patienten unterzogen sich einer Septumkorrektur und Konchotomie der mittleren Muschel, bei 16 wurde bei Zustand nach Killianscher Operation eine isolierte Reduktion der concha nasalis media durchgefuhrt. 5 Patienten der zweiten Gruppe hatten nur temporiir eine Verbesserung des Leitsymptoms ,,Nasen-
atmungsbehinderung", die Obrigen 30 Patienten waren 6—18 Monate postoperativ beschwerdefrei. Ms Komplikationen werden eine geringe Synechiebildung und eine beginnende Schleimhautatrophie bei jeweils zwei Patienten genannt.
Morgenstein und Krieger (26) berichten
Ergebnisse an 36 Patienten, die sic entweder wegen Cephalgien oder behinderter Nasenatmung operierten. Eine Trennung zwischen Patienten mit allergischer und hyperreflektorischer Rhinopathie wird von den Autoren nicht vorgenommen. Ihr Vorgehen bestand fast ausschlieIglich in einer Kombination aus Septumplastik und Konchotomie der mittleren Muschei. Die Beurteilung des Erfolges (ca. 90 %) basiert auf einer Mischung aus Untersuchungsergebnisscn und Fragebogen; Komphkationen wurden nicht beobachtet.
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(37)
Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 253
Wie ist die hyperreflektorische Rhino pathie chirurgzsch zu beinflussen Zur Chirurgie der mittleren Muschel liegen also nur wenige Untersuchungen vor, ebenso spärlich sind die Daten zur Erfolgsbeurteilung und Komplikationen.
Zusammengefaft scheint eine partielle oder schonende submuköse Reduktion der mittleren Muschel einer kompletten Entfernung uberlegen.
reicht werden kann. Dabei ist eher das Ziel der freieren Na-
senatmung zu erreichen als die Reduktion der Hypersekretion. Unklar 1st bis heute, mit welchen Methoden die mdikation für soiche chirurgischen Eingriffe zu stellen ist and weiche Verfahren langfristig die besten Ergebnisse liefern, ohne die Klimatisierungsfunktion der Nasenhöhlen zu schädigen.
Zusammenfassung der Literaturdaten
Hierzu gehoren die Publikationen von
gie, nach denen die Engstellen in den vorderen Abschnitten der Nasenhöhle liegen, waren partielle Turbinoplastiken im vorderen Muschelbereich bei der unteren Muschel und partielle Reduktionen der vorderen mittleren Muschel (oft mit
einer Infundibulotomie gekoppelt) die logischen Operationsverfahren.
Wengraf (48) (Diathermie gegen Cryochirurgie), von Warwick-Brown und Marks (47) (Diathermie gegen partielle Turbinektomie), von Jones und Lancer (14) (Diathermie
Ausblick Wir haben em neues objektives MeIverfah-
gegen Kontrollgruppe) and von Motta und Mitarb. (27) (Cryotherapie gegen Kontroligruppe). In den meisten Arbeiten ist nicht emma1 ei-
ne genaue Trennung zwischen Patienten mit allergischer und hyperreflektorischer Rhmnopathie durchgefuhrt. Viele Patientengruppen, bei denen Autoren berichten ferner neben reinen Muscheloperationen auch andere rhinochirurgische MaInahmen ausgefuhrt wurden. Trotz dieser erheblichen Informationslükken haben wir hinsichtlich der Operationserfolge folgende Ansicht gewonnen: AJ1e Arbeiten radikale Muscheloperationsverfahren (totale Turbinektomie, Laserchirurgie) sind hinsichtlich ihrer Langzeitergebnisse nicht genügend durch Daten belegt. Das gilt auch für die Erfolge nach Cryochirurgie. Die guten Ergebnisse der submukösen Diathermie sind meistens leider nicht von Dauer, was besonders deutlich die kontrollierte Studie von Jones und Mitarb. (14) beweist.
Demnach verbleiben die Verfahren der partiellen Turbinektomie, die am ehesten langfristig eine verbesserte Nasenatmung zu bringen scheinen, ohne die Kumatisierungsfunktionen der Nase zu zerstören. Mehrere Autoren berichten von Nachuntersuchungen bis zu 9Jahren
ren, die akustische Rhinometrie, für die Diagnostik und Therapiekontrolle bei hyperreflektorischer Rhinitis eingesetzt. Diese neue Methode liefert nicht nur eine reproduzierbare Dokumentation der behinderten Nasenatmung, sondern erstmals auch den genauen Ort der Lumeneinengung innerhaib der Nasenhöhlen. Dies ist deshalb möglich, da als MeI?ergebnis àhnlich der Aufeinanderfolge coronarer Computertomogramme die freien Querschnittsflachen innerhaib der Nasenhöhle gemessen werden. Uber die Ergebnisse mit der akustischen Rhinometrie bei der Nasendia-
gnostik und zur postoperativen Kontrolle werden wir in Teil 2 gesondert berichten. Literatur 1
Angard, A.: Specific and nonspecific nasal hyperreactivity. In:
Around the Nose, edited by Passa!i, D. Firence: Conti Tipoco!or
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ing inferior nasal turbinates. Plast. Reconstr. Surg. 62 (1978) 5
249—257 de Almeida, B.: Chirurgia submucosa conchae nasa!is mediae. Mschr. Ohrenheilkd. 63 (1929) 753—758
6
Fanous,
und bleibender Verbesserung der Nasenatmung bei 5090% der Behandelten. Dabei halt sich die Rate der Komplikationen unter 10 % Eine Ausnahme bildet War-
N.: Anterior turbinectomy. A new surgica! approach to turbinate hypertrophy: a review of 220 cases. Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 112(1986) 850—852 Freer, 0. T.: The correction of deflections of the nasa! septum with a minimum of traumatism. J. Amer. med. Ass. 38 (1902) 636—642 Golding-Wood, P. H.: Observations on Petrosa! and Vidian Neurectomy in Chronic Vasomotor Rhinitis. J. Laryngo!. Oto!. 75 (1961)
wick (47), der aus einer Fragebogcnaktion Langzeitergebnisse mit hoher Komplikationsrate publiziert hat.
