Leitthema Med Klin Intensivmed Notfmed 2014 · 109:95–99 DOI 10.1007/s00063-013-0306-3 Eingegangen: 18. Dezember 2013 Angenommen: 21. Januar 2014 Online publiziert: 13. März 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Redaktion
C. Dodt, München W. Schreiber, Wien
„Die Idee braucht die Kritik wie die Lunge den Sauerstoff“ (Jose Ortega 1883–1950). Die moderne Notfallmedizin befindet sich derzeit in einer Umbruchphase. Nach Jahrzehnten des Wachstums, gekennzeichnet durch eine Verdichtung der Bodenund Luftrettungsmittel, führt eine personelle und finanzielle Ressourcenverknappung zu einer grundsätzlichen Diskussion, ob der Rettungsdienst effizienter organisiert werden kann. Im medizinischen Kontext werden nicht nur einzelne Therapiekonzepte und notfallmedizinische Interventionen hinsichtlich ihrer wissenschaftlichen Evidenz hinterfragt. Die Diskussion ob Notfallsanitäter ggf. notärztliche Aufgaben übernehmen können ist erneut aufgenommen worden. Im Bereich der Flugrettung zeigte Baxt et al. [1] bereits im Jahr 1987, dass mit notarztbesetzten Hubschraubern im Vergleich zu den „paramedic teams“ eine um 35% geringere Sterblichkeit von Traumapatienten erreicht werden konnte. Hesselfeldt bestätigt im Jahr 2013 in seiner Untersuchung in Dänemark den Stellenwert von Notarzthubschraubern und dokumentiert eine Halbierung der Mortalität. Die Flugrettung darf sich dennoch einer kritischen Auseinandersetzung nicht entziehen. Der nachfolgende Artikel beleuchtet einige Aspekte der Flugrettung.
Rückblick Mit der zunehmenden Verfügbarkeit geeigneter Luftfahrzeuge erfährt die Flug-
G. Hofer1, 2 · W.G. Voelckel1, 2 1 ÖAMTC-Flugrettung, Wien 2 Institut für Anästhesiologie und Intensivmedizin, AUVA Traumazentrum Salzburg
Stellenwert der Hubschrauberrettung rettung im 20. Jahrhundert in 3 unterschiedlichen Einsatzbereichen eine rasante Entwicklung. Im militärischen Kontext wird am Ende des 1. Weltkrieges der 1. dokumentierte Hubschrauberrettungsflug mit einer Sikorsky Y-4b im Jahr 1944 in Burma [2] durchgeführt. Mit mehreren Flügen gelingt es, insgesamt 5 hinter den feindlichen Linien verwundete Soldaten zu retten. Im Koreakonflikt werden mehr als 17.000 Lufttransporte durchgeführt. Wenige Jahre später sind die sog. Chopper im Vietnamkrieg bereits zum Rückgrat und Hoffnungsträger der medizinischen Versorgung an den Frontlinien geworden. Die vermeintliche Geburtsstunde der alpinen Flugrettung ist am 19. November 1946. Nachdem am Gauligletscher im Berner Oberland, Schweiz eine Dakota C-53 mit hochrangigen Mitarbeitern der United States Armed Forces an Bord, abstürzte, sind die Augen der Weltöffentlichkeit auf das Rettungsteam gerichtet. Mit dem sog. Fiesseler Storch, dessen Landetauglichkeit auf Schneepisten mittels selbstentwickelten Kufen möglich gemacht wurde, gelingt 2 Piloten der Schweizer Luftwaffe eine alpine Außenlandung auf dem Gletscher [3]. Mit insgesamt 9 Flügen können die Verletzen ins Tal geflogen werden. Im Jahr 1952 wird die Schweizerische Rettungsflugwacht (REGA) gegründet. Noch im selben Jahr wird die erste zivile Hubschrauberrettung mit einer Hiller 360 durchgeführt. Der automobile Fortschritt der 70erJahre fordert einen erheblichen Blutzoll auf den Straßen. Im November 1970 wird auf Betreiben des Allgemeinen Deut-
schen Automobilclubs (ADAC) und des Freistaats Bayern mit Christoph 1 der 1. Rettungshubschrauber (RTH) in Deutschland in München installiert [4]. In Österreich ist es der Österreichische Automobil-, Motorrad- und Touringclub (ÖAMTC) der sich als Automobilclub schwerpunktmäßig auch mit der alpinen Flugrettung auseinandersetzt. Im Jahr 1983 wird in Innsbruck der 1. Notarzthubschrauber Christophorus 1 in Zusammenarbeit mit der Universitätsklinik Innsbruck [5] stationiert. In den nachfolgenden Jahren kommt es zum Ausbau eines flächendeckenden Netzes an Flugrettungsstationen, das eine Erreichbarkeit des gesamten Bundesgebiets in längstens 15 min ermöglicht. Mit Beginn des Jahres 2014 wird nun auch in Dänemark als einem der letzten Europäischen Länder ein Luftrettungsnetz aufgebaut.
