ARCPED-3856; No of Pages 8
Rec¸u le : 30 de´cembre 2013 Accepte´ le : 16 novembre 2014
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Me´moire original Impact of a targeted educational intervention on respiratory syncytial virus bronchiolitis prevention in full-term and preterm infants L. Bernarda,*, B. Lecomteb, B. Pereirac, A. Prouxa, A. Boyera, V. Sautoua a Poˆle pharmacie, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France b Poˆle pe´diatrie, pharmacie, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France
Optimisation de la pre´vention de la bronchiolite a` VRS chez les nouveaux-ne´s a` risque et les pre´mature´s : mesure de l’impact d’une intervention e´ducative cible´e
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DRCI, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France
Summary Objectives. Palivizumab, a humanized monoclonal antibody directed against respiratory syncytial virus (RSV), is the only existent immunoprophylaxis therapy for prevention of serious lower respiratory tract disease caused by RSV in infants (up to 2 years of age), particularly in those who meet high-risk criteria (preterm infants and/ or those with bronchopulmonary or congenital heart disease). In our region, the monthly injections are not given at the hospital but by private pediatricians during the epidemic season. We aimed to assess the influence of an educational and personalized support of preterm infants treated with Palivizumab on patient compliance during the last season. Methods. A three-level educational intervention was conducted: the parents were advised in the neonatology units, then at the hospital pharmacy where the treatment was delivered, and finally by their referent pediatrician. We evaluated the impact of this intervention by measuring patient compliance, defined by two criteria, and by measuring the rate of rehospitalization for RSV bronchiolitis. We compared these results to those of the previous season (2011–2012) in which no interventional program was conducted. Results. Compliance was better in the group of patients followed (2012–2013); 59.7% of them received all the palivizumab doses, while only 32.9% of the infants not followed received all doses. The number of injections given at appropriate intervals remained stable between the two groups and no significant difference was found in the rate of RSV bronchiolitis rehospitalizations.
Re´sume´ Objectifs. La pre´vention de la bronchiolite a` virus respiratoire syncytial (VRS) dans les populations a` risque (pre´mature´s et nourrissons ayant une cardiopathie conge´nitale he´modynamiquement significative) est re´alise´e par immunoprophylaxie passive par pavilizumab, re´troce´de´ et administre´ en ville dans notre re´gion par les pe´diatres et les me´decins ge´ne´ralistes tous les 28 jours pendant la saison e´pide´mique. Nous avons mesure´ l’impact d’un suivi personnalise´ et d’un accompagnement e´ducatif des familles des nouveauxne´s pre´mature´s sur l’observance de leur traitement pendant la saison 2012–2013. Mate´riels et me´thodes. L’intervention e´ducative a e´te´ re´alise´e a` 3 niveaux : sensibilisation des parents dans le service de ne´onatologie, conseils et diffusion d’outils pe´dagogiques lors de la re´trocession des me´dicaments a` la pharmacie hospitalie`re, et information relaye´e par les me´decins libe´raux. L’impact de l’intervention a e´te´ mesure´ en e´valuant l’observance selon 2 crite`res et par le taux de re´hospitalisations. Ces donne´es ont e´te´ compare´es a` celles de la cohorte 2011–2012 non suivie. Re´sultats. L’observance ge´ne´rale du traitement par palivizumab a progresse´, avec un respect du nombre total d’injections chez 59,7 % des patients « e´duque´s », contre 32,9 % pour les « non-e´duque´s » (p = 0,002). En revanche, le respect du de´lai entre chaque injection ne s’est pas ame´liore´. Le nombre de re´-hospitalisations pour bronchiolite a` VRS dans les deux groupes n’a pas montre´ de diffe´rence significative, restant faible sur les deux saisons.
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (L. Bernard). http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.11.015 Archives de Pe´diatrie 2014;xxx:1-8 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Conclusion. This educational intervention program, coordinated by doctors and pharmacists, is associated with improved treatment compliance in high-risk of RSV bronchiolitis infants. To optimize such a care program, we have planned to set up and then evaluate a call center procedure involving extensive counseling for parents and reminder telephone calls. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Conclusion. Cette e´tude montre qu’une intervention e´ducative coordonne´e entre me´decins et pharmaciens entre l’hoˆpital et la ville ame´liore l’observance de populations a` risque. Une optimisation de ce suivi par la mise en place d’une plateforme te´le´phonique est en cours et sera e´value´e. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
l’observance a e´te´ ensuite e´value´ par comparaison aux donne´es de la saison 2011–2012. Le nombre de re´hospitalisations pour bronchiolite a` VRS dans ces deux cohortes a e´galement e´te´ calcule´ et compare´.
La bronchiolite est une infection virale respiratoire tre`s fre´quente, dont l’e´pide´mie se´vit principalement en automne et en hiver avec pre`s de 500 000 cas par an en France. Les enfants ayant une fragilite´ respiratoire et aˆge´s de moins de 2 ans sont les plus vulne´rables face au virus respiratoire syncytial (VRS), principal agent des bronchiolites. Des formes graves peuvent eˆtre observe´es chez les enfants pre´mature´s et les nourrissons ayant une pathologie chronique (cardiopathie conge´nitale avec un retentissement he´modynamique ou pathologie respiratoire). Il en re´sulte un impact non ne´gligeable en termes de morbi-mortalite´ [1] (conse´quences respiratoires dans l’enfance et a` l’aˆge adulte [2]) et d’e´conomie. Le palivizumab est un anticorps monoclonal humanise´ de type immunoglobulines G (IgG), spe´cifique du VRS utilise´ pre´ventivement chez des enfants a` risque e´leve´ d’infection a` VRS grave. C’est le seul traitement be´ne´ficiant d’une autorisation de mise sur le marche´ (AMM) dans cette indication. La Socie´te´ franc¸aise de ne´onatalogie (SFN) a limite´ les indications aux enfants ne´s pre´mature´s d’aˆge gestationnel infe´rieur a` 32 semaines d’ame´norrhe´e (SA) [3]. La forme commerciale disponible en France (SynagisW) est re´troce´dable a` la pharmacie centrale de l’hoˆpital. En raison d’une demivie d’e´limination d’environ 20 jours, le sche´ma the´rapeutique recommande´ pour le palivizumab est d’une injection intramusculaire tous les 28 jours a` instaurer si possible avant le pic e´pide´mique (fin octobre) et a` poursuivre pendant toute la saison e´pide´mique. L’observance du traitement est un point essentiel puisqu’elle est garante de son efficacite´. Plusieurs auteurs ont en effet montre´ qu’une bonne observance du nombre d’injections et des intervalles entre les injections e´tait corre´le´e a` un nombre plus faible de re´hospitalisations pour bronchiolite a` VRS [4–7]. Habituellement, les injections sont re´alise´es en consultation hospitalie`re tout au long de la saison e´pide´mique. Cependant, dans certains e´tablissements tels le centre hospitalier universitaire (CHU) de Clermont-Ferrand, les administrations sont faites par les me´decins et pe´diatres de ville, cre´ant ainsi un ve´ritable re´seau ville-hoˆpital facilitant la continuite´ des soins. Dans ce contexte et dans le but d’ame´liorer l’observance, nous avons mis en place un suivi personnalise´ et un accompagnement e´ducatif des familles des nouveaux-ne´s pre´mature´s traite´s par palivizumab pendant la saison 2012–2013. L’impact de cette intervention sur
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2. Me´thodologie 2.1. Recensement des donne´es Le recensement des donne´es a e´te´ effectue´ par le secteur de dispensation de la pharmacie du CHU Estaing : pour la saison 2012–2013 : les donne ´ es ne´cessaires a` l’e´valuation de l’observance ont e´te´ recueillies de deux fac¸ons : par la liste d’e ´ ligibilite´ des patients selon les crite`res de la SFN, transmise a` la pharmacie par le service de ne´onatalogie du CHU. Dans le cadre de cette e´tude, seules les donne´es concernant les enfants entrant dans les indications de pre´maturite´ ou de dysplasie bronchopulmonaire ont e´te´ recense´es, gra ˆ ce aux ordonnances apporte´es lors de la re´trocession du traitement et aux ordonnances nominatives internes transmises par le service de ne´onatalogie pour les enfants hospitalise´s ; pour la saison 2011–2012 : une requeˆte statistique effectue´e par le logiciel Business ObjectW a permis de recueillir les donne´es de consommation de palivizumab des enfants traite´s pendant la saison e´pide´mique recense´es dans le logiciel PharmaW de la pharmacie. Ont e´te´ exclus de l’e´tude (fig. 1 et 2) : les enfants e ´ ligibles ne´s avant la saison e´pide´mique et pour lesquels aucune re´trocession de palivizumab n’avait e´te´ comptabilise´e (perdus de vue) ; les enfants ne ´ s pendant la saison e´pide´mique et sortis de l’hoˆpital apre`s la fin de cette saison (traite´s uniquement a` l’hoˆpital) ; les enfants n’habitant pas le Puy-de-Do ˆ me, transfe´re´s puis suivis dans d’autres e´tablissements. Pour chacune des 2 cohortes, c’est l’observance du traitement extra-hospitalier qui a e´te´ mesure´e : l’e´valuation a donc de´bute´ a` partir de la premie`re re´trocession. Le recueil des donne´es a concerne´ les informations suivantes : caracte ´ ristiques des enfants : aˆge moyen au de´but du traitement, sexe et terme de naissance ;
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[(Figure_1)TD$IG]
Pre´vention de la bronchiolite
SAISON 2012-13 107 paents éligibles selon les critères de la SFN 17 exclusions Paents nés au CHU de Clermont-Ferrand puis suivis dans d’autres établissements N = 90
Paents nés pendant la saison épidémique
Paents nés avant la saison épidémique
10 exclusions Paents sors de l’hôpital après la saison épidémique
10 exclusions Paents jamais venus aux rétrocessions
70 paents Figure 1. Cohorte de la saison 2012–2013 : SFN : Socie´te´ franc¸aise de ne´onatalogie ; CHU : centre hospitalo-universitaire. nombre d’enfants dont la premie ` re injection avait e´te´ re´alise´e a` l’hoˆpital ; de ´ lai entre chaque re´trocession a` la pharmacie ou administration dans le service ; nombre de re ´ hospitalisations pour bronchiolite a` VRS (graˆce aux dossiers enfants).
