© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin
Radiologe 2014 · 54:1111–1124 DOI 10.1007/s00117-014-2748-x Online publiziert: 5. November 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Rubrikherausgeber
S. Delorme, Heidelberg (Leitung) P. Reimer, Karlsruhe W. Reith, Homburg/Saar C. Schäfer-Prokop, Amersfoort C. Schüller-Weidekamm, Wien M. Uhl, Freiburg
3 Punkte sammeln auf...
springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements – e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements
Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CMEPunkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig.
Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.
CME Zertifizierte Fortbildung J. Budjan1 · P. Riffel1 · M.M. Ong1 · C. Bolenz2 · S.O. Schönberg1 · S. Haneder3 1 Institut für Klinische Radiologie und Nuklearmedizin, Universitätsmedizin Mannheim,
Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Mannheim 2 Klinik für Urologie, Universitätsmedizin Mannheim,
Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Mannheim 3 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinik Köln, Köln
Infektionskrankheiten und Verletzungen der Harnblase und der ableitenden Harnwege
Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel. 0800 77 80 777 E-Mail: [email protected]
Zusammenfassung
Beim Harnwegsinfekt handelt es sich um die häufigste Infektionskrankheit in Deutschland. Seine Abklärung erfordert in der Regel keine über die Sonographie hinausgehende Bildgebung, die Diagnose wird maßgeblich über die Klinik gestellt. Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) dienen in ausgewählten Fällen (z. B. rezidivierende oder atypische und komplizierte Verläufe) der Ursachenabklärung und dem Nachweis oder Ausschluss von Komplikationen. In der Abklärung einer Urolithiasis steht die CT als bildgebende Methode der Wahl an erster Stelle. Mit Niedrigdosistechniken lässt sich mit sehr hoher Sensitivität und Spezifität ein Steinnachweis- oder -ausschluss bei vertretbarerer Strahlenbelastung erbringen. Die native Stein-CT gibt zudem grundlegende Informationen, die die weitere Therapieplanung maßgeblich beeinflussen. Die Diagnose von Ureterverletzungen ist klinisch und radiologisch nicht trivial. Hier helfen urographische Kontrastmittelphasen in der Abklärung. In der Diagnostik von traumatischen Harnblasenverletzungen nimmt die (CT-)Zystographie einen hohen Stellenwert ein.
Schlüsselwörter
MRT/CT · Urologische Infektionskrankheiten · Urolithiasis · Uretherverletzungen · Harnblasenverletzungen Der Radiologe 11 · 2014 |
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CME Infobox Der CME-Beitrag „Onkologische Erkrankungen und postoperative Veränderungen der Harnblase und der ableitenden Harnwege“ erscheint in Ausgabe 12/2014 von „Der Radiologe“
Lernziele Nach Lektüre dieses Fortbildungsbeitrags … F kennen Sie bei den vorgestellten Krankheitsbildern (Infektionen, Urolithiasis, Trauma) die klinischen Eckpunkte wie Inzidenz, typische Präsentation, klinische Diagnostik und Therapie. F können Sie bei den vorgestellten Krankheitsbildern (Infektionen, Urolithiasis, Trauma) die Wertigkeiten der Schnittbilddiagnostik einordnen. F kennen Sie typische Indikationen für eine Schnittbildgebung bei Harnwegsinfekten. F kennen Sie die Vor- und Nachteile einer CT-Bildgebung bei Urolithiasis. F kennen Sie die diagnostischen Strategien bei urologischen Verletzungen.
Vorwort Aufgrund des umfassenden Themas soll die Thematik vorab auf ein übersichtliches Maß eingeschränkt werden. Nicht Gegenstand dieses Artikels sind die pädiatrische Urologie, renale Transplante und die Diagnostik der Inkontinenz bzw. des Beckenbodens. Zusätzlich liegt der Fokus auf den beiden großen Schnittbildverfahren [Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT)]. Auch das weite und spannende Feld der Nuklearmedizin würde ebenfalls diesen Rahmen sprengen. Somit liegen die Schwerpunkte dieses zweiteiligen Artikels auf den Infektionskrankheiten, der Urolithiasis, den traumaassoziierten oder iatrogenen Verletzungen (Teil 1). Im zweiten Teil wird auf die onkologischen Erkrankungen der Harnblase, des Ureters und des Nierenbeckens und die postoperativen Veränderungen eingegangen. Der Artikel soll eine Mischung von Wiederholungen der wichtigsten Fakten, Fragestellungen aus klinischer Sicht und praktischen Tipps sein. Alle hier zitierten urologischen Leitlinien, welche als Grundlage für diesen Artikel gedient haben, sind im Internet verfügbar (http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines) und können dort in ihrer jeweils aktuellsten Form abgerufen werden. Eingangs sei auch noch einmal auf die aktuelle Guideline der European Society of Urogenital Radiology (http://www.esur.org) für den Einsatz von Kontrastmittel (KM) hingewiesen.
Anatomie Embryogenese Die definitive Niere (Metanephros) des Menschen entwickelt sich nicht aus der Urniere, sondern aus einer dorsalen Ausstülpung des Wolff-Gangs, der Ureterknospe. Die Ureterknospe wächst in der 6.
