PRAXIS
Mini-Review
Praxis 2014; 103 (12): 705-709
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Réanimation médicale, Hôpital Riviera-Chablais, Vevey\- Réanimation médico-chirurgicale, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, Université de Montréal, Canada' 'Damien Tagan, ^Yanick Beaulieu
Implementation de Tultrasonographie ciblée dans une unité de soins critiques Implementation of Focused Ultrasonography in an Acute Care Setting
Résumé La légitimité des réanimateurs et des urgentistes à utiliser l'échographie dans leur pratique quotidienne n'est plus remise en question. Ce nouvel outil est actuellement considéré comme indispensable pour l'intensiviste et l'urgentiste. Après avoir surmonté les obstacles technologiques et politiques, le défi actuel est d'implémenter la technique dans les unités de soins. Nous donnons ici quelques recommandations basées sur notre expérience de ces dix dernières années. Mots-dés: ultrasonographie - échocardiographie - enseignement - implementation - médecine d'urgences - médecine intensive
Aujourd'hui, la légitimité des intensivistes à utiliser l'échographie dans leur pratique quotidienne n'est plus remise en question [1]. Une abondante littérature a bien démontré la fiabilité et l'impact profond de l'ultrasonographie ciblée dans les situations d'urgence ainsi que sa faisabilité par des médecins urgentistes et réanimateurs [1-5]. Ce nouvel outil est actuellement considéré comme indispensable pour pratiquer la médecine d'urgence et la médecine intensive. Après avoir surmonté les obstacles technologiques et politiques, le défi actuel pour l'intensivite est de se former à cette technique et pour les unités d'organiser une formation structurée. Les freins à la mise © 2014 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern
en place de cette formation sont nombreux. Ils ont été bien analysés par Eisen et al [6]. Pour rappel, ces barrières sont la crainte de conflit avec les services de cardiologie et de radiologie, les obstacles financiers à l'acquisition du matériel, le manque d'instructeurs qualifiés dans les équipe et le sentiment qu'il faut un long temps pour l'apprentissage, la surcharge de travail. Le tournus accéléré des médecins en formation et la réticence des plus anciens à retourner sur le banc de l'école peut parfois représenter un frein supplémentaire. Il existe cependant aussi des incitatifs. En effet, la mise à disposition d'un programme de formation en ultrasonographie peut représenter un atout pour le recrutement des médecins-assistants et chefs de cliniques. De nombreuses unités étant dans une phase de démarrage, le moment nous paraît opportun pour donner ici quelques recommandations, basées sur notre expérience de ces dix dernières années, pour implémenter une formation structurée et efficiente. La première étape est de désigner dans l'équipe, ou de recruter, un médecin cadre expérimenté en ultrasonographie qui sera responsable du processus d'implémentation et de la création d'une équipe d'instructeurs au bénéfice d'une expertise en échographie ciblée. Ces médecins doivent bénéficier de temps dédié à cette activité. Le team sera chargé d'élaborer un concept de formation explicite qui donnera aux médecins du service la possibilité de se former sur le plan théorique et pratique. Le contenu
de la formation doit être bien délimité et devrait se rapprocher au plus près des recommandations publiées dans la littérature médicale [1,7]. Un syllabus des connaissances à acquérir sera mis à disposition. La formation théorique peut être dispensée de façon traditionnelle par des cours ex-cathedra ou au moyen d'e-learning présentant avantage d'être disponible en tout temps et d'assurer un contenu uniforme et contrôlable dans la durée. L'enseignement assisté par ordinateur permet aux apprenants de profiter des temps morts dans leur activité médicale et aux enseignants d'avoir plus de temps pour l'enseignement pratique. Il paraît de plus bien adapté à l'activité hectique des soins critiques et aux jeunes médecins nés à l'ère numérique. Ce qui est enseigné aux cours pratique doit être en conformité avec l'enseignement théorique. Dans les atehers pratiques, il est important de lutter contre la tentation de délivrer des notions qui sortent du cadre «ciblé» prédéfini. Ce risque est d'autant plus grand que l'instructeur est avancé. Il ne suffit pas que l'instructeur soit expert dans la technique, il doit aussi avoir une bonne connaissance des du contenu du cours théorique et des objectifs. Le temps nécessaire à la formation théorique dépend des objectifs prédéfinis et des
Les abréviations utilisées dans l'article: DOPS Direct Observation of Procedural Skills FMH Fédération des Médecins Helvétiques DOl 10.1024/1661-8157/a001689
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Fig. 1: Fantôme pour l'entrainement à la ponction veineuse centrale jugulaire écho-guidée.
