© Masson, Paris.
CAS
CLINIQUE
Ann Fr Anesth Reanim, 11 • 470-472, 1992
Hypomagndsdmie associde b une hypocalcdmie aprbs parathyro'idectomie mdconnue Hypomagnesaemia combined with hypocalcaemia in a patient with an unknown parathyroidectomy J.C. DESPORT, Y. BREGEON, B. DEVALOIS, S. KAROUTSOS, B. SARDIN, J. LAPRAZ Departement d'Anesthesie-R6animation Chirurgicale, CHU Dupuytren, 87042 Limoges Cedex
RI~SUMI~: Cette observation rapporte le cas d'une hypocalc6mie et d'une hypomagn6s~mie apr6s chirurgie carcinologique 6tendue, en relation avec u n e parathyroidectomie totale non signal6e par le chirurgien. Le diagnostic est 6voqu6 au dixi6me jour postop6ratoire devant la survenue d'une agitation, de myoclonies et de fasciculations musculaires, d'un nystagmus et d'une hypotension orthostatique. Aucune manifestation cardiaque n'est observde. Un apport calcique ne permet pas la correction totale des troubles, qui ne disparaissent finalement qu'apr~s un apport de sulfate de magn6sium.
Mots-cl6s : CALCIUM : hypocalc~mie ; COMPLICATIONS ; ENDOCRINOLOGIE : thyroMectomie, parathyroMectomie ; EQUILIBRE H Y D R O I ~ L E C T R O L Y T I Q U E : calcium, magnesium ; MAGNESIUM : hypomagn~s#mie.
INTRODUCTION
II est rare d'observer, dans les suites op6ratoires, une hypomagn6s6mie symptomatique. L'observation suivante rapporte une hypomagn6s6mie grave, rattach6e h une hypoparathyroidie chirurgicale rn6connue initialement.
gluconate de calcium (6,6 mmol), une discrete hypocalc6mie est not6e d~s le lendemain de l'intervention (calcium ionis6 = 0,97 mmol • 1-1 ; moyenne = 1,15 ~ 1,33 m m o l • 1-~ ; dosage par ionom6trie grfice h u n appareil Ciba Corning 634), encore pr6sente au quatri6me jour (1,02 m m o l - l -l) (fig. 1). Apr~s arr6t progressif de la s6dation et de l'analg6sie, l'arr~t du mmot.l-1
OBSERVATION
1,4 1,2
Un hommc de 59 ans est op6r6 pour un cancer de l'hypopharynx avec envahissement de la bouche cesophagienne. L'intervention consiste en une pharyngolaryngectomie circulaire avec curage ganglionnaire, mont6e d'un transplant libre du j~junum, thyroidectomie et trachdostomie. II n'est pas r6alis6 de j6junostomie d'alimentation. En p6riode postop~ratoire, le malade est transfer6 en unit6 de soins intensifs chirurgicaux. Compte tenu de la fragilit6 des tissus, et afin d'obtenir le moins possible de traction sur les anastomoses, il re~oit une perfusion continue de flunitraz6pam (1 m g . kg ~- h J), et il cst analg6si6 par 1 mg de chlorhydrate de morphine toutes les six heures par vole sous-cutan~e. La ventilation est contr616e. Le patient reqoit une nutrition parent6rale exclusive, comportant quotidiennement 2 000 kcal glucidolipidiques (soit 31 kcal. kg ~) et 18g d'azote (soit 2 7 6 m g . k g -~, et un rapport caloricoazot5 & 111 k c a l . g ~), qui sera poursuivie jusqu'au 22 " jour postop6ratoire. Malgr6 un apport quotidien de
Rcqu lc 27 d6ccmbre 1991, accept5 apr6s r6vision le 28 avril 1992.
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[] 0,8 0,6 0,4 0,2 Temps en jours 0
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Fig. 1. - - Evolution de la calc6mie ionis6e ( ~ - t ) et de la magn6s6mie (t~--o) en p6riode postop6ratoire avec indication des valeurs normales (VN) hautes et basses. Les troubles cliniques apparaissent au neuvi6me jour et disparaissent, grfice un apport de calcium et de magn6sium, au onzi~me jour. Tir6s a part: J.C. Desport.