Infectious diseases and injuries of bladder and urinary tract Abstract
Urinary tract infections are the most common infectious diseases in Germany. In most cases clarification does not rely on imaging techniques other than sonography and is made mostly based on clinical symptoms. Computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) can be used in selected cases to find the cause and detection or exclusion of complications, e.g. recurrent or atypical and complicated courses. The method of choice for clarification of urolithiasis is CT. Using low-dose techniques, detection or exclusion of urinary stones can be achieved with a high sensitivity and specificity as well as an acceptable level of radiation exposure. Native stone CT supplies additional fundamental information that can substantially influence further therapy planning. The diagnosis of ureteral injuries is clinically and radiologically not trivial and clarification is aided by urographic contrast media. The method of CT cystography has an important role in the diagnostics of urinary bladder injuries.
Keywords
Magnetic resonance imaging · Urologic diseases · Urolithiasis · Ureteral injuries · Bladder injuries
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Der Radiologe 11 · 2014
CME Entwicklungswoche aus dem Wolff-Gang kurz vor seiner Mündung in die Kloake und ist Ursprung der ableitenden Harnwege. Die Ureterknospe nimmt Verbindung mit dem kaudalen Teil des nephrogenen Strangs auf. Sie bilden so gemeinsam die Nierenbestandteile, nämlich die ableitenden Harnwege, die harnbildenden Nephrone und das Nierenstroma.
Anatomie Die Niere liegt retroperitoneal rechts und links neben der Wirbelsäule in Höhe des 12. BWK bis 3. LWK. Die mediale Fläche ist konkav tief eingezogen (Sinus renalis) und bildet den Hilus der Niere (Nierenhilus); dort treten Ureter, Nierenarterie und Nierenvene an das Organ heran. Die Niere liegt innerhalb der Capsula adiposa eingebettet, die nach kranial und lateral durch eine bindegewebige Faszie, der Gerotafaszie (Fascia renalis), eingeschlossen ist. Das Nierenparenchym besteht aus zwei makroskopisch und mikroskopisch unterschiedlichen Geweben, nämlich der Nierenrinde (Cortex renalis) und dem Nierenmark (Medulla renalis). Das Mark besitzt die Form von Pyramiden (10– 12 Markpyramiden), die mit ihrer Basis nach außen und mit ihrer Spitze nach innen zum Hilus zeigen. Diese Spitzen, Papillen genannt, reichen frei in den Hohlraum der Nierenkelche (Calix renalis), die sich in variabler Form zum Nierenbecken (Pelvis renalis) zusammenschließen, aus dem der Ureter hervorgeht. Der Ureter verläuft retroperitoneal nach kaudal, unterkreuzt auf dem M. psoas major die A. und V. testicularis bzw. ovarica, überkreuzt weiter kaudal die A. iliaca communis bzw. die A. iliaca externa und den Samenleiter bzw. die A. uterina. Nach dem Eintritt in die Harnblase (Ostium ureteris) verhindert normalerweise der kurzstreckige intramurale Verlauf des Ureters einen Reflux von Urin. Durch diese intramurale Strecke werden 2 konvergierende Falten gebildet, welche das Trigonum vesicae begrenzen. Die 3 typischen Engstellen des Ureters und somit Prädilektionsstellen für die verzögerte Weiterleitung von Konkrementen befinden sich auf Höhe des Ausgangs des Nierenbeckens, bei der Überkreuzung der iliakalen Gefäßstraße und präostial. Die Harnblase gehört zu den extraperitonealen Strukturen und wird lediglich kranial durch das Peritoneum abgedeckt. Die Blutversorgung der Harnblase erfolgt über die Aa. vesicales superiores und die A. vesicalis inferior aus dem Stromgebiet der A. iliaca interna. Die Harnblasenwand umfasst 4 Schichten, und zwar das Urothel, welche das Blasenlumen begrenzt, die stark vaskularisierte Lamina propria (Submukosa), die Muscularis propria und die Serosa (außen; [1, 2]). Im Vergleich zur gesamten Blasendwand stellt das Urothel lediglich eine dünne Schicht dar, während die Dicke der vaskularisierten Lamina propria je nach Blasenfüllung variieren kann. Die Muscularis propria wird auch als Detrusormuskel bezeichnet, welcher aus glatten Muskelfasern gebildet wird. Die Serosa besteht aus lockerem Bindegewebe.
