Leitthema Z Rheumatol 2014 · 73:721–728 DOI 10.1007/s00393-014-1411-2 Online publiziert: 26. September 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Redaktion
R. Alten, Berlin M. Schneider, Düsseldorf
Die Deutsche Rheuma-Liga sieht die Stärkung der Gesundheitskompetenz der Betroffenen als eine ihrer wichtigsten Aufgaben an. Dafür wird der Austausch unter den Betroffenen gestärkt, Informationen und Beratung für rheumakranke Menschen werden bereitgestellt und Seminare sowie Schulungen angeboten. Die Deutsche Rheuma-Liga ist mit 280.000 Mitgliedern (Januar 2014) die größte Selbsthilfeorganisation im Gesundheitswesen. Sie nimmt die Interessen von etwa 20 Mio. Menschen in Deutschland mit muskuloskelettalen Krankheiten wahr. Der Bundesverband koordiniert die Tätigkeit seiner 16 Landes- und 3 Mitgliedsverbände. Die Arbeit in den Verbänden wird getragen und gestaltet durch die besondere Kompetenz der ehrenamtlich tätigen Betroffenen, unterstützt durch wenige hauptamtliche Mitarbeiter in den Geschäftsstellen [8].
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Gesundheitskompetenz als Schlüssel zu einer gesünderen Gesellschaft In der Deutschen Rheuma-Liga findet in den Verbänden vor Ort die klassische Selbsthilfe statt. Sowohl Landesverbände als auch diagnosespezifische Mitgliedsverbände und Bundesverband nehmen darüber hinaus die Vertretung der kollektiven Patientenrechte wahr. Patientenver-
E. Gromnica-Ihle1 · U. Faubel2 · K. Cattelaens2 1 Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband, Berlin 2 Geschäftsstelle des Bundesverbandes der Deutschen Rheuma-Liga, Bonn
Wie vermittelt die Deutsche Rheuma-Liga Gesundheitskompetenz? treter bringen ihre eigenen und die gebündelten Erfahrungen von Betroffenen über die Erkrankung und die Versorgungssituation in die Beratungen über die Ausgestaltung des Gesundheitssystems ein. Die Partizipation der Betroffenen ist in vielen Bereichen inzwischen gesetzlich geregelt. So sieht das SGB V eine Patientenbeteiligung an den Entscheidungsprozessen u. a. im Gemeinsamen Bundesausschuss vor (§ 140f SGB V). Neben klassischer Selbsthilfe und Interessenvertretung bietet die Rheuma-Liga auch Dienstleistungen – wie das Funktionstraining als ergänzende Leistung zur Rehabilitation – an. Sie ist in vielen Bereichen zu einem Lückenbüßer im Gesundheitssystem geworden und leistet dabei Aufgaben, die die etablierten Systeme nicht erbringen.
Durch diese Definition wird deutlich, dass Gesundheitskompetenz kein starrer Begriff ist, sondern von der jeweiligen sozialen und gesellschaftspolitischen Situation abhängt. Das Erlangen von Gesundheitskompetenz ist für Patienten kein einfacher Weg. Sie benötigen Zugang zu verständlichem evidenzbasiertem Wissen. Eine Fülle von Informationen und zurückgehaltene Informationen, wie z. B. negative Studienergebnissen, erschwert das Aneignen von Gesundheitskompetenz. Gigerenzer u. Gray [10] treffen die Aussage: „Das Gesundheitssystem des 20. Jahrhunderts reduziert Gesundheitskompetenz“.
Gesundheitskompetenz Wie ist Gesundheitskompetenz („health literacy“) definiert und was verbirgt sich hinter diesem Begriff? Es existieren unterschiedlich komplexe Definitionen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO; [22]) erklärt Gesundheitskompetenz als die „Gesamtheit der kognitiven und sozialen Fähigkeiten, die Menschen motivieren und befähigen, Informationen zur Förderung und Erhaltung ihrer Gesundheit zu erhalten, zu verstehen und zu nutzen“ (Übersetzung durch [18]).
Infobox: Mehr Informationen zum Thema F https://www.rheuma-liga.de/ publikationen
F http://www.aktiv-gegen-rheumaschmerz.de
F http://www.versorgungslandkarte.de F http://www.geton.rheuma-liga.de F https://www.facebook.com/ DeutscheRheumaLiga
F https://www.rheuma-liga.de/forum F http://www.youtube.com/RheumaLiga F http://www.youtube.com/ GetonRheumaLiga
F https://www.rheuma-liga.de/ bewegungsuebungen
Zeitschrift für Rheumatologie 8 · 2014
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Leitthema Sie sehen sieben Elemente, die zur mangelnden Gesundheitskompetenz von Patienten führen: F profitorientierte Forschungsfinanzierung, F irreführende Berichterstattung in medizinischen Zeitschriften, F einseitige Gesundheitsbroschüren, F irreführende Berichterstattung in den Medien, F wirtschaftliche Interessenkonflikte. F defensive Medizin, F mangelndes Verständnis der Ärzte von Gesundheitsstatistiken. Für die Autoren resultiert daraus der fehlinformierte Patient. Miron-Shatz und Mitarbeiter [18] schlagen zur Verbesserung der Gesundheitskompetenz zwei Lösungsansätze vor: F einen Bottom-up-Ansatz, um die Gesundheitskompetenz des Individuums zu erhöhen, und F einen Top-down-Ansatz, der auf Veränderungen im Gesundheitssystem abzielt, um dort v. a. den Informationsfluss zu verbessern. Im 21. Jahrhundert, dem Jahrhundert des Patienten, möchte die Deutsche RheumaLiga ihren Teil zur Kompetenzerhöhung bei den Betroffenen, aber auch zu Veränderungen im Gesundheitswesen beitragen, um eine effizientere Gesundheitsversorgung zu gewährleisten.