2.2. Intervention e´ducative Pour accompagner et suivre la cohorte des enfants sous palivizumab durant la saison e´pide´mique 2012–2013, une intervention e´ducative a e´te´ re´alise´e a` trois niveaux :
dans le service de pe ´ diatrie ne´onatale, par une campagne d’information effectue´e par les pe´diatres aupre`s des parents, visant a` les renseigner et les sensibiliser sur la proble´matique de la bronchiolite ainsi que sur les risques associe´s dans la population des nouveaux-ne´s et pre´mature´s a` risque ; au guichet de re ´ trocession, le relais a e´te´ assure´ par l’e´quipe de la pharmacie hospitalie`re. L’encadrement a consiste´ a` rappeler les modalite´s d’utilisation du me´dicament en insistant sur l’importance de l’observance, du respect de la fre´quence d’administration (tous les 28–30 jours) et du mode de conservation du produit (respect de la chaıˆne du froid).
[(Figure_2)TD$IG]
SAISON 2011-12 76 paents ayant reçu au moins 1 injecon de palivizumab (hospitalisaon ou ville)
Paents nés pendant la saison épidémique
Paents nés avant la saison épidémique (ayant eu au moins 1 rétrocession de palivizumab)
9 exclusions - 5 sors de l’hôpital après la saison épidémique - 4 suivis dans d’autres établissements
67 paents Figure 2. Cohorte de la saison 2011–2012.
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Trois outils d’aide ont e´te´ e´labore´s. Lors de la de´livrance du me´dicament, des conseils de pre´vention de la bronchiolite ont e´te´ prodigue´s aux parents et des brochures d’information sur les the´matiques associe´es (bronchiolite, pre´maturite´, virus VRS, relation parents–enfants) ont e´te´ remises. Une fiche « information patient » e´labore´e par l’e´quipe pharmaceutique dans le cadre de cette de´marche d’accompagnement a e´te´ distribue´e par chacun de ses membres (annexe 1). L’e´quipe a rec¸u une formation spe´cifique de´die´e a` cette re´trocession. Par ailleurs, pour chaque enfant une fiche de suivi personnalise´e a e´te´ renseigne´e lors de la premie`re re´trocession. Elle a e´te´ comple´te´e a` chaque nouvelle re´trocession et a permis de ve´rifier la bonne observance du traitement. Enfin, pour garantir le bon usage du me´dicament, une fiche « synthe`se posologie » a e´te´ re´dige´e conjointement par les services de pe´diatrie et de pharmacie (annexe 2) ; en dehors de l’ho ˆ pital, les me´decins de ville ont e´te´ informe´s du traitement de leurs patients graˆce a` l’ordonnance envoye´e par le service de ne´onatalogie au domicile des parents. Cette prescription e´tait accompagne´e d’une note d’information relative au traitement.
2.3. E´valuation de l’intervention L’impact de l’intervention e´ducative a e´te´ mesure´ : en e ´ valuant l’observance des patients selon des crite`res arbitraires, sur la base de de´finitions emprunte´es a` plusieurs e´tudes [6] : crite ` re no 1 : intervalle entre deux doses successives de palivizumab infe´rieur a` 35 jours, crite ` re no 2 : respect de la dure´e de traitement a` partir de la premie`re dose re´troce´de´e (maximum 5 a` 6 doses selon la se´ve´rite´ de l’e´pide´mie locale annuelle). Ces deux crite`res ont ensuite e´te´ croise´s pour mesurer l’observance globale : en comparant les donne ´ es d’observance de la saison 2012– 2013 a` celles de la saison 2011–2012 (analyse re´trospective).
en comparant le nombre de re ´ hospitalisations pour bronchiolite a` VRS chez les enfants traite´s par palivizumab pendant les saisons e´pide´miques 2011–2012 et 2012–2013
2.4. Analyses statistiques La population a e´te´ de´crite par des effectifs et pourcentages associe´s pour les variables cate´gorielles et par des moyennes ( e´cart-type associe´) ou me´diane (intervalle inter-quartile) pour les variables quantitatives. Leur normalite´ a e´te´ ve´rifie´e par le test de Shapiro-Wilk et les comparaisons entre groupes inde´pendants (saisons 2011–2012 et 2012–2013) ont e´te´ re´alise´es par le test de Student ou celui de Mann–Whitney si les conditions du test parame´trique n’e´taient pas respecte´es (homosce´dasticite´ e´tudie´e par le test de Fisher–Snedecor). La comparaison concernant des parame`tres qualitatifs entre groupes inde´pendants a e´te´ re´alise´e par le test du Chi2 ou le cas e´che´ant par le test exact de Fisher. Un mode`le de re´gression multivarie´e logistique (variable de´pendante Observance des patients oui/non selon crite`res d’observance) a e´te´ conside´re´ afin de prendre en compte les possibles facteurs confondants (aˆge moyen lors de la premie`re injection de palivizumab et terme de naissance). Toutes les analyses ont e´te´ re´alise´es en formulation bilate´rale pour un risque de 1re espe`ce de 5 % sous Stata (version 12, StataCorp, College Station, E´tats-Unis).
