Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 657–660
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Dix-neuvie`mes journe´es nationales de la Fe´de´ration franc¸aise d’e´tude de la reproduction (Issy-les-Moulineaux, 17–19 septembre 2014)
Maturation in vitro des ovocytes en pre´servation de la fertilite´ fe´minine In vitro oocyte maturation for female fertility preservation C. Sonigo a,b, M. Grynberg a,*,b,c a
Service de me´decine de la reproduction, hoˆpital Jean-Verdier, Assistance publique–Hoˆpitaux de Paris, avenue du 14-Juillet, 93140 Bondy, France UFR de sante´, me´decine et biologie humaine, universite´ Paris 13, 74, rue Marcel-Cachin, 93017 Bobigny cedex, France c Unite´ Inserm U1133, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 8 juin 2014 Accepte´ le 4 juillet 2014 ˆ t 2014 Disponible sur Internet le 19 aou
Le recueil d’ovocytes immatures sans stimulation ovarienne, suivie de leur maturation in vitro (MIV), a initialement e´te´ propose´ dans le but d’e´radiquer les risques et effets inde´sirables lie´s a` l’administration de gonadotrophines exoge`nes. Ainsi, au cours des dernie`res de´cennies, la MIV a principalement e´te´ propose´e a` des femmes porteuses d’un syndrome des ovaires polykystiques, particulie`rement a` risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Cependant, le de´veloppement de la pre´servation de la fertilite´ fe´minine a re´cemment ouvert de nouvelles perspectives pour cette technique de laboratoire. Cet article reprend la place de la MIV dans la strate´gie de la pre´servation de la fertilite´ fe´minine. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Maturation ovocytaire in vitro Pre´servation de la fertilite´ Cancer Vitrification
A B S T R A C T
Keywords: In vitro maturation of oocytes Fertility preservation Cancer Vitrification
Recovering immature oocytes from unstimulated ovaries, followed by in vitro maturation (IVM) was initially proposed to avoid the risks and side effects of exogenous gonadotropin administration. Therefore, during the past decades, IVM was mainly offered to patients with polycystic ovary syndrome at high risk of ovarian hyperstimulation syndrome. However, the development of fertility preservation has recently opened new perspectives in the field of IVM. The present review reports the possible indications of IVM, in the strategy of female fertility preservation. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La maturation in vitro (MIV) consiste en une ponction transvaginale e´choguide´e de petits follicules antraux puis la mise en maturation au laboratoire des ovocytes immatures recueillis dans des milieux adapte´s. Seuls les ovocytes ayant mature´s in vitro seront aptes a` eˆtre fe´conde´s. Les premie`res recherches sur la maturation ovocytaire ont e´te´ rapporte´es en 1935 par Gregory Pincus [1] et se sont poursuivies par Edwards dans les anne´es 1960 [2,3]. Si une grossesse avait e´te´ rapporte´e de`s le de´but des anne´es
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Grynberg). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.009 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1980 apre`s MIV d’ovocytes recueillis immatures dans les suites d’une stimulation ovarienne, il a fallu environ treize ans apre`s la premie`re naissance post-fe´condation in vitro (FIV) pour que la premie`re grossesse apre`s MIV sans administration de gonadotrophines exoge`nes soit rapporte´e chez la femme en 1991 [4]. Par la suite, de nombreux progre`s ont e´te´ re´alise´s permettant d’inclure la technique de MIV comme une option the´rapeutique fiable pour le traitement de l’infertilite´. Jusqu’a` re´cemment, la MIV e´tait principalement utilise´e chez les patientes ayant un exce`s folliculaire en particulier dans le cadre d’un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). L’inte´reˆt de la MIV est d’e´viter une stimulation ovarienne chez ces patientes a` risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne, potentiellement se´ve`re. La grande majorite´ de la litte´rature et des donne´es concernant la MIV