techniques d'enseignement. L'utilisation de simulateurs et de fantômes accélère l'apprentissage pratique et permet aux médecins en formation d'acquérir une certaine aisance avant l'apprentissage au lit du malade réduisant ainsi le risque d'inconfort pour le patient et de iatrogénie pour l'apprentissage des ponctions [8,9]. Les fantômes les plus utiles sont ceux permettant de simuler les ponction veineuses centrales (Fig. 1) et périphériques ainsi que la ponction pleurale [10]. Les simulateurs pour l'apprentissage de l'échocardiographie sont devenus très réalistes [11] (Fig. 2). Ils permettent actuellement de reproduire de nombreuses pathologies. Compte tenu de leur coût élevé, il est souhaitable d'organiser un partage entre institutions à travers des centres de simulation. Un logbook devrait être proposé au candidat pour qu'il puisse documenter l'avancement de sa formation et pour permettre la validation des examens par les tuteurs. Il peut être basé sur les compétences proposées par la Société de Réanimation de Langue Française et l'Anierican College of Chest Physicians dans un article de consensus [7]. Le tableau 1 donne à titre d'exemple les compétences
à acquérir pour la ponction vasculaire écho-guidée Un nombre minimum d'examens nécessaires pour acquérir l'autonomie pour certaines compétences a été proposé dans plusieurs articles. S'il peut être utile de donner un ordre de grandeur du nombre d'examens à eftectuer, l'expérience montre que ce sont
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surtout la variété des pathologies explorées ainsi que l'habilité et la rapidité du médecin à assimiler les apprentissages qui sont déterminantes [8,9]. A cet égard, la tenue d'un logbook permet aux responsables de la formation d'étudier la diversité des situations cliniques explorées. En fin d'apprentissage, il est souhaitable que les diverses compétences dans les divers domaines (cœur, poumon ...) soient validées par les instructeurs indépendamment du nombre d'examens. Le médecin ne devient pas du jour au lendemain «autonome en échographie» comme le propose certain modèles mais il acquière au cours du temps et en parallèle des compétences qu'il additionne, par exemple savoir poser un cathéter veineux central jugulaire sous échoguidage, savoir diagnostiquer un pneumothorax ou encore savoir reconnaître une dysfonction ventriculaire droite. Le système des mini-DOPS proposé par la EMH permet à l'apprenant de suivre l'évolution de ses compétences au cours du temps. La tenue d'un tableau de bord avec en ordonnées les médecins en formation et en abscisse les compétences est un bon indicateur de la pénétrance de la technique dans l'unité (Tab. 2).
Fig. 2: Simulateur pour l'échographie thoracique et abdominale.
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Tab. 1: Ultrasonographie pour ponctions vasculaires écho-guidées Identification des veines et des artères
Veines et artères jugulaires internes/carotides, sous-clavières, axillaires, brachiales, radiales, fémorales; veines périphériques basilaires, céphaliques et jugulaires externes.
Differentiation des veines et des artères
Basée sur la position anatomique, la compressibilité, les changements respiro-phasiques.
identification de ia variabiiité anatomique
Hypoplasievasculaire, variabilité de la position relative de la veine jugulaire par rapport à l'artère carotide.
