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Fachwissen: Topthema
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Innerklinisches Traumamanagement
Schockraumversorgung von Patienten nach Strahlenunfällen
Strahlenunfälle und besondere radiologische Vorkommnisse sind in Deutschland extrem selten [1]. Trotzdem sollte ein Schockraumteam auch für solche Situationen gewappnet sein – denn bei der Erstversorgung von Patienten aus Unfällen mit Strahlenexposition sind einige wichtige Grundprinzipien zu beachten. Im folgenden Beitrag lesen Sie u. a., welche Verletzungen zuerst versorgt werden sollten und wann eine Gefährdung für das Behandlungsteam besteht. Mögliche Unfallursachen Bei der vielfältigen Anwendung radioaktiver Stoffe und ionisierender Strahlung kann es durch menschliches oder technisches Versagen zu erhöhter Strahleneinwirkung kommen [1, 2]. Neben Unfällen in der kerntechnischen Industrie (z. B. in Kernkraftwerken), in Medizin, Forschung und Wissenschaft zählen zu den möglichen Szenarien ▶ Zwischenfälle beim Transport radioaktiver Stoffe, mit verwaisten / gestohlenen Strahlenquellen oder mit militärischen Waffensystemen sowie ▶ asymmetrische Bedrohungen durch den Nuklearterrorismus [1–3]. Auswirkungen Schäden durch ionisierende Strahlen werden durch die absorbierte Energie im menschlichen Gewebe verursacht. Es sind akute Strahlenschäden möglich wie ▶ das akute Strahlensyndrom, ▶ lokale Gewebe- und Organschäden vorzugsweise an der Haut sowie ▶ teratogene Schäden. Es kann aber auch zu langfristigen Strahlenwirkungen kommen, z. B. Induktion und Promotion maligner Erkrankungen [2]. Expositionsarten Biologische Strahlenwirkungen beruhen auf 2 unterschiedlichen Expositionsarten: ▶ äußere Ganz- oder Teilkörperbestrahlung durch umschlossene Strahlenquellen oder Geräte, die ionisierende Strahlen aussenden (z. B. Röntgengeräte) ▶ Kontamination mit offenen radioaktiven Stoffen
Bei der externen Kontamination werden die radioaktiven Stoffe auf der Körperoberfläche oder Kleidung deponiert; unter einer internen Kontamination oder Inkorporation versteht man die Aufnahme radioaktiver Stoffe in den menschlichen Körper. Bei Kombinationsverletzungen besteht zusätzlich zu einer externen Bestrahlung, einer Kontamination oder Inkorporation ein anderweitiges thermisches, chemisches oder mechanisches Trauma, z. B. Fraktur oder Verletzung parenchymatöser Organe. Für schwere akute Strahlenschäden sind in aller Regel Unfälle mit externer Exposition verantwortlich [4].
Bei Strahlenunfällen unterscheidet man externe Exposition, externe Kontamination und Inkorporation.
Mögliche Exposition von medizinischem Personal und Schutzmaßnahmen
▼
Risikobewertung Bei der Behandlung eines nur extern exponierten Patienten ist das Schockraumteam nicht gefährdet; eine besondere persönliche Schutzausrüstung (PSA) des medizinischen Personals ist nicht erforderlich [2]. Ein Patient mit Kontamination oder Inkorporation stellt für das medizinische Personal allenfalls ein geringes Risiko dar. Da sich der radioaktive Stoff auf einer größeren Fläche verteilt, setzt sich das Behandlungsteam keiner relevanten Dosis durch externe Bestrahlung aus, wenn es sich in der Nähe eines kontaminierten Patienten aufhält [2]. Eine sekundäre Kontamination und Kontaminationsausbreitungen können durch umsichtiges Verhalten und persönliche Schutzausrüstung (PSA) vermieden oder zumindest minimiert werden; dazu sollte wie bei einer Infektionsgefährdung verfahren werden [2].
Wurmb T, Kühne CA, Schneider R. Innerklinisches Traumamanagement – Schockraumversorgung von ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 556–559
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Thomas Wurmb • Christian A. Kühne • Rita Schneider
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Behandlungsprioritäten
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Welche Therapie geht vor? Eine alleinige Strahleneinwirkung durch externe Exposition, Kontamination oder Inkorporation erfordert im Allgemeinen keine dringliche Therapie. Deshalb hat die Behandlung lebensbedrohender konventioneller thermischer, chemischer oder mechanischer Verletzungen und deren Auswirkungen auf die Vitalfunktionen absolut Vorrang und wird nach den bekannten Algorithmen durchgeführt [2]. Allerdings sollte bei einer Inkorporation von Transuranen eine Dekorporationstherapie bzw. Antidotgabe innerhalb der ersten Stunde erfolgen [5]. Strahlenschutz Die Belange des Strahlenschutzes sind zu berücksichtigen, soweit dies medizinisch vertretbar ist. Selbst bei lebensbedrohlichen Zuständen kann der Patient in der Regel, ohne dass lebensrettende Maßnahmen behindert werden, bereits präklinisch zumindest trocken dekontaminiert werden, d. h. die kontaminierte Kleidung entfernt werden. Ein Regionales Strahlenschutzzentrum (RSZ) sollte möglichst frühzeitig kontaktiert werden, spätestens jedoch nach Abschluss der 1. Schockraumphase (q http://www.bgetem.de > Arbeitssicherheit > Gesundheitsschutz > Institute > Institut für Strahlenschutz > Regionale Strahlenschutzzentren; s. u.). Bei Strahlenunfällen mit Begleitverletzungen hat die prioritätenorientierte Behandlung der Verletzungen Vorrang.