HYPOMAGNI~SI~MIE APRILS PARATHYROi'DECTOMIE respirateur est obtenu sans difficult6 le cinqui6me jour. Au neuvi6me jour, apparait un 6tat d'agitation, major6 en 24 heures. II est not6 une angoisse intense, une polypn6e, des contractures et fasciculations musculaires intermittentes ~ localisation variable, un nystagmus battant /t gauche, des 6pisodes de vertiges, un signe de Chvosteck, une hypotension orthostatique, avec chute de la tension artdrielle de 140/80 mmHg ~t 80/ 50 mmHg apr6s raise en position debout. I1 n'y a pas de d6ficit sensitivomoteur ni de trouble 61ectrocardiographique. Une aggravation de l'hypocalc6mie est 6voqu6e et confirmde par la biologie : le calcium ionis6 est ~t 0,63 mmol - 1-~. La kalidmie est ~t 3,5 mmol • 1 1 (normale = 3,5 ~t 5,1 mmol • 1-1 ; dosage par potentiom6trie indirecte avec un appareil Chem 1 Technicon), la mesure des gaz du sang est la suivante : pH = 7,46 ; Paco2 = 28 mmHg ; Pao2 = 112 mmHg ; bicarbonates = 20,3mmo1.1 1 ; CO2 total= 21,2mmo1-1 ~ ; exc6s de bases = 3 m m o l - l - t ; saturation = 96,6 % (dosages par pH m6trie; appareil Radiometer ABL 510). La discussion avec l'op6rateur apprend que l'ex6r6se large n'a pas permis, contrairement /a l'attitude habituelle, de conserver une partie des glandes parathyroi'des. L'apport de 8,8 mmol de chlorure de calcium en 10 min, puis de 13,2 mmol de gluconate de calcium en 6 h, enfin de 13,2 mmol de gluconate de calcium sur 24 h fait r6gresser partiellement l'agitation, les contractures et les vertiges. Le calcium ionis6 est alors ~t la limite inf6rieure de la normale (1,16 mmol-l-t). Le r6sultat du dosage du magn6sium plasmatique, fait en m6me temps que celui du calcium ionis6 au dixi6me jour, n'est obtenu que le jour suivant. I1 existe une hypomagn6s6mie grave ~. 0,12mmol-1 I (normale = 0,77 ~ 0,94 mmol • 1 i ; dosage par spectrom6trie d'6mission par plasma induit haute fr6quence ; appareil Jobin Yvon 24). Apr6s perfusion de 18 mmol de sulfate de magn6sium sur trois heures, les troubles cliniques disparaissent totalement. L'6tat reste stable avec un traitement transf6r6 sur la sonde nasogastrique par gluconate et carbonate de calcium (6 sachets, j 1 de Sandocal ®, soit 75 mmol. j 1), calcif6diol (20 gouttes, j-i de D6drogyl ®, soit 0,1 m g - j ~), pidolate de magn6sium (3 sachets - j-~ de Solumag ®, soit 15 mmol - j 1) et une perfusion quotidienne de 4,4 h 8,8 mmol de gluconate de calcium. Alors que la calc6mie ionis6e revient h la normale en 24 h, la magn6s6mie n'en fait autant qu'apr6s un traitement de neuf jours. DISCUSSION
D a n s c e t t e o b s e r v a t i o n , il n ' y a p a s eu a v a n t l ' i n t e r v e n t i o n de d o s a g e d u m a g n 6 s i u m ni d u calcium qui serve de rdfdrence. C e p e n d a n t , il est c e r t a i n que les a p p o r t s p o s t o p 6 r a t o i r e s de ces d e u x 61ectrolytes ont 6t6 insuffisants, du fait d ' u n d6faut dans la t r a n s m i s s i o n e x a c t e d u geste chirurgical effectual. Les besoins q u o t i d i e n s en m a g n 6 s i u m sont 6valu6s chez I ' a d u l t e en l ' a b s e n c e d e c a r e n c e e n t r e 7,5 et 8,5 m m o l p a r v o i e i n t r a v e i n e u s e [6]. L a c o n s t a t a t i o n d ' u n e h y p o c a l c d m i e , m 6 m e discr6te, a u r a i t pu faire p o s e r plus r a p i d e m e n t la q u e s t i o n d ' u n d6ficit total en p a r a t h o r m o n e . L ' h o r m o n e p a r a t h y r o i ' d i e n n e et le 1 , 2 5 - d i h y d r o x y choldcalcifdrol i n t e r v i e n n e n t en s t i m u l a n t ~ la fois l ' a b s o r p t i o n digestive et la r 6 s o r p t i o n t u b u l a i r e rdnale du calcium et du m a g n d s i u m [2]. O u t r e une h y p o c a l c d m i e , l'insuffisance p a r a t h y r o i d i e n n e s'accompagne donc d'une hypomagnds6mie. L'hypomagn6s6mie peut induire une hyperexcitabilit6 m y o c a r d i q u e et un a l l o n g e m e n t de I ' e s p a c e
