Schwerpunkt Herzschr Elektrophys 2015 · 26:134–140 DOI 10.1007/s00399-015-0366-6 Eingegangen: 10. März 2015 Angenommen: 24. März 2015 Online publiziert: 22. Mai 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
D. Pfeiffer · A. Hagendorff · C. Kühne · S. Reinhardt · N. Klein
Am Lebensende eines jeden Menschen kommt es regelhaft zu Herzrhythmusstörungen: entweder zu einer Asystolie oder zu einem Kammerflimmern mit nachfolgender Asystolie. Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) können beide elektrischen Phänomene selbstständig behandeln: Im Fall einer Asystolie beginnt der Generator zu stimulieren, im Fall einer ventrikulären Tachyarrhythmie werden antitachykarde Therapiealgorithmen aktiviert. Während die Elektrostimulation, sei es nun eine antibradykarde oder antitachykarde Impulsabgabe, für den Patienten weitgehend ohne subjektive Missempfindungen einhergeht, ist ein Elektroschock ein ausgesprochen unangenehmes, in den meisten Fällen überaus schmerzhaft empfundenes Erlebnis. Damit kann das Sterben mit aktivem ICD von multiplen schmerzhaften Schocks begleitet werden. Von 100 Patienten mit ICD erleiden 27 Schocks im letzten Lebensmonat, davon 70 % in den letzten Lebenstagen, -stunden oder -minuten. Mit nur 27 % der Patienten wurde jemals über eine Deaktivierung der antitachykarden Therapieoptionen in der Terminalphase des Lebens gesprochen. Letztlich waren bei 21/27 Patienten am Lebensende die Schocks inaktiviert [6].
hört obligat die Vermeidung jeglicher subjektiv unangenehmer Empfindungen, die Schmerzbekämpfung und natürlich auch die Vermeidung von Schmerzen. Lebensverlängernde Maßnahmen verlieren in dieser Krankheitsphase jeden Sinn. Weitere therapeutische Maßnahmen dürfen für den Sterbenden keinesfalls schmerzhaft oder unangenehm sein. Eine bislang unbekannte, subjektiv nicht bemerkte und mithin undiagnostizierte Erkrankung kann ganz plötzlich zum Tod führen. Dieses Ereignis ist als plötzlicher Herztod (innerhalb von 24 h) oder als Sekundenherztod (innerhalb von 1 h nach Symptombeginn) seit Jahren bestens bekannt und nicht Gegenstand der vorliegenden Arbeit. Ursache des plötzlichen Herztodes sind in aller Regel Rhythmusstörungen [3]. Sollte ein Patient das erste spontane Ereignis durch suffiziente Reanimation überlebt haben, dann wird er einen ICD erhalten, der weitere arrhythmische Paroxysmen behandeln kann. Anders ist die Situation bei vielen malignen Erkrankungen: Eine lange Zeit weitgehend stabile Situation mit guter Leistungsfähigkeit und wenig Beschwerden wird im Verlauf zu einer allmählichen Abnahme der Lebensqualität und physischen Belastungstoleranz führen. Wenn ein solcher Patient einen ICD trägt, stellt sich die Frage, zu welchem Zeitpunkt der Krankheit welche Funktion des Generators inaktiviert werden soll. Noch schwieriger wird diese Entscheidung bei einer Erkrankung, die von wiederkehrenden Einbrüchen gekennzeichnet ist, die durch Behandlung zu beherrschen, jedoch oftmals nicht auf den Ausgangszustand von Belastbarkeit und Lebensqualität vor der Dekompensation zu restituieren sind. Solche Verläufe sind bei einer chronischen Herzinsuffizienz oder bei der chro-
Behandlungsziele Zu Beginn einer chronischen Erkrankung besteht das Ziel der Behandlung in der Heilung. Mit zunehmendem Verlauf tritt jedoch die kurative Intention in den Hintergrund und macht zunehmend einem palliativen Behandlungskonzept Platz. Unmittelbar vor dem Tod muss die Therapie ein ausschließlich symptomatisches Ziel verfolgen [21] (. Abb. 1). Dazu ge-
Abt. Kardiologie & Angiologie, Dept. Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie, Universität Leipzig, Leipzig, Deutschland
Implantierbarer KardioverterDefibrillator am Ende des Lebens
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nischen obstruktiven Lungenerkrankung bekannt. Hier wird man die Gesamtsituation innerhalb einer Dekompensation nicht zum Kriterium einer Beendigung lebensverlängernder Maßnahmen nehmen können, sondern Kriterium muss die Beurteilung außerhalb einer Dekompensation sein. Ein letztes Modell ist ein chronisches Siechtum, das mit kleineren Schwankungen letztlich kontinuierlich in einem allmählichen Abbau der Lebensqualität mündet (. Abb. 2) [21]. In allen genannten Verläufen erscheint die Entscheidung über den Zeitpunkt einer Inaktivierung von ICD-Funktionen angesichts fehlender harter Kriterien schwierig.
Therapeutische Optionen Trägt ein Patient in der Terminalphase seines Lebens einen ICD, so bestehen verschiedene Möglichkeiten einer Reaktion von Arzt und Patient auf die fortschreitende chronische Erkrankung: 1. Ein bislang funktionsfähiger ICD kann explantiert werden. Dabei handelt es sich um eine Operation, die ein residuales Risiko hat (z. B. Blutung, Gefäßverletzung, Infektion, Heilungsstörung). 2. Ein ICD im Elective-replacement-indicator-Modus oder im End-of-service-Zustand kann belassen und nicht mehr ausgetauscht werden. 3. Alle antitachykarden Therapien (sowohl antitachykardes Pacing als auch Schocks) können dauerhaft abgeschaltet werden. Das kann mittels Programmiergerät oder einem Magneten erfolgen. 4. Nur die Schocks können akut inaktiviert werden, antibradykardes und antitachykardes Pacing wird belassen.
Behandlungsziel Patient und Familie
Behandlungsziel
Familie
Therapie der Erkrankung (Lebensverlängerung) Palliative Versorgung (Schmerzreduzierung, Verbesserung der Trauerbegleitung Lebensqualität) der Familie Krankheitsprogression
Diagnose einer tödlichen Erkrankung
Tod des Patienten Keine Therapie zur „Lebensverlängerung“
Abb. 1 8 Therapieziele am Krankheitsprogressionsmodell einer chronischen und letztlich tödlichen Erkrankung. [21; mit freundlicher Genehmigung]
Schlecht
Tod Zeit
Funktionszustand
Krebs
Zeit
Schlecht Gut
Gut
Schlecht
Funktionszustand
Gut Plötzlicher Tod
Organversagen
Tod Zeit
Funktionszustand
Funktionszustand
Gut
Schlecht
Tod
Fragilität
Tod
Ethische Aspekte
Zeit
Abb. 2 8 Krankheitsprogressionsmodelle. (Aus [21; mit freundlicher Genehmigung])
Auch dazu ist ein Programmer erforderlich. 5. Schocks können inaktiviert, jedoch ausgewählte Programme des antitachykarden Pacings belassen werden. Diese Entscheidung erfordert ein Programmiergerät. 6. Antibradykarde Therapien können hinsichtlich Frequenz, Impulsamplitude und Impulsbreite minimiert und damit inaktiviert werden. Auch dazu wird ein Programmer benötigt. 7. Hämodynamisch sinnvolle Stimulationsprogramme (z. B. Resynchronisation, tachykardiepräventive Algorithmen) können belassen oder ebenfalls abgeschaltet werden. Auch diese Programmierung erfordert den Programmer. Die Mehrzahl der möglichen therapeutischen Entscheidungen erfordert das für den konkreten Einzelfall adäquate Programmiergerät, das in aller Regel weder dem Hausarzt noch einem Notarzt zur
Hilfskräfte und selbst Mitarbeiter der Industrie (Außendienstmitarbeiter) diese Umprogrammierung vornehmen. Eine Umfrage bei 759 Patienten mit ICDs in Boston, wer denn in konkreten Fällen die Inaktivierung der Geräte vorgenommen hat, konnte zeigen, dass in 59 % der Fälle Mitarbeiter der Herstellerfirma, in nur 13 % ein Kardiologe, in 12 % eine Krankenschwester, in 5 % eine elektrophysiologische Hilfskraft und in 0,5 % der Hausarzt diese Umprogrammierung vornahm. 5 % der Befragten gaben an, noch nie in diese Situation gekommen zu sein, 3,7 % konnten (oder wollten) keine Angabe machen [22]. Bei Herzschrittmachern unterscheiden sich diese Angaben nur insofern, als die Aussage, mit dem Problem der Inaktivierung noch nie konfrontiert worden zu sein, bei antibradykarden Geräten mit 14 % deutlich höher liegt als bei ICDs. Diese Situation kann in Europa und speziell in Deutschland wesentlich anders sein, jedoch verfügen wir hier über keine verlässlichen Zahlen.
Verfügung steht und selbst in mancher internistischen Klinik und Praxis nicht verfügbar ist. Darüber hinaus erfordert dessen Einsatz einige Fachkenntnis, die nicht überall vorliegt. Damit ist in schwierigen Fällen der Transport des Sterbenden in eine Klinik zur Generatorinaktivierung unvermeidbar, was bei Patienten in häuslicher, hospizbegleiteter oder palliativmedizinischer Sterbebegleitung geradezu paradox erscheint.