Klinisches Management extern exponierter Patienten
▼
Akutes Strahlensyndrom Patienten mit externer Ganz- oder Teilkörperexposition und schwerer Begleitverletzung werden im Schockraum nach den für ein Polytrauma üblichen Prioritäten behandelt. Die operative Versorgung richtet sich streng nach den Prinzipien des Damage Control. Während der Schockraumphase spielt das akute Strahlensyndrom noch eine untergeordnete Rolle. Die Diagnose beruht entscheidend auf der zeitlichen Abfolge der klinisch auftretenden Symptome. Übelkeit und Erbrechen sind charakteristisch für die Prodromalphase des akuten Strahlensyndroms. Beginn, Dauer und Häufigkeit des Erbrechens geben Hinweise für die Beurteilung
Therapie Die Behandlung des akuten Strahlensyndroms erfolgt in enger Kooperation mit einer hämatologischen Abteilung zunächst rein symptomatisch und fokussiert sich auf eine Überbrückungs- und Stimulationstherapie der kritischen Phase der Zytopenie. Dazu gehört ▶ die möglichst frühzeitige Gabe von Zytokinen, etwa dem Granulocyte-Colony Stimulating Factor (G-CSF), ▶ die Substitution von Blutprodukten wie Thrombozyten, Erythrozyten und Granulozyten, ▶ die Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution sowie ▶ Infektionsprophylaxe [2, 7, 8]. Das akute Strahlensyndrom spielt während der Initialphase im Schockraum eine untergeordnete Rolle.
Externe Teilkörperexposition Bei der externen Teilkörperexposition können unmittelbar lokale Strahlenschäden an der Haut auftreten. Innerhalb der ersten Stunden nach Exposition ist ein vorübergehendes Erythem möglich; nach mehreren Wochen kann es – je nach Höhe der Dosis – zu einer Radiodermatitis mit unterschiedlichen Schweregraden kommen [2]. Um schwere Formen und ihre Folgezustände zu behandeln, sollte der Patient in eine spezialisierte Klinik aufgenommen werden, z. B. in die Dermatologische oder Plastisch-chirurgische Abteilung der Fachklinik Hornheide der Universität Münster im Verbund der Regionalen Strahlenschutzzentren [2].
Klinisches Management extern kontaminierter Patienten
▼
Was hat Priorität? Auch bei externer Kontamination ist es absolut vorrangig, den Patienten zu stabilisieren und lebensbedrohliche Verletzungen zu versorgen. Die Dekontamination hat zurückzustehen. Falls es die Begleitverletzungen erlauben, sollte eine trockene Dekontamination bereits vor der Krankenhauseinweisung erfolgen. Der Patient sollte vorzugsweise in einem Krankenhaus mit nuklearmedizinischer und strahlentherapeutischer Kompetenz klinisch behandelt werden.
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Nach externer Exposition besteht für das Behandlungsteam keine Eigengefährdung. Bei Kontamination schützt eine adäquate PSA.
der Schwere und Prognose der Erkrankung [2, 4]. Zur Beurteilung des Schweregrades sollten die absolute Granulozyten-, Lymphozyten-, und Thrombozytenzahl in regelmäßigen zeitlichen Abständen kontrolliert werden. Diese sog. Sequenzialdiagnostik ermöglicht es, den klinischen Zustand des Patienten zu erfassen und die Therapie einzuleiten [6, 7]. Zudem sollte so früh wie möglich Blut für eine Chromosomenanalyse und eine HLA-Typisierung (HLA = humanes Leukozytenantigen-System) abgenommen werden [2].
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Fachwissen: Topthema
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Persönlicher Schutz Die Diagnose und die Beurteilung des Ausmaßes einer Kontamination stützen sich auf Messungen von Kleidung und unbedeckten Körperpartien mit speziellen Geräten [2]. Bei einer nachgewiesenen Kontamination im Gesichtsbereich besteht stets ein Inkorporationsverdacht [2]. Bei der Behandlung und Dekontamination der Patienten ist eine persönliche Schutzausrüstung erforderlich. Sie besteht aus ▶ einem doppelten Paar Einmalhandschuhen, ▶ einer Filtermaske der Schutzklasse FFP3, ▶ einer Schutzbrille und Kopfhaube, ▶ einer wasserundurchlässigen Schürze oder einem Overall mit Kapuze sowie ▶ Füßlingen oder Gummistiefeln [3]. Vor einer Dekontamination ist die Behandlung vital bedrohlicher Verletzungen nach dem ABCDESchema absolut vorrangig.