471 Q T [6]. D a n s le cas r a p p o r t 6 , l ' a b s e n c e de signe 6 1 e c t r o c a r d i o g r a p h i q u e p e u t 6tre en p a t t i e expliqu6e p a r la p e r s i s t a n c e d ' u n e k a l i d m i e fi la limite i n f d r i e u r e d e la n o r m a l e , bien que la baisse des b i c a r b o n a t e s puisse faire 6 v o q u e r l ' e x i s t e n c e d ' u n e kalicytie basse. A p r 6 s un a p p o r t i m p o r t a n t en c a l c i u m , et m a l gr6 le r e t o u r ?t la n o r m a l e du calcium ionis6, la gudrison n ' a 6t6 o b t e n u e , d e fa~on s p e c t a c u l a i r e , q u ' a p r ~ s la p e r f u s i o n d e m a g n d s i u m , faisant f o r t e m e n t s u s p e c t e r u n e r e l a t i o n d e cause /~ effet e n t r e l'hypomagn6s6mie et les troubles cliniques observ6s. L e c a r a c t 6 r e r e b e l l e d ' u n e h y p o c a l c 6 m i e doit faire p e n s e r h une h y p o m a g n d s d m i e associ6e [5]. JONES et coll. o n t r a p p o r t 6 , apr6s ex6r6se d ' u n a d 6 n o m e p a r a t h y r o i d i e n s6cr6tant, des t r o u b l e s p r o c h e s d e ceux q u e n o u s ddcrivons [4]. Ils d i s p a r a i s s e n t apr6s a p p o r t d e m a g n 6 s i u m , alors q u e la calc6mie r e s t e i n f d r i e u r e ~ la n o r m a l e . GUNNAR et ROBIN, t r a i t a n t de l ' h y p o c a l c 6 m i e associ6e h l'hyp o m a g n d s d m i e en c h i r u r g i e , insistent sur l'int6r6t d ' u n a p p o r t d e m a g n d s i u m p o u r 61iminer les t r o u bles n e u r o m u s c u l a i r e s [3]. La prdvalence des hypomagn6s6mies biologiques chez les p a t i e n t s hospitalis6s serait r e l a t i v e m e n t 61ev6e, de l ' o r d r e d e 7 ~ 1 1 % [1]. E n r e v a n c h e , les signes cliniques et 6 1 e c t r o c a r d i o g r a p h i q u e s s e r a i e n t p e u f r d q u e n t s [5]. A i n s i que d a n s le cas r e l a t 6 , les signes n e u r o m u s c u l a i r e s et p s y c h i q u e s , qui o c c u p e n t le p r e m i e r p l a n , p e u v e n t p a r f o i s 6tre c o n f o n d u s a v e c les signes d ' u n e h y p o c a l c d m i e iso16e, m a i s aussi a v e c un delirium tremens. L a c a r e n c e en m a g n 6 s i u m d e v r a i t 6tre j u g d e sur le d o s a g e 6 r y t h r o c y t a i r e , refl6tant le m a g n 6 s i u m c e l l u l a i r e [6]. M a i s le d o s a g e p l a s m a t i q u e est souv e n t le seul d i s p o n i b l e , et l ' h y p o m a g n 6 s 6 m i e est 6 v o c a t r i c e d ' u n e c a r e n c e . E n r e v a n c h e , il faut s a v o i r q u ' u n e c o n c e n t r a t i o n cellulaire b a s s e p e u t e x i s t e r avec un d o s a g e n o r m a l du m a g n 6 s i u m plasm a t i q u e [6]. L o r s d ' u n d6ficit, suspect6 ou p r o u v 6 , avec m a n i f e s t a t i o n s c a r d i a q u e s , la t h 6 r a p e u t i q u e p r o p o sde c o m p o r t e u n e i n j e c t i o n en b o l u s de 6 /t 12 m m o l de m a g n 6 s i u m ( u n e h d e u x a m p o u l e s de 10 ml de sulfate d e m a g n d s i u m h 15 % ) , suivie d ' u n e p e r f u s i o n s u r 24 h p o u v a n t f o u r n i r 70 80 m m o l [3]. CONCLUSION
E n p d r i o d e p o s t o p d r a t o i r e de c h i r u r g i e O R L m a j e u r e , a v e c p o s s i b l e ex6r~se des g l a n d e s p a r a t h y r o i d e s , il s e m b l e d o n c i m p o r t a n t d e suivre, et 6 v e n t u e l l e m e n t d e c o r r i g e r , n o n s e u l e m e n t la calc d m i e ionisde, mais aussi la m a g n 6 s d m i e , ou m i e u x le t a u x 6 r y t h r o c y t a i r e du m a g n d s i u m . E n effet, il est p o s s i b l e q u e les t r o u b l e s , a t t r i b u d s le plus s o u v e n t u n i q u e m e n t /~ l ' h y p o c a l c d m i e , ne rdgressent t o t a l e m e n t q u ' a p r 6 s c o r r e c t i o n d ' u n e h y p o m a g n 6 s 6 m i e associde.