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C. Sonigo, M. Grynberg / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 657–660
proviennent par conse´quent de patientes pre´sentant cette pathologie ovarienne [5]. Depuis, d’autres indications ont e´galement e´te´ propose´es comme les donneuses d’ovocytes, le syndrome de re´sistance a` la FSH [6] ou la pre´servation de la fertilite´ (PF). On conside`re qu’environ 5000 enfants sont issus de MIV, avec pour le moment un devenir comparable a` celui des enfants ne´s apre`s FIV. Nous discuterons dans cette revue des principales caracte´ristiques de la MIV qui en font une technique particulie`rement utile dans le cadre de la PF fe´minine, de ses re´sultats dans cette indication ainsi que des challenges actuels afin d’ame´liorer cette strate´gie. ˆ ts de la MIV en pre´servation de la fertilite´ fe´minine 2. Inte´re Les progre`s dans les techniques de conge´lations permettent de´sormais d’envisager de manie`re fiable, la vitrification tant d’ovocytes que d’embryons qui constituent actuellement les me´thodes les mieux e´tablies en termes de PF fe´minine. Si elles sont classiquement propose´es apre`s stimulation ovarienne, il est de´sormais possible des les envisage´es chez des femmes ayant eu leur ovocytes mature´s in vitro. 2.1. Une technique re´alisable en urgence, quelle que soit la phase du cycle Un avantage primordial de MIV suivie d’une conge´lation des ovocytes ayant mature´s est la possibilite´ de re´aliser le recueil ovocytaire en phase folliculaire ou lute´ale. En effet, il a e´te´ montre´, chez des femmes candidates a` une PF, que le nombre d’ovocytes recueillis, les taux de maturation ovocytaire, les taux de fe´condation ainsi que le nombre d’ovocytes matures et/ou d’embryons congele´s ne diffe´raient pas selon la phase du cycle a` laquelle e´tait pratique´e la MIV [7]. Ces donne´es sont confirme´es par une e´tude re´cente [8]. Par ailleurs, plusieurs donne´es sont rassurantes quant a` la qualite´ des ovocytes ponctionne´s en phase lute´ale : les ovocytes ne pre´sentent pas de re´cepteurs a` la progeste´rone ; les travaux en FIV classique, notamment dans le cadre du don d’ovocyte, ont montre´ l’absence d’impact d’une e´le´vation de la progeste´rone sur la qualite´ ovocytaire [9] ; des ovocytes immatures recueillis en cours de ce´sarienne, expose´s a` de fortes concentrations de progeste´rone, peuvent eˆtre mature´s in vitro et fe´conde´s, avec obtention de grossesse et de naissance [10]. Ainsi, toutes les donne´es sont convergentes, pour dire que la MIV permet de pre´lever des ovocytes a` n’importe quel moment du cycle, sans alte´ration de leur potentiel, ce qui rend cette technique inte´ressante chez des femmes devant de´marrer un traitement anticance´reux en urgence. 2.2. Une technique re´alisable sans induction d’une hyperoestroge´nie Le cancer du sein est a` ce jour la principale indication de MIV en PF fe´minine. Dans cette pathologie hormono-de´pendante, la stimulation par FSH en vue d’une vitrification d’ovocytes matures induit une augmentation des estroge`nes circulants, potentiellement de´le´te`re dans cette situation. Malgre´ l’e´mergence de protocoles de stimulation ovarienne visant a` maintenir des valeurs d’estradiol se´rique dans des valeurs quasi physiologiques, l’utilisation de gonadotrophines exoge`nes reste contre-indique´e dans le cancer du sein. Ainsi, la MIV semble eˆtre la strate´gie de PF la moins risque´e pour congeler des ovocytes, surtout en cas de chimiothe´rapie ne´o-adjuvante, alors que la tumeur est encore en place [6].
