Übersicht 231

Frühkindliches Schlucken

Autoren

D. Kühn, S. Miller, C. Schwemmle, M. Jungheim, M. Ptok

Institut

Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover

Schlüsselwörter ▶ frühkindliches Schlucken ● ▶ fetales Schlucken ● ▶ frühkindliche Dysphagie ● ▶ prä-/postnataler ● Schluckvorgang ▶ Frühgeburtlichkeit ● ▶ Schluckphasen ● ▶ infantiles Schlucken ●

Zusammenfassung

Key words ▶ infantile swallowing ● ▶ foetal swallowing ● development ▶ infantile feeding problems ● ▶ embryonic swallowing ● ▶ preterm infants ● ▶ pre-/postnatal swallowing ●



Hintergrund: Mit der steigenden Zahl an Frühgeburten [1] und den voranschreitenden Möglichkeiten der Neonatalmedizin steigt die Inzidenz frühkindlicher Schluckstörungen. Kenntnisse über die Entwicklungsabläufe und anatomischen Zusammenhänge der prä- und postnatalen Schluckfunktionen sind grundlegend für die Diagnostik und Behandlung von frühkindlichen Schluckstörungen. Methodik: Übersichtsarbeit nach selektiver Literaturrecherche in PubMed. Ergebnisse: Während der embryonalen und fetalen Entwicklung wird das ungeborene Kind durch Reifungsprozesse der oropharyngealen Strukturen, der Saug- und Schluckfunktionen auf die spätere (postnatale) Nahrungsaufnahme vorbereitet. Die Kenntnis über die einzelnen Entwicklungsstufen ist grundlegend, um die Fähig-

Einleitung



Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1355374 Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 231–236 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0935-8943 Korrespondenzadresse Daniela Kühn Phoniatrie und Pädaudiologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover [email protected]

Das Interesse und auch der Bedarf an medizinischen und therapeutischen Maßnahmen bei Frühgeborenen und Säuglingen mit angeborenen Erkrankungen steigt stetig, bedingt durch eine steigende Anzahl an Frühgeburten und bessere Überlebenschancen durch die heutige hochspezialisierte neonatale Intensivmedizin [1]. Detaillierte Kenntnisse über die prä- und postnatalen physiologischen Entwicklungsabläufe und die anatomischen Besonderheiten sind Voraussetzung für Diagnostik und Therapie. Anhand des Gestationsalters des Frühgeborenen kann ein direkter Rückschluss auf die entsprechenden Fähigkeiten, die bis zum Zeitpunkt der Geburt bestehen gezogen werden. Auf dieser Grundlage kann über die Ernährungsform (Fütterbereit-

keit der Nahrungsaufnahme bei Frühgeborenen beurteilen zu können. Aufgrund der anatomischen Unterschiede der oralen und pharyngealen Strukturen von Säuglingen, Kleinkindern und Erwachsenen ist ein direkter Vergleich des Schluckvorgangs nicht möglich. Die Komplexität der verschiedenen Entwicklungsabläufe und die Reifung neurologisch getriggerter Koordinationsprozesse sind zu jedem Zeitpunkt der prä- und postnatalen Phase störanfällig. Ihre Beeinflussung kann häufig zu durchaus schwerwiegenden Störungen des Schluckvorgangs führen, die insbesondere bei Frühgeborenen nicht ungewöhnlich sind. Eine differenzierte Diagnostik sowie die frühzeitige Intervention durch Saug- und Schluckinitiierung können einen Übergang von der künstlichen Ernährung zur oralen Nahrungsaufnahme beschleunigen und die Entwicklung einer Fütterstörung vermeiden.

schaft/-fähigkeit) und ggf. das therapeutische Vorgehen entschieden werden. In dieser Arbeit sollen die allgemeinen Entwicklungsstadien des prä- und postnatalen Schluckvorgangs beschrieben werden. Da die Schluckphasen des Erwachsenen nicht auf den Schluckprozess Neugeborener und Kleinkinder übertragen werden können, werden die anatomischen Besonderheiten des Säuglings und Kleinkindes sowie die Auswirkungen auf den Schluckvorgang im Vergleich zum Erwachsenen dargestellt. Es wird auf die Besonderheit und das Risiko von Frühgeborenen im Hinblick auf eine daraus resultierende Schluck- und/oder Fütterproblematik eingegangen. Abschließend werden diagnostische Möglichkeiten und schlucktherapeutische Interventionen beschrieben.