Wer inaktiviert Defibrillatoren? Die Programmierung von ICDs erfordert neben dem Programmiergerät einen sachkundigen Arzt oder Helfer, der die Umprogrammierung vornimmt. Dazu sind manche Ärzte (Kardiologen und Vertreter von Subdisziplinen der Kardiologie, wie Elektrophysiologen oder Rhythmologen, jedoch auch manche Internisten und einige Chirurgen) durchaus in der Lage. Darüber hinaus könnten jedoch auch ausgebildete Krankenschwestern, technische
Zahlreiche Datenerhebungen mit sehr unterschiedlicher Zielstellung zur Ethik einer Inaktivierung von ICDs wurden bei Patienten [1, 7, 8], Ärzten verschiedener Fachgebiete [7–9, 22], Angehörigen von Patienten und Verstorbenen [6] und bei Hospizmitarbeitern [10] vorgenommen. Initial gaben 64 % der 767 Befragten an, mit einer Inaktivierung von Schrittmachern und ICDs zu Lebzeiten des Patienten ein ethisches Problem zu haben. Eine Beendigung einer Hämodialyse wurde dagegen von 57 %, ein Abstellen eines Respirators von 56 %, eine Beendigung von Ernährung und Hydratation von 53 % und eine Beendigung von Vasopressoren und Inotropica nur von 71 % derselben Befragten akzeptiert [22]. Eine weitere Befragung von 185 Mitarbeitern an der Harvard Medical School ergab ebenfalls eine sehr kritische Beurteilung der Inaktivierung von Schrittmachern und Defibrillatoren im Vergleich zu Respiratortherapie, Hämodialyse, Thoraxkompression und Ernährungssonden. Am wenigsten Akzeptanz fand die Inaktivierung von Herzschrittmachern bei schrittmacherabhängigen Patienten [16].
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Zusammenfassung · Abstract Wer sich in einer terminalen Situation jedoch zur Inaktivierung des Implantats entschlossen hatte, der gab anschließend an, dass er sich mit dieser Entscheidung in 22 % recht zufrieden und in 56 % sogar sehr zufrieden fühlte, zusammen also immerhin 78 % Zufriedenheit bei den Ärzten [28]. Allerdings beziehen sich diese Angaben nur auf vergleichsweise wenige Befragte (n = 87), die eine Auskunft gaben oder geben wollten. Eine retrospektive Zusammenstellung von 8 Patienten mit ICDs im Endstadium verschiedener maligner Erkrankungen zeigte, dass nur mit 6 Patienten jemals über eine Inaktivierung in einer finalen Krankheitsphase gesprochen worden war. Letztlich waren die ICDs bei 7 Patienten zum Zeitpunkt des Todes unverändert aktiv. Der einzige ICD in dieser Mitteilung, der zum Todeszeitpunkt des Patienten nicht funktionsfähig war, war jedoch nicht abgeschaltet, sondern wegen einer Infektion explantiert worden. Alle Patienten hatten ausdrücklich die Funktionsfähigkeit des ICDs gewünscht, obwohl ihnen die Fragwürdigkeit dieses Wunsches erklärt worden war [15]. Offenbar stirbt die Hoffnung wirklich zuletzt.
Problembewusstein von Ärzten und Angehörigen Die Ärzte, die sich am besten mit ICDs auskennen (sollten), sind sicherlich Kardiologen und einige Subspezialisten, wie Rhythmologen oder Elektrophysiologen. Weit weniger überblicken Hausärzte, Geriater oder Notärzte mögliche Optionen der ICD-Therapie. Überraschende Ergebnisse brachte eine Befragung von 177 Ärzten: 58 % der Elektrophysiologen gaben an, auf die lebensverlängernde Wirkung des ICDs auch in der Terminalphase des Lebens nicht verzichten zu wollen, 90 % hatten mit dem Inaktivieren des ICD ein ethisches Problem, bei 76 % sollte besser ein anderer Arzt die Inaktivierung des ICDs veranlassen, und bei 62 % wurde angegeben, dass das Thema einer Inaktivierung von ICDs in der Terminalphase des Lebens besser von Familienangehörigen oder vom Patienten selbst zur Sprache gebracht werden sollte. Die genannten Fachärzte fühlten sich nur in 16–38 % für die-
Herzschr Elektrophys 2015 · 26:134–140 DOI 10.1007/s00399-015-0366-6 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 D. Pfeiffer · A. Hagendorff · C. Kühne · S. Reinhardt · N. Klein
Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator am Ende des Lebens Zusammenfassung Am Lebensende kommt es regelhaft zu bradykarden oder tachykarden Arrhythmien. Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) reagieren darauf mit antibradykardem oder antitachykarden Pacing, welches für den Sterbenden nicht mit Missempfindungen verbunden ist. Dagegen ist die Auslösung eines Schocks sehr schmerzhaft. Daher müssen Schocks in der Terminalphase abgeschaltet werden, wozu Hausärzte, Allgemeininternisten und Notärzte in aller Regel nicht in der Lage sind. Die Inaktivierung eines Defibrillators ist nach einem Urteil des Bundesgerichtshofs weder mit Euthanasie noch Sterbehilfe gleichzusetzen, sondern gestattet, dass der Patient in Frieden und ohne vermeidbare Schmerzen an seiner Grunderkrankung versterben kann. Die Inaktivierung der Schockalgorithmen sollte mit Patienten und Angehörigen daher frühzeitig, am besten bereits vor der Erstimplantation des Defibrillators, besprochen werden. Der konkrete Zeitpunkt
einer Inaktivierung des Defibrillators am Lebensende ist eine Einzelfallentscheidung und bislang nicht präzise definiert. Notärzte sollten mit einem Magneten und der notwendigen Sachkenntnis ausgerüstet werden, um in der Terminalphase des Lebens den Defibrillator inaktivieren zu können. Der Wunsch des Patienten hat Priorität und sollte in einer Patientenverfügung rasch verfügbar sein. Der Arzt ist jedoch selbst nicht verpflichtet, jedem Wunsch des Patienten nachzukommen. Solange eine juristische Harmonisierung der Europäischen Union aussteht und keine einheitliche Gesetzgebung zu diesen Fragen enthält, sind Empfehlungen für Deutschland erforderlich. Schlüsselwörter Defibrillator · Implantierbarer KardioverterDefibrillator · Palliativmedizin · Inaktivierung · Lebenswille
Implantable cardioverter-defibrillator at the end of life Abstract Brady- and tachyarrhythmias at the end of life are common observations. Implantable cardioverter–defibrillators answer with antibrady and antitachycardia pacing, which will not be associated with any complaints of the dying patient. In contrast, defibrillation and cardioversion shocks are extremely painful. Therefore shocks should be inactivated at the end of life. Family doctors, internists, emergency physicians and paramedics are unable to inactivate shocks. Deactivation of shocks at the end of life is not comparable to euthanasia or assisted suicide, but allow the patient to die at the end of an uncurable endstage disease. Deactivation of shocks should be discussed with the patient before initial implantation of the devices. The precise moment of the inactivation at the end of life should be discussed with patients and rel-
se Frage überhaupt zuständig. Dagegen empfanden gerade die Allgemeininternisten das Problem als wichtig, hatten keine ethischen oder rechtlichen Bedenken und waren in keinem Fall der Ansicht, dass der Patient, seine Angehörigen oder ein anderer Arzt diese Thematik anzusprechen habe [12, 13]. Offenbar steht hier Kompe-
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atives. There is no common recommendation for the time schedule of this decision; therefore it should be based on the individual situation of the patient. Emergency health care physicians need magnets and sufficient information to inactivate defibrillators. The wishes of the patient have priority in the decision process and should be written in the patient's advance directive, which must be available in the final situation. However the physician must not necessarily follow every wish of the patient. As long as the laws in the European Union are not uniform, German recommendations are needed. Keywords Defibrillator, implantable · Implantable cardioverters-defibrillators · Terminal care · Deactivation · Living wills
tenz im Umgang mit dem ICD in inversem Verhältnis zum Problembewusstsein. Besondere Bedeutung gewinnt die Inaktivierung von ICDs für Patienten, denen nach Diskussion mit allen Beteiligten der Status „keine Reanimation“ („do not resuscitate, DNR“) zuerkannt wurde. Die meisten dieser Patienten starben letztlich nicht an einem plötzlichen Herz-
hörigen, wenn zuvor darüber gesprochen wurde [31]. Die Inaktivierung von ICDs im Hospiz steigt nach ausführlicher Aufklärung und Information von Patienten und Pflegepersonal von 57 % auf 84 % [17]. Die Untersuchung zeigt, dass das Verständnis zur Inaktivierung von ICDs bei Patienten am Lebensende durchaus beeinflussbar ist. Immerhin kann als belegt angesehen werden, dass Patienten in die Entscheidung zur Deaktivierung ihres ICD involviert werden wollen [25]. Jedoch ist der richtige Zeitpunkt einer Inaktivierung bisher nicht ausreichend genau definiert [29].
Terminale Erkrankung: Diskussion über „DNR“-Status
„DNR“
„kein DNR“
Diskussion mit Patient über ICD-Aktivierung/ Deaktivierung
ICD bleibt aktiviert
Tod nicht unmittelbar bevorstehend
Unterschiede zwischen Defibrillator und Herzschrittmacher
Tod unmittelbar bevorstehend
ICD bleibt aktiviert ICD bleibt aktiviert
kein externer Schock
ICD inaktiviert
Abb. 3 8 Entscheidungsbaum zur Deaktivierung von ICDs am Lebensende. (Nach [27])
tod (n = 51), viele nicht einmal primär kardial (n = 40). Nur wenige erlitten wirklich einen plötzlichen Herztod (n = 9). Die Aufrechterhaltung eines aktiven ICDs bei einem Patienten, der nicht mehr reanimiert werden soll, bleibt umso weniger verständlich, als Defibrillation essenzieller Teil basaler wie auch erweiterter Maßnahmen zur kardiopulmonalen Reanimation ist [6]. Interviews von 179 Angehörigen von terminal Kranken mit ICDs zeigten, dass Verwandte in 93 % der Fälle die Vermeidung von Gesprächen über die vitale Prognose der Grunderkrankung und deren Auswirkung auf den ICD durch den Arzt nicht akzeptierten. Die Vorbereitung auf den Tod eines Angehörigen und die Vermeidung falscher Hoffnungen erschien für die Angehörigen von großer Bedeutung [2].
