G Model
GYOBFE-2647; No. of Pages 6 Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2014) xxx–xxx
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Article original
Influence de l’indice de masse corporelle sur la prise en charge et le pronostic des patientes avec carcinome endome´trial Influence of Body Mass Index on management and prognosis of women with endometrial cancer S. Jan a,b, M. Duquesne a,b, H. Marret a,b, G. Body a,b, L. Ouldamer a,*,b,c a
De´partement de gyne´cologie, hoˆpital Bretonneau, centre hospitalier re´gional universitaire de Tours, 2, boulevard Tonnele´, 37044 Tours, France Faculte´ de me´decine Franc¸ois-Rabelais, 37044 Tours, France c Unite´ Inserm 1069, 37044 Tours, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : ˆ t 2013 Rec¸u le 4 aou Accepte´ le 7 avril 2014 Disponible sur Internet le xxx
Objectif. – Le but de ce travail e´tait d’e´valuer les caracte´ristiques ope´ratoires, postope´ratoires ainsi que le pronostic des patientes traite´es pour cancer endome´trial en fonction de leur indice de masse corporelle (IMC). Patientes et me´thodes. – Nous avons repris les donne´es de toutes les patientes prises en charge pour carcinome endome´trial dans notre centre entre janvier 2000 et septembre 2012. L’IMC des patientes a e´te´ cate´gorise´ en : maigre, normal, surpoids et obe`se. Re´sultats. – Un total de 192 patientes a e´te´ e´value´. Le recul moyen e´tait de 52,6 mois (1–153). L’IMC et les extreˆmes dans chaque cate´gorie e´taient de : 16,97 kg/m2 (14–18), 22,97 kg/m2 (20–24,9), 27,61 kg/m2 (25,7–29,4) et 37,34 kg/m2 (30–71). Comme attendu, les patientes en surpoids et obe`se avaient plus souvent de l’hypertension (8,3 %, 31,43 %, 58,13 % et 59,7 % respectivement, p < 0,0001) et du diabe`te (16,67 %, 4,3 %, 13,9 % et 29,85 % respectivement, p = 0,0004). Les patientes avec IMC normal avaient plus souvent eu un traitement hormonal substitutif a` la me´nopause par rapport aux autres cate´gories (p = 0,02). Le temps ope´ratoire, la dure´e moyenne d’hospitalisation n’e´taient pas diffe´rents dans les 4 groupes. Dans le groupe patientes obe`ses, il y’ avait plus de saignement perope´ratoire (p = 0,05), plus d’abce`s de paroi (p = 0,05), plus d’e´ventration (p = 0,02) et plus de re´-interventions pour complications (p = 0,03). Les patientes avaient les meˆmes protocoles de traitements (que ce soit chirurgical ou adjuvant) et les tumeurs avaient des caracte´ristiques histologiques e´quivalentes entre les diffe´rents groupes sauf pour l’atteinte ganglionnaire pelvienne ou` les patientes obe`ses avaient moins de ganglions pelviens atteints (positifs) (p = 0,03). Il n’y avait pas de diffe´rence de la survie globale a` 5 ans entre les diffe´rents groupes (p = 0,54). Discussion et conclusion. – Notre e´tude montre une e´quivalence de survie entre les patientes obe`ses et non obe`ses malgre´ le fait que les patientes obe`ses pre´sentaient significativement moins d’atteinte ganglionnaire pelvienne. ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Cancer de l’endome`tre Complications pe´riope´ratoires Indice de masse corporelle Morbidite´ Obe´site´ Survie
A B S T R A C T
Keywords: Endometrial cancer Perioperative complications Body mass index Morbidity Obesity Survival
Objective. – The aim of this study was to evaluate the outcome of surgery, postoperative morbidity and prognosis of patients with endometrial cancer in function of the body mass index (BMI). Patients and methods. – The study cohort consisted of consecutive women undergoing surgery for endometrial cancer in our institution between January 2000, and September 2012. Individual records of all patients were reviewed and analyzed. Patient BMI was categorized as underweight, normal, overweight and obese. Results. – A total of 192 patients were evaluated. Patients were followed for one to 153 months with a mean of 52.56 months. The mean BMI and the range of each of the BMI categories were 16.97 kg/m2
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Ouldamer). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.034 1297-9589/ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Jan S, et al. Influence de l’indice de masse corporelle sur la prise en charge et le pronostic des patientes avec carcinome endome´trial. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.034
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(14–18), 22.97 kg/m2 (20–24.9), 27.61 kg/m2 (25.7–29.4), 37.34 kg/m2 (30–71). Women with higher BMI were more frequently affected by hypertension (8.3%, 31.43%, 58.13% and 59.7% respectively, P < 0.0001) and diabetes (16.67%, 4.3%, 13.9% and 29.85% respectively, P = 0.02). Women with normal BMI had more frequently postmenopausal replacement therapy than the other categories (P = 0.0004). Surgical operative time, mean length of hospitalization in days were not significantly different among the 4 groups. In the obese group there were significantly higher peroperative blood loss (P = 0.01), more wound abces (P = 0.05), more eventration (P = 0.02) and more reinterventions for complications (P = 0.03). Patients had the same protocols of treatment (surgery and adjuvant treatment) and histological characteristics were the same between groups but obese patients had much less positive lymph nodes (P = 0.03). There were no statistically significant difference in overall 5-years survival between groups (P = 0.54) Discussion and conclusions. – Our study demonstrate a survival equivalency for obese and non-obese women even though obese women showed less positive lymph nodes. ß 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Introduction
2. Patientes et me´thodes
Le cancer de l’endome`tre est le cancer gyne´cologique le plus fre´quent en France et se situe au 5e rang des cancers fe´minins. En 2010, il a e´te´ recense´ 6560 nouveaux cas et 1900 de´ce`s des suites d’un cancer de l’endome`tre [1]. Il s’agit d’un cancer survenant plus fre´quemment apre`s la me´nopause avec un aˆge moyen de survenue de 68 ans [2,3]. Les principaux facteurs de risques de survenue d’un cancer de l’endome`tre sont l’obe´site´ qui augmenterait le risque de 2 a` 10 fois, l’hyper-estroge´nie, le diabe`te et un traitement par tamoxife`ne [4,5]. En effet, plusieurs e´tudes ont sugge´re´ que l’obe´site´ e´tait un facteur de risque de cancer de l’endome`tre [6–8]. Le me´canisme principal e´voque´ pour les femmes obe`ses est que, en pre´me´nopause, l’obe´site´ est responsable d’anovulation chronique entraıˆnant une hyper-estroge´nie relative non contre-balance´e par la se´cre´tion de progeste´rone [9] et en post-me´nopause, les tissus adipeux entraıˆnent l’augmentation du taux d’estroge`ne par la conversion de l’androstenedione en estroge`ne et l’aromatisation des androge`nes en estradiol, augmentant ainsi leurs taux se´riques [10]. Par ailleurs, les obe`ses ont une biodisponibilite´ augmente´e de l’estroge`ne libre en raison des taux faibles de sex hormone binding globulin (SHBG), une conse´quence de l’hyperinsulinisme [11]. La leptin secre´te´e par le tissu adipeux est conside´re´e comme un stimulateur de la cance´rogene`se et est un activateur de l’aromatase. Cependant, d’autres facteurs entrent en jeu comme le roˆle de l’adiponectine, de la prolactine ou encore de la TSH [8,12]. Le diagnostic du cancer dans cette population surviendrait a` un aˆge plus pre´coce selon certains auteurs et surtout serait diagnostique´ a` un stade plus pre´coce avec un degre´ d’envahissement ganglionnaire et un taux de re´cidive plus faibles soutenant l’hypothe`se que les cancers induits par les estroge`nes auraient un meilleur pronostic [12–16] meˆme si cela n’est pas e´te´ retrouve´ dans toutes les e´tudes [7]. Dans les pays occidentaux, la proportion de patientes obe`ses est en constante augmentation ce qui pose un souci quant a` la prise en charge chirurgicale. En effet, e´tant donne´ les comorbidite´s associe´es notamment en cas d’obe´site´ morbide, la chirurgie a tendance a` eˆtre moins agressive qu’elle ne le devrait, notamment en ce qui concerne la re´alisation des curages pelviens et lomboaortique or comme l’ont de´montre´ Pavelka et al. [13]. De plus, la re´alisation d’une chirurgie adapte´e au stade de la maladie et d’un traitement adjuvant ade´quat est un crite`re important pour une meilleure survie. Le but de notre travail est une analyse des caracte´ristiques cliniques, chirurgicales, anatomopathologiques et pronostiques des patientes traite´es pour cancer endome´trial en fonction de leur indice de masse corporelle (IMC).