2.3. Une technique pouvant eˆtre combine´e a` la cryopre´servation de cortex ovarien Un des autres inte´reˆts majeurs de la MIV est de pouvoir s’associer a` une conge´lation de cortex ovarien, et par conse´quent de diversifier les techniques de PF pour une meˆme patiente. En effet, la cryopre´servation de cortex permet uniquement de stocker des petits follicules primordiaux ou primaires, les follicules antraux re´sistant peu a` la conge´lation [11]. L’association de ces techniques permet d’offrir aux patientes, apre`s leur gue´rison, des possibilite´s de grossesses sans proce´dure invasive via l’utilisation des ovocytes vitrifie´s, mais constitue e´galement une opportunite´ de reprise de fonction ovarienne endocrine et exocrine apre`s greffe des fragments de corticale ovarienne. Classiquement, le recueil ovocytaire est re´alise´ in vivo, par ponction transvaginale e´choguide´e, avant que le pre´le`vement de cortex ne soit pratique´ par cœlioscopie. Cependant, il est e´galement possible de recueillir les ovocytes immatures ex vivo, au laboratoire apre`s ovariectomie [12]. Cette combinaison des techniques peut s’ave´rer particulie`rement utile lorsque la transplantation du cortex cryopre´serve´ ne peut eˆtre encore envisage´e, notamment dans les contextes de pathologies a` fort risque d’invasion ovarienne par les cellules malignes, comme certaines he´mopathies [13]. Dans ces situations, la vitrification ovocytaire post-stimulation ovarienne semble eˆtre la meilleure strate´gie de PF mais celle-ci n’est pas toujours possible en cas de chimiothe´rapie urgente. Ainsi, lorsque l’administration de gonadotrophines exoge`nes n’est pas envisageable faute de temps, la cryopre´servation de cortex ovarien est le plus souvent propose´e a` ces jeunes patientes, informe´es qu’elles ne pourront pas, en l’e´tat actuel des connaissances, be´ne´ficier d’une transplantation compte tenu du risque de re´cidive post-greffe. L’indication de cryopre´servation de tissu ovarien dans ces conditions repose sur la possible future e´mergence de techniques de folliculogene`se in vitro, qui permettront d’obtenir, au laboratoire, des follicules matures a` partir de follicules primordiaux, sans ne´cessiter de greffe et donc sans risque de re´introduction de cellules malignes. Cependant, ces techniques sont actuellement loin d’eˆtre au point. En conse´quence, la MIV constitue, a` ce jour, une re´elle me´thode de pre´servation de la fertilite´, de´nue´e de risque de transmission de cellules malignes pour des jeunes femmes chez qui une utilisation du tissu ovarien est pour le moment contreindique´e. Ainsi, la proposition de MIV nous paraıˆt en 2014 absolument fondamentale d’un point de vue e´thique, dans un contexte de PF pour des jeunes femmes susceptibles de voir leurs ovaires porteurs de cellules tumorales. 3. Re´sultats de la MIV 3.1. Nombre d’ovocytes matures congele´s Le nombre d’ovocytes matures congele´s est le principal crite`re actuel de « re´ussite » des tentatives de MIV dans le cadre de la PF car il est potentiellement corre´le´ aux chances de grossesses futures. Cependant, le nombre optimal d’ovocytes MIV vitrifie´s ne´cessaires a` l’obtention d’une grossesse n’est actuellement pas connu du fait du faible recul de cette technique en PF. Dans le cadre des programmes de FIV conventionnelle, ce nombre a e´te´ estime´ entre 8 et 15 [14], mais ces re´sultats ne semblent pas exportables a` la MIV. Cette strate´gie e´tant relativement re´cente en PF, peu d’e´tudes sont disponibles pour estimer les re´sultats de la MIV dans le cadre de l’oncofertilite´ (Tableau 1). Le nombre moyen d’ovocytes recueillis varie entre 8 et 17. Les e´carts-types particulie`rement e´leve´s, sont probablement lie´s a` la difficulte´ potentielle du geste ope´ratoire. Les taux de maturation in vitro varient entre 48 et 79 %,
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Tableau 1 Re´sultats de la MIV en oncofertilite´. Nombre de patients PF Lee et al., 2014 Shalom-Paz et al., 2010
Maman et al., 2011 Moria et al., 2010 Grynberg et al., 2012
Ovocytes immatures vitrifie´s (n = 69) Ovocytes matures vitrifie´s (n = 27) Cancer du sein (n = 66) Ovocytes congele´s (n = 35) Embryons congele´s (n = 31) Phase lute´ale (n = 5) Phase folliculaire (n = 13) Cancer du sein (n = 87) He´mopathie maligne (n = 16) Phase folliculaire (n = 60) Phase lute´ale (n = 42)
Nombre d’ovocytes recueillis
Taux de maturite´ (%)
Nombre d’ovocytes matures/embryon congele´s
63,8 33,3 11,4 8,8 9,7 6,4 12,8 8,4 17,3 13,5 9 (6–16) 8 (5–21) 8,4 5,0 9,2 6,7
64,2 53,2 48,6 18,3 57,8 29,2 50 (40–62,5) 61,2 (33, 3–79,2) 79,2 2,5 78,7 2,0
7,9 6,6 5,8 2,7 6,4 6,6 7,8 7,5 8 (4–17) 12 (0–24) 6,9 3,7 7,4 5,2
pf : phase folliculaire.