Verantwortlich für diese Rubrik: Prof. Dr. A. Dietz

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Infantile Swallowing

Methodik



Literaturrecherche Es wurde eine selektive Literaturrecherche in ‚PubMed‘, u. a. mit den Stichworten fetal swallowing regurgitation: 2 Treffer amniotic fluid volume swallowing: 66 Treffer early infantile swallowing: 20 Treffer swallowing phases in children: 41 Treffer normal anatomy physiology feeding and swallowing: 14 Treffer preterm infant sucking skill: 9 Treffer oral stimulation preterm: 55 Treffer durchgeführt (letzter Zugriff am 20.08.2013) Doppelte Treffer wurden aussortiert, Arbeiten in einer anderen Publikationssprache als Englisch oder Deutsch wurden nicht berücksichtigt. Außerdem wurden die folgenden Monografien zugrunde gelegt: ▶ Biber D. (2012) Frühkindliche Dysphagien und Trinkschwächen. Leitfaden für Diagnostik, Management und Therapie im klinischen Alltag. Springer-Verlag, Wien ▶ Klein M, Morris S. (2001) Mund- und Esstherapie bei Kindern. Entwicklung, Störungen und Behandlung orofazialer Fähigkeiten. Urban und Fischer Verlag, Stuttgart ▶ Bartolome G, Schröter-Morasch H. (Hrsg). (2010) Schluckstörungen Diagnostik und Rehabilitation. Elsevier GmbH, München ▶ Bommas-Ebert U, Teubner P, Voß R. (2011) Kurzlehrbuch Anatomie und Embryologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Die Entwicklungsstadien des prä- und postnatalen Schluckvorgangs



In der 4.–5. Schwangerschaftswoche post conceptionem (p. c.) entwickeln sich die Schlundbögen, aus denen sich orofaziale und pharyngeale Strukturen ausbilden [2]. Aus dem ersten Schlundbogen entstehen Oberkiefer, Unterkiefer, Jochbein, Gehörknöchelchen und Kaumuskulatur. Der 2. und 3. Schlundbogen bilden das Zungenbein und der 4. und 6. Schlundbogen die laterale Wand des primitiven Pharynx. Der Larynx entsteht ebenfalls aus dem 4. bis 6. Schlundbogen [2]. In der 6. Woche p. c. rupturiert die oronasale Membran, die die Mundhöhle von der Nasenhöhle trennt. Erst durch diesen Vorgang ist postnatal eine Nasenatmung gewährleistet. Eine Separierung in Ösophagus und Trachea aus dem Darmrohr findet in der 6.–7. Gestationswoche statt (Tabelle aus [3]). Die Fähigkeit des Trinkens entwickelt sich ab der 9. Schwangerschaftswoche p. c.. In dieser Zeit kommt es zum Verschluss des harten Gaumens, und die Saug-, Schluck- und oral sensomotorischen Funktionen reifen aus. Ab der 10. Woche p. c. wird erstmals ein primitives Saugmuster erkennbar. Dieses wird durch eine orofaziale Selbststimulation ausgelöst, wenn der Daumen den orofazialen Bereich berührt [3, 4]. Die Folge ist ein Öffnen und Schließen des Mundes, was zur Initiierung eines primitiven Saugmusters führt. Als Reaktion darauf entstehen erste Schluckbewegungen [4, 5]. Diese „hand to mouth“ Bewegungen sind laut Bowie et al. [5] jedoch nicht zwangsläufig mit einem Auslösen des Schluckaktes assoziiert. Der weiche Gaumen schließt sich bis zur 12. Woche p.c.. Um die 15. Schwangerschaftswoche p. c. sind außerdem Bewegungen zu beobachten, die dem Singultus sehr ähnlich sind [6]. Ab diesem Alter kann auch sonografisch ein nicht-nutritives Saugen Kühn D et al. Frühkindliches Schlucken. Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 231–236