3. Re´sultats 3.1. Recensement des donne´es Pour la saison 2012–2013, 107 enfants ont e´te´ reconnus e´ligibles selon les crite`res de la SFN. Tous ces enfants avaient une prescription de traitement hospitalier ou extra-hospitalier par palivizumab. Les donne´es de seulement 70 enfants ont e´te´ exploite´es apre`s application des crite`res d’exclusion. Pour la saison 2011–2012, le recueil re´trospectif des donne´es a permis d’inclure 67 enfants et de les comparer a` la saison suivante. Les caracte´ristiques des 2 groupes sont pre´sente´es dans le tableau I. Les donne´es de´mographiques e´taient globalement
Tableau I Caracte´ristiques des patients traite´s par palivizumab. Saison 2011–2012 Nombre de patients Sexe masculin ˆ ge moyen ( e´cart-type) a` la premie`re injection de palivizumab (jours) A Re´partition en fonction du termea < 32 SA 32 SA < terme < 35 SA > 35 SA Premie`re administration de palivizumab a` l’hoˆpital SA : semaines d’ame´norrhe´e. Donne´es sur un total de 62 pour la saison 2011–2012 et sur un total de 69 sur la saison 2012–2013. * p < 0,01. a
4
Saison 2012–2013
n
%
n
%
67 37 137 128*
100 55,2
70 36 93 112
100 51,4
43 3 16 27
69,4 4,8 23,9 40,3
33 14 22 36
47,8 20,3 31,9 51,4
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Pre´vention de la bronchiolite
en ade´quation avec les donne´es nationales. Le sex-ratio e´tait de 1,23 pour la saison 2011–2012 et de 1,06 pour la saison 2012– 2013 (1,05 en France me´tropolitaine [8]). En revanche, l’aˆge moyen de la cohorte 2012–2013 e´tait de 3 mois et 3 jours versus (vs) 4 mois et demi pour la cohorte 2011–2012. Ceci explique en partie que les enfants 2012–2013 ayant rec¸u leur premie`re injection de palivizumab a` l’hoˆpital e´taient plus nombreux que lors de la saison pre´ce´dente, et donc qu’ils e´taient plus nombreux a` eˆtre ne´s pendant la saison e´pide´mique. Le nombre moyen d’administrations de palivizumab par patient a e´te´ de 3,6 sur un total de 6 au total pour la saison 2012–2013, ce qui confirme qu’une grande partie des naissances avait eu lieu pendant la pe´riode octobre 2012–mars 2013.
seulement des patients. Ne´anmoins, le de´lai moyen entre ces injections e´tait de 28,9 6 jours pour la cohorte 2012–2013, avec une variabilite´ de 20,9 % ce qui sugge`re que les e´carts au seuil de 35 jours e´taient faibles. Le de´lai me´dian entre deux injections e´tait de l’ordre de 31 jours [28–35] pour la saison 2011–2012 et de 28 jours [26–33] pour la saison 2012–2013. Les injections mensuelles de palivizumab ont e´te´ faites en totalite´ jusqu’a` la fin de l’e´pide´mie chez 59,7 % des enfants de la cohorte 2012–2013, vs 32,9 % pour la cohorte 2011–2012. Dans la cohorte 2012–2013, 3 enfants ont e´te´ re´hospitalise´s pour bronchiolite dont une seule a` VRS (hospitalisation de 11 jours) (tableau III). En 2011–2012 il n’y avait eu e´galement qu’une seule re´hospitalisation pour bronchiolite a` VRS.
3.2. E´valuation de l’intervention e´ducative Le taux d’interventions re´alise´es par l’e´quipe me´dicale et pharmaceutique a e´te´ de 100 %, tous les parents ayant be´ne´ficie´ : des informations ne ´ cessaires a` la compre´hension du traitement par palivizumab avant la sortie de leur enfant du service de ne´onatalogie ; d’une fiche information patient de ´ livre´e lors de la premie`re re´trocession de palivizumab par la pharmacie ; de conseils et d’informations supple ´ mentaires sur la pathologie et les moyens de sa pre´vention, de´livre´s par l’e´quipe de la pharmacie a` chaque re´trocession. De plus, les ordonnances et les fiches informatives adresse´es aux patients, l’ont e´galement e´te´ a` chacun des pe´diatres de ville suivant les enfants traite´s. Le tableau II pre´sente les re´sultats de l’e´valuation de l’observance durant les 2 saisons 2012–2013 et 2011–2012. Globalement, l’intervention e´ducative a permis une progression de 14,6 % de l’observance. L’e´valuation inde´pendante de chaque crite`re montre toutefois que le respect du de´lai entre chaque injection ne s’est pas ame´liore´ : l’intervalle maximal de 35 jours entre deux injections e´tait respecte´ chez la moitie´ Tableau II Observance en fonction du crite`re d’observance analyse´. Saison e´pide´mique Nombre total de patients Non-observants selon le crite`re no 1 Non-observants selon le crite`re no 2 Non-observants selon l’un ou l’autre des crite`res
2011–2012
2012–2013
67
70
32
39
47,8 % 40
55,7 % 23
59,7 % 50
32,9 %* 42
74,6 %
60,0 %**
Crite`re no 1 : intervalle < 35 jours entre 2 doses de palivizumab. Crite`re no 2 : respect de la dure´e totale du traitement. * p = 0,002 en situation univarie´e et p = 0,002 en situation multivarie´e. ** p = 0,07 en situation univarie´e et p = 0,06 en situation multivarie´e.
4. Discussion L’observance me´dicamenteuse ou adhe´sion the´rapeutique selon la se´mantique utilise´e [9–11] des patients sous palivizumab a e´te´ mesure´e par un controˆle du renouvellement des ordonnances de re´trocession. Cette me´thode indirecte a e´te´ choisie en raison de l’absence de dosage plasmatique du pavilizumab en routine, de l’impossibilite´ d’utiliser des marqueurs cliniques pour les patients non hospitalise´s et du caracte`re re´trospectif de l’analyse pour une des 2 cohortes. La comparaison globale de l’observance (crite`res 1 et 2 confondus) n’est pas significative. Ce re´sultat peut eˆtre en partie explique´ par un de´faut de puissance statistique. En effet, s‘agissant d’une e´tude re´trospective, il n’y a pas eu d’estimation pre´alable du nombre de sujets ne´cessaires. De plus, le biais lie´ au caracte`re observationnel des deux cohortes non contemporaines l’une de l’autre, bien qu’atte´nue´ par l’analyse multivarie´e ajuste´e sur les caracte´ristiques des populations e´tudie´es, constitue un point limite de cette premie`re e´tude re´gionale. Ne´anmoins, le taux global d’observance positionne l’analyse dans le cas le plus de´favorable (qualification d’inobservance en cas de non-respect de l’un ou de l’autre des deux crite`res), e´tablissant ainsi un contexte de conditions cliniques contraignantes atte´nuant l’imperfection me´thodologique. Les Tableau III Re´hospitalisations des enfants traite´s par palivizumab. Saison e´pide´mique Nombre total de patients Nombre de re´hospitalise´s pour bronchiolite Nombre de re´hospitalise´s pour bronchiolite a` VRS Terme des re´hospitalise´s pour bronchiolite a` VRS (SA) Dure´e des re´hospitalisations pour bronchiolite a` VRS (jours)
2011–2012
2012–2013
72 Nd
93 3
1
1
29
39
10
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VRS : virus respiratoire syncytial ; SA : semaine d’ame´norrhe´e ; Nd : non de´termine´.