Il s’agit d’une e´tude re´trospective re´alise´e dans le service de gyne´cologie du CHRU de Tours sur la pe´riode allant de janvier 2000 a` septembre 2012. Toutes les patientes prises en charge pour un cancer de l’endome`tre en dehors des stades IV (qui rele`vent d’une prise en charge a` part et qui ont un pronostic plus sombre que les autres stades) ont e´te´ recense´es a` partir des registres de la re´union hebdomadaire de cance´rologie gyne´cologique qui permettent l’enregistrement prospectif des observations des patientes prises en charge pour cancer. La stadification a e´te´ de´termine´e en utilisant la classification FIGO modifie´e en 2009 [17]. L’IMC a e´te´ calcule´ selon la formule du poids en kilogrammes rapporte´ au carre´ de la taille en me`tre (kg/ m2). Les patientes ont e´te´ subdivise´es en 4 groupes en fonction de leur IMC selon classification de l’OMS [18] : patientes maigres (IMC < 18,5), normales (18,5 IMC < 25), en surpoids (25 IMC < 30), obe`ses (IMC 30) (avec spe´cification des donne´es du sous-groupe de patientes super obe`ses [IMC 40]). Les caracte´ristiques cliniques recueillies sont l’aˆge moyen au moment du diagnostic, l’indice moyen de masse corporelle, le statut me´nopausique ou non, l’aˆge de cette me´nopause et la prise ou non de traitement hormonal substitutif (THS), la pre´sence de comorbidite´s comme l’hypertension arte´rielle et le diabe`te. Pour la prise en charge chirurgicale la voie d’abord, la re´alisation ou non d’une lymphade´nectomie pelvienne et lombo-aortique, la dure´e ope´ratoire et le saignement perope´ratoire ont e´te´ analyse´s. La morbidite´ per- et postope´ratoire et la dure´e d’hospitalisation. Les caracte´ristiques tumorales e´tudie´es e´taient le type histologique, le grade, l’invasion myome´triale, la pre´sence d’emboles, de ganglions pelviens envahis et le nombre de ganglions pelviens pre´leve´s. Enfin, le stade FIGO, la re´alisation d’une radiothe´rapie, d’une chimiothe´rapie et la dure´e du suivi ont e´te´ note´s. Les analyses statistiques ont e´te´ re´alise´es avec le logiciel R2.13.1 (package Hmisc, Design and Survival libraries). Les variables cate´gorielles ont e´te´ compare´es entre les diffe´rents sous-groupes d’IMC avec le test de Chi2 pour groupes multiples. Les diffe´rences entre les variables continues ont e´te´ compare´es par Anova. Une valeur de p 0,05 a e´te´ conside´re´e comme statistiquement significative. La survie des patientes a e´te´ calcule´e par la me´thode de Kaplan-Meier, la survie a e´te´ calcule´e comme le nombre de mois a` partir de la date de diagnosticde cancer de l’endome`tre jusqu’a` la date de de´ce`s, les patientes vivantes a` la date de point ont e´te´ censure´es. 3. Re´sultats Sur les 244 patientes prises en charge pour cancer de l’endome`tre dans notre institution sur la pe´riode de l’e´tude,
Pour citer cet article : Jan S, et al. Influence de l’indice de masse corporelle sur la prise en charge et le pronostic des patientes avec carcinome endome´trial. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.034
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Tableau 1 Caracte´ristiques de´mographiques des patientes.
ˆ ge moyen au diagnostic A Indice moyen de masse corporelle (kg/m2) Me´nopause´es ˆ ge de me´nopause A Traitement hormonal substitutif (THS) Oui Hypertension arte´rielle Diabe`te
Patientes maigres, n = 12
Patientes de poids normal, n = 70
Patientes en surpoids, n = 43
Patientes obe`ses, n = 67
p
72 14,61 [46–87] 16,96 1,45 [14–18]
67,97 12,21 [37–91] 22,97 1,57 [20–25[
70,23 11,17 [28–88] 27,61 1,05 [25,7–29,4]
65,39 11,12 [31–84] 37,34 8,78 [30–71]
0,1 < 0,0001
9 (75 %) 51,11 3,01 [45–55]
63 (90 %) 51,35 3,22 [40–60]
41 (95,3 %) 51,48 3,18 [43–60]
60 (89,5 %) 50,82 4,29 [38–60]
0,22 0,81
1 (11,1 %) 1 (8,3 %) 2 (16,7 %)
18 (28,6 %) 22 (31,4 %) 3 (4,3 %)
7 (17,1 %) 25 (58,1 %) 6 (13,9 %)
4 (6 %) 40 (59,8 %) 20 (29,9 %)
0,017 < 0,0001 0,0004
Tableau 2 Caracte´ristiques des procedures chirurgicales.
Voie d’abord Laparotomie Voie vaginale Robot Cœlioscopie
Patientes maigres, n = 12
Patientes de poids normal, n = 70
Patientes en surpoids, n = 43
Patientes obe`ses, n = 67
6 1 1 4
46 (65,7 %) 7 (10 %) 4 (5,7 %) 13 (18,6 %)
29 (67,4 %) 5 (11,6 %) 3 (6,9 %) 8 (18,6 %)
45 (67,2 %) 8 (11,9 %) 4 (5,9 %) 10 (14,9 %)
p 0,49
(50 %) (8,3 %) (8,3 %) (33,4 %)
Re´alisation de lymphade´nectomie pelvienne
6 (50 %)
42 (60 %)
28 (65,1 %)
36 (53,7 %)
0,61
Re´alisation de lymphade´nectomie lombo-aortique
0
3 (4,3 %)
1 (2,3 %)
8 (11,9 %)
0,1
Dure´e d’intervention (minutes)
215,4 117,4 [45–435]
183,1 73,17 [60–360]
184,9 95,88 [30–540]
191,6 82,15 [50–435]
0,64
422 388,68 [100–1350]
550,7 652,31 [30–3500]
507,9 469,67 [30–2000]
817 925 [20–6000]
0,05
3
Saignement perope´ratoire (cm )
nous avons exclu 17 patientes pour stade FIGO IV, et 35 patientes pour donne´es manquantes ne permettant pas le calcul de l’IMC, au total 192 patientes ont pu eˆtre incluses dans l’e´tude dont 12 dans le groupe des patientes maigres, 70 dans le groupe des patientes avec un poids normal, 43 dans le groupe des patientes en surpoids, 67 dans le groupe des patientes obe`ses dont 13 e´taient super obe`ses. Les caracte´ristiques de´mographiques sont pre´sente´es dans le Tableau 1. L’IMC moyen et les extreˆmes pour chaque cate´gorie sont : 16,97 kg/m2 (14–18), 22,97 kg/m2 (20–24,9), 27,61 kg/m2 (25,7–29,4), 37,34 kg/m2 (30–39) et 50,77 (40–71) pour les patientes super obe`ses. L’aˆge au diagnostic de cancer de l’endome`tre ne diffe`re pas entre les groupes (p = 0,1), mais au sein du groupe obe`se, les patientes super obe`se font leur cancer plus jeunes, en moyenne vers 58 ans [31–74], p = 0,04. Il n’existe pas de diffe´rence significative entre les groupes quant au statut me´nopausique et a` l’aˆge de la me´nopause, par contre les patientes avec un IMC normal ont plus souvent rec¸u un traitement hormonal substitutif (p = 0,017). Les patientes obe`ses pre´sentent plus d’hypertension (8,3 %, 31,43 %, 58,13 % et 59,7 % respectivement, p < 0,0001) et du diabe`te (16,67 %, 4,3 %, 14 % et 29,9 % respectivement, p = 0,0004). La prise en charge chirurgicale est analyse´e dans le Tableau 2. La voie d’abord est re´partie de fac¸on e´quivalente entre les diffe´rents groupes. Une lymphade´nectomie pelvienne a e´te´ re´alise´e de fac¸on e´quivalente dans les diffe´rents groupes (p = 0,61), soit dans 50 %, 60 %, 65,1 % et 53,7 % des cas respectivement de l’IMC le plus faible au plus e´leve´. Il en va de meˆme pour la lymphade´nectomie lomboaortique (p = 0,10). Il n’existe pas de diffe´rence significative de la dure´e ope´ratoire (p = 0,64). Par contre, les saignements perope´ratoires sont significativement plus e´leve´s chez les patientes obe`ses (p = 0,05).