(engl. non-nutritive sucking, NNS) nachgewiesen werden. Möglicherweise wirken diese Bewegungen und taktilen Reize beruhigend [7]. Beim non-nutritiven Saugen ist die Saugrate im Vergleich zum nutritiven Saugen etwa doppelt so hoch [8]. Ab der 17. Woche p. c. sind vermehrte Saug- und Schluckbewegungen nachweisbar, die von anterior-posterioren Protrusionsbewegungen der Zunge, Zungenschüsselbildung, Mundöffnung, rhythmischen Kieferbewegungen und pharyngealen Kontraktionen begleitet werden [4–6]. Nach der 20. Woche p. c. werden die Zungenbewegungen beim Schlucken komplexer. Durch eine Bewegung der Zunge in anterior-posteriorer Richtung wird das Fruchtwasser gezielter in die Mundhöhle aufgenommen. Es zeigt sich eine Schüsselbildung mit Elevation des Zungenrückens, um den Bolus zu halten, bevor der Schluckakt vollzogen wird [6]. Eine konsequente anteriorposteriore Bewegung ist erst ab der 28. Gestationswoche erkennbar und zunächst an eine orale Stimulation, z. B. durch Saugen am Finger oder Berührungen an der Wange gekoppelt [6]. Bowie et al. beschreiben bei Föten im Alter von 26–36 Wochen auch Regurgitationen, was jedoch in den beschriebenen Fällen immer mit einem Polyhydramnion assoziiert war [5]. Ab der 34. Schwangerschaftswoche p. c. zeigt sich eine ausgereifte Saug-/Schluckkoordination [4]. Ab diesem Alter besitzt das Kind die Fähigkeit, postnatal ausschließlich oral ernährt zu werden [3]. Miller et al. interpretieren ihre Beobachtungen an 15–38 Wochen alten Föten folgendermaßen: Bewegungen im oralen, laryngealen und pharyngealen Bereich zeigen eine kontinuierliche Entwicklung von fundamentalen Bewegungsausführungen, wie die Mundöffnung bis hin zu komplexeren Bewegungen, wie repetitives Öffnen und Schließen des Mundes, welches während des sog. „Sucklings“ (primitives Saugmuster) auftritt. Diese aufeinanderfolgenden Bewegungsmuster bilden die Basis für postnatale Saug- und Schluckfähigkeiten und bereiten den Fötus auf die lebenserhaltende Funktion der Nahrungsaufnahme vor [6]. Im Alter von 36. Wochen p. c. ist die orofaziale Reifung soweit abgeschlossen, sodass ein in diesem Zeitraum geborenes, gesundes Neugeborenes keine Schwierigkeiten mehr bei der Nahrungsaugnahme haben sollte [4]. Abramovich et al. geben an, dass der Fötus in der 38.–40. Woche eine durchschnittliche Menge von 198 ml am Tag schluckt [9]. Nach Ross ist die Schluckfrequenz abhängig von der Fruchtwassermenge. Sie unterliegt somit physiologischen Schwankungen und stellt einen wichtigen Bestandteil zum Austausch von Fruchtwasser im Mutterleib dar [4]. Postnatal erfolgt eine Umstellung des fetalen Kreislaufes auf den Lungenkreislauf. Atmen und Schlucken müssen erstmals während der Nahrungsaufnahme koordiniert werden. Die Saugeffektivität (Menge der aufgenommenen Nahrung) nimmt mit voranschreitendem Alter bzw. Wachstum kontinuierlich zu. Während ein Säugling im ersten Lebensmonat noch 7–8 mal täglich 60– 120 ml pro Malzeit aufnehmen kann, sind im Lebensalter von 3–6 Monaten nur noch 4–5 Füttereinheiten nötig, wobei schon 180–210 ml pro Mahlzeit getrunken werden [3]. Der Fütteroder Stillprozess dauert bei einem normal entwickelten Säugling (bis zum sechsten Lebensmonat) maximal 25 min [7].

Unterschiede zwischen frühkindlichem/kindlichem Schlucken und Schlucken im Erwachsenenalter



Anatomische Gegebenheiten, Veränderungen und Funktionen Die anatomischen Verhältnisse im Cavum oris, Pharynx und Larynx zeigen deutliche Unterschiede zwischen Säuglingen,

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232 Übersicht

Übersicht 233 Frühkindliche Schluckphasen im Vergleich zu den Schluckphasen des Erwachsenen Präorale/Antizipatorische Phase Beim Säugling: Das Hungergefühl wird von dem Säugling durch Schreien angezeigt. In diesem Zustand sind die oralen Reflexe und Reaktionen (Rooting Reflex, Saugreflex, Hand-MundReflex, Schluckreflex) besonders ausgeprägt [4]. Beim Erwachsenen: Beim erwachsenen Menschen umfasst die antizipatorische Phase das Anrichten der Mahlzeit, das Greifen/Erfassen und zum Mund führen, sowie die parallel erfolgende Lippen-/Kieferöffnung (Mund-Hand-Koordination).