Dekontamination Die erste und effektivste Maßnahme ist es, die kontaminierte Kleidung zu entfernen (dichte Plastikverpackung und Asservierung). Hierdurch wird der größte Teil der Kontamination beseitigt, eine lokale Schädigung der Haut ausgeschlossen und eine Inkorporation durch Hautresorption verhindert. Wegen des potenziellen Inkorporationsrisikos sind kontaminierte Wunden vorrangig mit Wasser oder physiologischer Kochsalzlösung zu spülen und anschließend wie konventionelle Wunden zu versorgen. Nicht kontaminierte Wunden sollten vorher wasserundurchlässig abgedeckt werden, um eine sekundäre Kontamination oder Inkorporation auszuschließen [9]. Nachfolgend werden Kontaminationen im Bereich von Nase, Mund, Augen und Ohren versorgt, zuletzt kontaminierte unverletzte Hautpartien. Es sollte so schonend wie möglich dekontaminiert werden. Meist reicht es, betroffene Hautareale mit lauwarmem, fließenden Wasser und einer milden Flüssigseife (im eher sauren pH-Bereich) zu waschen (Spotdekontamination). Nur bei großflächigen Kontaminationen ist es angebracht, den ganzen Körper zu reinigen. Risiko eines späten Kontaminationsverdachts Ergibt sich ein Kontaminationsverdacht erst im Laufe der klinischen Behandlung, ist die Eigengefährdung des Behandlungsteams als gering einzuschätzen. Als Schutzmaßnahme sollte die persönliche Schutzausrüstung angelegt werden und der Patient dekontaminiert werden, sobald es die Primärbehandlung zulässt. Umgang mit Restkontamination Besteht nach sorgfältiger zweimaliger Dekontamination noch eine Restkontamination, sollten keine weiteren
Maßnahmen erfolgen, um die Haut nicht zu schädigen. Verbliebene, fixierte Kontaminationen breiten sich im Allgemeinen nicht aus [2].
Dekontaminationsmaßnahmen sind u. a. Entkleiden und schonende Reinigung mit lauwarmem Wasser und Seife. Sekundäre Kontamination von Wunden oder bisher nicht betroffenen Körperregionen ist zu vermeiden.
Klinisches Management von Patienten mit Inkorporation
▼
Behandlungsprioritäten Den Patienten zu stabilisieren und lebensbedrohliche Verletzungen zu versorgen, sind auch bei einer Inkorporation absolut vorrangig. Da die Chance auf weitgehende Dekorporation mit der Zeit abnimmt, ist ein frühzeitiger Behandlungsbeginn am effektivsten [10]. Aus diesem Grund sollte eine rasche Diagnose gestellt werden basierend auf ▶ Expositionsanamnese, ▶ Probennahmen, ▶ Ausscheidungsanalysen, ▶ Kontaminationsmessungen an den potenziellen Eintrittspforten sowie ▶ Messungen im Ganzkörperzähler [2]. Außer den unspezifischen Dekorporationsmitteln gibt es verschiedene Nuklid-spezifische Dekorporationsmedikamente, die allerdings voraussetzen, dass das Nuklid identifiziert ist. Zur Therapie von Patienten mit Inkorporation sollten im Weiteren Spezialisten aus den RSZ hinzugezogen werden.
Abschließende Maßnahmen
▼
Behandlungsteam und -raum berücksichtigen Nach der Dekontamination sollte die abgelegte Schutzkleidung verpackt und das Behandlungsteam ausgemessen werden. Vor einer weiteren Nutzung muss der Strahlenschutz den Behandlungsraum ausmessen und ggf. dekontaminieren. Die entsprechende Aufsichtsbehörde sollte unbedingt hinzugezogen werden, z. B. in Bayern das Landesamt für Umwelt (LfU).
Sekundärtransporte in Spezialzentren – Regionale Strahlenschutzzentren – WHO-Netzwerk
▼
Kooperation erforderlich Strahlenunfälle sind selten – deshalb fehlt die Routine und praktische Erfahrung beim Management von Strahlenunfallpatienten. Gleichzeitig erfordern solche Ereignisse eine hohe fachliche Kompetenz, welche die Expertise und die vorhandenen Ressourcen einer einzigen Institution oder eines Landes über-
Wurmb T, Kühne CA, Schneider R. Innerklinisches Traumamanagement – Schockraumversorgung von ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 556–559
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Es ist empfehlenswert, frühzeitig eines der 11 RSZ zu kontaktieren (s. u.).
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Regionale Strahlenschutzzentren In Deutschland gründeten die Berufsgenossenschaft (BG) Energie Textil Elektro Medienerzeugnisse und die BG Rohstoffe und chemische Industrie bereits in den 1980er-Jahren das Institut für Strahlenschutz (IfS), um sich Patienten bei betrieblichen Strahlenunfällen anzunehmen. Das IfS baute das System der RSZ auf. Durch vertragliche Vereinbarungen mit derzeit 11 Instituten, Kliniken und Forschungseinrichtungen entstand ein Netzwerk zur strahlenmedizinischen Beratung und Versorgung bei betrieblichen Strahlenunfällen (q http:// www.bgetem.de > Arbeitssicherheit > Gesundheitsschutz > Institute > Institut für Strahlenschutz > Regionale Strahlenschutzzentren). Die RSZ verfügen im Allgemeinen über alle erforderlichen Einrichtungen, um Strahlenunfallpatienten ambulant oder stationär medizinisch zu behandeln [11]. WHO-REMPAN-Netzwerk Zur medizinischen Vorsorge und Unterstützung bei Strahlenunfällen vermittelt die International Atomic Energy Agency (IAEA) darüber hinaus den Kontakt zum Radiation Emergency Medical Preparedness and Assistance Network (REMPAN) [12, 13]. Es wurde 1987 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) gegründet. Die Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin des Universitätsklinikums Würzburg ist seit 2005 Mitglied im weltweiten WHO-REMPANNetzwerk für medizinische Vorsorge und Hilfe bei Strahlenunfällen, dem derzeit 20 Kollaborationszentren angehören (q http://www.rempan. ukw.de).