Le de´tail de la morbidite´ per- et postope´ratoire est mis sur le Tableau 3. Nous avons en plus compare´ les re´sultats des patientes obe`ses (IMC 30) versus toutes les autres patientes. On retrouve significativement plus d’abce`s de paroi (6 % vs 0,8 %, p = 0,05), plus d’e´ventration (8,9 % vs 1,6 %, p = 0,02) et plus de reprise chirurgicale (10,5 % vs 2,4 %, p = 0,03) chez les patientes obe`ses que chez les autres groupes de patientes re´unis. Une re´intervention chirurgicale a e´te´ ne´cessaire chez 7 patientes obe`ses et ce pour e´ventration, e´visce´ration, appendicite, de´sunion de cicatrice vaginale et occlusion. Il n’existait pas de diffe´rence significative en ce qui concerne la dure´e d’hospitalisation, les plaies ve´sicales, ure´te´rales, digestives et nerveuses, les he´matomes de paroi, les de´sunions de cicatrice parie´tale et vaginale, les occlusions postope´ratoire, les septice´mies, les lymphœde`mes et la reprise du transit. Dans le groupe des patientes avec IMC a` 30 ou plus, nous avons compare´ la survenue de complications selon la voie d’abord : la plaie ve´sicale ainsi que la plaie ure´te´rale et une reprise chirurgicale sont survenues sur un abord cœlioscopique, une reprise chirurgicale sur une voie vaginale et le reste des complications est survenu sur un abord laparotomique. En ce qui concerne les caracte´ristiques histologiques des tumeurs (Tableau 4), on ne note pas de diffe´rence significative entre les groupes de patientes. Mais en faisant des comparaisons selon un IMC > 30 ou non on retrouve que Les ganglions pelviens sont significativement moins envahis chez les patientes obe`ses (1,25 % vs 10,4 % p = 0,03) avec un nombre de ganglions pre´leve´s identiques. Comme indique´ dans le Tableau 5, le stade FIGO de la maladie est identique, quelle que soit l’IMC des patientes (p = 0,88). Les patientes ont rec¸u les meˆmes traitements adjuvants (radiothe´rapie p = 0,56, curiethe´rapie p = 0,67) et il n’existe pas de diffe´rence de survie globale a` 5 ans en fonction du groupe d’IMC p = 0,54, (Fig. 1),
Pour citer cet article : Jan S, et al. Influence de l’indice de masse corporelle sur la prise en charge et le pronostic des patientes avec carcinome endome´trial. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.034
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4 Tableau 3 Caracte´ristiques postope´ratoires et complications.
Patientes maigres, n = 12
Patientes de poids normal, n = 70
Patientes en surpoids, n = 43
Patientes obe`ses, n = 67
p
Dure´e d’hospitalisation Plaie vessie Plaie urete`re Plaie digestive Plaie n obturateur Abce`s de paroi He´matome paroi De´sunion de cicatrice parie´tale De´sunion de cicatrice vaginale Evisce´ration pre´coce E´ventration Occlusion Septice´mie Reprise chirurgicale
8 2,21 [5–13] 0 0 1 (8,3 %) 0 0 0 0 0 0 0 1 (8,3 %) 0 0
8,65 3,42 [5–21] 2 (2,8 %) 0 1 (1,4 %) 1 (1,4 %) 1 (1,4 %) 2 (1,4 %) 1 (1,4 %) 0 0 1 (1,4 %) 1 (1,4 %) 1 (1,4 %) 2 (2,8 %) (perfo-fundique, he´matome paroi)
8,14 2,32 [4–15] 1 (2,3 %) 0 1 (2,3 %) 0 0 1 (2,3 %) 4 (9,3 %) 1 (2,3 %) 0 1 (2,3 %) 0 0 1 (2,3 %) (ouverture cicat vag)
0,43 1 0,63 0,29 1 0,32 1 1 1 0,12 0,15 1 0,35 0,21
Lymphœde`me Reprise des gaz (j)
1 (8,3 %) 1,83 0,94 [1–4]
2 (2,8 %) 1,84 1,03 [0–6]
3 (7 %) 1,95 0,69 [1–3]
9,32 5,52 [5–43] 1 (1,5 %) 1 (1,5 %) 1 (1,5 %) 1 (1,5 %) 4 (6 %) 1 (1,5 %) 7 (10,5 %) 1 (1,5 %) 2 (3 %) 6 (8,9 %) 2 (3 %) 3 (4,5 %) 7 (10,5 %) (evisce´ration, appendicite, occlusion = 2, cicat vag, e´ventration) 2 (3 %) 2,21 1,67 [1–11]
0,07 0,34
Tableau 4 Caracte´ristiques histologiques. Patientes maigres, n = 12
Patientes de poids normal, n = 70
Patientes en surpoids, n = 43
Patientes obe`ses, n = 67
Type histologique Absence de re´sidu Endome´trioide Mucineux A` cellules claires Carcinosarcome se´reux Ade´nosquameux Mixte
0 8 (66,7 %) 0 0 1 (8,3 %) 1 (8,3 %) 0 0
1 (1,4 %) 48 (68,6 %) 4 (5,7 %) 4 (5,7 %) 5 (7,1 %) 5 (7,1 %) 0 3 (4,3 %)
2 (4,6 %) 34 (79,1 %) 1 (2,3 %) 2 (4,6 %) 2 (4,6 %) 1 (2,3 %) 0 1 (2,3 %)
3 (4,5 %) 46 (68,6 %) 2 (3 %) 3 (4,5 %) 3 (4,5 %) 8 (11,9 %) 1 (1,5 %) 1 (1,5 %)
Grade I II III
2 (16,7 %) 5 (41,7 %) 5 (41,7 %)
17 (24,3 %) 26 (37,2 %) 26 (37,2 %)
16 (37,2 %) 15 (34,9 %) 9 (20,9 %)
23 (34,3 %) 18 (26,9 %) 21 (31,3 %)
Invasion myome´triale < 50 % 50 %
4 (33,3 %) 8 (66,7 %)
40 (57,2 %) 30 (42,8 %)
26 (60,5 %) 16 (37,2 %)
40 (59,7 %) 27 (40,3 %)
Pre´sence d’emboles
7 (58,3 %)
23 (32,8 %)
15 (34,9 %)
24 (35,8 %)
Ganglions pelviens positifs
0
7 (10 %)
6 (13,9 %)
1 (1,5 %)
0,79
Nombre de ganglions pelviens pre´leve´s
9,66 3,29 [5–13]
12,35 5,71 [1–31]
10,8 6,4 [3–30]
11,34 6,07 [2–25]
0,54 0,63
p 0,8
0,18
0,42
Tableau 5 Classification FIGO et traitements adjuvants. Patientes maigres, n = 12
Patientes de poids normal, n = 70
Patientes en surpoids, n = 43
Patientes obe`ses, n = 67
Stade FIGO IA IB II IIIA IIIB IIIC
4 4 1 3 0 0
(33,3 %) (33,3 %) (8,3 %) (25 %)
34 (48,6 %) 13 (18,6 %) 9 (12,8 %) 4 (5,7 %) 3 (4,3 %) 7 (10 %)
22 (51,2 %) 6 (13,9 %) 9 (20,9 %) 1 (2,3 %) 0 5 (11,6 %)
31 (46,3 %) 12 (17,9 %) 8 (11,9 %) 3 (4,5 %) 2 (3 %) 12 (17,9 %)
Radiothe´rapie
5 (41,7 %)
34 (48,6 %)
15 (34,9 %)
30 (44,8 %)
0,56
Curiethe´rapie vaginale
5 (41,7 %)
46 (65,7 %)
30 (69,8 %)
39 (58,2 %)
0,67
Recul (mois)
38,92 35,44 [1–117]
52,6 35,27 [1–152]
58,28 40,62 [1–137]
51,3 35,7 [5–153]
0,42
p 0,88
alors que sur la population globale la survie est plus faible en cas de non-re´alisation de la lymphade´nectomie pelvienne (p = 0,0002), de stade FIGO III (p < 0,0001), de type histologique II (p = 0,00015), de pre´sence d’emboles (p = 0,05), de pre´sence de ganglions pelviens positifs (p = 0,002), d’absence de re´alisation d’une
curiethe´rapie vaginale (p = 0,0006). En analyse multivarie´e prenant en compte le groupe d’IMC, la re´alisation ou non d’un curage pelvien, la pre´sence ou non d’emboles vasculaires, le stade FIGO, la pre´sence ou non de ganglions pelviens positifs, la re´alisation ou non d’une curiethe´rapie vaginale, les seuls parame`tres inde´pendants
Pour citer cet article : Jan S, et al. Influence de l’indice de masse corporelle sur la prise en charge et le pronostic des patientes avec carcinome endome´trial. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.034
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Fig. 1. Courbe de survie selon le groupe d’indice de masse corporelle.
influenc¸ant de manie`re significative la survie sont le stade FIGO (p = 0,001), et la re´alisation ou non de curiethe´rapie vaginale (p = 0,04).