Orale Vorbereitungsphase Beim Säugling: Die orale Vorbereitungsphase beginnt, sobald die Nahrung in den Mundraum eintritt. Der Bolus wird im anterioren Teil des Mundraumes gehalten [12]. Die Mundhöhle wird im posterioren Teil durch den Kontakt zwischen dem weichen Gaumen und der Zungenbasis abgeschlossen und somit ein vorzeitiges Abgleiten in den Oropharynx beim Saugen verhindert [4]. Eine Nasenatmung während des Saugens ist somit möglich. Die orale Vorbereitungsphase und die orale Phase geschehen nicht willentlich [4, 13]. Beim Erwachsenen: Die orale Phase beinhaltet das Zerkleinern der Nahrung und das Einspeicheln (orale Vorbereitungsphase). Hierzu werden verschiedene Funktionen benötigt. Der Kiefer vollführt Mahlbewegungen (auf und ab, vor und zurück, sowie nach rechts und links). Die Zunge sammelt und formt den Bolus in der Zungenmitte und befördert ihn durch eine Drehbewegung/Rotationsbewegung auf die Seite zwischen die Molaren. Die tonisierten Wangen und die Zungenränder halten ihn dort [13].

Orale Transportphase Beim Säugling: In den ersten 4 Lebensmonaten ist nur eine horizontale Zungenbewegung („Suckling“) möglich. Die Zunge bewegt sich in anterior-posteriorer Richtung. Der auf der Zungenoberfläche liegende Bolus wird über den Gaumen in Richtung Pharynx transportiert. Beim Erwachsenen: Transport des Bolus in den Oropharynx. Die Zunge bildet hierbei einen festen Kontakt zum harten Gaumen (Palatum durum). Durch eine zentrale Rinnenbildung, die primäre superior-anterior Bewegung und den sukzessiven Druckaufbau der Zunge gegen den Gaumen von ventral nach dorsal, wird der Bolus nach hinten geschoben.

Pharyngeale Phase Beim Säugling: Das Velum eleviert, so entsteht eine Kontaktfläche zur lateralen und posterioren Wand des Pharynx. Dieser Vorgang verschließt den Nasopharynx und verhindert ein Eindringen in diese Strukturen (nasale Regurgitation) [12]. Die Zungenbasis retrahiert und drückt den Bolus gegen die Pharynxhinterwand. Der M. constrictor pharyngis kontrahiert von oben nach unten, sodass der Bolus in Richtung des oberen Ösophagussphinkters (oÖS) transportiert wird [12]. Diese Kontraktion ist stärker als bei Erwachsenen und stellt einen notwendigen Kompensationsmechanismus dar, da aufgrund der hohen Larynxund Hyoidstellung die superior-anteriore Bewegung nicht kräftig