Erfahrungen im Hospiz Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat palliative Medizin als Maßnahmen zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und Familie in der Terminalphase
des Lebens definiert. Verhinderung und Behandlung von Schmerzen und physischen, psychosozialen und spirituellen Problemen steht im Vordergrund der Palliativmedizin. Diesem Konzept widersprechen schmerzhafte Schocks in der Endphase des Lebens [27]. Insgesamt 80 % der Hospize teilten mit, dass sie 2009 ein bis 10 Patienten mit aktivem ICD versorgt haben. 58 % der Hospize berichten, dass zumindest ein Patient einen Schock erlitten habe [10]. Dennoch sind bei Patienten im Hospiz weniger als die Hälfte aller ICDs inaktiviert. Die Besprechung einer möglichen Deaktivierung der Implantate erfolgt eher selten bei der Implantation, sondern erst im Rahmen von Follow-up-Untersuchungen oder im Finalstadium der Erkrankung [14]. Wenn Gespräche über die Prognose der Grunderkrankung geführt wurden, dann erhalten terminal Kranke weniger aggressive Therapien, berichten über eine verbesserte Lebensqualität und erleben sogar eine längere Aufenthaltsdauer im Hospiz. Interviews mit Verwandten belegten eine bessere psychologische Vorbereitung auf den nahen Tod des Ange-
Moderne ICDs haben sowohl eine antibradykarde Herzschrittmacherfunktion mit allen modernen Algorithmen als auch eine tachykardieterminierende Funktion. Herzschrittmacher haben dagegen in den meisten Fällen nur eine symptomatische Therapiefunktion bei Schwindel, Synkopen oder chronotroper Inkompetenz und zeigen zumeist keine lebensverlängernde Wirkung. Stimulationsimpulse sind für den Patienten weder unangenehm noch schmerzhaft. Herzschrittmachertherapie hat nur am Rande der Reanimationsmaßnahmen einen Stellenwert. Der Herzschrittmacher wird vom Patienten am Lebensende kaum mehr bemerkt. Herzschrittmacher sind – entgegen landläufigen Ansichten – durchaus abzuschalten, aber sie sind kein klinisches Problem in der Terminalphase des Lebens. Damit sind die antibradykarden Funktionen des ICDs am Lebensende dem Herzschrittmacher vergleichbar. Allein der Schock zur Kardioversion oder Defibrillation einer Tachyarrhythmie ist subjektiv überaus schmerzhaft und stört damit einen friedvollen Tod am Ende einer unheilbaren Grundkrankheit.
Juristische Sicht Die Herzschrittmacherinaktivierung würde zu Bradykardie, Herzinsuffizienz, chronotroper Inkompetenz, Schwindel und Synkopen führen. Der Tod wäre bei abgeschaltetem Herzschrittmacher damit
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Schwerpunkt Tab. 1 Bedingungen zur Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen. (Nach [24]) 1. Der Wunsch des Patienten muss schlüssig und nachvollziehbar sein. 2. Ein Verständnis der Gesamtsituation des Patienten muss seitens der Ärzte, des Pflegeteams, des Patienten und seiner Angehörigen vorliegen. 3. Therapeutische Alternativen müssen besprochen sein. 4. Depression oder andere Störungen der Entscheidungsfähigkeit des Patienten (z. B. durch sedierende Medikamente) sind auszuschließen. 5. Ein spezifischer Plan zur Durchführung der Inaktivierung der Geräte muss vorliegen. 6. Eine unabhängige zweite Meinung oder die Beratung einer klinischen Ethikkommission sollte vorliegen.
Folge der Grundkrankheit. Einzig beim schrittmacherabhängigen Patienten würde der unmittelbare Tod durch das Fehlen weiterer Stimulusartefakte zu erklären sein. Ein Abschalten der Defibrillatorfunktion des ICDs führt nicht unmittelbar zum Tod. Dieser tritt erst dann ein, wenn ein erneutes Arrhythmieereignis im Verlauf der Erkrankung auftritt. Der Patient ohne Schockfunktion seines ICD würde folglich an seiner Grunderkrankung versterben. Damit ist das Abschalten von aktiven Devices juristisch nicht als „Arzt-assistierter Suizid“ oder gar „Euthanasie“ zu verstehen. Erst die Einführung einer neuen Pathologie (z. B. Injektion eines letalen Medikaments) mit dem Ziel der Lebensbeendigung würde einen solchen Tatbestand erfüllen. Das Abschalten von ICDs wird juristisch als Beendigung oder Entzug einer lebenserhaltenden Therapie verstanden, die ein Sterben an der Grunderkrankung wieder möglich macht [22]. Bioethiker haben längst mitgeteilt, dass die Inaktivierung von Schrittmachern nicht als Mord, Euthanasie oder assistierter Suizid verstanden werden darf, weil keine neue Pathologie eingeführt wird. Damit sind aus ethischer Sicht Grundprinzipien der klinischen Medizin auch bei Abschalten von Schrittmachern nicht verletzt [26]. In juristischer Konsequenz dieser Überlegungen hat der Bundesgerichtshof am 25.6.2010 entschieden: „Unterlassen,
Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung (Behandlungsabbruch) ist gerechtfertigt, wenn dies dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht und dazu dient, einem ohne Behandlung zum Tode führenden Krankheitsprozess seinen Lauf zu lassen. Der Behandlungsabbruch kann sowohl durch Unterlassen als auch durch aktives Tun vorgenommen werden.“ „Der Patient oder sein Betreuer kann den Behandlungsabbruch bei lebenserhaltenden Therapien durch aktives Tun des Arztes verlangen. Der Arzt muss diesem Wunsch jedoch nicht entsprechen, was dazu führen kann, dass der Patient oder sein Betreuer einen anderen Arzt suchen muss, der diesem Wunsch entspricht.“
Diskussion Ein Survey der Europäischen Arrhythmiegesellschaft EHRA aus 47 großen europäischen Zentren zeigte, dass die Inaktivierung von ICDs am Lebensende von 62 % der Ärzte akzeptiert wird. Anlass sind jedoch meist erst multiple adäquate Schocks. Eine telemedizinische Inaktivierung wird von 68 % der Befragten abgelehnt. Die Option einer Inaktivierung der Systeme wird nur bei 4 % der Patienten angesprochen [20]. Ein weiterer Survey zeigte, dass vor allem Patienten mit ICDs aus sekundärpräventiver Indikation sich mit aktivem Generator sicherer fühlen und wenig Interesse an einer Inaktivierung oder weiterer Information zu diesem Thema zeigen [11]. Eine Metanalyse zeigte, dass Patienten und Angehörige in Entscheidungen zur Aktivierung und Inaktivierung von ICDs einbezogen werden wollen, obwohl sie die Möglichkeiten des ICDs eher überschätzen [19]. Zahlreiche Leitlinien der Fachgesellschaften zur Herzschrittmacher- und ICD-Therapie liegen vor. Soweit überhaupt Stellung zur Inaktivierung aktiver Implantate genommen wird, weisen Leitlinien und Konsensus-Statements darauf hin, dass die Deaktivierung auf Wunsch des Patienten nicht als „Arzt-assistierter Suizid“ oder Euthanasie verstanden werden darf. Die Inaktivierung aktiver Implantate ist ethisch und legal [5, 30].
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Verschiedene, manchmal komplexe Algorithmen zur Entscheidungsfindung wurden vorgelegt (. Abb. 3) [27]. Oberste Gerichte und medizinische Fachgesellschaften stellten die autonome Entscheidung des aufgeklärten Patienten über die Entscheidung des Arztes, der den Wunsch des Patienten zu respektieren hat [4]. Regeln zum Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen sind schon lange bekannt ([24]; . Tab. 1). Als hilfreich hat sich eine klinische Ethikkommission erwiesen, die zunehmend auch in deutschen Kliniken etabliert wird. Ein Konsensus-Statement zahlreicher Fachgesellschaften unter Leitung der Heart Rhythm Society und unter Beteiligung von Kardiologen, Allgemeininternisten, Notätzten, Geriatern, Pädiatern, Palliativmedizinern, Ärzten sowohl aus akademischen wie auch aus peripheren Krankenhäusern, Hospizmitarbeitern, Juristen, Bioethikern, Theologen, Patientenvertretern und Ausbildungsvertretern von medizinischen und Pflegeschulen liegt vor und stellt das Problem der Inaktivierung von Devices in allen Facetten dar. Vorteil dieses Papiers ist die eingebrachte Meinungsvielfalt und die juristische Verbindlichkeit, die für amerikanische Verhältnisse zutrifft [18]. Dagegen hat ein vergleichbares Manuskript der Europäischen Arrhythmiegesellschaft EHRA das Problem, dass überwiegend kardiologische Kompetenz eingebracht wurde und nur eine juristische Beratung stattfand [23]. Darüber hinaus ist die Gesetzgebung in den Ländern der Europäischen Union in der Frage einer Therapiebegrenzung und -beendigung bislang divergent, was dazu führt, dass bei juristischen Empfehlungen in diesem Papier auf die regionale Gesetzgebung verwiesen werden muss. Immerhin enthält diese Veröffentlichung auch den Hinweis, dass Ärzte dem Wunsch nach einer Deaktivierung des aktiven Implantats nicht entsprechen müssen. Damit kann jedoch der Fall eintreten, dass sich ein schwerkranker Patient einen anderen Arzt suchen muss, der seinem Wunsch nach Therapiebeendigung entspricht.