4. Discussion L’obe´site´ est reconnue comme un facteur de risque de de´velopper un cancer de l’endome`tre or l’obe´site´ est en constante augmentation dans les pays occidentaux. Chaque augmentation de l’IMC de 5 kg/m2 confe`re 1,6 fois plus de risque de de´veloppement d’un cancer endome´trial compare´ aux patientes de poids normal. En Europe, il a e´te´ estime´ que l’exce`s de poids est responsable de la survenue de 60 % de tous les nouveaux cas annuels de cancers de l’endome`tre [19]. L’obe´site´ est relie´e au de´veloppement des tumeurs endome´trioı¨des (type I) qui comptent pour environ 80 % de l’ensemble des cas mais meˆme si les tumeurs de type I entraıˆnent moins de de´ce`s que le type II, elles sont malgre´ tout responsables de la plupart des de´ce`s [20]. Il e´tait donc inte´ressant d’analyser chez ces patientes les caracte´ristiques de´mographiques, histologiques ainsi que la prise en charge chirurgicale et le pronostic. Conforme´ment a` la litte´rature, nous avons retrouve´ que les patientes obe`ses avaient plus souvent de l’hypertension et du diabe`te [13,14,21]. Pour certains auteurs le diagnostic du cancer dans cette population surviendrait a` un aˆge plus pre´coce [13,15,19], ce qui n’est pas retrouve´ dans notre e´tude sauf pour les patientes super obe`ses qui font leur cancer en moyenne 7 ans plus toˆt que les autres patientes obe`ses, probablement en raison de la pre´sence d’une masse graisseuse plus importante augmentant le taux d’estroge`ne par la conversion de l’androste`nedione et l’aromatisation des androge`nes [10]. Le statut me´nopausique est identique dans nos diffe´rents groupes par contre les patientes avec IMC normal ont significativement pris plus de traitement hormonal substitutif lorsqu’elles e´taient me´nopause´es [7] ce qui va avec le caracte`re hormono-de´pendant du cancer de l’endome`tre. En ce qui concerne la voie d’abord chirurgicale, les recommandations actuelles visent a` privile´gier la cœlioscopie ou la voie cœliovaginale pour les cancers de l’endome`tre limite´s au corps ute´rin (stade 1). La voie vaginale exclusive est quant a` elle re´serve´e aux patientes a` tre`s haut risque chirurgical. Le type de chirurgie re´alise´e comprend syste´matiquement une hyste´rectomie avec annexectomie bilate´rale. Les lymphade´nectomies pelvienne et lombo-aortique de´pendent quant a` elles du type histologique et du stade de la maladie [1]. Il e´tait inte´ressant de ve´rifier si la prise en charge des patientes obe`ses e´tait identique a` celle des patientes de poids normal. En effet e´tant donne´ les
comorbidite´s associe´es chez ces patientes et les difficulte´s techniques des gestes ope´ratoires, une chirurgie moins invasive est parfois re´alise´e. Ainsi, certaines e´tudes retrouvent moins de re´alisation de lymphade´nectomie notamment lombo-aortique [13,14]. Dans notre e´tude il n’existe pas de diffe´rence entre les patientes quant a` la voie d’abord utilise´e et la re´alisation de lymphade´nectomie pelvienne et lombo-aortique. Meˆme si cela est non significatif dans notre e´tude, il a e´te´ re´alise´ moins de curages pelviens et lombo-aortiques chez les patientes super obe`ses en raison des difficulte´s ope´ratoires. Concernant la morbidite´ per- et postope´ratoire. Dans la plupart des articles, il est retrouve´ une augmentation du temps ope´ratoire chez les patientes obe`ses [13,14,22,23] ce qui n’est pas retrouve´ dans notre e´tude. Par contre, les saignements perope´ratoires chez ces patientes apparaissent significativement supe´rieurs ce qui rejoint la litte´rature [13,14,16,22]. La seule autre diffe´rence mise en e´vidence et le nombre plus important d’e´ventrations secondaires chez les patientes obe`ses (7,5 %) et donc l’augmentation des reprises chirurgicales. Il n’est pas retrouve´ d’augmentation des de´sunions comme c’est le cas dans certaines e´tudes [13,14]. La plupart des auteurs retrouvent des diffe´rences significatives chez les patientes obe`ses en ce qui concerne les caracte´ristiques histologiques des tumeurs ou bien le stade de la maladie. En effet les patientes obe`ses semblent pre´senter proportionnellement plus de tumeurs endome´trioı¨des [14,23,24], des grades moins e´leve´s [16,23,25], un moindre envahissement myome´trial [23,24] et donc un stade FIGO moins avance´ [14,16,19,23,26]. Dans notre e´tude nous n’avons pas retrouve´ ces re´sultats, il n’existait aucune diffe´rence significative entre les diffe´rents groupes sur ces crite`res comme c’est le cas dans l’article de Reeves et al. [7]. On note par contre un envahissement ganglionnaire moins important chez les patientes obe`ses (p = 0,03) pour un nombre de ganglion pre´leve´ identique, ce qui n’est pas force´ment retrouve´ dans la litte´rature [13,23]. Les traitements adjuvants sont quant a` eux administre´s de fac¸on similaire entre les diffe´rents groupes et il n’existe pas de diffe´rence dans la survie globale a` 5 ans (p = 0,54) ce qui est concordant avec certains auteurs [14,16,23,26,27], d’autres retrouvent une mortalite´ globale et spe´cifique plus importantes chez les patients obe`ses [23]. Notre e´tude est re´trospective avec tous les biais qui lui sont inhe´rents. Nous avons recueilli les donne´es sur une pe´riode de 12 ans, les donne´es ont donc e´te´ impacte´es par les modifications de prise en charge survenus au cours de cette pe´riode, le recours a` la cœlioscopie qui s’est ge´ne´ralise´ dans notre centre a` partir de 2004/ 2005 expliquant en partie une proportion plus importante de laparotomie, quel que soit le groupe, les ope´rateurs qui se sont modifie´s au cours du temps incluant e´galement les chefs de
Pour citer cet article : Jan S, et al. Influence de l’indice de masse corporelle sur la prise en charge et le pronostic des patientes avec carcinome endome´trial. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.034
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clinique, mais cette dernie`re caracte´ristique peut e´galement eˆtre une force de notre e´tude puisqu’elle permet une ge´ne´ralisation plus facile de nos re´sultats qui correspondent a` « la vraie vie ». 5. Conclusion Notre e´tude retrouve donc des caracte`res histologiques identiques entre les patientes obe`ses et non obe`ses ainsi qu’une e´quivalence de la morbidite´ per- et postope´ratoire avec seulement une augmentation des saignements perope´ratoires. De plus, il existe une e´quivalence en ce qui concerne la survie malgre´ le fait que les patientes obe`ses pre´sentent significativement moins d’atteinte ganglionnaire pelvienne. L’IMC e´leve´ ne doit pas eˆtre a` lui seul un facteur de sous traitement. Notre e´tude ne nous permet pas de conclure pour les patientes super obe`ses en raison du faible effectif et pour qui l’on connaıˆt les difficulte´s ope´ratoires en cas de ne´cessite´ de lymphade´nectomie. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] INCa. Cancer de l’endome`tre. Collection recommandations et re´fe´rentiels. Boulogne-Billancourt: INCa; 2010. [2] Montella M, Maffeo A, De Marco MR, Gallo MS, Romeo F, Ventura R. Epidemiology and survival of endometrial cancer. Eur J Gynaecol Oncol 1995;4:310–8. [3] http://www.e-cancer.fr/toutes-les-actualites/360/4211-survie-des-patientsatteints-de-cancers-en-France-linca-dresse-un-etat-des-lieux. [4] Bisset D, Davis JA, Georges WD. Gynaecological monitoring during tamoxifen therapy. Lancet 1994;344:1244. [5] Fisher B, Costantino JP, Redmond CK, Fisher ER, Wickerham DL, Cronin WM. Endometrial cancer in tamoxifen-treated breast cancer patients: findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-14. J Natl Cancer Inst 1994;86:527–37. [6] Jeong NH, Lee JM, Lee JK, Kim JW, Cho CH, Kim SM, et al. Role of body mass index as a risk and prognostic factor of endometrioid uterine cancer in Korean women. Gynecol Oncol 2010;118:24–8. [7] Reeves KW, Carter GC, Rodabough RJ, Gene McNeeley DL, Stefanick ML, Paskett ED. Obesity in relation to endometrial cancer risk and disease characteristics in the Women’s Health Initiative. Gynecol Oncol 2011;121:376–82. [8] Fader AN, Arriba LN, Frasure HE, von Gruenigen VE. Endometrial cancer and obesity: epidemiology, biomarkers, prevention and survivorship. Gynecol Oncol 2009;114:121–7.