232—247
Gray, L.:Thc deviated nasal septum. II Prevention and treatment. Lar. 79(1965)806—816
Schluffo1gerung ____________________ Die Sichtung der Literatur mit uberwiegend
mnkompletten Daten zur Indikation und Therapie von Muscheleingriffen bei Patienten mit hyperreflektorischer Rhinitis lä& es als wünschenswert erscheinen, daI in Zukunft dieses Problem in kontrollierten Studien mit vergleichbaren Daten angegangen wird.
die Ansicht, daI in Einigkeit bestcht bestimmren Fallen der hyperreflektorischen Rhinitis nur durch zusdtzliche chirurgische Mafnahmen an den Nasenmuscheln Beschwerdeerleichterung für die Patienten er-
II)
Horn, H.: The
J.
treatment of intumescent rhinitis by submucosal
method. Ann. Otol. (St. Louis) 17 (1908) 490—494 II
Jarvis, W. C.: Remova! of hypertrophied turhinated tissues by cc-
12
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rasement with
the co!d wire. Arch. Laryngo!. 3 (1882)105—111
879 14 Jones, A. S., J. M. Lancer: Does submucosa! diathermy to the inferi13
or turbinates reduce nasa! resistance to airflow in the long term. J. Laryngo!. Otol. 101 (1987) 448—45 1
1 Killian, G.: Die submucöse Fensterrcscktion der Nasenscheidc6
wand. Arch. Laryngol. 16(1904)362—387 Kuttner, A. Die Resection der unteren Nasenmuschcl. Bed. kIm. Wochcnschr. 14(1901)371—373
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Aus den Kenntnissen der NasenphysioloZieht man aus diesen zahireichen Berichten eine Bilanz die Erfolge der Muschelchirurgie, so ergibt sich, daf nur wenige Studien ausreichende Daten zur Erfolgsbewertung eines speziellen Verfahrens erbringen.
H. Lenders, W. Pirsig.' Hyperrefle/ztorische Rhino pathie
17 Kärjä, J., K. Jokinen, A. Palva: Experienccs with cryotherapy in otolaryngological practice. J. Laryngol. Otol. 89(1984)519—525 IS Leglei; U..' Die Lateroposition der unteren Muschel — em einfacher Eingriff zur Verbesserung der Luftdurchgängigkeit der Nase. Z. Laryngol. Rhinol. Otol. 49 (1970) 386—39 1 19 Lenz, H.: AchtJahre Laserchirurgie an den unteren Nasenmuscheln
° Warwick-Brown, N. P., N.J. Marks: Turhinate surgery: How effective is it. ORL.J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 49(1987)314—320 48 Wengraf, C. L., M.J. Gleason, M. Z. Siodlak: The stuffy nose: a comparative study of two common methods of treatment. Clin. Otolaryngol. 11(1986)61—68 ° Wolf, C.: Neue Aspekte sur Pathogenese und Therapie der hyperre-
bei Rhinopathia vasomotorica in Form der Laserstrichkarhonisa-
flektorischen Rhinopathie. Laryngol. Rhinol. Otol. (Stuttg.) 67
tion. HNO 33 (1985) 422—425 20 Lenz, H., J. Eichler, G. Schaefer, J. Salk: Parameters for argon laser surgery of the lower human turbinates. In vitro experiments. Acta Otolaryngol. (Stockh.) 83 (1977) 360—365 21 Linhart, C. P.: A submucous operation for the reduction of hypertrophied turhinals. Laryngoscope 18(1908)128—134 22 Mackenzie, M.: Die Krankheiten des Halses und der Nase. Bd. lJ, Berlin: Hirschwald (1884) 439—442 23 Martinez, S. A., A. J. Nissen, C. R. Stock, T. Tesmer: Nasal turbinate
(1988) 438—445
50 Wura!emann, H. V..' Submucous turbinectomy. Laryngoscope 18 (1908) 284—285 Si Zarniko, C..' Die Krankheiten der Nase und des Nasenrachens, Berlin: Karger (1905) 365—369 52 Zenner, H. P.: Differentialdiagnose der allergischen Rhinitis. Allergologie 11(1988)133—138
resection for relief of nasal obstruction. Laryngoseope 93 (1983) 871—875
24 Mittelman, H.: CO2 laser turhinectomies for chronic, obstructive rhinitis. Lasers Surg. Med. 2(1982)29—36 Moore, G. F., T.J. Freeman, F. P, Ogren, A.J. Yonkers: Extended follow-up of total inferior rurbinate resection for relief of chronic nasal obstruction. Laryngoscope 95(1985)1095—1099 26 Morgenstein, K. M., M. K. Krieger: Experiences in middle turbinectomy. Laryngoscope 90(1980) 1596—1603 27 Motta, G., V. Pucci, G. Villari: Cryosurgery in the treatment of hypertrophic chronic rhinitis. In: Around the nose, edited by Passali, D. Firence: Conti Tipocolor, (1988) 189—203 Neres, F. E.: Voltaic turbirial puncture to the relief of intumescent and hypertrophicrhinitis.J. Amer. med. Ass, 49(1907)1435—1439 29 Odetoyinbo, 0.: Complications following total inferior turbinectomy: facts or myths. Clin. Otolaryngol. 12(1987) 361—363 30 Ophir, D., A. Shapira, C. Mars ha k: Total inferior turbinectomy for nasal airway obstruction. Arch. Otolaryngol. 111(1985) 93—95 31 Ozenberger, J. M.: Cryosurgery in chronic rhinitis. Laryngoscope 80 (1970) 723—734 32 Pirsig, W.: Reduction of the middle turbinate. Rhinology. 10 (1972) 103— 108
° Pollock, R. A., R.J. Rohrich: Inferior turbinate surgery: an adjunct to successful treatment of nasal obstruction in 408 patients. Plast. Reconstr. Surg. 74(1984)227—236 Principato, J.J.: Chronic vasomotor rhinitis: cryogenic and other surgical modes of treatment. Laryngoscope 89 (1979) 619—638
5 Schmoldt, U., H. Hildmann, K. Servatius: Die submukoese Mu-
'
schelresektion. Laryrigol. Rhinol. Otol. (Stuttg.) 64(1985)328—330
36 Scultetus, J.: Armentarium chirurgicum, Ulrn: Kühnen (1655) Tab. 37, Fig. 1. Selkin, S. C.: Laser turbinectomy as an adjunct to rhinoseptoplasty.