Identification d'une thrombose vasculaire
Par compression.
Identification des structures adjacentes aux vaisseaux
Tels muscle sternocléidomastoïdien, masse, ganglion...
Connaissance des effets du positionnement du patient sur la topographie anatomique
Effets de la rotation de la tète sur le chevauchement de la veine par l'artère, effet de la position de Trendelenburg sur la distension vasculaire
Une bonne collaboration avec les cardiologues et les radiologues de l'établissement doit être recherchée et entretenue. Des colloques communs de revues d'examens sont souhaitables et assurent un contrôle de la qualité et le maintien des compétences. Les systèmes d'archivage actuels facilitent grandement ces interactions entre spécialistes. Les développements de la télémédecine vont permettre à moindre coût une supervision à distance d'un examen en temps réel [12]. La mise en place de tels systèmes permettent un enseignement à distance et d'élargir la supervision hors des heures ouvrables (Eig. 3).
Le choix du matériel et son entretien sont des éléments qu'il faut soigner. Il est indispensable de disposer d'une machine performante, adaptée à l'environnement des soins intensifs. L'échographe doit être compact, mobile et facile d'entretien. Il est capital qu'il soit dédié à l'unité fonctionnelle. La qualité d'image doit être excellente car les examens sont souvent effectués dans des conditions difficiles. En plus du mode bidimensionnel, le système doit disposer au minimum des modes temps-mouvement ainsi que des modes doppler couleur, puisé et continu. Le choix des sondes est très important. Au minimum, il faut dispo-
Fig. 3: Interface d'un logiciel de télémèdecine (capture d'écran du logiciel Reacts [Remote Education, Augmented Communication,Training and Supervision], tous droits réservés Innovative Imaging Technology, avec permission).
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ser de deux sondes, une, basse fréquence et une, haute fréquence. La sonde cardiaque sectorielle permet d'étudier le cœur, le poumon et l'abdomen. La sonde curvilinéaire du radiologue est plus performante pour l'examen de l'abdomen que la sonde sectorielle mais elle n'est pas indispensable pour l'échographie ciblée, c'est une sonde d'appoint. En ce qui concerne la sonde haute fréquence, notre préférence va à la sonde microconvexe qui est idéale pour la pose des cathéters notamment sous-claviers et axillaire sous écho-guidage. Une sonde linéaire de petite dimension peut aussi convenir. Un mauvais choix d'appareil ou de sonde peut être à l'origine de bien des soucis pendant une période prolongée. Pour des raisons cliniques, de contrôle de qualité mais aussi médico-légales, l'échographe doit permettre la sauvegarde des images et des séquences vidéo. Ces fichiers doivent pouvoir être exportés dans le système d'archivage et de transmission d'images ainsi que sur un support amovible qui permet de transférer rapidement les images pour un avis par e-mail. Un rapport, même succinct, doit figurer dans le dossier médical, et cela même si l'examen n'est pas conclusif. Une liste des examens effectués, idéalement avec les rapports doit être tenue. Les examens «sauvages», sans archivage ni documentation, doivent être proscrits. Le stockage et l'entretien quotidien de l'échographe doivent faire l'objet d'un protocole rigoureux. Un membre de l'équipe technique doit être responsable de cette tâche capitale pour la durée de vie du matériel. Le nettoyage et la désinfection entre chaque utilisation doit être strictement appliqué sous peine de voir le bénéfice apporté par Fultrasonographie anihillé par des complications infectieuses. Le chariot de l'échographe doit être muni de casier qui contiennent le matériel d'entretien soit, du papier pour nettoyer le gel et des lingettes désinfectantes homologuées par le fabricant des sondes. L'absence de ce matériel
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Messages-clés • u vaut la peine d'investir de l'énergie dans la création du concept de formation en ultrasonographie ciblée et dans le processus de son implementation dont dépendra fortement l'efficience de l'apprentissage. • Les problèmes rencontrés lors du passage du cathétérisme cardiaque droit du laboratoire de cardiologie aux soins intensifs sont encore dans toutes les mémoires [14]. Avec l'ultrasonographie on doit faire mieux. Les cardiologues et les radiologues ont un rôle important de soutien à jouer dans cette période de transition.