Urologische Infektionskrankheiten und Steinleiden Infektionskrankheiten Beim Harnwegsinfekt (HWI; engl. „urinary tract infections“; UTI) handelt es sich um die häufigste Infektionskrankheit in Deutschland. Die Anzahl der altersstandardisierten stationären Fälle in Deutschland im Jahr 2012 betrug 218/100.00 Einwohner. Die meisten Fälle werden im ambulanten Sektor behandelt. Die HWI lassen sich nach verschiedenen Gesichtspunkten einteilen (Erreger, Schweregrad etc.) und werden in der unkomplizierten Form meistens von Enterobacteriaceae (E. coli) verursacht. In der Regel liegt dem HWI eine fortgeleitete, über die Harnröhre aszendierende Infektion zugrunde. Die Urethra ist bei Frauen kürzer; so erklärt sich das häufigere Auftreten von HWI beim weiblichen Geschlecht. Seltener sind deszendierende HWI oder Entzündungen im Rahmen einer hämatogenen Keimverschleppung. Weitere Raritäten sind sekundäre Infekte aufgrund von Fisteln, beispielsweise bei Grunderkrankungen wie Morbus Crohn. Die Diagnose eines HWI erfolgt über die typische Klink (Dys- und Pollakisurie). Insbesondere die häufigste Form des HWI, die akute unkompliziert sporadische Zystitis bei prämenopausalen, nichtschwangeren Frauen, bedarf keiner Bildgebung. Auch wenn es zu wiederholten Episoden von unkomplizierten HWI bei prämenopausalen Frauen kommt, ist dies nicht ungewöhnlich und meistens nicht mit einer anatomischen Auffälligkeit vergesellschaftet. Eine Bildgebung des oberen Harntrakts wird nicht routinemäßig empfohlen. Ähnliches
Der Harnwegsinfekt ist die häufigste Infektionskrankheit in Deutschland
Der Radiologe 11 · 2014
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CME
Bei Verdacht auf Pyelonephritis sollte eine Sonographie der Nieren und des Harntrakts durchgeführt werden
Generell werden HWI in erster Linie klinisch diagnostiziert
Die Dicke der Harnblasenwand variiert stark mit ihrem Füllungszustand
Kommt es innerhalb von 72 h unter Antibiose zu keiner Fiebersenkung, ist eine weitere Abklärung mit Schnittbildgebung indiziert
Die MRT bekommt einen zunehmenden Stellenwert in der Abklärung akuter Pyelonephritiden
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Der Radiologe 11 · 2014
gilt für die HWI der postmenopausalen Frau, wobei jedoch die genannten Symptome nicht in allen Fällen auf einen HWI zurückzuführen sind und ggf. entsprechend weiter dezidiert (z. B. mittels Inkontinenzdiagnostik) abgeklärt werden sollten. HWI in der Schwangerschaft sind ebenfalls weit verbreitet: 20–40% der Frauen mit asymptomatischer Bakteriurie entwickeln während der Schwangerschaft eine Pyelonephritis. Die Diagnostik unterscheidet sich nicht wesentlich von der nichtschwangerer Patientinnen, allerdings sollte bei Verdacht auf eine Pyelonephritis eine Sonographie der Nieren und des Harntrakts durchgeführt werden. Für die Diagnostik von komplizierenden Faktoren sollten neben der Sonographie die MRT (Cave: ohne KM) durchgeführt werden. Hier sind multiplanare T2w-gewichtete Sequenzen (mit/ohne Fettsaturierungstechnik) und bei V. a. einen Abszess die diffusionsgewichtete Bildgebung („diffusion-weighted imaging“, DWI) sinnvoll. Beim komplizierten HWI handelt es sich um einen HWI, der beispielsweise mit strukturellen oder funktionellen Anomalien oder anderen Pathologien vergesellschaftet ist und somit das Risiko für ein Therapieversagen erhöht. Typisch hierfür wären katheterassoziierte Infektionen, Steine oder auch Tumoren. Da die zugrunde liegenden Pathologien vielseitig sind, muss die Bildgebungsstrategie gemäß der Verdachtsdiagnose abgestimmt werden, also exemplarisch eine native „Low-dose“CT bei Verdacht auf eine Urolithiasis oder eine multiphasische CT oder MRT bei einem Tumorverdacht. Generell aber werden HWI in erster Linie klinisch diagnostiziert und erfordern nur in ausgewählten Konstellationen eine über die Sonographie hinausgehende Bildgebung. Diese soll dann, wie bereits beispielsweise angeführt, prädisponierende Faktoren und anderweitige zugrunde liegende Pathologien oder Komplikationen darstellen oder ausschließen. Grundsätzlich liefert die Literatur keine validen Daten, ob eine CT oder MRT einen diagnostischen Vorteil bei einer Zystitis bietet. Beide Verfahren können prädisponierende Faktoren wie Blasendivertikel oder Tumoren detektieren. Typische Zeichen einer Zystitis sind in beiden Schnittbildverfahren eine Mitreaktion des die Harnblase umgebenden Fettgewebes (perivesikales Stranding) und eine Verdickung der Harnblasenwand. Für die CT wird daneben typischerweise eine homogene, starke KM-Aufnahme der Harnblasenwand in der portalvenösen bzw. nephrographischen Phase beschrieben. Die Dicke der Harnblasenwand variiert stark mit ihrem Füllungszustand. Dementsprechend ist die Beurteilung der Wanddicke bei entleerter Blase nicht valide möglich. Eine Patientenvorbereitung mit z. B. Abklemmen eines einliegenden Blasenkatheters oder einer Blasenfüllung (oral oder via Blasenkatheter) kann entsprechend hilfreich sein. Die MRT bietet den Vorteil, ein Ödem der Harnblasenwand mittels T2-Wichtung oder eine beginnende Abszedierung mittels Diffusionsbildgebung direkt zu detektieren. Besteht klinisch der Verdacht oder die Möglichkeit einer Blasenfistel, sollten dezidierte