Vermittlung von Gesundheitskompetenz durch eine Patientenorganisation Erfahrungsaustausch und Beratung Die klassische Selbsthilfe mit persönlicher oder telefonischer Beratung durch Experten, die selbst betroffen sind, sowie durch die Bereitstellung von Informationen, Erfahrungsaustausch unter Betroffenen und Betreuung (z. B. durch Besuchsdienste bei Schwerkranken) findet wohnortnah in den Arbeits- und Selbsthilfegemeinschaften statt. Dabei werden individuelle Erfahrungen der Betroffenen zu kollektiven Erfahrungen zusammengefügt. Alle Altersgruppen, aber auch Betroffene mit verschiedenen rheumatologischen Diagnosen müssen mit ihren un-
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Zeitschrift für Rheumatologie 8 · 2014
terschiedlichen Bedürfnissen berücksichtigt werden. An Rheuma erkrankte Menschen erhalten von ebenfalls Betroffenen Anregungen und Unterstützung auf ihrem Weg der Annahme und des Umgangs mit der Erkrankung. Um diese Beratungstätigkeit weiter zu qualifizieren, wurde im Jahr 2010 das Projekt Qualitätssicherung in der ehrenamtlichen Beratung in den Landes- und Mitgliedsverbänden der Deutschen RheumaLiga begonnen. Es wurden ein einheitliches Fortbildungskonzept und ein Handbuch für Berater erstellt. Das definierte Beratungsziel ist, ratsuchende Menschen dahingehend zu unterstützen, dass sie informiert, angeleitet und angeregt werden, mit ihrer rheumatischen Erkrankung leben zu lernen und mündige, informierte und eigenverantwortliche Patienten zu werden.
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Ziel der Beratung sind mündige und informierte Patienten Printmedien und Internet Merkblätter und Broschüren. Aktuell stellt die Rheuma-Liga 165 Publikationen bereit, davon allein 70 Merkblätter mit einer Gesamtauflage von 930.000 und 26 Broschüren mit einer Gesamtauflage von 495.000 Exemplaren. Es gibt Informationsmaterialien zu Krankheitsbildern wie rheumatoider Arthritis, Arthrose oder Rückenleiden, zu Gelenkschutz, Ernährung und zu sozialrechtlichen Fragestellungen. Im Jahr 2013 wurden über 460.000 Publikationen an die Verbände der Rheuma-Liga zur Weitergabe an Interessierte versandt. Die Merkblätter und Auszüge der Broschüren können auch im Internet aufgerufen werden. Am Institut für Rehabilitationsmedizin der Medizinischen Fakultät der MartinLuther-Universität Halle-Wittenberg entstand im Jahr 2013 erstmals eine Handreichung für Berater und Patienten Gesundheit fördern – Arbeitsfähigkeit erhalten sowie die Website http://www.wegweiserarbeitsfaehigkeit.de. Vertreter der Deutschen Rheuma-Liga haben an der Zusammenstellung der Inhalte und der Aufbereitung für die Betroffenen mitgewirkt. Die
Rheuma-Liga hat außerdem die Evaluation unterstützt und setzt den Ratgeber inzwischen als wichtiges Hilfsmittel in der Beratungsarbeit ein. Im Jahr 2013 hat die Deutsche Rheuma-Liga die neue Faltblattreihe Rheuma – Kurz & Knapp entwickelt: In insgesamt vier Sprachen (Deutsch, Englisch, Russisch, Türkisch) werden die Krankheitsbilder rheumatoide Arthritis, Arthrose, Rückenschmerzen und Fibromyalgie verständlich in leichter Sprache erklärt. Mitgliederzeitschrift. Die Mitgliederzeitschrift mobil informiert alle 2 Monate auf 64 Seiten über Neuigkeiten aus der Medizin, die sowohl die rheumatischen Erkrankungen als auch die Begleiterkrankungen betreffen. Im Juni 2014 startete eine neue Serie, die in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Rheuma-Forschungszentrum Berlin aktuelle Ansätze der Rheumaforschung laienverständlich erklärt. Weitere Themen in mobil sind z. B. Tipps für die Bewältigung des Alltags mit einer rheumatischen Erkrankung, Lebensstil- und Ernährungsfragen. Internetauftritte. Monatlich nutzen über 38.000 Interessierte die Internetauftritte des Bundesverbands der Rheuma-Liga. Sie finden dort u. a. spezielle Themenseiten, z. B. zu verschiedenen Krankheitsbildern, Therapien und Fragen rund um Leben und Arbeiten mit Rheuma (z. B. Ernährung bei Rheuma, Rente und Rheuma). Dazu gibt es eine Seite zu Bewegungsübungen bei Rheumaschmerz. Mit der Online-Datenbank Versorgungslandkarte hilft die Deutsche Rheuma-Liga Betroffenen, an der rheumatologischen Versorgung beteiligte Ansprechpartner und Institutionen zu finden. Spezielle Angebote für Kinder und Jugendliche mit Rheuma runden das Angebot ab. Seit Januar 2014 gibt es für junge Menschen das interaktive Portal http://www.rheumaichzeigsdir.de. Ebenso bietet die Rheuma-Liga drei unterschiedliche Newsletter für allgemein Interessierte, rheumakranke Kinder und ihre Eltern sowie get on, ein Magazin für junge Leute, an. Social-Media-Plattformen. Die Deutsche Rheuma-Liga ist zudem auf SocialMedia-Plattformen aktiv und schafft da-
Leitthema mit vielseitige Möglichkeiten zur Interaktion und Information. Die offizielle Facebook-Seite ist im Sommer 2013 aus der Seite der Jungen Rheumatiker und Eltern rheumakranker Kinder hervorgegangen und verzeichnet aktuell bereits rund 3000 Fans. Sie bietet Neuigkeiten, Tipps und Erfahrungsaustausch und wird von einem ehrenamtlichen Redaktionsteam mit fachlicher Unterstützung aus der Geschäftsstelle des Bundesverbands gestaltet. Daneben tauschen sich im Forum der Deutschen Rheuma-Liga rund 6000 registrierte Betroffene und Interessierte aus. Regelmäßig stehen Experten zu bestimmten Themen online Rede und Antwort. Für junge Menschen mit Rheuma gibt es ein eigenes Forum samt Kontaktbörse. Audiovisuell informiert die RheumaLiga durch Videos auf YouTube beispielsweise zu rheumatischen Erkrankungen und ehrenamtlichem Engagement. Ein weiterer YouTube-Kanal richtet sich speziell an junge Betroffene und Eltern rheumakranker Kinder.