Tab. 2: Exemple de tableau de bord pour le suivi de la formation Nom
Evaluation
Ponction
Ponction
Evaluation
Ponction
cardiaque
pleurale
d'ascite
du volume
vasculaire
ciblée
échoguidée
échoguidée
vesical
échoguidée
Médecins cadres
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sur le chariot est susceptible d'induire un moins bon suivi des règles d'hygiène. Ces casiers permettent aussi de stocker les chemises stériles et les aiguilles échogènes pour les ponctions sous écho-guidage. Nous espérons que ces conseils pourront aider les responsables désireux à implémenter l'utilisation de l'échographie dans leur unité. Le site de l'Association des Urgentistes et Réanimateur intéressés par rUltraSonographie (AURUS) met à disposition des documents utiles pour développer un concept de formation [13].
Zusammenfassung Den Ultraschall in der täglichen Praxis zu nutzen, wird von Intensiv- und Notfallmedizinern nicht mehr in Frage gestellt. Es gilt als unentbehrliches Werkzeug für die Intensiv- und NotfaUmedizin. Nach Überwindung der technologischen und politischen Hindernisse ist jetzt die Herausforderung, die Technik in Intensiv- und Notfallstationen zu implementieren. Hier geben wir einige Empfehlungen auf der Grundlage unserer Erfahrungen der letzten fünfzehn lahre. Schlüsselwörter: Ultraschall - Echokardiographie - Fortbildung - Intensivmedizin - Notfallmedizin
Chefs de cliniques
Médecins-asistants
Abstract
A E
Autonome En apprentissage Jamais pratiqué
The legitimacy of intensivists and emergency physicians to use ultrasound in their daily practice is no longer questioned. This new tool is now considered essential in the acute care setting. After overcoming the technological and political obstacles, the current challenge is to implement technology in units. Here we give some recommendations based on our experience of the last fifteen years. Keywords: ultrasonography - echocardiography - teaching - implementation - critical care - emergency medicine
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Adresse de correspondance
Dr. Damien Tagan Chargé de cours à l'Université de Lausanne Hôpital Riviera-Chablais Site du Samaritain 1800 Vevey damien. tagan@hopitalrivierachablais. ch
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4. Manno E, Navarra M, Faccio L, et al.: Deep impact of ultrasound in the intensive care unit: the "ICU-sound" protocol. Anesthesiology 2012; 117:801-809. 5. Elia F, Panero F, Molino P, Ferrari G, Aprà F: Ultrasound to reduce cognitive errors in the ED. Am J Emerg Med 2012; 30:2030-2033. 6. Eisen LA, Leung S, Gallagher AE, Kvetan V: Barriers to ultrasound training in critical care medicine feilovi/ships: a survey of program directors. Crit Care Med 2010; 38:1978-1983. 7. Mayo PH, Beaulieu Y, Doelken P, et al.: Statement on competence in critical care ultrasonography. Chest 2009; 135:1050-1060. 8. Neelankavil J, Howard-Ouijano K, Hsieh TC, et al.:Transthoracic echocardiography simulation is an efficient method to train anesthesiologists in basic transthoracic echocardiography skills. Anesth AnaIg 2012; 115:1042-1051. 9. Nair P, Siu SC, Sloggett CE, Biclar L, Sidhu RS, Yu EH:The assessment of technical and interpretative proficiency in echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19:924-931.