ce qui semble eˆtre e´quivalent a` ceux rapporte´s chez des femmes infertiles sans pathologie cance´reuse. Enfin, la moyenne du nombre total d’ovocytes matures vitrifie´s varie entre 6 et 12, ce qui est par exemple similaire aux re´sultats obtenus en stimulation ovarienne avec un protocole utilisant les inhibiteurs de l’aromatase. 3.1.1. Grossesses La MIV constitue une technique bien e´tablie pour le traitement de l’infertilite´ chez les patientes atteintes de SOPK. A` ce jour, dans le monde, on estime plus de 5000 naissances post-MIV, chez des patientes SOPK ou normo-ovulantes en dehors de la PF [15]. Les re´sultats rapporte´s apre`s vitrification d’ovocytes mature´s in vitro semblent moins bons que ceux obtenus avec la meˆme technique de conge´lation applique´e a` des ovocytes mature´s in vivo apre`s stimulation ovarienne [16] meˆme si certaines e´quipes rapportent des taux de grossesse comparables a` ceux de la FIV conventionnelle, dans certains cas se´lectionne´s [17]. De plus amples e´tudes sont ne´cessaires afin d’e´valuer pre´cise´ment les chances de grossesse post-MIV. Dans le cadre de la PF, une seule grossesse obtenue graˆce a` des ovocytes mature´s in vitro a e´te´ de´crite tre`s re´cemment [18]. Les ovocytes ont e´te´ ponctionne´s ex vivo apre`s ovariectomie, chez une patiente jeune pre´sentant une tumeur ovarienne de type « borderline ». Plus de donne´es et de recul sont ne´cessaires pour connaıˆtre le re´el potentiel de ces ovocytes mature´s in vitro, cryopre´serve´s dans les situations de PF. En ce qui concerne les potentiels risques pour les enfants ne´s apre`s MIV, les donne´es sont rassurantes : il ne semble pas y avoir d’augmentation des taux d’anomalies fœtales ou ne´o-natales comparativement aux enfants issus de FIV classique ou de grossesses naturelles, en particulier pas plus de maladies ge´ne´tiques soumises a` l’empreinte [17,19]. 4. De´bats dans le cadre de la MIV en PF 4.1. Conge´lation d’ovocytes au stade mature ou immature ? Seule une certaine proportion des ovocytes immatures recueillis lors de la ponction ont la capacite´ de maturer in vitro puis d’eˆtre fe´conde´s. Les taux de maturation variant entre 20 et 80 % selon les e´tudes [20]. Il semble donc primordial d’ame´liorer ces techniques de MIV, vraisemblablement en optimisant les milieux de culture [20]. Suite a` la ponction, les ovocytes peuvent eˆtre cryopre´serve´s avant ou apre`s la MIV (au stade immature de ve´sicule germinale, ou au stade mature de me´taphase II). Les taux de maturation semblent meilleurs lorsque les ovocytes sont mature´s d’emble´e et vitrifie´s au stade de me´taphase II, par rapport a` une conge´lation plus pre´coce [21].
4.2. Inte´reˆt d’un « priming » pour induire un pic de LH avant la ponction ? Mimant ce qui est utilise´ en pratique courante en FIV conventionnelle, certaines e´quipes ont propose´ une pre´paration (« priming ») par une injection d’hCG environ 36 heures avant la ponction pour MIV afin d’induire un pic de LH. L’inte´reˆt serait d’initier, in vivo, la maturation folliculaire et surtout ovocytaire, afin de raccourcir la dure´e de MIV et d’ame´liorer le nombre d’ovocytes matures pouvant eˆtre congele´s. Le be´ne´fice de cette administration avant la ponction en vue d’une MIV a e´te´ de´montre´ dans plusieurs e´tudes avec une ame´lioration significative des taux de maturation [22,23]. Cependant ces donne´es proviennent de patientes pre´sentant un SOPK, pathologie ovarienne dans laquelle il existe une dysre´gulation de la folliculogene`se et une expression pre´mature´e des re´cepteurs a` la LH par les cellules de la granulosa des petits follicules antraux [24]. Ainsi, le rationnel d’une induction d’un pic de LH, afin augmenter le nombre d’ovocytes immatures ponctionne´s puis mature´s in vitro, est remis en question chez les patientes ne pre´sentant pas de SOPK. Cette question se pose d’autant plus en cas de cancer du sein car il semblerait que les cellules tumorales mammaires expriment le re´cepteur a` la LH/hCG [25]. 