Fazit In den letzten Jahren kam es immer wieder zu akzidentellen [14] und vorsätzlichen [15] Strahlenexpositionen mit teils erheblichen gesundheitlichen Konsequenzen. Bei der Erstversorgung von Patienten aus Unfällen mit Strahlenexposition sind einige wichtige Grundprinzipien zu beachten. Eigengefährdung in der Klinik besteht nur bei Kontamination der Verletzten; sicheres Arbeiten kann hier durch eine persönliche Schutzausrüstung gewährleistet werden. Die Behandlung von Begleitverletzungen hat Vorrang und erfolgt nach den üblichen Prioritäten. Regionale Strahlenschutzzentren (RSZ) sollten frühzeitig involviert werden. ◀
Kernaussagen ▶ Bei Strahlenunfällen kann es zu Exposition, externer Kontamination oder Inkorporation kommen. Besteht darüber hinaus ein anderweitiges thermisches, chemisches oder mechanisches Trauma, spricht man von Kombinationsverletzungen. ▶ Nach Strahlenunfällen mit Begleitverletzungen sind lebensbedrohende konventionelle Verletzungen in der Regel vorrangig zu behandeln. ▶ Werden extern exponierte Patienten versorgt, besteht für das Behandlungsteam keine Gefahr. Bei Kontamination ermöglicht die persönliche Schutzausrüstung ein sicheres Arbeiten. ▶ Während der Dekontamination ist eine sekundäre Kontamination von Wunden und nicht betroffenen Körperregionen unbedingt zu vermeiden.
PD Dr. med. Thomas Wurmb leitet (kommissarisch) seit 2007 die Sektion Notfallmedizin an der Klinik und Poliklink für Anästhesiologie des Universitätsklinikums Würzburg. Er ist Facharzt für Anästhesiologie mit den Zusatzbezeichnungen Notfallmedizin und Spezielle Anästhesiologische Intensivmedizin. E-Mail: [email protected]
▶ Unterstützung bei Strahlenunfällen bieten Regionale Strahlenschutzzentren (RSZ) und das Radiation Emergency Medical Preparedness and Assistance Network (REMPAN).
Literaturverzeichnis 1 Strahlenschutzkommission (SSK). Medizinische Maßnahmen bei Kernkraftwerksunfällen. Veröffentlichungen der SSK Band 4. Berlin: H. Hoffmann GmbH – Fachverlag; 2007 2 Strahlenschutzkommission (SSK). Der Strahlenunfall. Veröffentlichungen der SSK Band 32. Berlin: H. Hoffmann GmbH – Fachverlag; 2008 3 Kirchinger W. Management von Strahlenunfällen und Strahlenkatastrophen – Schutz der (Klinik-)Mitarbeiter. In: Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe, Hrsg. Katastrophenmedizin – Leitfaden für die ärztliche Versorgung im Katastrophenfall. München: Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe; 2010 4 Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA). Der Strahlenunfall – Informationsschrift zur Behandlung von Strahlenverletzten. Luzern: Schweizerische Unfallversicherungsanstalt; 2001 5 National Council on Radiation Protection and Measurements. Report No. 161 I – Management of persons contaminated with radionuclides: recommendations of the National Council on Radiation Protection and Measurements. Bethesda: National Council on Radiation Protection and Measurements; 2008 6 Fliedner TM, Friesecke I, Beyrer K, eds. Medical management of radiation accidents – Manual on the acute radiation syndrome. London: British Institute of Radiology; 2001 7 Dainiak N, Gent RN, Carr Z et al. First global consensus for evidence-based management of the hematopoietic syndrome resulting from exposure to ionizing radiation. Disaster Med Public Health Prep 2011; 5: 202–212 Literatur online
Prof. Dr. med. Christian A. Kühne ist Stellvertretender Direktor der Klinik für Unfall-, Hand und Wiederherstellungschirurgie am Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg, und Leiter der Geschäftsstelle AKUT (Arbeitskreis Umsetzung Weissbuch / TraumaNetzwerk DGU®) in Marburg. E-Mail: [email protected]
Dr. med. Dipl.-Psych. Rita Schneider ist seit 2003 Leiterin des WHO-REMPANKollaborationszentrums Würzburg für medizinische Vorsorge und Hilfe bei Strahlenunfällen. E-Mail: [email protected]
Das vollständige Literaturverzeichnis zu diesem Beitrag finden Sie im Internet:
Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. org/10.1055/s-0034-1390060
Abonnenten und Nichtabonnenten können unter „www.thieme-connect.de/ejournals“ die Seite der AINS aufrufen und beim jeweiligen Artikel auf „Zusatzmaterial“ klicken – hier ist die Literatur für alle frei zugänglich.
Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
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schreiten können. Deshalb ist die nationale und internationale Zusammenarbeit von großer Bedeutung.
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Innerklinisches Traumamanagement
Schockraumversorgung von Patienten nach Strahlenunfällen
Strahlenunfälle und besondere radiologische Vorkommnisse sind in Deutschland extrem selten [1]. Trotzdem sollte ein Schockraumteam auch für solche Situationen gewappnet sein – denn bei der Erstversorgung von Patienten aus Unfällen mit Strahlenexposition sind einige wichtige Grundprinzipien zu beachten. Im folgenden Beitrag lesen Sie u. a., welche Verletzungen zuerst versorgt werden sollten und wann eine Gefährdung für das Behandlungsteam besteht. Mögliche Unfallursachen Bei der vielfältigen Anwendung radioaktiver Stoffe und ionisierender Strahlung kann es durch menschliches oder technisches Versagen zu erhöhter Strahleneinwirkung kommen [1, 2]. Neben Unfällen in der kerntechnischen Industrie (z. B. in Kernkraftwerken), in Medizin, Forschung und Wissenschaft zählen zu den möglichen Szenarien ▶ Zwischenfälle beim Transport radioaktiver Stoffe, mit verwaisten / gestohlenen Strahlenquellen oder mit militärischen Waffensystemen sowie ▶ asymmetrische Bedrohungen durch den Nuklearterrorismus [1–3]. Auswirkungen Schäden durch ionisierende Strahlen werden durch die absorbierte Energie im menschlichen Gewebe verursacht. Es sind akute Strahlenschäden möglich wie ▶ das akute Strahlensyndrom, ▶ lokale Gewebe- und Organschäden vorzugsweise an der Haut sowie ▶ teratogene Schäden. Es kann aber auch zu langfristigen Strahlenwirkungen kommen, z. B. Induktion und Promotion maligner Erkrankungen [2]. Expositionsarten Biologische Strahlenwirkungen beruhen auf 2 unterschiedlichen Expositionsarten: ▶ äußere Ganz- oder Teilkörperbestrahlung durch umschlossene Strahlenquellen oder Geräte, die ionisierende Strahlen aussenden (z. B. Röntgengeräte) ▶ Kontamination mit offenen radioaktiven Stoffen
Bei der externen Kontamination werden die radioaktiven Stoffe auf der Körperoberfläche oder Kleidung deponiert; unter einer internen Kontamination oder Inkorporation versteht man die Aufnahme radioaktiver Stoffe in den menschlichen Körper. Bei Kombinationsverletzungen besteht zusätzlich zu einer externen Bestrahlung, einer Kontamination oder Inkorporation ein anderweitiges thermisches, chemisches oder mechanisches Trauma, z. B. Fraktur oder Verletzung parenchymatöser Organe. Für schwere akute Strahlenschäden sind in aller Regel Unfälle mit externer Exposition verantwortlich [4].
Bei Strahlenunfällen unterscheidet man externe Exposition, externe Kontamination und Inkorporation.
Mögliche Exposition von medizinischem Personal und Schutzmaßnahmen
▼
Risikobewertung Bei der Behandlung eines nur extern exponierten Patienten ist das Schockraumteam nicht gefährdet; eine besondere persönliche Schutzausrüstung (PSA) des medizinischen Personals ist nicht erforderlich [2]. Ein Patient mit Kontamination oder Inkorporation stellt für das medizinische Personal allenfalls ein geringes Risiko dar. Da sich der radioaktive Stoff auf einer größeren Fläche verteilt, setzt sich das Behandlungsteam keiner relevanten Dosis durch externe Bestrahlung aus, wenn es sich in der Nähe eines kontaminierten Patienten aufhält [2]. Eine sekundäre Kontamination und Kontaminationsausbreitungen können durch umsichtiges Verhalten und persönliche Schutzausrüstung (PSA) vermieden oder zumindest minimiert werden; dazu sollte wie bei einer Infektionsgefährdung verfahren werden [2].
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Behandlungsprioritäten
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Welche Therapie geht vor? Eine alleinige Strahleneinwirkung durch externe Exposition, Kontamination oder Inkorporation erfordert im Allgemeinen keine dringliche Therapie. Deshalb hat die Behandlung lebensbedrohender konventioneller thermischer, chemischer oder mechanischer Verletzungen und deren Auswirkungen auf die Vitalfunktionen absolut Vorrang und wird nach den bekannten Algorithmen durchgeführt [2]. Allerdings sollte bei einer Inkorporation von Transuranen eine Dekorporationstherapie bzw. Antidotgabe innerhalb der ersten Stunde erfolgen [5]. Strahlenschutz Die Belange des Strahlenschutzes sind zu berücksichtigen, soweit dies medizinisch vertretbar ist. Selbst bei lebensbedrohlichen Zuständen kann der Patient in der Regel, ohne dass lebensrettende Maßnahmen behindert werden, bereits präklinisch zumindest trocken dekontaminiert werden, d. h. die kontaminierte Kleidung entfernt werden. Ein Regionales Strahlenschutzzentrum (RSZ) sollte möglichst frühzeitig kontaktiert werden, spätestens jedoch nach Abschluss der 1. Schockraumphase (q http://www.bgetem.de > Arbeitssicherheit > Gesundheitsschutz > Institute > Institut für Strahlenschutz > Regionale Strahlenschutzzentren; s. u.). Bei Strahlenunfällen mit Begleitverletzungen hat die prioritätenorientierte Behandlung der Verletzungen Vorrang.