Fazit für die Praxis 55Eine rechtzeitige Festlegung des Donot-resuscitate-Status ist erforderlich. 55Eine Diskussion einer Inaktivierung der Implantate sollte mit dem Patienten und Angehörigen frühzeitig, am besten vor der Erstimplantation des ICD erfolgen. 55Der Patientenwunsch sollte in Form einer Patientenverfügung schriftlich vorliegen, bekannt und verfügbar sein sowie regelmäßig überprüft werden, damit in der entscheidenden präfinalen Situation eine gültige Information zum Patientenwillen vorliegt. 55Der Wunsch des Patienten hat Priorität vor allen medizinischen Überlegungen. 55Die Inaktivierung eines Herzschrittmachers bei schrittmacherabhängigen Patienten (ohne Ersatzrhythmus) bleibt ein medizinisches, ethisches und auch ein juristisches Problem. 55Die Inaktivierung eines ICDs oder eines Herzschrittmachers bei nicht schrittmacherabhängigen Patienten ist weder mit Euthanasie noch assistiertem Suizid gleichzusetzen, sondern ermöglicht das Versterben des Patienten an seiner Grunderkrankung. 55Der Zeitpunkt einer Inaktivierung des ICDs im Verlauf einer chronischen Erkrankung ist bislang nicht ausreichend gut definiert. 55Notärzte sollten mit einem Magneten ausgerüstet und über die Optionen einer Inaktivierung der Schockfunktion von ICDs informiert sein. 55Solange die juristische Harmonisierung in der Europäischen Union nicht erfolgt ist, sind Empfehlungen für Deutschland erforderlich.
Korrespondenzadresse Prof. D. Pfeiffer Abt. Kardiologie & Angiologie, Dept. Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie Universität Leipzig, Liebigstr. 20, 04103 Leipzig [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. D. Pfeiffer, N. Klein, C. Kühne, S. Reinhardt und A. Hagendorff geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Agárd A, Löfmark R, Edvardsson N, Ekman I (2007) View of patients with heart failure about their role in the decision to start implantable cardioverter defibrillator treatment: precision rather than participation. J Med Ethics 33(9):514–518 2. Apatira L, Boyd EA, Malvar G, Evans LR, Luce JM, Lo B, White DB (2008) Hope truth, and preparing for death: perspectives of surrogate decision makers. Ann Internal Med 149:861–868 3. Bayes de Luna A, Guindo J (1989) Sudden cardiac death. Med Clin 92(16):630–636 4. Bundesgerichtshof: Entscheidung vom 25.6.2010: 2 StR 454/09 5. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS, Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlatky MA, Newby LK, Page RL, Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW, Sweeney MO, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura RA, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW, American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice (2008) ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/ NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 117:e350–e408 6. Goldstein NE, Lampert R, Bradley EH, Lynn J, Krumholz HM (2004) Management of implantable cardioverter defibrillators in end-of-life care. Ann Intern Med 141:835–838 7. Goldstein N, Mehta D, Siddiqui S, Teitelbaum E, Zeidman J, Singson M, Pe E, Bradley EH, Morrison RS (2008) „That´s like an act of suicide“ patients´attitudes toward deactivation of implantable defibrillators. J Gen Intern Med 23(Suppl 1):7–12 8. Goldstein, NE, Mehta D, Teitelbaum E, Bradley EH, Morrison RS (2008) „It’s like crossing a bridge“ complexities preventing physicians from discussing deactivation of implantable defibrillators at the end of life. J Gen Intern Med 23(Suppl 1):2–6 9. Goldstein N, Bradley E, Zeidman J, Mehta D, Morrison RS (2009) Barriers to conversations about deactivation of implantable defibrillators in seriously ill patients: results of a nationwide survey comparing cardiology specialists to primary care physicians. J Am Coll Cardiol 54:371–373 10. Goldstein N, Carlson M, Livote E, Kutner JS (2010) Brief communication: management of implantable cardioverter-defibrillators in hospice: a nationwide survey. Ann Intern Med 52:296–299
11. Herman D, Stros P, Kebza V, Osmancik P (2013) Deactivation of implantable cardioverter-defibrillators: a result of patient surveys. Europace 15(7):963–969 12. Kelley AS, Metha SS, Reid MC (2009) Management of patients with ICDs at the end of life (EOL): A qualitative study. Am J Hospice & Palliative Care 26(6):440–446 13. Kelley AS, Reid MC, Miller DH, Fins JJ, Lachs MS (2009) Implantable cardioverter-defibrillator deactivation at the end of life: a physician survey. Am Heart J 157(4):702–708 14. Kirkpatrick JN, Gottlieb M, Sehgal P, Patel R, Verdino RJ (2012) Deactivation of implantable cardioverter defibrillators in terminal illness and end of life care. Am J Cardiol 109:91–94 15. Kobza R, Erne P (2007) End-of-life decisions in ICD patients with malignant tumors. PACE 30(7):845– 849 16. Kramer DB, Kesselheim AS, Brock DW, Maisel WH (2010) Ethical and legal views of physicians regarding deactivation of cardiac implantable electrical devices: a quantitative assessment. Heart Rhythm 7(11):1537–1542 17. Kraynik SE, Casarett DJ, Corcoran AM (2014) Implantable cardioverter defibrillator deactivation: a hospice quality improvement initiative. J Pain Symptom Manage 48(3):471–477 18. Lampert R, Hayes DL, Annas GJ, Farley MA, Goldstein NE, Hamilton RM, Kay GN, Kramer DB, Mueller PS, Padeletti L, Pozuelo L, Schoenfeld MH, Vardas PE, Wiegand DL, Zellner R, American College of Cardiology, American Geriatrics Society, American Academy of Hospice and Palliative Medicine, American Heart Association, European Heart Rhythm Association, Hospice and Palliative Nurses Association (2010) HRS expert consensus statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Heart Rhythm 7(7):1008–1026 19. Lewis KB, Stacey D, Mallock DD (2014) Making decisions about implantable cardioverter-defibrillators from implantation to end of life: an integrative review of patients perspective. Patient 7(3):243– 260 20. Marinskis G, van Erven L, EHRA scientific initiatives Committee (2010) Deactivation of implanted cardioverter-defibrillators at end of life: results of the EHRA survey. Europace 12(8):1176–1177 21. Martinez-Sellés M, Vidan MT, López-Palop R, Rexach L, Sánchez E, Datino T, Cornide M, Carrillo P, Ribera JM, Diaz-Castro O, Banuelos C (2009) End stage heart disease in the elderly. Rev Esp Cardiol 62:409–421 22. Mueller PS, Jenkins SM, Bramstedt KA, Hayes D (2008) Deactivating implanted cardiac devices in terminally ill patients: practices and attitudes. PACE 31:560–568 23. Padeletti L, Arnar DO, Boncinelli L, Brachmann J, Camm JA, Daubert JC, Kassam S, Deliens L, Glikson M, Hayes D, Israel C, Lambert R, Lobban T, Raatikainen P, Siegal G, Vardas P (2010) EHRA expert consensus statement on the management of cardiovascular electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Europace 12:1480–1489 24. Quill TE, Barold SS, Sussman BL (1994) Discontinuing an implantable cardioverter defibrillator as a life-sustaining treatment. Am J Cardiol 74(2):205– 207
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| 139
Schwerpunkt 25. Raphael CE, Koa-Wing M, Stain N, Wright J, Francis DP, Kanagaratnam P (2011) Implantable cardioverter-defibrillator recipient attitudes towards device deactivation: how much do patients want to know? PACE 34(12):1628–1633 26. Rhymes JA, McCullough LB, Luchi RJ, Teasdale TA, Wilson N (2000) Withdrawing very low burden interventions in chronically ill patients. J Am Med Assoc 283(8):1061–1063 27. Sears SF, Sowell LV, Kuhl EA, Handberg EM, Kron J, Aranda JM, Conti JB (2006) Quality of death: implantable cardioverter defibrillators and proactive care. PACE 29:637–642 28. Sherazi S, Daubert JP, Block RC, Jeevananthram V, Abdel-Gadir K, DiSalle MR, Haley JM Shah AH (2008) Physicians´ preference and attitudes about end-of-life care in patients with implantable cardioverter-defibrillator. Mayo Clin Proc 83:1139– 1141 29. Singh B, Singh J (2012) ICD´s near end of life: risk versus benefit – a review. Am J Hosp Palliat Care 29(6):421–430 30. Wilkoff BL, Auricchio A, Brugada J, Cowie M, Ellenbogen KA, Gillis AM, Hayes DL, Howlett JG, Kautzner J, Love CJ, Morgan JM, Priori SG, Reynolds DW, Schoenfeld MH, Vardas PE, Heart Rhythm Society, European Heart Rhythm Association, American College of Cardiology, American Heart Association, European Society of Cardiology, Heart Failure Association of ESC, Heart Failure Society of America (2008) HRS/EHRA expert consensus on the monitoring of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs): description of techniques, indications, personnel, frequency and ethical considerations. Heart Rhythm 5:907–925 31. Wright AA, Zhang B, Ray A, Mack JW, Trice E, Balboni T, Mitchell SL, Jackson VA, Block SD, Maciejeweski PK, Prigerson HG (2008) Associations between end-of-life discussions, patient mental health, medical care near death, and caregiver bereavement adjustment. JAMA 300(14):1665–1673
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D. Pfeiffer · A. Hagendorff · C. Kühne · S. Reinhardt · N. Klein
Am Lebensende eines jeden Menschen kommt es regelhaft zu Herzrhythmusstörungen: entweder zu einer Asystolie oder zu einem Kammerflimmern mit nachfolgender Asystolie. Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) können beide elektrischen Phänomene selbstständig behandeln: Im Fall einer Asystolie beginnt der Generator zu stimulieren, im Fall einer ventrikulären Tachyarrhythmie werden antitachykarde Therapiealgorithmen aktiviert. Während die Elektrostimulation, sei es nun eine antibradykarde oder antitachykarde Impulsabgabe, für den Patienten weitgehend ohne subjektive Missempfindungen einhergeht, ist ein Elektroschock ein ausgesprochen unangenehmes, in den meisten Fällen überaus schmerzhaft empfundenes Erlebnis. Damit kann das Sterben mit aktivem ICD von multiplen schmerzhaften Schocks begleitet werden. Von 100 Patienten mit ICD erleiden 27 Schocks im letzten Lebensmonat, davon 70 % in den letzten Lebenstagen, -stunden oder -minuten. Mit nur 27 % der Patienten wurde jemals über eine Deaktivierung der antitachykarden Therapieoptionen in der Terminalphase des Lebens gesprochen. Letztlich waren bei 21/27 Patienten am Lebensende die Schocks inaktiviert [6].