Protokolle mit i.v. KM und – je nach vermutetem Fistelverlauf – mit rektaler oder vaginaler Füllung erfolgen. In der MRT haben sich hierzu mulitplanare T2w-Turbo-Spin-Echo (TSE)-Sequenzen (unbedingt inklusive sagittaler Sequenzen), DWI und hoch aufgelöste KM-gestützte T1w-TSE-Sequenzen mit Fettsaturierung bewährt. Bei der Pyelonephritis handelt es um eine meist aus dem distalen Harntrakt aszendierte bakterielle Entzündung des Nierenbeckens, die das Nierenparenchym miteinbezieht. Diese geht typischerweise mit Fieber, Flankenschmerz und Pyurie einher. Auch hier ist die Diagnose initial eine klinische und wird durch die Sonographie ergänzt. Kommt es jedoch innerhalb von 72 h unter Antibiose zu keiner Fiebersenkung, ist eine weitere Abklärung mit Schnittbildgebung indiziert. Sie dient hier zum Nachweis oder Ausschluss von perirenalen oder intrarenalen Abszessen, zugrunde liegenden Steinerkrankungen oder der schwerwiegenden Komplikation einer emphysematösen Pyelonephritis. Im Falle einer unkomplizierten Pyelonephritis kann es zu einer Auftreibung der betroffenen Niere kommen; es finden sich teils keilförmige minderkontrastierte Areale sowie evtl. eine verzögerte KMAusscheidung. Eine entzündliche Mitreaktion des perirenalen Fettgewebes ist ebenfalls typisch. Die MRT bekommt zusätzlich einen zunehmenden Stellenwert in der Abklärung akuter Pyelonephritiden. Mittels MRT gelingt die Differenzierung zwischen entzündlichen und vaskulär bedingten Perfusionsalterationen; die diffusionsgewichtete Bildgebung erlaubt es, (Mikro-)Abszesse im Nierenparenchym zu detektieren (siehe . Abb. 1; [3, 4]). Neben den HWI soll hier auch das Fournier-Gangrän (Untergruppe der nekrotisierenden Fasziitis) vorgestellt werden. Dabei handelt es sich im Gegensatz zu den HWI um eine seltene, aggressive und oftmals tödliche Infektion mit verschiedenen Keimen, die zu einer Weichteilinfektion des Perineums, der Perianalregion und der äußeren Genitalien führt. Da die Ausbreitung meist fortgeschrit-
CME
Abb. 1 8 MRT einer 31-jährigen Patientin mit klinischem und sonographischem Verdacht auf eine Pyelonephritis: Die T2-gewichtete morphologische Sequenz zeigt deutliche Flüssigkeitseinlagerungen im perirenalen Fettgewebe links (a); in der T1w 5 min nach Kontrastmittelapplikation ist das linke Nierenbecken nicht kontrastiert. Im Gegensatz hierzu regelrechte Ausscheidung über die rechte Niere (Pfeil, b). In der diffusionsgewichtete Bildgebung zeigen sich Areale mit deutlicher Diffusionsrestriktion mit entsprechender Signalabsenkung in der ADC („apparent diffusion coefficient“)-Karte (Pfeil, c) und -anhebung in den stark diffusionsgewichten Aufnahmen (b-Wert 1000, d). Insgesamt spricht der Befund für eine Pyelonephritis links mit Einschmelzungen
tener ist, als die Inspektion vermuten lässt, ist eine Bildgebung mittels CT oder MRT unverzichtbar, insbesondere auch um die pararektale Ausdehnung und eine präoperative Einschätzung bezüglich einer evtl. notwendigen Anus-praeter-Anlage zu erleichtern. Da dieses Krankheitsbild eine schnelle Diagnostik erfordert und Lufteinschlüsse in der CT überlegen dargestellt werden können, erscheint eine CT meistens zielführender (siehe . Abb. 2). Je nach Ausbreitung kann eine Ablaufphase zusätzliche Informationen bieten, grundsätzlich ist jedoch eine portalvenöse Phase des Abdomens/Beckens ausreichend.
Urolithiasis Das statistische Bundesamt gibt als Anhalt für die Häufigkeit der Urolithiasis eine altersstandardisierte Fallzahl von insgesamt 146/100.000 Einwohner mit der entsprechenden Diagnose (ICD-10, N20-N23) von stationären Patienten im Jahr 2012 an [5]. Die Spannweite der Symptome ist breit und reicht von der typischen Klinik mit (kolikartigen) Flankenschmerzen, Übelkeit und Erbrechen zu gänzlich asymptomatischen Patienten [6]. Gemäß der aktuellen urologischen Leitlinie [6] werden neben der klinischen Evaluation der Patienten die „entsprechenden“ Bildgebungsverfahren empfohlen, wobei – falls vorhanden – mit der Sonographie begonnen werden sollten. Die Sensitivität für die sonographische Steindetektion wird mit 19–93% und die Spezifität mit 84–100% angegeben [7]. Allerdings hat sich in den letzten Jahren die native Niedrigdosis-CT zum Goldstandard für die Diagnostik des akuten Flankenschmerzes entwickelt und wird ausdrücklich als Verfahren der Wahl in den urologischen Leitlinien angesehen (siehe . Abb. 3). Sie hat die KM-Ausscheidungsurogra-
Die Spannweite der Symptome bei Urolithiasis ist breit
Die native Niedrigdosis-CT ist zum Goldstandard für die Diagnostik des akuten Flankenschmerzes avanciert Der Radiologe 11 · 2014
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Abb. 2 8 CT eines 59-jährigen Patienten mit Fournier-Gangrän, welche sich vom linken Hoden bis inguinal fortsetzt (siehe Pfeile): In der CT zeigen sich deutlich die typischen Lufteinschlüsse
Abb. 3 8 „Low-dose“-Stein-Computertomographie [a koronare Maximum-Intensitäts-Projektionen (MIP); b,c axial; d Volumen-Rendering-Technik (VRT)] mit einem typischen Befund eines Konkrements im distalen Ureterdrittel auf der rechten Seite mit konsekutivem Harnstau (Grad 2) und Imbibierung des lokalen Fettgewebes als Ausdruck einer entzündlichen Mitreaktion; darüber hinaus Nachweis eines zweiten Konkrements in der rechten Niere