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re´sultats pris inde´pendamment pour chaque crite`re montrent que l’ame´lioration n’est pas porte´e par le crite`re no 1 (intervalle entre les injections), qui n’a pas e´te´ modifie´ l’intervention, ce de´lai e´tant respecte´ chez environ la moitie´ des patients. Des re´sultats similaires ont e´te´ trouve´s par l’e´quipe de Stewart et al. [12]. Ceci montre que cette exigence qui impose une rigueur individuelle est encore difficile a` satisfaire. Ce re´sultat s’explique en grande partie par le caracte`re pe´diatrique de la population e´tudie´e, identifie´ comme un des de´terminants majeurs associe´s a` l’adhe´sion au traitement me´dicamenteux [13]. Dans ce contexte, la triade « parents– me´decin–enfant » se substitue a` la relation « soignant– soigne´ ». La position des parents est donc centrale dans l’observance the´rapeutique de ces nouveaux-ne´s : ils sont les premiers interlocuteurs des e´quipes de soins ; leur implication concre`te (achat du me´dicament, prise de rendez-vous chez le pe´diatre) ainsi que leurs convictions sur l’importance du traitement, leurs croyances, leur e´ducation et leur ve´cu sont des facteurs essentiels pour garantir l’observance. Le caracte`re prophylactique du traitement par le palivizumab ajoute un obstacle a` cette observance, le me´dicament e´tant tre`s souvent perc¸u comme un vaccin, voire une prescription non me´dicamenteuse, donc « moins importante ». Le caracte`re re´pe´te´ des injections augmente de surcroıˆt la re´sistance a` une bonne observance. Ainsi, la sensibilite´ des parents au be´ne´fice d’une immunoprophylaxie faite a` intervalles strictement re´guliers est moindre que celle d’un traitement poursuivi jusqu’au terme prescrit (surtout s’il est de courte dure´e comme par exemple une antibiothe´rapie prescrite pour une angine). Or, il est admis que cette perception est un facteur limitant de l’observance [14]. D’autres composantes telles que la situation socio-professionnelle des parents ou leur statut e´motionnel vis-a`-vis de la pre´maturite´ et des risques et enjeux associe´s auraient e´galement pu eˆtre mesure´es et inte´gre´es comme covariables de l’observance [15], mais aussi pour s’affranchir d’un e´ventuel biais de se´lection et ainsi optimiser la me´thodologie de l’e´tude. Le nombre total d’injections a e´te´ mieux respecte´, avec une ame´lioration significative apre`s l’intervention e´ducative. Cette action pluridisciplinaire a donc fait la preuve de son inte´reˆt dans l’ame´lioration de l’observance globale, avec une marge de progression possible et ne´cessaire, souligne´e par la re´lation existant entre la nonobservance des injections mensuelles et le taux de re´hospitalisations pour bronchiolite a` VRS [12]. Nos re´sultats concernant le nombre de re´hospitalisations ne permettent cependant pas de conclure a` un be´ne´fice de l’intervention cible´e sur le taux de re´hospitalisation. Ils peuvent s’expliquer par la conjonction de deux facteurs : d’une part, malgre ´ des dynamiques de l’e´pide´mie de bronchiolite similaires entre les 2 saisons, la virulence de celle de la saison 2011–2012 a e´te´ le´ge`rement plus faible, comme en te´moigne le nombre de cas plus e´leve´ au cours de la saison suivante a` l’e´chelle nationale [16–18] ;
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Archives de Pe´diatrie 2014;xxx:1-8 d’autre part, il est admis que la grande pre ´ maturite´ multiplie le risque de survenue des bronchiolites de manie`re exponentielle [19]. Le nombre d’enfants d’aˆge gestationnel infe´rieur a` 32 SA de la cohorte 2012–2013 n’e´tait pas plus important que celui de la cohorte pre´ce´dente. Ne´anmoins, les enfants de la cohorte 2012–2013 e´taient globalement plus jeunes, ce qui peut avoir accentue´ leur fragilite´ et leur susceptibilite´ a` contracter une bronchiolite a` VRS. L’intervention e´ducative n’a donc pas eu d’incidence sur ce parame`tre. Il semble cependant tre`s difficile de ge´ne´raliser ces re´sultats en raison du taux tre`s faible de re´hospitalisations pour bronchiolites enregistre´ dans les 2 cohortes. Les donne´es de la litte´rature a` ce sujet sont peu nombreuses et difficilement comparables, en raison notamment de de´finitions diffe´rentes de l’observance du traitement. Mais il apparaıˆt syste´matiquement que le nombre de re´hospitalisations pour bronchiolite a` VRS est moindre chez les patients observants que chez les patients non observants [20]. Le taux de re´hospitalisation que nous avons observe´ e´tait faible mais me´riterait d’eˆtre e´value´ dans une e´tude de plus grande envergure, en raison des conse´quences sociales, me´dicales et e´conomiques engendre´es par une hospitalisation pour bronchiolite chez des nouveaux-ne´s. En effet, un lien de causalite´ a e´te´ e´tabli entre la multiplicite´ de ces hospitalisations et le de´veloppement ulte´rieur de maladies infantiles pulmonaires de type asthme ou bronchite asthmatiforme, affectant la qualite´ de vie des enfants. Les parents et les autres membres de la famille peuvent aussi en subir les conse´quences sur les plans e´motionnel, physique et organisationnel, comme cela a de´ja` e´te´ mesure´ [21]. Ces hospitalisations ont e´galement des conse´quences e´conomiques directes, le cou ˆ t d’une hospitalisation pour bronchiolite pouvant de´passer 10 000 s en cas de passage en unite´ de re´animation pe´diatrique [22], et indirectes lie´es a` l’absente´isme professionnel des parents, la dure´e des arreˆts de travail pouvant parfois eˆtre supe´rieure a` 30 jours [23]. Pour pouvoir e´valuer objectivement l’impact de l’intervention sur le taux de re´hospitalisation, il conviendrait de re´aliser une e´tude prospective multicentrique puisque la bronchiolite pre´sente une variabilite´ interre´gionale importante, sur une plus grande cohorte de patients et sur plusieurs saisons e´pide´miques successives afin de corre´ler le taux aux donne´es nationales. Notre e´tude est en effet une premie`re e´tude re´gionale de faible envergure, re´alise´e pour e´valuer l’impact d’une coordination e´ducative de professionnels de sante´ organise´e en re´seau pour ame´liorer la continuite´ des soins de patients tre`s fragiles et non autonomes. Une e´tude ulte´rieure par groupes d’e´tablissement permettrait d’ame´liorer la puissance des re´sultats. Nous avons pu montrer l’impact de notre intervention e´ducative a` moyens constants sur l’observance de l’immunoprophylaxie passive par palivizumab chez les patients a` risque de de´velopper une bronchiolite a` VRS. Notre prochain objectif consistera a` de´velopper la communication
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Pre´vention de la bronchiolite
autour de cette intervention e´ducative, pour l’enrichir et la rendre pe´renne. Des re´unions d’informations destine´es a` l’ensemble des me´decins de ville par les e´quipes me´dicales et pharmaceutiques de l’hoˆpital seront programme´es avant le de´but de chaque nouvelle saison e´pide´mique. Nous pre´voyons e´galement la mise en place d’une plateforme te´le´phonique assure´e par un prestataire exte´rieur, en raison de son efficacite´ prouve´e sur l’observance dans le cadre de programmes d’intervention cible´s, la faisant passer de 64 % a` 92 % [6].
Re´fe´rences [1] [2]
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5. Conclusion L’Institut national de veille sanitaire confirme chaque anne´e l’augmentation re´gulie`re des cas de bronchiolites graves et le recours aux services d’urgence, avec une pre´dominance des formes les plus graves chez les enfants pre´mature´s et les nourrissons atteints d’une pathologie chronique cardiaque ou pulmonaire [24]. Notre de´marche e´ducative a pour but d’ame´liorer l’observance d’un traitement quelque peu banalise´ (souvent conside´re´ comme un simple vaccin) et d’accompagner les parents des enfants traite´s pour faciliter leur prise en charge apre`s le retour a` domicile. Cette e´tude pre´liminaire a montre´, malgre´ ses biais, qu’un suivi et un accompagnement rigoureux d’une population cible a` risque, ve´hicule´s par une collaboration dynamique entre me´decins et pharmaciens et entre la ville et l’hoˆpital, sont des outils ne´cessaires pour ame´liorer cette observance. Les moyens prochainement de´veloppe´s (plateforme te´le´phonique, relais de l’information e´ducative aux me´decins de ville) ont pour objectif d’optimiser ce suivi et de garantir une prise en charge adapte´e et se´curise´e des patients a` risque. Une bonne observance de traitement est en effet garante d’une diminution de la se´ve´rite´ des e´pisodes de bronchiolite a` VRS, du nombre d’hospitalisations pour ces e´pisodes se´ve`res et donc des re´sultats sur la sante´ des enfants traite´s.
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De´claration d’inte´reˆts
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Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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Remerciements Cette e´tude a e´te´ re´alise´e avec le soutien des laboratoires Abbvie.
Annexes 1 et 2. Mate´riel comple´mentaire Le mate´riel comple´mentaire (fiche information patient sur le palivizumab et fiche synthe`se posologie du palivizumab) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10. 1016/j.arcped.2014.11.015.