hört obligat die Vermeidung jeglicher subjektiv unangenehmer Empfindungen, die Schmerzbekämpfung und natürlich auch die Vermeidung von Schmerzen. Lebensverlängernde Maßnahmen verlieren in dieser Krankheitsphase jeden Sinn. Weitere therapeutische Maßnahmen dürfen für den Sterbenden keinesfalls schmerzhaft oder unangenehm sein. Eine bislang unbekannte, subjektiv nicht bemerkte und mithin undiagnostizierte Erkrankung kann ganz plötzlich zum Tod führen. Dieses Ereignis ist als plötzlicher Herztod (innerhalb von 24 h) oder als Sekundenherztod (innerhalb von 1 h nach Symptombeginn) seit Jahren bestens bekannt und nicht Gegenstand der vorliegenden Arbeit. Ursache des plötzlichen Herztodes sind in aller Regel Rhythmusstörungen [3]. Sollte ein Patient das erste spontane Ereignis durch suffiziente Reanimation überlebt haben, dann wird er einen ICD erhalten, der weitere arrhythmische Paroxysmen behandeln kann. Anders ist die Situation bei vielen malignen Erkrankungen: Eine lange Zeit weitgehend stabile Situation mit guter Leistungsfähigkeit und wenig Beschwerden wird im Verlauf zu einer allmählichen Abnahme der Lebensqualität und physischen Belastungstoleranz führen. Wenn ein solcher Patient einen ICD trägt, stellt sich die Frage, zu welchem Zeitpunkt der Krankheit welche Funktion des Generators inaktiviert werden soll. Noch schwieriger wird diese Entscheidung bei einer Erkrankung, die von wiederkehrenden Einbrüchen gekennzeichnet ist, die durch Behandlung zu beherrschen, jedoch oftmals nicht auf den Ausgangszustand von Belastbarkeit und Lebensqualität vor der Dekompensation zu restituieren sind. Solche Verläufe sind bei einer chronischen Herzinsuffizienz oder bei der chro-
Behandlungsziele Zu Beginn einer chronischen Erkrankung besteht das Ziel der Behandlung in der Heilung. Mit zunehmendem Verlauf tritt jedoch die kurative Intention in den Hintergrund und macht zunehmend einem palliativen Behandlungskonzept Platz. Unmittelbar vor dem Tod muss die Therapie ein ausschließlich symptomatisches Ziel verfolgen [21] (. Abb. 1). Dazu ge-
Abt. Kardiologie & Angiologie, Dept. Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie, Universität Leipzig, Leipzig, Deutschland
Implantierbarer KardioverterDefibrillator am Ende des Lebens
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nischen obstruktiven Lungenerkrankung bekannt. Hier wird man die Gesamtsituation innerhalb einer Dekompensation nicht zum Kriterium einer Beendigung lebensverlängernder Maßnahmen nehmen können, sondern Kriterium muss die Beurteilung außerhalb einer Dekompensation sein. Ein letztes Modell ist ein chronisches Siechtum, das mit kleineren Schwankungen letztlich kontinuierlich in einem allmählichen Abbau der Lebensqualität mündet (. Abb. 2) [21]. In allen genannten Verläufen erscheint die Entscheidung über den Zeitpunkt einer Inaktivierung von ICD-Funktionen angesichts fehlender harter Kriterien schwierig.
Therapeutische Optionen Trägt ein Patient in der Terminalphase seines Lebens einen ICD, so bestehen verschiedene Möglichkeiten einer Reaktion von Arzt und Patient auf die fortschreitende chronische Erkrankung: 1. Ein bislang funktionsfähiger ICD kann explantiert werden. Dabei handelt es sich um eine Operation, die ein residuales Risiko hat (z. B. Blutung, Gefäßverletzung, Infektion, Heilungsstörung). 2. Ein ICD im Elective-replacement-indicator-Modus oder im End-of-service-Zustand kann belassen und nicht mehr ausgetauscht werden. 3. Alle antitachykarden Therapien (sowohl antitachykardes Pacing als auch Schocks) können dauerhaft abgeschaltet werden. Das kann mittels Programmiergerät oder einem Magneten erfolgen. 4. Nur die Schocks können akut inaktiviert werden, antibradykardes und antitachykardes Pacing wird belassen.
Behandlungsziel Patient und Familie
Behandlungsziel
Familie
Therapie der Erkrankung (Lebensverlängerung) Palliative Versorgung (Schmerzreduzierung, Verbesserung der Trauerbegleitung Lebensqualität) der Familie Krankheitsprogression
Diagnose einer tödlichen Erkrankung
Tod des Patienten Keine Therapie zur „Lebensverlängerung“
Abb. 1 8 Therapieziele am Krankheitsprogressionsmodell einer chronischen und letztlich tödlichen Erkrankung. [21; mit freundlicher Genehmigung]
Schlecht
Tod Zeit
Funktionszustand
Krebs
Zeit
Schlecht Gut
Gut
Schlecht
Funktionszustand
Gut Plötzlicher Tod
Organversagen
Tod Zeit
Funktionszustand
Funktionszustand
Gut
Schlecht
Tod
Fragilität
Tod
Ethische Aspekte
Zeit
Abb. 2 8 Krankheitsprogressionsmodelle. (Aus [21; mit freundlicher Genehmigung])
Auch dazu ist ein Programmer erforderlich. 5. Schocks können inaktiviert, jedoch ausgewählte Programme des antitachykarden Pacings belassen werden. Diese Entscheidung erfordert ein Programmiergerät. 6. Antibradykarde Therapien können hinsichtlich Frequenz, Impulsamplitude und Impulsbreite minimiert und damit inaktiviert werden. Auch dazu wird ein Programmer benötigt. 7. Hämodynamisch sinnvolle Stimulationsprogramme (z. B. Resynchronisation, tachykardiepräventive Algorithmen) können belassen oder ebenfalls abgeschaltet werden. Auch diese Programmierung erfordert den Programmer. Die Mehrzahl der möglichen therapeutischen Entscheidungen erfordert das für den konkreten Einzelfall adäquate Programmiergerät, das in aller Regel weder dem Hausarzt noch einem Notarzt zur
Hilfskräfte und selbst Mitarbeiter der Industrie (Außendienstmitarbeiter) diese Umprogrammierung vornehmen. Eine Umfrage bei 759 Patienten mit ICDs in Boston, wer denn in konkreten Fällen die Inaktivierung der Geräte vorgenommen hat, konnte zeigen, dass in 59 % der Fälle Mitarbeiter der Herstellerfirma, in nur 13 % ein Kardiologe, in 12 % eine Krankenschwester, in 5 % eine elektrophysiologische Hilfskraft und in 0,5 % der Hausarzt diese Umprogrammierung vornahm. 5 % der Befragten gaben an, noch nie in diese Situation gekommen zu sein, 3,7 % konnten (oder wollten) keine Angabe machen [22]. Bei Herzschrittmachern unterscheiden sich diese Angaben nur insofern, als die Aussage, mit dem Problem der Inaktivierung noch nie konfrontiert worden zu sein, bei antibradykarden Geräten mit 14 % deutlich höher liegt als bei ICDs. Diese Situation kann in Europa und speziell in Deutschland wesentlich anders sein, jedoch verfügen wir hier über keine verlässlichen Zahlen.
Verfügung steht und selbst in mancher internistischen Klinik und Praxis nicht verfügbar ist. Darüber hinaus erfordert dessen Einsatz einige Fachkenntnis, die nicht überall vorliegt. Damit ist in schwierigen Fällen der Transport des Sterbenden in eine Klinik zur Generatorinaktivierung unvermeidbar, was bei Patienten in häuslicher, hospizbegleiteter oder palliativmedizinischer Sterbebegleitung geradezu paradox erscheint.
