Fortschr. Röntgenstr. 130, 4
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Optimierung der peroralen Cholezyst-Cholangiographie mit Ceru1etid
Improvement oí oral cholecystography and cholangiography with Ceruletid
Von G. Schindler, J. Pirschel und S. Grehn
Following oral cholecystography in loo patients, the conventional ,,fatty meal" was replaced by an intramuscular injection of Ceruletid in a dose of 0.4 pg/kg body weight. The synthetic decapetide Ceruletid is a substance with a hormone-like effect on the gastro-intestinal tract. lt contracts smooth muscle in the gut and stimulates secretion in the stomach and the exocrine pancreas. Compared with other substances producing contraction which are given orally, Ceruletid acts more quickly and more powerfully in producing contraction of the gall bladder muscle. In 86% of positive cholecystograms, this resulted in satisfactory demonstration of the bile duct, 66% better than for oral substances. Many abnormalities, particularly localised adenomyomatosis, can only be diagnosed after good contraction of the gall bladder. Side effects, such as nausea, dizziness and a feeling of heat were transitory. In three patients it led to vomiting. The rapid and certain effect of Ceruletid during oral cholecystography requires reassessment of the role of intravenous cholangiography in diagnosis. Particularly amongst outpatients, with a high proportion of normal gall bladders, it is possible to complete the examination in one stage by demonstrating the bile duct with Ceruletid.
8 Abbildungen Medizinisches Strahieninstitut der Universität Tübingen (Direktor: Prof. Dr. med. W. Frommhold)
Bei 100 Patienten wurde nach erfolgter peroraler Gallenbiasendarstellung keine konventionelle Reizmahlzeit verabreicht, sondern Ceruletid in der Dosierung 0,4 tg/kg Körpergewicht intramuskulär injiziert. Das synthetisch gewonnene Dekapeptid Ceruletid stellt eine gastrointestinal hormonaktive Substanz dar. Sie wirkt kontraktionsfördernd auf die glatte Muskulatur des Intestinaltraktes sowie sekretionsstimulierend am Magen und exokrinen Pankreas. Ceruletid bewirkt gegenüber der oralen Reizmahlzeit infolge des direkten Angreifens an der Gallenblasenmuskulatur eine deutlich schnellere und stärkere Kontraktion der Gallenblase. Dies führte in 86% der positiven Cholezystogramme zu einer beurteilbaren Darstellung des Gallenganges, einer Quote, die um 66% über der bei der oralen Reizmah!zeit liegt. Viele pathologische Befunde, vor allem umschriebene Adenomyomatosen, lassen sich erst bei guter Kontraktion der Gallenbiasenmuskulatur erheben. Die nach Ceruletid beobachteten Nebenerscheinungen wie Ubelkeit, Schwinkel, Hitzegefühl klangen rasch ab. In 3 Fällen kam es zum Erbrechen. Die sicherere und schnellere Wirkung von Ceruletid im Rahmen der peroralen Cholezystographie sollte die Indikationsstellung zur intravenösen Cholangiographie besonders in der diagnostischen Praxis neu überdenken lassen. Vor allem bei einem ambulanten Patientengut mit einem hohen Prozentsatz von unauffälligen Gallenbiasenbefunden läßt die zusätzliche Darstellung des Gallenganges mit Ceruletid die Gallenwegsdiagnostik bereits im ersten Untersuchungsgang abschließen.
Die Röntgenuntersuchung der galleableitenden Wege steht bei
der Diagnostik von Oberbaucherkrankungen neben der Magen-Darm-Untersuchung an erster Stelle. Die Haufigkeit maligner Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes bewirkte eine zunehmende Verfeinerung der Untersuchungstechniken zur Erfassung rein morphologischer Veränderungen, möglichst im
Frühstadium. Das Nichterkennen von Funktionsstdrungen wurde wissentlich in Kauf genommen. Bei den Erkrankungen der exokrinen Drüsen des Verdauungstraktes - Leber und Pankreas - stehen nosologisch Funktionsstörungen im Vordergrund. Im Falle der galleableitenden Wege ist die Erfassung von pathomorphologischen Veränderungen wie von Funktionsstörungen in gleicher Weise von Bedeutung, da sie sich besonders bei Erkrankungen der Gallenblase und
der galleableitenden Wege wechselseitig bedingen. Da eine kausale Zuordnung der diagnostisch erfaßbaren Krankheitsphänomene im Stadium der klinischen Manifestation in den meisten Fällen nicht möglich ist, kommt der gleichzeitigen Erkennung pathologisch-morphologischer und -funktioneller Veränderungen eine besondere Bedeutung zu. 0340-1618/79
0432-0423 $03.00 © 1979
Die vernachlässigbar geringe Nebenerscheinungsrate oraler gegenüber den parenteral zu applizierenden Gallenkontrastmittel (7) verleiht der peroralen Cholezystographie einen hohen Stellenwert als ersten Untersuchungsschritt. Dies gilt besonders für den Diagnostiker in der Praxis wie für die ambulante Patien-
tenbetreuung am Krankenhaus. Eine erfolgte Kontrastierung der Gallenblase erlaubt bei subtiler Untersuchungstechnik eine weitgehende Abklärung pathomorphologischer Veränderungen. Erst die zusätzliche Darstellung der extrahepatischen Gallengänge vervollständigt die Untersuchung der galleableitenden Wege. Bei der peroralen Cholezystographie gelingt sie nach neuesten Untersuchungen in etwa 10% der Fälle (15). Nach Verabfolgung der konventionellen Reizmahlzeit wird sie auf etwa 20% angehoben (15). Die Verschiedenheit der Substanzen sowie mögliche Motilitäts- und Resorptionsstörungen des oberen Verdauungstraktes signalisieren die allgemeine Un-
sicherheit hinsichtlich der Bewertung der KontraktionswirTakus der Fa. Montedison Farmaceutica GmbH Freiburg
Georg Thieme Publishers
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Fortschr. Röntgenstr. 130, 4
G. Schindler und Mitarb.
LMNGE: PER GOLLENFIL.ASE:
BREI TE DER GALLENBLASE
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15H11 72.86 10,77
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69.50 17,01
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61.71 25.61
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Pharmakologisches Profil von Ceruletid Ceruletid, im früheren Schrifttum als Caerulein bezeichnet, ist
120.0
ein Dekapeptid, das ursprünglich aus der Haut des australischen Frosches Hyla caerulea isoliert (3) und in der Folgezeit synthetisch hergestellt wurde (4). Seine Struktur ist in der Aminosäurensequenz dem Cholezystokinin und dem HumanGastrin II nahe verwandt:
:1 1 0 , O
1. 00 . O
90 . O 80 . O
SO3H 70.0
(Pyr-Glu)--Asp-Tyr-Thr_Gly_Trp_Met_Aspphe_NH2
60.11
Glu-Pyr
5(1 . O
.0
Ceruletid (C 10)
30.0 -
SOJH
20.0 :1 (1
Tyr-Gly-Trp-Met-Asp._PhcNH2
, C
VORHE
MITTELWERT 100.00 Sf.DEV, .00
SHIM 00.20 18,73
10H11)
56.87 25.25
15H11
L5i 20.96
Human-Gastrjn II (C 17) 2010:1)
:.
SO3H
00.86 23,99
Abb. 1 Größenänderung der Gaienblase nach intramuskulärer Ceruletid-Injektion (0,4 1)g/kg Körpergewicht). Mittlere
prozentuale Veränderung gegenüber dem Anfangswert (= 100%)
Tyr_Met_Gly_Trp_Met_Asp_pheNH7 Cholezystokinin - Pankreozymin (C 33)
Aus der chemischen Ähnlichkeit mit anderen gastrointestinal
wirksamen Hormonen ergeben sich für Ceruletid folgende kung auf die Gallenblase. Die orale Reizmahlzeit wirkt über eine Freisetzung von Cholezystokinin aus der Schleimhaut des Duodenums und des oberen Jejunums in die Blutbahn (20). Cholezystokinin (17) und synthetisch gewonnene Oligopeptide
wie C 8-CCJ( (14) und Ceruletid (6) wirken direkt an der glatten Muskulatur der Gallenblasenwand. Sie erlauben somit eine Funktionsprüfung der Gallenblase unabhängig von möglichen extrabiliären Störfaktoren.
pharmakologischen Eigenschaften:
direkte Kontraktionswirkung auf die Muskulatur der Gallenblase bei gleichzeitiger Erschlaffung des Sphinkter Oddi (6, 8, 19, 21), Anregung der Darmperistaltik, besonders des Dünndarms (5) und
Sekretionsstimulation am Magen und exokrinen Pankreas (1, 2, 13).