Die CT sollte nur bei BMI 3 mm zu 100% detektiert
Wird das CT in „Low-dose“-Technik durchgeführt, kann eine Strahlenbelastung
Radiologe 2014 · 54:1111–1124 DOI 10.1007/s00117-014-2748-x Online publiziert: 5. November 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
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CME Zertifizierte Fortbildung J. Budjan1 · P. Riffel1 · M.M. Ong1 · C. Bolenz2 · S.O. Schönberg1 · S. Haneder3 1 Institut für Klinische Radiologie und Nuklearmedizin, Universitätsmedizin Mannheim,
Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Mannheim 2 Klinik für Urologie, Universitätsmedizin Mannheim,
Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Mannheim 3 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinik Köln, Köln
Infektionskrankheiten und Verletzungen der Harnblase und der ableitenden Harnwege
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Zusammenfassung
Beim Harnwegsinfekt handelt es sich um die häufigste Infektionskrankheit in Deutschland. Seine Abklärung erfordert in der Regel keine über die Sonographie hinausgehende Bildgebung, die Diagnose wird maßgeblich über die Klinik gestellt. Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) dienen in ausgewählten Fällen (z. B. rezidivierende oder atypische und komplizierte Verläufe) der Ursachenabklärung und dem Nachweis oder Ausschluss von Komplikationen. In der Abklärung einer Urolithiasis steht die CT als bildgebende Methode der Wahl an erster Stelle. Mit Niedrigdosistechniken lässt sich mit sehr hoher Sensitivität und Spezifität ein Steinnachweis- oder -ausschluss bei vertretbarerer Strahlenbelastung erbringen. Die native Stein-CT gibt zudem grundlegende Informationen, die die weitere Therapieplanung maßgeblich beeinflussen. Die Diagnose von Ureterverletzungen ist klinisch und radiologisch nicht trivial. Hier helfen urographische Kontrastmittelphasen in der Abklärung. In der Diagnostik von traumatischen Harnblasenverletzungen nimmt die (CT-)Zystographie einen hohen Stellenwert ein.
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MRT/CT · Urologische Infektionskrankheiten · Urolithiasis · Uretherverletzungen · Harnblasenverletzungen Der Radiologe 11 · 2014 |
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CME Infobox Der CME-Beitrag „Onkologische Erkrankungen und postoperative Veränderungen der Harnblase und der ableitenden Harnwege“ erscheint in Ausgabe 12/2014 von „Der Radiologe“
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Vorwort Aufgrund des umfassenden Themas soll die Thematik vorab auf ein übersichtliches Maß eingeschränkt werden. Nicht Gegenstand dieses Artikels sind die pädiatrische Urologie, renale Transplante und die Diagnostik der Inkontinenz bzw. des Beckenbodens. Zusätzlich liegt der Fokus auf den beiden großen Schnittbildverfahren [Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT)]. Auch das weite und spannende Feld der Nuklearmedizin würde ebenfalls diesen Rahmen sprengen. Somit liegen die Schwerpunkte dieses zweiteiligen Artikels auf den Infektionskrankheiten, der Urolithiasis, den traumaassoziierten oder iatrogenen Verletzungen (Teil 1). Im zweiten Teil wird auf die onkologischen Erkrankungen der Harnblase, des Ureters und des Nierenbeckens und die postoperativen Veränderungen eingegangen. Der Artikel soll eine Mischung von Wiederholungen der wichtigsten Fakten, Fragestellungen aus klinischer Sicht und praktischen Tipps sein. Alle hier zitierten urologischen Leitlinien, welche als Grundlage für diesen Artikel gedient haben, sind im Internet verfügbar (http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines) und können dort in ihrer jeweils aktuellsten Form abgerufen werden. Eingangs sei auch noch einmal auf die aktuelle Guideline der European Society of Urogenital Radiology (http://www.esur.org) für den Einsatz von Kontrastmittel (KM) hingewiesen.
Anatomie Embryogenese Die definitive Niere (Metanephros) des Menschen entwickelt sich nicht aus der Urniere, sondern aus einer dorsalen Ausstülpung des Wolff-Gangs, der Ureterknospe. Die Ureterknospe wächst in der 6.
Infectious diseases and injuries of bladder and urinary tract Abstract
Urinary tract infections are the most common infectious diseases in Germany. In most cases clarification does not rely on imaging techniques other than sonography and is made mostly based on clinical symptoms. Computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) can be used in selected cases to find the cause and detection or exclusion of complications, e.g. recurrent or atypical and complicated courses. The method of choice for clarification of urolithiasis is CT. Using low-dose techniques, detection or exclusion of urinary stones can be achieved with a high sensitivity and specificity as well as an acceptable level of radiation exposure. Native stone CT supplies additional fundamental information that can substantially influence further therapy planning. The diagnosis of ureteral injuries is clinically and radiologically not trivial and clarification is aided by urographic contrast media. The method of CT cystography has an important role in the diagnostics of urinary bladder injuries.