Arch. Otolaryngol. 111 (1985) 446—449 Simpson, J. F., J. Groves: Submucosal diathermy of the inferior turhiriates.J. Lar. 58 (1958) 292—300
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Takahashi, K.: Intranasal plastic operation. Tokyo: (published by the author), (1958) 1—21 ' Talaat, M., E. el-Sabawy, F.A. Baky, A.A. Raheem: Submucous diathermy of the inferior turhinates in chronic hypertrophic rhinitis. J. Latyngol. Otol. 101 (1987) 452—460 42 Terrahe, K.: Die hyperreflektorisehe Rhinopathie. HNO 33 (1985) 51—57
'° Thomas, P., L. D. C. John, W. V. Carlin: The effect of inferior turbinate outfracture on nasal resistance to airflow in vasomotor rhinitis
assessed by rhinomanometry. J. Laryngol. Otol. 102 (1988) 144—145
Tolsdorff P.: Eingriffe an den Nasenmuscheln unter hesonderer Beriicksichtigung der subperiostalen Conchektomie. Latyngol. Rhinol. Otol. (Stuttg.) 60(1981)615—619 '° Voltonlini, R.: Die Anwendung der Galvanokaustik im Innern des Kehlkopfes und Schlundkopfes sowie in der Mund- und NasenhOhIc und den Ohren, Wien: Braumueller (1871) 240—241 46 von Haacke, N. P., P. F. Hardcastle: Submucosal diathermy of the inferior turbinate and the congested nose. ORL. J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 47(1985)189—193
Dr. med. Heinrich Lenders HNO-Klinik der Universitht Ulm Prittwitzstr. 43 D-7900 Ulm
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254 Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990)
Wie ist die hyperreflektorische Rhinopathie chirurgisch zu beeinflussen?* Teil I: Literaturübersicht H. Lenders, W. Pirsig
Einleitung Zusammenfassung
Beim Literaturstudium zur Chirurgie der hyperreflektorischen Rhinitis fanden sich nur wenige Studien, die eine Beurteilung spezieller chirurgischer Methoden hinsichtlich ihres Langzeiterfolges zulassen. Folgende Behandlungsmethoden wurden berücksichtigt: submuköse Septumresektion nach Killian, Neurektomie des Nervus vidianus, Muschelchirurgie (Diathermie, partielle und totale Turbinektomie, Cryotherapie und Lasertherapie). Vor- und Nachteile dieser Verfahren werden tabellarisch aufgelistet, soweit Informationen vorliegen. Die partielle Turbinektomie scheint zur Verbesserung der Nasenatmung am effektivsten, ohne die Klimatisierungsfunktionen der Nase zu schhdigen. Die nasale Hypersekretion wird durch die hier zitierten chirurgischen Methoden nur unzureichend beeinfluft. In unserer Klinik wird in Ca. 60 % aller nasalen Eingriffe eine Muschelreduktion durchgefuhrt. How can Vasomotor Rhinitis be Influenced Surgically? Part I: Review of the Literatur A review of the literature on the surgery of vasomotor rhinitis revealed only a few studies with information by which to judge the value of a special surgical method, especially concerning its long-term results. The
following modalities of treatment were reviewed: submucous resection of the septum (Killian), Vidian neurectomy, conchal surgery (diathermy, partial and total turbinectomy, cryosurgery, laser-surgery). As far as information is available, advantages and shortcomings of in-
dividual methods are listed in tables. Partial turbinectomy seems to be most effective in reducing nasal obstruction without damaging nasal functions. Nasal hypersecretion is not sufficiently influenced by the cited surgical
methods. In the authors' hospital, conchal surgery is performed in about sixty percent of all nasal operations. Gray's method of anterior turbinoplasty of the inferior turbinate is used.
Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 246—254 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
- ___________________
Die medikamentöse und operative Therapie der vergroferten Nasenmuscheln erlebte in den letzten Jahren eine Renaissance. Einerseits wurden mehr Grundladie Pathogenese der Muschelhyperplagenkenntnisse sie erarbeitet (1, 42, 49), andererseits erweiterten moderne Endoskopieverfahren und besonders die Computertomographie der Nasenhöhlen unseren chirurgisch-anatomischen Horizont gerade zum Erkennen der zahlreichen mdividuellen Varianten. Aber auch der Operateur des Septums mu&e erkennen, daL die besten Resultate einer Septumplastik nicht zur freien Nasenatmung führten, wenn Fehlstellungen und Vergroerungen der unteren und mittleren Muscheln nicht gleichzeitig mit der Septumdeviation korrigiert wurden.
Wir wollen daher in zwei Arbeiten zur Chirurgie der Muschelhyperplasie Stellung nehmen. Der erste Teil ist als Standortbestimmung und historischer Uherblick verschiedener operativer Techniken der Muschelreduktion konzipiert. Der zweite Teil stellt em neues diagnostisches Verfahren vor, die akustische Rhinometrie, mit der wir heute in der Lage sind, speziell auch das Ausmaf der Muschelhyperplasie zu quantifizieren. Mit dieser akustischen Rhinometrie steht zugleich auch eine Methode zur Verfugung, mit der man den Wert bestimmter Operationstechniken an den Nasenmuscheln in ihrer Effektivität objektivieren kann. Dies werden wir an Hand der von uns empfohlenen anterioren Turbinoplastik beweisen.
Begriffsbestimmung Unter hyperreflektorischer, auch vasomoto-
rischer Rhinitis versteht man eine nicht allergische oder nicht infektiöse, permanente oder in Schüben auftretende krankhafte Reaktion der Nasenschleimhaut (42). Ihre genaue Ursache ist unbekannt, obwohl Auslöser wie Temperaturwechsel, psychische Faktoren und Zigarettenrauch (52) von den Patienten benannt werden. Das anatomische Substrat der hyperreflektorischen Rhinitis ist im wesentlichen eine ubergroe untere und/oder mittlere Muschel mit zu groem Knochengerust und pathologisch reagierendem
Auszugsweise vorgetragen: Nordwcstdeutscher HNO-Kongre Harneln, 15. 10. 1988.
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Sektion für Rhinologie und Rhonchopathien, Hals- Nasen- Ohrenldinik der Universität Ulrn (Direktor: Prof. Dr. R. Pfalz)
Wie ist die hyperreflektorische Rhino pathie chirurgisch zu beinflussen
Beschwcrdebild
_______________
Die Anamnese des Patienten ist durch zwei
Leitsymptome gekennzeichnet, die Behinderung der freien Nasenatmung und die nasale Hypersekretion.