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Pour citer cet article : Jan S, et al. Influence de l’indice de masse corporelle sur la prise en charge et le pronostic des patientes avec carcinome endome´trial. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.034
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Influence de l’indice de masse corporelle sur la prise en charge et le pronostic des patientes avec carcinome endome´trial Influence of Body Mass Index on management and prognosis of women with endometrial cancer S. Jan a,b, M. Duquesne a,b, H. Marret a,b, G. Body a,b, L. Ouldamer a,*,b,c a
De´partement de gyne´cologie, hoˆpital Bretonneau, centre hospitalier re´gional universitaire de Tours, 2, boulevard Tonnele´, 37044 Tours, France Faculte´ de me´decine Franc¸ois-Rabelais, 37044 Tours, France c Unite´ Inserm 1069, 37044 Tours, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : ˆ t 2013 Rec¸u le 4 aou Accepte´ le 7 avril 2014 Disponible sur Internet le xxx
Objectif. – Le but de ce travail e´tait d’e´valuer les caracte´ristiques ope´ratoires, postope´ratoires ainsi que le pronostic des patientes traite´es pour cancer endome´trial en fonction de leur indice de masse corporelle (IMC). Patientes et me´thodes. – Nous avons repris les donne´es de toutes les patientes prises en charge pour carcinome endome´trial dans notre centre entre janvier 2000 et septembre 2012. L’IMC des patientes a e´te´ cate´gorise´ en : maigre, normal, surpoids et obe`se. Re´sultats. – Un total de 192 patientes a e´te´ e´value´. Le recul moyen e´tait de 52,6 mois (1–153). L’IMC et les extreˆmes dans chaque cate´gorie e´taient de : 16,97 kg/m2 (14–18), 22,97 kg/m2 (20–24,9), 27,61 kg/m2 (25,7–29,4) et 37,34 kg/m2 (30–71). Comme attendu, les patientes en surpoids et obe`se avaient plus souvent de l’hypertension (8,3 %, 31,43 %, 58,13 % et 59,7 % respectivement, p < 0,0001) et du diabe`te (16,67 %, 4,3 %, 13,9 % et 29,85 % respectivement, p = 0,0004). Les patientes avec IMC normal avaient plus souvent eu un traitement hormonal substitutif a` la me´nopause par rapport aux autres cate´gories (p = 0,02). Le temps ope´ratoire, la dure´e moyenne d’hospitalisation n’e´taient pas diffe´rents dans les 4 groupes. Dans le groupe patientes obe`ses, il y’ avait plus de saignement perope´ratoire (p = 0,05), plus d’abce`s de paroi (p = 0,05), plus d’e´ventration (p = 0,02) et plus de re´-interventions pour complications (p = 0,03). Les patientes avaient les meˆmes protocoles de traitements (que ce soit chirurgical ou adjuvant) et les tumeurs avaient des caracte´ristiques histologiques e´quivalentes entre les diffe´rents groupes sauf pour l’atteinte ganglionnaire pelvienne ou` les patientes obe`ses avaient moins de ganglions pelviens atteints (positifs) (p = 0,03). Il n’y avait pas de diffe´rence de la survie globale a` 5 ans entre les diffe´rents groupes (p = 0,54). Discussion et conclusion. – Notre e´tude montre une e´quivalence de survie entre les patientes obe`ses et non obe`ses malgre´ le fait que les patientes obe`ses pre´sentaient significativement moins d’atteinte ganglionnaire pelvienne. ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Cancer de l’endome`tre Complications pe´riope´ratoires Indice de masse corporelle Morbidite´ Obe´site´ Survie
A B S T R A C T
Keywords: Endometrial cancer Perioperative complications Body mass index Morbidity Obesity Survival
Objective. – The aim of this study was to evaluate the outcome of surgery, postoperative morbidity and prognosis of patients with endometrial cancer in function of the body mass index (BMI). Patients and methods. – The study cohort consisted of consecutive women undergoing surgery for endometrial cancer in our institution between January 2000, and September 2012. Individual records of all patients were reviewed and analyzed. Patient BMI was categorized as underweight, normal, overweight and obese. Results. – A total of 192 patients were evaluated. Patients were followed for one to 153 months with a mean of 52.56 months. The mean BMI and the range of each of the BMI categories were 16.97 kg/m2
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Ouldamer). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.034 1297-9589/ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Jan S, et al. Influence de l’indice de masse corporelle sur la prise en charge et le pronostic des patientes avec carcinome endome´trial. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.034
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(14–18), 22.97 kg/m2 (20–24.9), 27.61 kg/m2 (25.7–29.4), 37.34 kg/m2 (30–71). Women with higher BMI were more frequently affected by hypertension (8.3%, 31.43%, 58.13% and 59.7% respectively, P < 0.0001) and diabetes (16.67%, 4.3%, 13.9% and 29.85% respectively, P = 0.02). Women with normal BMI had more frequently postmenopausal replacement therapy than the other categories (P = 0.0004). Surgical operative time, mean length of hospitalization in days were not significantly different among the 4 groups. In the obese group there were significantly higher peroperative blood loss (P = 0.01), more wound abces (P = 0.05), more eventration (P = 0.02) and more reinterventions for complications (P = 0.03). Patients had the same protocols of treatment (surgery and adjuvant treatment) and histological characteristics were the same between groups but obese patients had much less positive lymph nodes (P = 0.03). There were no statistically significant difference in overall 5-years survival between groups (P = 0.54) Discussion and conclusions. – Our study demonstrate a survival equivalency for obese and non-obese women even though obese women showed less positive lymph nodes. ß 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Introduction
2. Patientes et me´thodes
Le cancer de l’endome`tre est le cancer gyne´cologique le plus fre´quent en France et se situe au 5e rang des cancers fe´minins. En 2010, il a e´te´ recense´ 6560 nouveaux cas et 1900 de´ce`s des suites d’un cancer de l’endome`tre [1]. Il s’agit d’un cancer survenant plus fre´quemment apre`s la me´nopause avec un aˆge moyen de survenue de 68 ans [2,3]. Les principaux facteurs de risques de survenue d’un cancer de l’endome`tre sont l’obe´site´ qui augmenterait le risque de 2 a` 10 fois, l’hyper-estroge´nie, le diabe`te et un traitement par tamoxife`ne [4,5]. En effet, plusieurs e´tudes ont sugge´re´ que l’obe´site´ e´tait un facteur de risque de cancer de l’endome`tre [6–8]. Le me´canisme principal e´voque´ pour les femmes obe`ses est que, en pre´me´nopause, l’obe´site´ est responsable d’anovulation chronique entraıˆnant une hyper-estroge´nie relative non contre-balance´e par la se´cre´tion de progeste´rone [9] et en post-me´nopause, les tissus adipeux entraıˆnent l’augmentation du taux d’estroge`ne par la conversion de l’androstenedione en estroge`ne et l’aromatisation des androge`nes en estradiol, augmentant ainsi leurs taux se´riques [10]. Par ailleurs, les obe`ses ont une biodisponibilite´ augmente´e de l’estroge`ne libre en raison des taux faibles de sex hormone binding globulin (SHBG), une conse´quence de l’hyperinsulinisme [11]. La leptin secre´te´e par le tissu adipeux est conside´re´e comme un stimulateur de la cance´rogene`se et est un activateur de l’aromatase. Cependant, d’autres facteurs entrent en jeu comme le roˆle de l’adiponectine, de la prolactine ou encore de la TSH [8,12]. Le diagnostic du cancer dans cette population surviendrait a` un aˆge plus pre´coce selon certains auteurs et surtout serait diagnostique´ a` un stade plus pre´coce avec un degre´ d’envahissement ganglionnaire et un taux de re´cidive plus faibles soutenant l’hypothe`se que les cancers induits par les estroge`nes auraient un meilleur pronostic [12–16] meˆme si cela n’est pas e´te´ retrouve´ dans toutes les e´tudes [7]. Dans les pays occidentaux, la proportion de patientes obe`ses est en constante augmentation ce qui pose un souci quant a` la prise en charge chirurgicale. En effet, e´tant donne´ les comorbidite´s associe´es notamment en cas d’obe´site´ morbide, la chirurgie a tendance a` eˆtre moins agressive qu’elle ne le devrait, notamment en ce qui concerne la re´alisation des curages pelviens et lomboaortique or comme l’ont de´montre´ Pavelka et al. [13]. De plus, la re´alisation d’une chirurgie adapte´e au stade de la maladie et d’un traitement adjuvant ade´quat est un crite`re important pour une meilleure survie. Le but de notre travail est une analyse des caracte´ristiques cliniques, chirurgicales, anatomopathologiques et pronostiques des patientes traite´es pour cancer endome´trial en fonction de leur indice de masse corporelle (IMC).