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Kindern und Erwachsenen. Gerade in den ersten Lebensmonaten sind die anatomischen Verhältnisse ideal an das Trinken an der Brust angepasst [3]. Ein prägnantes Merkmal ist hierbei der verhältnismäßig kleine und rückverlagerte Unterkiefer („Neugeborenen-Rückbiss“). Die daraus resultierenden Platzbedingungen im Mundraum bewirken die effektive vor- und rückwärtsgerichtete Saugbewegung beim Stillvorgang. Zudem ist der Gaumen flacher als beim Erwachsenen, sodass die Zunge gleichzeitig Berührungsflächen zum Mundboden, dem Gaumen, den Zahnleisten, den Wangen sowie den Lippen hat und die Mundhöhle fast vollständig ausfüllt. Das Velum wird während des Saugvorgangs abgesenkt, um zu verhindern, dass Nahrung vorzeitig in den Pharynx eindringt. Reifgeborene haben zudem Fettgewebeeinlagerungen in den Wangen („sucking pads“), die dem Mund beim ersten Saugen Stabilität verleihen und als Saugpolster dienen [10]. Die Kombination der kleinen Mundhöhle, der „sucking pads“ und der relativ großen Zunge verleiht eine hohe Kompressions- und Saugkraft [10]. Bei Frühgeborenen sind die „sucking pads“ nicht bzw. noch nicht vollständig entwickelt. Das Hyoid und der Larynx liegen bis zum Alter von 3 bis 4 Monaten direkt unter der Zungenbasis, der Abstand zur Mundhöhle ist dadurch geringer. Dies ermöglicht, dass die Nahrung lateral an den äußeren Rändern der Epiglottis vorbei bis in die Speiseröhre fließen kann [10]. Der Kehlkopf hebt sich hierbei an und es kommt zu einer Absenkung der Epiglottis [10]. So lange die neurologische Koordination und das „Timing“ des Schluckvorgangs noch nicht ausgereift sind, ist der Schutz der Trachea dadurch besser abgesichert [4, 10]. Die weitverbreitete Meinung, dass ein Säugling gleichzeitig Schlucken und Atmen kann, konnte bislang nicht durch Studien nachgewiesen werden [11]. Eine Veränderung dieser anatomischen Gegebenheiten [10] setzt ab dem 4. Lebensmonat ein und setzt sich durch das erste Lebensjahr hindurch fort. Hyoid und Larynx werden durch das Wachstum des Kindes weiter abgesenkt [3]. Der Mundinnenraum vergrößert sich durch ein Wachstum des Unterkiefers nach ventral sowie durch den Abbau der Saugpolster in den Wangen. Hierdurch gewinnt auch die Zunge an Bewegungsfreiraum und durch die vermehrte Bewegung an sensomotorischer Kontrolle. Die Zunge beginnt sich erstmals in vertikaler Richtung zu bewegen. Das primitive Saugmuster beim Trinken wird aufgrund der veränderten anatomischen Verhältnisse, der zunehmenden kortikalen Kontrolle und des Abbaus der primitiven Reflexe durch das „Sucking“ (oder: 2. Saugphase) ersetzt [3, 4]. Diese Zungenbewegung unterstützt zudem auch die Lippen in ihrer Ventilfunktion. Die Lippen-Zungenkoordination zum Aufbau eines Sogs ist somit für das Trinken an der Brust/aus dem Flaschensauger und später beim (An)Saugen der Nahrung von einem Löffel von Bedeutung [10]. Während des 6. Monats beginnt die vermehrte orale Exploration von Nahrungsmitteln und Gegenständen. Dieser Entwicklungsschritt ist wichtig, um den dadurch vermehrt ausgelösten Würgereiz zu reduzieren bzw. zurück zu verlagern. Infolgedessen ist es dem Kind möglich, auch festere Nahrung aufzunehmen [4]. Der Zahndurchbruch etwa ab dem 6. Lebensmonat stellt einen weiteren Meilenstein in der kindlichen Schluckentwicklung dar und resultiert durch das Wachstum des Kiefers in vertikaler Richtung [10]. Mit 15 Monaten ist die Entwicklung des Kauens abgeschlossen [10].

234 Übersicht

Beim Erwachsenen: Die pharyngeale Phase [14–16] beginnt mit der Auslösung des Schluckreflexes und endet mit der Öffnung des oberen Ösophagussphinkters (oÖS). Während dieser Phase schließt das Velum den Nasenrachen ab. Anhand der Zungenbasisretraktion wird der Bolus weiter in den Pharynx gepresst und folglich durch die Pharynxperistaltik nach caudal transportiert. Hyoid und Larynx heben sich nach superior-anterior unter die Zungenwurzel, was die Abdeckung des Larynx durch die Epiglottis gewährleistet. Zusätzlich erfolgt ein Glottisund Taschenfaltenverschluss. Dieser 3-fache Kehlkopfverschluss dient als Schutz vor einer Penetration oder gar Aspiration. Die Larynxhebung bedingt zudem eine Raumerweiterung im Hypopharynx und ermöglicht die Öffnung des oÖS. Weitere Triggerareale auf Höhe der Epiglottis, im Bereich der Valleculae, Rachenhinterwand, Zungenbasis (u. w.) sind auch für den physiologischen Schluck Erwachsener beschrieben worden [17].

Ösophageale Phase Bei Säuglingen und Erwachsenen setzen sich nach dem Bolusübertritt in den oÖS peristaltische Wellen in Bewegung und transportieren diesen in Richtung Magen. Dieser Vorgang wird vom autonomen Nervensystem gesteuert [12].