5. Conclusion La maturation ovocytaire in vitro, suivie de la cryopre´servation d’ovocytes matures ou d’embryon constitue une option inte´ressante pour la PF fe´minine avant traitement gonadotoxique. En effet, la possibilite´ de la pratiquer en urgence, quelle que soit la phase du cycle, e´ventuellement en association avec la cryopre´servation de tissu ovarien en fait une technique de choix pour les femmes atteintes de pathologie hormono-de´pendante telle que le cancer du sein, ou en cas de maladie faisant contre-indiquer la future greffe du cortex congele´. Ainsi, dans certaines situations, la MIV est la seule strate´gie de PF que l’on peut proposer a` ces patientes jeunes. Cependant, cette technique est encore re´cente dans cette indication et les re´sultats, notamment en termes de grossesse ne sont pas encore disponibles. Il est donc primordial de pre´venir les patientes que la cryopre´servation d’ovocytes mature´s in vitro ne pre´sente pas une garantie de grossesse, comme d’ailleurs aucune des autres techniques propose´es en oncofertilite´. Ainsi, de plus amples e´tudes sont ne´cessaires afin d’optimiser cette technique et plusieurs axes de recherche sont en cours. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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C. Sonigo, M. Grynberg / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 657–660
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Maturation in vitro des ovocytes en pre´servation de la fertilite´ fe´minine In vitro oocyte maturation for female fertility preservation C. Sonigo a,b, M. Grynberg a,*,b,c a
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Le recueil d’ovocytes immatures sans stimulation ovarienne, suivie de leur maturation in vitro (MIV), a initialement e´te´ propose´ dans le but d’e´radiquer les risques et effets inde´sirables lie´s a` l’administration de gonadotrophines exoge`nes. Ainsi, au cours des dernie`res de´cennies, la MIV a principalement e´te´ propose´e a` des femmes porteuses d’un syndrome des ovaires polykystiques, particulie`rement a` risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Cependant, le de´veloppement de la pre´servation de la fertilite´ fe´minine a re´cemment ouvert de nouvelles perspectives pour cette technique de laboratoire. Cet article reprend la place de la MIV dans la strate´gie de la pre´servation de la fertilite´ fe´minine. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Maturation ovocytaire in vitro Pre´servation de la fertilite´ Cancer Vitrification
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Keywords: In vitro maturation of oocytes Fertility preservation Cancer Vitrification
Recovering immature oocytes from unstimulated ovaries, followed by in vitro maturation (IVM) was initially proposed to avoid the risks and side effects of exogenous gonadotropin administration. Therefore, during the past decades, IVM was mainly offered to patients with polycystic ovary syndrome at high risk of ovarian hyperstimulation syndrome. However, the development of fertility preservation has recently opened new perspectives in the field of IVM. The present review reports the possible indications of IVM, in the strategy of female fertility preservation. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La maturation in vitro (MIV) consiste en une ponction transvaginale e´choguide´e de petits follicules antraux puis la mise en maturation au laboratoire des ovocytes immatures recueillis dans des milieux adapte´s. Seuls les ovocytes ayant mature´s in vitro seront aptes a` eˆtre fe´conde´s. Les premie`res recherches sur la maturation ovocytaire ont e´te´ rapporte´es en 1935 par Gregory Pincus [1] et se sont poursuivies par Edwards dans les anne´es 1960 [2,3]. Si une grossesse avait e´te´ rapporte´e de`s le de´but des anne´es
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Grynberg). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.009 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1980 apre`s MIV d’ovocytes recueillis immatures dans les suites d’une stimulation ovarienne, il a fallu environ treize ans apre`s la premie`re naissance post-fe´condation in vitro (FIV) pour que la premie`re grossesse apre`s MIV sans administration de gonadotrophines exoge`nes soit rapporte´e chez la femme en 1991 [4]. Par la suite, de nombreux progre`s ont e´te´ re´alise´s permettant d’inclure la technique de MIV comme une option the´rapeutique fiable pour le traitement de l’infertilite´. Jusqu’a` re´cemment, la MIV e´tait principalement utilise´e chez les patientes ayant un exce`s folliculaire en particulier dans le cadre d’un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). L’inte´reˆt de la MIV est d’e´viter une stimulation ovarienne chez ces patientes a` risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne, potentiellement se´ve`re. La grande majorite´ de la litte´rature et des donne´es concernant la MIV