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Rec¸u le : 30 de´cembre 2013 Accepte´ le : 16 novembre 2014
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Me´moire original Impact of a targeted educational intervention on respiratory syncytial virus bronchiolitis prevention in full-term and preterm infants L. Bernarda,*, B. Lecomteb, B. Pereirac, A. Prouxa, A. Boyera, V. Sautoua a Poˆle pharmacie, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France b Poˆle pe´diatrie, pharmacie, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France
Optimisation de la pre´vention de la bronchiolite a` VRS chez les nouveaux-ne´s a` risque et les pre´mature´s : mesure de l’impact d’une intervention e´ducative cible´e
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DRCI, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France
Summary Objectives. Palivizumab, a humanized monoclonal antibody directed against respiratory syncytial virus (RSV), is the only existent immunoprophylaxis therapy for prevention of serious lower respiratory tract disease caused by RSV in infants (up to 2 years of age), particularly in those who meet high-risk criteria (preterm infants and/ or those with bronchopulmonary or congenital heart disease). In our region, the monthly injections are not given at the hospital but by private pediatricians during the epidemic season. We aimed to assess the influence of an educational and personalized support of preterm infants treated with Palivizumab on patient compliance during the last season. Methods. A three-level educational intervention was conducted: the parents were advised in the neonatology units, then at the hospital pharmacy where the treatment was delivered, and finally by their referent pediatrician. We evaluated the impact of this intervention by measuring patient compliance, defined by two criteria, and by measuring the rate of rehospitalization for RSV bronchiolitis. We compared these results to those of the previous season (2011–2012) in which no interventional program was conducted. Results. Compliance was better in the group of patients followed (2012–2013); 59.7% of them received all the palivizumab doses, while only 32.9% of the infants not followed received all doses. The number of injections given at appropriate intervals remained stable between the two groups and no significant difference was found in the rate of RSV bronchiolitis rehospitalizations.
Re´sume´ Objectifs. La pre´vention de la bronchiolite a` virus respiratoire syncytial (VRS) dans les populations a` risque (pre´mature´s et nourrissons ayant une cardiopathie conge´nitale he´modynamiquement significative) est re´alise´e par immunoprophylaxie passive par pavilizumab, re´troce´de´ et administre´ en ville dans notre re´gion par les pe´diatres et les me´decins ge´ne´ralistes tous les 28 jours pendant la saison e´pide´mique. Nous avons mesure´ l’impact d’un suivi personnalise´ et d’un accompagnement e´ducatif des familles des nouveauxne´s pre´mature´s sur l’observance de leur traitement pendant la saison 2012–2013. Mate´riels et me´thodes. L’intervention e´ducative a e´te´ re´alise´e a` 3 niveaux : sensibilisation des parents dans le service de ne´onatologie, conseils et diffusion d’outils pe´dagogiques lors de la re´trocession des me´dicaments a` la pharmacie hospitalie`re, et information relaye´e par les me´decins libe´raux. L’impact de l’intervention a e´te´ mesure´ en e´valuant l’observance selon 2 crite`res et par le taux de re´hospitalisations. Ces donne´es ont e´te´ compare´es a` celles de la cohorte 2011–2012 non suivie. Re´sultats. L’observance ge´ne´rale du traitement par palivizumab a progresse´, avec un respect du nombre total d’injections chez 59,7 % des patients « e´duque´s », contre 32,9 % pour les « non-e´duque´s » (p = 0,002). En revanche, le respect du de´lai entre chaque injection ne s’est pas ame´liore´. Le nombre de re´-hospitalisations pour bronchiolite a` VRS dans les deux groupes n’a pas montre´ de diffe´rence significative, restant faible sur les deux saisons.
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (L. Bernard). http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.11.015 Archives de Pe´diatrie 2014;xxx:1-8 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Conclusion. This educational intervention program, coordinated by doctors and pharmacists, is associated with improved treatment compliance in high-risk of RSV bronchiolitis infants. To optimize such a care program, we have planned to set up and then evaluate a call center procedure involving extensive counseling for parents and reminder telephone calls. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Conclusion. Cette e´tude montre qu’une intervention e´ducative coordonne´e entre me´decins et pharmaciens entre l’hoˆpital et la ville ame´liore l’observance de populations a` risque. Une optimisation de ce suivi par la mise en place d’une plateforme te´le´phonique est en cours et sera e´value´e. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
l’observance a e´te´ ensuite e´value´ par comparaison aux donne´es de la saison 2011–2012. Le nombre de re´hospitalisations pour bronchiolite a` VRS dans ces deux cohortes a e´galement e´te´ calcule´ et compare´.
La bronchiolite est une infection virale respiratoire tre`s fre´quente, dont l’e´pide´mie se´vit principalement en automne et en hiver avec pre`s de 500 000 cas par an en France. Les enfants ayant une fragilite´ respiratoire et aˆge´s de moins de 2 ans sont les plus vulne´rables face au virus respiratoire syncytial (VRS), principal agent des bronchiolites. Des formes graves peuvent eˆtre observe´es chez les enfants pre´mature´s et les nourrissons ayant une pathologie chronique (cardiopathie conge´nitale avec un retentissement he´modynamique ou pathologie respiratoire). Il en re´sulte un impact non ne´gligeable en termes de morbi-mortalite´ [1] (conse´quences respiratoires dans l’enfance et a` l’aˆge adulte [2]) et d’e´conomie. Le palivizumab est un anticorps monoclonal humanise´ de type immunoglobulines G (IgG), spe´cifique du VRS utilise´ pre´ventivement chez des enfants a` risque e´leve´ d’infection a` VRS grave. C’est le seul traitement be´ne´ficiant d’une autorisation de mise sur le marche´ (AMM) dans cette indication. La Socie´te´ franc¸aise de ne´onatalogie (SFN) a limite´ les indications aux enfants ne´s pre´mature´s d’aˆge gestationnel infe´rieur a` 32 semaines d’ame´norrhe´e (SA) [3]. La forme commerciale disponible en France (SynagisW) est re´troce´dable a` la pharmacie centrale de l’hoˆpital. En raison d’une demivie d’e´limination d’environ 20 jours, le sche´ma the´rapeutique recommande´ pour le palivizumab est d’une injection intramusculaire tous les 28 jours a` instaurer si possible avant le pic e´pide´mique (fin octobre) et a` poursuivre pendant toute la saison e´pide´mique. L’observance du traitement est un point essentiel puisqu’elle est garante de son efficacite´. Plusieurs auteurs ont en effet montre´ qu’une bonne observance du nombre d’injections et des intervalles entre les injections e´tait corre´le´e a` un nombre plus faible de re´hospitalisations pour bronchiolite a` VRS [4–7]. Habituellement, les injections sont re´alise´es en consultation hospitalie`re tout au long de la saison e´pide´mique. Cependant, dans certains e´tablissements tels le centre hospitalier universitaire (CHU) de Clermont-Ferrand, les administrations sont faites par les me´decins et pe´diatres de ville, cre´ant ainsi un ve´ritable re´seau ville-hoˆpital facilitant la continuite´ des soins. Dans ce contexte et dans le but d’ame´liorer l’observance, nous avons mis en place un suivi personnalise´ et un accompagnement e´ducatif des familles des nouveaux-ne´s pre´mature´s traite´s par palivizumab pendant la saison 2012–2013. L’impact de cette intervention sur
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2. Me´thodologie 2.1. Recensement des donne´es Le recensement des donne´es a e´te´ effectue´ par le secteur de dispensation de la pharmacie du CHU Estaing : pour la saison 2012–2013 : les donne ´ es ne´cessaires a` l’e´valuation de l’observance ont e´te´ recueillies de deux fac¸ons : par la liste d’e ´ ligibilite´ des patients selon les crite`res de la SFN, transmise a` la pharmacie par le service de ne´onatalogie du CHU. Dans le cadre de cette e´tude, seules les donne´es concernant les enfants entrant dans les indications de pre´maturite´ ou de dysplasie bronchopulmonaire ont e´te´ recense´es, gra ˆ ce aux ordonnances apporte´es lors de la re´trocession du traitement et aux ordonnances nominatives internes transmises par le service de ne´onatalogie pour les enfants hospitalise´s ; pour la saison 2011–2012 : une requeˆte statistique effectue´e par le logiciel Business ObjectW a permis de recueillir les donne´es de consommation de palivizumab des enfants traite´s pendant la saison e´pide´mique recense´es dans le logiciel PharmaW de la pharmacie. Ont e´te´ exclus de l’e´tude (fig. 1 et 2) : les enfants e ´ ligibles ne´s avant la saison e´pide´mique et pour lesquels aucune re´trocession de palivizumab n’avait e´te´ comptabilise´e (perdus de vue) ; les enfants ne ´ s pendant la saison e´pide´mique et sortis de l’hoˆpital apre`s la fin de cette saison (traite´s uniquement a` l’hoˆpital) ; les enfants n’habitant pas le Puy-de-Do ˆ me, transfe´re´s puis suivis dans d’autres e´tablissements. Pour chacune des 2 cohortes, c’est l’observance du traitement extra-hospitalier qui a e´te´ mesure´e : l’e´valuation a donc de´bute´ a` partir de la premie`re re´trocession. Le recueil des donne´es a concerne´ les informations suivantes : caracte ´ ristiques des enfants : aˆge moyen au de´but du traitement, sexe et terme de naissance ;
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[(Figure_1)TD$IG]
Pre´vention de la bronchiolite
SAISON 2012-13 107 paents éligibles selon les critères de la SFN 17 exclusions Paents nés au CHU de Clermont-Ferrand puis suivis dans d’autres établissements N = 90
Paents nés pendant la saison épidémique
Paents nés avant la saison épidémique
10 exclusions Paents sors de l’hôpital après la saison épidémique
10 exclusions Paents jamais venus aux rétrocessions
70 paents Figure 1. Cohorte de la saison 2012–2013 : SFN : Socie´te´ franc¸aise de ne´onatalogie ; CHU : centre hospitalo-universitaire. nombre d’enfants dont la premie ` re injection avait e´te´ re´alise´e a` l’hoˆpital ; de ´ lai entre chaque re´trocession a` la pharmacie ou administration dans le service ; nombre de re ´ hospitalisations pour bronchiolite a` VRS (graˆce aux dossiers enfants).