Il s’agit d’une e´tude re´trospective re´alise´e dans le service de gyne´cologie du CHRU de Tours sur la pe´riode allant de janvier 2000 a` septembre 2012. Toutes les patientes prises en charge pour un cancer de l’endome`tre en dehors des stades IV (qui rele`vent d’une prise en charge a` part et qui ont un pronostic plus sombre que les autres stades) ont e´te´ recense´es a` partir des registres de la re´union hebdomadaire de cance´rologie gyne´cologique qui permettent l’enregistrement prospectif des observations des patientes prises en charge pour cancer. La stadification a e´te´ de´termine´e en utilisant la classification FIGO modifie´e en 2009 [17]. L’IMC a e´te´ calcule´ selon la formule du poids en kilogrammes rapporte´ au carre´ de la taille en me`tre (kg/ m2). Les patientes ont e´te´ subdivise´es en 4 groupes en fonction de leur IMC selon classification de l’OMS [18] : patientes maigres (IMC < 18,5), normales (18,5 IMC < 25), en surpoids (25 IMC < 30), obe`ses (IMC 30) (avec spe´cification des donne´es du sous-groupe de patientes super obe`ses [IMC 40]). Les caracte´ristiques cliniques recueillies sont l’aˆge moyen au moment du diagnostic, l’indice moyen de masse corporelle, le statut me´nopausique ou non, l’aˆge de cette me´nopause et la prise ou non de traitement hormonal substitutif (THS), la pre´sence de comorbidite´s comme l’hypertension arte´rielle et le diabe`te. Pour la prise en charge chirurgicale la voie d’abord, la re´alisation ou non d’une lymphade´nectomie pelvienne et lombo-aortique, la dure´e ope´ratoire et le saignement perope´ratoire ont e´te´ analyse´s. La morbidite´ per- et postope´ratoire et la dure´e d’hospitalisation. Les caracte´ristiques tumorales e´tudie´es e´taient le type histologique, le grade, l’invasion myome´triale, la pre´sence d’emboles, de ganglions pelviens envahis et le nombre de ganglions pelviens pre´leve´s. Enfin, le stade FIGO, la re´alisation d’une radiothe´rapie, d’une chimiothe´rapie et la dure´e du suivi ont e´te´ note´s. Les analyses statistiques ont e´te´ re´alise´es avec le logiciel R2.13.1 (package Hmisc, Design and Survival libraries). Les variables cate´gorielles ont e´te´ compare´es entre les diffe´rents sous-groupes d’IMC avec le test de Chi2 pour groupes multiples. Les diffe´rences entre les variables continues ont e´te´ compare´es par Anova. Une valeur de p 0,05 a e´te´ conside´re´e comme statistiquement significative. La survie des patientes a e´te´ calcule´e par la me´thode de Kaplan-Meier, la survie a e´te´ calcule´e comme le nombre de mois a` partir de la date de diagnosticde cancer de l’endome`tre jusqu’a` la date de de´ce`s, les patientes vivantes a` la date de point ont e´te´ censure´es. 3. Re´sultats Sur les 244 patientes prises en charge pour cancer de l’endome`tre dans notre institution sur la pe´riode de l’e´tude,
Pour citer cet article : Jan S, et al. Influence de l’indice de masse corporelle sur la prise en charge et le pronostic des patientes avec carcinome endome´trial. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.034
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Tableau 1 Caracte´ristiques de´mographiques des patientes.
ˆ ge moyen au diagnostic A Indice moyen de masse corporelle (kg/m2) Me´nopause´es ˆ ge de me´nopause A Traitement hormonal substitutif (THS) Oui Hypertension arte´rielle Diabe`te
Patientes maigres, n = 12
Patientes de poids normal, n = 70
Patientes en surpoids, n = 43
Patientes obe`ses, n = 67
p
72 14,61 [46–87] 16,96 1,45 [14–18]
67,97 12,21 [37–91] 22,97 1,57 [20–25[
70,23 11,17 [28–88] 27,61 1,05 [25,7–29,4]
65,39 11,12 [31–84] 37,34 8,78 [30–71]
0,1 < 0,0001
9 (75 %) 51,11 3,01 [45–55]
63 (90 %) 51,35 3,22 [40–60]
41 (95,3 %) 51,48 3,18 [43–60]
60 (89,5 %) 50,82 4,29 [38–60]
0,22 0,81
1 (11,1 %) 1 (8,3 %) 2 (16,7 %)
18 (28,6 %) 22 (31,4 %) 3 (4,3 %)
7 (17,1 %) 25 (58,1 %) 6 (13,9 %)
4 (6 %) 40 (59,8 %) 20 (29,9 %)
0,017 < 0,0001 0,0004
Tableau 2 Caracte´ristiques des procedures chirurgicales.
Voie d’abord Laparotomie Voie vaginale Robot Cœlioscopie
Patientes maigres, n = 12
Patientes de poids normal, n = 70
Patientes en surpoids, n = 43
Patientes obe`ses, n = 67
6 1 1 4
46 (65,7 %) 7 (10 %) 4 (5,7 %) 13 (18,6 %)
29 (67,4 %) 5 (11,6 %) 3 (6,9 %) 8 (18,6 %)
45 (67,2 %) 8 (11,9 %) 4 (5,9 %) 10 (14,9 %)
p 0,49
(50 %) (8,3 %) (8,3 %) (33,4 %)
Re´alisation de lymphade´nectomie pelvienne
6 (50 %)
42 (60 %)
28 (65,1 %)
36 (53,7 %)
0,61
Re´alisation de lymphade´nectomie lombo-aortique
0
3 (4,3 %)
1 (2,3 %)
8 (11,9 %)
0,1
Dure´e d’intervention (minutes)
215,4 117,4 [45–435]
183,1 73,17 [60–360]
184,9 95,88 [30–540]
191,6 82,15 [50–435]
0,64
422 388,68 [100–1350]
550,7 652,31 [30–3500]
507,9 469,67 [30–2000]
817 925 [20–6000]
0,05
3
Saignement perope´ratoire (cm )
nous avons exclu 17 patientes pour stade FIGO IV, et 35 patientes pour donne´es manquantes ne permettant pas le calcul de l’IMC, au total 192 patientes ont pu eˆtre incluses dans l’e´tude dont 12 dans le groupe des patientes maigres, 70 dans le groupe des patientes avec un poids normal, 43 dans le groupe des patientes en surpoids, 67 dans le groupe des patientes obe`ses dont 13 e´taient super obe`ses. Les caracte´ristiques de´mographiques sont pre´sente´es dans le Tableau 1. L’IMC moyen et les extreˆmes pour chaque cate´gorie sont : 16,97 kg/m2 (14–18), 22,97 kg/m2 (20–24,9), 27,61 kg/m2 (25,7–29,4), 37,34 kg/m2 (30–39) et 50,77 (40–71) pour les patientes super obe`ses. L’aˆge au diagnostic de cancer de l’endome`tre ne diffe`re pas entre les groupes (p = 0,1), mais au sein du groupe obe`se, les patientes super obe`se font leur cancer plus jeunes, en moyenne vers 58 ans [31–74], p = 0,04. Il n’existe pas de diffe´rence significative entre les groupes quant au statut me´nopausique et a` l’aˆge de la me´nopause, par contre les patientes avec un IMC normal ont plus souvent rec¸u un traitement hormonal substitutif (p = 0,017). Les patientes obe`ses pre´sentent plus d’hypertension (8,3 %, 31,43 %, 58,13 % et 59,7 % respectivement, p < 0,0001) et du diabe`te (16,67 %, 4,3 %, 14 % et 29,9 % respectivement, p = 0,0004). La prise en charge chirurgicale est analyse´e dans le Tableau 2. La voie d’abord est re´partie de fac¸on e´quivalente entre les diffe´rents groupes. Une lymphade´nectomie pelvienne a e´te´ re´alise´e de fac¸on e´quivalente dans les diffe´rents groupes (p = 0,61), soit dans 50 %, 60 %, 65,1 % et 53,7 % des cas respectivement de l’IMC le plus faible au plus e´leve´. Il en va de meˆme pour la lymphade´nectomie lomboaortique (p = 0,10). Il n’existe pas de diffe´rence significative de la dure´e ope´ratoire (p = 0,64). Par contre, les saignements perope´ratoires sont significativement plus e´leve´s chez les patientes obe`ses (p = 0,05).