Klinisches Management extern exponierter Patienten
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Akutes Strahlensyndrom Patienten mit externer Ganz- oder Teilkörperexposition und schwerer Begleitverletzung werden im Schockraum nach den für ein Polytrauma üblichen Prioritäten behandelt. Die operative Versorgung richtet sich streng nach den Prinzipien des Damage Control. Während der Schockraumphase spielt das akute Strahlensyndrom noch eine untergeordnete Rolle. Die Diagnose beruht entscheidend auf der zeitlichen Abfolge der klinisch auftretenden Symptome. Übelkeit und Erbrechen sind charakteristisch für die Prodromalphase des akuten Strahlensyndroms. Beginn, Dauer und Häufigkeit des Erbrechens geben Hinweise für die Beurteilung
Therapie Die Behandlung des akuten Strahlensyndroms erfolgt in enger Kooperation mit einer hämatologischen Abteilung zunächst rein symptomatisch und fokussiert sich auf eine Überbrückungs- und Stimulationstherapie der kritischen Phase der Zytopenie. Dazu gehört ▶ die möglichst frühzeitige Gabe von Zytokinen, etwa dem Granulocyte-Colony Stimulating Factor (G-CSF), ▶ die Substitution von Blutprodukten wie Thrombozyten, Erythrozyten und Granulozyten, ▶ die Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution sowie ▶ Infektionsprophylaxe [2, 7, 8]. Das akute Strahlensyndrom spielt während der Initialphase im Schockraum eine untergeordnete Rolle.
Externe Teilkörperexposition Bei der externen Teilkörperexposition können unmittelbar lokale Strahlenschäden an der Haut auftreten. Innerhalb der ersten Stunden nach Exposition ist ein vorübergehendes Erythem möglich; nach mehreren Wochen kann es – je nach Höhe der Dosis – zu einer Radiodermatitis mit unterschiedlichen Schweregraden kommen [2]. Um schwere Formen und ihre Folgezustände zu behandeln, sollte der Patient in eine spezialisierte Klinik aufgenommen werden, z. B. in die Dermatologische oder Plastisch-chirurgische Abteilung der Fachklinik Hornheide der Universität Münster im Verbund der Regionalen Strahlenschutzzentren [2].
Klinisches Management extern kontaminierter Patienten
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Was hat Priorität? Auch bei externer Kontamination ist es absolut vorrangig, den Patienten zu stabilisieren und lebensbedrohliche Verletzungen zu versorgen. Die Dekontamination hat zurückzustehen. Falls es die Begleitverletzungen erlauben, sollte eine trockene Dekontamination bereits vor der Krankenhauseinweisung erfolgen. Der Patient sollte vorzugsweise in einem Krankenhaus mit nuklearmedizinischer und strahlentherapeutischer Kompetenz klinisch behandelt werden.
Wurmb T, Kühne CA, Schneider R. Innerklinisches Traumamanagement – Schockraumversorgung von ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 556–559
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
Nach externer Exposition besteht für das Behandlungsteam keine Eigengefährdung. Bei Kontamination schützt eine adäquate PSA.
der Schwere und Prognose der Erkrankung [2, 4]. Zur Beurteilung des Schweregrades sollten die absolute Granulozyten-, Lymphozyten-, und Thrombozytenzahl in regelmäßigen zeitlichen Abständen kontrolliert werden. Diese sog. Sequenzialdiagnostik ermöglicht es, den klinischen Zustand des Patienten zu erfassen und die Therapie einzuleiten [6, 7]. Zudem sollte so früh wie möglich Blut für eine Chromosomenanalyse und eine HLA-Typisierung (HLA = humanes Leukozytenantigen-System) abgenommen werden [2].
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Persönlicher Schutz Die Diagnose und die Beurteilung des Ausmaßes einer Kontamination stützen sich auf Messungen von Kleidung und unbedeckten Körperpartien mit speziellen Geräten [2]. Bei einer nachgewiesenen Kontamination im Gesichtsbereich besteht stets ein Inkorporationsverdacht [2]. Bei der Behandlung und Dekontamination der Patienten ist eine persönliche Schutzausrüstung erforderlich. Sie besteht aus ▶ einem doppelten Paar Einmalhandschuhen, ▶ einer Filtermaske der Schutzklasse FFP3, ▶ einer Schutzbrille und Kopfhaube, ▶ einer wasserundurchlässigen Schürze oder einem Overall mit Kapuze sowie ▶ Füßlingen oder Gummistiefeln [3]. Vor einer Dekontamination ist die Behandlung vital bedrohlicher Verletzungen nach dem ABCDESchema absolut vorrangig.