Frühgeburtlichkeit



In der Neonatalmedizin wird ein Neugeborenes als Frühgeburt definiert, wenn es vor der 37. vollendeten Schwangerschaftswoche (SSW) oder ab einem Gestationsalter von < 260 Tagen geboren wird [18]. Die Grenze der Lebensfähigkeit liegt vor der 22. vollendeten Schwangerschaftswoche post menstruationem (p. m.) [19]. Derzeit wird davon ausgegangen, dass die Entwicklung des Feten auch als Standard für die des Frühgeborenen gilt [20]. Die Zahl der Frühgeburten in Deutschland liegt derzeit bei ca. 60 000–63 000 [1]. Aufgrund der verbesserten Behandlungsmöglichkeiten der Neonatologie konnte das Überleben sehr kleiner Frühgeborener deutlich verbessert werden. Somit stieg die Überlebensrate von Frühgeborenen ( < 32 SSW) in den letzten 20 Jahren von 70 % auf 90 % [21]. Die Folge insbesondere bei sehr kleinen Frühgeborenen sind unausgereifte Organsysteme und -funktionen, die zu akuten Krankheiten und/oder chronischen pulmonalen und neurologischen Folgeschäden führen können. Häufige Komplikationen sind dabei bronchopulmonale Dysplasien, nekrotisierende Enterokolitiden, gastroösophagealer Reflux und Hirnblutungen. Neben der medizinischen Betreuung in einem Inkubator ist bei sehr kleinen Frühgeborenen auch eine parenterale oder enterale Ernährung notwendig [18]. Es ist dabei anzustreben, möglichst frühzeitig auf die enterale Ernährung umzusteigen [22]. Ein frühzeitiges Anbieten von kleinen Mengen oraler Nahrung ist bei respiratorisch stabilen Kindern vor der 30 SSW denkbar [20]. Kühn D et al. Frühkindliches Schlucken. Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 231–236

Risiken einer kindlichen Schluck- und/oder Fütterstörung



Der Schluckvorgang ist sehr komplex. Auftretende Störungen haben somit meist schwerwiegende Folgen. Faktoren wie z. B. Frühgeburtlichkeit, anatomische, genetische sowie auch neurologische Veränderungen können mit Schluckproblemen einhergehen. Schluckstörungen treten bei Frühgeborenen in den meisten Fällen in Kombination mit anderen Grunderkrankungen (wie z. B. bronchopulmonale Dysplasie oder Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten) auf. Ursachen für ein auffälliges Trinkverhalten beim Säugling können u. a. ein reduzierter Wachheitszustand, allgemein schwache orale Reflexe/Reaktionen, Hypersensibilität, und Koordinationsschwierigkeiten beim Saugen, Schlucken und Atmen sowie lange Sondierungszeiten sein [4]. Selbst Reifgeborene zeigen während der ersten Lebenstage Schwierigkeiten bei der Saug-, Atem- und Schluckkoordination und Schwankungen in der Sauerstoffsättigung, die sich jedoch durch die intrauterinen sensomotorischen Erfahrungen und die vorangeschrittene Entwicklung neurokognitiver Leistungen nach kurzer Zeit meist selbst regulieren. Bei Frühgeborenen sind diese Koordinationsschwierigkeiten aufgrund fehlender Erfahrung und Reifung ausgeprägter und können zu deutlichen Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme führen [23]. Es wird zwischen kindlichen Schluckstörungen und Fütterstörungen differenziert. Die kindliche Fütterstörung wird als Nahrungsverweigerung in Abwesenheit einer organischen Krankheit definiert (nach ICD 10 (F98.2)). Die kindliche Schluckstörung hingegen beschreibt das Vorliegen einer oropharyngealen und/oder ösophagealen Dysphagie, die durch organische Ursachen begründet ist. Eine kindliche Schluckstörung kann zusammen mit einer Fütterstörung auftreten. Insbesondere Frühgeborene sind einem hohen Risiko ausgesetzt, dass sich neben der Schluckstörung auch noch eine Fütterstörung entwickelt. ▶ Tab. 1 gibt einen Überblick über verschiedene Ursachen einer ● kindlichen Schluckproblematik.