Wer inaktiviert Defibrillatoren? Die Programmierung von ICDs erfordert neben dem Programmiergerät einen sachkundigen Arzt oder Helfer, der die Umprogrammierung vornimmt. Dazu sind manche Ärzte (Kardiologen und Vertreter von Subdisziplinen der Kardiologie, wie Elektrophysiologen oder Rhythmologen, jedoch auch manche Internisten und einige Chirurgen) durchaus in der Lage. Darüber hinaus könnten jedoch auch ausgebildete Krankenschwestern, technische
Zahlreiche Datenerhebungen mit sehr unterschiedlicher Zielstellung zur Ethik einer Inaktivierung von ICDs wurden bei Patienten [1, 7, 8], Ärzten verschiedener Fachgebiete [7–9, 22], Angehörigen von Patienten und Verstorbenen [6] und bei Hospizmitarbeitern [10] vorgenommen. Initial gaben 64 % der 767 Befragten an, mit einer Inaktivierung von Schrittmachern und ICDs zu Lebzeiten des Patienten ein ethisches Problem zu haben. Eine Beendigung einer Hämodialyse wurde dagegen von 57 %, ein Abstellen eines Respirators von 56 %, eine Beendigung von Ernährung und Hydratation von 53 % und eine Beendigung von Vasopressoren und Inotropica nur von 71 % derselben Befragten akzeptiert [22]. Eine weitere Befragung von 185 Mitarbeitern an der Harvard Medical School ergab ebenfalls eine sehr kritische Beurteilung der Inaktivierung von Schrittmachern und Defibrillatoren im Vergleich zu Respiratortherapie, Hämodialyse, Thoraxkompression und Ernährungssonden. Am wenigsten Akzeptanz fand die Inaktivierung von Herzschrittmachern bei schrittmacherabhängigen Patienten [16].
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Zusammenfassung · Abstract Wer sich in einer terminalen Situation jedoch zur Inaktivierung des Implantats entschlossen hatte, der gab anschließend an, dass er sich mit dieser Entscheidung in 22 % recht zufrieden und in 56 % sogar sehr zufrieden fühlte, zusammen also immerhin 78 % Zufriedenheit bei den Ärzten [28]. Allerdings beziehen sich diese Angaben nur auf vergleichsweise wenige Befragte (n = 87), die eine Auskunft gaben oder geben wollten. Eine retrospektive Zusammenstellung von 8 Patienten mit ICDs im Endstadium verschiedener maligner Erkrankungen zeigte, dass nur mit 6 Patienten jemals über eine Inaktivierung in einer finalen Krankheitsphase gesprochen worden war. Letztlich waren die ICDs bei 7 Patienten zum Zeitpunkt des Todes unverändert aktiv. Der einzige ICD in dieser Mitteilung, der zum Todeszeitpunkt des Patienten nicht funktionsfähig war, war jedoch nicht abgeschaltet, sondern wegen einer Infektion explantiert worden. Alle Patienten hatten ausdrücklich die Funktionsfähigkeit des ICDs gewünscht, obwohl ihnen die Fragwürdigkeit dieses Wunsches erklärt worden war [15]. Offenbar stirbt die Hoffnung wirklich zuletzt.
Problembewusstein von Ärzten und Angehörigen Die Ärzte, die sich am besten mit ICDs auskennen (sollten), sind sicherlich Kardiologen und einige Subspezialisten, wie Rhythmologen oder Elektrophysiologen. Weit weniger überblicken Hausärzte, Geriater oder Notärzte mögliche Optionen der ICD-Therapie. Überraschende Ergebnisse brachte eine Befragung von 177 Ärzten: 58 % der Elektrophysiologen gaben an, auf die lebensverlängernde Wirkung des ICDs auch in der Terminalphase des Lebens nicht verzichten zu wollen, 90 % hatten mit dem Inaktivieren des ICD ein ethisches Problem, bei 76 % sollte besser ein anderer Arzt die Inaktivierung des ICDs veranlassen, und bei 62 % wurde angegeben, dass das Thema einer Inaktivierung von ICDs in der Terminalphase des Lebens besser von Familienangehörigen oder vom Patienten selbst zur Sprache gebracht werden sollte. Die genannten Fachärzte fühlten sich nur in 16–38 % für die-
Herzschr Elektrophys 2015 · 26:134–140 DOI 10.1007/s00399-015-0366-6 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 D. Pfeiffer · A. Hagendorff · C. Kühne · S. Reinhardt · N. Klein
Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator am Ende des Lebens Zusammenfassung Am Lebensende kommt es regelhaft zu bradykarden oder tachykarden Arrhythmien. Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) reagieren darauf mit antibradykardem oder antitachykarden Pacing, welches für den Sterbenden nicht mit Missempfindungen verbunden ist. Dagegen ist die Auslösung eines Schocks sehr schmerzhaft. Daher müssen Schocks in der Terminalphase abgeschaltet werden, wozu Hausärzte, Allgemeininternisten und Notärzte in aller Regel nicht in der Lage sind. Die Inaktivierung eines Defibrillators ist nach einem Urteil des Bundesgerichtshofs weder mit Euthanasie noch Sterbehilfe gleichzusetzen, sondern gestattet, dass der Patient in Frieden und ohne vermeidbare Schmerzen an seiner Grunderkrankung versterben kann. Die Inaktivierung der Schockalgorithmen sollte mit Patienten und Angehörigen daher frühzeitig, am besten bereits vor der Erstimplantation des Defibrillators, besprochen werden. Der konkrete Zeitpunkt
einer Inaktivierung des Defibrillators am Lebensende ist eine Einzelfallentscheidung und bislang nicht präzise definiert. Notärzte sollten mit einem Magneten und der notwendigen Sachkenntnis ausgerüstet werden, um in der Terminalphase des Lebens den Defibrillator inaktivieren zu können. Der Wunsch des Patienten hat Priorität und sollte in einer Patientenverfügung rasch verfügbar sein. Der Arzt ist jedoch selbst nicht verpflichtet, jedem Wunsch des Patienten nachzukommen. Solange eine juristische Harmonisierung der Europäischen Union aussteht und keine einheitliche Gesetzgebung zu diesen Fragen enthält, sind Empfehlungen für Deutschland erforderlich. Schlüsselwörter Defibrillator · Implantierbarer KardioverterDefibrillator · Palliativmedizin · Inaktivierung · Lebenswille
Implantable cardioverter-defibrillator at the end of life Abstract Brady- and tachyarrhythmias at the end of life are common observations. Implantable cardioverter–defibrillators answer with antibrady and antitachycardia pacing, which will not be associated with any complaints of the dying patient. In contrast, defibrillation and cardioversion shocks are extremely painful. Therefore shocks should be inactivated at the end of life. Family doctors, internists, emergency physicians and paramedics are unable to inactivate shocks. Deactivation of shocks at the end of life is not comparable to euthanasia or assisted suicide, but allow the patient to die at the end of an uncurable endstage disease. Deactivation of shocks should be discussed with the patient before initial implantation of the devices. The precise moment of the inactivation at the end of life should be discussed with patients and rel-
se Frage überhaupt zuständig. Dagegen empfanden gerade die Allgemeininternisten das Problem als wichtig, hatten keine ethischen oder rechtlichen Bedenken und waren in keinem Fall der Ansicht, dass der Patient, seine Angehörigen oder ein anderer Arzt diese Thematik anzusprechen habe [12, 13]. Offenbar steht hier Kompe-
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atives. There is no common recommendation for the time schedule of this decision; therefore it should be based on the individual situation of the patient. Emergency health care physicians need magnets and sufficient information to inactivate defibrillators. The wishes of the patient have priority in the decision process and should be written in the patient's advance directive, which must be available in the final situation. However the physician must not necessarily follow every wish of the patient. As long as the laws in the European Union are not uniform, German recommendations are needed. Keywords Defibrillator, implantable · Implantable cardioverters-defibrillators · Terminal care · Deactivation · Living wills
tenz im Umgang mit dem ICD in inversem Verhältnis zum Problembewusstsein. Besondere Bedeutung gewinnt die Inaktivierung von ICDs für Patienten, denen nach Diskussion mit allen Beteiligten der Status „keine Reanimation“ („do not resuscitate, DNR“) zuerkannt wurde. Die meisten dieser Patienten starben letztlich nicht an einem plötzlichen Herz-
hörigen, wenn zuvor darüber gesprochen wurde [31]. Die Inaktivierung von ICDs im Hospiz steigt nach ausführlicher Aufklärung und Information von Patienten und Pflegepersonal von 57 % auf 84 % [17]. Die Untersuchung zeigt, dass das Verständnis zur Inaktivierung von ICDs bei Patienten am Lebensende durchaus beeinflussbar ist. Immerhin kann als belegt angesehen werden, dass Patienten in die Entscheidung zur Deaktivierung ihres ICD involviert werden wollen [25]. Jedoch ist der richtige Zeitpunkt einer Inaktivierung bisher nicht ausreichend genau definiert [29].
Terminale Erkrankung: Diskussion über „DNR“-Status
„DNR“
„kein DNR“
Diskussion mit Patient über ICD-Aktivierung/ Deaktivierung
ICD bleibt aktiviert
Tod nicht unmittelbar bevorstehend
Unterschiede zwischen Defibrillator und Herzschrittmacher
Tod unmittelbar bevorstehend
ICD bleibt aktiviert ICD bleibt aktiviert
kein externer Schock
ICD inaktiviert
Abb. 3 8 Entscheidungsbaum zur Deaktivierung von ICDs am Lebensende. (Nach [27])
tod (n = 51), viele nicht einmal primär kardial (n = 40). Nur wenige erlitten wirklich einen plötzlichen Herztod (n = 9). Die Aufrechterhaltung eines aktiven ICDs bei einem Patienten, der nicht mehr reanimiert werden soll, bleibt umso weniger verständlich, als Defibrillation essenzieller Teil basaler wie auch erweiterter Maßnahmen zur kardiopulmonalen Reanimation ist [6]. Interviews von 179 Angehörigen von terminal Kranken mit ICDs zeigten, dass Verwandte in 93 % der Fälle die Vermeidung von Gesprächen über die vitale Prognose der Grunderkrankung und deren Auswirkung auf den ICD durch den Arzt nicht akzeptierten. Die Vorbereitung auf den Tod eines Angehörigen und die Vermeidung falscher Hoffnungen erschien für die Angehörigen von großer Bedeutung [2].