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proviennent par conse´quent de patientes pre´sentant cette pathologie ovarienne [5]. Depuis, d’autres indications ont e´galement e´te´ propose´es comme les donneuses d’ovocytes, le syndrome de re´sistance a` la FSH [6] ou la pre´servation de la fertilite´ (PF). On conside`re qu’environ 5000 enfants sont issus de MIV, avec pour le moment un devenir comparable a` celui des enfants ne´s apre`s FIV. Nous discuterons dans cette revue des principales caracte´ristiques de la MIV qui en font une technique particulie`rement utile dans le cadre de la PF fe´minine, de ses re´sultats dans cette indication ainsi que des challenges actuels afin d’ame´liorer cette strate´gie. ˆ ts de la MIV en pre´servation de la fertilite´ fe´minine 2. Inte´re Les progre`s dans les techniques de conge´lations permettent de´sormais d’envisager de manie`re fiable, la vitrification tant d’ovocytes que d’embryons qui constituent actuellement les me´thodes les mieux e´tablies en termes de PF fe´minine. Si elles sont classiquement propose´es apre`s stimulation ovarienne, il est de´sormais possible des les envisage´es chez des femmes ayant eu leur ovocytes mature´s in vitro. 2.1. Une technique re´alisable en urgence, quelle que soit la phase du cycle Un avantage primordial de MIV suivie d’une conge´lation des ovocytes ayant mature´s est la possibilite´ de re´aliser le recueil ovocytaire en phase folliculaire ou lute´ale. En effet, il a e´te´ montre´, chez des femmes candidates a` une PF, que le nombre d’ovocytes recueillis, les taux de maturation ovocytaire, les taux de fe´condation ainsi que le nombre d’ovocytes matures et/ou d’embryons congele´s ne diffe´raient pas selon la phase du cycle a` laquelle e´tait pratique´e la MIV [7]. Ces donne´es sont confirme´es par une e´tude re´cente [8]. Par ailleurs, plusieurs donne´es sont rassurantes quant a` la qualite´ des ovocytes ponctionne´s en phase lute´ale : les ovocytes ne pre´sentent pas de re´cepteurs a` la progeste´rone ; les travaux en FIV classique, notamment dans le cadre du don d’ovocyte, ont montre´ l’absence d’impact d’une e´le´vation de la progeste´rone sur la qualite´ ovocytaire [9] ; des ovocytes immatures recueillis en cours de ce´sarienne, expose´s a` de fortes concentrations de progeste´rone, peuvent eˆtre mature´s in vitro et fe´conde´s, avec obtention de grossesse et de naissance [10]. Ainsi, toutes les donne´es sont convergentes, pour dire que la MIV permet de pre´lever des ovocytes a` n’importe quel moment du cycle, sans alte´ration de leur potentiel, ce qui rend cette technique inte´ressante chez des femmes devant de´marrer un traitement anticance´reux en urgence. 2.2. Une technique re´alisable sans induction d’une hyperoestroge´nie Le cancer du sein est a` ce jour la principale indication de MIV en PF fe´minine. Dans cette pathologie hormono-de´pendante, la stimulation par FSH en vue d’une vitrification d’ovocytes matures induit une augmentation des estroge`nes circulants, potentiellement de´le´te`re dans cette situation. Malgre´ l’e´mergence de protocoles de stimulation ovarienne visant a` maintenir des valeurs d’estradiol se´rique dans des valeurs quasi physiologiques, l’utilisation de gonadotrophines exoge`nes reste contre-indique´e dans le cancer du sein. Ainsi, la MIV semble eˆtre la strate´gie de PF la moins risque´e pour congeler des ovocytes, surtout en cas de chimiothe´rapie ne´o-adjuvante, alors que la tumeur est encore en place [6].