Bibliographie 1. Cholley B, Mayo PH, Beaulieu Y, et al.: Expert round table on ultrasound in ICU. International expert statement on training standards for critical care ultrasonography. Int Care Med 2011; 37:1077-1083. 2. Royse CF, Canty DJ, Faris J, et al.: Core review: physician-performed ultrasound: the time has come for routine use in acute care medicine. Anesth Anaig 2012; 115: 1007-1028. 3. Torres-Macho J, Antón-Santos JM, GarciaGutierrez I, et al.: Initial accuracy of bedside ultrasound performed by emergency physicians for multiple indications after a short training period. Am J Emerg Med 2O12; 30:1943-1949.
10. Saiamonsen M, McGrath D, Steiler G, Ware R, Colt H, Fielding D: A new instrument to assess physician skill at thoracic ultrasound, including pleural effusion markup. Chest 20131144: 930-934. 11. Clau-Terré F, Sharma V, Cholley B, et al.: Can simulation help to answer the demand for echocardiography education? Anesthesiology 2014:120:32-41. 12. Trippi JA, Lee KS, Kopp G, Nelson, Kovacs R: Emergency echocardiography telemedicine: an efficient method to provide 24 h consultative echocardiography. J Am Cardiol 1996; 27:1748-1752. 13. www.hopital-riviera.ch/soins-intensifs/AURUS/Home.htm. 14. Iberti TJ, Fischer EP, Leibowitz AB, Panacek EA, Silverstein JH, Albertson TE: A multicenter study of physicians' knowledgeof the pulmonary artery catheter. JAMA 1990:264:2928-2932.
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Réanimation médicale, Hôpital Riviera-Chablais, Vevey\- Réanimation médico-chirurgicale, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, Université de Montréal, Canada' 'Damien Tagan, ^Yanick Beaulieu
Implementation de Tultrasonographie ciblée dans une unité de soins critiques Implementation of Focused Ultrasonography in an Acute Care Setting
Résumé La légitimité des réanimateurs et des urgentistes à utiliser l'échographie dans leur pratique quotidienne n'est plus remise en question. Ce nouvel outil est actuellement considéré comme indispensable pour l'intensiviste et l'urgentiste. Après avoir surmonté les obstacles technologiques et politiques, le défi actuel est d'implémenter la technique dans les unités de soins. Nous donnons ici quelques recommandations basées sur notre expérience de ces dix dernières années. Mots-dés: ultrasonographie - échocardiographie - enseignement - implementation - médecine d'urgences - médecine intensive
Aujourd'hui, la légitimité des intensivistes à utiliser l'échographie dans leur pratique quotidienne n'est plus remise en question [1]. Une abondante littérature a bien démontré la fiabilité et l'impact profond de l'ultrasonographie ciblée dans les situations d'urgence ainsi que sa faisabilité par des médecins urgentistes et réanimateurs [1-5]. Ce nouvel outil est actuellement considéré comme indispensable pour pratiquer la médecine d'urgence et la médecine intensive. Après avoir surmonté les obstacles technologiques et politiques, le défi actuel pour l'intensivite est de se former à cette technique et pour les unités d'organiser une formation structurée. Les freins à la mise © 2014 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern
en place de cette formation sont nombreux. Ils ont été bien analysés par Eisen et al [6]. Pour rappel, ces barrières sont la crainte de conflit avec les services de cardiologie et de radiologie, les obstacles financiers à l'acquisition du matériel, le manque d'instructeurs qualifiés dans les équipe et le sentiment qu'il faut un long temps pour l'apprentissage, la surcharge de travail. Le tournus accéléré des médecins en formation et la réticence des plus anciens à retourner sur le banc de l'école peut parfois représenter un frein supplémentaire. Il existe cependant aussi des incitatifs. En effet, la mise à disposition d'un programme de formation en ultrasonographie peut représenter un atout pour le recrutement des médecins-assistants et chefs de cliniques. De nombreuses unités étant dans une phase de démarrage, le moment nous paraît opportun pour donner ici quelques recommandations, basées sur notre expérience de ces dix dernières années, pour implémenter une formation structurée et efficiente. La première étape est de désigner dans l'équipe, ou de recruter, un médecin cadre expérimenté en ultrasonographie qui sera responsable du processus d'implémentation et de la création d'une équipe d'instructeurs au bénéfice d'une expertise en échographie ciblée. Ces médecins doivent bénéficier de temps dédié à cette activité. Le team sera chargé d'élaborer un concept de formation explicite qui donnera aux médecins du service la possibilité de se former sur le plan théorique et pratique. Le contenu