2.2. Intervention e´ducative Pour accompagner et suivre la cohorte des enfants sous palivizumab durant la saison e´pide´mique 2012–2013, une intervention e´ducative a e´te´ re´alise´e a` trois niveaux :
dans le service de pe ´ diatrie ne´onatale, par une campagne d’information effectue´e par les pe´diatres aupre`s des parents, visant a` les renseigner et les sensibiliser sur la proble´matique de la bronchiolite ainsi que sur les risques associe´s dans la population des nouveaux-ne´s et pre´mature´s a` risque ; au guichet de re ´ trocession, le relais a e´te´ assure´ par l’e´quipe de la pharmacie hospitalie`re. L’encadrement a consiste´ a` rappeler les modalite´s d’utilisation du me´dicament en insistant sur l’importance de l’observance, du respect de la fre´quence d’administration (tous les 28–30 jours) et du mode de conservation du produit (respect de la chaıˆne du froid).
[(Figure_2)TD$IG]
SAISON 2011-12 76 paents ayant reçu au moins 1 injecon de palivizumab (hospitalisaon ou ville)
Paents nés pendant la saison épidémique
Paents nés avant la saison épidémique (ayant eu au moins 1 rétrocession de palivizumab)
9 exclusions - 5 sors de l’hôpital après la saison épidémique - 4 suivis dans d’autres établissements
67 paents Figure 2. Cohorte de la saison 2011–2012.
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Trois outils d’aide ont e´te´ e´labore´s. Lors de la de´livrance du me´dicament, des conseils de pre´vention de la bronchiolite ont e´te´ prodigue´s aux parents et des brochures d’information sur les the´matiques associe´es (bronchiolite, pre´maturite´, virus VRS, relation parents–enfants) ont e´te´ remises. Une fiche « information patient » e´labore´e par l’e´quipe pharmaceutique dans le cadre de cette de´marche d’accompagnement a e´te´ distribue´e par chacun de ses membres (annexe 1). L’e´quipe a rec¸u une formation spe´cifique de´die´e a` cette re´trocession. Par ailleurs, pour chaque enfant une fiche de suivi personnalise´e a e´te´ renseigne´e lors de la premie`re re´trocession. Elle a e´te´ comple´te´e a` chaque nouvelle re´trocession et a permis de ve´rifier la bonne observance du traitement. Enfin, pour garantir le bon usage du me´dicament, une fiche « synthe`se posologie » a e´te´ re´dige´e conjointement par les services de pe´diatrie et de pharmacie (annexe 2) ; en dehors de l’ho ˆ pital, les me´decins de ville ont e´te´ informe´s du traitement de leurs patients graˆce a` l’ordonnance envoye´e par le service de ne´onatalogie au domicile des parents. Cette prescription e´tait accompagne´e d’une note d’information relative au traitement.
2.3. E´valuation de l’intervention L’impact de l’intervention e´ducative a e´te´ mesure´ : en e ´ valuant l’observance des patients selon des crite`res arbitraires, sur la base de de´finitions emprunte´es a` plusieurs e´tudes [6] : crite ` re no 1 : intervalle entre deux doses successives de palivizumab infe´rieur a` 35 jours, crite ` re no 2 : respect de la dure´e de traitement a` partir de la premie`re dose re´troce´de´e (maximum 5 a` 6 doses selon la se´ve´rite´ de l’e´pide´mie locale annuelle). Ces deux crite`res ont ensuite e´te´ croise´s pour mesurer l’observance globale : en comparant les donne ´ es d’observance de la saison 2012– 2013 a` celles de la saison 2011–2012 (analyse re´trospective).
en comparant le nombre de re ´ hospitalisations pour bronchiolite a` VRS chez les enfants traite´s par palivizumab pendant les saisons e´pide´miques 2011–2012 et 2012–2013
2.4. Analyses statistiques La population a e´te´ de´crite par des effectifs et pourcentages associe´s pour les variables cate´gorielles et par des moyennes ( e´cart-type associe´) ou me´diane (intervalle inter-quartile) pour les variables quantitatives. Leur normalite´ a e´te´ ve´rifie´e par le test de Shapiro-Wilk et les comparaisons entre groupes inde´pendants (saisons 2011–2012 et 2012–2013) ont e´te´ re´alise´es par le test de Student ou celui de Mann–Whitney si les conditions du test parame´trique n’e´taient pas respecte´es (homosce´dasticite´ e´tudie´e par le test de Fisher–Snedecor). La comparaison concernant des parame`tres qualitatifs entre groupes inde´pendants a e´te´ re´alise´e par le test du Chi2 ou le cas e´che´ant par le test exact de Fisher. Un mode`le de re´gression multivarie´e logistique (variable de´pendante Observance des patients oui/non selon crite`res d’observance) a e´te´ conside´re´ afin de prendre en compte les possibles facteurs confondants (aˆge moyen lors de la premie`re injection de palivizumab et terme de naissance). Toutes les analyses ont e´te´ re´alise´es en formulation bilate´rale pour un risque de 1re espe`ce de 5 % sous Stata (version 12, StataCorp, College Station, E´tats-Unis).