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Gallenblase [o/e]
loo
Ausgongswert vor Reiz
Es war das Ziel unserer Untersuchungen, die Wirksamkeit von
Ceruletid im Rahmen der peroralen Cholezystographie zu
Länge
-X
Breite
Ceruletid
Breite o ro le
50
prüfen hinsichtlich
Reizmahlzeit
der Verkleinerung der Gallenblase, des Ausmaßes der Verkleinerung und der erst durch die Verkleinerung möglichen zusätzlichen Erkennung pathologischer Veränderungen, der zusätzlichen Darstellung der extrahepatischen Gallenwege, besonders des ductus cysticus und des ductus choledo-
Fläche
5
10
15
20
20-30
30-40
>40
Zeit[min]
Abb. 2 Größenanderung der Gallenblase nach oraler Reizmahlzeit (xx) nach Hippèli und Eibach (15), n = 157, sowie nach intramus0,4 gg/kg Körpergewicht, kulärer Ceruletid-lnjektion
chus,
der Nebenwirkungen des Ceruletids.
n = 100
(),
Patientengut und Methode Es wurden 35 männliche und 65 weibliche Patienten aus der ambulanten und stationären Betreuung der Universitatskliniken Tübingen im Lebensalter von 19 bis 77 Jahren untersucht. Die häufigsten Angaben zur Anamnese sind in Tab. 1 aufgeführt.
Als Kontrastmittel wurde ausschließlich Natriumiopodat' gegeben. 20 Patienten erhielten die einfache Dosis (3 Gramm), 80 Patienten die doppelte Dosis (6 Gramm), wobei die eine Hälfte
am Abend vor dem Untersuchungstag eingenommen wurde, die zweite Hälfte 3 Stunden vor der Röntgenuntersuchung. Ceruletid wurde nur im Falle der positiven Kontrastierung der Gallenblase appliziert. Die Injektion erfolgte ausschließlich intramuskulà°r entweder in den m. glutaeus oder den m. quadriceps femoris. Die Dosierung betrug einheitlich 0,4 jig/kg Körpergewicht.
Die Röntgenaufnahmen der Gallenblase und der Gallengänge wurden primär auf dem Rastertisch in Bauchlage mit Anhebung der rechten Seite um etwa 30 Grad gewonnen (sog. LAOPosition). Bei unklaren Befunden auf den Rastertischaufnahmen schlossen sich Zielaufnahmen im Durchleuchtungsgeràt bzw. Tomogramme auf dem Rastertisch an. Erst danach er-
folgte die i.m.-Injektion von Ceruletid, und zwar Stets am liegenden Patienten. Der Patient blieb auf dem Rastertisch liegen. 5, 10, 15, 20 Minuten nach Ceruletid-Injektion wurden weitere Ubersichtsaufnahmen der galleableitenden Wege gewonnen. Bei auffallend langsamer Verkleinerung der Gallen-
blase schlossen sich Spätaufnahmen 25 und 30 Minuten pi. an.
Biloptin® bzw. Solu-Biloptin® der Fa. Schering AG, Berlin
Blutdruck- und Pulsmessungen wurden unmittelbar vor Injektion und 10 Minuten nach Injektion von Ceruletid vorgenommen. Die von den Patienten subjektiv wahrgenommenen abdominellen und allgemeinen Symptome nach Ceruletid-Injektion wurden registriert. Die Darstellung der Gallengänge vor und nach Ceruletid-Injektion wurde gesondert beurteilt.
Ergebnisse Gallenblasenkontrastierung Das Ausmaß der Gallenhlasenkontrastierung nach Verabfolgung des oralen Kontrastmittels vor Ceruletid-Injektion ist in Tab. 2 dargestellt. Es zeigte sich dabei kein signifikanter Unterschied zwischen der einfachen und doppelten Kontrastmitteldosis.
Verkleinerung der Gallenblase Die Größenänderungen der Gallenblase hinsichtlich Länge,
Breite und planimetrisch meßbarer Fläche" wurden ausschließlich aus den Rastertischaufnahmen gewonnen, um sowohl im Gesamtkollektiv wie am einzelnen Patienten die abbildungsgeometrischen Parameter konstant zu halten. Die in den Histogrammen der Abb. 1 dargestellten Werte repräsentieren das Gesamtkollektiv der untersuchten 100 Patienten. Die jeweiligen Ausgangswerte für Länge, Breite, Fläche wurden mit 100% gleichgesetzt. Die großen Standard-Abweichungen ergeben sich aus der Einbeziehung des Gesamtkollektivs in die Mittelwertberechnung. Das Volumen der Gallenblase läßt sich aus dem Röntgenbild am ehesten durch die planimetrische Fläche" ermitteln (16).
Angaben zur Anamnese und zu rontgenologischen Diagnosen bei den 100 untersuchten Patienten. Da bei einigen Patienten mehrere 1 Symptome oder Diagnosen gleichzeitig vorkamen, resultieren in beiden Kolumnenwerte uber 100.
Tab.
Angaben zur Anamnese
n
Röntgenologische Diagnosen
allgemeine Ober- und Mittelbauchbeschwerden lokalisierbare Gallebeschwerden Reaktion auf bestimmte Speisen Magenbeschwerden und Erbrechen Schmerzen im Epigastrium
54 21 19
kein pathologischer Betund (mcl. Formvarianten) Cholezystolithiasis Adenomyomatose Cholesterol-Polypen Choledocholithiasis ,Dyskinesie" keine Diagnose möglich
14 11
n
58
19 6 2 2
9 7
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Ceruletid wirkt in äquimolarer Lösung deutlich starker auf die Gallenblasenmuskulatur als Cholezystokinin (8). Als Oligopeptid wird es sehr rasch abgebaut. Allergisierungserscheinungen gegen Ceruletid sind bisher nicht beschrieben worden. Kontraindikationen gegen die Ceruletid-Injektion sind akute Pankreatitis mechanischer lieus Verschluß-Ikterus
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Optimierung der peroralen Cholezyst-Cholangiographie mit Ceruletid
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G. Schindler und Mitarb.
Abb. 3 Tiefe mediale Zystikuseinmündung a) vor b) 15 min nach Ceruletid-lnjektion
Abb.3a
Abb.3b
In erster Näherung gestattet auch die Messung der maximalen Breite eine Beurteilung der relativen Volumenänderung. Die Längenmessung ist wenig geeignet. Für die Demonstration der Ceruletid-Wirkung auf die Gallen-
letid-Injektion stellte sich der Ductus choledochus in 86% der Fälle dar (Tab. 3). Gegenüber der Darstellung vor Ceruletid
blasenkontraktion erschien uns die genaue planimetrische
schwachen Kontrastierung des Ductus choledochus beurteil-
Messung wichtig.
Im Diagramm der Abb. 2 sind die Größenänderungen der Gallenblase nach oraler Reizmahlzeit und nach CeruletidInjektion gegenübergestellt.
Die Häufigkeit der Gallengangskontrastierung nach oraler KM-Gabe vor und nach Ceruletid-lnjektion ist in Tab. 3 erfaßt. Vor Ceruletid-Injektion ließ sich eine schwache und gute
Kontrastierung des Ductus choledochus ausschließlich bei Gabe der doppelten KM-Dosis nachweisen, sie betrug 10%, bezogen auf das Gesamtkollektiv, 12,5% bei alleiniger Betrachtung der Patienten mit doppelter KM-Dosis. Nach CeruTab. 2 Kontrastierung der Gallenblase nach oraler KM-Gabe (vor Ceruletid)
n = loo
20 einfache KM-Dosis (3 g) 80 doppelte KM-Dosis (6 g)
Kontrastierung
n
gut
86
KM-Dosis
115
t 13
71
einfach
doppelt
f5
einfach
8
doppelt
1,
sehr schwach
bar. In 3 Fällen zeigte sich zudem eine gute Kontrastierung des ductus hepaticus bis an die Leberpforte. Die Darstellung des Ductus choledochus war in erster Linie
abhängig vom Ausmaß der Kontraktion, weniger von der
3. Kontrastierung des Gallenganges
ausreichend
bedeutet dies eine zusätzliche Beurteilbarkeit des Gallenganges um 76%. Der Ductus cysticus war in allen Fällen der guten und
doppelt
initialen Kontrastierung der Gallenblase. Die optimale Darstellung der Gallengänge erfolgte 10 bis 15 Minuten nach Ceruletid-lnlektion.