Dekontamination Die erste und effektivste Maßnahme ist es, die kontaminierte Kleidung zu entfernen (dichte Plastikverpackung und Asservierung). Hierdurch wird der größte Teil der Kontamination beseitigt, eine lokale Schädigung der Haut ausgeschlossen und eine Inkorporation durch Hautresorption verhindert. Wegen des potenziellen Inkorporationsrisikos sind kontaminierte Wunden vorrangig mit Wasser oder physiologischer Kochsalzlösung zu spülen und anschließend wie konventionelle Wunden zu versorgen. Nicht kontaminierte Wunden sollten vorher wasserundurchlässig abgedeckt werden, um eine sekundäre Kontamination oder Inkorporation auszuschließen [9]. Nachfolgend werden Kontaminationen im Bereich von Nase, Mund, Augen und Ohren versorgt, zuletzt kontaminierte unverletzte Hautpartien. Es sollte so schonend wie möglich dekontaminiert werden. Meist reicht es, betroffene Hautareale mit lauwarmem, fließenden Wasser und einer milden Flüssigseife (im eher sauren pH-Bereich) zu waschen (Spotdekontamination). Nur bei großflächigen Kontaminationen ist es angebracht, den ganzen Körper zu reinigen. Risiko eines späten Kontaminationsverdachts Ergibt sich ein Kontaminationsverdacht erst im Laufe der klinischen Behandlung, ist die Eigengefährdung des Behandlungsteams als gering einzuschätzen. Als Schutzmaßnahme sollte die persönliche Schutzausrüstung angelegt werden und der Patient dekontaminiert werden, sobald es die Primärbehandlung zulässt. Umgang mit Restkontamination Besteht nach sorgfältiger zweimaliger Dekontamination noch eine Restkontamination, sollten keine weiteren
Maßnahmen erfolgen, um die Haut nicht zu schädigen. Verbliebene, fixierte Kontaminationen breiten sich im Allgemeinen nicht aus [2].
Dekontaminationsmaßnahmen sind u. a. Entkleiden und schonende Reinigung mit lauwarmem Wasser und Seife. Sekundäre Kontamination von Wunden oder bisher nicht betroffenen Körperregionen ist zu vermeiden.
Klinisches Management von Patienten mit Inkorporation
▼
Behandlungsprioritäten Den Patienten zu stabilisieren und lebensbedrohliche Verletzungen zu versorgen, sind auch bei einer Inkorporation absolut vorrangig. Da die Chance auf weitgehende Dekorporation mit der Zeit abnimmt, ist ein frühzeitiger Behandlungsbeginn am effektivsten [10]. Aus diesem Grund sollte eine rasche Diagnose gestellt werden basierend auf ▶ Expositionsanamnese, ▶ Probennahmen, ▶ Ausscheidungsanalysen, ▶ Kontaminationsmessungen an den potenziellen Eintrittspforten sowie ▶ Messungen im Ganzkörperzähler [2]. Außer den unspezifischen Dekorporationsmitteln gibt es verschiedene Nuklid-spezifische Dekorporationsmedikamente, die allerdings voraussetzen, dass das Nuklid identifiziert ist. Zur Therapie von Patienten mit Inkorporation sollten im Weiteren Spezialisten aus den RSZ hinzugezogen werden.
Abschließende Maßnahmen
▼
Behandlungsteam und -raum berücksichtigen Nach der Dekontamination sollte die abgelegte Schutzkleidung verpackt und das Behandlungsteam ausgemessen werden. Vor einer weiteren Nutzung muss der Strahlenschutz den Behandlungsraum ausmessen und ggf. dekontaminieren. Die entsprechende Aufsichtsbehörde sollte unbedingt hinzugezogen werden, z. B. in Bayern das Landesamt für Umwelt (LfU).
Sekundärtransporte in Spezialzentren – Regionale Strahlenschutzzentren – WHO-Netzwerk
▼
Kooperation erforderlich Strahlenunfälle sind selten – deshalb fehlt die Routine und praktische Erfahrung beim Management von Strahlenunfallpatienten. Gleichzeitig erfordern solche Ereignisse eine hohe fachliche Kompetenz, welche die Expertise und die vorhandenen Ressourcen einer einzigen Institution oder eines Landes über-
Wurmb T, Kühne CA, Schneider R. Innerklinisches Traumamanagement – Schockraumversorgung von ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 556–559
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
Es ist empfehlenswert, frühzeitig eines der 11 RSZ zu kontaktieren (s. u.).
Fachwissen: Topthema
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Regionale Strahlenschutzzentren In Deutschland gründeten die Berufsgenossenschaft (BG) Energie Textil Elektro Medienerzeugnisse und die BG Rohstoffe und chemische Industrie bereits in den 1980er-Jahren das Institut für Strahlenschutz (IfS), um sich Patienten bei betrieblichen Strahlenunfällen anzunehmen. Das IfS baute das System der RSZ auf. Durch vertragliche Vereinbarungen mit derzeit 11 Instituten, Kliniken und Forschungseinrichtungen entstand ein Netzwerk zur strahlenmedizinischen Beratung und Versorgung bei betrieblichen Strahlenunfällen (q http:// www.bgetem.de > Arbeitssicherheit > Gesundheitsschutz > Institute > Institut für Strahlenschutz > Regionale Strahlenschutzzentren). Die RSZ verfügen im Allgemeinen über alle erforderlichen Einrichtungen, um Strahlenunfallpatienten ambulant oder stationär medizinisch zu behandeln [11]. WHO-REMPAN-Netzwerk Zur medizinischen Vorsorge und Unterstützung bei Strahlenunfällen vermittelt die International Atomic Energy Agency (IAEA) darüber hinaus den Kontakt zum Radiation Emergency Medical Preparedness and Assistance Network (REMPAN) [12, 13]. Es wurde 1987 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) gegründet. Die Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin des Universitätsklinikums Würzburg ist seit 2005 Mitglied im weltweiten WHO-REMPANNetzwerk für medizinische Vorsorge und Hilfe bei Strahlenunfällen, dem derzeit 20 Kollaborationszentren angehören (q http://www.rempan. ukw.de).