Einsatzprofil Heute ist die Flugrettung in den meisten Industrieländern ein integrativer Bestandteil der flächendeckenden präklinischen medizinischen Versorgung der Bevölkerung. Die primäre Intention der Flugrettung ist dabei die Verkürzung des therapiefreien Intervalls, also der Zeitspanne zwischen eingetretenem Notfall und medizinischer Erstversorgung. Im schwer zugänglichen Gelände oder in ländlichen Strukturen kann die Vorgabe, einen Notfallort binnen 15 min zu erreichen, oftmals nur mit dem Notarzthubschrauber erreicht werden. Dieser Aspekt wird in den nächsten Jahren vermutlich an Bedeutung gewinnen. Vor dem Hintergrund
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Abb. 2 8 Einsatz der Flugrettung des Österreichischen Automobil-, Motorrad- und Touringclubs Abb. 1 8 Human-external-cargo-Mission
eines Ärztemangels können ländliche Notarztstandorte ohne Krankenhausanbindung mit geringer Einsatzdichte unter Umständen nicht mehr besetzt werden. In Deutschland ist bereits eine Reduzierung von bodengebundenen Notarztstandorten zu verzeichnen. Unter der Annahme, dass mit dem Notarzthubschrauber auch eine ausgewiesene medizinische Ressource zum Einsatz kommt, ist das Luftrettungsmittel eine ideale Ergänzung des terrestrischen Rettungsdienstes. Bedingt durch unterschiedliche Einsatzzahlen und -profile muss davon ausgegangen werden, dass eine entsprechende notärztliche Qualifikation im Rahmen der Einsatztätigkeit nicht mehr aufrechterhalten werden kann. In einer Untersuchung von Prause et al. wurde gezeigt, dass die Zahl an invasiven Maßnahmen im Rettungsdienst (z. B. Durchführung einer Thoraxdrainage) im Verlauf eines Jahres weit hinter der Anzahl liegt, die erforderlich ist, um die Technik sicher zu beherrschen. Im Luftrettungsdienst ist die Notwendigkeit für entsprechende Interventionen typischerweise höher. Damit ist der Notarzthubschrauber ein unterstützendes Einsatzmittel für den bodengebunden Rettungsdienst bei Problemfällen. Die Erreichbarkeit von terrestrisch schwer zugänglichen Regionen ist das Alleinstellungsmerkmal der Luftrettung. Rettungstechnisch anspruchsvolle Flugmissionen, wie z. B. im alpinen Gelände, werden durch spezielle Verfahren möglich. Hier sind die Fixtau- oder Human-
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external-cargo(HEC)-Mission, die Windenoperation und das angestützte Aussteigen in Einsatzbereichen, wo keine Landung möglich ist, zu nennen (. Abb. 1). Eine signifikante Verkürzung der Transportzeit in die jeweils am besten geeignete Behandlungseinrichtung ist ein weiteres zentrales Leistungsmerkmal der Hubschrauberrettung.