Darüber hinaus werden Niesattacken beschrieben und Trigeminus-Sensationen, wie das Gefühi der
Häufigkeit muschekhirurger Eingriffe In unserer Klinik wird seit 1980 gezielt die Muschelchirurgie indiziert. Bei der Auswertung der rhinochirurgischen Eingriffe für das erste Halbjahr 1987 ergeben sich foigende Zahlen (Tab. 1).
In unserem Krankengut wird em chirurgischer Lingriff an einer oder mehreren Muscheln sehr oft durchgefuhrt, nämlich in 61,3 % alier Naseneingriffe. Die Hãufigkeit der Muschelchirurgie wegen hyperreflektorischer Rhinitis wurde in dieser retrospektiven Studie nicht analysiert.
verstopften Nase und der trockenen Nase, weiterhin Ce-
Am hãufigsten wird die untere Muschel,
phalgien (26).
und zwar bilateral, korrigiert (Tab. 2).
Die Haufigkeit soil regional und in Abhän-
gigkeit von Klimazonen unterschiedlich sein. Line Geschlechtsdisposition scheint nicht vorzuliegen. Man beobachtet die hyperreflektorische Rhinopathie von der Pubertat bis ins hohe Alter. Eine epidemiologische Untersuchung liegt bislang jedoch nicht vor.
Da konservative Behandiungsversuche oft keine Beschwerdefreiheit erbringen, wird seit flber lOOJahren (10—13, 21, 22, 28, 36, 39, 40, 45, 50, 51) immer wieder der Wert chirurgischer Mafnahmen diskutiert. Hierbei stehen Eingriffen an den Nasenmuscheln an erster Steile. In die Frequenz dieser Muscheider Literatur findet sich eingriffe jedoch keine Angaben.
Tab.1 Naseneingriffe von Januar — Juni 1987. In der Spalte A sind die 341 Naseneingriffe näher prozentual spezifizert. In der Spalte M ist der jeweilige Anteil an Muscheleingriffen in Prozent aufgefUhrt. In der Gruppe RPLISPL + NINH sind Kombinationseingriffe aus Rhinoplastik (RPL) bzw. Septumplastik (SPL) in Verbindung mit Nasennebenhohleneingriffen (NNH) zusammengefaSt.
Rhinoplastik Septumplastik Nasennebenhohlen Nasentraumatologie RPLISPL + NNH Conchotomie Perforationsverschlult
A%
M%
35 23 20
68 87
10
42
Ziel der chirurgischen Therapie Da die wesentlichen anatomischen Struktu-
ren bei der hyperreflektorischen Rhinitis die autonomen Nervenfasern, die drüsigen Elemente und die verschiedenen Gefäfsysteme, allen voran die venösen Sinusoide der Nasenschleimhaut sind, zielt jegliche chirurgische Behandlung darauf ab, mogiichst vieie dieser genannten Strukturen zu reduzieren, ohne die Klimatisierungsfunktion der Nase zu zerstören. In den letzten Jahren wird in einigen Arbeiten besonders die totaie Entfernung von unteren und mittleren Muscheln empfohlen, während andere Autoren seit Beginn unseres Jahrhunderts vor einem zu ausgedehnten und aggressiven Vorgehen an den Nasenschwellkörpern warnen. Es ist daher zu fragen, weiches chirurgische Vorgehen an den Nasenmuscheln langfristig die besten Resultate bei der hyperergischen Rhinitis liefert. In dieser Studie wird versucht, diese Frage aufgrund einer kritischen Literaturauswertung zu beantworten.
Bisher wurden folgende chirurgische Behandlungsmethoden bei der hyperrefiektorischen Rhinitis eingesetzt:
72
Submuköse Fensterresektion desp
100 100
8,5
3
Die früher so oft geübte Resekrion des Septum nach Killian (15) und Freer (7) zerstörte durch die Art
80
0,5
der Schnittführung Teile der Septumschwellkorper und zahlreiche Schleimhautgefa1e.
Tab.2 Verteilung der Muschelchirurgie (in O/) bel 341 Naseneingriffen. unilateral
Rhinoplastik Septumplastik Nasennebenhohlen Traumatologie RPLISPL+NNH PerforationsverschluB
22
3 18 21 10
0
untere Muschel bilateral
36 78 28 21
70 80
unilateral 4 6 14 0 10 0
mittlere Muschel bilateral
6 0 14
0 10
0
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Weichteilgewebe. Offensichtlich scheint aufer der Dysharmonie zwischen sympathischem und parasympathischem Nervensystem bei der Innervation von Nasengefalen und Nasendrüsen die lokale Ausschuttung bestimmter Neuropeptide eine wesentliche Rolie zu spielen (1, 49).
Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 247
H. Lenders, W. Pirsig
248 Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990)
Tab.3 Historischer UberbUck zu Eingbften an den Nasenmuscheln. Etne Rehe spbterer Operateure st Her ncht nbher aufgefUhrt, da sie nur geringe Modifikationen der bier genannten Methoden publizierten. Diathermie:
- oberflachliche: - submucose.
1655 Scultetus 1871 Voltolini 1907 Neres 1908 Horn
(36) (45) (28)
1884 Mackenzie 1889 Cholewa 1905 Zarniko 1925 Takahashi 1882 Jarvis 1889 Stucky 1895 Jones C.
(22)
(10)
Turbinektomie: hinteres Ende:
- partielle:
Submucose Resektion: Vidianus - Neurektomie: Cryotherapie: Lasertherapie:
(Kaltschlinge)
(39)
(concha nasalis media)
(12)
(concha nasalis inferior)
1895 Jones M.
(13)
(concha nasalis inferior)
1896 Kuttner
(16)
1970 Legler 1925 Takahashi
(18)
1907 Linhart
(21)
(concha nasalis inferior) (Turbinoplastik) (Lateroposition) (concha nasalis inferior) Zerstorung der Sinusoide