Selbstmanagementkurse Das Programm Herausforderung Rheuma – nimm Dein Leben in die Hand wird gegenwärtig als weiteres Angebot der Deutschen Rheuma-Liga für Menschen mit rheumatischen Erkrankungen eingeführt. Bundesweit wurden bereits etwa 25 Trainer für das Programm ausgebildet. Erste Kurse finden schwerpunktmäßig in Nordrhein-Westfalen statt. Inhalt und Format des Kurses wurden von Lorig u. Fries [15] für die Rheumatologie entwickelt und sind rechtlich durch die Stanford Universität (USA) geschützt. Das Programm ist diagnoseübergreifend für sämtliche rheumatische Erkrankungen angelegt. Es arbeitet mit den Schritten von klassischen Selbstmanagementkursen: F Motivation, F Zielsetzung, F Planung, F Organisation, F Umsetzung und F Erfolgskontrolle. Diese Methoden sind im Bereich der Personalentwicklung und Psychologie schon
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Zusammenfassung · Abstract Z Rheumatol 2014 · 73:721–728 DOI 10.1007/s00393-014-1411-2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 E. Gromnica-Ihle · U. Faubel · K. Cattelaens
Wie vermittelt die Deutsche RheumaLiga Gesundheitskompetenz? Zusammenfassung Die Deutsche Rheuma-Liga sieht die Stärkung der Gesundheitskompetenz der Betroffenen als eine ihrer wichtigsten Aufgaben an. Erfahrungsaustausch unter Betroffenen, persönliche Beratung und das Zusammenführen von individuellen zu kollektiven Erfahrungen finden in den Gruppen vor Ort statt. Sowohl zahlreiche Printmedien als auch Informationen und Austausch im Internet unterstützen die Vermittlung von Gesundheitskompetenz. Selbstmanagementkurse und Patientenschulungsprogramme sind spezielle Instrumente zur Befähigung Betroffener, ihre Erkrankung zu managen. Durch die Bewegungsprogramme, die wohnortnah angeboten werden, soll zunehmend bewegungsbezogene Gesund-
heitskompetenz erreicht werden. In einer Mitgliederbefragung zeigte sich, dass die Betroffenen die Angebote der Selbsthilfeorganisation annehmen und wertschätzen. Der mündige Patient bringt sich zunehmend als Partner in der Mikroebene in der Kommunikation mit seinem Arzt ein. Auf der Makroebene nehmen die Patientenvertreter in den Gremien der Selbstverwaltung eine wichtige Rolle wahr. Schlüsselwörter Patientenschulung · Partizipation · Compliance · Selbsthilfe · Selbsthilfeorganisation
How does the German Association against Rheumatism and Arthritis convey health literacy? Abstract The German Association against Rheumatism and Arthritis considers the improvement of health literacy as one of their most important tasks. In local groups people with arthritis have the chance to exchange experiences and to benefit from consultation. Individual experiences are merged into a collective knowledge. Numerous printed media as well as information and exchange via the internet help to improve health literacy. Self-management courses and patient education courses are specific instruments to improve the competences of people with arthritis to manage their own condition. Through exercise programs, which are offered locally, the Association strives to improve self-efficacy regarding
lange üblich und werden ständig weiterentwickelt [21]. Mit den Methoden des Selbstmanagements bietet das Programm Herausforderung Rheuma – nimm Dein Leben in die Hand sehr unterschiedliche Zugänge zur Bewältigung einer rheumatischen Erkrankung. In sechs Modulen von jeweils 2,5 h (einmal pro Woche – meistens abends – oder an ein bis zwei Wochenenden) erhalten die Betroffenen bei einer Kursgröße von 8–12 Betroffenen Informationen über ihre Erkrankung. Sie bekommen Basisinformationen zum eigenen
exercise. A survey of the members showed that the activities of the patient association are well accepted and valued. The empowered patient has more and more become a partner in the micro-level communication with their doctor. On the macro-level, patient representatives play an important role in the committees of the German self-administration of health insurance and physician organizations. Keywords Patient education · Patient participation · Patient compliance · Self care · Self care organization
Krankheitsbild, zur umfassenden rheumatologischen Versorgung, zu Bewegung und Ernährung, etc. Das wesentliche Ziel des Programms ist jedoch, dass die Teilnehmer befähigt werden, ihr Leben mit Rheuma selbst zu managen und sich der Krankheit nicht ausgeliefert zu fühlen. Sie erlernen den Umgang mit der rheumatischen Erkrankung neu, mit dem Ziel, das eigene Leben wieder mehr selbst zu steuern.
Was waren für Sie die Hauptgründe, in die Rheuma-Liga einzutreten? Angaben in Prozent
Total
Geschlecht
um am Funktionstraining teilzunehmen
72
76
86*
43
um Kontakt zu anderen Betroffenen zu erhalten um die Beratung durch die Deutsche Rheuma-Liga in Anspruch nehmen zu können
35
um durch meine Mitgliedschaft die Patientenorganisation zu stärken
33
um die Mitgliederzeitschrift Mobil zu erhalten
36 36 33 32
39
33
um andere Angebote der Rheuma-Liga nutzen zu können
24
um die politische Interessensvertretung (von rheumakranken Menschen) zu stärken/zu unterstützen
23 0
20
45
37*
19 24 24 13
40
60
80
100
0
27*
20
40
60
80
100
Abb. 1 8 Hauptgründe für den Eintritt in die Deutsche Rheuma-Liga (Mehrfachnennung möglich). Anzahl der befragten Mitglieder der Rheuma-Liga: 325 total und getrennt nach Geschlecht (rot: weiblich n=247, blau: männlich n=78), *signifikante Unterschiede (mittels T-Test) zwischen den Geschlechtern: p≤0,05. (Mit freundl. Genehmigung Deutsche Rheuma-Liga)
In den Selbstmanagementkursen erfahren die Teilnehmer ganz praktisch, wie man F mit Rheuma eine bessere Lebensqualität erreichen kann, F das Leben aktiv gestalten kann, F mit Ärzten und Angehörigen über die Krankheit spricht, F Schmerz und Müdigkeit überwindet, F sich besser entspannt und beweglich bleibt. Die Teilnehmer setzen sich realistische Ziele für ihr persönliches Leben. Sie tauschen sich mit der Gruppe aus und berichten sich gegenseitig, wie weit sie mit ihren Vorsätzen gekommen sind. Zusätzlich hat der Kurs viele interessante und ansprechende Elemente: Traumreisen zur Entspannung, Techniken zur Schmerzbewältigung, Informationen zu Bewegung, Ernährung und medizinischer Versorgung.