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Zentrales Leistungsmerkmal ist die signifikante Transportzeitverkürzung Im militärischen Umfeld kennzeichnet der Begriff „medical evacuation“ (Medevac) das Konzept einer unmittelbaren Evakuation eines Verletzten aus der Gefahrenzone mit dem Ziel eines schnellst möglichen Transportes in eine nachgeordnete Versorgungseinheit. Der Aspekt einer erweiterten notfallmedizinischen Versorgung tritt dabei in diesem Fall in den Hintergrund. Im zivilen Kontext führt die Bildung von überregionalen Behandlungsnetzwerken, wie z. B. Herzkatheter- oder Traumazentren, zu einer vermehrten Inanspruchnahme der Flugrettung. Die Identifikation und der nachfolgende, ggf. überregionale Transport in die jeweiligen Zentrumsspitäler führt somit zwar zu einer Zunahme der mittleren Flugzeit, der Vorteil für den Patienten ist jedoch evident und wissenschaftlich belegt. Im Bereich der ÖAMTC-Flugrettung (. Abb. 2) ist als Ausdruck dieser
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Entwicklung eine Zunahme der mittleren Flugzeit um 3 min zu verzeichnen. Ähnliches gilt für den Hubschrauber als Transportressource für intensivmedizinische Verlegungen zwischen Kliniken. Abhängig von der Distanz und der zu erwartenden Verkehrslage sind auch hier die Vorteile evident. Einzelne Zentren haben sich mit diesem Zusammenhang differenziert auseinandergesetzt und halten z. T. auch entsprechende Hubschraubertypen mit einer erweiterten medizinischen Ausstattung vor. Die größte Einschränkung erfährt die Luftrettung naturgemäß auf Grund des Wettereinflusses. Typischerweise erfolgen Hubschraubereinsätze unter Sichtflugbedingungen („visual flight rules“, VFR). Diese sind auch nachts gegeben und die Sicherheit kann hierbei mit Nachtsichtgeräten vergrößert werden. Eine Einschränkung der Sicht durch Wolken, Nebel oder dichten Schneefall mit Unterschreitung der mindestens erforderlichen Sichtweite von 800 m bei Tag bzw. 5 km bei Nacht verhindert die Flugmission. Instrumentenfüge („instrument flight rules“, IVR) sind nur in Bereichen von entsprechend zugelassenen und mit technischen Landehilfen ausgerüsteten Flughäfen möglich und erfordern typischerweise eine Besetzung mit 2 Piloten. Die Vision eines Allwetterhubschraubers mit Schutzmechanismen gegen Vereisung ist noch in weiter Ferne. Die Weiterentwicklung von technischen Ausstattungsmerkmalen, die die operationelle Sicherheit zusätzlich erhöhen, wie z. B. Kollisionswarnsysteme,
Zusammenfassung · Abstract Hinderniserkennung etc., wird die Flugsicherheit zudem verbessern.
Medizinische Fragestellungen Flugrettung ist eine kostenintensive Ressource. Unberührt von der Rolle der Hubschrauber im Rahmen von alpinen Rettungsverfahren wird die Diskussion hinsichtlich des Einflusses der Flugrettung auf die Morbidität und Mortaliät von Notfallpatienten weiterhin geführt. Zu klären ist die Frage, ob die Patienten von einer modernen Flugrettung profitieren. Ein Vergleich der Flugrettung mit dem bestehenden bodengebundenen Rettungsdienst gestaltet sich aufgrund der verschiedensten Variablen schwierig. Nach Einsicht in verschiedene Datenbanken liegt die größte Evidenz für Traumapatienten vor. Biewener et al. [6] zeigten in einer retrospektiven Studie den Vorteil eines hubschraubergestützten Notarztsystems in Kombination mit einem Level-1-Traumazentrum als Zielkrankenhaus. Im urbanen Umfeld des Traumazentrums ist ein bodengebundenes Notarztsystem jedoch ebenso effektiv. Typischerweise gleichen sich die operationellen Nachteile des Hubschraubers (Start- und Landephase, Distanz zwischen Landestelle und Einsatzort) erst ab einer Entfernung von >10 km aus. Im Gegensatz dazu zeigten de Jongh et al. [7] in den Niederlanden keinen zusätzlichen Benefit für den Patienten durch Implementierung eines Helicopter(H)emergency-medical-service(EMS)-Systems im Vergleich zu einem bestehende bodengebundenen EMS-Systems. Kritisiert wird insbesondere die Verlängerung der Prähospitalzeit durch notärztliche Interventionen. Unberücksichtigt bleibt in der Interpretation der Daten der Sachverhalt der hohen geographischen Dichte an Kliniken in den Niederlanden mit kurzen Fahrtstrecken, sowie die Tatsache, dass die Hubschrauberpatienten schwerer verletzt waren. Hesselfeldt et al. [8] kommt in seiner Untersuchung in Dänemark zu einem gegenteiligen Ergebnis. Durch den Einsatz des Hubschraubers kann die Zeitspanne zwischen Unfall und Behandlung in einem Traumazentrum signifikant verkürzt (78 vs. 185 min) und der Anteil an