1908 Wurdemann 1961 Golding-Wood 1969 Ozenberger 1969 Principato 1977 Lenz et al.
(50)
Knochen und Mucosa
Sie zog deshaib in mindestens 50% der FàlIc eine Atrophie der Nasenschleimhaut bis hin zur Perforation nach sich. AuIerdem ging sic fast ebenso hàufig mit einer chronischen Schwellung der unteren Nasenmuschel em-
her(2). Durch diesen Eingriff wurde die Nasensekretion erheblich reduziert und oft durch em Trockenheitsgefuhl ersetzt. Die Verbesserung der Nasenatmung, die in
den ersten postoperativen Monaten deutlich war, ging durch die einsetzende Muschelhyperplasie bei etwa 50 % der Patienten dann wieder verloren, Damit ist die submuköse Septurnresektion als Therapie der hyperreflektorischen Rhinitis nicht geeignet, denn sic fördert einerseits eine ungewunschte Schleimhautatrophie und andererseits eine Muschelhyperplasie. Neurektomie des Nervus Vidianus Der N. canalis pterygoidei (N. Vidianus) (8) wird durchtrennt, urn die parasympathische Innervation der
Nasenschleimhaut auszuschalten. Als Indikation ist em schweres, auf konservative MaInahmen nicht mehr ansprechendes Krankheitsbild zu fordern, bei der eine excessive sekretorische Komponente irn Vordergrund steht. Da langfristig au1er Rezidiven auch erhebliche Komplikationen beobachtet werden, die schwerste ist mit 2% die Ophthalmoplegie, ist die Neurektomie zur Therapie der hyperreflektorischen Rhinitis nicht mehr indiziert.
Eingriffe an den Nasenmuscheln
(40) (11)
1965 Gray
- totale:
3)
(51)
_____
Schon im vorigen Jahrhundert wurden Emgriffe an den Nasenrnuscheln vorgeschlagen, urn bei der Therapie der hyperreflektorischen Rhinitis die Nasen-
9)
(40)
8)
(31) (34) (20)
atmung zu verbessern und die Hypersekretion zu reduzieren (Tab. 3). Langzeitresultate
______
Was haben diese zahireichen Verfahren und ihre neueren Modifikationen langfristig bei der Behandlung der hyperreflektorischen Rhinitis gebracht? In der Literatur finden sich viele Daten Behandlungserfolge, aber nur wenige Kriterien, die diesen Daten zugrunde liegen.
Zu fordern wàren dabei Tests, die die Klimatiesierungsfunktion der Nasenschleimhaut und vor allem der Nasenmuscheln quantifizieren. Hierzu sind einige Untersuchungsmethoden in klinischem Gebrauch: endoskopische Inspektion, rhinomanometrische Analyse des Nasenwiderstandes und des Muschelzyklus, Analyse des Naserisekretes, Prufung des mukociliaren Transportes und Schleimhautbiopsien. Leider gibt es keine Tests zur Messung der Luftanfeuchtung, der Temperaturanpassung und der Filterung der Luft durch die Nasenschleimhaut. Ubereinstimmend lä1t sich sagen, da bisher kein Test allein zur Quantifizierung der Muschelfunktion ausreicht. Nach heutigen Erkenntnissen sollte em Minimum an Testen gefordert werden, urn Vergleiche zwischen unterschiedlichen Operationstechniken bei der hyperreflektorischen Rhinitis zu ermöglichen. Dazu gehoren Teste zur Erkennung einer allergischen Rhinopathie, die Messung des Nasenwiderstandes oder Nasenquerschnitts, die Untersuchung der Cilienfunktion der Schleimhaut und gegebenenfalls eine histologische Untersuchung der Nasenschleimhaut.
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-
Wie ist die hyperreflektorische Rhino pathie chirurgisch zu beinflussen
Laryngo-Pthino-Oto/. 69 (1990) 249
Tab.4 Daten zur submukösen Diathermie. Autor
Mu Chir.
Si58
71
andere Op
29
(38)
-
60 13
—
121
41
(47)
Ta87
-
20 18
(14)
Tab. 5
Fb
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Hist
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10—70
+
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—
+
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+
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+
-
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-
+
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+
+
+
50m/50f
9-69
?
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+
+
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+
+
1—16j
+
—
—
—
-
—
+
+
4wo
-
+
—
-
+
-
+
+
2—l5mo
-
+
+
—
-
+
50°/om
18-45
9m/llf
(41)
Jo87
Nachunt.
6m/7f
(48)
Wa87
nicht ailerg,
52°/om
46
We86
Allergie
—
15—38
(21)
12m/21f
Verbesserung der treien Nasenatmung durch submukSse Diathermie und beobachtete Komplikationen. Freie Nasenatmung in o/o
Autor
sehr gut
Si 58 (38) vHa 85 (46) Wa 87 (47)
42
Jo 87
deutlich besser
Komplikationen
besser
keine Anderung
46
10
keineAngabe
27,7
keine Angabe
7
430/s Trockenheit
7
bob Epistaxis l2°/o Kakosmie keine Angabe
0
73,3 38
39
(14)
Angard (1), einer der besten Kenner der komplizierten Abläufe der Nasenschleimhaut, bezweifelt a!lerdings stark den Wert heutiger rhinomanometrischer Ver-
fahren, urn die hyperreflektorische Rhinitis zu erkennen. Nur unter Einbeziehung von nasalen Provokationstesten wie mit Histamin und Methacholin wird in Zukunft eine bessere Differentialdiagnose zwischen allergischer und hyperreflektorischer Rhinopathie moglich werden.
Jede Studie soilte als kontrollierte Studie angelegt werden, urn em oder rnehrere standardisierte Therapieverfahren bei Patienten mit hyperreflektorischer Rhinitis zu beurteilen. Patienten mit bewiesener allergischer Rhinopathie soilten wie eine Kontroligruppe gerrennt ausgewertet werden.
Epidemiologische Daten wie Alter, Rasse und Geschlecht sind als Basisdaten einer Auswertung zu Sehen. Em ausreichender Nachuntersuchungszeitraum sowie cine ärztliche Nachuntersuchung sind zu fordern. Fragebogenaktionen allein sind nach unserer Ansicht nicht ausrei-
chend. Die statistische Auswertung muI kiar getrennt für em alleiniges Vorgehen an den Nasenmuscheln hzw. eine Kombinationstherapie erfolgen, z. B. Muschelchirurgie mit Septumplastik oder Siebbeinausrãumung.
Im folgenden wird versucht, wesentliche Daten aus der Literatur zu einzelnen rnuschelchirurgischen Verfahren gemäf diesen Kriterien soweit auszuwerten, daf Vergleiche von Erfolgen und Komplikationen moglich wer-
den. Dabei werden folgende Abkürzungen benützt (Abkürzungen).