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Der Umgang mit der rheumatischen Erkrankung wird neu erlernt Für die Kursteilnehmer steht ein Handbuch [5] zur Verfügung, das ebenfalls von Kate Lorig und ihrem Team entwickelt wurde und im englischsprachigen Raum bereits 600.000-mal zum Einsatz kam. Die Teilnehmer können zwischen den einzelnen Modulen die Inhalte nachlesen oder
sich vorbereiten und haben auch hinterher eine wichtige Hilfestellung zu Hause. Das Programm arbeitet mit Verträgen mit sich selbst, um die Betroffenen zu motivieren, eigenverantwortlich ein selbstgesetztes Ziel zu erreichen. Die Trainer im Kursprogramm erfüllen ein vorgegebenes Anforderungsprofil: F Besuch eines Trainerkurses, F Besuch eines Selbstmanagement kurses und F selbst von einer rheumatischen Erkrankung betroffen. Ihnen steht ein Trainerhandbuch [6] zur Verfügung, das den Kurs methodisch und didaktisch vorstellt. Sie arbeiten ehrenamtlich. Die Aus- und Fortbildung der Trainer liegen in der Verantwortung des Bundesverbands der Rheuma-Liga.
Diagnosespezifische Patientenschulungsprogramme Durch Patientenschulungsprogramme sollen bei Betroffenen Krankheits- und Behandlungswissen, Selbstwirksamkeit und Nutzungsverhalten von Gesundheitsleistungen gesteigert und ein angemessenes Krankheits-und Therapieverständnis gefördert werden (Übersicht bei [9, 20]). Die Einstellung der Betroffenen zu ihrer Erkrankung und deren Bewältigung kann durch Erhöhung der Selbstwirksamkeit
und Eigenverantwortung verbessert werden [13]. Somit ist auch die diagnosespezifische Patientenschulung ein Mittel, um bei Betroffenen Gesundheitskompetenz zu erzeugen. Durch die Kommission Patientenschulung und später durch den Arbeitskreis Patientenschulung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e. V. (DGRh) wurden u. a. durch die Einbindung der Rheuma-Liga seit dem Jahr 1989 verschiedene Schulungsprogramme, z. B. für chronische Polyarthritis, M. Bechterew und systemischen Lupus erythematodes, erarbeitet sowie Trainer für diese Programme ausgebildet und zertifiziert. Die wissenschaftliche Gesellschaft legte für die Durchführung der Schulungen auch vorläufige Standards fest [14]. Im Rahmen der Rehabilitation, z. B. bei ankylosierender Spondylitis, gehört die Patientenschulung zu den zu erbringenden Rehabilitationsleistungen. Die Organisation und Durchführung der Schulungen erfolgt im ambulanten Setting durch die Verbände der Rheuma-Liga. Wegen fehlender Finanzierung können die etablierten Schulungsprogramme nicht in allen Landesverbänden der Rheuma-Liga durchgeführt werden. Eine Weiterentwicklung der Schulungsmaterialien und der Schulungskonzepte ist dringend erforderlich. Ein Projekt zur Entwicklung eines Schulungsprogramms für Patienten mit Zeitschrift für Rheumatologie 8 · 2014
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Leitthema Wo/bei welchen Personen informieren Sie sich über Ihre Erkrankung? Angaben in Prozent
Total
Hausarzt
66
Deutsche Rheuma-Liga
64
Alter 51
24
50
Orthopädie
40
Rheumatologe
30
andere Patienten mit ähnlichen Beschwerden
13
Familie/Bekannte anderer Arzt
8
Sonstige (netto)
15
Internet
6
(Fach-)Literatur/(Fach-)Zeitschriften
5 0
29 22*
12 10 8
20
40
60
80
100
0
53† 55*
35†
13 4 4 5
38 39
68† 66 64
23†
20
40
60
80
100
Wie informieren Sie sich über Ihre Erkrankung? Angaben in Prozent
Total
Alter
Broschüren der Rheuma-Liga andere Medien (z.B. Zeitungen, TV, Radio)
49
60
sonstige Broschüren (außer Deutsche Rheuma-Liga)
28
sonstiges Internet (außer Deutsche Rheuma-Liga)
27
Internetauftritt der Rheuma-Liga
34†
19 8 6
20
40
60
80
100
0
20
40
Wesentliche Aufgaben der RheumaLigen vor Ort sind daher seit ihren Anfängen die Organisation von Bewegungsgruppen und die Motivation der Betroffenen, kontinuierlich an einer Bewegungstherapie teilzunehmen. Im Jahr 2012 wurde das Funktionstraining als klassisches Bewegungsangebot der Rheuma-Liga in mehr als 12.000 Gruppen angeboten, davon 8000 als Warmwassergymnastik und 4000 als Trockengymnastik [7].
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Neue Bewegungsprogramme
Wesentliche Aufgabe der Rheuma-Liga vor Ort ist das Bewegungsangebot
Bewegungstherapie ist ein wichtiger Baustein der komplexen Therapie muskuloskelettaler Krankheiten [16, 17]. Mit Beginn einer rheumatischen Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankung stellen jedoch viele Betroffene ihre sportliche Betätigung ein oder reduzieren sie erheblich [11].
In den letzten Jahren sind neben dem Funktionstraining zahlreiche weitere Angebote, z. B. medizinische Trainingstherapie, Walking, Aquacycling oder Tanzen, von den Verbänden der Rheuma-Liga eingeführt worden.
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62*
70†
22
6 0
85*
30 27
21
Sonstige (netto)
Fibromyalgie-Syndrom ist Ende des Jahres 2013 abgeschlossen worden. Aufgabe war die Entwicklung eines standardisierten Programms, das sowohl in psychosomatischen als auch somatischen Rehabilitationskliniken angewendet werden kann. Dieses Schulungsprogramm mit sechs Modulen liegt nun vor und soll künftig in Rehabilitationskliniken eingesetzt werden. Durchgeführt wurde das Projekt vom Netzwerk Rehabilitation bei Fibromyalgie (FiRe-NET), in dem die Deutsche Rheuma-Liga mitwirkte [4].