2.3. Une technique pouvant eˆtre combine´e a` la cryopre´servation de cortex ovarien Un des autres inte´reˆts majeurs de la MIV est de pouvoir s’associer a` une conge´lation de cortex ovarien, et par conse´quent de diversifier les techniques de PF pour une meˆme patiente. En effet, la cryopre´servation de cortex permet uniquement de stocker des petits follicules primordiaux ou primaires, les follicules antraux re´sistant peu a` la conge´lation [11]. L’association de ces techniques permet d’offrir aux patientes, apre`s leur gue´rison, des possibilite´s de grossesses sans proce´dure invasive via l’utilisation des ovocytes vitrifie´s, mais constitue e´galement une opportunite´ de reprise de fonction ovarienne endocrine et exocrine apre`s greffe des fragments de corticale ovarienne. Classiquement, le recueil ovocytaire est re´alise´ in vivo, par ponction transvaginale e´choguide´e, avant que le pre´le`vement de cortex ne soit pratique´ par cœlioscopie. Cependant, il est e´galement possible de recueillir les ovocytes immatures ex vivo, au laboratoire apre`s ovariectomie [12]. Cette combinaison des techniques peut s’ave´rer particulie`rement utile lorsque la transplantation du cortex cryopre´serve´ ne peut eˆtre encore envisage´e, notamment dans les contextes de pathologies a` fort risque d’invasion ovarienne par les cellules malignes, comme certaines he´mopathies [13]. Dans ces situations, la vitrification ovocytaire post-stimulation ovarienne semble eˆtre la meilleure strate´gie de PF mais celle-ci n’est pas toujours possible en cas de chimiothe´rapie urgente. Ainsi, lorsque l’administration de gonadotrophines exoge`nes n’est pas envisageable faute de temps, la cryopre´servation de cortex ovarien est le plus souvent propose´e a` ces jeunes patientes, informe´es qu’elles ne pourront pas, en l’e´tat actuel des connaissances, be´ne´ficier d’une transplantation compte tenu du risque de re´cidive post-greffe. L’indication de cryopre´servation de tissu ovarien dans ces conditions repose sur la possible future e´mergence de techniques de folliculogene`se in vitro, qui permettront d’obtenir, au laboratoire, des follicules matures a` partir de follicules primordiaux, sans ne´cessiter de greffe et donc sans risque de re´introduction de cellules malignes. Cependant, ces techniques sont actuellement loin d’eˆtre au point. En conse´quence, la MIV constitue, a` ce jour, une re´elle me´thode de pre´servation de la fertilite´, de´nue´e de risque de transmission de cellules malignes pour des jeunes femmes chez qui une utilisation du tissu ovarien est pour le moment contreindique´e. Ainsi, la proposition de MIV nous paraıˆt en 2014 absolument fondamentale d’un point de vue e´thique, dans un contexte de PF pour des jeunes femmes susceptibles de voir leurs ovaires porteurs de cellules tumorales. 3. Re´sultats de la MIV 3.1. Nombre d’ovocytes matures congele´s Le nombre d’ovocytes matures congele´s est le principal crite`re actuel de « re´ussite » des tentatives de MIV dans le cadre de la PF car il est potentiellement corre´le´ aux chances de grossesses futures. Cependant, le nombre optimal d’ovocytes MIV vitrifie´s ne´cessaires a` l’obtention d’une grossesse n’est actuellement pas connu du fait du faible recul de cette technique en PF. Dans le cadre des programmes de FIV conventionnelle, ce nombre a e´te´ estime´ entre 8 et 15 [14], mais ces re´sultats ne semblent pas exportables a` la MIV. Cette strate´gie e´tant relativement re´cente en PF, peu d’e´tudes sont disponibles pour estimer les re´sultats de la MIV dans le cadre de l’oncofertilite´ (Tableau 1). Le nombre moyen d’ovocytes recueillis varie entre 8 et 17. Les e´carts-types particulie`rement e´leve´s, sont probablement lie´s a` la difficulte´ potentielle du geste ope´ratoire. Les taux de maturation in vitro varient entre 48 et 79 %,
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Tableau 1 Re´sultats de la MIV en oncofertilite´. Nombre de patients PF Lee et al., 2014 Shalom-Paz et al., 2010
Maman et al., 2011 Moria et al., 2010 Grynberg et al., 2012
Ovocytes immatures vitrifie´s (n = 69) Ovocytes matures vitrifie´s (n = 27) Cancer du sein (n = 66) Ovocytes congele´s (n = 35) Embryons congele´s (n = 31) Phase lute´ale (n = 5) Phase folliculaire (n = 13) Cancer du sein (n = 87) He´mopathie maligne (n = 16) Phase folliculaire (n = 60) Phase lute´ale (n = 42)
Nombre d’ovocytes recueillis
Taux de maturite´ (%)
Nombre d’ovocytes matures/embryon congele´s
63,8 33,3 11,4 8,8 9,7 6,4 12,8 8,4 17,3 13,5 9 (6–16) 8 (5–21) 8,4 5,0 9,2 6,7
64,2 53,2 48,6 18,3 57,8 29,2 50 (40–62,5) 61,2 (33, 3–79,2) 79,2 2,5 78,7 2,0
7,9 6,6 5,8 2,7 6,4 6,6 7,8 7,5 8 (4–17) 12 (0–24) 6,9 3,7 7,4 5,2
pf : phase folliculaire.