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Magnetic resonance imaging · Urologic diseases · Urolithiasis · Ureteral injuries · Bladder injuries
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CME Entwicklungswoche aus dem Wolff-Gang kurz vor seiner Mündung in die Kloake und ist Ursprung der ableitenden Harnwege. Die Ureterknospe nimmt Verbindung mit dem kaudalen Teil des nephrogenen Strangs auf. Sie bilden so gemeinsam die Nierenbestandteile, nämlich die ableitenden Harnwege, die harnbildenden Nephrone und das Nierenstroma.
Anatomie Die Niere liegt retroperitoneal rechts und links neben der Wirbelsäule in Höhe des 12. BWK bis 3. LWK. Die mediale Fläche ist konkav tief eingezogen (Sinus renalis) und bildet den Hilus der Niere (Nierenhilus); dort treten Ureter, Nierenarterie und Nierenvene an das Organ heran. Die Niere liegt innerhalb der Capsula adiposa eingebettet, die nach kranial und lateral durch eine bindegewebige Faszie, der Gerotafaszie (Fascia renalis), eingeschlossen ist. Das Nierenparenchym besteht aus zwei makroskopisch und mikroskopisch unterschiedlichen Geweben, nämlich der Nierenrinde (Cortex renalis) und dem Nierenmark (Medulla renalis). Das Mark besitzt die Form von Pyramiden (10– 12 Markpyramiden), die mit ihrer Basis nach außen und mit ihrer Spitze nach innen zum Hilus zeigen. Diese Spitzen, Papillen genannt, reichen frei in den Hohlraum der Nierenkelche (Calix renalis), die sich in variabler Form zum Nierenbecken (Pelvis renalis) zusammenschließen, aus dem der Ureter hervorgeht. Der Ureter verläuft retroperitoneal nach kaudal, unterkreuzt auf dem M. psoas major die A. und V. testicularis bzw. ovarica, überkreuzt weiter kaudal die A. iliaca communis bzw. die A. iliaca externa und den Samenleiter bzw. die A. uterina. Nach dem Eintritt in die Harnblase (Ostium ureteris) verhindert normalerweise der kurzstreckige intramurale Verlauf des Ureters einen Reflux von Urin. Durch diese intramurale Strecke werden 2 konvergierende Falten gebildet, welche das Trigonum vesicae begrenzen. Die 3 typischen Engstellen des Ureters und somit Prädilektionsstellen für die verzögerte Weiterleitung von Konkrementen befinden sich auf Höhe des Ausgangs des Nierenbeckens, bei der Überkreuzung der iliakalen Gefäßstraße und präostial. Die Harnblase gehört zu den extraperitonealen Strukturen und wird lediglich kranial durch das Peritoneum abgedeckt. Die Blutversorgung der Harnblase erfolgt über die Aa. vesicales superiores und die A. vesicalis inferior aus dem Stromgebiet der A. iliaca interna. Die Harnblasenwand umfasst 4 Schichten, und zwar das Urothel, welche das Blasenlumen begrenzt, die stark vaskularisierte Lamina propria (Submukosa), die Muscularis propria und die Serosa (außen; [1, 2]). Im Vergleich zur gesamten Blasendwand stellt das Urothel lediglich eine dünne Schicht dar, während die Dicke der vaskularisierten Lamina propria je nach Blasenfüllung variieren kann. Die Muscularis propria wird auch als Detrusormuskel bezeichnet, welcher aus glatten Muskelfasern gebildet wird. Die Serosa besteht aus lockerem Bindegewebe.
Urologische Infektionskrankheiten und Steinleiden Infektionskrankheiten Beim Harnwegsinfekt (HWI; engl. „urinary tract infections“; UTI) handelt es sich um die häufigste Infektionskrankheit in Deutschland. Die Anzahl der altersstandardisierten stationären Fälle in Deutschland im Jahr 2012 betrug 218/100.00 Einwohner. Die meisten Fälle werden im ambulanten Sektor behandelt. Die HWI lassen sich nach verschiedenen Gesichtspunkten einteilen (Erreger, Schweregrad etc.) und werden in der unkomplizierten Form meistens von Enterobacteriaceae (E. coli) verursacht. In der Regel liegt dem HWI eine fortgeleitete, über die Harnröhre aszendierende Infektion zugrunde. Die Urethra ist bei Frauen kürzer; so erklärt sich das häufigere Auftreten von HWI beim weiblichen Geschlecht. Seltener sind deszendierende HWI oder Entzündungen im Rahmen einer hämatogenen Keimverschleppung. Weitere Raritäten sind sekundäre Infekte aufgrund von Fisteln, beispielsweise bei Grunderkrankungen wie Morbus Crohn. Die Diagnose eines HWI erfolgt über die typische Klink (Dys- und Pollakisurie). Insbesondere die häufigste Form des HWI, die akute unkompliziert sporadische Zystitis bei prämenopausalen, nichtschwangeren Frauen, bedarf keiner Bildgebung. Auch wenn es zu wiederholten Episoden von unkomplizierten HWI bei prämenopausalen Frauen kommt, ist dies nicht ungewöhnlich und meistens nicht mit einer anatomischen Auffälligkeit vergesellschaftet. Eine Bildgebung des oberen Harntrakts wird nicht routinemäßig empfohlen. Ähnliches