74
84
60
80
100
Abb. 2 9 Informationsquellen zur rheumatischen Erkrankung (Mehrfachnennung möglich). Anzahl der befragten Mitglieder der Rheuma-Liga: 325 total und getrennt nach Alter (hellblau: Alter
Redaktion
R. Alten, Berlin M. Schneider, Düsseldorf
Die Deutsche Rheuma-Liga sieht die Stärkung der Gesundheitskompetenz der Betroffenen als eine ihrer wichtigsten Aufgaben an. Dafür wird der Austausch unter den Betroffenen gestärkt, Informationen und Beratung für rheumakranke Menschen werden bereitgestellt und Seminare sowie Schulungen angeboten. Die Deutsche Rheuma-Liga ist mit 280.000 Mitgliedern (Januar 2014) die größte Selbsthilfeorganisation im Gesundheitswesen. Sie nimmt die Interessen von etwa 20 Mio. Menschen in Deutschland mit muskuloskelettalen Krankheiten wahr. Der Bundesverband koordiniert die Tätigkeit seiner 16 Landes- und 3 Mitgliedsverbände. Die Arbeit in den Verbänden wird getragen und gestaltet durch die besondere Kompetenz der ehrenamtlich tätigen Betroffenen, unterstützt durch wenige hauptamtliche Mitarbeiter in den Geschäftsstellen [8].
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Gesundheitskompetenz als Schlüssel zu einer gesünderen Gesellschaft In der Deutschen Rheuma-Liga findet in den Verbänden vor Ort die klassische Selbsthilfe statt. Sowohl Landesverbände als auch diagnosespezifische Mitgliedsverbände und Bundesverband nehmen darüber hinaus die Vertretung der kollektiven Patientenrechte wahr. Patientenver-
E. Gromnica-Ihle1 · U. Faubel2 · K. Cattelaens2 1 Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband, Berlin 2 Geschäftsstelle des Bundesverbandes der Deutschen Rheuma-Liga, Bonn
Wie vermittelt die Deutsche Rheuma-Liga Gesundheitskompetenz? treter bringen ihre eigenen und die gebündelten Erfahrungen von Betroffenen über die Erkrankung und die Versorgungssituation in die Beratungen über die Ausgestaltung des Gesundheitssystems ein. Die Partizipation der Betroffenen ist in vielen Bereichen inzwischen gesetzlich geregelt. So sieht das SGB V eine Patientenbeteiligung an den Entscheidungsprozessen u. a. im Gemeinsamen Bundesausschuss vor (§ 140f SGB V). Neben klassischer Selbsthilfe und Interessenvertretung bietet die Rheuma-Liga auch Dienstleistungen – wie das Funktionstraining als ergänzende Leistung zur Rehabilitation – an. Sie ist in vielen Bereichen zu einem Lückenbüßer im Gesundheitssystem geworden und leistet dabei Aufgaben, die die etablierten Systeme nicht erbringen.
Durch diese Definition wird deutlich, dass Gesundheitskompetenz kein starrer Begriff ist, sondern von der jeweiligen sozialen und gesellschaftspolitischen Situation abhängt. Das Erlangen von Gesundheitskompetenz ist für Patienten kein einfacher Weg. Sie benötigen Zugang zu verständlichem evidenzbasiertem Wissen. Eine Fülle von Informationen und zurückgehaltene Informationen, wie z. B. negative Studienergebnissen, erschwert das Aneignen von Gesundheitskompetenz. Gigerenzer u. Gray [10] treffen die Aussage: „Das Gesundheitssystem des 20. Jahrhunderts reduziert Gesundheitskompetenz“.
Gesundheitskompetenz Wie ist Gesundheitskompetenz („health literacy“) definiert und was verbirgt sich hinter diesem Begriff? Es existieren unterschiedlich komplexe Definitionen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO; [22]) erklärt Gesundheitskompetenz als die „Gesamtheit der kognitiven und sozialen Fähigkeiten, die Menschen motivieren und befähigen, Informationen zur Förderung und Erhaltung ihrer Gesundheit zu erhalten, zu verstehen und zu nutzen“ (Übersetzung durch [18]).
Infobox: Mehr Informationen zum Thema F https://www.rheuma-liga.de/ publikationen
F http://www.aktiv-gegen-rheumaschmerz.de
F http://www.versorgungslandkarte.de F http://www.geton.rheuma-liga.de F https://www.facebook.com/ DeutscheRheumaLiga
F https://www.rheuma-liga.de/forum F http://www.youtube.com/RheumaLiga F http://www.youtube.com/ GetonRheumaLiga
F https://www.rheuma-liga.de/ bewegungsuebungen
Zeitschrift für Rheumatologie 8 · 2014
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Leitthema Sie sehen sieben Elemente, die zur mangelnden Gesundheitskompetenz von Patienten führen: F profitorientierte Forschungsfinanzierung, F irreführende Berichterstattung in medizinischen Zeitschriften, F einseitige Gesundheitsbroschüren, F irreführende Berichterstattung in den Medien, F wirtschaftliche Interessenkonflikte. F defensive Medizin, F mangelndes Verständnis der Ärzte von Gesundheitsstatistiken. Für die Autoren resultiert daraus der fehlinformierte Patient. Miron-Shatz und Mitarbeiter [18] schlagen zur Verbesserung der Gesundheitskompetenz zwei Lösungsansätze vor: F einen Bottom-up-Ansatz, um die Gesundheitskompetenz des Individuums zu erhöhen, und F einen Top-down-Ansatz, der auf Veränderungen im Gesundheitssystem abzielt, um dort v. a. den Informationsfluss zu verbessern. Im 21. Jahrhundert, dem Jahrhundert des Patienten, möchte die Deutsche RheumaLiga ihren Teil zur Kompetenzerhöhung bei den Betroffenen, aber auch zu Veränderungen im Gesundheitswesen beitragen, um eine effizientere Gesundheitsversorgung zu gewährleisten.