Submuköse Diathermie
Die submuköse Diathermie ist die am besten dokumentierre Behandlungsmethode (Tab. 4). Das Erfolgsergebnis ist in den einzelnen Studien (Tab. 5) unterschiedlich und reicht von 38 Q/ bei Warwick (47) bis zu 88 % bei Simpson (38). Uber Komplikationen finden sich detaillierte Angaben nur bei Warwick (47), wobei die rela-
tiv hohen Raten hinsichtlich Trockenheit und Kakosmie auffallen. Nur Wengraf(48) hat gemã1 unserer Kriterien eine gut konzipierte Studie durchgefuhrt, leider nur bei 13 Patienten. Ihr langfrisriger Behandlungserfolg ist jedoch wegen einer Kontrolizeit von sechs Wochen nicht zu beurteilen.
Jones und Mitarb. (14) verglichen allergische und hyperreflektorische mit nasengesunden Kontrollpersonen. Sie benutzten als wesentlichen Funktionstest die aktive anteriore Rhinomanometrie und fanden bei den Rhinitiskranken eirien deutlich höheren Nasenwiderstand als bei den Gesunden. 15 Monate nach der submukösen Diathermie der unteren Muschel zeigte sich, da! der anfãngliche gute Effekt der Operation hinsichtlich der verbesserten Nasenatmung nicht mehr vorhanden war. Die in dieser Studie durch Rhinomanornetrie als insuffizient objektivierten Resultate entsprechen den klinischen Erfahrungen vieler Hals-Nasen-Ohrenärzte.
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vHa8S
Alter Gesch.
250 Laryngo-Rliino-Otol. 69 (1990)
H. Lenders, W. Pirsig
_____
Tab. 6 Daten zur partiellen Turbinektomie und Resektion des hinteren Ende der concha nasalis inferior.
To81
Mu Chir
andere Op
Alter Geschl.
40
-
-
76
—
—
43
365
-
20
50
11—62)
61
159
17—77)
24
-
46%m/54°/ot 15-72j
28
-
14-57j
Allergie
nicht allerg.
Nach
FB
Ko
-
-
-i-
6—9j
+
+
—
+
-
+
unt.
(44)
0083 (4)
P084
? —
+
1—5)
(33)
Sch85 (35) Fa86 (6) Wa87 (47)
Tho88
—lj
+
?
0,5—4)
—
+
+
1-16j
+
—
6wo
-
—
(43)
Tab.7
Verbesserung der freien Nasenatmung durch partielle Turbinektomie und beobachtete Komplikationen. Freie Nasenatmung in O/
Autor
sehr gut
To81
45
Komplikationen
deutlich besser besser
keine Anderung schlechter
37,5
17,5
keine Angaben
0
5/76 Synechie
(44)
8
92
0083 (4)
Po84 (33)
94
6
Sch85 (35)
70
18,6
Fa86
94
6
0
0
11,4
0
6/70 Synechie 3/70 Trockenheit 3/70 Krustenbildung
0
0
2,7°/oBlutungen
5,8°/o Obstruktion 0,5 °/oEpistaxis
(6)
Wa87
42
2
71 0/ Trockenheit 21 % Blutung 21 % Kakosmie keine Angaben
(47)
Tho88
43
57
(43)
Partielle Turbinektomie
_________
Zur partiellen Turbinektomie liegen zwar die meisten Untersuchungen (Tab. 5) vor, es finden sich jedoch nur vereinzelt Daten zur Erfolgsbeurteilung (Tab. 7). RhinomaBeispie!sweise bringt Tolsdorff (44) Daten nometrie bei semen Patienten vor und nach partieller Turbinektomie, und Pollok. (33) hat bei 5Q% seiner Patienten Schleimhautbiopsien untersucht. Obwohl zum Teil
sehr lange Nachuntersuchungszeiten von loJahren und mehr berichtet wird, ist der langfristige Therapieerfolg bei hyperreflektorischer Rhinitis nicht beurteilbar. Entweder stammen die Daten aus einem Fragehogen oder es ist keine Mare Differenzierung zwischen allergischen und hyperreflektorischen Patienten vorgenommen worden. In vielen Arbeiten IäIt sich der Effekt der Muschelchirurgie nicht erkennen, weil die Muscheloperation zusammen mit der Septumkorrektur durchgefflhrt wurde.
Die einzige Untersuchung zur Abtragung
hinterer Enden stammt von Thomas et a!. (43). Sie zeigten, daf durch Lateral-Frakturierung der concha inferior mit Abtragung der hinteren Enden weder der nasale Widerstand gesenkt noch subjektiv die freie Nasenatmung verbessert wurde. Kritisch ist zu dieser Arbeit anzumerken, da die an-
teriore Rhinomanometrie den Nasenabschnitt bis zur Choane erfagt, nicht jedoch vergröIerte hintere Enden, wenn diese
die Choane hinausragen.
Totale Turbinektomie
-
________
Für die Auswertung des Erfolges (Tab. 9) nach totaler Turbinektomie ist die Arbeit von Moore (25) am besten durch Daten belegt. Beispielsweise berichtet er die Symptome seiner Patienten bei der Kontrollunter-
suchung (Tab. 8).
Nasenwiderstand suntersuchungen und Cilienteste fehlen allerdings auch in seiner Studie. In der Erfolgsbeurteilung findet Moore (25) nur bei 28 % Besserung
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Autor
Wie ist die hyperreflektorische Rhinopathie chirurgisch zu beinflussen
Laiyngo-Rhino-OtoI. 69 (1990) 251
Tab. 8 Daten zur totalen Turbinektomie. andere
Chir
Op
Ma83 (23) Mo85 (25)
10
30
14-63 30m/lOf
5
13
20—44
0ph85
150
9—50
—
nicht aller.
Nach
Fb
39
Od87
+
-5j
+
+
3—5j
+
18
+
+
1—7j
+
77
2j
+
39
25—50
—
29
17m/22f
(29)
Verbesserung der treien Nasenatmung durch totale Turbiriektomie und beobachtete Komplikationen. Freie Nasenatmung in 0/0
Komplikationen
Autor
sehr gut
besser
Ma 83 (23) Mo 85 (25) Oph 85 (30) Od 87 (29)
86,2
10,3
27,8
0
82 89,7
Tab. 10
Ko
unt.