de la formation doit être bien délimité et devrait se rapprocher au plus près des recommandations publiées dans la littérature médicale [1,7]. Un syllabus des connaissances à acquérir sera mis à disposition. La formation théorique peut être dispensée de façon traditionnelle par des cours ex-cathedra ou au moyen d'e-learning présentant avantage d'être disponible en tout temps et d'assurer un contenu uniforme et contrôlable dans la durée. L'enseignement assisté par ordinateur permet aux apprenants de profiter des temps morts dans leur activité médicale et aux enseignants d'avoir plus de temps pour l'enseignement pratique. Il paraît de plus bien adapté à l'activité hectique des soins critiques et aux jeunes médecins nés à l'ère numérique. Ce qui est enseigné aux cours pratique doit être en conformité avec l'enseignement théorique. Dans les atehers pratiques, il est important de lutter contre la tentation de délivrer des notions qui sortent du cadre «ciblé» prédéfini. Ce risque est d'autant plus grand que l'instructeur est avancé. Il ne suffit pas que l'instructeur soit expert dans la technique, il doit aussi avoir une bonne connaissance des du contenu du cours théorique et des objectifs. Le temps nécessaire à la formation théorique dépend des objectifs prédéfinis et des
Les abréviations utilisées dans l'article: DOPS Direct Observation of Procedural Skills FMH Fédération des Médecins Helvétiques DOl 10.1024/1661-8157/a001689
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Fig. 1: Fantôme pour l'entrainement à la ponction veineuse centrale jugulaire écho-guidée.
techniques d'enseignement. L'utilisation de simulateurs et de fantômes accélère l'apprentissage pratique et permet aux médecins en formation d'acquérir une certaine aisance avant l'apprentissage au lit du malade réduisant ainsi le risque d'inconfort pour le patient et de iatrogénie pour l'apprentissage des ponctions [8,9]. Les fantômes les plus utiles sont ceux permettant de simuler les ponction veineuses centrales (Fig. 1) et périphériques ainsi que la ponction pleurale [10]. Les simulateurs pour l'apprentissage de l'échocardiographie sont devenus très réalistes [11] (Fig. 2). Ils permettent actuellement de reproduire de nombreuses pathologies. Compte tenu de leur coût élevé, il est souhaitable d'organiser un partage entre institutions à travers des centres de simulation. Un logbook devrait être proposé au candidat pour qu'il puisse documenter l'avancement de sa formation et pour permettre la validation des examens par les tuteurs. Il peut être basé sur les compétences proposées par la Société de Réanimation de Langue Française et l'Anierican College of Chest Physicians dans un article de consensus [7]. Le tableau 1 donne à titre d'exemple les compétences
à acquérir pour la ponction vasculaire écho-guidée Un nombre minimum d'examens nécessaires pour acquérir l'autonomie pour certaines compétences a été proposé dans plusieurs articles. S'il peut être utile de donner un ordre de grandeur du nombre d'examens à eftectuer, l'expérience montre que ce sont
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surtout la variété des pathologies explorées ainsi que l'habilité et la rapidité du médecin à assimiler les apprentissages qui sont déterminantes [8,9]. A cet égard, la tenue d'un logbook permet aux responsables de la formation d'étudier la diversité des situations cliniques explorées. En fin d'apprentissage, il est souhaitable que les diverses compétences dans les divers domaines (cœur, poumon ...) soient validées par les instructeurs indépendamment du nombre d'examens. Le médecin ne devient pas du jour au lendemain «autonome en échographie» comme le propose certain modèles mais il acquière au cours du temps et en parallèle des compétences qu'il additionne, par exemple savoir poser un cathéter veineux central jugulaire sous échoguidage, savoir diagnostiquer un pneumothorax ou encore savoir reconnaître une dysfonction ventriculaire droite. Le système des mini-DOPS proposé par la EMH permet à l'apprenant de suivre l'évolution de ses compétences au cours du temps. La tenue d'un tableau de bord avec en ordonnées les médecins en formation et en abscisse les compétences est un bon indicateur de la pénétrance de la technique dans l'unité (Tab. 2).