Vermittlung von Gesundheitskompetenz durch eine Patientenorganisation Erfahrungsaustausch und Beratung Die klassische Selbsthilfe mit persönlicher oder telefonischer Beratung durch Experten, die selbst betroffen sind, sowie durch die Bereitstellung von Informationen, Erfahrungsaustausch unter Betroffenen und Betreuung (z. B. durch Besuchsdienste bei Schwerkranken) findet wohnortnah in den Arbeits- und Selbsthilfegemeinschaften statt. Dabei werden individuelle Erfahrungen der Betroffenen zu kollektiven Erfahrungen zusammengefügt. Alle Altersgruppen, aber auch Betroffene mit verschiedenen rheumatologischen Diagnosen müssen mit ihren un-
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terschiedlichen Bedürfnissen berücksichtigt werden. An Rheuma erkrankte Menschen erhalten von ebenfalls Betroffenen Anregungen und Unterstützung auf ihrem Weg der Annahme und des Umgangs mit der Erkrankung. Um diese Beratungstätigkeit weiter zu qualifizieren, wurde im Jahr 2010 das Projekt Qualitätssicherung in der ehrenamtlichen Beratung in den Landes- und Mitgliedsverbänden der Deutschen RheumaLiga begonnen. Es wurden ein einheitliches Fortbildungskonzept und ein Handbuch für Berater erstellt. Das definierte Beratungsziel ist, ratsuchende Menschen dahingehend zu unterstützen, dass sie informiert, angeleitet und angeregt werden, mit ihrer rheumatischen Erkrankung leben zu lernen und mündige, informierte und eigenverantwortliche Patienten zu werden.
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Ziel der Beratung sind mündige und informierte Patienten Printmedien und Internet Merkblätter und Broschüren. Aktuell stellt die Rheuma-Liga 165 Publikationen bereit, davon allein 70 Merkblätter mit einer Gesamtauflage von 930.000 und 26 Broschüren mit einer Gesamtauflage von 495.000 Exemplaren. Es gibt Informationsmaterialien zu Krankheitsbildern wie rheumatoider Arthritis, Arthrose oder Rückenleiden, zu Gelenkschutz, Ernährung und zu sozialrechtlichen Fragestellungen. Im Jahr 2013 wurden über 460.000 Publikationen an die Verbände der Rheuma-Liga zur Weitergabe an Interessierte versandt. Die Merkblätter und Auszüge der Broschüren können auch im Internet aufgerufen werden. Am Institut für Rehabilitationsmedizin der Medizinischen Fakultät der MartinLuther-Universität Halle-Wittenberg entstand im Jahr 2013 erstmals eine Handreichung für Berater und Patienten Gesundheit fördern – Arbeitsfähigkeit erhalten sowie die Website http://www.wegweiserarbeitsfaehigkeit.de. Vertreter der Deutschen Rheuma-Liga haben an der Zusammenstellung der Inhalte und der Aufbereitung für die Betroffenen mitgewirkt. Die
Rheuma-Liga hat außerdem die Evaluation unterstützt und setzt den Ratgeber inzwischen als wichtiges Hilfsmittel in der Beratungsarbeit ein. Im Jahr 2013 hat die Deutsche Rheuma-Liga die neue Faltblattreihe Rheuma – Kurz & Knapp entwickelt: In insgesamt vier Sprachen (Deutsch, Englisch, Russisch, Türkisch) werden die Krankheitsbilder rheumatoide Arthritis, Arthrose, Rückenschmerzen und Fibromyalgie verständlich in leichter Sprache erklärt. Mitgliederzeitschrift. Die Mitgliederzeitschrift mobil informiert alle 2 Monate auf 64 Seiten über Neuigkeiten aus der Medizin, die sowohl die rheumatischen Erkrankungen als auch die Begleiterkrankungen betreffen. Im Juni 2014 startete eine neue Serie, die in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Rheuma-Forschungszentrum Berlin aktuelle Ansätze der Rheumaforschung laienverständlich erklärt. Weitere Themen in mobil sind z. B. Tipps für die Bewältigung des Alltags mit einer rheumatischen Erkrankung, Lebensstil- und Ernährungsfragen. Internetauftritte. Monatlich nutzen über 38.000 Interessierte die Internetauftritte des Bundesverbands der Rheuma-Liga. Sie finden dort u. a. spezielle Themenseiten, z. B. zu verschiedenen Krankheitsbildern, Therapien und Fragen rund um Leben und Arbeiten mit Rheuma (z. B. Ernährung bei Rheuma, Rente und Rheuma). Dazu gibt es eine Seite zu Bewegungsübungen bei Rheumaschmerz. Mit der Online-Datenbank Versorgungslandkarte hilft die Deutsche Rheuma-Liga Betroffenen, an der rheumatologischen Versorgung beteiligte Ansprechpartner und Institutionen zu finden. Spezielle Angebote für Kinder und Jugendliche mit Rheuma runden das Angebot ab. Seit Januar 2014 gibt es für junge Menschen das interaktive Portal http://www.rheumaichzeigsdir.de. Ebenso bietet die Rheuma-Liga drei unterschiedliche Newsletter für allgemein Interessierte, rheumakranke Kinder und ihre Eltern sowie get on, ein Magazin für junge Leute, an. Social-Media-Plattformen. Die Deutsche Rheuma-Liga ist zudem auf SocialMedia-Plattformen aktiv und schafft da-
Leitthema mit vielseitige Möglichkeiten zur Interaktion und Information. Die offizielle Facebook-Seite ist im Sommer 2013 aus der Seite der Jungen Rheumatiker und Eltern rheumakranker Kinder hervorgegangen und verzeichnet aktuell bereits rund 3000 Fans. Sie bietet Neuigkeiten, Tipps und Erfahrungsaustausch und wird von einem ehrenamtlichen Redaktionsteam mit fachlicher Unterstützung aus der Geschäftsstelle des Bundesverbands gestaltet. Daneben tauschen sich im Forum der Deutschen Rheuma-Liga rund 6000 registrierte Betroffene und Interessierte aus. Regelmäßig stehen Experten zu bestimmten Themen online Rede und Antwort. Für junge Menschen mit Rheuma gibt es ein eigenes Forum samt Kontaktbörse. Audiovisuell informiert die RheumaLiga durch Videos auf YouTube beispielsweise zu rheumatischen Erkrankungen und ehrenamtlichem Engagement. Ein weiterer YouTube-Kanal richtet sich speziell an junge Betroffene und Eltern rheumakranker Kinder.