Erfahrungen im Hospiz Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat palliative Medizin als Maßnahmen zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und Familie in der Terminalphase
des Lebens definiert. Verhinderung und Behandlung von Schmerzen und physischen, psychosozialen und spirituellen Problemen steht im Vordergrund der Palliativmedizin. Diesem Konzept widersprechen schmerzhafte Schocks in der Endphase des Lebens [27]. Insgesamt 80 % der Hospize teilten mit, dass sie 2009 ein bis 10 Patienten mit aktivem ICD versorgt haben. 58 % der Hospize berichten, dass zumindest ein Patient einen Schock erlitten habe [10]. Dennoch sind bei Patienten im Hospiz weniger als die Hälfte aller ICDs inaktiviert. Die Besprechung einer möglichen Deaktivierung der Implantate erfolgt eher selten bei der Implantation, sondern erst im Rahmen von Follow-up-Untersuchungen oder im Finalstadium der Erkrankung [14]. Wenn Gespräche über die Prognose der Grunderkrankung geführt wurden, dann erhalten terminal Kranke weniger aggressive Therapien, berichten über eine verbesserte Lebensqualität und erleben sogar eine längere Aufenthaltsdauer im Hospiz. Interviews mit Verwandten belegten eine bessere psychologische Vorbereitung auf den nahen Tod des Ange-
Moderne ICDs haben sowohl eine antibradykarde Herzschrittmacherfunktion mit allen modernen Algorithmen als auch eine tachykardieterminierende Funktion. Herzschrittmacher haben dagegen in den meisten Fällen nur eine symptomatische Therapiefunktion bei Schwindel, Synkopen oder chronotroper Inkompetenz und zeigen zumeist keine lebensverlängernde Wirkung. Stimulationsimpulse sind für den Patienten weder unangenehm noch schmerzhaft. Herzschrittmachertherapie hat nur am Rande der Reanimationsmaßnahmen einen Stellenwert. Der Herzschrittmacher wird vom Patienten am Lebensende kaum mehr bemerkt. Herzschrittmacher sind – entgegen landläufigen Ansichten – durchaus abzuschalten, aber sie sind kein klinisches Problem in der Terminalphase des Lebens. Damit sind die antibradykarden Funktionen des ICDs am Lebensende dem Herzschrittmacher vergleichbar. Allein der Schock zur Kardioversion oder Defibrillation einer Tachyarrhythmie ist subjektiv überaus schmerzhaft und stört damit einen friedvollen Tod am Ende einer unheilbaren Grundkrankheit.
Juristische Sicht Die Herzschrittmacherinaktivierung würde zu Bradykardie, Herzinsuffizienz, chronotroper Inkompetenz, Schwindel und Synkopen führen. Der Tod wäre bei abgeschaltetem Herzschrittmacher damit
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Schwerpunkt Tab. 1 Bedingungen zur Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen. (Nach [24]) 1. Der Wunsch des Patienten muss schlüssig und nachvollziehbar sein. 2. Ein Verständnis der Gesamtsituation des Patienten muss seitens der Ärzte, des Pflegeteams, des Patienten und seiner Angehörigen vorliegen. 3. Therapeutische Alternativen müssen besprochen sein. 4. Depression oder andere Störungen der Entscheidungsfähigkeit des Patienten (z. B. durch sedierende Medikamente) sind auszuschließen. 5. Ein spezifischer Plan zur Durchführung der Inaktivierung der Geräte muss vorliegen. 6. Eine unabhängige zweite Meinung oder die Beratung einer klinischen Ethikkommission sollte vorliegen.
Folge der Grundkrankheit. Einzig beim schrittmacherabhängigen Patienten würde der unmittelbare Tod durch das Fehlen weiterer Stimulusartefakte zu erklären sein. Ein Abschalten der Defibrillatorfunktion des ICDs führt nicht unmittelbar zum Tod. Dieser tritt erst dann ein, wenn ein erneutes Arrhythmieereignis im Verlauf der Erkrankung auftritt. Der Patient ohne Schockfunktion seines ICD würde folglich an seiner Grunderkrankung versterben. Damit ist das Abschalten von aktiven Devices juristisch nicht als „Arzt-assistierter Suizid“ oder gar „Euthanasie“ zu verstehen. Erst die Einführung einer neuen Pathologie (z. B. Injektion eines letalen Medikaments) mit dem Ziel der Lebensbeendigung würde einen solchen Tatbestand erfüllen. Das Abschalten von ICDs wird juristisch als Beendigung oder Entzug einer lebenserhaltenden Therapie verstanden, die ein Sterben an der Grunderkrankung wieder möglich macht [22]. Bioethiker haben längst mitgeteilt, dass die Inaktivierung von Schrittmachern nicht als Mord, Euthanasie oder assistierter Suizid verstanden werden darf, weil keine neue Pathologie eingeführt wird. Damit sind aus ethischer Sicht Grundprinzipien der klinischen Medizin auch bei Abschalten von Schrittmachern nicht verletzt [26]. In juristischer Konsequenz dieser Überlegungen hat der Bundesgerichtshof am 25.6.2010 entschieden: „Unterlassen,
Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung (Behandlungsabbruch) ist gerechtfertigt, wenn dies dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht und dazu dient, einem ohne Behandlung zum Tode führenden Krankheitsprozess seinen Lauf zu lassen. Der Behandlungsabbruch kann sowohl durch Unterlassen als auch durch aktives Tun vorgenommen werden.“ „Der Patient oder sein Betreuer kann den Behandlungsabbruch bei lebenserhaltenden Therapien durch aktives Tun des Arztes verlangen. Der Arzt muss diesem Wunsch jedoch nicht entsprechen, was dazu führen kann, dass der Patient oder sein Betreuer einen anderen Arzt suchen muss, der diesem Wunsch entspricht.“
Diskussion Ein Survey der Europäischen Arrhythmiegesellschaft EHRA aus 47 großen europäischen Zentren zeigte, dass die Inaktivierung von ICDs am Lebensende von 62 % der Ärzte akzeptiert wird. Anlass sind jedoch meist erst multiple adäquate Schocks. Eine telemedizinische Inaktivierung wird von 68 % der Befragten abgelehnt. Die Option einer Inaktivierung der Systeme wird nur bei 4 % der Patienten angesprochen [20]. Ein weiterer Survey zeigte, dass vor allem Patienten mit ICDs aus sekundärpräventiver Indikation sich mit aktivem Generator sicherer fühlen und wenig Interesse an einer Inaktivierung oder weiterer Information zu diesem Thema zeigen [11]. Eine Metanalyse zeigte, dass Patienten und Angehörige in Entscheidungen zur Aktivierung und Inaktivierung von ICDs einbezogen werden wollen, obwohl sie die Möglichkeiten des ICDs eher überschätzen [19]. Zahlreiche Leitlinien der Fachgesellschaften zur Herzschrittmacher- und ICD-Therapie liegen vor. Soweit überhaupt Stellung zur Inaktivierung aktiver Implantate genommen wird, weisen Leitlinien und Konsensus-Statements darauf hin, dass die Deaktivierung auf Wunsch des Patienten nicht als „Arzt-assistierter Suizid“ oder Euthanasie verstanden werden darf. Die Inaktivierung aktiver Implantate ist ethisch und legal [5, 30].
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Verschiedene, manchmal komplexe Algorithmen zur Entscheidungsfindung wurden vorgelegt (. Abb. 3) [27]. Oberste Gerichte und medizinische Fachgesellschaften stellten die autonome Entscheidung des aufgeklärten Patienten über die Entscheidung des Arztes, der den Wunsch des Patienten zu respektieren hat [4]. Regeln zum Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen sind schon lange bekannt ([24]; . Tab. 1). Als hilfreich hat sich eine klinische Ethikkommission erwiesen, die zunehmend auch in deutschen Kliniken etabliert wird. Ein Konsensus-Statement zahlreicher Fachgesellschaften unter Leitung der Heart Rhythm Society und unter Beteiligung von Kardiologen, Allgemeininternisten, Notätzten, Geriatern, Pädiatern, Palliativmedizinern, Ärzten sowohl aus akademischen wie auch aus peripheren Krankenhäusern, Hospizmitarbeitern, Juristen, Bioethikern, Theologen, Patientenvertretern und Ausbildungsvertretern von medizinischen und Pflegeschulen liegt vor und stellt das Problem der Inaktivierung von Devices in allen Facetten dar. Vorteil dieses Papiers ist die eingebrachte Meinungsvielfalt und die juristische Verbindlichkeit, die für amerikanische Verhältnisse zutrifft [18]. Dagegen hat ein vergleichbares Manuskript der Europäischen Arrhythmiegesellschaft EHRA das Problem, dass überwiegend kardiologische Kompetenz eingebracht wurde und nur eine juristische Beratung stattfand [23]. Darüber hinaus ist die Gesetzgebung in den Ländern der Europäischen Union in der Frage einer Therapiebegrenzung und -beendigung bislang divergent, was dazu führt, dass bei juristischen Empfehlungen in diesem Papier auf die regionale Gesetzgebung verwiesen werden muss. Immerhin enthält diese Veröffentlichung auch den Hinweis, dass Ärzte dem Wunsch nach einer Deaktivierung des aktiven Implantats nicht entsprechen müssen. Damit kann jedoch der Fall eintreten, dass sich ein schwerkranker Patient einen anderen Arzt suchen muss, der seinem Wunsch nach Therapiebeendigung entspricht.