3. Re´sultats 3.1. Recensement des donne´es Pour la saison 2012–2013, 107 enfants ont e´te´ reconnus e´ligibles selon les crite`res de la SFN. Tous ces enfants avaient une prescription de traitement hospitalier ou extra-hospitalier par palivizumab. Les donne´es de seulement 70 enfants ont e´te´ exploite´es apre`s application des crite`res d’exclusion. Pour la saison 2011–2012, le recueil re´trospectif des donne´es a permis d’inclure 67 enfants et de les comparer a` la saison suivante. Les caracte´ristiques des 2 groupes sont pre´sente´es dans le tableau I. Les donne´es de´mographiques e´taient globalement
Tableau I Caracte´ristiques des patients traite´s par palivizumab. Saison 2011–2012 Nombre de patients Sexe masculin ˆ ge moyen ( e´cart-type) a` la premie`re injection de palivizumab (jours) A Re´partition en fonction du termea < 32 SA 32 SA < terme < 35 SA > 35 SA Premie`re administration de palivizumab a` l’hoˆpital SA : semaines d’ame´norrhe´e. Donne´es sur un total de 62 pour la saison 2011–2012 et sur un total de 69 sur la saison 2012–2013. * p < 0,01. a
4
Saison 2012–2013
n
%
n
%
67 37 137 128*
100 55,2
70 36 93 112
100 51,4
43 3 16 27
69,4 4,8 23,9 40,3
33 14 22 36
47,8 20,3 31,9 51,4
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Pre´vention de la bronchiolite
en ade´quation avec les donne´es nationales. Le sex-ratio e´tait de 1,23 pour la saison 2011–2012 et de 1,06 pour la saison 2012– 2013 (1,05 en France me´tropolitaine [8]). En revanche, l’aˆge moyen de la cohorte 2012–2013 e´tait de 3 mois et 3 jours versus (vs) 4 mois et demi pour la cohorte 2011–2012. Ceci explique en partie que les enfants 2012–2013 ayant rec¸u leur premie`re injection de palivizumab a` l’hoˆpital e´taient plus nombreux que lors de la saison pre´ce´dente, et donc qu’ils e´taient plus nombreux a` eˆtre ne´s pendant la saison e´pide´mique. Le nombre moyen d’administrations de palivizumab par patient a e´te´ de 3,6 sur un total de 6 au total pour la saison 2012–2013, ce qui confirme qu’une grande partie des naissances avait eu lieu pendant la pe´riode octobre 2012–mars 2013.
seulement des patients. Ne´anmoins, le de´lai moyen entre ces injections e´tait de 28,9 6 jours pour la cohorte 2012–2013, avec une variabilite´ de 20,9 % ce qui sugge`re que les e´carts au seuil de 35 jours e´taient faibles. Le de´lai me´dian entre deux injections e´tait de l’ordre de 31 jours [28–35] pour la saison 2011–2012 et de 28 jours [26–33] pour la saison 2012–2013. Les injections mensuelles de palivizumab ont e´te´ faites en totalite´ jusqu’a` la fin de l’e´pide´mie chez 59,7 % des enfants de la cohorte 2012–2013, vs 32,9 % pour la cohorte 2011–2012. Dans la cohorte 2012–2013, 3 enfants ont e´te´ re´hospitalise´s pour bronchiolite dont une seule a` VRS (hospitalisation de 11 jours) (tableau III). En 2011–2012 il n’y avait eu e´galement qu’une seule re´hospitalisation pour bronchiolite a` VRS.
3.2. E´valuation de l’intervention e´ducative Le taux d’interventions re´alise´es par l’e´quipe me´dicale et pharmaceutique a e´te´ de 100 %, tous les parents ayant be´ne´ficie´ : des informations ne ´ cessaires a` la compre´hension du traitement par palivizumab avant la sortie de leur enfant du service de ne´onatalogie ; d’une fiche information patient de ´ livre´e lors de la premie`re re´trocession de palivizumab par la pharmacie ; de conseils et d’informations supple ´ mentaires sur la pathologie et les moyens de sa pre´vention, de´livre´s par l’e´quipe de la pharmacie a` chaque re´trocession. De plus, les ordonnances et les fiches informatives adresse´es aux patients, l’ont e´galement e´te´ a` chacun des pe´diatres de ville suivant les enfants traite´s. Le tableau II pre´sente les re´sultats de l’e´valuation de l’observance durant les 2 saisons 2012–2013 et 2011–2012. Globalement, l’intervention e´ducative a permis une progression de 14,6 % de l’observance. L’e´valuation inde´pendante de chaque crite`re montre toutefois que le respect du de´lai entre chaque injection ne s’est pas ame´liore´ : l’intervalle maximal de 35 jours entre deux injections e´tait respecte´ chez la moitie´ Tableau II Observance en fonction du crite`re d’observance analyse´. Saison e´pide´mique Nombre total de patients Non-observants selon le crite`re no 1 Non-observants selon le crite`re no 2 Non-observants selon l’un ou l’autre des crite`res
2011–2012
2012–2013
67
70
32
39
47,8 % 40
55,7 % 23
59,7 % 50
32,9 %* 42
74,6 %
60,0 %**
Crite`re no 1 : intervalle < 35 jours entre 2 doses de palivizumab. Crite`re no 2 : respect de la dure´e totale du traitement. * p = 0,002 en situation univarie´e et p = 0,002 en situation multivarie´e. ** p = 0,07 en situation univarie´e et p = 0,06 en situation multivarie´e.
4. Discussion L’observance me´dicamenteuse ou adhe´sion the´rapeutique selon la se´mantique utilise´e [9–11] des patients sous palivizumab a e´te´ mesure´e par un controˆle du renouvellement des ordonnances de re´trocession. Cette me´thode indirecte a e´te´ choisie en raison de l’absence de dosage plasmatique du pavilizumab en routine, de l’impossibilite´ d’utiliser des marqueurs cliniques pour les patients non hospitalise´s et du caracte`re re´trospectif de l’analyse pour une des 2 cohortes. La comparaison globale de l’observance (crite`res 1 et 2 confondus) n’est pas significative. Ce re´sultat peut eˆtre en partie explique´ par un de´faut de puissance statistique. En effet, s‘agissant d’une e´tude re´trospective, il n’y a pas eu d’estimation pre´alable du nombre de sujets ne´cessaires. De plus, le biais lie´ au caracte`re observationnel des deux cohortes non contemporaines l’une de l’autre, bien qu’atte´nue´ par l’analyse multivarie´e ajuste´e sur les caracte´ristiques des populations e´tudie´es, constitue un point limite de cette premie`re e´tude re´gionale. Ne´anmoins, le taux global d’observance positionne l’analyse dans le cas le plus de´favorable (qualification d’inobservance en cas de non-respect de l’un ou de l’autre des deux crite`res), e´tablissant ainsi un contexte de conditions cliniques contraignantes atte´nuant l’imperfection me´thodologique. Les Tableau III Re´hospitalisations des enfants traite´s par palivizumab. Saison e´pide´mique Nombre total de patients Nombre de re´hospitalise´s pour bronchiolite Nombre de re´hospitalise´s pour bronchiolite a` VRS Terme des re´hospitalise´s pour bronchiolite a` VRS (SA) Dure´e des re´hospitalisations pour bronchiolite a` VRS (jours)
2011–2012
2012–2013
72 Nd
93 3
1
1
29
39
10
11
VRS : virus respiratoire syncytial ; SA : semaine d’ame´norrhe´e ; Nd : non de´termine´.