Selbstmanagementkurse Das Programm Herausforderung Rheuma – nimm Dein Leben in die Hand wird gegenwärtig als weiteres Angebot der Deutschen Rheuma-Liga für Menschen mit rheumatischen Erkrankungen eingeführt. Bundesweit wurden bereits etwa 25 Trainer für das Programm ausgebildet. Erste Kurse finden schwerpunktmäßig in Nordrhein-Westfalen statt. Inhalt und Format des Kurses wurden von Lorig u. Fries [15] für die Rheumatologie entwickelt und sind rechtlich durch die Stanford Universität (USA) geschützt. Das Programm ist diagnoseübergreifend für sämtliche rheumatische Erkrankungen angelegt. Es arbeitet mit den Schritten von klassischen Selbstmanagementkursen: F Motivation, F Zielsetzung, F Planung, F Organisation, F Umsetzung und F Erfolgskontrolle. Diese Methoden sind im Bereich der Personalentwicklung und Psychologie schon
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Zeitschrift für Rheumatologie 8 · 2014
Zusammenfassung · Abstract Z Rheumatol 2014 · 73:721–728 DOI 10.1007/s00393-014-1411-2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 E. Gromnica-Ihle · U. Faubel · K. Cattelaens
Wie vermittelt die Deutsche RheumaLiga Gesundheitskompetenz? Zusammenfassung Die Deutsche Rheuma-Liga sieht die Stärkung der Gesundheitskompetenz der Betroffenen als eine ihrer wichtigsten Aufgaben an. Erfahrungsaustausch unter Betroffenen, persönliche Beratung und das Zusammenführen von individuellen zu kollektiven Erfahrungen finden in den Gruppen vor Ort statt. Sowohl zahlreiche Printmedien als auch Informationen und Austausch im Internet unterstützen die Vermittlung von Gesundheitskompetenz. Selbstmanagementkurse und Patientenschulungsprogramme sind spezielle Instrumente zur Befähigung Betroffener, ihre Erkrankung zu managen. Durch die Bewegungsprogramme, die wohnortnah angeboten werden, soll zunehmend bewegungsbezogene Gesund-
heitskompetenz erreicht werden. In einer Mitgliederbefragung zeigte sich, dass die Betroffenen die Angebote der Selbsthilfeorganisation annehmen und wertschätzen. Der mündige Patient bringt sich zunehmend als Partner in der Mikroebene in der Kommunikation mit seinem Arzt ein. Auf der Makroebene nehmen die Patientenvertreter in den Gremien der Selbstverwaltung eine wichtige Rolle wahr. Schlüsselwörter Patientenschulung · Partizipation · Compliance · Selbsthilfe · Selbsthilfeorganisation
How does the German Association against Rheumatism and Arthritis convey health literacy? Abstract The German Association against Rheumatism and Arthritis considers the improvement of health literacy as one of their most important tasks. In local groups people with arthritis have the chance to exchange experiences and to benefit from consultation. Individual experiences are merged into a collective knowledge. Numerous printed media as well as information and exchange via the internet help to improve health literacy. Self-management courses and patient education courses are specific instruments to improve the competences of people with arthritis to manage their own condition. Through exercise programs, which are offered locally, the Association strives to improve self-efficacy regarding
lange üblich und werden ständig weiterentwickelt [21]. Mit den Methoden des Selbstmanagements bietet das Programm Herausforderung Rheuma – nimm Dein Leben in die Hand sehr unterschiedliche Zugänge zur Bewältigung einer rheumatischen Erkrankung. In sechs Modulen von jeweils 2,5 h (einmal pro Woche – meistens abends – oder an ein bis zwei Wochenenden) erhalten die Betroffenen bei einer Kursgröße von 8–12 Betroffenen Informationen über ihre Erkrankung. Sie bekommen Basisinformationen zum eigenen
exercise. A survey of the members showed that the activities of the patient association are well accepted and valued. The empowered patient has more and more become a partner in the micro-level communication with their doctor. On the macro-level, patient representatives play an important role in the committees of the German self-administration of health insurance and physician organizations. Keywords Patient education · Patient participation · Patient compliance · Self care · Self care organization
Krankheitsbild, zur umfassenden rheumatologischen Versorgung, zu Bewegung und Ernährung, etc. Das wesentliche Ziel des Programms ist jedoch, dass die Teilnehmer befähigt werden, ihr Leben mit Rheuma selbst zu managen und sich der Krankheit nicht ausgeliefert zu fühlen. Sie erlernen den Umgang mit der rheumatischen Erkrankung neu, mit dem Ziel, das eigene Leben wieder mehr selbst zu steuern.
Was waren für Sie die Hauptgründe, in die Rheuma-Liga einzutreten? Angaben in Prozent
Total
Geschlecht
um am Funktionstraining teilzunehmen
72
76
86*
43
um Kontakt zu anderen Betroffenen zu erhalten um die Beratung durch die Deutsche Rheuma-Liga in Anspruch nehmen zu können
35
um durch meine Mitgliedschaft die Patientenorganisation zu stärken
33
um die Mitgliederzeitschrift Mobil zu erhalten
36 36 33 32
39
33
um andere Angebote der Rheuma-Liga nutzen zu können
24
um die politische Interessensvertretung (von rheumakranken Menschen) zu stärken/zu unterstützen
23 0
20
45
37*
19 24 24 13
40
60
80
100
0
27*
20
40
60
80
100
Abb. 1 8 Hauptgründe für den Eintritt in die Deutsche Rheuma-Liga (Mehrfachnennung möglich). Anzahl der befragten Mitglieder der Rheuma-Liga: 325 total und getrennt nach Geschlecht (rot: weiblich n=247, blau: männlich n=78), *signifikante Unterschiede (mittels T-Test) zwischen den Geschlechtern: p≤0,05. (Mit freundl. Genehmigung Deutsche Rheuma-Liga)
In den Selbstmanagementkursen erfahren die Teilnehmer ganz praktisch, wie man F mit Rheuma eine bessere Lebensqualität erreichen kann, F das Leben aktiv gestalten kann, F mit Ärzten und Angehörigen über die Krankheit spricht, F Schmerz und Müdigkeit überwindet, F sich besser entspannt und beweglich bleibt. Die Teilnehmer setzen sich realistische Ziele für ihr persönliches Leben. Sie tauschen sich mit der Gruppe aus und berichten sich gegenseitig, wie weit sie mit ihren Vorsätzen gekommen sind. Zusätzlich hat der Kurs viele interessante und ansprechende Elemente: Traumreisen zur Entspannung, Techniken zur Schmerzbewältigung, Informationen zu Bewegung, Ernährung und medizinischer Versorgung.