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J.C. DESPORT ET COLL.
BIBLIOGRAPHIE
1. BIRCH RFH, LAKE CL. Magnesium therapy in cardiac surgery. Pro : magnesium is a valuable therapy in the cardiac surgical patient. J Cardiothor Vasc Anesth, 5 : 518-521, 1991. 2. FERMENT O, TOUITOU Y. R6gulation hormonale et interrelations m6taboliques du magndsium. Presse MOd, 17 : 584-587, 1988. 3. GUNNAR WP, ROBIN AP. Hypocalcemia and hypomagnese-
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ABSTRACT: A case is reported of hypomagnesaemia and hypocalcaemia occurring postoperatively in a 59-year-old man operated on for hypopharyngeal carcinoma which had extended to the upper extremity of the oesophagus. Surgery consisted in total pharyngolaryngectomy, ganglion curage, jejunal transplant, thyroidectomy and tracheostomy. Total parathyroidectomy was not mentioned in the surgical report. Hypocalcaemia was first noticed on the day following the procedure. On the tenth postoperative day, the patient became agitated and had myoclonia and muscle fasciculations. Nystagmus and orthostatic hypotension also occurred. There were no cardiac signs. Treatment with calcium alone was insufficient. These symptoms only disappeared once magnesium sulphate had been added.
CAS
CLINIQUE
Ann Fr Anesth Reanim, 11 • 470-472, 1992
Hypomagndsdmie associde b une hypocalcdmie aprbs parathyro'idectomie mdconnue Hypomagnesaemia combined with hypocalcaemia in a patient with an unknown parathyroidectomy J.C. DESPORT, Y. BREGEON, B. DEVALOIS, S. KAROUTSOS, B. SARDIN, J. LAPRAZ Departement d'Anesthesie-R6animation Chirurgicale, CHU Dupuytren, 87042 Limoges Cedex
RI~SUMI~: Cette observation rapporte le cas d'une hypocalc6mie et d'une hypomagn6s~mie apr6s chirurgie carcinologique 6tendue, en relation avec u n e parathyroidectomie totale non signal6e par le chirurgien. Le diagnostic est 6voqu6 au dixi6me jour postop6ratoire devant la survenue d'une agitation, de myoclonies et de fasciculations musculaires, d'un nystagmus et d'une hypotension orthostatique. Aucune manifestation cardiaque n'est observde. Un apport calcique ne permet pas la correction totale des troubles, qui ne disparaissent finalement qu'apr~s un apport de sulfate de magn6sium.
Mots-cl6s : CALCIUM : hypocalc~mie ; COMPLICATIONS ; ENDOCRINOLOGIE : thyroMectomie, parathyroMectomie ; EQUILIBRE H Y D R O I ~ L E C T R O L Y T I Q U E : calcium, magnesium ; MAGNESIUM : hypomagn~s#mie.