Med Klin Intensivmed Notfmed 2014 · 109:95–99 DOI 10.1007/s00063-013-0306-3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 G. Hofer · W.G. Voelckel
Stellenwert der Hubschrauberrettung Zusammenfassung Die Hubschrauberrettung ist in den letzten 40 Jahren zu einem unverzichtbaren Bestandteil der notfallmedizinischen Versorgung geworden. Vor dem Hintergrund einer Ressourcenverknappung wird der Stellenwert der kostenintensiven Luftrettung hinterfragt. Gleichzeitig stellt eine Reihe von Publikationen den tatsächlichen Effekt der luftgestützten notärztlichen Intervention in Frage. Eine sich verändernde Welt erfordert eine differenzierte Auseinandersetzung mit dem Einsatzmittel Notarzthubschrauber. Vor dem Hintergrund eines sich abzeichnenden Ärztemangels wird die Flugrettung zukünftig Versorgungslücken im bodengebundenen Rettungsdienst ausgleichen müssen und eine wichtige Rolle beim Patiententransport zu überregionalen Versorgungszentren im Sinne von Behandlungsnetzwerken wahrnehmen. Das im Vergleich zu einem Straßenrettungseinsatz erhöhte Unfallrisiko einer Flugmission erfordert ein rigoroses Qualitätsmanagement. Im exponierten Umfeld, wie z. B. im alpinen Gelände, müssen bei der medizinischen Versor-
gung ggf. Abstriche gemachten werden und das Konzept einer situationsangepassten optimalen Behandlung gegen eine strikt leitlinienkonforme Maximalversorgung abgewogen werden. Dieses Spannungsfeld erfordert ein hohes Maß an medizinischer Kompetenz. Während der wissenschaftliche Erkenntnisgewinn und sich daraus ableitende Behandlungsempfehlungen als beste externe Evidenz die Basis für die notärztliche Tätigkeit bilden, müssen die individuellen persönlichen Qualifikationsmerkmale und das spezifische Einsatzszenario in der Luftrettung besondere Berücksichtigung finden. Das bedeutet, dass mit der Notwendigkeit entsprechende klinische Fähigkeiten und Fertigkeiten aufrechtzuerhalten, das Anforderungsprofil der im Rettungshubschrauber eingesetzten Notärzte entsprechend hoch ist. Schlüsselwörter Rettungsarbeit · Transport · Evidenzbasierte Medizin · Kontinuierliches Qualitätsmanagement · Notfälle
Importance of helicopter rescue Abstract Helicopter emergency medical service (HEMS) have become a main part of prehospital emergency medical services over the last 40 years. Recently, an ongoing discussion about financial shortage and personal shortcomings question the role of cost-intensive air rescue. Thus, the value of HEMS must be examined and discussed appropriately. Since the number of physician-staffed ground ambulances may decrease due to the limited availability of qualified physicians, HEMS may fill the gap. In addition patient transfer to specialized hospitals will require an increasing number of air transports in order to minimize prehospital time. The higher risk ratio for HEMS missions when compared with ground rescue requires a rigorous quality management system. When it comes to missions in remote and exposed areas, the scope
konsekutiven Sekundärverlegungen von 50 auf 34% reduziert, die Mortalität der Traumapatienten halbiert werden (14 vs. 29%). Eine Vielzahl von Daten unterstreicht, dass die unmittelbare Behandlung von
of medical treatment must be adjusted to the individual situation. Medical competence is key in order to balance guideline compliant or maximal care versus optimal care characterized as a mission-specific, individualized emergency care concept. Although, medical decision making and treatment is typically based on the best scientific evidence, personal skills, competence, and the mission scenario will determine the scope of interventions suitable to improve outcome. Thus, the profile of requirements for the HEMS medical crew is high. Keywords Rescue work · Transportation · Evidencebased medicine · Continuous quality management · Emergencies
Schwerverletzten an einem Traumazentrum die Mortalität nachweislich senkt und somit die Wahl des Zielkrankenhauses von entscheidender Bedeutung ist (Biewener et al. [6]; MacKenzie et al. [9].
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Abb. 3 9 Beispiel eines speziellen Einsatzumfelds bei Hubschrauberrettung