Diagnostik der Fütter-/Schluckstörung von Frühgeborenen



Im klinischen Alltag muss eine schnelle Entscheidung darüber getroffen werden, ob das frühgeborene Kind in der Lage ist, oral Nahrung aufzunehmen. Neben den oralen Fähigkeiten sind weitere Indikatoren zur Beurteilung der Trinkfähigkeit wie Körpertonus, Vigilanz und Verhaltensweisen zu berücksichtigen [4]. Das Gestationsalter des Kindes erlaubt ebenfalls Rückschlüsse auf den physiologischen Entwicklungsstand und somit zu erwartenden Fähigkeiten, z. B. ob das Kind überhaupt schon die motorisch-kognitive Kompetenz hat, das Saugen und Schlucken zu koordinieren [8]. Im Speziellen können die Mimik und der Tonus im Gesichtsbereich, sowie die Sensibilität auf Berührungsreize und Reflexaktivität bewertet werden. Ein weiterer wichtiger Indikator ist das Vorhandensein des nicht-nutritiven Saugens, das eine Aussage über Mundschluss, Saugrhythmus, Saugkraft sowie Kiefer- und Zungenbewegung geben kann [8]. Mithilfe dieser diagnostischen Marker kann entschieden werden, ob ein diagnostischer Trinkversuch möglich/sinnvoll ist [4]. Parameter der Evaluation des Schluckens und Saugens sind [7]: ▶ Effizienz des Saugens (Dauer/Volumen) ▶ Frequenz und Periodizität des Saugens

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genug ausgeführt werden kann [4]. Weitere Schutzmechanismen sind Stimmlippen- und Taschenfaltenschluss und Aryknorpelkippung nach ventral, um mit der Epiglottis abzuschließen [12]. Der Bolus wird zwischen Velum und Epiglottisspitze im Bereich der Valleculae gehalten. Wenn sich eine ausreichende Bolusmenge angesammelt hat, kommt es zur Triggerung des Schluckreflexes und die Atmung wird unterbrochen [3]. Der oÖS relaxiert und wird durch die Kehlkopfhebung aufgezogen. Dieser Vorgang ermöglicht die Passage des Bolus in den Ösophagus.

Übersicht 235

Anatomische Ursachen

Genetische Ursachen

Neurologische Ursachen

Andere Ursachen

Angeborene Fehlbildungen: – Velumspalten, isoliert oder in Kombination mit Lippen-/ Kiefer-/Gaumenspalten – Zungenfehlbildungen – Mikrognathie – Retrognathie – Choanalatresie – Laryngomalazie – tracheoösophageale Fistel – Ösophagus- Larynxstenosen – Ösophagusatresie

Syndrome: – Trisomie 21 – Trisomie 18 – Möbius-Sequenz – Apert Syndrom – Prader Willi-Syndrom – Pierre-Robin Sequenz – Beckwith-Wiedermann-Syndrom – Cri-du-chat-Syndrom – CHARGE Syndrom – Treacher-Collins Syndrom – 22q11-Mikrodeletion – Cornelia-de Lange Syndrom – Meningomyelozele mit Arnold-Chiari IIMalformation – Sandifer Sydrom (Gastropharyngealer Reflux) – weitere Veränderungen

– Pränatal: – Hirn-/Rückenmarksfehlbildungen – intrauterine Intoxikationen – Perinatal: – hypoxisch-ischämische Hirnschädigung – Frühgeburtlichkeit – Postnatal: – Tumore – Infektionen (z. B. Meningitis, Enzephalitis, Polymyelitis – traumatische Enzepalopathien und Hirnstammverletzungen – akute Bilirubinanämie – degenerative Gehirnkrankheiten – metabolische Enzephalopathien – Erkrankung zentrales Nervensystem (z. B. Zerebralparesen) – Myasthenia Gravis

– Medikamente – Immunschwäche – langfristige Sondierung – Obstruktion obere Atemwege – Tracheotomie – Langzeitbeatmung, -intubation – intrauterine Wachstumsretardierung – intrauterine Infektionen – allgemeine Gedeihstörung

▶ „Timing“ des Schluckaktes (Bolustransit) ▶ Atemmuster ▶ orale Bewegungen (Kiefer-, Zungenbewegungen, Mundschluss) ▶ Stimmqualität/Husten ▶ Atmung (Sauerstoffsättigung, Atem-, Herzfrequenz) Besteht der Verdacht auf eine Aspiration, sollte jedoch eine apparative Untersuchungsmethode wie die Videoendoskopie als diagnostisches Instrument dienen. Im englischen Sprachraum wird generell zwischen „clinical feeding assessment“ und „swallowing assessment“ unterschieden. Es gibt auch bereits einige standardisierte Assessments, die das nutritive Saugen und/oder oralmotorische Fähigkeiten bewerten. Ein nicht-invasives standardisiertes Assessment, das für Frühgeborene entwickelt wurde und zur Evaluation des Brust und/oder Flaschenfütterns anwendbar ist, ist die Neonatal OralMotor Assessment Scale (NOMAS) [23]. Bislang existiert keine standardisierte Methode, um das nicht-nutritive Saugen zu beurteilen [8].