INTRODUCTION
II est rare d'observer, dans les suites op6ratoires, une hypomagn6s6mie symptomatique. L'observation suivante rapporte une hypomagn6s6mie grave, rattach6e h une hypoparathyroidie chirurgicale rn6connue initialement.
gluconate de calcium (6,6 mmol), une discrete hypocalc6mie est not6e d~s le lendemain de l'intervention (calcium ionis6 = 0,97 mmol • 1-1 ; moyenne = 1,15 ~ 1,33 m m o l • 1-~ ; dosage par ionom6trie grfice h u n appareil Ciba Corning 634), encore pr6sente au quatri6me jour (1,02 m m o l - l -l) (fig. 1). Apr~s arr6t progressif de la s6dation et de l'analg6sie, l'arr~t du mmot.l-1
OBSERVATION
1,4 1,2
Un hommc de 59 ans est op6r6 pour un cancer de l'hypopharynx avec envahissement de la bouche cesophagienne. L'intervention consiste en une pharyngolaryngectomie circulaire avec curage ganglionnaire, mont6e d'un transplant libre du j~junum, thyroidectomie et trachdostomie. II n'est pas r6alis6 de j6junostomie d'alimentation. En p6riode postop~ratoire, le malade est transfer6 en unit6 de soins intensifs chirurgicaux. Compte tenu de la fragilit6 des tissus, et afin d'obtenir le moins possible de traction sur les anastomoses, il re~oit une perfusion continue de flunitraz6pam (1 m g . kg ~- h J), et il cst analg6si6 par 1 mg de chlorhydrate de morphine toutes les six heures par vole sous-cutan~e. La ventilation est contr616e. Le patient reqoit une nutrition parent6rale exclusive, comportant quotidiennement 2 000 kcal glucidolipidiques (soit 31 kcal. kg ~) et 18g d'azote (soit 2 7 6 m g . k g -~, et un rapport caloricoazot5 & 111 k c a l . g ~), qui sera poursuivie jusqu'au 22 " jour postop6ratoire. Malgr6 un apport quotidien de
Rcqu lc 27 d6ccmbre 1991, accept5 apr6s r6vision le 28 avril 1992.
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Fig. 1. - - Evolution de la calc6mie ionis6e ( ~ - t ) et de la magn6s6mie (t~--o) en p6riode postop6ratoire avec indication des valeurs normales (VN) hautes et basses. Les troubles cliniques apparaissent au neuvi6me jour et disparaissent, grfice un apport de calcium et de magn6sium, au onzi~me jour. Tir6s a part: J.C. Desport.
HYPOMAGNI~SI~MIE APRILS PARATHYROi'DECTOMIE respirateur est obtenu sans difficult6 le cinqui6me jour. Au neuvi6me jour, apparait un 6tat d'agitation, major6 en 24 heures. II est not6 une angoisse intense, une polypn6e, des contractures et fasciculations musculaires intermittentes ~ localisation variable, un nystagmus battant /t gauche, des 6pisodes de vertiges, un signe de Chvosteck, une hypotension orthostatique, avec chute de la tension artdrielle de 140/80 mmHg ~t 80/ 50 mmHg apr6s raise en position debout. I1 n'y a pas de d6ficit sensitivomoteur ni de trouble 61ectrocardiographique. Une aggravation de l'hypocalc6mie est 6voqu6e et confirmde par la biologie : le calcium ionis6 est ~t 0,63 mmol - 1-~. La kalidmie est ~t 3,5 mmol • 1 1 (normale = 3,5 ~t 5,1 mmol • 1-1 ; dosage par potentiom6trie indirecte avec un appareil Chem 1 Technicon), la mesure des gaz du sang est la suivante : pH = 7,46 ; Paco2 = 28 mmHg ; Pao2 = 112 mmHg ; bicarbonates = 20,3mmo1.1 1 ; CO2 total= 21,2mmo1-1 ~ ; exc6s de bases = 3 m m o l - l - t ; saturation = 96,6 % (dosages par pH m6trie; appareil Radiometer ABL 510). La discussion avec l'op6rateur apprend que l'ex6r6se large n'a pas permis, contrairement /a l'attitude habituelle, de conserver une partie des glandes parathyroi'des. L'apport de 8,8 mmol de chlorure de calcium en 10 min, puis de 13,2 mmol de gluconate de calcium en 6 h, enfin de 13,2 mmol de gluconate de calcium sur 24 h fait r6gresser partiellement l'agitation, les contractures et les vertiges. Le calcium ionis6 est alors ~t la limite inf6rieure de la normale (1,16 mmol-l-t). Le r6sultat du dosage du magn6sium plasmatique, fait en m6me temps que celui du calcium ionis6 au dixi6me jour, n'est obtenu que le jour suivant. I1 existe une hypomagn6s6mie grave ~. 