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Die Wahl des Zielkrankenhauses ist von entscheidender Bedeutung Bei Betrachtung von Schlaganfallpatienten konnten Reiner-Dietmyer et al. [10] darstellen, dass die mit dem RTH transportierten Patienten eine höhere Thrombolyserate aufwiesen. Interessanterweise ist die Zahl der thrombolysierten Patienten, die im Rahmen eines Hubschrauberinterhospitaltransports an eine „stroke unit“ transferiert wurden, am höchsten gefolgt von der Patientengruppe, die direkt am Notfallort triagiert und sofort an eine „stroke unit „ transferiert wurden. Im Gegensatz dazu stellten Hesselfeldt et al. [11] fest, dass ein bodengebundener Sekundärtransport nach primärem Kontakt durch einen Neurologen in die nächstgelegene „stroke unit“ zeitlich effizienter ist, als ein Transport mit einem RTH. Diese unterschiedlichen Ergebnisse sind möglicherweise auf unterschiedliche geographische Verhältnisse zurückzuführen. So stammen die Daten von ReinerDietmeyr et al. [10] aus Österreich, jene von Hesselfeldt et al. [11] aus Dänemark. Bei Betrachtung von Patienten mit einem ST-Streckenhebungsmyokardinfarkt (STEMI) zeigten Clemmensen et al. [12], dass eine Herzkatheterintervention (pPCI) innerhalb der Zeitgrenzen von
C. Dodt, München W. Schreiber, Wien
„Die Idee braucht die Kritik wie die Lunge den Sauerstoff“ (Jose Ortega 1883–1950). Die moderne Notfallmedizin befindet sich derzeit in einer Umbruchphase. Nach Jahrzehnten des Wachstums, gekennzeichnet durch eine Verdichtung der Bodenund Luftrettungsmittel, führt eine personelle und finanzielle Ressourcenverknappung zu einer grundsätzlichen Diskussion, ob der Rettungsdienst effizienter organisiert werden kann. Im medizinischen Kontext werden nicht nur einzelne Therapiekonzepte und notfallmedizinische Interventionen hinsichtlich ihrer wissenschaftlichen Evidenz hinterfragt. Die Diskussion ob Notfallsanitäter ggf. notärztliche Aufgaben übernehmen können ist erneut aufgenommen worden. Im Bereich der Flugrettung zeigte Baxt et al. [1] bereits im Jahr 1987, dass mit notarztbesetzten Hubschraubern im Vergleich zu den „paramedic teams“ eine um 35% geringere Sterblichkeit von Traumapatienten erreicht werden konnte. Hesselfeldt bestätigt im Jahr 2013 in seiner Untersuchung in Dänemark den Stellenwert von Notarzthubschraubern und dokumentiert eine Halbierung der Mortalität. Die Flugrettung darf sich dennoch einer kritischen Auseinandersetzung nicht entziehen. Der nachfolgende Artikel beleuchtet einige Aspekte der Flugrettung.
Rückblick Mit der zunehmenden Verfügbarkeit geeigneter Luftfahrzeuge erfährt die Flug-
G. Hofer1, 2 · W.G. Voelckel1, 2 1 ÖAMTC-Flugrettung, Wien 2 Institut für Anästhesiologie und Intensivmedizin, AUVA Traumazentrum Salzburg
Stellenwert der Hubschrauberrettung rettung im 20. Jahrhundert in 3 unterschiedlichen Einsatzbereichen eine rasante Entwicklung. Im militärischen Kontext wird am Ende des 1. Weltkrieges der 1. dokumentierte Hubschrauberrettungsflug mit einer Sikorsky Y-4b im Jahr 1944 in Burma [2] durchgeführt. Mit mehreren Flügen gelingt es, insgesamt 5 hinter den feindlichen Linien verwundete Soldaten zu retten. Im Koreakonflikt werden mehr als 17.000 Lufttransporte durchgeführt. Wenige Jahre später sind die sog. Chopper im Vietnamkrieg bereits zum Rückgrat und Hoffnungsträger der medizinischen Versorgung an den Frontlinien geworden. Die vermeintliche Geburtsstunde der alpinen Flugrettung ist am 19. November 1946. Nachdem am Gauligletscher im Berner Oberland, Schweiz eine Dakota C-53 mit hochrangigen Mitarbeitern der United States Armed Forces an Bord, abstürzte, sind die Augen der Weltöffentlichkeit auf das Rettungsteam gerichtet. Mit dem sog. Fiesseler Storch, dessen Landetauglichkeit auf Schneepisten mittels selbstentwickelten Kufen möglich gemacht wurde, gelingt 2 Piloten der Schweizer Luftwaffe eine alpine Außenlandung auf dem Gletscher [3]. Mit insgesamt 9 Flügen können die Verletzen ins Tal geflogen werden. Im Jahr 1952 wird die Schweizerische Rettungsflugwacht (REGA) gegründet. Noch im selben Jahr wird die erste zivile Hubschrauberrettung mit einer Hiller 360 durchgeführt. Der automobile Fortschritt der 70erJahre fordert einen erheblichen Blutzoll auf den Straßen. Im November 1970 wird auf Betreiben des Allgemeinen Deut-
schen Automobilclubs (ADAC) und des Freistaats Bayern mit Christoph 1 der 1. Rettungshubschrauber (RTH) in Deutschland in München installiert [4]. In Österreich ist es der Österreichische Automobil-, Motorrad- und Touringclub (ÖAMTC) der sich als Automobilclub schwerpunktmäßig auch mit der alpinen Flugrettung auseinandersetzt. Im Jahr 1983 wird in Innsbruck der 1. Notarzthubschrauber Christophorus 1 in Zusammenarbeit mit der Universitätsklinik Innsbruck [5] stationiert. In den nachfolgenden Jahren kommt es zum Ausbau eines flächendeckenden Netzes an Flugrettungsstationen, das eine Erreichbarkeit des gesamten Bundesgebiets in längstens 15 min ermöglicht. Mit Beginn des Jahres 2014 wird nun auch in Dänemark als einem der letzten Europäischen Länder ein Luftrettungsnetz aufgebaut.