Fazit für die Praxis 55Eine rechtzeitige Festlegung des Donot-resuscitate-Status ist erforderlich. 55Eine Diskussion einer Inaktivierung der Implantate sollte mit dem Patienten und Angehörigen frühzeitig, am besten vor der Erstimplantation des ICD erfolgen. 55Der Patientenwunsch sollte in Form einer Patientenverfügung schriftlich vorliegen, bekannt und verfügbar sein sowie regelmäßig überprüft werden, damit in der entscheidenden präfinalen Situation eine gültige Information zum Patientenwillen vorliegt. 55Der Wunsch des Patienten hat Priorität vor allen medizinischen Überlegungen. 55Die Inaktivierung eines Herzschrittmachers bei schrittmacherabhängigen Patienten (ohne Ersatzrhythmus) bleibt ein medizinisches, ethisches und auch ein juristisches Problem. 55Die Inaktivierung eines ICDs oder eines Herzschrittmachers bei nicht schrittmacherabhängigen Patienten ist weder mit Euthanasie noch assistiertem Suizid gleichzusetzen, sondern ermöglicht das Versterben des Patienten an seiner Grunderkrankung. 55Der Zeitpunkt einer Inaktivierung des ICDs im Verlauf einer chronischen Erkrankung ist bislang nicht ausreichend gut definiert. 55Notärzte sollten mit einem Magneten ausgerüstet und über die Optionen einer Inaktivierung der Schockfunktion von ICDs informiert sein. 55Solange die juristische Harmonisierung in der Europäischen Union nicht erfolgt ist, sind Empfehlungen für Deutschland erforderlich.
Korrespondenzadresse Prof. D. Pfeiffer Abt. Kardiologie & Angiologie, Dept. Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie Universität Leipzig, Liebigstr. 20, 04103 Leipzig [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. D. Pfeiffer, N. Klein, C. Kühne, S. Reinhardt und A. Hagendorff geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Agárd A, Löfmark R, Edvardsson N, Ekman I (2007) View of patients with heart failure about their role in the decision to start implantable cardioverter defibrillator treatment: precision rather than participation. J Med Ethics 33(9):514–518 2. Apatira L, Boyd EA, Malvar G, Evans LR, Luce JM, Lo B, White DB (2008) Hope truth, and preparing for death: perspectives of surrogate decision makers. Ann Internal Med 149:861–868 3. Bayes de Luna A, Guindo J (1989) Sudden cardiac death. Med Clin 92(16):630–636 4. Bundesgerichtshof: Entscheidung vom 25.6.2010: 2 StR 454/09 5. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS, Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlatky MA, Newby LK, Page RL, Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW, Sweeney MO, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura RA, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW, American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice (2008) ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/ NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 117:e350–e408 6. Goldstein NE, Lampert R, Bradley EH, Lynn J, Krumholz HM (2004) Management of implantable cardioverter defibrillators in end-of-life care. Ann Intern Med 141:835–838 7. Goldstein N, Mehta D, Siddiqui S, Teitelbaum E, Zeidman J, Singson M, Pe E, Bradley EH, Morrison RS (2008) „That´s like an act of suicide“ patients´attitudes toward deactivation of implantable defibrillators. J Gen Intern Med 23(Suppl 1):7–12 8. Goldstein, NE, Mehta D, Teitelbaum E, Bradley EH, Morrison RS (2008) „It’s like crossing a bridge“ complexities preventing physicians from discussing deactivation of implantable defibrillators at the end of life. J Gen Intern Med 23(Suppl 1):2–6 9. Goldstein N, Bradley E, Zeidman J, Mehta D, Morrison RS (2009) Barriers to conversations about deactivation of implantable defibrillators in seriously ill patients: results of a nationwide survey comparing cardiology specialists to primary care physicians. J Am Coll Cardiol 54:371–373 10. Goldstein N, Carlson M, Livote E, Kutner JS (2010) Brief communication: management of implantable cardioverter-defibrillators in hospice: a nationwide survey. Ann Intern Med 52:296–299
11. Herman D, Stros P, Kebza V, Osmancik P (2013) Deactivation of implantable cardioverter-defibrillators: a result of patient surveys. Europace 15(7):963–969 12. Kelley AS, Metha SS, Reid MC (2009) Management of patients with ICDs at the end of life (EOL): A qualitative study. Am J Hospice & Palliative Care 26(6):440–446 13. Kelley AS, Reid MC, Miller DH, Fins JJ, Lachs MS (2009) Implantable cardioverter-defibrillator deactivation at the end of life: a physician survey. Am Heart J 157(4):702–708 14. Kirkpatrick JN, Gottlieb M, Sehgal P, Patel R, Verdino RJ (2012) Deactivation of implantable cardioverter defibrillators in terminal illness and end of life care. Am J Cardiol 109:91–94 15. Kobza R, Erne P (2007) End-of-life decisions in ICD patients with malignant tumors. PACE 30(7):845– 849 16. Kramer DB, Kesselheim AS, Brock DW, Maisel WH (2010) Ethical and legal views of physicians regarding deactivation of cardiac implantable electrical devices: a quantitative assessment. Heart Rhythm 7(11):1537–1542 17. Kraynik SE, Casarett DJ, Corcoran AM (2014) Implantable cardioverter defibrillator deactivation: a hospice quality improvement initiative. J Pain Symptom Manage 48(3):471–477 18. Lampert R, Hayes DL, Annas GJ, Farley MA, Goldstein NE, Hamilton RM, Kay GN, Kramer DB, Mueller PS, Padeletti L, Pozuelo L, Schoenfeld MH, Vardas PE, Wiegand DL, Zellner R, American College of Cardiology, American Geriatrics Society, American Academy of Hospice and Palliative Medicine, American Heart Association, European Heart Rhythm Association, Hospice and Palliative Nurses Association (2010) HRS expert consensus statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Heart Rhythm 7(7):1008–1026 19. Lewis KB, Stacey D, Mallock DD (2014) Making decisions about implantable cardioverter-defibrillators from implantation to end of life: an integrative review of patients perspective. Patient 7(3):243– 260 20. Marinskis G, van Erven L, EHRA scientific initiatives Committee (2010) Deactivation of implanted cardioverter-defibrillators at end of life: results of the EHRA survey. Europace 12(8):1176–1177 21. Martinez-Sellés M, Vidan MT, López-Palop R, Rexach L, Sánchez E, Datino T, Cornide M, Carrillo P, Ribera JM, Diaz-Castro O, Banuelos C (2009) End stage heart disease in the elderly. Rev Esp Cardiol 62:409–421 22. Mueller PS, Jenkins SM, Bramstedt KA, Hayes D (2008) Deactivating implanted cardiac devices in terminally ill patients: practices and attitudes. PACE 31:560–568 23. Padeletti L, Arnar DO, Boncinelli L, Brachmann J, Camm JA, Daubert JC, Kassam S, Deliens L, Glikson M, Hayes D, Israel C, Lambert R, Lobban T, Raatikainen P, Siegal G, Vardas P (2010) EHRA expert consensus statement on the management of cardiovascular electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Europace 12:1480–1489 24. Quill TE, Barold SS, Sussman BL (1994) Discontinuing an implantable cardioverter defibrillator as a life-sustaining treatment. Am J Cardiol 74(2):205– 207
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Schwerpunkt 25. Raphael CE, Koa-Wing M, Stain N, Wright J, Francis DP, Kanagaratnam P (2011) Implantable cardioverter-defibrillator recipient attitudes towards device deactivation: how much do patients want to know? PACE 34(12):1628–1633 26. Rhymes JA, McCullough LB, Luchi RJ, Teasdale TA, Wilson N (2000) Withdrawing very low burden interventions in chronically ill patients. J Am Med Assoc 283(8):1061–1063 27. Sears SF, Sowell LV, Kuhl EA, Handberg EM, Kron J, Aranda JM, Conti JB (2006) Quality of death: implantable cardioverter defibrillators and proactive care. PACE 29:637–642 28. Sherazi S, Daubert JP, Block RC, Jeevananthram V, Abdel-Gadir K, DiSalle MR, Haley JM Shah AH (2008) Physicians´ preference and attitudes about end-of-life care in patients with implantable cardioverter-defibrillator. Mayo Clin Proc 83:1139– 1141 29. Singh B, Singh J (2012) ICD´s near end of life: risk versus benefit – a review. Am J Hosp Palliat Care 29(6):421–430 30. Wilkoff BL, Auricchio A, Brugada J, Cowie M, Ellenbogen KA, Gillis AM, Hayes DL, Howlett JG, Kautzner J, Love CJ, Morgan JM, Priori SG, Reynolds DW, Schoenfeld MH, Vardas PE, Heart Rhythm Society, European Heart Rhythm Association, American College of Cardiology, American Heart Association, European Society of Cardiology, Heart Failure Association of ESC, Heart Failure Society of America (2008) HRS/EHRA expert consensus on the monitoring of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs): description of techniques, indications, personnel, frequency and ethical considerations. Heart Rhythm 5:907–925 31. Wright AA, Zhang B, Ray A, Mack JW, Trice E, Balboni T, Mitchell SL, Jackson VA, Block SD, Maciejeweski PK, Prigerson HG (2008) Associations between end-of-life discussions, patient mental health, medical care near death, and caregiver bereavement adjustment. JAMA 300(14):1665–1673
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