88m/62f
(30)
Tab. 9
Allerg.
schlechter
keine Anderung
0
3 3
61
0
0
18
0
16/18 7/18 7/150
Trockenheit Hypersekretion Krustenbildung Ozaena Blutungen
0
5,1
5,2
1
Ozaena
3,5
Daten zur Cryotherapie,
Autor
Oz 70
Mu
andere
Chir
Op
46
—
350
—
Nach unt
Alter Gesch
Allergie
nicht allerg
17—78
+
+
einige
+
6 mo
Fb
Ko
RM
Ci!
Histo
S
—
+
3
—
einige
—
+
+
(÷)
(+)
einige
?
—
+
-
—
—
-
-
+
+
+
+
+
—
+
+
—
-
(31)
Pri 79
?
+
+
-6j 4mo
21-66
+
+
6wo
(34)
Ka84
65
—
(17)
We86
-
13
9m—4f
(48)
Mo88
29
3mo
—
—
(27)
Tab. 11 Verbesserung der freien Nasenatmung durch Crvotherapie und beobachtete Komplikationen. Freie Nase natmung in 0/ Autor
Oz 70 (31) Pri 79 (34) Ka 84 (16)
Mo 88 (27)
sehr gut —
Komplikationen
Abkurzungen: Mu Chir. andere OP
keine Ande-
rn/f
rung
rno wo Allergie
deutlich besser
besser
72
28
0
84
10
6
52 (allerg)
48(allerg)
72(HR)
28(HR) 86
0 0 13,8
alleinige Muschelchirurgie = zusatzliche Naseneingriffe = rnbnnlich/weiblich
=Jahre 2 Septumpertorationen 37/350 Blutungen keine Angaben keine Angaben
HR
Nachunt. Eb Ko
RM Cii Hist Symp 9
= Monate = Wochen = Patienten mit bewiesener Allergie = Patienten mit hyperreflektorischer Rhinopathie = Nachuntersuchurigszeitraum = Fragebogen = HNO - 9rztlicher Kontrolluntersuchung = Rhinomanornetrie = Mucociliarer Funktionstest
=Histologie Auswertung der subjektiveri Symptome = Information nicht erkennbar = Daten nicht vorhanden
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Alter Gesch.
Mu
Autor
252 Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) Tab. 12
H. Lenders, W. Pirsig
Daten zur Lasertherapie.
Alter
nicht allerg.
Chir
andere Op.
Le 85 (19) Mi 82 (24)
124
287
30
—
—
+
+
Se85
—
102
15—55
+
+
Autor
Mu
Allergie Gesch.
Nach
Ko
FB
+
1—2,5
+
i-
6w—li
+
(-i-)
Tab. 13
Verbesserung der freen Nasenatmung durch Lasertherapie und beobachtete Komplikationen. Frele Nasenatmung in 0/0
Autor
sehr gut
Le 85 (19) Mi 82 (24) Se 85 (37)
80
deutlich besser
Komplikationen
besser
keine Anderung
6
keine Angaben
90
10
keine Angaben
94
6
14
der freien Nasenatmung und bei 61 % keine Anderung. Unter den Komplikationen nach totaler Turbinektomie ist seine hohe Zahi von Patienten mit Krustenbildung und Ozaena eine deutliche Warnung vor diesem Eingriff. Die drei an-
deren Studien sind kaum durch Daten gestützt, so da die hohen Erfolgsziffern bezuglich der freien Nasenatmung
1 Synechie 2 Blutungen
Concha nasalis media Bei bestimmten Patienten mit hyperreflektorischer Rhinitis bildet auch die mittlere Muschel nach
Cryotherapie
Versagen konservativer Behandlungsversuche den Angriffspunkt für em chirurgisches Vorgehen. Dieses Problem ist nicht neu: Stucky (39) berichtet schon 1897 die Erfolge partieller Reduktion der vorderen mittleren Muschel an 120 Patienten. 83 Patienten wurden wegen behinderter Na-
Relativ viele inkomplette Angaben liegen
operiert.
skeptisch angesehen werden müssen.
von Autoren (Tab. 10) vor, die Cryotherapie zur Muschelre-
duktion versucht haben. Kontrolluntersuchungen wurden meist schon nach wenigen Monaten durchgefuhrt. Lediglich Principato (34) berichtet pauschal von !angjãhrigen Kontrollen, hat jedoch nur bei wenigen Patienten Befunde von Rhinomanometrie, mukociliaren Funktionstesten und histologischer Untersuchung vorgelegt. Wengraf (48) zeigt in ihrer Studie an 13 Patienten, daI die Cryotherapie nach sechs Wochen zu einer gröI?eren Zerstörung der submuköSen Musche1gefàLe führt als die submuköse Diathermic. Diese Unterschiedc werden auch mit elektronenmikroskopischen Befunden belegt. Ms schwerwiegende Komplikation müssen die Septumperforationen betrachtet werden, die Ozenberger (31) berichtet (Tab. 11). Laser
Muschelchirurgie wird sowohi mit dem Argon- als auch mit dem C02-Laser durchgeführt. Die wenigen Autoren haben nach einem bis funfJahren ihre Patienten nachkontrolliert, wobei sic in der Regel keine aussagekràftigen Befunde mitteilen (Tab. 12). Lediglich Lenz (19) hat exemplarisch einige histologische Befunde und Ergebnisse der anterioren Rhinomanometrie publiziert. Subjektiv wird eine Verbesserung der Nasenatmung von 80—90 %der Patienten angegeben. Selkin (37) berichtet als einziger iiber Komplikationen (Tab. 13).
senatmung, 37 wegen Entzündungen der Nebenhöhlen De Almeida (5) inaugurierte 1929 die submuköse Reduktion der mittleren Muschel anhand von 6 Einzelfallbeschreibungen. 1972 (32) wird erstmals Ergebnisse an 35 Patienten nach submuköser Reduktion der
concha nasalis media berichtet. 19 Patienten unterzogen sich einer Septumkorrektur und Konchotomie der mittleren Muschel, bei 16 wurde bei Zustand nach Killianscher Operation eine isolierte Reduktion der concha nasalis media durchgefuhrt. 5 Patienten der zweiten Gruppe hatten nur temporiir eine Verbesserung des Leitsymptoms ,,Nasen-
atmungsbehinderung", die Obrigen 30 Patienten waren 6—18 Monate postoperativ beschwerdefrei. Ms Komplikationen werden eine geringe Synechiebildung und eine beginnende Schleimhautatrophie bei jeweils zwei Patienten genannt.