Fazit In den letzten Jahren kam es immer wieder zu akzidentellen [14] und vorsätzlichen [15] Strahlenexpositionen mit teils erheblichen gesundheitlichen Konsequenzen. Bei der Erstversorgung von Patienten aus Unfällen mit Strahlenexposition sind einige wichtige Grundprinzipien zu beachten. Eigengefährdung in der Klinik besteht nur bei Kontamination der Verletzten; sicheres Arbeiten kann hier durch eine persönliche Schutzausrüstung gewährleistet werden. Die Behandlung von Begleitverletzungen hat Vorrang und erfolgt nach den üblichen Prioritäten. Regionale Strahlenschutzzentren (RSZ) sollten frühzeitig involviert werden. ◀
Kernaussagen ▶ Bei Strahlenunfällen kann es zu Exposition, externer Kontamination oder Inkorporation kommen. Besteht darüber hinaus ein anderweitiges thermisches, chemisches oder mechanisches Trauma, spricht man von Kombinationsverletzungen. ▶ Nach Strahlenunfällen mit Begleitverletzungen sind lebensbedrohende konventionelle Verletzungen in der Regel vorrangig zu behandeln. ▶ Werden extern exponierte Patienten versorgt, besteht für das Behandlungsteam keine Gefahr. Bei Kontamination ermöglicht die persönliche Schutzausrüstung ein sicheres Arbeiten. ▶ Während der Dekontamination ist eine sekundäre Kontamination von Wunden und nicht betroffenen Körperregionen unbedingt zu vermeiden.
PD Dr. med. Thomas Wurmb leitet (kommissarisch) seit 2007 die Sektion Notfallmedizin an der Klinik und Poliklink für Anästhesiologie des Universitätsklinikums Würzburg. Er ist Facharzt für Anästhesiologie mit den Zusatzbezeichnungen Notfallmedizin und Spezielle Anästhesiologische Intensivmedizin. E-Mail: [email protected]
▶ Unterstützung bei Strahlenunfällen bieten Regionale Strahlenschutzzentren (RSZ) und das Radiation Emergency Medical Preparedness and Assistance Network (REMPAN).
Literaturverzeichnis 1 Strahlenschutzkommission (SSK). Medizinische Maßnahmen bei Kernkraftwerksunfällen. Veröffentlichungen der SSK Band 4. Berlin: H. Hoffmann GmbH – Fachverlag; 2007 2 Strahlenschutzkommission (SSK). Der Strahlenunfall. Veröffentlichungen der SSK Band 32. Berlin: H. Hoffmann GmbH – Fachverlag; 2008 3 Kirchinger W. Management von Strahlenunfällen und Strahlenkatastrophen – Schutz der (Klinik-)Mitarbeiter. In: Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe, Hrsg. Katastrophenmedizin – Leitfaden für die ärztliche Versorgung im Katastrophenfall. München: Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe; 2010 4 Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA). Der Strahlenunfall – Informationsschrift zur Behandlung von Strahlenverletzten. Luzern: Schweizerische Unfallversicherungsanstalt; 2001 5 National Council on Radiation Protection and Measurements. Report No. 161 I – Management of persons contaminated with radionuclides: recommendations of the National Council on Radiation Protection and Measurements. Bethesda: National Council on Radiation Protection and Measurements; 2008 6 Fliedner TM, Friesecke I, Beyrer K, eds. Medical management of radiation accidents – Manual on the acute radiation syndrome. London: British Institute of Radiology; 2001 7 Dainiak N, Gent RN, Carr Z et al. First global consensus for evidence-based management of the hematopoietic syndrome resulting from exposure to ionizing radiation. Disaster Med Public Health Prep 2011; 5: 202–212 Literatur online
Prof. Dr. med. Christian A. Kühne ist Stellvertretender Direktor der Klinik für Unfall-, Hand und Wiederherstellungschirurgie am Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg, und Leiter der Geschäftsstelle AKUT (Arbeitskreis Umsetzung Weissbuch / TraumaNetzwerk DGU®) in Marburg. E-Mail: [email protected]
Dr. med. Dipl.-Psych. Rita Schneider ist seit 2003 Leiterin des WHO-REMPANKollaborationszentrums Würzburg für medizinische Vorsorge und Hilfe bei Strahlenunfällen. E-Mail: [email protected]
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Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. org/10.1055/s-0034-1390060
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Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Wurmb T, Kühne CA, Schneider R. Innerklinisches Traumamanagement – Schockraumversorgung von ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 556–559
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schreiten können. Deshalb ist die nationale und internationale Zusammenarbeit von großer Bedeutung.