ce qui semble eˆtre e´quivalent a` ceux rapporte´s chez des femmes infertiles sans pathologie cance´reuse. Enfin, la moyenne du nombre total d’ovocytes matures vitrifie´s varie entre 6 et 12, ce qui est par exemple similaire aux re´sultats obtenus en stimulation ovarienne avec un protocole utilisant les inhibiteurs de l’aromatase. 3.1.1. Grossesses La MIV constitue une technique bien e´tablie pour le traitement de l’infertilite´ chez les patientes atteintes de SOPK. A` ce jour, dans le monde, on estime plus de 5000 naissances post-MIV, chez des patientes SOPK ou normo-ovulantes en dehors de la PF [15]. Les re´sultats rapporte´s apre`s vitrification d’ovocytes mature´s in vitro semblent moins bons que ceux obtenus avec la meˆme technique de conge´lation applique´e a` des ovocytes mature´s in vivo apre`s stimulation ovarienne [16] meˆme si certaines e´quipes rapportent des taux de grossesse comparables a` ceux de la FIV conventionnelle, dans certains cas se´lectionne´s [17]. De plus amples e´tudes sont ne´cessaires afin d’e´valuer pre´cise´ment les chances de grossesse post-MIV. Dans le cadre de la PF, une seule grossesse obtenue graˆce a` des ovocytes mature´s in vitro a e´te´ de´crite tre`s re´cemment [18]. Les ovocytes ont e´te´ ponctionne´s ex vivo apre`s ovariectomie, chez une patiente jeune pre´sentant une tumeur ovarienne de type « borderline ». Plus de donne´es et de recul sont ne´cessaires pour connaıˆtre le re´el potentiel de ces ovocytes mature´s in vitro, cryopre´serve´s dans les situations de PF. En ce qui concerne les potentiels risques pour les enfants ne´s apre`s MIV, les donne´es sont rassurantes : il ne semble pas y avoir d’augmentation des taux d’anomalies fœtales ou ne´o-natales comparativement aux enfants issus de FIV classique ou de grossesses naturelles, en particulier pas plus de maladies ge´ne´tiques soumises a` l’empreinte [17,19]. 4. De´bats dans le cadre de la MIV en PF 4.1. Conge´lation d’ovocytes au stade mature ou immature ? Seule une certaine proportion des ovocytes immatures recueillis lors de la ponction ont la capacite´ de maturer in vitro puis d’eˆtre fe´conde´s. Les taux de maturation variant entre 20 et 80 % selon les e´tudes [20]. Il semble donc primordial d’ame´liorer ces techniques de MIV, vraisemblablement en optimisant les milieux de culture [20]. Suite a` la ponction, les ovocytes peuvent eˆtre cryopre´serve´s avant ou apre`s la MIV (au stade immature de ve´sicule germinale, ou au stade mature de me´taphase II). Les taux de maturation semblent meilleurs lorsque les ovocytes sont mature´s d’emble´e et vitrifie´s au stade de me´taphase II, par rapport a` une conge´lation plus pre´coce [21].
4.2. Inte´reˆt d’un « priming » pour induire un pic de LH avant la ponction ? Mimant ce qui est utilise´ en pratique courante en FIV conventionnelle, certaines e´quipes ont propose´ une pre´paration (« priming ») par une injection d’hCG environ 36 heures avant la ponction pour MIV afin d’induire un pic de LH. L’inte´reˆt serait d’initier, in vivo, la maturation folliculaire et surtout ovocytaire, afin de raccourcir la dure´e de MIV et d’ame´liorer le nombre d’ovocytes matures pouvant eˆtre congele´s. Le be´ne´fice de cette administration avant la ponction en vue d’une MIV a e´te´ de´montre´ dans plusieurs e´tudes avec une ame´lioration significative des taux de maturation [22,23]. Cependant ces donne´es proviennent de patientes pre´sentant un SOPK, pathologie ovarienne dans laquelle il existe une dysre´gulation de la folliculogene`se et une expression pre´mature´e des re´cepteurs a` la LH par les cellules de la granulosa des petits follicules antraux [24]. Ainsi, le rationnel d’une induction d’un pic de LH, afin augmenter le nombre d’ovocytes immatures ponctionne´s puis mature´s in vitro, est remis en question chez les patientes ne pre´sentant pas de SOPK. Cette question se pose d’autant plus en cas de cancer du sein car il semblerait que les cellules tumorales mammaires expriment le re´cepteur a` la LH/hCG [25]. 5. Conclusion La maturation ovocytaire in vitro, suivie de la cryopre´servation d’ovocytes matures ou d’embryon constitue une option inte´ressante pour la PF fe´minine avant traitement gonadotoxique. En effet, la possibilite´ de la pratiquer en urgence, quelle que soit la phase du cycle, e´ventuellement en association avec la cryopre´servation de tissu ovarien en fait une technique de choix pour les femmes atteintes de pathologie hormono-de´pendante telle que le cancer du sein, ou en cas de maladie faisant contre-indiquer la future greffe du cortex congele´. Ainsi, dans certaines situations, la MIV est la seule strate´gie de PF que l’on peut proposer a` ces patientes jeunes. Cependant, cette technique est encore re´cente dans cette indication et les re´sultats, notamment en termes de grossesse ne sont pas encore disponibles. Il est donc primordial de pre´venir les patientes que la cryopre´servation d’ovocytes mature´s in vitro ne pre´sente pas une garantie de grossesse, comme d’ailleurs aucune des autres techniques propose´es en oncofertilite´. Ainsi, de plus amples e´tudes sont ne´cessaires afin d’optimiser cette technique et plusieurs axes de recherche sont en cours. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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