Le de´tail de la morbidite´ per- et postope´ratoire est mis sur le Tableau 3. Nous avons en plus compare´ les re´sultats des patientes obe`ses (IMC 30) versus toutes les autres patientes. On retrouve significativement plus d’abce`s de paroi (6 % vs 0,8 %, p = 0,05), plus d’e´ventration (8,9 % vs 1,6 %, p = 0,02) et plus de reprise chirurgicale (10,5 % vs 2,4 %, p = 0,03) chez les patientes obe`ses que chez les autres groupes de patientes re´unis. Une re´intervention chirurgicale a e´te´ ne´cessaire chez 7 patientes obe`ses et ce pour e´ventration, e´visce´ration, appendicite, de´sunion de cicatrice vaginale et occlusion. Il n’existait pas de diffe´rence significative en ce qui concerne la dure´e d’hospitalisation, les plaies ve´sicales, ure´te´rales, digestives et nerveuses, les he´matomes de paroi, les de´sunions de cicatrice parie´tale et vaginale, les occlusions postope´ratoire, les septice´mies, les lymphœde`mes et la reprise du transit. Dans le groupe des patientes avec IMC a` 30 ou plus, nous avons compare´ la survenue de complications selon la voie d’abord : la plaie ve´sicale ainsi que la plaie ure´te´rale et une reprise chirurgicale sont survenues sur un abord cœlioscopique, une reprise chirurgicale sur une voie vaginale et le reste des complications est survenu sur un abord laparotomique. En ce qui concerne les caracte´ristiques histologiques des tumeurs (Tableau 4), on ne note pas de diffe´rence significative entre les groupes de patientes. Mais en faisant des comparaisons selon un IMC > 30 ou non on retrouve que Les ganglions pelviens sont significativement moins envahis chez les patientes obe`ses (1,25 % vs 10,4 % p = 0,03) avec un nombre de ganglions pre´leve´s identiques. Comme indique´ dans le Tableau 5, le stade FIGO de la maladie est identique, quelle que soit l’IMC des patientes (p = 0,88). Les patientes ont rec¸u les meˆmes traitements adjuvants (radiothe´rapie p = 0,56, curiethe´rapie p = 0,67) et il n’existe pas de diffe´rence de survie globale a` 5 ans en fonction du groupe d’IMC p = 0,54, (Fig. 1),
Pour citer cet article : Jan S, et al. Influence de l’indice de masse corporelle sur la prise en charge et le pronostic des patientes avec carcinome endome´trial. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.034
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4 Tableau 3 Caracte´ristiques postope´ratoires et complications.
Patientes maigres, n = 12
Patientes de poids normal, n = 70
Patientes en surpoids, n = 43
Patientes obe`ses, n = 67
p
Dure´e d’hospitalisation Plaie vessie Plaie urete`re Plaie digestive Plaie n obturateur Abce`s de paroi He´matome paroi De´sunion de cicatrice parie´tale De´sunion de cicatrice vaginale Evisce´ration pre´coce E´ventration Occlusion Septice´mie Reprise chirurgicale
8 2,21 [5–13] 0 0 1 (8,3 %) 0 0 0 0 0 0 0 1 (8,3 %) 0 0
8,65 3,42 [5–21] 2 (2,8 %) 0 1 (1,4 %) 1 (1,4 %) 1 (1,4 %) 2 (1,4 %) 1 (1,4 %) 0 0 1 (1,4 %) 1 (1,4 %) 1 (1,4 %) 2 (2,8 %) (perfo-fundique, he´matome paroi)
8,14 2,32 [4–15] 1 (2,3 %) 0 1 (2,3 %) 0 0 1 (2,3 %) 4 (9,3 %) 1 (2,3 %) 0 1 (2,3 %) 0 0 1 (2,3 %) (ouverture cicat vag)
0,43 1 0,63 0,29 1 0,32 1 1 1 0,12 0,15 1 0,35 0,21
Lymphœde`me Reprise des gaz (j)
1 (8,3 %) 1,83 0,94 [1–4]
2 (2,8 %) 1,84 1,03 [0–6]
3 (7 %) 1,95 0,69 [1–3]
9,32 5,52 [5–43] 1 (1,5 %) 1 (1,5 %) 1 (1,5 %) 1 (1,5 %) 4 (6 %) 1 (1,5 %) 7 (10,5 %) 1 (1,5 %) 2 (3 %) 6 (8,9 %) 2 (3 %) 3 (4,5 %) 7 (10,5 %) (evisce´ration, appendicite, occlusion = 2, cicat vag, e´ventration) 2 (3 %) 2,21 1,67 [1–11]
0,07 0,34
Tableau 4 Caracte´ristiques histologiques. Patientes maigres, n = 12
Patientes de poids normal, n = 70
Patientes en surpoids, n = 43
Patientes obe`ses, n = 67
Type histologique Absence de re´sidu Endome´trioide Mucineux A` cellules claires Carcinosarcome se´reux Ade´nosquameux Mixte
0 8 (66,7 %) 0 0 1 (8,3 %) 1 (8,3 %) 0 0
1 (1,4 %) 48 (68,6 %) 4 (5,7 %) 4 (5,7 %) 5 (7,1 %) 5 (7,1 %) 0 3 (4,3 %)
2 (4,6 %) 34 (79,1 %) 1 (2,3 %) 2 (4,6 %) 2 (4,6 %) 1 (2,3 %) 0 1 (2,3 %)
3 (4,5 %) 46 (68,6 %) 2 (3 %) 3 (4,5 %) 3 (4,5 %) 8 (11,9 %) 1 (1,5 %) 1 (1,5 %)
Grade I II III
2 (16,7 %) 5 (41,7 %) 5 (41,7 %)
17 (24,3 %) 26 (37,2 %) 26 (37,2 %)
16 (37,2 %) 15 (34,9 %) 9 (20,9 %)
23 (34,3 %) 18 (26,9 %) 21 (31,3 %)
Invasion myome´triale < 50 % 50 %
4 (33,3 %) 8 (66,7 %)
40 (57,2 %) 30 (42,8 %)
26 (60,5 %) 16 (37,2 %)
40 (59,7 %) 27 (40,3 %)
Pre´sence d’emboles
7 (58,3 %)
23 (32,8 %)
15 (34,9 %)
24 (35,8 %)
Ganglions pelviens positifs
0
7 (10 %)
6 (13,9 %)
1 (1,5 %)
0,79
Nombre de ganglions pelviens pre´leve´s
9,66 3,29 [5–13]
12,35 5,71 [1–31]
10,8 6,4 [3–30]
11,34 6,07 [2–25]
0,54 0,63
p 0,8
0,18
0,42
Tableau 5 Classification FIGO et traitements adjuvants. Patientes maigres, n = 12
Patientes de poids normal, n = 70
Patientes en surpoids, n = 43
Patientes obe`ses, n = 67
Stade FIGO IA IB II IIIA IIIB IIIC
4 4 1 3 0 0
(33,3 %) (33,3 %) (8,3 %) (25 %)
34 (48,6 %) 13 (18,6 %) 9 (12,8 %) 4 (5,7 %) 3 (4,3 %) 7 (10 %)
22 (51,2 %) 6 (13,9 %) 9 (20,9 %) 1 (2,3 %) 0 5 (11,6 %)
31 (46,3 %) 12 (17,9 %) 8 (11,9 %) 3 (4,5 %) 2 (3 %) 12 (17,9 %)
Radiothe´rapie
5 (41,7 %)
34 (48,6 %)
15 (34,9 %)
30 (44,8 %)
0,56
Curiethe´rapie vaginale
5 (41,7 %)
46 (65,7 %)
30 (69,8 %)
39 (58,2 %)
0,67
Recul (mois)
38,92 35,44 [1–117]
52,6 35,27 [1–152]
58,28 40,62 [1–137]
51,3 35,7 [5–153]
0,42
p 0,88
alors que sur la population globale la survie est plus faible en cas de non-re´alisation de la lymphade´nectomie pelvienne (p = 0,0002), de stade FIGO III (p < 0,0001), de type histologique II (p = 0,00015), de pre´sence d’emboles (p = 0,05), de pre´sence de ganglions pelviens positifs (p = 0,002), d’absence de re´alisation d’une
curiethe´rapie vaginale (p = 0,0006). En analyse multivarie´e prenant en compte le groupe d’IMC, la re´alisation ou non d’un curage pelvien, la pre´sence ou non d’emboles vasculaires, le stade FIGO, la pre´sence ou non de ganglions pelviens positifs, la re´alisation ou non d’une curiethe´rapie vaginale, les seuls parame`tres inde´pendants
Pour citer cet article : Jan S, et al. Influence de l’indice de masse corporelle sur la prise en charge et le pronostic des patientes avec carcinome endome´trial. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.034
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Fig. 1. Courbe de survie selon le groupe d’indice de masse corporelle.
influenc¸ant de manie`re significative la survie sont le stade FIGO (p = 0,001), et la re´alisation ou non de curiethe´rapie vaginale (p = 0,04).