Fig. 2: Simulateur pour l'échographie thoracique et abdominale.
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Tab. 1: Ultrasonographie pour ponctions vasculaires écho-guidées Identification des veines et des artères
Veines et artères jugulaires internes/carotides, sous-clavières, axillaires, brachiales, radiales, fémorales; veines périphériques basilaires, céphaliques et jugulaires externes.
Differentiation des veines et des artères
Basée sur la position anatomique, la compressibilité, les changements respiro-phasiques.
identification de ia variabiiité anatomique
Hypoplasievasculaire, variabilité de la position relative de la veine jugulaire par rapport à l'artère carotide.
Identification d'une thrombose vasculaire
Par compression.
Identification des structures adjacentes aux vaisseaux
Tels muscle sternocléidomastoïdien, masse, ganglion...
Connaissance des effets du positionnement du patient sur la topographie anatomique
Effets de la rotation de la tète sur le chevauchement de la veine par l'artère, effet de la position de Trendelenburg sur la distension vasculaire
Une bonne collaboration avec les cardiologues et les radiologues de l'établissement doit être recherchée et entretenue. Des colloques communs de revues d'examens sont souhaitables et assurent un contrôle de la qualité et le maintien des compétences. Les systèmes d'archivage actuels facilitent grandement ces interactions entre spécialistes. Les développements de la télémédecine vont permettre à moindre coût une supervision à distance d'un examen en temps réel [12]. La mise en place de tels systèmes permettent un enseignement à distance et d'élargir la supervision hors des heures ouvrables (Eig. 3).
Le choix du matériel et son entretien sont des éléments qu'il faut soigner. Il est indispensable de disposer d'une machine performante, adaptée à l'environnement des soins intensifs. L'échographe doit être compact, mobile et facile d'entretien. Il est capital qu'il soit dédié à l'unité fonctionnelle. La qualité d'image doit être excellente car les examens sont souvent effectués dans des conditions difficiles. En plus du mode bidimensionnel, le système doit disposer au minimum des modes temps-mouvement ainsi que des modes doppler couleur, puisé et continu. Le choix des sondes est très important. Au minimum, il faut dispo-
Fig. 3: Interface d'un logiciel de télémèdecine (capture d'écran du logiciel Reacts [Remote Education, Augmented Communication,Training and Supervision], tous droits réservés Innovative Imaging Technology, avec permission).