Nebenwirkungen nach intramuskulärer Ceruletid-Injektion Eine Zusammenstellung der Nebenwirkungen nach intramuskularer Ceruletid-Injektion zeigt Tab. 4. Die Nebenwirkungen traten 5 bis 10 Minuten nach Injektion auf. Sie klangen rasch ab und machten keine medikamentöse Therapie erforderlich. Die von den Patienten angegebenen Schmerzen an der Injektionsstelle traten initial für wenige Sekunden auf. Sie wurden in der Intensität und Dauer wie andere intramuskuläre Injektio-
nen wahrgenommen. Über 10 mmHg hinausgehende Blutdruckschwankungen oder über 5/min hinausgehende Pulsänderungen wurden nicht gemessen. 24 Patienten verspürten nach Injektion von Ceruletid ein nicht schmerzhaftes Rumoren im Leib als Ausdruck der vermehrten Darmperistaltik. Koliken wurden durch Ceruletid nicht ausgelöst. Röntgenologische Diagnosen Die aufgrund der Röntgenuntersuchung gewonnenen Diagnosen sind als Übersicht in Tab. 1 aufgezeichnet. Die starke Verkleinerung der Gallenblase führte in vielen Fällen zur ausgezeichneten Kontrastierung der extrahepatischen Gallengänge, so daß diese bereits auf den Übersichtsaufnahmen eine gute Beurteilung zuließen. Die Kontrastqualität übertraf in manchen Fallen die von Infusionscholangiogrammen. Dies erklärt sich aus dem schnellen Übertritt von kontrastierter
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Abb. 4a
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Abb. 4b
Abb. 4
Generalisierte Adenomyomatose der Gallenblase mit Darstellung mehrerer Rokitansky-Aschoff-Sinus (4) sowie eines CholesterolPolypen (-i-) a) vor b) 15 min nach Ceruletid-lnjektion
Galle in den Gallengang infolge der raschen Gallenhlasenkontraktion. Abb. 3 zeigt eine tiefe mediale Zystikuseinmündung mit Darstellung des Ductus hepato-choledochus von der Leberpforte bis in den unmittelbar präpapillüren Bereich. Die starke Gallenblasenkontraktion führte darüber hinaus zur
Manifestation pathologischer Befunde an der Gallenblase selbst, wie sie nach Verabfolgung der oralen Reizmahlzeit selten beobachtet werden. Außer der generalisierten Adenomyomatose (Abb. 4) waren es besonders umschriebene Adeno-
myomatosen (Abb. 5), die sich gut von Gallenblasensepten trennen ließen, die bei Verkleinerung des gesamten Organs bekanntlich keine überproportionale Kontraktion aufweisen (Abb. 6). Adenomyomatosen im Collum-Infundibulum-Be-
Tab. 3
reich behindern eine gute Gallenblasenverkleinerung. Sie führen infolge der intravesikalen Drucksteigerung zu einer rundlichen Umformung des Organs bei schwacher oder fehlender Kontrastierung des Gallenganges: Die kontrastierte Galle kann nicht oder nur teilweise in den Gallengang ausgepreßt werden. Das Vorhandensein von Konkrementen in der Gallenblase und im Gallengang führte nach Ceruletid-Injektion in keinem Falle zu kolikartigen Beschwerden. Bei ausreichender sonstiger Kontrastierung der Gallenblase und guter Kontraktion ließ sich der Gallengang gut darstellen (Abb. 7). Abb. 8 zeigt eine Cholezystolithiasis. Nach Verkleinerung der Gallenblase stellten sich mindestens 2 kleine Konkremente im Ductus choledochus dar.
Kontrastierung des Gallenganges nach oraler KM-Gabe, vor und nach Ceruletid-lnjektion (0,4 pg/kg Körpergewicht im.)
Kontrastierung
Beurteilungskriterien
vor
nach Ceruletid
des Gallenganges
0,4 pg/kg im.
keine
angedeutet schwach
keine Beurteilung möglich
90
14
der D. choledochus ist in einem kurzen Abschnitt gut dargestellt bzw. in seinem gesamten Verlauf schwach
6
23
}
kontrastiert. Die Lumenweite ist meßbar gut
der D. choledochus läßt sich in seiner gesamten Länge gut abgrenzen und morphologisch eindeutig beurteilen
10 4
63
f86
n = 100
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Optimierung der peroralen Cholezyst-Cholangiographie mit Ceruletid
G. Schindler und Mitarb.
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Abb. 5 Fundus-Adenomyomatose der Gallenblase (4) a) vor b) 15 min nach Ceruletid-injektion
Abb.5a
Abb.5b
Diskussion Die perorale Cholezystographie Ist als Suchmethode zur ersten Abklärung von Oberbauchbeschwerden wegen ihrer geringen Nebenwirkungsrate unbestritten. Nach Toniolo und Buia (24), W. Frommhold (10) und Shehadi (22) sind Zwischenfälle mit intravenös zu applizierenden Kontrastmitteln weder f iir den einzelnen Patienten noch in ihrer Schwere vorhersehbar. Die intravenöse Cholangiographie Ist nach Blaszkiewicz bei den gebräuchlichen lebergängigen Kontrastmitteln immerhin mit 0,5 bis 1,0 Promille schwerer Kontrastmittelreaktionen belastet (7). Die Indikation zur intravenösen Cholangiographie ist selbstverständlich immer dann gegeben, wenn sich die Gallenblase bei der oralen Cholezystographie nicht oder nur ungenügend darstellt, oder die orale Cholezystographie mit ungemi-
gender Gallengangsdarstellung eine weitere Abklarung von Gallenbeschwerden notwendig macht. Die doppelte Dosis eines oralen Kontrastmittels kann nach
ein, die 9% bei 244 Patienten angaben. Sie erhöhte sich bei den
genannten Autoren nach Gabe der Reizmahlzeit auf etwa 20%. Durch die Ceruletid-Injektion kam es infolge der verstärkten Gallenblasenverkleinerung zu einer beurteilbaren Darstellung des Ductus choledochus und Ductus cysticus in 86% der Fälle, wobei sich bei 3 Patienten zusätzlich der Ductus hepaticus bis zur Leberpforte darstellte. Ceruletid bewirkte somit in 76% der Fälle eine zusätzliche beurteilbare Darstellung des Gallenganges. Diese Quote liegt um 66% über der bei oraler Reizmahlzeit. Die Kontrastierung des Ductus cysticus und choledochus war in den 63% der guten" Darstellung so ausreichend, daß Schichtaufnahmen nicht nötig waren. Die Kontrastierung übertraf teilweise die von Infusionscholangiogrammen. Wir führen dies auf die schnelle Reizantwort der Gallenblase auf die Ceruletid-Injektion zurück. Die schnelle Verkleinerung der
unseren Ergebnissen zwar keine signifikant bessere Kontrastie-
Gallenblase innerhalb 10 bis 15 Minuten nach Injektion
rung der Gallenblase erreichen, doch wird mit 10% der Gesamtfälle und in 12,5% der Fälle mit doppelter KM-Dosis bereits vor Ceruletid-Injektion eine beurteilbare Kontrastierung des Ductus choledochus erzielt. Diese Quote stimmt mit jüngsten Untersuchungen von Hippéli und Eibach (15) über-
(Abb. 1 u. 2) führt zu einem hohen Angebot von kontrastierter Galle im Hauptgallengang. Berücksichtigt man die gleichzeitig auf den Sphinkter Oddi wirkende Erschlaffung (8), möchten wir unsere guten Ergebnisse der Gallengangsdarstellung auch darauf zurückführen, daß wir unsere Patienten nach CeruletidInjektion nur im Liegen untersuchten. Die tägliche Beobachtung lehrt, daß im Rahmen intravenöser Cholangiographien und bei Kontrastdarstellung der Gallengänge über den liegenden Gallengangsdrain (nach Cholezystektomie, nach Choledochusrevision) die physikalisch dichtere Kontrastgalle am ste-
Nebenwirkungen nach intramuskulärer Ceruletid-lnjektion (0,4 ig/kg Körpergewicht)
Tab. 4
Übelkeit
abdominelle Schmerzen Schwindel H itzegef u hi
Erbrechen nicht schmerzhaftes Rumoren im Leib
Wahrscheinlichkeit der Gallengangsdarstellung ist nach unseren Ergebnissen vor allem durch die Kontraktionsfähigkeit der
8
Gallenblase, weniger durch ihre initiale Kontrastierung bedingt. Zusammenfassend ergeben sich folgende Vorteile der Ceruletid-Injektion vor der oralen Reizmahlzeit: Die Ceruletid-Wirkung ist sicherer und schneller. Die Untersuchung ist zeitlich kalkuherbarer.