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re´sultats pris inde´pendamment pour chaque crite`re montrent que l’ame´lioration n’est pas porte´e par le crite`re no 1 (intervalle entre les injections), qui n’a pas e´te´ modifie´ l’intervention, ce de´lai e´tant respecte´ chez environ la moitie´ des patients. Des re´sultats similaires ont e´te´ trouve´s par l’e´quipe de Stewart et al. [12]. Ceci montre que cette exigence qui impose une rigueur individuelle est encore difficile a` satisfaire. Ce re´sultat s’explique en grande partie par le caracte`re pe´diatrique de la population e´tudie´e, identifie´ comme un des de´terminants majeurs associe´s a` l’adhe´sion au traitement me´dicamenteux [13]. Dans ce contexte, la triade « parents– me´decin–enfant » se substitue a` la relation « soignant– soigne´ ». La position des parents est donc centrale dans l’observance the´rapeutique de ces nouveaux-ne´s : ils sont les premiers interlocuteurs des e´quipes de soins ; leur implication concre`te (achat du me´dicament, prise de rendez-vous chez le pe´diatre) ainsi que leurs convictions sur l’importance du traitement, leurs croyances, leur e´ducation et leur ve´cu sont des facteurs essentiels pour garantir l’observance. Le caracte`re prophylactique du traitement par le palivizumab ajoute un obstacle a` cette observance, le me´dicament e´tant tre`s souvent perc¸u comme un vaccin, voire une prescription non me´dicamenteuse, donc « moins importante ». Le caracte`re re´pe´te´ des injections augmente de surcroıˆt la re´sistance a` une bonne observance. Ainsi, la sensibilite´ des parents au be´ne´fice d’une immunoprophylaxie faite a` intervalles strictement re´guliers est moindre que celle d’un traitement poursuivi jusqu’au terme prescrit (surtout s’il est de courte dure´e comme par exemple une antibiothe´rapie prescrite pour une angine). Or, il est admis que cette perception est un facteur limitant de l’observance [14]. D’autres composantes telles que la situation socio-professionnelle des parents ou leur statut e´motionnel vis-a`-vis de la pre´maturite´ et des risques et enjeux associe´s auraient e´galement pu eˆtre mesure´es et inte´gre´es comme covariables de l’observance [15], mais aussi pour s’affranchir d’un e´ventuel biais de se´lection et ainsi optimiser la me´thodologie de l’e´tude. Le nombre total d’injections a e´te´ mieux respecte´, avec une ame´lioration significative apre`s l’intervention e´ducative. Cette action pluridisciplinaire a donc fait la preuve de son inte´reˆt dans l’ame´lioration de l’observance globale, avec une marge de progression possible et ne´cessaire, souligne´e par la re´lation existant entre la nonobservance des injections mensuelles et le taux de re´hospitalisations pour bronchiolite a` VRS [12]. Nos re´sultats concernant le nombre de re´hospitalisations ne permettent cependant pas de conclure a` un be´ne´fice de l’intervention cible´e sur le taux de re´hospitalisation. Ils peuvent s’expliquer par la conjonction de deux facteurs : d’une part, malgre ´ des dynamiques de l’e´pide´mie de bronchiolite similaires entre les 2 saisons, la virulence de celle de la saison 2011–2012 a e´te´ le´ge`rement plus faible, comme en te´moigne le nombre de cas plus e´leve´ au cours de la saison suivante a` l’e´chelle nationale [16–18] ;
6
Archives de Pe´diatrie 2014;xxx:1-8 d’autre part, il est admis que la grande pre ´ maturite´ multiplie le risque de survenue des bronchiolites de manie`re exponentielle [19]. Le nombre d’enfants d’aˆge gestationnel infe´rieur a` 32 SA de la cohorte 2012–2013 n’e´tait pas plus important que celui de la cohorte pre´ce´dente. Ne´anmoins, les enfants de la cohorte 2012–2013 e´taient globalement plus jeunes, ce qui peut avoir accentue´ leur fragilite´ et leur susceptibilite´ a` contracter une bronchiolite a` VRS. L’intervention e´ducative n’a donc pas eu d’incidence sur ce parame`tre. Il semble cependant tre`s difficile de ge´ne´raliser ces re´sultats en raison du taux tre`s faible de re´hospitalisations pour bronchiolites enregistre´ dans les 2 cohortes. Les donne´es de la litte´rature a` ce sujet sont peu nombreuses et difficilement comparables, en raison notamment de de´finitions diffe´rentes de l’observance du traitement. Mais il apparaıˆt syste´matiquement que le nombre de re´hospitalisations pour bronchiolite a` VRS est moindre chez les patients observants que chez les patients non observants [20]. Le taux de re´hospitalisation que nous avons observe´ e´tait faible mais me´riterait d’eˆtre e´value´ dans une e´tude de plus grande envergure, en raison des conse´quences sociales, me´dicales et e´conomiques engendre´es par une hospitalisation pour bronchiolite chez des nouveaux-ne´s. En effet, un lien de causalite´ a e´te´ e´tabli entre la multiplicite´ de ces hospitalisations et le de´veloppement ulte´rieur de maladies infantiles pulmonaires de type asthme ou bronchite asthmatiforme, affectant la qualite´ de vie des enfants. Les parents et les autres membres de la famille peuvent aussi en subir les conse´quences sur les plans e´motionnel, physique et organisationnel, comme cela a de´ja` e´te´ mesure´ [21]. Ces hospitalisations ont e´galement des conse´quences e´conomiques directes, le cou ˆ t d’une hospitalisation pour bronchiolite pouvant de´passer 10 000 s en cas de passage en unite´ de re´animation pe´diatrique [22], et indirectes lie´es a` l’absente´isme professionnel des parents, la dure´e des arreˆts de travail pouvant parfois eˆtre supe´rieure a` 30 jours [23]. Pour pouvoir e´valuer objectivement l’impact de l’intervention sur le taux de re´hospitalisation, il conviendrait de re´aliser une e´tude prospective multicentrique puisque la bronchiolite pre´sente une variabilite´ interre´gionale importante, sur une plus grande cohorte de patients et sur plusieurs saisons e´pide´miques successives afin de corre´ler le taux aux donne´es nationales. Notre e´tude est en effet une premie`re e´tude re´gionale de faible envergure, re´alise´e pour e´valuer l’impact d’une coordination e´ducative de professionnels de sante´ organise´e en re´seau pour ame´liorer la continuite´ des soins de patients tre`s fragiles et non autonomes. Une e´tude ulte´rieure par groupes d’e´tablissement permettrait d’ame´liorer la puissance des re´sultats. Nous avons pu montrer l’impact de notre intervention e´ducative a` moyens constants sur l’observance de l’immunoprophylaxie passive par palivizumab chez les patients a` risque de de´velopper une bronchiolite a` VRS. Notre prochain objectif consistera a` de´velopper la communication
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Pre´vention de la bronchiolite
autour de cette intervention e´ducative, pour l’enrichir et la rendre pe´renne. Des re´unions d’informations destine´es a` l’ensemble des me´decins de ville par les e´quipes me´dicales et pharmaceutiques de l’hoˆpital seront programme´es avant le de´but de chaque nouvelle saison e´pide´mique. Nous pre´voyons e´galement la mise en place d’une plateforme te´le´phonique assure´e par un prestataire exte´rieur, en raison de son efficacite´ prouve´e sur l’observance dans le cadre de programmes d’intervention cible´s, la faisant passer de 64 % a` 92 % [6].
Re´fe´rences [1] [2]
[3]
[4]
5. Conclusion L’Institut national de veille sanitaire confirme chaque anne´e l’augmentation re´gulie`re des cas de bronchiolites graves et le recours aux services d’urgence, avec une pre´dominance des formes les plus graves chez les enfants pre´mature´s et les nourrissons atteints d’une pathologie chronique cardiaque ou pulmonaire [24]. Notre de´marche e´ducative a pour but d’ame´liorer l’observance d’un traitement quelque peu banalise´ (souvent conside´re´ comme un simple vaccin) et d’accompagner les parents des enfants traite´s pour faciliter leur prise en charge apre`s le retour a` domicile. Cette e´tude pre´liminaire a montre´, malgre´ ses biais, qu’un suivi et un accompagnement rigoureux d’une population cible a` risque, ve´hicule´s par une collaboration dynamique entre me´decins et pharmaciens et entre la ville et l’hoˆpital, sont des outils ne´cessaires pour ame´liorer cette observance. Les moyens prochainement de´veloppe´s (plateforme te´le´phonique, relais de l’information e´ducative aux me´decins de ville) ont pour objectif d’optimiser ce suivi et de garantir une prise en charge adapte´e et se´curise´e des patients a` risque. Une bonne observance de traitement est en effet garante d’une diminution de la se´ve´rite´ des e´pisodes de bronchiolite a` VRS, du nombre d’hospitalisations pour ces e´pisodes se´ve`res et donc des re´sultats sur la sante´ des enfants traite´s.
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
De´claration d’inte´reˆts
[14]
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
[15] [16]
Remerciements Cette e´tude a e´te´ re´alise´e avec le soutien des laboratoires Abbvie.
Annexes 1 et 2. Mate´riel comple´mentaire Le mate´riel comple´mentaire (fiche information patient sur le palivizumab et fiche synthe`se posologie du palivizumab) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10. 1016/j.arcped.2014.11.015.
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