Einsatzprofil Heute ist die Flugrettung in den meisten Industrieländern ein integrativer Bestandteil der flächendeckenden präklinischen medizinischen Versorgung der Bevölkerung. Die primäre Intention der Flugrettung ist dabei die Verkürzung des therapiefreien Intervalls, also der Zeitspanne zwischen eingetretenem Notfall und medizinischer Erstversorgung. Im schwer zugänglichen Gelände oder in ländlichen Strukturen kann die Vorgabe, einen Notfallort binnen 15 min zu erreichen, oftmals nur mit dem Notarzthubschrauber erreicht werden. Dieser Aspekt wird in den nächsten Jahren vermutlich an Bedeutung gewinnen. Vor dem Hintergrund
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Abb. 2 8 Einsatz der Flugrettung des Österreichischen Automobil-, Motorrad- und Touringclubs Abb. 1 8 Human-external-cargo-Mission
eines Ärztemangels können ländliche Notarztstandorte ohne Krankenhausanbindung mit geringer Einsatzdichte unter Umständen nicht mehr besetzt werden. In Deutschland ist bereits eine Reduzierung von bodengebundenen Notarztstandorten zu verzeichnen. Unter der Annahme, dass mit dem Notarzthubschrauber auch eine ausgewiesene medizinische Ressource zum Einsatz kommt, ist das Luftrettungsmittel eine ideale Ergänzung des terrestrischen Rettungsdienstes. Bedingt durch unterschiedliche Einsatzzahlen und -profile muss davon ausgegangen werden, dass eine entsprechende notärztliche Qualifikation im Rahmen der Einsatztätigkeit nicht mehr aufrechterhalten werden kann. In einer Untersuchung von Prause et al. wurde gezeigt, dass die Zahl an invasiven Maßnahmen im Rettungsdienst (z. B. Durchführung einer Thoraxdrainage) im Verlauf eines Jahres weit hinter der Anzahl liegt, die erforderlich ist, um die Technik sicher zu beherrschen. Im Luftrettungsdienst ist die Notwendigkeit für entsprechende Interventionen typischerweise höher. Damit ist der Notarzthubschrauber ein unterstützendes Einsatzmittel für den bodengebunden Rettungsdienst bei Problemfällen. Die Erreichbarkeit von terrestrisch schwer zugänglichen Regionen ist das Alleinstellungsmerkmal der Luftrettung. Rettungstechnisch anspruchsvolle Flugmissionen, wie z. B. im alpinen Gelände, werden durch spezielle Verfahren möglich. Hier sind die Fixtau- oder Human-
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external-cargo(HEC)-Mission, die Windenoperation und das angestützte Aussteigen in Einsatzbereichen, wo keine Landung möglich ist, zu nennen (. Abb. 1). Eine signifikante Verkürzung der Transportzeit in die jeweils am besten geeignete Behandlungseinrichtung ist ein weiteres zentrales Leistungsmerkmal der Hubschrauberrettung.
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Zentrales Leistungsmerkmal ist die signifikante Transportzeitverkürzung Im militärischen Umfeld kennzeichnet der Begriff „medical evacuation“ (Medevac) das Konzept einer unmittelbaren Evakuation eines Verletzten aus der Gefahrenzone mit dem Ziel eines schnellst möglichen Transportes in eine nachgeordnete Versorgungseinheit. Der Aspekt einer erweiterten notfallmedizinischen Versorgung tritt dabei in diesem Fall in den Hintergrund. Im zivilen Kontext führt die Bildung von überregionalen Behandlungsnetzwerken, wie z. B. Herzkatheter- oder Traumazentren, zu einer vermehrten Inanspruchnahme der Flugrettung. Die Identifikation und der nachfolgende, ggf. überregionale Transport in die jeweiligen Zentrumsspitäler führt somit zwar zu einer Zunahme der mittleren Flugzeit, der Vorteil für den Patienten ist jedoch evident und wissenschaftlich belegt. Im Bereich der ÖAMTC-Flugrettung (. Abb. 2) ist als Ausdruck dieser