Morgenstein und Krieger (26) berichten
Ergebnisse an 36 Patienten, die sic entweder wegen Cephalgien oder behinderter Nasenatmung operierten. Eine Trennung zwischen Patienten mit allergischer und hyperreflektorischer Rhinopathie wird von den Autoren nicht vorgenommen. Ihr Vorgehen bestand fast ausschlieIglich in einer Kombination aus Septumplastik und Konchotomie der mittleren Muschei. Die Beurteilung des Erfolges (ca. 90 %) basiert auf einer Mischung aus Untersuchungsergebnisscn und Fragebogen; Komphkationen wurden nicht beobachtet.
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(37)
Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 253
Wie ist die hyperreflektorische Rhino pathie chirurgzsch zu beinflussen Zur Chirurgie der mittleren Muschel liegen also nur wenige Untersuchungen vor, ebenso spärlich sind die Daten zur Erfolgsbeurteilung und Komplikationen.
Zusammengefaft scheint eine partielle oder schonende submuköse Reduktion der mittleren Muschel einer kompletten Entfernung uberlegen.
reicht werden kann. Dabei ist eher das Ziel der freieren Na-
senatmung zu erreichen als die Reduktion der Hypersekretion. Unklar 1st bis heute, mit welchen Methoden die mdikation für soiche chirurgischen Eingriffe zu stellen ist and weiche Verfahren langfristig die besten Ergebnisse liefern, ohne die Klimatisierungsfunktion der Nasenhöhlen zu schädigen.
Zusammenfassung der Literaturdaten
Hierzu gehoren die Publikationen von
gie, nach denen die Engstellen in den vorderen Abschnitten der Nasenhöhle liegen, waren partielle Turbinoplastiken im vorderen Muschelbereich bei der unteren Muschel und partielle Reduktionen der vorderen mittleren Muschel (oft mit
einer Infundibulotomie gekoppelt) die logischen Operationsverfahren.
Wengraf (48) (Diathermie gegen Cryochirurgie), von Warwick-Brown und Marks (47) (Diathermie gegen partielle Turbinektomie), von Jones und Lancer (14) (Diathermie
Ausblick Wir haben em neues objektives MeIverfah-
gegen Kontrollgruppe) and von Motta und Mitarb. (27) (Cryotherapie gegen Kontroligruppe). In den meisten Arbeiten ist nicht emma1 ei-
ne genaue Trennung zwischen Patienten mit allergischer und hyperreflektorischer Rhmnopathie durchgefuhrt. Viele Patientengruppen, bei denen Autoren berichten ferner neben reinen Muscheloperationen auch andere rhinochirurgische MaInahmen ausgefuhrt wurden. Trotz dieser erheblichen Informationslükken haben wir hinsichtlich der Operationserfolge folgende Ansicht gewonnen: AJ1e Arbeiten radikale Muscheloperationsverfahren (totale Turbinektomie, Laserchirurgie) sind hinsichtlich ihrer Langzeitergebnisse nicht genügend durch Daten belegt. Das gilt auch für die Erfolge nach Cryochirurgie. Die guten Ergebnisse der submukösen Diathermie sind meistens leider nicht von Dauer, was besonders deutlich die kontrollierte Studie von Jones und Mitarb. (14) beweist.
Demnach verbleiben die Verfahren der partiellen Turbinektomie, die am ehesten langfristig eine verbesserte Nasenatmung zu bringen scheinen, ohne die Kumatisierungsfunktionen der Nase zu zerstören. Mehrere Autoren berichten von Nachuntersuchungen bis zu 9Jahren
ren, die akustische Rhinometrie, für die Diagnostik und Therapiekontrolle bei hyperreflektorischer Rhinitis eingesetzt. Diese neue Methode liefert nicht nur eine reproduzierbare Dokumentation der behinderten Nasenatmung, sondern erstmals auch den genauen Ort der Lumeneinengung innerhaib der Nasenhöhlen. Dies ist deshalb möglich, da als MeI?ergebnis àhnlich der Aufeinanderfolge coronarer Computertomogramme die freien Querschnittsflachen innerhaib der Nasenhöhle gemessen werden. Uber die Ergebnisse mit der akustischen Rhinometrie bei der Nasendia-
gnostik und zur postoperativen Kontrolle werden wir in Teil 2 gesondert berichten. Literatur 1
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249—257 de Almeida, B.: Chirurgia submucosa conchae nasa!is mediae. Mschr. Ohrenheilkd. 63 (1929) 753—758
6
Fanous,
und bleibender Verbesserung der Nasenatmung bei 5090% der Behandelten. Dabei halt sich die Rate der Komplikationen unter 10 % Eine Ausnahme bildet War-
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wick (47), der aus einer Fragebogcnaktion Langzeitergebnisse mit hoher Komplikationsrate publiziert hat.
232—247
Gray, L.:Thc deviated nasal septum. II Prevention and treatment. Lar. 79(1965)806—816
Schluffo1gerung ____________________ Die Sichtung der Literatur mit uberwiegend
mnkompletten Daten zur Indikation und Therapie von Muscheleingriffen bei Patienten mit hyperreflektorischer Rhinitis lä& es als wünschenswert erscheinen, daI in Zukunft dieses Problem in kontrollierten Studien mit vergleichbaren Daten angegangen wird.
die Ansicht, daI in Einigkeit bestcht bestimmren Fallen der hyperreflektorischen Rhinitis nur durch zusdtzliche chirurgische Mafnahmen an den Nasenmuscheln Beschwerdeerleichterung für die Patienten er-
II)
Horn, H.: The
J.
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method. Ann. Otol. (St. Louis) 17 (1908) 490—494 II
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12
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Aus den Kenntnissen der NasenphysioloZieht man aus diesen zahireichen Berichten eine Bilanz die Erfolge der Muschelchirurgie, so ergibt sich, daf nur wenige Studien ausreichende Daten zur Erfolgsbewertung eines speziellen Verfahrens erbringen.
H. Lenders, W. Pirsig.' Hyperrefle/ztorische Rhino pathie
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Dr. med. Heinrich Lenders HNO-Klinik der Universitht Ulm Prittwitzstr. 43 D-7900 Ulm
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254 Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990)
![[How can hyperreactive rhinopathy be modified surgically? II: Acoustic rhinometry and anterior turbinoplasty].](/assets/img/hold.png)