7
3 (1 gallig)
24
Keine über 10mm Hg hinausgehenden Blutdruckveränderungen
Geringer initialer lnlektionsschmerz Keine Auslösung von Kolikenl
henden Patienten schneller in das Duodenum abläuft. Die
19 16
Die Gallengangsdarstellung liegt mit 86% um 66%, d.h. um zwei Drittel höher.
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Abb. 6a
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Abb. 6b
Septierte Gallenblase. Das Septum zeigt im Gegensatz zur umschriebenen Adenomyomatose keine uberproportionale Kontraktion (4) a) vor b) 15 min nach Ceruletid-Injektion
Abb. 6
Die Verwendung von Ceruletid kann die subtile Befunderhebung an der Gallenblase durch zusätzliche Zielaufnahmen im Durchleuchtungsgerät oder durch Schichtuntersuchungen nicht ersetzen. Besonders anatomische Formvarianten wie Sep-
tierung und Achsenknickung der Gallenblase werden erst durch gezielte Aufnahmen vollständig erfaßt (15). Die systema-
tische Durchführung unserer Untersuchungen verlangte feste Aufnahmezeiten auf dem Rastertisch (5, 10, 15, 20 Min. p.i.). Notwendige Schichtaufnahmen zur Erfassung des Gallenganges bei ,,schwacher" Kontrastierung konnten während dieser Zeit vorgenommen werden, dagegen nicht gelegentlich notwendige Zielaufnahmen der Gallenblase. Hieraus erklaren sich die 7 Fälle, bei denen eine endgültige Diagnosestellung nicht möglich war: Die kontrastreiche Galle war bereits abgeflossen, so daß fraglichen Befunden an der Gallenblase nicht mehr nachgegangen werden konnte. Bei 9 Patienten mit der angegebenen Diagnose ,,Dyskinesie" konnte lediglich eine auffallend herabgesetzte Kontraktion der Gallenblase bei sonst unauffälligem Befund festgestellt werden. Wegen der spezifischen Wirkung von Ceruletid an der Gallenblasenmuskulatur stellt sich die Frage der Ceruletid-refraktären Gallenblasenmuskulatur bzw. der Beeinträchtigung der
Kontraktion durch pathologische Wandveränderungen. Da entzündete Gallenblasen, wie sie bei fast allen entfernten Steingallenblasen histologisch nachgewiesen werden, nach Swart et
Differentialdiagnose einzubeziehen. Ein röntgenologischer Differenzierungsversuch zwischen akuter und chronischer Chole-
zystitis sollte zwar nach W. Frommhold und Braband (11) unterbleiben, da er die Methode überfordere. Weitere Untersuchungen an einem größeren Patientengut sollten jedoch klären, ob mit Hilfe von Ceruletid eine derartige Differenzierung doch möglich ist.
Den Unterschied zwischen intramuskulärer und intravenöser
Injektion von Ceruletid haben Sargent et al. (21) und Orlandini et al. (18) untersucht. Der Nachteil der intravenösen Injektion lag vor allem in einer gehäuften spastischen Kontraktion des Collum-Infundibulum-Bereiches bei mangelhafter Gallenblasenverkleinerung. Darüberhinaus traten deutlich ge-
häufte Nebenwirkungen wie starke abdominelle Spasmen, Erbrechen und ausgeprägte Kreislaufveränderungen auf.
Die von uns intramuskulär applizierte Dosis von 0,4 tg/kg Körpergewicht liegt zwischen der von Sargent et al. (21) ver-
wandten intramuskulären Dosis von 0,3tg/kg und der von Orlandini et al. (18) verabreichten Dosis von 0,5 bis 1,0 &g/kg. Die gute Verträglichkeit der von uns applizierten Dosis zeigte sich darin, daß sämtliche bei unseren Untersuchungen aufgetretenen Nebenwirkungen rasch abklangen und keine medikamentöse Therapie erforderlich machten. Das gastrointestinal wirksame Hormon Ceruletid wird als solches rasch abgebaut-
müssen, ist bei den genannten 9 Fällen eine beginnende ChoIe-
im Gegensatz zu den intravenösen Cholegraphika, die als körperfremde Substanzen zu nicht vorhersehbaren Erschei-
zystitis noch ohne bestehenden Gallenblasenhydrops in die
nungsformen der Idiosynkrasie führen können.
al. (23) keine verminderte Kontraktionsfähigkeit aufweisen
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Optimierung der peroralen Cholezyst-Cholangiographie mit Ceruletid
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G. Schindler und Mitarb.: Optimierung der peroralen Cholezyst-Cholangiographie
Abb. 7a
Abb. 7b
Abb. 7 Cholezystolithiasis mit multiplen großen Konkrementen. Die gute Kontraktion der Gallenblase führt zu einer vollständigen Entleerung der Kontrastgalle in den Gallengang, der sich gut darstellt, a) vor b) 10 min nach Ceruletid-lnjektion
Abb. 8a
Abb. 8b
Abb. 8 Cholezystolithiasis mit Darstellung von 2 Konkrementen im D. choledochus (1) a) vor b) 10 min nach Ceruletid-Injektion
Die gute Kontraktionswirkung von Ceruletid läßt neben der häufigeren zusätzlichen Gallengangsdarstellung eine bessere Beurteilung der Gallenblase hinsichtlich ihrer tatsächlichen Kontraktibilität und verstärkt kontraktiler Segmente zu. Die Abbildungen 3 bis 8 zeigen Phänomene, wie sie in ihrer Ausprägung bei der konventionellen Reizmahlzeit kaum zu beobachten sind. Wir möchten besonders auf die infundibuläre Adenomyomatose hinweisen, die eine Verkleinerung der Gal-
Infundibulum auf einer entzündlich bedingten Stenosierung oder auf einer muskuliiren Hyperplasie im Sinne einer umschriebenen (Adeno-) Myomatose? Die primär gute Kontrastierung derartiger Gallenblasen läßt die zweite Annahme als wahrscheinlicher erscheinen. Die klinisch als kolikartige Zustände beobachteten Symptome bedingen die Notwendigkeit der chirurgischen Intervention, d. h. der Cholezystektomie, da die geschilderten Phänomene die Steinhildung begünstigen
lenblase weitgehend verhindern kann. Das von Swartet al. (23) eingehend behandelte ,,Ductus-cysticus-Syndrom" wirft unter
Der Vorteil des Ceruletids gegenüber Cholezystokinin liegt in
der Berücksichtigung der Voruntersuchungen von Nathan et al. (17) mit Hilfe von Cholezystokinin eine neue ätiologische Frage auf: Beruht die pathomorphologische Veränderung am
(17).
einer verstärkt spezifischen Wirkung des Ceruletids an der Gallenblasenmuskulatur (8). Darüber hinaus fehlen die Nachteile eines aus tierischem Eiweiß gewonnenen Präparates.