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Der Umgang mit der rheumatischen Erkrankung wird neu erlernt Für die Kursteilnehmer steht ein Handbuch [5] zur Verfügung, das ebenfalls von Kate Lorig und ihrem Team entwickelt wurde und im englischsprachigen Raum bereits 600.000-mal zum Einsatz kam. Die Teilnehmer können zwischen den einzelnen Modulen die Inhalte nachlesen oder
sich vorbereiten und haben auch hinterher eine wichtige Hilfestellung zu Hause. Das Programm arbeitet mit Verträgen mit sich selbst, um die Betroffenen zu motivieren, eigenverantwortlich ein selbstgesetztes Ziel zu erreichen. Die Trainer im Kursprogramm erfüllen ein vorgegebenes Anforderungsprofil: F Besuch eines Trainerkurses, F Besuch eines Selbstmanagement kurses und F selbst von einer rheumatischen Erkrankung betroffen. Ihnen steht ein Trainerhandbuch [6] zur Verfügung, das den Kurs methodisch und didaktisch vorstellt. Sie arbeiten ehrenamtlich. Die Aus- und Fortbildung der Trainer liegen in der Verantwortung des Bundesverbands der Rheuma-Liga.
Diagnosespezifische Patientenschulungsprogramme Durch Patientenschulungsprogramme sollen bei Betroffenen Krankheits- und Behandlungswissen, Selbstwirksamkeit und Nutzungsverhalten von Gesundheitsleistungen gesteigert und ein angemessenes Krankheits-und Therapieverständnis gefördert werden (Übersicht bei [9, 20]). Die Einstellung der Betroffenen zu ihrer Erkrankung und deren Bewältigung kann durch Erhöhung der Selbstwirksamkeit
und Eigenverantwortung verbessert werden [13]. Somit ist auch die diagnosespezifische Patientenschulung ein Mittel, um bei Betroffenen Gesundheitskompetenz zu erzeugen. Durch die Kommission Patientenschulung und später durch den Arbeitskreis Patientenschulung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e. V. (DGRh) wurden u. a. durch die Einbindung der Rheuma-Liga seit dem Jahr 1989 verschiedene Schulungsprogramme, z. B. für chronische Polyarthritis, M. Bechterew und systemischen Lupus erythematodes, erarbeitet sowie Trainer für diese Programme ausgebildet und zertifiziert. Die wissenschaftliche Gesellschaft legte für die Durchführung der Schulungen auch vorläufige Standards fest [14]. Im Rahmen der Rehabilitation, z. B. bei ankylosierender Spondylitis, gehört die Patientenschulung zu den zu erbringenden Rehabilitationsleistungen. Die Organisation und Durchführung der Schulungen erfolgt im ambulanten Setting durch die Verbände der Rheuma-Liga. Wegen fehlender Finanzierung können die etablierten Schulungsprogramme nicht in allen Landesverbänden der Rheuma-Liga durchgeführt werden. Eine Weiterentwicklung der Schulungsmaterialien und der Schulungskonzepte ist dringend erforderlich. Ein Projekt zur Entwicklung eines Schulungsprogramms für Patienten mit Zeitschrift für Rheumatologie 8 · 2014
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Leitthema Wo/bei welchen Personen informieren Sie sich über Ihre Erkrankung? Angaben in Prozent
Total
Hausarzt
66
Deutsche Rheuma-Liga
64
Alter 51
24
50
Orthopädie
40
Rheumatologe
30
andere Patienten mit ähnlichen Beschwerden
13
Familie/Bekannte anderer Arzt
8
Sonstige (netto)
15
Internet
6
(Fach-)Literatur/(Fach-)Zeitschriften
5 0
29 22*
12 10 8
20
40
60
80
100
0
53† 55*
35†
13 4 4 5
38 39
68† 66 64
23†
20
40
60
80
100
Wie informieren Sie sich über Ihre Erkrankung? Angaben in Prozent
Total
Alter
Broschüren der Rheuma-Liga andere Medien (z.B. Zeitungen, TV, Radio)
49
60
sonstige Broschüren (außer Deutsche Rheuma-Liga)
28
sonstiges Internet (außer Deutsche Rheuma-Liga)
27
Internetauftritt der Rheuma-Liga
34†
19 8 6
20
40
60
80
100
0
20
40
Wesentliche Aufgaben der RheumaLigen vor Ort sind daher seit ihren Anfängen die Organisation von Bewegungsgruppen und die Motivation der Betroffenen, kontinuierlich an einer Bewegungstherapie teilzunehmen. Im Jahr 2012 wurde das Funktionstraining als klassisches Bewegungsangebot der Rheuma-Liga in mehr als 12.000 Gruppen angeboten, davon 8000 als Warmwassergymnastik und 4000 als Trockengymnastik [7].
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Neue Bewegungsprogramme
Wesentliche Aufgabe der Rheuma-Liga vor Ort ist das Bewegungsangebot
Bewegungstherapie ist ein wichtiger Baustein der komplexen Therapie muskuloskelettaler Krankheiten [16, 17]. Mit Beginn einer rheumatischen Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankung stellen jedoch viele Betroffene ihre sportliche Betätigung ein oder reduzieren sie erheblich [11].
In den letzten Jahren sind neben dem Funktionstraining zahlreiche weitere Angebote, z. B. medizinische Trainingstherapie, Walking, Aquacycling oder Tanzen, von den Verbänden der Rheuma-Liga eingeführt worden.
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Zeitschrift für Rheumatologie 8 · 2014
62*
70†
22
6 0
85*
30 27
21
Sonstige (netto)
Fibromyalgie-Syndrom ist Ende des Jahres 2013 abgeschlossen worden. Aufgabe war die Entwicklung eines standardisierten Programms, das sowohl in psychosomatischen als auch somatischen Rehabilitationskliniken angewendet werden kann. Dieses Schulungsprogramm mit sechs Modulen liegt nun vor und soll künftig in Rehabilitationskliniken eingesetzt werden. Durchgeführt wurde das Projekt vom Netzwerk Rehabilitation bei Fibromyalgie (FiRe-NET), in dem die Deutsche Rheuma-Liga mitwirkte [4].
74
84
60
80
100
Abb. 2 9 Informationsquellen zur rheumatischen Erkrankung (Mehrfachnennung möglich). Anzahl der befragten Mitglieder der Rheuma-Liga: 325 total und getrennt nach Alter (hellblau: Alter