Interventionen bei frühkindlichen Schluckstörungen



Studien haben gezeigt, dass das nicht-nutritive Saugen und die orale Stimulation bei Frühgeborenen die Saugrate verbessern können und häufig die frühzeitigere Initiierung des Fütterns und damit einen kürzeren Krankenhausaufenthalt ermöglichen können [24, 25]. In einer Studie von Fucile et al. [24] wurde ein Programm zur oralen Stimulation vorgestellt. Dieses Programm bezieht sich auf die Behandlung von Frühgeborenen vor dem 30. Gestationsalter, also bevor die Saug- Schluckkoordination entwickelt ist. Die Durchführung dauert ca. 15 Minuten und beinhaltet eine orofaziale (peri- und intraoral) sensorische Stimulation an Wangen, Lippen, Zahnfleisch, Zunge sowie eine Saugstimulation und das Einsetzten eines Schnullers. Ab dem 30. Gestationsalter kann mit Hilfsmitteln, wie der Injektionsspritze das nutritive Saugen initiiert werden [11]. Weitere Bausteine der Schlucktherapie bei Frühgeborenen sind Elternberatung und Anleitung, Babymassagen, Lagerung des Säuglings und im Weiteren das therapeutische Füttern (z. B. Wangenstabilisierung, Fingerfeeding und Pacing) [4].

Fazit



Während der embryonalen und fetalen Entwicklung wird das ungeborene Kind durch den Reifungsprozess der oropharyngealen Strukturen und Funktionen des Saugens- und Schluckens auf die spätere Nahrungsaufnahme vorbereitet. Aufgrund der anatomischen Voraussetzungen ist der Schluckvorgang bei Säuglingen (z. B.: „orale Platzverhältnisse“, Larynxhochstellung Trennung von Luft- und Speiseweg), Kleinkindern und Erwachsenen different und somit nicht vergleichbar. Die zentrale Steuerung und Koordination während des Schluckvorgangs sind hochkomplex, sodass kleine Veränderungen schwerwiegende, teilweise lebensbedrohende Folgen haben können. Insbesondere bei Frühgeborenen treten häufig Defizite beim Saugen bei der Saug-, Atmen-, Schluckkoordination auf. Erst auf der Basis umfassender Diagnostik sind effektive therapeutische Maßnahmen möglich. Eine Behandlung der kindlichen Dysphagie sollte Therapeuten mit entsprechendem Wissen um kindliche Dysphagien und Fütterstörungen vorbehalten sein.

Abstract

Infantile Swallowing



Background: Increasing numbers of preterm infants [1] and ever-improving potentials in neonatal medicine will lead to a rising incidence in infantile feeding problems. Profound knowledge regarding the development and anatomy of pre- and postnatal swallowing functions is essential for the assessment and therapy of infantile feeding and swallowing problems. Method: For this systematic review a selective literature research in PubMed has been carried out. Results: Oropharyngeal structures and oral-motor skills for sucking and swallowing develop during embryonic and foetal stages and enable postnatal oral feeding. Knowledge of pre- and postnatal developmental stages of oral-motor development and swallowing serves as a base for the assessment of preterm infants’ abilities and tolerance for feeding. A direct comparison of the swallowing process between infants, children and adults is not possible due to different anatomical characteristics. Deve-

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Tab. 1 Ursachen kindlicher Schluckstörungen. Modifiziert nach [4].

lopmental processes and neurologically triggered coordination procedures of early feeding skills are complex and very susceptible to faults. Disruption can cause severe disorders of swallowing coordination. Feeding problems are a common problem in preterm infants. Differentiated assessments on the basis of these results and early intervention facilitating oral-motor skills can accelerate the transition from tube to oral feeding and prevent further feeding issues.

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236 Übersicht

[Infantile swallowing].

Increasing numbers of preterm infants 1 and ever-improving potentials in neonatal medicine will lead to a rising incidence in infantile feeding proble...
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