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Literatur
Verlag Berlin, Heidelberg, New York
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Fortschr. Röntgenstr. 130, 4
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0432-0431
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$ 03.00 © 1979
431
Dr. med. G. Schindler Medizinisches Strahleninstitut der Universität Tübingen Röntgenweg 11 7400 Tübingen
Georg Thieme Publishers
(1973)40 Sargent, E. N., W. Boswell, J. Hubsher: Cholecystokinetic Cholezystography: Efficiacy and Tolerance Studies of Ceruletide. Am. J. Roentgenol. 130 (1978) 1051 Shehadi, W. H.: On the Adverse
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trasto organoiodati. Radiol. med. 52 (1966) 625
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R. Dietz und Mitarb.: Zur Diagnose und Therapie des maiignen Hämangioperizytoms
423
Optimierung der peroralen Cholezyst-Cholangiographie mit Ceru1etid
Improvement oí oral cholecystography and cholangiography with Ceruletid
Von G. Schindler, J. Pirschel und S. Grehn
Following oral cholecystography in loo patients, the conventional ,,fatty meal" was replaced by an intramuscular injection of Ceruletid in a dose of 0.4 pg/kg body weight. The synthetic decapetide Ceruletid is a substance with a hormone-like effect on the gastro-intestinal tract. lt contracts smooth muscle in the gut and stimulates secretion in the stomach and the exocrine pancreas. Compared with other substances producing contraction which are given orally, Ceruletid acts more quickly and more powerfully in producing contraction of the gall bladder muscle. In 86% of positive cholecystograms, this resulted in satisfactory demonstration of the bile duct, 66% better than for oral substances. Many abnormalities, particularly localised adenomyomatosis, can only be diagnosed after good contraction of the gall bladder. Side effects, such as nausea, dizziness and a feeling of heat were transitory. In three patients it led to vomiting. The rapid and certain effect of Ceruletid during oral cholecystography requires reassessment of the role of intravenous cholangiography in diagnosis. Particularly amongst outpatients, with a high proportion of normal gall bladders, it is possible to complete the examination in one stage by demonstrating the bile duct with Ceruletid.
8 Abbildungen Medizinisches Strahieninstitut der Universität Tübingen (Direktor: Prof. Dr. med. W. Frommhold)
Bei 100 Patienten wurde nach erfolgter peroraler Gallenbiasendarstellung keine konventionelle Reizmahlzeit verabreicht, sondern Ceruletid in der Dosierung 0,4 tg/kg Körpergewicht intramuskulär injiziert. Das synthetisch gewonnene Dekapeptid Ceruletid stellt eine gastrointestinal hormonaktive Substanz dar. Sie wirkt kontraktionsfördernd auf die glatte Muskulatur des Intestinaltraktes sowie sekretionsstimulierend am Magen und exokrinen Pankreas. Ceruletid bewirkt gegenüber der oralen Reizmahlzeit infolge des direkten Angreifens an der Gallenblasenmuskulatur eine deutlich schnellere und stärkere Kontraktion der Gallenblase. Dies führte in 86% der positiven Cholezystogramme zu einer beurteilbaren Darstellung des Gallenganges, einer Quote, die um 66% über der bei der oralen Reizmah!zeit liegt. Viele pathologische Befunde, vor allem umschriebene Adenomyomatosen, lassen sich erst bei guter Kontraktion der Gallenbiasenmuskulatur erheben. Die nach Ceruletid beobachteten Nebenerscheinungen wie Ubelkeit, Schwinkel, Hitzegefühl klangen rasch ab. In 3 Fällen kam es zum Erbrechen. Die sicherere und schnellere Wirkung von Ceruletid im Rahmen der peroralen Cholezystographie sollte die Indikationsstellung zur intravenösen Cholangiographie besonders in der diagnostischen Praxis neu überdenken lassen. Vor allem bei einem ambulanten Patientengut mit einem hohen Prozentsatz von unauffälligen Gallenbiasenbefunden läßt die zusätzliche Darstellung des Gallenganges mit Ceruletid die Gallenwegsdiagnostik bereits im ersten Untersuchungsgang abschließen.
Die Röntgenuntersuchung der galleableitenden Wege steht bei
der Diagnostik von Oberbaucherkrankungen neben der Magen-Darm-Untersuchung an erster Stelle. Die Haufigkeit maligner Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes bewirkte eine zunehmende Verfeinerung der Untersuchungstechniken zur Erfassung rein morphologischer Veränderungen, möglichst im
Frühstadium. Das Nichterkennen von Funktionsstdrungen wurde wissentlich in Kauf genommen. Bei den Erkrankungen der exokrinen Drüsen des Verdauungstraktes - Leber und Pankreas - stehen nosologisch Funktionsstörungen im Vordergrund. Im Falle der galleableitenden Wege ist die Erfassung von pathomorphologischen Veränderungen wie von Funktionsstörungen in gleicher Weise von Bedeutung, da sie sich besonders bei Erkrankungen der Gallenblase und
der galleableitenden Wege wechselseitig bedingen. Da eine kausale Zuordnung der diagnostisch erfaßbaren Krankheitsphänomene im Stadium der klinischen Manifestation in den meisten Fällen nicht möglich ist, kommt der gleichzeitigen Erkennung pathologisch-morphologischer und -funktioneller Veränderungen eine besondere Bedeutung zu. 0340-1618/79
0432-0423 $03.00 © 1979
Die vernachlässigbar geringe Nebenerscheinungsrate oraler gegenüber den parenteral zu applizierenden Gallenkontrastmittel (7) verleiht der peroralen Cholezystographie einen hohen Stellenwert als ersten Untersuchungsschritt. Dies gilt besonders für den Diagnostiker in der Praxis wie für die ambulante Patien-
tenbetreuung am Krankenhaus. Eine erfolgte Kontrastierung der Gallenblase erlaubt bei subtiler Untersuchungstechnik eine weitgehende Abklärung pathomorphologischer Veränderungen. Erst die zusätzliche Darstellung der extrahepatischen Gallengänge vervollständigt die Untersuchung der galleableitenden Wege. Bei der peroralen Cholezystographie gelingt sie nach neuesten Untersuchungen in etwa 10% der Fälle (15). Nach Verabfolgung der konventionellen Reizmahlzeit wird sie auf etwa 20% angehoben (15). Die Verschiedenheit der Substanzen sowie mögliche Motilitäts- und Resorptionsstörungen des oberen Verdauungstraktes signalisieren die allgemeine Un-
sicherheit hinsichtlich der Bewertung der KontraktionswirTakus der Fa. Montedison Farmaceutica GmbH Freiburg
Georg Thieme Publishers
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Fortschr. Röntgcnstr. 130, 4 (1979) 423-431
Fortschr. Röntgenstr. 130, 4
G. Schindler und Mitarb.
LMNGE: PER GOLLENFIL.ASE:
BREI TE DER GALLENBLASE
z 120 .
O
120.0
110.1)
110,0
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VORHER hITTEL.WERT 100.00 ST.DEV. .00
5MIN
92.05 10.19
lOi-11M
80.97 10.57
15H11 72.86 10,77
20111W pL
69.50 17,01
PLAMIMETRISEHE MESSWERTE
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MITTELWERT 100.00
1(8,01
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SJ.tIEV.
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15H11)
61.71 25.61
20H11)
p.i
57.32 25,'ll
Pharmakologisches Profil von Ceruletid Ceruletid, im früheren Schrifttum als Caerulein bezeichnet, ist
120.0
ein Dekapeptid, das ursprünglich aus der Haut des australischen Frosches Hyla caerulea isoliert (3) und in der Folgezeit synthetisch hergestellt wurde (4). Seine Struktur ist in der Aminosäurensequenz dem Cholezystokinin und dem HumanGastrin II nahe verwandt:
:1 1 0 , O
1. 00 . O
90 . O 80 . O
SO3H 70.0
(Pyr-Glu)--Asp-Tyr-Thr_Gly_Trp_Met_Aspphe_NH2
60.11
Glu-Pyr
5(1 . O
.0
Ceruletid (C 10)
30.0 -
SOJH
20.0 :1 (1
Tyr-Gly-Trp-Met-Asp._PhcNH2
, C
VORHE
MITTELWERT 100.00 Sf.DEV, .00
SHIM 00.20 18,73
10H11)
56.87 25.25
15H11
L5i 20.96
Human-Gastrjn II (C 17) 2010:1)
:.