0,12mmol-1 I (normale = 0,77 ~ 0,94 mmol • 1 i ; dosage par spectrom6trie d'6mission par plasma induit haute fr6quence ; appareil Jobin Yvon 24). Apr6s perfusion de 18 mmol de sulfate de magn6sium sur trois heures, les troubles cliniques disparaissent totalement. L'6tat reste stable avec un traitement transf6r6 sur la sonde nasogastrique par gluconate et carbonate de calcium (6 sachets, j 1 de Sandocal ®, soit 75 mmol. j 1), calcif6diol (20 gouttes, j-i de D6drogyl ®, soit 0,1 m g - j ~), pidolate de magn6sium (3 sachets - j-~ de Solumag ®, soit 15 mmol - j 1) et une perfusion quotidienne de 4,4 h 8,8 mmol de gluconate de calcium. Alors que la calc6mie ionis6e revient h la normale en 24 h, la magn6s6mie n'en fait autant qu'apr6s un traitement de neuf jours. DISCUSSION
D a n s c e t t e o b s e r v a t i o n , il n ' y a p a s eu a v a n t l ' i n t e r v e n t i o n de d o s a g e d u m a g n 6 s i u m ni d u calcium qui serve de rdfdrence. C e p e n d a n t , il est c e r t a i n que les a p p o r t s p o s t o p 6 r a t o i r e s de ces d e u x 61ectrolytes ont 6t6 insuffisants, du fait d ' u n d6faut dans la t r a n s m i s s i o n e x a c t e d u geste chirurgical effectual. Les besoins q u o t i d i e n s en m a g n 6 s i u m sont 6valu6s chez I ' a d u l t e en l ' a b s e n c e d e c a r e n c e e n t r e 7,5 et 8,5 m m o l p a r v o i e i n t r a v e i n e u s e [6]. L a c o n s t a t a t i o n d ' u n e h y p o c a l c d m i e , m 6 m e discr6te, a u r a i t pu faire p o s e r plus r a p i d e m e n t la q u e s t i o n d ' u n d6ficit total en p a r a t h o r m o n e . L ' h o r m o n e p a r a t h y r o i ' d i e n n e et le 1 , 2 5 - d i h y d r o x y choldcalcifdrol i n t e r v i e n n e n t en s t i m u l a n t ~ la fois l ' a b s o r p t i o n digestive et la r 6 s o r p t i o n t u b u l a i r e rdnale du calcium et du m a g n d s i u m [2]. O u t r e une h y p o c a l c d m i e , l'insuffisance p a r a t h y r o i d i e n n e s'accompagne donc d'une hypomagnds6mie. L'hypomagn6s6mie peut induire une hyperexcitabilit6 m y o c a r d i q u e et un a l l o n g e m e n t de I ' e s p a c e
471 Q T [6]. D a n s le cas r a p p o r t 6 , l ' a b s e n c e de signe 6 1 e c t r o c a r d i o g r a p h i q u e p e u t 6tre en p a t t i e expliqu6e p a r la p e r s i s t a n c e d ' u n e k a l i d m i e fi la limite i n f d r i e u r e d e la n o r m a l e , bien que la baisse des b i c a r b o n a t e s puisse faire 6 v o q u e r l ' e x i s t e n c e d ' u n e kalicytie basse. A p r 6 s un a p p o r t i m p o r t a n t en c a l c i u m , et m a l gr6 le r e t o u r ?t la n o r m a l e du calcium ionis6, la gudrison n ' a 6t6 o b t e n u e , d e fa~on s p e c t a c u l a i r e , q u ' a p r ~ s la p e r f u s i o n d e m a g n d s i u m , faisant f o r t e m e n t s u s p e c t e r u n e r e l a t i o n d e cause /~ effet e n t r e l'hypomagn6s6mie et les troubles cliniques observ6s. L e c a r a c t 6 r e r e b e l l e d ' u n e h y p o c a l c 6 m i e doit faire p e n s e r h une h y p o m a g n d s d m i e associ6e [5]. JONES et coll. o n t r a p p o r t 6 , apr6s ex6r6se d ' u n a d 6 n o m e p a r a t h y r o i d i e n s6cr6tant, des t r o u b l e s p r o c h e s d e ceux q u e n o u s ddcrivons [4]. Ils d i s p a