Der Harnwegsinfekt ist die häufigste Infektionskrankheit in Deutschland
Der Radiologe 11 · 2014
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CME
Bei Verdacht auf Pyelonephritis sollte eine Sonographie der Nieren und des Harntrakts durchgeführt werden
Generell werden HWI in erster Linie klinisch diagnostiziert
Die Dicke der Harnblasenwand variiert stark mit ihrem Füllungszustand
Kommt es innerhalb von 72 h unter Antibiose zu keiner Fiebersenkung, ist eine weitere Abklärung mit Schnittbildgebung indiziert
Die MRT bekommt einen zunehmenden Stellenwert in der Abklärung akuter Pyelonephritiden
1114 |
Der Radiologe 11 · 2014
gilt für die HWI der postmenopausalen Frau, wobei jedoch die genannten Symptome nicht in allen Fällen auf einen HWI zurückzuführen sind und ggf. entsprechend weiter dezidiert (z. B. mittels Inkontinenzdiagnostik) abgeklärt werden sollten. HWI in der Schwangerschaft sind ebenfalls weit verbreitet: 20–40% der Frauen mit asymptomatischer Bakteriurie entwickeln während der Schwangerschaft eine Pyelonephritis. Die Diagnostik unterscheidet sich nicht wesentlich von der nichtschwangerer Patientinnen, allerdings sollte bei Verdacht auf eine Pyelonephritis eine Sonographie der Nieren und des Harntrakts durchgeführt werden. Für die Diagnostik von komplizierenden Faktoren sollten neben der Sonographie die MRT (Cave: ohne KM) durchgeführt werden. Hier sind multiplanare T2w-gewichtete Sequenzen (mit/ohne Fettsaturierungstechnik) und bei V. a. einen Abszess die diffusionsgewichtete Bildgebung („diffusion-weighted imaging“, DWI) sinnvoll. Beim komplizierten HWI handelt es sich um einen HWI, der beispielsweise mit strukturellen oder funktionellen Anomalien oder anderen Pathologien vergesellschaftet ist und somit das Risiko für ein Therapieversagen erhöht. Typisch hierfür wären katheterassoziierte Infektionen, Steine oder auch Tumoren. Da die zugrunde liegenden Pathologien vielseitig sind, muss die Bildgebungsstrategie gemäß der Verdachtsdiagnose abgestimmt werden, also exemplarisch eine native „Low-dose“CT bei Verdacht auf eine Urolithiasis oder eine multiphasische CT oder MRT bei einem Tumorverdacht. Generell aber werden HWI in erster Linie klinisch diagnostiziert und erfordern nur in ausgewählten Konstellationen eine über die Sonographie hinausgehende Bildgebung. Diese soll dann, wie bereits beispielsweise angeführt, prädisponierende Faktoren und anderweitige zugrunde liegende Pathologien oder Komplikationen darstellen oder ausschließen. Grundsätzlich liefert die Literatur keine validen Daten, ob eine CT oder MRT einen diagnostischen Vorteil bei einer Zystitis bietet. Beide Verfahren können prädisponierende Faktoren wie Blasendivertikel oder Tumoren detektieren. Typische Zeichen einer Zystitis sind in beiden Schnittbildverfahren eine Mitreaktion des die Harnblase umgebenden Fettgewebes (perivesikales Stranding) und eine Verdickung der Harnblasenwand. Für die CT wird daneben typischerweise eine homogene, starke KM-Aufnahme der Harnblasenwand in der portalvenösen bzw. nephrographischen Phase beschrieben. Die Dicke der Harnblasenwand variiert stark mit ihrem Füllungszustand. Dementsprechend ist die Beurteilung der Wanddicke bei entleerter Blase nicht valide möglich. Eine Patientenvorbereitung mit z. B. Abklemmen eines einliegenden Blasenkatheters oder einer Blasenfüllung (oral oder via Blasenkatheter) kann entsprechend hilfreich sein. Die MRT bietet den Vorteil, ein Ödem der Harnblasenwand mittels T2-Wichtung oder eine beginnende Abszedierung mittels Diffusionsbildgebung direkt zu detektieren. Besteht klinisch der Verdacht oder die Möglichkeit einer Blasenfistel, sollten dezidierte Protokolle mit i.v. KM und – je nach vermutetem Fistelverlauf – mit rektaler oder vaginaler Füllung erfolgen. In der MRT haben sich hierzu mulitplanare T2w-Turbo-Spin-Echo (TSE)-Sequenzen (unbedingt inklusive sagittaler Sequenzen), DWI und hoch aufgelöste KM-gestützte T1w-TSE-Sequenzen mit Fettsaturierung bewährt. Bei der Pyelonephritis handelt es um eine meist aus dem distalen Harntrakt aszendierte bakterielle Entzündung des Nierenbeckens, die das Nierenparenchym miteinbezieht. Diese geht typischerweise mit Fieber, Flankenschmerz und Pyurie einher. Auch hier ist die Diagnose initial eine klinische und wird durch die Sonographie ergänzt. Kommt es jedoch innerhalb von 72 h unter Antibiose zu keiner Fiebersenkung, ist eine weitere Abklärung mit Schnittbildgebung indiziert. Sie dient hier zum Nachweis oder Ausschluss von perirenalen oder intrarenalen Abszessen, zugrunde