SO3H
00.86 23,99
Abb. 1 Größenänderung der Gaienblase nach intramuskulärer Ceruletid-Injektion (0,4 1)g/kg Körpergewicht). Mittlere
prozentuale Veränderung gegenüber dem Anfangswert (= 100%)
Tyr_Met_Gly_Trp_Met_Asp_pheNH7 Cholezystokinin - Pankreozymin (C 33)
Aus der chemischen Ähnlichkeit mit anderen gastrointestinal
wirksamen Hormonen ergeben sich für Ceruletid folgende kung auf die Gallenblase. Die orale Reizmahlzeit wirkt über eine Freisetzung von Cholezystokinin aus der Schleimhaut des Duodenums und des oberen Jejunums in die Blutbahn (20). Cholezystokinin (17) und synthetisch gewonnene Oligopeptide
wie C 8-CCJ( (14) und Ceruletid (6) wirken direkt an der glatten Muskulatur der Gallenblasenwand. Sie erlauben somit eine Funktionsprüfung der Gallenblase unabhängig von möglichen extrabiliären Störfaktoren.
pharmakologischen Eigenschaften:
direkte Kontraktionswirkung auf die Muskulatur der Gallenblase bei gleichzeitiger Erschlaffung des Sphinkter Oddi (6, 8, 19, 21), Anregung der Darmperistaltik, besonders des Dünndarms (5) und
Sekretionsstimulation am Magen und exokrinen Pankreas (1, 2, 13).
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424
Gallenblase [o/e]
loo
Ausgongswert vor Reiz
Es war das Ziel unserer Untersuchungen, die Wirksamkeit von
Ceruletid im Rahmen der peroralen Cholezystographie zu
Länge
-X
Breite
Ceruletid
Breite o ro le
50
prüfen hinsichtlich
Reizmahlzeit
der Verkleinerung der Gallenblase, des Ausmaßes der Verkleinerung und der erst durch die Verkleinerung möglichen zusätzlichen Erkennung pathologischer Veränderungen, der zusätzlichen Darstellung der extrahepatischen Gallenwege, besonders des ductus cysticus und des ductus choledo-
Fläche
5
10
15
20
20-30
30-40
>40
Zeit[min]
Abb. 2 Größenanderung der Gallenblase nach oraler Reizmahlzeit (xx) nach Hippèli und Eibach (15), n = 157, sowie nach intramus0,4 gg/kg Körpergewicht, kulärer Ceruletid-lnjektion
chus,
der Nebenwirkungen des Ceruletids.
n = 100
(),
Patientengut und Methode Es wurden 35 männliche und 65 weibliche Patienten aus der ambulanten und stationären Betreuung der Universitatskliniken Tübingen im Lebensalter von 19 bis 77 Jahren untersucht. Die häufigsten Angaben zur Anamnese sind in Tab. 1 aufgeführt.
Als Kontrastmittel wurde ausschließlich Natriumiopodat' gegeben. 20 Patienten erhielten die einfache Dosis (3 Gramm), 80 Patienten die doppelte Dosis (6 Gramm), wobei die eine Hälfte
am Abend vor dem Untersuchungstag eingenommen wurde, die zweite Hälfte 3 Stunden vor der Röntgenuntersuchung. Ceruletid wurde nur im Falle der positiven Kontrastierung der Gallenblase appliziert. Die Injektion erfolgte ausschließlich intramuskulà°r entweder in den m. glutaeus oder den m. quadriceps femoris. Die Dosierung betrug einheitlich 0,4 jig/kg Körpergewicht.
Die Röntgenaufnahmen der Gallenblase und der Gallengänge wurden primär auf dem Rastertisch in Bauchlage mit Anhebung der rechten Seite um etwa 30 Grad gewonnen (sog. LAOPosition). Bei unklaren Befunden auf den Rastertischaufnahmen schlossen sich Zielaufnahmen im Durchleuchtungsgeràt bzw. Tomogramme auf dem Rastertisch an. Erst danach er-
folgte die i.m.-Injektion von Ceruletid, und zwar Stets am liegenden Patienten. Der Patient blieb auf dem Rastertisch liegen. 5, 10, 15, 20 Minuten nach Ceruletid-Injektion wurden weitere Ubersichtsaufnahmen der galleableitenden Wege gewonnen. Bei auffallend langsamer Verkleinerung der Gallen-
blase schlossen sich Spätaufnahmen 25 und 30 Minuten pi. an.
Biloptin® bzw. Solu-Biloptin® der Fa. Schering AG, Berlin
Blutdruck- und Pulsmessungen wurden unmittelbar vor Injektion und 10 Minuten nach Injektion von Ceruletid vorgenommen. Die von den Patienten subjektiv wahrgenommenen abdominellen und allgemeinen Symptome nach Ceruletid-Injektion wurden registriert. Die Darstellung der Gallengänge vor und nach Ceruletid-Injektion wurde gesondert beurteilt.
Ergebnisse Gallenblasenkontrastierung Das Ausmaß der Gallenhlasenkontrastierung nach Verabfolgung des oralen Kontrastmittels vor Ceruletid-Injektion ist in Tab. 2 dargestellt. Es zeigte sich dabei kein signifikanter Unterschied zwischen der einfachen und doppelten Kontrastmitteldosis.
Verkleinerung der Gallenblase Die Größenänderungen der Gallenblase hinsichtlich Länge,
Breite und planimetrisch meßbarer Fläche" wurden ausschließlich aus den Rastertischaufnahmen gewonnen, um sowohl im Gesamtkollektiv wie am einzelnen Patienten die abbildungsgeometrischen Parameter konstant zu halten. Die in den Histogrammen der Abb. 1 dargestellten Werte repräsentieren das Gesamtkollektiv der untersuchten 100 Patienten. Die jeweiligen Ausgangswerte für Länge, Breite, Fläche wurden mit 100% gleichgesetzt. Die großen Standard-Abweichungen ergeben sich aus der Einbeziehung des Gesamtkollektivs in die Mittelwertberechnung. Das Volumen der Gallenblase läßt sich aus dem Röntgenbild am ehesten durch die planimetrische Fläche" ermitteln (16).
Angaben zur Anamnese und zu rontgenologischen Diagnosen bei den 100 untersuchten Patienten. Da bei einigen Patienten mehrere 1 Symptome oder Diagnosen gleichzeitig vorkamen, resultieren in beiden Kolumnenwerte uber 100.
Tab.
Angaben zur Anamnese
n
Röntgenologische Diagnosen
allgemeine Ober- und Mittelbauchbeschwerden lokalisierbare Gallebeschwerden Reaktion auf bestimmte Speisen Magenbeschwerden und Erbrechen Schmerzen im Epigastrium
54 21 19
kein pathologischer Betund (mcl. Formvarianten) Cholezystolithiasis Adenomyomatose Cholesterol-Polypen Choledocholithiasis ,Dyskinesie" keine Diagnose möglich
14 11
n
58
19 6 2 2
9 7
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Ceruletid wirkt in äquimolarer Lösung deutlich starker auf die Gallenblasenmuskulatur als Cholezystokinin (8). Als Oligopeptid wird es sehr rasch abgebaut. Allergisierungserscheinungen gegen Ceruletid sind bisher nicht beschrieben worden. Kontraindikationen gegen die Ceruletid-Injektion sind akute Pankreatitis mechanischer lieus Verschluß-Ikterus
425
Fortschr. Röntgenstr. 130, 4
Optimierung der peroralen Cholezyst-Cholangiographie mit Ceruletid
Fortschr. Röntgenstr. 130, 4
G. Schindler und Mitarb.
Abb. 3 Tiefe mediale Zystikuseinmündung a) vor b) 15 min nach Ceruletid-lnjektion
Abb.3a
Abb.3b
In erster Näherung gestattet auch die Messung der maximalen Breite eine Beurteilung der relativen Volumenänderung. Die Längenmessung ist wenig geeignet. Für die Demonstration der Ceruletid-Wirkung auf die Gallen-
letid-Injektion stellte sich der Ductus choledochus in 86% der Fälle dar (Tab. 3). Gegenüber der Darstellung vor Ceruletid
blasenkontraktion erschien uns die genaue planimetrische
schwachen Kontrastierung des Ductus choledochus beurteil-
Messung wichtig.
Im Diagramm der Abb. 2 sind die Größenänderungen der Gallenblase nach oraler Reizmahlzeit und nach CeruletidInjektion gegenübergestellt.