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ser de deux sondes, une, basse fréquence et une, haute fréquence. La sonde cardiaque sectorielle permet d'étudier le cœur, le poumon et l'abdomen. La sonde curvilinéaire du radiologue est plus performante pour l'examen de l'abdomen que la sonde sectorielle mais elle n'est pas indispensable pour l'échographie ciblée, c'est une sonde d'appoint. En ce qui concerne la sonde haute fréquence, notre préférence va à la sonde microconvexe qui est idéale pour la pose des cathéters notamment sous-claviers et axillaire sous écho-guidage. Une sonde linéaire de petite dimension peut aussi convenir. Un mauvais choix d'appareil ou de sonde peut être à l'origine de bien des soucis pendant une période prolongée. Pour des raisons cliniques, de contrôle de qualité mais aussi médico-légales, l'échographe doit permettre la sauvegarde des images et des séquences vidéo. Ces fichiers doivent pouvoir être exportés dans le système d'archivage et de transmission d'images ainsi que sur un support amovible qui permet de transférer rapidement les images pour un avis par e-mail. Un rapport, même succinct, doit figurer dans le dossier médical, et cela même si l'examen n'est pas conclusif. Une liste des examens effectués, idéalement avec les rapports doit être tenue. Les examens «sauvages», sans archivage ni documentation, doivent être proscrits. Le stockage et l'entretien quotidien de l'échographe doivent faire l'objet d'un protocole rigoureux. Un membre de l'équipe technique doit être responsable de cette tâche capitale pour la durée de vie du matériel. Le nettoyage et la désinfection entre chaque utilisation doit être strictement appliqué sous peine de voir le bénéfice apporté par Fultrasonographie anihillé par des complications infectieuses. Le chariot de l'échographe doit être muni de casier qui contiennent le matériel d'entretien soit, du papier pour nettoyer le gel et des lingettes désinfectantes homologuées par le fabricant des sondes. L'absence de ce matériel
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Messages-clés • u vaut la peine d'investir de l'énergie dans la création du concept de formation en ultrasonographie ciblée et dans le processus de son implementation dont dépendra fortement l'efficience de l'apprentissage. • Les problèmes rencontrés lors du passage du cathétérisme cardiaque droit du laboratoire de cardiologie aux soins intensifs sont encore dans toutes les mémoires [14]. Avec l'ultrasonographie on doit faire mieux. Les cardiologues et les radiologues ont un rôle important de soutien à jouer dans cette période de transition.
Tab. 2: Exemple de tableau de bord pour le suivi de la formation Nom
Evaluation
Ponction
Ponction
Evaluation
Ponction
cardiaque
pleurale
d'ascite
du volume
vasculaire
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échoguidée
échoguidée
vesical
échoguidée
Médecins cadres
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sur le chariot est susceptible d'induire un moins bon suivi des règles d'hygiène. Ces casiers permettent aussi de stocker les chemises stériles et les aiguilles échogènes pour les ponctions sous écho-guidage. Nous espérons que ces conseils pourront aider les responsables désireux à implémenter l'utilisation de l'échographie dans leur unité. Le site de l'Association des Urgentistes et Réanimateur intéressés par rUltraSonographie (AURUS) met à disposition des documents utiles pour développer un concept de formation [13].
Zusammenfassung Den Ultraschall in der täglichen Praxis zu nutzen, wird von Intensiv- und Notfallmedizinern nicht mehr in Frage gestellt. Es gilt als unentbehrliches Werkzeug für die Intensiv- und NotfaUmedizin. Nach Überwindung der technologischen und politischen Hindernisse ist jetzt die Herausforderung, die Technik in Intensiv- und Notfallstationen zu implementieren. Hier geben wir einige Empfehlungen auf der Grundlage unserer Erfahrungen der letzten fünfzehn lahre. Schlüsselwörter: Ultraschall - Echokardiographie - Fortbildung - Intensivmedizin - Notfallmedizin
Chefs de cliniques
Médecins-asistants
Abstract
A E
Autonome En apprentissage Jamais pratiqué
The legitimacy of intensivists and emergency physicians to use ultrasound in their daily practice is no longer questioned. This new tool is now considered essential in the acute care setting. After overcoming the technological and political obstacles, the current challenge is to implement technology in units. Here we give some recommendations based on our experience of the last fifteen years. Keywords: ultrasonography - echocardiography - teaching - implementation - critical care - emergency medicine
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Adresse de correspondance
Dr. Damien Tagan Chargé de cours à l'Université de Lausanne Hôpital Riviera-Chablais Site du Samaritain 1800 Vevey damien. tagan@hopitalrivierachablais. ch
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