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Entwicklung eine Zunahme der mittleren Flugzeit um 3 min zu verzeichnen. Ähnliches gilt für den Hubschrauber als Transportressource für intensivmedizinische Verlegungen zwischen Kliniken. Abhängig von der Distanz und der zu erwartenden Verkehrslage sind auch hier die Vorteile evident. Einzelne Zentren haben sich mit diesem Zusammenhang differenziert auseinandergesetzt und halten z. T. auch entsprechende Hubschraubertypen mit einer erweiterten medizinischen Ausstattung vor. Die größte Einschränkung erfährt die Luftrettung naturgemäß auf Grund des Wettereinflusses. Typischerweise erfolgen Hubschraubereinsätze unter Sichtflugbedingungen („visual flight rules“, VFR). Diese sind auch nachts gegeben und die Sicherheit kann hierbei mit Nachtsichtgeräten vergrößert werden. Eine Einschränkung der Sicht durch Wolken, Nebel oder dichten Schneefall mit Unterschreitung der mindestens erforderlichen Sichtweite von 800 m bei Tag bzw. 5 km bei Nacht verhindert die Flugmission. Instrumentenfüge („instrument flight rules“, IVR) sind nur in Bereichen von entsprechend zugelassenen und mit technischen Landehilfen ausgerüsteten Flughäfen möglich und erfordern typischerweise eine Besetzung mit 2 Piloten. Die Vision eines Allwetterhubschraubers mit Schutzmechanismen gegen Vereisung ist noch in weiter Ferne. Die Weiterentwicklung von technischen Ausstattungsmerkmalen, die die operationelle Sicherheit zusätzlich erhöhen, wie z. B. Kollisionswarnsysteme,
Zusammenfassung · Abstract Hinderniserkennung etc., wird die Flugsicherheit zudem verbessern.
Medizinische Fragestellungen Flugrettung ist eine kostenintensive Ressource. Unberührt von der Rolle der Hubschrauber im Rahmen von alpinen Rettungsverfahren wird die Diskussion hinsichtlich des Einflusses der Flugrettung auf die Morbidität und Mortaliät von Notfallpatienten weiterhin geführt. Zu klären ist die Frage, ob die Patienten von einer modernen Flugrettung profitieren. Ein Vergleich der Flugrettung mit dem bestehenden bodengebundenen Rettungsdienst gestaltet sich aufgrund der verschiedensten Variablen schwierig. Nach Einsicht in verschiedene Datenbanken liegt die größte Evidenz für Traumapatienten vor. Biewener et al. [6] zeigten in einer retrospektiven Studie den Vorteil eines hubschraubergestützten Notarztsystems in Kombination mit einem Level-1-Traumazentrum als Zielkrankenhaus. Im urbanen Umfeld des Traumazentrums ist ein bodengebundenes Notarztsystem jedoch ebenso effektiv. Typischerweise gleichen sich die operationellen Nachteile des Hubschraubers (Start- und Landephase, Distanz zwischen Landestelle und Einsatzort) erst ab einer Entfernung von >10 km aus. Im Gegensatz dazu zeigten de Jongh et al. [7] in den Niederlanden keinen zusätzlichen Benefit für den Patienten durch Implementierung eines Helicopter(H)emergency-medical-service(EMS)-Systems im Vergleich zu einem bestehende bodengebundenen EMS-Systems. Kritisiert wird insbesondere die Verlängerung der Prähospitalzeit durch notärztliche Interventionen. Unberücksichtigt bleibt in der Interpretation der Daten der Sachverhalt der hohen geographischen Dichte an Kliniken in den Niederlanden mit kurzen Fahrtstrecken, sowie die Tatsache, dass die Hubschrauberpatienten schwerer verletzt waren. Hesselfeldt et al. [8] kommt in seiner Untersuchung in Dänemark zu einem gegenteiligen Ergebnis. Durch den Einsatz des Hubschraubers kann die Zeitspanne zwischen Unfall und Behandlung in einem Traumazentrum signifikant verkürzt (78 vs. 185 min) und der Anteil an
Med Klin Intensivmed Notfmed 2014 · 109:95–99 DOI 10.1007/s00063-013-0306-3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 G. Hofer · W.G. Voelckel
Stellenwert der Hubschrauberrettung Zusammenfassung Die Hubschrauberrettung ist in den letzten 40 Jahren zu einem unverzichtbaren Bestandteil der notfallmedizinischen Versorgung geworden. Vor dem Hintergrund einer Ressourcenverknappung wird der Stellenwert der kostenintensiven Luftrettung hinterfragt. Gleichzeitig stellt eine Reihe von Publikationen den tatsächlichen Effekt der luftgestützten notärztlichen Intervention in Frage. Eine sich verändernde Welt erfordert eine differenzierte Auseinandersetzung mit dem Einsatzmittel Notarzthubschrauber. Vor dem Hintergrund eines sich abzeichnenden Ärztemangels wird die Flugrettung zukünftig Versorgungslücken im bodengebundenen Rettungsdienst ausgleichen müssen und eine wichtige Rolle beim Patiententransport zu überregionalen Versorgungszentren im Sinne von Behandlungsnetzwerken wahrnehmen. Das im Vergleich zu einem Straßenrettungseinsatz erhöhte Unfallrisiko einer Flugmission erfordert ein rigoroses Qualitätsmanagement. Im exponierten Umfeld, wie z. B. im alpinen Gelände, müssen bei der medizinischen Versor-