Die Häufigkeit der Gallengangskontrastierung nach oraler KM-Gabe vor und nach Ceruletid-lnjektion ist in Tab. 3 erfaßt. Vor Ceruletid-Injektion ließ sich eine schwache und gute
Kontrastierung des Ductus choledochus ausschließlich bei Gabe der doppelten KM-Dosis nachweisen, sie betrug 10%, bezogen auf das Gesamtkollektiv, 12,5% bei alleiniger Betrachtung der Patienten mit doppelter KM-Dosis. Nach CeruTab. 2 Kontrastierung der Gallenblase nach oraler KM-Gabe (vor Ceruletid)
n = loo
20 einfache KM-Dosis (3 g) 80 doppelte KM-Dosis (6 g)
Kontrastierung
n
gut
86
KM-Dosis
115
t 13
71
einfach
doppelt
f5
einfach
8
doppelt
1,
sehr schwach
bar. In 3 Fällen zeigte sich zudem eine gute Kontrastierung des ductus hepaticus bis an die Leberpforte. Die Darstellung des Ductus choledochus war in erster Linie
abhängig vom Ausmaß der Kontraktion, weniger von der
3. Kontrastierung des Gallenganges
ausreichend
bedeutet dies eine zusätzliche Beurteilbarkeit des Gallenganges um 76%. Der Ductus cysticus war in allen Fällen der guten und
doppelt
initialen Kontrastierung der Gallenblase. Die optimale Darstellung der Gallengänge erfolgte 10 bis 15 Minuten nach Ceruletid-lnlektion.
Nebenwirkungen nach intramuskulärer Ceruletid-Injektion Eine Zusammenstellung der Nebenwirkungen nach intramuskularer Ceruletid-Injektion zeigt Tab. 4. Die Nebenwirkungen traten 5 bis 10 Minuten nach Injektion auf. Sie klangen rasch ab und machten keine medikamentöse Therapie erforderlich. Die von den Patienten angegebenen Schmerzen an der Injektionsstelle traten initial für wenige Sekunden auf. Sie wurden in der Intensität und Dauer wie andere intramuskuläre Injektio-
nen wahrgenommen. Über 10 mmHg hinausgehende Blutdruckschwankungen oder über 5/min hinausgehende Pulsänderungen wurden nicht gemessen. 24 Patienten verspürten nach Injektion von Ceruletid ein nicht schmerzhaftes Rumoren im Leib als Ausdruck der vermehrten Darmperistaltik. Koliken wurden durch Ceruletid nicht ausgelöst. Röntgenologische Diagnosen Die aufgrund der Röntgenuntersuchung gewonnenen Diagnosen sind als Übersicht in Tab. 1 aufgezeichnet. Die starke Verkleinerung der Gallenblase führte in vielen Fällen zur ausgezeichneten Kontrastierung der extrahepatischen Gallengänge, so daß diese bereits auf den Übersichtsaufnahmen eine gute Beurteilung zuließen. Die Kontrastqualität übertraf in manchen Fallen die von Infusionscholangiogrammen. Dies erklärt sich aus dem schnellen Übertritt von kontrastierter
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426
Abb. 4a
Fortschr. Röntgenstr. 130, 4
427
Abb. 4b
Abb. 4
Generalisierte Adenomyomatose der Gallenblase mit Darstellung mehrerer Rokitansky-Aschoff-Sinus (4) sowie eines CholesterolPolypen (-i-) a) vor b) 15 min nach Ceruletid-lnjektion
Galle in den Gallengang infolge der raschen Gallenhlasenkontraktion. Abb. 3 zeigt eine tiefe mediale Zystikuseinmündung mit Darstellung des Ductus hepato-choledochus von der Leberpforte bis in den unmittelbar präpapillüren Bereich. Die starke Gallenblasenkontraktion führte darüber hinaus zur
Manifestation pathologischer Befunde an der Gallenblase selbst, wie sie nach Verabfolgung der oralen Reizmahlzeit selten beobachtet werden. Außer der generalisierten Adenomyomatose (Abb. 4) waren es besonders umschriebene Adeno-
myomatosen (Abb. 5), die sich gut von Gallenblasensepten trennen ließen, die bei Verkleinerung des gesamten Organs bekanntlich keine überproportionale Kontraktion aufweisen (Abb. 6). Adenomyomatosen im Collum-Infundibulum-Be-
Tab. 3
reich behindern eine gute Gallenblasenverkleinerung. Sie führen infolge der intravesikalen Drucksteigerung zu einer rundlichen Umformung des Organs bei schwacher oder fehlender Kontrastierung des Gallenganges: Die kontrastierte Galle kann nicht oder nur teilweise in den Gallengang ausgepreßt werden. Das Vorhandensein von Konkrementen in der Gallenblase und im Gallengang führte nach Ceruletid-Injektion in keinem Falle zu kolikartigen Beschwerden. Bei ausreichender sonstiger Kontrastierung der Gallenblase und guter Kontraktion ließ sich der Gallengang gut darstellen (Abb. 7). Abb. 8 zeigt eine Cholezystolithiasis. Nach Verkleinerung der Gallenblase stellten sich mindestens 2 kleine Konkremente im Ductus choledochus dar.
Kontrastierung des Gallenganges nach oraler KM-Gabe, vor und nach Ceruletid-lnjektion (0,4 pg/kg Körpergewicht im.)
Kontrastierung
Beurteilungskriterien
vor
nach Ceruletid
des Gallenganges
0,4 pg/kg im.
keine
angedeutet schwach
keine Beurteilung möglich
90
14
der D. choledochus ist in einem kurzen Abschnitt gut dargestellt bzw. in seinem gesamten Verlauf schwach
6
23
}
kontrastiert. Die Lumenweite ist meßbar gut
der D. choledochus läßt sich in seiner gesamten Länge gut abgrenzen und morphologisch eindeutig beurteilen
10 4
63
f86
n = 100
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Optimierung der peroralen Cholezyst-Cholangiographie mit Ceruletid
G. Schindler und Mitarb.
Fortschr. Röntgenstr. 130, 4
Abb. 5 Fundus-Adenomyomatose der Gallenblase (4) a) vor b) 15 min nach Ceruletid-injektion
Abb.5a
Abb.5b
Diskussion Die perorale Cholezystographie Ist als Suchmethode zur ersten Abklärung von Oberbauchbeschwerden wegen ihrer geringen Nebenwirkungsrate unbestritten. Nach Toniolo und Buia (24), W. Frommhold (10) und Shehadi (22) sind Zwischenfälle mit intravenös zu applizierenden Kontrastmitteln weder f iir den einzelnen Patienten noch in ihrer Schwere vorhersehbar. Die intravenöse Cholangiographie Ist nach Blaszkiewicz bei den gebräuchlichen lebergängigen Kontrastmitteln immerhin mit 0,5 bis 1,0 Promille schwerer Kontrastmittelreaktionen belastet (7). Die Indikation zur intravenösen Cholangiographie ist selbstverständlich immer dann gegeben, wenn sich die Gallenblase bei der oralen Cholezystographie nicht oder nur ungenügend darstellt, oder die orale Cholezystographie mit ungemi-
gender Gallengangsdarstellung eine weitere Abklarung von Gallenbeschwerden notwendig macht. Die doppelte Dosis eines oralen Kontrastmittels kann nach
ein, die 9% bei 244 Patienten angaben. Sie erhöhte sich bei den
genannten Autoren nach Gabe der Reizmahlzeit auf etwa 20%. Durch die Ceruletid-Injektion kam es infolge der verstärkten Gallenblasenverkleinerung zu einer beurteilbaren Darstellung des Ductus choledochus und Ductus cysticus in 86% der Fälle, wobei sich bei 3 Patienten zusätzlich der Ductus hepaticus bis zur Leberpforte darstellte. Ceruletid bewirkte somit in 76% der Fälle eine zusätzliche beurteilbare Darstellung des Gallenganges. Diese Quote liegt um 66% über der bei oraler Reizmahlzeit. Die Kontrastierung des Ductus cysticus und choledochus war in den 63% der guten" Darstellung so ausreichend, daß Schichtaufnahmen nicht nötig waren. Die Kontrastierung übertraf teilweise die von Infusionscholangiogrammen. Wir führen dies auf die schnelle Reizantwort der Gallenblase auf die Ceruletid-Injektion zurück. Die schnelle Verkleinerung der
unseren Ergebnissen zwar keine signifikant bessere Kontrastie-
Gallenblase innerhalb 10 bis 15 Minuten nach Injektion
rung der Gallenblase erreichen, doch wird mit 10% der Gesamtfälle und in 12,5% der Fälle mit doppelter KM-Dosis bereits vor Ceruletid-Injektion eine beurteilbare Kontrastierung des Ductus choledochus erzielt. Diese Quote stimmt mit jüngsten Untersuchungen von Hippéli und Eibach (15) über-
(Abb. 1 u. 2) führt zu einem hohen Angebot von kontrastierter Galle im Hauptgallengang. Berücksichtigt man die gleichzeitig auf den Sphinkter Oddi wirkende Erschlaffung (8), möchten wir unsere guten Ergebnisse der Gallengangsdarstellung auch darauf zurückführen, daß wir unsere Patienten nach CeruletidInjektion nur im Liegen untersuchten. Die tägliche Beobachtung lehrt, daß im Rahmen intravenöser Cholangiographien und bei Kontrastdarstellung der Gallengänge über den liegenden Gallengangsdrain (nach Cholezystektomie, nach Choledochusrevision) die physikalisch dichtere Kontrastgalle am ste-
Nebenwirkungen nach intramuskulärer Ceruletid-lnjektion (0,4 ig/kg Körpergewicht)
Tab. 4
Übelkeit
abdominelle Schmerzen Schwindel H itzegef u hi
Erbrechen nicht schmerzhaftes Rumoren im Leib
Wahrscheinlichkeit der Gallengangsdarstellung ist nach unseren Ergebnissen vor allem durch die Kontraktionsfähigkeit der
8
Gallenblase, weniger durch ihre initiale Kontrastierung bedingt. Zusammenfassend ergeben sich folgende Vorteile der Ceruletid-Injektion vor der oralen Reizmahlzeit: Die Ceruletid-Wirkung ist sicherer und schneller. Die Untersuchung ist zeitlich kalkuherbarer.