liegenden Steinerkrankungen oder der schwerwiegenden Komplikation einer emphysematösen Pyelonephritis. Im Falle einer unkomplizierten Pyelonephritis kann es zu einer Auftreibung der betroffenen Niere kommen; es finden sich teils keilförmige minderkontrastierte Areale sowie evtl. eine verzögerte KMAusscheidung. Eine entzündliche Mitreaktion des perirenalen Fettgewebes ist ebenfalls typisch. Die MRT bekommt zusätzlich einen zunehmenden Stellenwert in der Abklärung akuter Pyelonephritiden. Mittels MRT gelingt die Differenzierung zwischen entzündlichen und vaskulär bedingten Perfusionsalterationen; die diffusionsgewichtete Bildgebung erlaubt es, (Mikro-)Abszesse im Nierenparenchym zu detektieren (siehe . Abb. 1; [3, 4]). Neben den HWI soll hier auch das Fournier-Gangrän (Untergruppe der nekrotisierenden Fasziitis) vorgestellt werden. Dabei handelt es sich im Gegensatz zu den HWI um eine seltene, aggressive und oftmals tödliche Infektion mit verschiedenen Keimen, die zu einer Weichteilinfektion des Perineums, der Perianalregion und der äußeren Genitalien führt. Da die Ausbreitung meist fortgeschrit-
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Abb. 1 8 MRT einer 31-jährigen Patientin mit klinischem und sonographischem Verdacht auf eine Pyelonephritis: Die T2-gewichtete morphologische Sequenz zeigt deutliche Flüssigkeitseinlagerungen im perirenalen Fettgewebe links (a); in der T1w 5 min nach Kontrastmittelapplikation ist das linke Nierenbecken nicht kontrastiert. Im Gegensatz hierzu regelrechte Ausscheidung über die rechte Niere (Pfeil, b). In der diffusionsgewichtete Bildgebung zeigen sich Areale mit deutlicher Diffusionsrestriktion mit entsprechender Signalabsenkung in der ADC („apparent diffusion coefficient“)-Karte (Pfeil, c) und -anhebung in den stark diffusionsgewichten Aufnahmen (b-Wert 1000, d). Insgesamt spricht der Befund für eine Pyelonephritis links mit Einschmelzungen
tener ist, als die Inspektion vermuten lässt, ist eine Bildgebung mittels CT oder MRT unverzichtbar, insbesondere auch um die pararektale Ausdehnung und eine präoperative Einschätzung bezüglich einer evtl. notwendigen Anus-praeter-Anlage zu erleichtern. Da dieses Krankheitsbild eine schnelle Diagnostik erfordert und Lufteinschlüsse in der CT überlegen dargestellt werden können, erscheint eine CT meistens zielführender (siehe . Abb. 2). Je nach Ausbreitung kann eine Ablaufphase zusätzliche Informationen bieten, grundsätzlich ist jedoch eine portalvenöse Phase des Abdomens/Beckens ausreichend.
Urolithiasis Das statistische Bundesamt gibt als Anhalt für die Häufigkeit der Urolithiasis eine altersstandardisierte Fallzahl von insgesamt 146/100.000 Einwohner mit der entsprechenden Diagnose (ICD-10, N20-N23) von stationären Patienten im Jahr 2012 an [5]. Die Spannweite der Symptome ist breit und reicht von der typischen Klinik mit (kolikartigen) Flankenschmerzen, Übelkeit und Erbrechen zu gänzlich asymptomatischen Patienten [6]. Gemäß der aktuellen urologischen Leitlinie [6] werden neben der klinischen Evaluation der Patienten die „entsprechenden“ Bildgebungsverfahren empfohlen, wobei – falls vorhanden – mit der Sonographie begonnen werden sollten. Die Sensitivität für die sonographische Steindetektion wird mit 19–93% und die Spezifität mit 84–100% angegeben [7]. Allerdings hat sich in den letzten Jahren die native Niedrigdosis-CT zum Goldstandard für die Diagnostik des akuten Flankenschmerzes entwickelt und wird ausdrücklich als Verfahren der Wahl in den urologischen Leitlinien angesehen (siehe . Abb. 3). Sie hat die KM-Ausscheidungsurogra-
Die Spannweite der Symptome bei Urolithiasis ist breit
Die native Niedrigdosis-CT ist zum Goldstandard für die Diagnostik des akuten Flankenschmerzes avanciert Der Radiologe 11 · 2014
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Abb. 2 8 CT eines 59-jährigen Patienten mit Fournier-Gangrän, welche sich vom linken Hoden bis inguinal fortsetzt (siehe Pfeile): In der CT zeigen sich deutlich die typischen Lufteinschlüsse
Abb. 3 8 „Low-dose“-Stein-Computertomographie [a koronare Maximum-Intensitäts-Projektionen (MIP); b,c axial; d Volumen-Rendering-Technik (VRT)] mit einem typischen Befund eines Konkrements im distalen Ureterdrittel auf der rechten Seite mit konsekutivem Harnstau (Grad 2) und Imbibierung des lokalen Fettgewebes als Ausdruck einer entzündlichen Mitreaktion; darüber hinaus Nachweis eines zweiten Konkrements in der rechten Niere
Die CT sollte nur bei BMI 3 mm zu 100% detektiert
Wird das CT in „Low-dose“-Technik durchgeführt, kann eine Strahlenbelastung