r a i s s e n t apr6s a p p o r t d e m a g n 6 s i u m , alors q u e la calc6mie r e s t e i n f d r i e u r e ~ la n o r m a l e . GUNNAR et ROBIN, t r a i t a n t de l ' h y p o c a l c 6 m i e associ6e h l'hyp o m a g n d s d m i e en c h i r u r g i e , insistent sur l'int6r6t d ' u n a p p o r t d e m a g n d s i u m p o u r 61iminer les t r o u bles n e u r o m u s c u l a i r e s [3]. La prdvalence des hypomagn6s6mies biologiques chez les p a t i e n t s hospitalis6s serait r e l a t i v e m e n t 61ev6e, de l ' o r d r e d e 7 ~ 1 1 % [1]. E n r e v a n c h e , les signes cliniques et 6 1 e c t r o c a r d i o g r a p h i q u e s s e r a i e n t p e u f r d q u e n t s [5]. A i n s i que d a n s le cas r e l a t 6 , les signes n e u r o m u s c u l a i r e s et p s y c h i q u e s , qui o c c u p e n t le p r e m i e r p l a n , p e u v e n t p a r f o i s 6tre c o n f o n d u s a v e c les signes d ' u n e h y p o c a l c d m i e iso16e, m a i s aussi a v e c un delirium tremens. L a c a r e n c e en m a g n 6 s i u m d e v r a i t 6tre j u g d e sur le d o s a g e 6 r y t h r o c y t a i r e , refl6tant le m a g n 6 s i u m c e l l u l a i r e [6]. M a i s le d o s a g e p l a s m a t i q u e est souv e n t le seul d i s p o n i b l e , et l ' h y p o m a g n 6 s 6 m i e est 6 v o c a t r i c e d ' u n e c a r e n c e . E n r e v a n c h e , il faut s a v o i r q u ' u n e c o n c e n t r a t i o n cellulaire b a s s e p e u t e x i s t e r avec un d o s a g e n o r m a l du m a g n 6 s i u m plasm a t i q u e [6]. L o r s d ' u n d6ficit, suspect6 ou p r o u v 6 , avec m a n i f e s t a t i o n s c a r d i a q u e s , la t h 6 r a p e u t i q u e p r o p o sde c o m p o r t e u n e i n j e c t i o n en b o l u s de 6 /t 12 m m o l de m a g n 6 s i u m ( u n e h d e u x a m p o u l e s de 10 ml de sulfate d e m a g n d s i u m h 15 % ) , suivie d ' u n e p e r f u s i o n s u r 24 h p o u v a n t f o u r n i r 70 80 m m o l [3]. CONCLUSION
E n p d r i o d e p o s t o p d r a t o i r e de c h i r u r g i e O R L m a j e u r e , a v e c p o s s i b l e ex6r~se des g l a n d e s p a r a t h y r o i d e s , il s e m b l e d o n c i m p o r t a n t d e suivre, et 6 v e n t u e l l e m e n t d e c o r r i g e r , n o n s e u l e m e n t la calc d m i e ionisde, mais aussi la m a g n 6 s d m i e , ou m i e u x le t a u x 6 r y t h r o c y t a i r e du m a g n d s i u m . E n effet, il est p o s s i b l e q u e les t r o u b l e s , a t t r i b u d s le plus s o u v e n t u n i q u e m e n t /~ l ' h y p o c a l c d m i e , ne rdgressent t o t a l e m e n t q u ' a p r 6 s c o r r e c t i o n d ' u n e h y p o m a g n 6 s 6 m i e associde.
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J.C. DESPORT ET COLL.
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ABSTRACT: A case is reported of hypomagnesaemia and hypocalcaemia occurring postoperatively in a 59-year-old man operated on for hypopharyngeal carcinoma which had extended to the upper extremity of the oesophagus. Surgery consisted in total pharyngolaryngectomy, ganglion curage, jejunal transplant, thyroidectomy and tracheostomy. Total parathyroidectomy was not mentioned in the surgical report. Hypocalcaemia was first noticed on the day following the procedure. On the tenth postoperative day, the patient became agitated and had myoclonia and muscle fasciculations. Nystagmus and orthostatic hypotension also occurred. There were no cardiac signs. Treatment with calcium alone was insufficient. These symptoms only disappeared once magnesium sulphate had been added.