4. Discussion L’obe´site´ est reconnue comme un facteur de risque de de´velopper un cancer de l’endome`tre or l’obe´site´ est en constante augmentation dans les pays occidentaux. Chaque augmentation de l’IMC de 5 kg/m2 confe`re 1,6 fois plus de risque de de´veloppement d’un cancer endome´trial compare´ aux patientes de poids normal. En Europe, il a e´te´ estime´ que l’exce`s de poids est responsable de la survenue de 60 % de tous les nouveaux cas annuels de cancers de l’endome`tre [19]. L’obe´site´ est relie´e au de´veloppement des tumeurs endome´trioı¨des (type I) qui comptent pour environ 80 % de l’ensemble des cas mais meˆme si les tumeurs de type I entraıˆnent moins de de´ce`s que le type II, elles sont malgre´ tout responsables de la plupart des de´ce`s [20]. Il e´tait donc inte´ressant d’analyser chez ces patientes les caracte´ristiques de´mographiques, histologiques ainsi que la prise en charge chirurgicale et le pronostic. Conforme´ment a` la litte´rature, nous avons retrouve´ que les patientes obe`ses avaient plus souvent de l’hypertension et du diabe`te [13,14,21]. Pour certains auteurs le diagnostic du cancer dans cette population surviendrait a` un aˆge plus pre´coce [13,15,19], ce qui n’est pas retrouve´ dans notre e´tude sauf pour les patientes super obe`ses qui font leur cancer en moyenne 7 ans plus toˆt que les autres patientes obe`ses, probablement en raison de la pre´sence d’une masse graisseuse plus importante augmentant le taux d’estroge`ne par la conversion de l’androste`nedione et l’aromatisation des androge`nes [10]. Le statut me´nopausique est identique dans nos diffe´rents groupes par contre les patientes avec IMC normal ont significativement pris plus de traitement hormonal substitutif lorsqu’elles e´taient me´nopause´es [7] ce qui va avec le caracte`re hormono-de´pendant du cancer de l’endome`tre. En ce qui concerne la voie d’abord chirurgicale, les recommandations actuelles visent a` privile´gier la cœlioscopie ou la voie cœliovaginale pour les cancers de l’endome`tre limite´s au corps ute´rin (stade 1). La voie vaginale exclusive est quant a` elle re´serve´e aux patientes a` tre`s haut risque chirurgical. Le type de chirurgie re´alise´e comprend syste´matiquement une hyste´rectomie avec annexectomie bilate´rale. Les lymphade´nectomies pelvienne et lombo-aortique de´pendent quant a` elles du type histologique et du stade de la maladie [1]. Il e´tait inte´ressant de ve´rifier si la prise en charge des patientes obe`ses e´tait identique a` celle des patientes de poids normal. En effet e´tant donne´ les
comorbidite´s associe´es chez ces patientes et les difficulte´s techniques des gestes ope´ratoires, une chirurgie moins invasive est parfois re´alise´e. Ainsi, certaines e´tudes retrouvent moins de re´alisation de lymphade´nectomie notamment lombo-aortique [13,14]. Dans notre e´tude il n’existe pas de diffe´rence entre les patientes quant a` la voie d’abord utilise´e et la re´alisation de lymphade´nectomie pelvienne et lombo-aortique. Meˆme si cela est non significatif dans notre e´tude, il a e´te´ re´alise´ moins de curages pelviens et lombo-aortiques chez les patientes super obe`ses en raison des difficulte´s ope´ratoires. Concernant la morbidite´ per- et postope´ratoire. Dans la plupart des articles, il est retrouve´ une augmentation du temps ope´ratoire chez les patientes obe`ses [13,14,22,23] ce qui n’est pas retrouve´ dans notre e´tude. Par contre, les saignements perope´ratoires chez ces patientes apparaissent significativement supe´rieurs ce qui rejoint la litte´rature [13,14,16,22]. La seule autre diffe´rence mise en e´vidence et le nombre plus important d’e´ventrations secondaires chez les patientes obe`ses (7,5 %) et donc l’augmentation des reprises chirurgicales. Il n’est pas retrouve´ d’augmentation des de´sunions comme c’est le cas dans certaines e´tudes [13,14]. La plupart des auteurs retrouvent des diffe´rences significatives chez les patientes obe`ses en ce qui concerne les caracte´ristiques histologiques des tumeurs ou bien le stade de la maladie. En effet les patientes obe`ses semblent pre´senter proportionnellement plus de tumeurs endome´trioı¨des [14,23,24], des grades moins e´leve´s [16,23,25], un moindre envahissement myome´trial [23,24] et donc un stade FIGO moins avance´ [14,16,19,23,26]. Dans notre e´tude nous n’avons pas retrouve´ ces re´sultats, il n’existait aucune diffe´rence significative entre les diffe´rents groupes sur ces crite`res comme c’est le cas dans l’article de Reeves et al. [7]. On note par contre un envahissement ganglionnaire moins important chez les patientes obe`ses (p = 0,03) pour un nombre de ganglion pre´leve´ identique, ce qui n’est pas force´ment retrouve´ dans la litte´rature [13,23]. Les traitements adjuvants sont quant a` eux administre´s de fac¸on similaire entre les diffe´rents groupes et il n’existe pas de diffe´rence dans la survie globale a` 5 ans (p = 0,54) ce qui est concordant avec certains auteurs [14,16,23,26,27], d’autres retrouvent une mortalite´ globale et spe´cifique plus importantes chez les patients obe`ses [23]. Notre e´tude est re´trospective avec tous les biais qui lui sont inhe´rents. Nous avons recueilli les donne´es sur une pe´riode de 12 ans, les donne´es ont donc e´te´ impacte´es par les modifications de prise en charge survenus au cours de cette pe´riode, le recours a` la cœlioscopie qui s’est ge´ne´ralise´ dans notre centre a` partir de 2004/ 2005 expliquant en partie une proportion plus importante de laparotomie, quel que soit le groupe, les ope´rateurs qui se sont modifie´s au cours du temps incluant e´galement les chefs de
Pour citer cet article : Jan S, et al. Influence de l’indice de masse corporelle sur la prise en charge et le pronostic des patientes avec carcinome endome´trial. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.034
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clinique, mais cette dernie`re caracte´ristique peut e´galement eˆtre une force de notre e´tude puisqu’elle permet une ge´ne´ralisation plus facile de nos re´sultats qui correspondent a` « la vraie vie ». 5. Conclusion Notre e´tude retrouve donc des caracte`res histologiques identiques entre les patientes obe`ses et non obe`ses ainsi qu’une e´quivalence de la morbidite´ per- et postope´ratoire avec seulement une augmentation des saignements perope´ratoires. De plus, il existe une e´quivalence en ce qui concerne la survie malgre´ le fait que les patientes obe`ses pre´sentent significativement moins d’atteinte ganglionnaire pelvienne. L’IMC e´leve´ ne doit pas eˆtre a` lui seul un facteur de sous traitement. Notre e´tude ne nous permet pas de conclure pour les patientes super obe`ses en raison du faible effectif et pour qui l’on connaıˆt les difficulte´s ope´ratoires en cas de ne´cessite´ de lymphade´nectomie. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] INCa. Cancer de l’endome`tre. Collection recommandations et re´fe´rentiels. Boulogne-Billancourt: INCa; 2010. [2] Montella M, Maffeo A, De Marco MR, Gallo MS, Romeo F, Ventura R. Epidemiology and survival of endometrial cancer. Eur J Gynaecol Oncol 1995;4:310–8. [3] http://www.e-cancer.fr/toutes-les-actualites/360/4211-survie-des-patientsatteints-de-cancers-en-France-linca-dresse-un-etat-des-lieux. [4] Bisset D, Davis JA, Georges WD. Gynaecological monitoring during tamoxifen therapy. Lancet 1994;344:1244. [5] Fisher B, Costantino JP, Redmond CK, Fisher ER, Wickerham DL, Cronin WM. Endometrial cancer in tamoxifen-treated breast cancer patients: findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-14. J Natl Cancer Inst 1994;86:527–37. [6] Jeong NH, Lee JM, Lee JK, Kim JW, Cho CH, Kim SM, et al. Role of body mass index as a risk and prognostic factor of endometrioid uterine cancer in Korean women. Gynecol Oncol 2010;118:24–8. [7] Reeves KW, Carter GC, Rodabough RJ, Gene McNeeley DL, Stefanick ML, Paskett ED. Obesity in relation to endometrial cancer risk and disease characteristics in the Women’s Health Initiative. Gynecol Oncol 2011;121:376–82. [8] Fader AN, Arriba LN, Frasure HE, von Gruenigen VE. Endometrial cancer and obesity: epidemiology, biomarkers, prevention and survivorship. Gynecol Oncol 2009;114:121–7.
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Pour citer cet article : Jan S, et al. Influence de l’indice de masse corporelle sur la prise en charge et le pronostic des patientes avec carcinome endome´trial. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.034