gung ggf. Abstriche gemachten werden und das Konzept einer situationsangepassten optimalen Behandlung gegen eine strikt leitlinienkonforme Maximalversorgung abgewogen werden. Dieses Spannungsfeld erfordert ein hohes Maß an medizinischer Kompetenz. Während der wissenschaftliche Erkenntnisgewinn und sich daraus ableitende Behandlungsempfehlungen als beste externe Evidenz die Basis für die notärztliche Tätigkeit bilden, müssen die individuellen persönlichen Qualifikationsmerkmale und das spezifische Einsatzszenario in der Luftrettung besondere Berücksichtigung finden. Das bedeutet, dass mit der Notwendigkeit entsprechende klinische Fähigkeiten und Fertigkeiten aufrechtzuerhalten, das Anforderungsprofil der im Rettungshubschrauber eingesetzten Notärzte entsprechend hoch ist. Schlüsselwörter Rettungsarbeit · Transport · Evidenzbasierte Medizin · Kontinuierliches Qualitätsmanagement · Notfälle
Importance of helicopter rescue Abstract Helicopter emergency medical service (HEMS) have become a main part of prehospital emergency medical services over the last 40 years. Recently, an ongoing discussion about financial shortage and personal shortcomings question the role of cost-intensive air rescue. Thus, the value of HEMS must be examined and discussed appropriately. Since the number of physician-staffed ground ambulances may decrease due to the limited availability of qualified physicians, HEMS may fill the gap. In addition patient transfer to specialized hospitals will require an increasing number of air transports in order to minimize prehospital time. The higher risk ratio for HEMS missions when compared with ground rescue requires a rigorous quality management system. When it comes to missions in remote and exposed areas, the scope
konsekutiven Sekundärverlegungen von 50 auf 34% reduziert, die Mortalität der Traumapatienten halbiert werden (14 vs. 29%). Eine Vielzahl von Daten unterstreicht, dass die unmittelbare Behandlung von
of medical treatment must be adjusted to the individual situation. Medical competence is key in order to balance guideline compliant or maximal care versus optimal care characterized as a mission-specific, individualized emergency care concept. Although, medical decision making and treatment is typically based on the best scientific evidence, personal skills, competence, and the mission scenario will determine the scope of interventions suitable to improve outcome. Thus, the profile of requirements for the HEMS medical crew is high. Keywords Rescue work · Transportation · Evidencebased medicine · Continuous quality management · Emergencies
Schwerverletzten an einem Traumazentrum die Mortalität nachweislich senkt und somit die Wahl des Zielkrankenhauses von entscheidender Bedeutung ist (Biewener et al. [6]; MacKenzie et al. [9].
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2 · 2014
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Leitthema
Abb. 3 9 Beispiel eines speziellen Einsatzumfelds bei Hubschrauberrettung
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Die Wahl des Zielkrankenhauses ist von entscheidender Bedeutung Bei Betrachtung von Schlaganfallpatienten konnten Reiner-Dietmyer et al. [10] darstellen, dass die mit dem RTH transportierten Patienten eine höhere Thrombolyserate aufwiesen. Interessanterweise ist die Zahl der thrombolysierten Patienten, die im Rahmen eines Hubschrauberinterhospitaltransports an eine „stroke unit“ transferiert wurden, am höchsten gefolgt von der Patientengruppe, die direkt am Notfallort triagiert und sofort an eine „stroke unit „ transferiert wurden. Im Gegensatz dazu stellten Hesselfeldt et al. [11] fest, dass ein bodengebundener Sekundärtransport nach primärem Kontakt durch einen Neurologen in die nächstgelegene „stroke unit“ zeitlich effizienter ist, als ein Transport mit einem RTH. Diese unterschiedlichen Ergebnisse sind möglicherweise auf unterschiedliche geographische Verhältnisse zurückzuführen. So stammen die Daten von ReinerDietmeyr et al. [10] aus Österreich, jene von Hesselfeldt et al. [11] aus Dänemark. Bei Betrachtung von Patienten mit einem ST-Streckenhebungsmyokardinfarkt (STEMI) zeigten Clemmensen et al. [12], dass eine Herzkatheterintervention (pPCI) innerhalb der Zeitgrenzen von