7
3 (1 gallig)
24
Keine über 10mm Hg hinausgehenden Blutdruckveränderungen
Geringer initialer lnlektionsschmerz Keine Auslösung von Kolikenl
henden Patienten schneller in das Duodenum abläuft. Die
19 16
Die Gallengangsdarstellung liegt mit 86% um 66%, d.h. um zwei Drittel höher.
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Abb. 6a
429
Abb. 6b
Septierte Gallenblase. Das Septum zeigt im Gegensatz zur umschriebenen Adenomyomatose keine uberproportionale Kontraktion (4) a) vor b) 15 min nach Ceruletid-Injektion
Abb. 6
Die Verwendung von Ceruletid kann die subtile Befunderhebung an der Gallenblase durch zusätzliche Zielaufnahmen im Durchleuchtungsgerät oder durch Schichtuntersuchungen nicht ersetzen. Besonders anatomische Formvarianten wie Sep-
tierung und Achsenknickung der Gallenblase werden erst durch gezielte Aufnahmen vollständig erfaßt (15). Die systema-
tische Durchführung unserer Untersuchungen verlangte feste Aufnahmezeiten auf dem Rastertisch (5, 10, 15, 20 Min. p.i.). Notwendige Schichtaufnahmen zur Erfassung des Gallenganges bei ,,schwacher" Kontrastierung konnten während dieser Zeit vorgenommen werden, dagegen nicht gelegentlich notwendige Zielaufnahmen der Gallenblase. Hieraus erklaren sich die 7 Fälle, bei denen eine endgültige Diagnosestellung nicht möglich war: Die kontrastreiche Galle war bereits abgeflossen, so daß fraglichen Befunden an der Gallenblase nicht mehr nachgegangen werden konnte. Bei 9 Patienten mit der angegebenen Diagnose ,,Dyskinesie" konnte lediglich eine auffallend herabgesetzte Kontraktion der Gallenblase bei sonst unauffälligem Befund festgestellt werden. Wegen der spezifischen Wirkung von Ceruletid an der Gallenblasenmuskulatur stellt sich die Frage der Ceruletid-refraktären Gallenblasenmuskulatur bzw. der Beeinträchtigung der
Kontraktion durch pathologische Wandveränderungen. Da entzündete Gallenblasen, wie sie bei fast allen entfernten Steingallenblasen histologisch nachgewiesen werden, nach Swart et
Differentialdiagnose einzubeziehen. Ein röntgenologischer Differenzierungsversuch zwischen akuter und chronischer Chole-
zystitis sollte zwar nach W. Frommhold und Braband (11) unterbleiben, da er die Methode überfordere. Weitere Untersuchungen an einem größeren Patientengut sollten jedoch klären, ob mit Hilfe von Ceruletid eine derartige Differenzierung doch möglich ist.
Den Unterschied zwischen intramuskulärer und intravenöser
Injektion von Ceruletid haben Sargent et al. (21) und Orlandini et al. (18) untersucht. Der Nachteil der intravenösen Injektion lag vor allem in einer gehäuften spastischen Kontraktion des Collum-Infundibulum-Bereiches bei mangelhafter Gallenblasenverkleinerung. Darüberhinaus traten deutlich ge-
häufte Nebenwirkungen wie starke abdominelle Spasmen, Erbrechen und ausgeprägte Kreislaufveränderungen auf.
Die von uns intramuskulär applizierte Dosis von 0,4 tg/kg Körpergewicht liegt zwischen der von Sargent et al. (21) ver-
wandten intramuskulären Dosis von 0,3tg/kg und der von Orlandini et al. (18) verabreichten Dosis von 0,5 bis 1,0 &g/kg. Die gute Verträglichkeit der von uns applizierten Dosis zeigte sich darin, daß sämtliche bei unseren Untersuchungen aufgetretenen Nebenwirkungen rasch abklangen und keine medikamentöse Therapie erforderlich machten. Das gastrointestinal wirksame Hormon Ceruletid wird als solches rasch abgebaut-
müssen, ist bei den genannten 9 Fällen eine beginnende ChoIe-
im Gegensatz zu den intravenösen Cholegraphika, die als körperfremde Substanzen zu nicht vorhersehbaren Erschei-
zystitis noch ohne bestehenden Gallenblasenhydrops in die
nungsformen der Idiosynkrasie führen können.
al. (23) keine verminderte Kontraktionsfähigkeit aufweisen
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Fortschr. Röntgenstr. 130, 4
Optimierung der peroralen Cholezyst-Cholangiographie mit Ceruletid
Fortschr. Röntgenstr. 130, 4
G. Schindler und Mitarb.: Optimierung der peroralen Cholezyst-Cholangiographie
Abb. 7a
Abb. 7b
Abb. 7 Cholezystolithiasis mit multiplen großen Konkrementen. Die gute Kontraktion der Gallenblase führt zu einer vollständigen Entleerung der Kontrastgalle in den Gallengang, der sich gut darstellt, a) vor b) 10 min nach Ceruletid-lnjektion
Abb. 8a
Abb. 8b
Abb. 8 Cholezystolithiasis mit Darstellung von 2 Konkrementen im D. choledochus (1) a) vor b) 10 min nach Ceruletid-Injektion
Die gute Kontraktionswirkung von Ceruletid läßt neben der häufigeren zusätzlichen Gallengangsdarstellung eine bessere Beurteilung der Gallenblase hinsichtlich ihrer tatsächlichen Kontraktibilität und verstärkt kontraktiler Segmente zu. Die Abbildungen 3 bis 8 zeigen Phänomene, wie sie in ihrer Ausprägung bei der konventionellen Reizmahlzeit kaum zu beobachten sind. Wir möchten besonders auf die infundibuläre Adenomyomatose hinweisen, die eine Verkleinerung der Gal-
Infundibulum auf einer entzündlich bedingten Stenosierung oder auf einer muskuliiren Hyperplasie im Sinne einer umschriebenen (Adeno-) Myomatose? Die primär gute Kontrastierung derartiger Gallenblasen läßt die zweite Annahme als wahrscheinlicher erscheinen. Die klinisch als kolikartige Zustände beobachteten Symptome bedingen die Notwendigkeit der chirurgischen Intervention, d. h. der Cholezystektomie, da die geschilderten Phänomene die Steinhildung begünstigen
lenblase weitgehend verhindern kann. Das von Swartet al. (23) eingehend behandelte ,,Ductus-cysticus-Syndrom" wirft unter
Der Vorteil des Ceruletids gegenüber Cholezystokinin liegt in
der Berücksichtigung der Voruntersuchungen von Nathan et al. (17) mit Hilfe von Cholezystokinin eine neue ätiologische Frage auf: Beruht die pathomorphologische Veränderung am
(17).
einer verstärkt spezifischen Wirkung des Ceruletids an der Gallenblasenmuskulatur (8). Darüber hinaus fehlen die Nachteile eines aus tierischem Eiweiß gewonnenen Präparates.
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